52

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця

Кучер Микола Дмитрович

УДК 616.345-089

ЛАПАРОСКОПІЧНА ХІРУРГІЯ ТОВСТОЇ КИШКИ

Спеціальність 14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім.О. О. Богомольця МОЗ України.

Науковий консультант - доктор медичних наук, професор Балтайтіс Юлій Вікторович.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, академік НАН і АМН України Шалімов Олександр Олексійович, почесний директор Інституту хірургії та трансплантології АМН України доктор медичних наук, професор Кикоть Володимир Онуфрійович, Інститут онкології АМН України, науково-дослідне відділення абдомінальної онкології, головний науковий співробітник доктор медичних наук, професор Скиба Володимир Вікторович, Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, кафедра хірургічних хвороб, завідувач.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії.

Захист відбудеться 04.04. 2002 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 у Національному медичному університеті ім. О. О. Богомольця за адресою: м, Київ, бульвар Шевченка,17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця за адресою: м. Київ, вул. Зоологічна, 3, стоматологічний корпус.

Автореферат розісланий 01.03. 2002 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лапароскопічні способи оперативних втручань - це одне з найбільших технологічних досягнень у сучасній абдомінальній хірургії. Переваги лапароскопічного методу пов'язані з малою інвазивністю хірургічного доступу і техніки оперування, а тому лапароскопічні операції супроводжуються меншим больовим синдромом, більш швидким, у порівнянні з традиційними (відкритими) операціями, відновленням функції шлунково-кишкового тракту і фізичної активності хворого в цілому (Воробйов Г.І. та ін., 1996, Александров В.Б., 2001). Відкриті втручання на товстій кишці позначаються значною хірургічною травмою внаслідок широкого доступу, відчутної крововтрати, великих за розмірами ділянок мобілізації органів черевної порожнини, що обумовлює досить складний перебіг післяопераційного періоду з високим відсотком післяопераційних ускладнень (С.А. Холдин, 1977, Дєдков І.П., Кикоть В.О., 1984, А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987, Ю.В. Балтайтіс, 1990, Г.В. Бондар та ін., 2000).

Світовий досвід лапароскопічної хірургії товстої кишки знаходиться лише на початку свого шляху до практичного запровадження (Jacobs M. et al., 1991, Chen HH. et al., 1999, Bruch H. P. et al., 1999, Tomita H., Marcello P. W., Milsom J. W., 1999). В Україні, Росії, країнах Східної Європи поки що з'являються лише поодинокі повідомлення про використання лапароскопічних технологій для операцій на товстій кишці у спеціалізованих хірургічних центрах (Сажин С.П. та ін., 1995, Александров В.Б., Александров К. Р., 1998, Bоробьев Г.И. та ін., 1999).

Немає визначеності у питанні про доцільність застосування лапароскопічних колектомій у випадках колоректального раку, для лікування хворих на сімейний поліпоз, неспецифічний виразковий коліт (Kцckerling F. et al., 1998). Технічна складність, велика тривалість втручання привели деяких авторів до сумнівів щодо доцільності застосування мініінвазивних технологій у колопроктології (Joo J. S. et al., 1998). Все це обумовлює актуальність проблеми розвитку лапароскопічної хірургії товстої кишки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є складовою комплексної теми кафедри факультетської хірургії №1 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця "Визначити можливості, показання, протипоказання лапароскопічної технології для діагностики ранніх післяопераційних ускладнень при операціях на органах черевної порожнини", номер державної реєстрації 0197U012040. Дисертант у комплексній темі виконував фрагменти роботи, присвячені лапароскопічній хірургії товстої кишки.

Мета дослідження: поліпшити результати хірургічного лікування хворих з патологією товстої кишки на основі розробки, вдосконалення і запровадження до клінічної практики новітніх лапароскопічних технологій.

Задачі дослідження:

Визначити закономірності адаптаційних процесів у відповідь на хірургічну травму після лапароскопічних та відкритих резекцій товстої кишки на основі клінічних, біохімічних та імунологічних досліджень.

Обґрунтувати показання, клінічні умови застосування лапароскопічної оперативної техніки для лікування колоректального раку.

Провести розробку технічних прийомів і довести можливість застосування лапароскопічних сфінктерозберігаючих первинно-реконструктивних операцій у випадках низької локалізації раку прямої кишки.

Оптимізувати техніку виконання мобілізації товстої кишки у відповідності до сучасних принципів хірургічного кліренсу пухлини.

Визначити ефективність мініінвазивних ендоскопічних способів для діагностики, лікування і прогнозування рецидивів поліпів товстої кишки.

Відпрацювати показання і технічні моменти лапароскопічної тотальної колектомії для хворих на неспецифічний виразковий коліт.

Розробити і провести клінічну апробацію нових видів реконструктивно-пластичних операцій на товстій кишці лапароскопічним способом: вагінопластики та ректопексії.

Оцінити ефективність розробленої тактики лікування уражень товстої кишки на основі порівняння результатів застосування лапароскопічних і відповідних традиційних методів хірургічних втручань.

Об'єкт дослідження: пацієнти із захворюваннями товстої кишки.

Предмет дослідження: лапароскопічні і традиційні операції на товстій кишці (сегментарні резекції, тотальні / субтотальні колектомії, ректопексії, вагінопластика) при різноманітних її ураженнях.

Методи дослідження. Для обґрунтування ефективності розробленої хірургічної тактики і способів операції використовувалися загальноклінічні методи обстеження, спірографічні, рентгенологічні, ендоскопічні, сонографічні методи, вивчення функціональних результатів операції (анкетування, балонографічні дослідження). Для визначення стану хворих у післяопераційному періоді проведені також імунологічні, біохімічні дослідження. Для вивчення поширення пухлини і визначення адекватності меж резекції товстої кишки застосовані морфологічні методи дослідження видаленого макропрепарату. Статистичні, математичні методи використовувалися для оцінки ступеню достовірності отриманих результатів та визначення інформаційної цінності морфологічних ознак і прогнозування наслідків лікування.

