Ортопедическое лечение дефектов твердого неба

Размещено на http: //www. allbest. ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ С КУРСОМ КЛИНИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Реферат

«Ортопедическое лечение дефектов твердого неба»

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор, Шемонаев В.И

Выполнил: Клинический ординатор II года обучения

Алферов Александр Александрович

Проверил: асс., к.м.н. Машков А. В.

Волгоград 2019

Введение

Дефекты твердого и мягкого неба по этиологии разделяются на врожденные (пороки эмбрионального развития) и приобретенные (огнестрельные, травма, следствие оперативных вмешательств, осложнения заболеваний).

Врожденные дефекты неба образуются вследствие несращения костей верхней челюсти в период эмбрионального развития ребенка. Эти дефекты более подробно рассматриваются в учебниках по стоматологии детского возраста.

Приобретенные дефекты неба имеют различную локализацию и форму, они могут располагаться в области твердого или мягкого неба, или в том и другом месте одновременно. Эти дефекты, в отличие от врожденных, сопровождаются рубцовыми изменениями слизистой оболочки, изменениями альвеолярного отростка и дефектами костной ткани верхней челюсти.

Специфическую картину имеют дефекты твердого неба сифилитического происхождения. Обычно они располагаются в центральной части костного неба, имеют более или менее округлые очертания, по краю их иногда наблюдаются тонкие лучистые рубцы и сообщаются с полостью носа. При этом нередко патологическим процессом поражается сошник. В некоторых случаях отмечается западание носа (седловидный нос). Если дефект захватывает область мягкого неба, то язычок разрушен и рубцы распространяются на небно-язычные и небно-глоточные дужки, а также на заднюю стенку глотки. Следует отметить, что при сифилитических поражениях мягкого неба пальпация этих участков, а также глотки не вызывает рвотного рефлекса. Этот момент следует учитывать при снятии оттисков.

Дефекты неба после огнестрельной травмы не имеют ни строгой локализации, ни каких-либо строгих очертаний, т. к. они зависят от формы ранящего снаряда.

При дефектах твердого и мягкого неба ярко выражены функциональные нарушения. Сообщение между полостью рта и полостью носа нарушает акты приема пищи и дыхания, значительно страдает речь. При глотании жидкие частицы пищи попадают в полость носа, в результате развивается хроническое катаральное состояние дыхательных путей. Нарушения речи выражаются в гнусавости и неправильности звукообразования.

Гнусавость является следствием постоянного выхода воздуха через расщелину в носовую полость; этому способствует и недоразвитие мышц неба и глотки. Нарушения звукообразования возникают из-за отсутствия давления воздуха в полости рта, опоры для языка, необходимых для формирования различных звуков.

При дефектах и укорочении мягкого неба в результате травмы возможно изменение слуха, т. к. мышца, напрягающая мягкое небо (т. tensor veli palatini), начинающаяся от хрящевой и перепончатой части слуховой трубы, способствует прохождению воздуха в барабанную полость. Повреждение этой мышцы приводит к зиянию слуховой трубы, что и является причиной хронического воспаления внутреннего уха и как следствие этого - снижения слуха.

1. Классификация

Все повреждения верхней челюсти с дефектами неба следует подразделять на 4 группы: (классификация проф. В.Ю. Курляндского):

1 группа - дефекты твердого неба при наличии зубов на обеих половинках верхней челюсти.

Подгруппы:

а) срединный дефект неба;

б) боковой дефект неба;

в) фронтальный дефект неба.

2 группа - дефекты твердого неба при наличии зубов на одной половине верхней челюсти.

Подгруппы:

а) срединный дефект неба;

б) полное отсутствие одной половины челюсти при наличии 1 -2 зубов на другой половине ее.

3 группа - дефекты неба при отсутствии зубов на верхней челюсти.

Подгруппы:

а) срединный дефект неба;

б) отсутствие одной половины челюсти;

в) полное отсутствие верхней челюсти с нарушением края орбиты.

4 группа - дефект мягкого неба или твердого и мягкого неба.

Подгруппы:

а) рубцовое укороченное и смещение мягкого неба

б) дефект мягкого и твердого неба при наличии зубов на обеих половинах или одной половине челюсти

в) дефект твердого и мягкого неба при отсутствии зубов на верхней челюсти.

Каждая группа имеет свои особенности, существенные для эффективности последующего протезирования.

Лечение приобретенных дефектов неба возможно хирургическими, ортопедическими и комбинированными методами. Хирургические вмешательства состоят в закрытии дефекта путем пластической операции. Ортопедические вмешательства состоят в закрытии или возмещении дефекта протезом. Протезы имеют в своей конструкции обтурирующую часть, называемую обтураторами.

Задачей протезирования при дефектах твердого неба является:

1. Разобщение полости рта от полости носа.

2. Поддержание тканей, потерявших костную опору.

3. Восстановление актов речи, жевания и глотания.

2. Лечение больных дефектами I группы (дефекты неба при наличии зубов на обеих половинах верхней челюсти)

Больные с небольшими дефектами твердого неба, располагающимися в его средней части, при наличии достаточного количества опорных зубов для кламмерной фиксации, протезируются дуговыми протезами. Дуга протеза несет на себе обтурирующую часть, закрывающую дефект неба, несколько заходя за его края. ортопедический протезирование твердый небо

Когда условия для фиксации дугового протеза отсутствуют или имеется обширный дефект твердого неба, применяют съемный пластиночный протез (разобщающая пластинка). Этот протез укрепляется на челюсти с помощью удерживающих кламмеров (опорные кламмеры применять не следует, чтобы не препятствовать погружению протеза), которые располагают поперечно или по диагонали. Этот протез должен плотно прилегать к краям дефекта, создавая надежное разобщение полости рта от полости носа. Наиболее плотное закрытие дефекта неба удается получить образованием на небной стороне базисной пластинки - валика 0,5 - 1 мм, располагающегося вокруг дефекта, отступив от него на 2 - 3 мм. Таким образом базисная пластинка, погружаясь в слизистую оболочку, создает замыкающий клапан по периферии дефекта.

