Редкие формы гестозов

Очень важно выбрать рациональный метод родоразрешения у беременных с ДЛС. При невыраженной клинической картине заболевания, при расширении лонной щели до 10 мм, нормальных размерах таза, не крупном плоде роды можно проводить через естественные родовые пути, избегать использования физической силы, как, например, прием Кристеллера. При выраженном растяжении лонного сочленения, болевом синдроме, особенно при анатомическом сужении таза, крупном плоде имеется опасность разрыва лонного сочленения, и методом выбора следует считать кесарево сечение. После родоразрешения женщинам с ДЛС рекомендуется проведение упражнений по специальной программе и, если не удается добиться успеха, то прибегают к консультации и помощи других специалистов (ортопедов и др.). Очень редко прибегают к хирургической помощи для лечения ДЛС. Хирургическая техника состояла из укрепления симфиза и билатерального чрезкожного введения двух винтов в крестцово-подвздошное сочленение под флуороскопическим контролем.

Полиневропатия и психопатия беременных впервые описана Жоффруа и Пинар в 1888 году как послеродовой полиневрит. Однако дальнейшие наблюдения показали, что полиневропатия может возникнуть не только после родов, но в любой период беременности.

Причины возникновения не достаточно ясны. Вначале ее возникновение связывали с токсикозом. В дальнейшем была предложена иммунологическая теория, объяснявшая возникновение полиневропатии повышенной чувствительностью к чужеродным белкам плода и плаценты. При невропатиях беременных, вероятно, играет роль комплекс причин: недостаточность витаминов (в основном группы В), а также явления нейроаллергии. Кроме того имеет место механическая компрессия отдельных нервов. В период беременности существенно возрастает частота компрессионной невропатии срединного нерва (в запястном канале) и латерального кожного нерва бедра. Синдром запястного канала, характерный для полиневропатии беременных, развивается вследствие утолщения мышц и сязок на фоне врожденной узости запястного канала. Утолщение обусловлено отеком из-за задержки жидкости в организме беременной под действием прогестерона. Обычно появляются ночные и утренние боли и парестезии в пальцах рук, чаще онемение локализуется в I, II и III пальцах. Ночные боли и парестезии в кистях часто вызывают существенное беспокойство и нарушают сон. Невропатия латерального кожного нерва бедра возникает при его сдавлении в области пупартовой связки. Основной симптом -- онемение, жгучая боль, парестезии по передненаружной поверхности бедра.

Для постановки диагноза необходима консультация невролога. Лечение консервативное, возможно местное введение кортикостероидов, в тяжелых случаях - анальгетиков. Рекомендуется приподнятое положение. Симптомы регрессируют полностью в течение 3 мес. после родов. В качестве лечения так же назначают витамины группы В.

Изменения в психической сфере у беременных характеризуются появлением большой психической неустойчивости, делающей женщину очень ранимой по отношению к различным потрясениям. В этом периоде часто обнаруживаются истерические реакции, навязчивые состояния, нередки также состояния депрессии с недоверчивостью по отношению к окружающим. Для беременных характерны неустойчивость настроения, тоскливость, наклонность к капризам, особенная прихотливость в еде вместе с частыми тошнотами и отвращением к определенным видам пищи. В основе последнего явления лежит своеобразная гиперестезия высших органов чувств, дающая иногда расстройства, близкие к галлюцинаторным; часто пациенткам всюду слышатся неприятные различные запахи. Генез этих изменений связан с определенными эндокринными перестройками. Считается, что подобные реакции, как правило, развиваются у женщин эмоционально лабильных, склонных к навязчивым состояниям. Выраженные нарушения требуют консультации психиатра. В остальных случаях назначается охранительный режим, препараты валерианы, пустырника, психотерапия.

Хорея беременных. Эта редкая форма гестоза возникает при первой беременности у молодых, особенно астеничных женщин и лишь в отдельных случаях при последующих беременностях. В основе этой патологии лежит органическое поражение центральной нервной системы с преимущественным вовлечением экстрапирамидной системы. Для хореи беременных характерен определенный полиморфизм структурных изменений в головном мозге, который обусловлен степенью выраженности, локализацией и давностью деструктивных изменений, а также сочетанием их с патологией внутренних органов. Отмечена связь хореи беременных с ревматизмом и частое сочетание хореического гиперкинеза с поражением сердца и суставов. Часто в анамнезе у пациенток имеются данные о перенесенной в детстве хорее. Некоторые считают хорею беременных одной из форм токсикозов беременных, а ревматизм при этом рассматривается как предрасполагающий фактор (хотя связь с ревматизмом прослеживается лишь у 1/3 больных). Некоторые исследователи, рассматривающие хорею беременных как обострение ревматизма или рецидив перенесенной в детстве малой хореи, подчеркивают, что она часто сочетается с эндокардитом, миокардитом, перикардитом, острым суставным ревматизмом. Наиболее характерные изменения обнаруживаются в полосатом теле, таламусе, подбугорной области, черном веществе, коре и белом веществе больших полушарий. Происходит гибель преимущественно малых нейронов.