Наукова новизна одержаних результатів. Виявлені механізми розвитку імунних і біохімічних адаптаційних реакцій у відповідь на хірургічний стрес після лапароскопічних та відкритих резекцій товстої кишки, доведено скорочення тривалості катаболічної фази і періоду вторинної імуносупресії у хворих після лапароскопічних операцій.

Вперше проведено інтегрування онкологічних і функціональних принципів до цілісної системи виконання лапароскопічних операцій на товстій кишці і доведено ефективність розробленої хірургічної тактики шляхом порівняльного аналізу як безпосередніх, так і віддалених результатів оперативних втручань.

Вперше розроблена система об'єктивних критеріїв для визначення меж лапароскопічної резекції товстої кишки і обсягів лімфаденектомії у випадках колоректального раку на основі застосування інтраопераційної фотобіопсії і маркування зон дискоординації кишкової моторики.

Визначені клінічні ситуації, які дозволяють застосовувати оригінальні способи первинно реконструктивних лапароскопічних втручань у випадках раку прямої кишки низької локалізації (патент №3790 А) з мінімальним ризиком розвитку локальних рецидивів хвороби.

Розроблений диференційований підхід до застосування мініінвазивних хірургічних способів лікування малігнізованих аденом товстої кишки на основі кількісної оцінки ступню ризику несприятливого результату ендоскопічної поліпектомії.

Вперше обґрунтовано клінічні показання до застосування тотальних колектомій лапароскопічним способом як невідкладних операцій у випадках ускладненого перебігу неспецифічного виразкового коліту.

Подальшого розвиту дістав новий напрямок застосування лапароскопічних технологій у пластично-реконструктивній хірургії: розроблені і вперше застосовані у клінічній практиці методи лапароскопічної ректо - і вагінопексії (патент на винахід №33586 А), а також способи реконструкції піхви алотрансплантатом із сегментів товстої кишки (патент на винахід № 33587 А), які дозволили досягти нового рівня функціональних результатів і косметичного ефекту під час їх клінічної апробації. Пріоритетність отриманих результатів підтверджена ще двома патентами на винахід.

Практичне значення одержаних результатів. Вперше у вітчизняній хірургії розроблено і запроваджено до клінічної практики комплекс лапароскопічних операцій на товстій кишці, який охоплює всі основні різновиди оперативних втручань.

Запропоновані у роботі способи і технічні прийоми лапароскопічних операцій дозволяють дотримуватися онкологічних принципів для традиційної хірургії і виконувати адекватний обсяг резекцій товстої кишки і лімфаденектомії мініінвазивним способом без збільшення ризику локальних рецидивів хвороби.

Застосування нових лапароскопічних способів оперативних втручань для випадків низької локалізації раку прямої кишки, розроблених на основі сучасних даних про поширення ракової пухлини, спричинило суттєве підвищення частки сфінктерозберігаючих первинно реконструктивних операцій. Запроваджено формування утримуючої колостоми на промежині для пацієнтів, котрим доводилося виконувати черевно-промежинну екстирпацію прямої кишки.

Застосування розробленого методу інтраопераційної хромобіопсії лімфатичних вузлів розширює діагностичні можливості лапароскопії, підвищує об'єктивність інформації про наявність осередків малігнізації у черевній порожнині, зокрема у лімфатичних вузлах. Метод індукованої лазером флуоресценції може використовуватися для верифікації адекватності вибраного обсягу лімфаденектомії як у лапароскопічній, так і у традиційній (відкритій) хірургії.

Використання розроблених способів лапароскопічної реконструкції піхви алотрансплантатом з товстої кишки дозволяє одночасно поліпшити і косметичний і функціональний ефект хірургічного лікування такої рідкісної патології, як природжена агенезія вагіни.

Методика кількісної оцінки факторів ризику несприятливого результату ендоскопічної поліпектомії у випадках малігнізації поліпів дозволяє вибірково застосовувати сегментарну резекцію товстої кишки у випадках малігнізації поліпів, що супроводжується на практиці зменшенням кількості рецидивів хвороби.

Запровадження розробленої хірургічної тактики на основі використання лапароскопічних методів операцій дозволило значно поліпшити безпосередні результати операцій: частість післяопераційних хірургічних ускладнень зменшити з 37,4% (у контрольній групі) до 12,7% (у дослідній групі); летальність, відповідно, - з 3,7% до 0; середню тривалість перебування у стаціонарі після операції скоротити з 13,8 до 7,6 ліжко-днів.

Результати досліджень впроваджені в практику хірургічного та проктологічного відділень клінічної лікарні № 18 м. Києва, клінічної лікарні №10 м. Одеси, Донецького протипухлинного центру, обласного онкологічного диспансеру у м. Тернополі, а також включені до навчальних програм кафедри факультетської хірургії №1 Національного медичного університету, лягли в основу елективного циклу "Лапароскопічна хірургія" для студентів VІ курсу медичних факультетів.

Особистий внесок дисертанта. Дисертантом особисто на основі аналізу літератури і власного клінічного досвіду були визначені напрями, мета і завдання дослідження, вибрані методи дослідження, оцінена ефективність різних методів оперативних втручань при захворюваннях товстої кишки, розроблені нові способи (спосіб лапароскопічної низької передньої резекції прямої кишки, спосіб фіксації прямої кишки, спосіб реконструкції піхви в ускладнених умовах, спосіб лапароскопічної екстирпації прямої кишки). Особисто автором виконані всі оперативні втручання та інструментальні дослідження у дослідній групі хворих, оперованих в Україні, проведені всі клінічні спостереження, а також увесь обсяг науково-аналітичної обробки отриманих результатів, їх узагальнення і висновки. Імунологічні дослідження автор виконав спільно з співробітниками НДЛЦ університету (завідувач - професор Яценко В.П), співробітниками лабораторії експериментальної імунології Інституту молекулярної біології та генетики НАН України (завідувач - Сенюк О.Ф), а також співробітниками лабораторії медичного центру “Willis Knighton” (м. Шривпорт, Луїзіана, США, керівники проекту: доктор Норвуд У., доктор Харрисон К.), а біохімічні дослідження - спільно із співробітниками кафедри хімії Національного університету “Києво-Могилянська Академія” (завідувач-проф. Брик М. Т). *

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені: на міжнародному Українсько-американському конгресі з ендоскопічної хірургії (Одеса, 1997); на міжнародній конференції "Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической хирургии" (Санкт-Петербург, 1997); на міжнародному симпозіумі "Нові аспекти гепатології та гастроентерології" (Тифліс, 1998); на науково-практичній конференції "Актуальні проблеми малоінвазивної та ендоваскулярної хірургії"(Київ, 2000); на засіданнях наукового товариства хірургів м. Києва та Київської області у жовтні 1996 р. та квітні 2000 р., на 4-й щорічній конференції Європейського товариства хірургів (Краків, 2000); на І з'їзді лікарів-ендоскопістів України (Київ, 2000); на 8-му міжнародному конгресі Європейської асоціації ендоскопічної хірургії (Ніцца, 2000); на другому українському семінарі "Мініінвазивні технології в сучасній хірургії" (Львів-Київ, 2001); на ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2001); на Міжнародній науково-практичній конференції "Малоінвазивна хірургія без кордонів" (Тернопіль, 2001); на 17-му світовому конгресі з питань дітонародження і безпліддя (Мельбурн, Австралія, 2001).

Публікації. Основні результати дисертаційного дослідження повністю віддзеркалені у 39 наукових роботах, у тому числі 1 - у монографії, 25 статей - у наукових журналах та збірниках наукових праць (в тому числі 23 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України), 8 - у матеріалах з'їздів і конференцій. Отримано 5 патентів на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Основний текст дисертації викладений українською мовою на 278 сторінках машинопису і складається з огляду літератури, опису матеріалу та методів дослідження, 7-ми розділів власних досліджень. Список літературних джерел охоплює 466 посилань, серед яких 92 публікації українською та російською мовами і 374 - англійською мовою. Робота ілюстрована 58 таблицями та 48 рисунками.

* Автор висловлює щиру подяку співробітникам вищевказаних установ за допомогу під час виконання спільних досліджень.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У першому розділі проведений огляд літератури, проаналізовані загальні підходи до виконання лапароскопічних операцій на товстій кишці, існуючі технології лапароскопічних втручань і результати їх клінічного застосування з метою лікування як доброякісних пухлин, дифузних запальних уражень товстої кишки, так і колоректального раку. Викладені основні методи оцінки компенсаторно-адаптаційних реакцій макроорганізму у відповідь на операційну травму, представлені результати досліджень імунологічного та антиоксидантного гомеостазу, стресових гормонів, білкового метаболізму.

Матеріал та методи (другий розділ). В основу роботи покладено результати спостереження за 889 хворими з хірургічною патологією товстої кишки, які були оперовані у Проктологічному центрі України, клініках кафедри факультетської хірургії №1 Національного медичного університету ім. Богомольця (233 хворих) і у медичному центрі "Willis - Knighton", м. Шривпорт, Луїзіана, США (656 хворих) за період 1992 - 2001 рр. . З них 464 пацієнти були прооперовані лапароскопічним способом, а 425 - відкритим (контрольна група) - див. табл. 1.

Таблиця 1. Розподіл хворих за різновидами хірургічних втручань

Робота виконувалась у два етапи. Завдання першого етапу полягало у дослідженні технічних можливостей різних способів лапароскопічних операцій на товстій кишці; проведенні порівняльного аналізу результатів використання відкритих та мініінвазивних методів сегментарних резекцій товстої кишки і колектомій на основі клінічних характеристик післяопераційного періоду; попередньому опрацюванні системи показань і протипоказань до використання лапароскопічних технологій у хірургії товстої кишки. Перший етап досліджень проведено на основі даних спостережень за 656 пацієнтами, прооперованими у медичному центрі "Willis - Knighton". Основними показаннями до операцій були: колоректальний рак, дивертикульоз, доброякісні пухлини (ворсинчаста, тубулярна аденома), неспецифічні коліти. Як видно з таблиці 2, дослідна і контрольна групи репрезентативні за характером патології і за стадіями колоректального раку. До дослідної групи були залучені всі хворі, які перенесли лапароскопічні операції на товстій кишці, починаючи від самого першого втручання і закінчуючи останнім на момент завершення етапу дослідження (1992 - 1998 рр). До контрольної групи увійшли хворі, оперовані за той самий проміжок часу відкритим способом. Досліджувана й контрольна група були репрезентативними за віковим, статевим складом, характером основного захворювання й супутньої патології.

Таблиця 2. Розподіл хворих на першому етапі досліджень за характером патології.

* відсоток взято від загальної кількості хворих на колоректальний рак

Для характеристики поширення пухлинного процесу була використана класифікація за Дюксом (Dukes'-Astler-Coller). Дана класифікація визнана найбільш відповідною для аналізу обсягів лімфаденектомії, результатів хірургічного лікування хворих на колоректальний рак в залежності від способу оперування, а також для коректного співставлення власних результатів з даними літератури, зокрема з результатами багатоцентрових досліджень ефективності лапароскопічних і відкритих способів оперування у випадках колоректального раку, оскільки дана класифікація використовується у переважній більшості таких досліджень. Середній період спостережень за хворими, оперованими з приводу колоректального раку, становив 36,3 (7-63) місяця.