Хорея беременных развивается в первом или втором триместре беременности. Движения непроизвольные и некоординированные, резко выражены гиперкинезы, изменения психики значительны, сон беспокойный, отмечаются повышенная раздражительность, общая слабость, головные боли, обидчивость, характерна быстрая смена настроений, отмечаются дизартрия и нарушение глотания вследствие гиперкинеза гортани и языка, гиперкинезы различных групп мышц постепенно нарастают. Иногда возникают приступы "двигательной бури" - больные пытаются бежать, вырываются, речь бессвязная.

При обследовании выявляются характерные симптомы: в положении стоя с закрытыми глазами (поза Ромберга) больная падает назад, а при открытых глазах не может стоять на одной ноге. В положении сидя при попытке поднять обе ноги, пораженная нога резко опускается (симптом Грассе), а поднятая вверх рука дает резкую пронацию кисти (симптом Томаса).

В легких и средней тяжести случаях беременность удается сохранить, и роды заканчиваются благополучно. После родов симптомы хореи постепенно исчезают. При тяжелой форме хореи беременных происходит самопроизвольны выкидыш либо преждевременные роды (плод, как правило, нежизнеспособен).

Лечение хореи беременных комплексное. Строгий постельный режим, полный физический и психический покой. Пища витаминизируется, ограничиваются углеводы. Лечение включает противоревматические средства, седативные препараты, антигистаминные препараты, витамины группы В и С, рутин. Для снятия возбуждения назначают нейролептики, фенобарбитал и бромиды. Искусствeннoe прерывание беременности показано лишь при тяжелом и упорном течении хореи. Жeнщины, перенесшие в детстве малую хорею, дoлжны избегать беременности в молодом возрасте, а перенесшие xoрeю при первой бeрeмeннoсти должны отложить беременность на несколько лет.

Ринит беременных (вазомоторный ринит беременных) является распространенной патологией, в основе которой лежит изменения гормонального статуса беременных женщин. В конце ?І? века впервые появились научные публикации, касающиеся влияния половых гормонов на слизистую носа. В 1943 году Мохан описал 20 случаев вазомоторного ринита у женщин, возникшего на 3-7 месяцах беременности. Он предположил наличие связи ринита с эстрогенами. Шатс, Зигер, также наблюдавшие случаи вазомоторного ринита у беременных женщин, рассматривали роль прогестерона в возникновении указанной патологии.

Это достаточно распространенная патология, которая, по некоторым данным, развивается у 5-32 % беременных женщин. Вазомоторный ринит проявляется триадой симптомов: назальной обструкцией, прозрачной ринореей, чиханием. Наиболее часто его первые признаки появляются в конце первого триместра беременности, могут сохраняться на протяжении всей беременности и исчезают в течение нескольких недель после родов. Ухудшение носового дыхания приводит к гипоксии организма матери и плода. Следствием назальной обструкции является нарушение сна, ронхопатия, которая предрасполагает к развитию артериальной гипертензии и преэклампсии.

Вопрос о патогенезе этого состояния до сих пор обсуждается. По данным одних исследователей причиной вазомоторного ринита является высокий уровень эстрогенов, ингибирующий ацетилхолинэстеразу, и как следствие - повышение ацетилхолина в сыворотке крови, что проявляется отеком и гиперемией слизистой оболочки полости носа. Другие исследователи наблюдали достоверно высокие показатели плацентарного гормона в сыворотке крови у женщин с вазомоторным ринитом по сравнению со здоровыми беременными. Наряду с этим полагают, что существует и другой механизм развития ринита беременных - застой в сосудах носа из-за увеличения объема циркулирующей крови. Ингибирующее действие прогестерона на тонус гладкомышечных клеток сосудов может усиливать заложенность носа.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику вазомоторного ринита беременных с ринитами другой этиологии.

Беременность налагает определенные ограничения на применение лекарственных средств для лечения вазомоторного ринита. В последнее время для лечения вазомоторного ринита используют низкие дозы интраназальных кортикостероидов, сосудосуживающие, антигистаминные препараты. С целью уменьшения проявлений назальной обструкции у беременных рекомендуется приподнимать головной конец кровати, выполнять физические упражнения, дыхательную гимнастику, промывать полость носа солевым раствором. Однако большинство авторов признают, что на данный момент не разработано эффективного и безопасного метода лечения вазомоторного ринита у беременных.