Впродовж другого етапу дослідження було проведено клінічну апробацію розроблених способів лапароскопічних операцій на товстій кишці і оцінку ефективності нової хірургічної тактики, побудованої на основі впровадження лапароскопічних технологій. Спостереження проводилися за 233-ма хворими, прооперованими на клінічних базах кафедри факультетської хірургії №1 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ). До дослідної групи були залучені всі хворі (126 пацієнтів), які перенесли лапароскопічні операції на товстій кишці, починаючи від самого першого втручання і закінчуючи останнім на момент завершення етапу дослідження (суцільна вибірка за 1996 - 2001 рр.). До контрольної групи хворих відібрано 107 пацієнтів, оперованих за той самий проміжок часу відкритим способом. Дослідна і контрольна групи однорідні за основними клінічними ознаками: характер основної (див. табл.3) і супутньої патології, обсяги оперативних втручань, віковий і статевий розподіл. Середній термін спостережень за хворими, оперованими з приводу колоректального раку, склав 39,6 (6-69) місяця. Спостереження за хворими дослідної (оперовані лапароскопічно) і контрольної (оперовані відкрито) груп проводилися з метою порівняння клінічних характеристик перебігу післяопераційного періоду, аналізу післяопераційних ускладнень. У віддаленому періоді клінічні та інструментальні дослідження були направлені на виявлення рецидивів хвороби, а також на оцінку функціональних результатів операції.

З метою верифікації діагнозу і оцінки функціонального стану товстої кишки хворим виконували традиційний комплекс загальноклінічних, лабораторних і спеціальних інструментальних досліджень. Усім без винятку хворим проводили пальцьове дослідження

Таблиця 3. Розподіл хворих на другому етапі досліджень за характером патології.

*відсоток взято від загальної кількості хворих на колоректальний рак

прямої кишки, ректороманоскопію, рентгенологічне дослідження товстої кишки за допомогою контрастної клізми (іригоскопію), сонографію органів черевної порожнини і малого тазу.

Основою діагностики колоректального раку, доброякісних пухлини товстої кишки, неспецифічного виразкового коліту і хвороби Крона була фіброколоноскопія зі щипковою біопсією слизової оболонки товстої кишки і / або поверхні новоутворень.

Вибірково, у випадках місцевого поширення пухлини, виконували комп'ютерну томографію черевної порожнини і малого тазу з метою з'ясування точної локалізації і розмірів пухлини, а також визначення особливостей синтопії ураженого сегменту товстої кишки. У випадках поширення уражень до позаочеревинного простору виконували екскреторну урографію для визначення функції нирок і особливостей топографії сечоводів.

Хворим, яким планувалось виконання низької передньої резекції прямої кишки, проводили анальну сфінктерометрію і балонографічне дослідження пластичного тонусу прямої кишки з метою планування способу реконструктивного етапу оперативного втручання і вивчення ступню збереження або відтворення утримуючої і резервуарної функцій прямої кишки після операції.

У випадках виявлення дивертикулів ободової кишки (як основного захворювання і як супутньої патології) проводили визначення і маркування зон дискоординації кишкової моторики для попереднього планування меж резекції ободової кишки з урахуванням її функціонального стану.

Окрім оглядової рентгенографії органів грудної порожнини, виконували спірометричні дослідження з метою прогнозування ризику несприятливого впливу пневмоперитонеуму, а також з метою визначення темпів відновлення респіраторної функції легенів після лапароскопічних і після традиційних операцій. Вимірювали форсований видихуваний об'єм за 1 сек. (ФВО) та форсований життєвий об'єм легенів (ФЖО).

Анестезіологічне забезпечення операції і моніторинг життєво-важливих функцій були тотожними як для лапароскопічних, так і для традиційних втручань. Для ввідного наркозу використовували диприван у дозі 2,00,02 мг/кг маси тіла. Після введення 0,5 мг ардуану і 200 мг дитиліну проводили інтубацію трахеї. Анестезію підтримували диприваном 7,0 1,0 мг/кг/год. і фентанілом 6,5 1,0 мкг/кг/год. на фоні штучної вентиляції легенів FiO2 -0,3; міорелаксацію підтримували введенням піпекурію броміду у дозі 0,5 мкг/кг/хв. Під час операції проводився постійний моніторинг показників артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, ЕКГ, кисневої сатурації крові, внутрішньочеревного тиску (під час лапароскопічних операцій).

Лапароскопічні операції на товстій кишці виконувалися з використанням відеоендоскопічних установок фірм "Olympus", "Striker". До установки входили: телекамера, відеопроцесор, телемонітор, автоматичний освітлювач, інсуфлятор вуглекислого газу, система іригації-аспірації, електрохірургічний блок (коагулятор), відеомагнітофон. Використовували хірургічні набори лапароскопічних інструментів фірм "Ethicon", "AutoSuture" (CШA), "Karl Storz" (Німеччина), "ЭФА" (Росія).

Пневмоперитонеум накладали закритим способом за допомогою голки Вереша. Внутрішньочеревний тиск підтримували на рівні 12 мм рт. ст.д.ля переважної більшості втручань використовували три 5-11 мм і один 5-12 мм троакари. У разі необхідності для ретракції петель кишківника вводили додатково один, іноді два 5 мм троакари.

Починали операцію з ревізії черевної порожнини: візуального огляду, інструментальної "пальпації" внутрішніх органів. У разі виконання операції з приводу колоректального раку для виявлення осередків малігнізації, зокрема ревізії лімфатичних вузлів, використовували метод оптичної біопсії, розроблений на кафедрі факультетської хірургії НМУ у співавторстві з О.Ю. Іоффе (2000).

Впродовж першого року після операції з приводу колоректального раку проводили огляд пацієнтів через кожних 4 місяці. Раз на 6 місяців проводили фіброколоноскопію, сонографію печінки і органів малого тазу на предмет виявлення локальних рецидивів хвороби і віддалених метастазів. Аналіз очікуваного (актуаріального) виживання проводили моментним методом Каплан-Мейера (1958), оскільки більшість оперованих хворих ще не досягла п'ятирічного терміну з моменту операції.

Для оцінки функціональних результатів операцій на прямій кишці реєстрували частоту актів дефекації на добу, випадки нічної дефекації, здатність хворих диференціювати газ від калових мас. Також вимірювали тиск у анальному каналі балонографічним методом у стані спокою і під час вольового зусилля, що дозволяло визначити функціональний стан внутрішнього і зовнішнього анального сфінктеру.

Ендоскопічне дослідження виконували з метою верифікації пухлин, а також для визначення характеру і поширення уражень слизової оболонки товстої кишки у випадках неспецифічних колітів, сімейного поліпозу. Разом зі співробітниками ендоскопічного відділення клініки було розроблено систему диференційної діагностики неспецифічного виразкового коліту і хвороби Крона (Балтайтис Ю.В., Кучер М.Д. та ін., 1987), застосування якої дозволяло визначати об'єктивні показання до оперативного лікування і попередньо визначати обсяг резекції товстої кишки.

У випадках порушення кишкової моторики (у хворих на хронічний колостаз, дивертикульоз) під час фіброколоноскопії проводили визначення ступню кишкової дискоординації за такими ознаками, як тонус кишкової стінки, висота міжгаустральних складок і відстань між ними. Також вимірювали величину внутрішньопорожнинного тиску у сигмоподібній кишці методом багатоканальної балонографії, користуючись критеріями, розробленими у Російському науковому центрі колопроктології (Воробьев Г.М. та ін. 1993).

Оцінку функціональних результатів реконструкції піхви з використанням алотрансплантату з товстої кишки операції, визначали методом опитування та анкетування. Анкета включала модифікований GRISS - тест (Rust J., Golombok S., 1986).

Рентгенологічне дослідження товстої кишки застосовували для оцінки поширення пухлинного процесу, а також стану проксимальних відділів ободової кишки. Дослідження різних відділів товстої кишки проводили в момент тугого виповнення барієвої суміші, а також під час і після спорожнення. При цьому визначали особливості розташування різних відділів товстої кишки, їх рухливість і темпи спорожнення (мотильність кишки). Даний спосіб застосовували і під час контрольного дослідження зон колоректального анастомозу.

Під час рентгенологічного обстеження товстої кишки хворих на неспецифічний виразковий коліт і хворобу Крона застосовували діагностичні критерії, розроблені разом із співробітниками рентгенологічного відділення клініки і кафедри рентгенології Національного медичного університету ім.О. О. Богомольця (Мілько В.І. та ін., 1989).

Морфологічне дослідження видаленого макропрепарату (у випадках колоректального раку) включало вимірювання дистальної та проксимальної меж резекції від краю пухлини, препарування, підрахунок кількості лімфатичних вузлів та їх картування за локалізацією. Лімфатичні вузли, краї резекції товстої кишки підлягали гістологічному дослідженню на предмет виявлення осередків злоякісної пухлини.

У випадках дослідження малігнізованих поліпів вивчали такі морфологічні характеристики: розміри поліпу і тип будови (на ніжці чи на широкій основі); гістологічні форми (тубулярна, тубуло-вільозна чи вільозна аденома) і / або ступінь диференціації аденокарциноми (у випадках слизового, колоїдного раку їх відносили до групи з низько диференційованими пухлинами); відстань від осередку карциноми до країв резекції поліпу за даними морфометрії; наявність інвазії венозних та лімфатичних судин; глибина інвазії підслизового шару.

Інформаційну цінність морфологічних характеристик видалених поліпів як факторів ризику негативного наслідку ендоскопічної поліпектомії визначали за методом прогнозування Н.М. Амосова і співавт. (1975).

З метою оцінки ступню травматичності традиційних і лапароскопічних оперативних втручань були обрані найбільш інформативні показники, які розподілили на три групи: імунологічні, показники перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту та показники балансу азоту. Дослідження показників імунограми проводили перед оперативним втручанням, відразу після операції, через 24 години та 7 діб після операції. Досліджували показники периферичної крові (лейкоцити, лімфоцити, моноцити, еозинофіли, базофіли, гранулоцити), субпопуляції лімфоцитів (загальні Т-клітини - СD3, Т-хелпери та Т-супресори - CD4 та CD8, індекс CD4/CD8, природні кілери (NK) клітини (СD16 та CD56), експресія HLA-DR на моноцитах шляхом проточної цитофлуометрії (MO2; Coulter Immunology / HLA-DR, Becton-Dickinson), рівень С-реактивного протеїну - шляхом BioRad BN2 нефелометрії, кортизолу - шляхом гетерогенного конкурентного магнітного аналізу, рівні цитокінів: ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-6, ІЛ-10, -ІФН, ТНФ у сироватці із застосуванням цитокінспецифічного імуноферментного аналізу (R+D Systems, Minneapolis, NM).

Для оцінки стану перикисного окислення ліпідів і системи антиоксидантного захисту проводили дослідження малонового діальдегіду плазми крові за модифікованим методом Стальної І. Д (1998), каталази еритроцитів за методом Королюка М.А. (1986), супероксиддисмутази еритроцитів за Чеварі С. (1985), церулоплазміну за модифікованим методом Рейвіна (Бестужев С.В., Колб В.Г., 1972), мікроелементів у плазмі крові (цинк, мідь, марганець) за методом атомно-абсорбційної спектроскопії на атомно-адсорбційних спектрометрах Spectraa 220Z та Spectraa 220НТ фірми “Varian”.

Для визначення балансу азоту збирали 24-годинну кількість сечі після 1-ї, 3-ї та 7-ї післяопераційної доби. Проводили аналіз вмісту азоту сечовини сечі методом хемолюмінісценції за Rush B. F. et al (1970), а також 3-метилгістидину сечовини методом рідинної хроматографії за Jones B. N. et Gilligan J. P. (1983).

Отримані цифрові дані опрацьовували за допомогою методів варіаційної статистики з використанням прикладних програм "Microsoft Excel for Windows 97", MathCAD 7,0.

Основні результати власних досліджень. У третьому розділі проведений порівняльний аналіз кількісних характеристик оперативного втручання та клінічного перебігу післяопераційного періоду після лапароскопічних та традиційних сегментарних резекцій товстої кишки і колектомій, виконаних впродовж першого етапу досліджень за період 1992-1998 рр. . Основні клінічні показники наведені у табл.4. Встановлено, що основні переваги лапароскопічного способу оперування реалізуються у ранньому післяопераційному періоді за рахунок зменшення больового синдрому, скорочення періоду відновлення функції кишківника, скорочення післяопераційного ліжко-дня. Лапароскопічні резекції товстої кишки позначаються суттєво меншою крововтратою. В той же час тривалість операцій у лапароскопічній групі була більша.