Заключение

Подводя итог вышесказанному хочется отметить, что этиология большей части редких гестозов не совсем ясна, а патогенез изучен недостаточно. Несмотря на совершенствование методов диагностики, зачастую диагноз ставится несвоевременно, а в некоторых случаях, при стертом течении, не ставится вообще. Большую сложность представляет назначение патогенетического лечения в силу неясного патогенеза. Возможности лечения также ограничены из-за отрицательного воздействия препаратов на плод. Отдельные формы редких гестозов, такие как острый жировой гепатоз беременных и HELLP-синдром, сопровождаются высокой материнской и перинатальной смертностью, даже несмотря на экстренное родоразрешение и дальнейшую интенсивную терапию. Это ставит врачей акушеров-гинекологов перед необходимостью разработки алгоритма ранней доклинической диагностики этих состояний. Поэтому необходимо дальнейшее изучение этой темы, которое поможет разобраться в причинах и глубинных механизмах развития данных состояний, определить факторы риска, схемы диагностики и новые перспективные пути профилактики и лечения.

Литература

1. «Акушерство глазами анастезиолога», Зильбер А.П., Шифман Е.М., Петрозаводск,1997

2. «Акушерство» под ред. Савельевой Г.М., Москва, 2000

3. «Беременность и заболевания печени», ИванянА.К., Абузяров Р.Р., Бельская Г.Д., Смоленск, 2003

4. «Варианты клинического течения, диагностика и лечебная тактика ОЖГБ», Кузьмин В.Н., Адамян Л.В., Акушерство и гинекология, 2009, №1

5. «Внутрипеченочный холестаз беременных», Горшкова З.А., Medicus Amicus, 2005, №5

6. «Гестозы. Руководство для врачей», Венциновский Б.М., Запорожин В.А., Сенчук А.Я., Скачко Б.Г., Москва, 2005

7. «Динамика изменения носового дыхания у беременных», Шульга И.А., Российская ринология, 2006, №3

8. «Дисфункция лонного сочленения», Чернуха Е.А., РОАГ, 2006, №3

9. «Заболевания печени у беременных», Игнатова Т.М., Мухина Н.А., Медицинский вестник, 2007, №15

10. «К вопросу о холестазе беременных», Тимофеева Т.В., Петрищев Н.Н., Зайнулина М.С., Мухина И.Н., Журналъ акушерства и женских болезней, 2001, №2

11. «Лабораторные показатели, используемые при заболеваниях околощитовидных желез», Рудницкий Л.В., Москва, 2007

12. «Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни», Гусев Е.И., Бурд Г.С., Никифоров А.С., Москва, 1999

13. «Некоторые показатели фосфорно-кальциевого обмена при нормальной и осложненной гестозами беременности», Быстрицкая Т. С., Волкова Н.Н., Акушерство и гинекология, 1999, №4

14. «Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике», Айламазян Э.К., Санкт-Питербург, 2002

15. «Особенности кожной патологии при беременности» Левончук Е.А.,

Медицинская панорама, 2003, №5

16. «Особенности медикаментозной терапии ЛОР-заболеваний во время беременности», Зарицкая И.С., Ринология, 2008, №2

17. «Острый жировой гепатоз в инфекционной и акушерской практике», Ющук Н.Д., Кузьмин В.Н., Малышев Н.А., Клиническая медицина, 2002, №10

18. «Острый жировой гепатоз беременных в практике акушера-гинеколога», Кузьмин В.Н., Серобян А.Г., Акушерство и гинекология, 2009, №10

19. «Психиатрия», Самохвалов В.П., Киев, 2003

20. Роль иммунологических механизмов в развитии острого жирового гепатоза беременных», Ниязметов Р.Э., Ризопулу А.П., Цитокины и воспаление, 2003, №1

21. «Роль магнитно-резонансной томографии в определении состояния лонного сочленения при беременности», Чернуха Е.А., Волобуев А.И., Пучко Т.К., Куринов С.Б., Ананьев Е.В., Игнатьева А.А., Акушерство и гинекология, 2007, №3

22. «Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания в акушерской практике», Макацария А.Д., Мищенко А.М., Бицадзе В.О., Маров С.В., Москва, 2002

23. «Efficacy and Safety of Ursodeoxycholic Acid Versus Cholestyramine in Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy», Kondrackiene J., Beuers U., Kupcinskas L., Gastroenterology, September 2005;129:894-90.

Приложение

беременность триместр гестоз

Рис.4 Дифференциальная диагностика патологии печени при беременности.