Технічні прийоми лапароскопічних операцій дозволяють виконувати сегментарні резекції ободової кишки з приводу раку у таких самих межах, як і під час традиційних втручань, про що свідчать дані дослідження видалених макропрепаратів: практично тотожні результати підрахунку кількості видалених лімфатичних вузлів, а також відстань від краю пухлини до проксимальної і дистальної меж резекції. Проте топографічні дослідження уражених метастазами лімфатичних вузлів показали, що у 75% випадків (лапароскопічні операції) лімфогенного метастазування злоякісних пухлин, розташованих у зоні лівого вигину ободової кишки, і у 90% випадків (відкриті операції) уражені базисні лімфатичні вузли були розташовані ближче до місця витоку середньої ободової артерії. Це змусило переглянути питання про адекватність обсягу резекції у межах лівобічної геміколектомії для випадків карциноми (Duke's C), локалізованої у зоні лівого вигину ободової кишки, і запропонувати виконання під час другого етапу дослідження проксимальної субтотальної колектомії як куративну хірургічну операцію для подібної локалізації пухлини.

Таблиця 4. Порівняння кількісних клінічних характеристик у групах хворих, оперованих лапароскопічно, з конверсією до лапаротомії і відкритим способом.

KРР - коло-ректальний рак

* різниця у групах "лапароскопічні операції" та "традиційні операції" суттєва (p<0,05)

Технічні прийоми операції, які використовувалися під час першого етапу дослідження, не повністю забезпечували первинність оклюзії магістральних судин. У випадках локалізації ракової пухлини у середньому та нижньому ампулярному відділах прямої кишки середня кількість видалених лімфатичних вузлів у макропрепараті склала 5,3 (від 4 до 6), що не дозволяє з абсолютною впевненістю говорити про повноту обсягу лімфаденектомії. Отримані дані поставили нові задачі перед другим етапом дослідження: розробити лапароскопічні способи операцій у відповідності до сучасних онкологічних вимог - з первиною оклюзією магістральних судин, з повним висіченням мезоректуму, з визначенням об'єктивних показань до вибору обсягів лімфаденектомії.

Застосування лапароскопічних способів виконання резекції товстої кишки позначилося суттєвим зниженням кількості післяопераційних ускладнень у порівнянні з контрольною групою. Так, частість загальномедичних післяопераційних ускладнень зменшилася з 43,1% (контроль) до 20,7%, а хірургічних, відповідно, - з 17,9% до 6,5%. Найбільша різниця у групах мала місце при порівнянні кількості легеневих, гнійно-септичних ускладнень, випадків тривалого післяопераційного парезу кишківника.

Конверсії (перехід) до лапаротомії мали місце у 49 (14,5%) випадках. Основними причинами конверсії були: місцеве поширення пухлини, обтураційна непрохідність товстої кишки (12 випадків), параколярний інфільтрат, наявність конгломератів петель кишківника запального характеру (10) або внаслідок адгезивного процесу (12), токсична дилятація товстої кишки (1), технічні труднощі: невдалі спроби інтраопераційної локалізації малої за розміром пухлини, неефективний гемостаз, невдале застосування степлерів тощо (12). У двох випадках причини конверсії були загального характеру: нестабільна центральна гемодинаміка, ожиріння. Найбільший відсоток конверсій було зареєстровано у хворих на колоректальний рак (17,8%) та дивертикульоз (15,8%). Серед оперативних втручань до конверсій найчастіше вдавалися під час виконання передньої резекції прямої кишки (25,9%) і під час лівобічної геміколектомії (21,9%).

Тому, на думку автора, застосування лапароскопічних способів на сучасному етапі їх розвитку протипоказано у таких випадках: обтураційній непрохідності товстої кишки, місцевому поширенні пухлини з проростанням її за межі серозної оболонки, за наявності масивних інфільтратів, конгломератів петель кишківника (внаслідок запального чи адгезивного процесу), у випадках токсичної дилятації товстої кишки, утворення внутрішніх або зовнішніх кишкових фістул. Протипоказанням може бути супутня патологія: коагулопатія (що не піддається корекції до операції), серцево-судинна недостатність ІІІ ст., ожиріння (індекс маси тіла понад 32 кг/м2).

З 325 пацієнтів, які перенесли радикальну операцію, віддалені результати хірургічного лікування хворих на колоректальний рак простежені у 310 (95,4%) пацієнтів.157 хворих були оперовані лапароскопічним способом і 153 - відкритим. Рецидиви хвороби і віддалені метастази були виявлені у 39 (24,8%) хворих основної групи і у 41 (26,7%) контрольної. Померло внаслідок прогресування основної хвороби, відповідно, 22 (14,0%) і 19 (12,4%) хворих. Серед оперованих пацієнтів, які мали стадію Dukes'B, рецидиви хвороби були зареєстровані у 21 (22,8%) випадку після лапароскопічних втручань і у 22 (25%) випадках - після традиційних втручань; серед оперованих хворих зі стадією Dukes' C - у 16 (32,0%) і у 19 (50,0%) хворих, відповідно. Таким чином, підтверджено залежність частості рецидивів хвороби від стадії процесу, і в той же час статистично достовірної різниці між групами в залежності від способу оперування (лапароскопічно чи традиційно) не виявлено.

У першій серії спостережень (185 операцій з приводу раку) було зареєстровано 3 (1,6%) випадки “порт-сайт метастазів (імплантаційні метастази у місцях введення троакарів): у першого пацієнта, віком 89 років, через 7,5 місяців після сигмоїдектомії (стадія Dukes'B2), причому одночасно виник рецидив хвороби і у зоні колоректального анастомозу); у другого пацієнта - хворої, віком 92 роки, - через 23 місяці після сигмоїдектомії з приводу аденокарциноми “Dukes B2”; у третього пацієнта, віком 73 роки - через 3 місяці після субтотальної колектомії з приводу мультицентричного раку ободової кишки (з синхронною дисемінацією по серозних оболонках у черевній порожнині).

Функціональні результати після низьких передніх резекцій прямої кишки (висота колоректального анастомозу 4,5 0,8 см від рівня анодерми) позначилися наявністю вторинної анальної інконтиненції практично у всіх хворих і дуже повільним відновленням резервуарної функції порівняно з хворими, у яких колоректальний анастомоз був сформований вище (7,5 1,1 см). Показники анальної манометрії, клінічні показники утримуючої і резервуарної функції прямої кишки мали практично однакові кількісні характеристики як після традиційних, так і після лапароскопічних втручань.

У групі хворих, які перенесли тотальну колектомію з формуванням тонкокишкового “J” - резервуару і резервуарно-ректального анастомозу (у випадках сімейного поліпозу) і які перенесли тотальну колектомію з виведенням ілеостоми і формуванням короткої кукси прямої кишки (у випадках неспецифічного виразкового коліту), були проведені дослідження темпів відновлення тонусу анального сфінктеру манометричним методом. Протягом 4 - 6 місяців після оперативного втручання реєструвалося поглиблення слабкості як внутрішнього, так і зовнішнього анальних сфінктерів. Це пояснюється впливом хірургічної травми. Проте навіть через рік після колектомії з приводу неспецифічного виразкового коліту у хворих не відбувалося відновлення тонічного компоненту анального утримування настільки, як це реєструвалося після аналогічного обсягу операції у хворих на сімейний поліпоз: 38,9 мм рт. ст проти 41,2 мм рт. ст. Це пов'язано не з наслідками хірургічної травми (обсяги втручань були однаковими), а особливостями патології: у хворих на неспецифічний виразковий коліт у куксі прямої кишки, навіть у дуже малій за розміром, продовжувався запальний процес, що підтверджувалося як клінічними, так і ендоскопічними проявами хвороби. Тому тактика хірургічного лікування в обох групах була різною: у випадках сімейного поліпозу вдавалися до виконання первинно-реконструктивних колектомій, а у випадках неспецифічного виразкового коліту - до виконання колектомій з виведенням ілеостоми (як першого етапу хірургічного лікування). Реконструктивно-відновлювальну операцію після виконання колектомії з ілеостомією планували після відновлення тонусу внутрішнього анального сфінктеру.

Скорочувальна здатність зовнішнього анального сфінктеру серед хворих на неспецифічний виразковий коліт мала більш швидкі темпи відновлення: через 6 місяців після операції тиск під час вольового зусилля був 96 8,3 мм рт. ст., а через 12 місяців - 104 23,9 мм рт. ст., що перевищувало значення даного показника перед операцією.

Різниці у темпах відновлення анального утримування, в залежності від способу оперування (лапароскопічно чи відкритим методом), не виявлено.

У четвертому розділі представлені матеріали дослідження показників імунологічного гомеостазу, стану перекисного окислення ліпідів, системи антиоксидантного захисту, а також дослідження балансу азоту після лапароскопічних та традиційних операцій на товстій кишці з метою порівняння ступеню травматичності обох способів оперування.

Проведено проспективне нерандомізоване дослідження у двох групах пацієнтів: перша - пацієнти, яким була виконана лапароскопічна колектомія (n = 18); друга - пацієнти, яким була виконана традиційна колектомія (n = 14). Групи були репрезентативними за віковим, статевим складом, характером патології та обсягом виконаних оперативних втручань, що дало нам можливість порівнювати їх між собою за основною ознакою - способом оперування. В обох групах спостерігався нейтрофільний лейкоцитоз, еозинопенія, базофілопенія, моноцитопенія та лімфоцитопенія безпосередньо після операції та через 24 години. На 7-му добу ці показники поверталися на доопераційний рівень. Статистично суттєвої різниці між групами не визначено.

Дослідження експресії HLA-DR показали зниження експресії антигену на моноцитах у хворих групи 2 безпосередньо після операції та через 24 години. На 7-му добу ці показники дещо підвищувалися, але не досягали початкового рівню. В групі 1 показники експресії НLA-DR практично не змінювалися.

Аналіз субпопуляційного складу лімфоцитів суттєвих змін в обох групах за даною ознакою не виявив: безпосередньо після операції та через 24 години спостерігалося зниження СD3, CD4 та CD8, індекс СD4/CD8 практично не змінювався, а на 7-му добу ці показники наближалися до вихідних; так само після операції та через 24 години спостерігалося суттєве зниження СD 56/16; на 7-му добу цей показник майже досягав вихідних значень. Статистично суттєвої різниці між групами 1 та 2 не визначено.

Методом оцінки цитокінового профілю встановлено, що рівні ІЛ-1, ТНФ та - ІФН практично не змінювався як після лапароскопічних, так і традиційних оперативних втручань, суттєвої різниці в цих показниках між групами 1 та 2 не визначено (р >0,05). Рівень ІЛ-2 значно зменшувався як при відкритих, так і лапароскопічних операціях безпосередньо після втручання, а на 7-му добу рівень його практично не змінювався і був нижчим за вихідні показники. Ці зміни були більш виражені при відкритих втручаннях (р<0,05). Рівень ІЛ-6 в обох групах значно підвищувався безпосередньо після операції, дещо знижувався через 24 години і досягав вихідних показників на 7-му добу. Ці зміни були більш виражені при відкритих оперативних втручаннях (р<0,05).

Рівень ІЛ-10 значно підвищувався безпосередньо після операції, дещо знижувався через 24 годин і досягав нормальних показників на 7-му добу після операції. Суттєвої різниці в змінах рівню ІЛ-10 між групами 1 та 2 немає (р>0,05).

Концентрація кортизолу, який є “стресовим гормоном”, різко зростала безпосередньо після операції, але практично нормалізувалася вже через 24 години. Суттєвої різниці у цих змінах між групами 1 та 2 не визначено. Рівень С-реактивного протеїну значно зростав через 24 години після операції та наближався до вихідних показників через 7 діб після операції. Ці зміни були більш виражені при відкритих оперативних втручаннях.

Таким чином, проведені дослідження підтверджують теоретичну гіпотезу, що лапароскопічна колектомія позначається меншим імуносупресивним ефектом у ранньому післяопераційному періоді. Це проявилося у збереженні експресії HLA-DR на моноцитах периферичної крові при ЛВ та зменшенні експресії антигену при традиційних оперативних втручаннях. Суттєвої різниці в змінах показників клітинного імунітету у хворих обох груп не спостерігалось. В обох групах зареєстровано стресову реакцію, яка супроводжувалася нейтрофільним лейкоцитозом, моноцитопенією, лімфоцитопенією, базофілопенією, еозінофілопенією, підвищенням рівню кортизолу і С-реактивного протеїну. Синхронно зростали концентрації ІЛ-6, ІЛ-10 та зменшувалася концентрація ІЛ-2. Порівняння цих показників в обох групах оперованих хворих дозволило виявити суттєву різницю лише для С-реактивного протеїну, ІЛ-6 та ІЛ-2 (зміни були більш виразними у хворих після традиційних операцій).

З метою оцінки впливу операційної травми на оксидантно-антиоксидантний гомеостаз вивчали співвідношення активності перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантного захисту (АОЗ) у 29 хворих на колоректальний рак: 14 з них перенесли лапароскопічні оперативні втручання (група 1), 15 - традиційні (група 2). Всі хворі мали стадію захворювання Dukes' B. Дослідження проводилися у передопераційному періоді, через 3 та 21 добу після операції.

Оперативне лікування супроводжувалося значними змінами у системах ПОЛ та АОЗ. На третю добу після оперативного втручання у хворих обох груп спостерігалася активація процесів ПОЛ (рівень малонового діальдегіду (МДА) зростав від 2,77 0,54мкмоль/л (перед операцією) до 3,18 0,15 мкмоль/л та 4,29 0,36 мкмоль/л в групах 1 та 2, відповідно), але ця активація була значно вищою в групі 2 (p<0,05). Показники активності супероксиддисмутази (СОД) та каталази (КТ) виявилися достовірно нижчими, у порівнянні з вихідними, для хворих обох груп, але ці зміни були більш виражені у хворих групи 2 (p<0,05). Рівень церулоплазміну (ЦП) був підвищеним у хворих обох груп, але ці зміни теж були більшими у хворих групи 2 (p<0,05). На 21-шу добу після операції у хворих групи 2 спостерігалося зниження рівню МДА в порівнянні з третьою добою але цей показник залишався підвищеним у порівнянні з доопераційним рівнем. Показники СОД та КТ залишалися без змін (різниця між 3-ю та 21-ю добою несуттєва, р>0,05.

Таким чином, отримані дані підтверджують, що операційна травма має суттєвий вплив на стан оксидантно-антиоксидантної системи за рахунок активації ПОЛ та поглиблення депресії системи АОЗ. Ці зміни більш суттєві після відкритих оперативних втручань.

З метою вивчення темпів відновлення позитивного балансу азоту як інтегрального показника співвідношень між катаболічними і анаболічними процесами білкового обміну у післяопераційному періоді проведені дослідження кількості спожитого азоту та азоту у 24 - годинних порціях сечі, отриманих впродовж 1-ї, 3-ї та 7-ї післяопераційної доби у 48 хворих, які перенесли тотальні / субтотальні колектомії (23 - лапароскопічним способом і 25 - відкритим). Між групами спостереження були зафіксовані разючі відмінності щодо часу, необхідного для досягнення позитивного балансу азоту: вже на третю добу після лапароскопічних колектомій практично усі хворі мали позитивний баланс (22 з 23 хворих у групі), тоді коли після відкритих операцій навіть на сьому післяопераційну добу позитивного балансу досягли лише 11 з 25 пацієнтів. Отримані дані дозволяють зробити висновок, що лапароскопічні колектомії супроводжуються суттєвим скороченням “катаболічної фази” післяопераційного періоду.

У розділі 5 представлені результати другого етапу досліджень - клінічного застосування розроблених оригінальних і удосконалених існуючих способів виконання сегментарних і розширених резекцій товстої кишки лапароскопічним способом для лікування 77 хворих на колоректальний рак. Контрольну групу склали 82 хворих, оперованих синхронно традиційним способом. У відповідності до онкологічних вимог було змінено послідовність виконання етапів операції, також лапароскопічні доступи (розташування троакарів-портів). Так, при виконанні операцій на лівій половині товстої кишки хірург розташовувався з протилежного (правого) боку від хворого, лапароскоп і основні інструменти також вводили через порти, розміщені у правій половині черевної стінки. Починали операцію з високої перев'язки нижньої брижової артерії, не торкаючись тих ділянок сигмоподібної кишки, де розташована пухлина. З правого боку зручно мати доступ до правої загальної клубової артерії, візуалізувати зону перехрещування її з правим сечоводом та правими гонадними судинами. Праву клубову артерію було обрано за головний анатомічний орієнтир для початку операції. Уздовж медіального краю правої клубової артерії починали розтин очеревини. Така межа дисекції очеревини відповідає латеральній межі лімфаденектомії у стандартному обсязі. З правого боку зручніше візуалізувати параіліакальні лімфатичні вузли, а далі, краніально, - диференціювати нервові гілочки верхнього підчеревного сплетіння (pl. hypogastricus sup) у зоні біфуркації аорти. Продовжуючи розтин очеревини вгору над черевною аортою, зміщували гілочки підчеревного сплетіння дорсально, щоб запобігти їх травмуванню. “Йдучи” попід коренем брижі сигмоподібної кишки у напрямку від середини й назовні, знаходили і зміщували дорсально розташовані під передсечовідною фасцією (fascia praeuretrica) ліві сечовід і гонадні судини - так готували "майданчик" для накладання кліпс на нижні брижові судини або для їх перетинання-прошивання за допомогою лінійного ендостеплеру типу "GIA-35", зарядженого судинною касетою.