При истонченной неподатливой слизистой оболочке или наличии рубцов по краю дефекта для создания плотного прилегания протеза по периферии изъяна можно использовать подкладку из эластической пластмассы.

Оттиски с верхней челюсти снимают эластическими оттискными материалами с предварительной тампонадой изъяна марлевыми салфетками.

При фронтальных дефектах твердого неба протезирование производится съемными пластиночными протезами, основным методом фиксации которых являются кламмерные приспособления или замковое крепление. На два из оставшихся зубов с каждой стороны накладываются коронки, к которым по экватору припаивается проволока: к первой - с вестибулярной стороны, к другой - с небной стороны. Кламмеры в протезе конструируются так, чтобы плечо одного было расположено с вестибулярной стороны, а второго - с небной. Такая двойная фиксация протеза препятствует отвисанию протеза в переднем отделе. В переднем отделе пластинки целесообразно изготавливать опорный валик, который улучшает фиксацию и исключает возможность попадания пищи в дефект.

Боковые дефекты твердого неба могут быть различной величины. Небольшие дефекты могут возникнуть при удалении боковых зубов с перфорацией верхнечелюстной пазухи. Для разобщения пазухи и полости рта применяют малые седловидные протезы с кламмерной фиксацией или телескопическими коронками.

Большие боковые дефекты закрываются на основе тех же принципов, что и срединные дефекты, с образованием валика на разобщающей пластинке (отступив на 2 - 3 мм от края дефекта).

Лечение больных с дефектами II группы (при наличии зубов на одной половине верхней челюсти)

При срединных дефектах неба для увеличения фиксации протеза следует использовать оставшуюся силу адгезии, что достигается образованием внутреннего (валик вокруг дефекта) и периферического клапанов.

При дефекте одной половины верхней челюсти основой фиксации протеза является кламмерное или замковое крепление. Но обычные кламмеры не дают достаточной фиксации. Поэтому следует применять искусственные коронки (3-4 коронки со специальными укрепительными приспособлениями: с небной стороны припаиваются вертикальные трубки, соответственно им в протезе устанавливают штифты). С вестибулярной стороны по экватору напаивается проволока или выдавливается валик, за который должен заходить кламмер. Дополнительная фиксация и большая герметичность достигается образованием вестибулярного валика. Если оставшиеся зубы недостаточно устойчивы, следует прибегать к дополнительному вертикальному укреплению протеза с помощью поддерживающей пружины. Поддерживающая пружина должна быть съемной. Фиксация пружины на нижней челюсти может быть решена двумя методами: укреплением ее на съемных протезах или на коронках со специальными приспособлениями.

В случае наличия малого числа зубов на оставшейся неповрежденной челюсти, добиться достаточной фиксации протеза довольно трудно. При этом получение оттиска проводят поэтапно. Вначале получают отпечаток сохранившейся части верхней челюсти, на которую готовят базисную пластинку со всеми необходимыми приспособлениями (кламмеры, штифты и т.д.). Кроме того, пластинку, обращенную в сторону дефекта, дополняют рядом металлических петель. После тщательной припасовки изготовленной части протеза постепенно наслаивают на петли термопластическую массу, которую заменяют пластмассой. Изготавливают жесткую индивидуальную ложку и получают функциональный оттиск силиконовой тиксотропной массой.

Лечение больных дефектами III группы (дефекты неба при отсутствии зубов на верхней челюсти)

Основной трудностью при протезировании больных этой группы является фиксация протеза, т. к. при такой патологии создать отрицательное давление под протезом невозможно. Поэтому здесь большое значение имеет топография дефекта. С ортопедической точки зрения следует различать два места расположения дефекта:

а) Срединный дефект неба, когда при конструировании протеза можно рассчитывать на адгезивное укрепление его путем образования системы клапанов - внутреннего и периферического.

б) Боковой или передний дефект неба, когда никаких расчетов на возможное присасывание протеза быть не может и требуется установление поддерживающих пружин (или отталкивающих магнитов).

В этих случаях готовят индивидуальную жесткую ложку по анатомическому альгинатному оттиску, припасовывают ложку, уточняя и оформляя ее по периферии дефекта базисной (высоковязкой) силиконовой массой. Для оформления плотного внутреннего клапана, обтурирующего дефект, проводят носовую пробу и пробу с глотанием воды. Добиваются надежной изоляции полости рта и полости носа.

Функциональный оттиск получают силиконовой тиксотропной массой средней вязкости при вертикальном положении головы пациента.

В этих случаях надежность фиксации протеза достигается за счет плотного прилегания обтурирующей части протеза из эластичной пластмассы (например, ГосСил).

Лечение больных с дефектами IV группы (дефекты мягкого неба или твердого и мягкого неба).

При рубцовом укорочении мягкого неба ортопедическое вмешательство нецелесообразно. Главным методом лечения должна быть операция, направленная на удлинение мягкого неба. При полном отсутствии зубов и дефекте мягкого неба применяются протезы-обтураторы. Они состоят из двух частей: фиксирующей, расположенной в пределах твердого неба и обтурирующей, закрывающей дефект мягкого неба.

При сокращении небно-глоточной мышцы задняя часть обтуратора касается валика мышцы (валик Пассавана), поднимающей мягкое небо, и закрывает вход в полость носа. При этом струя воздуха направляется в полость рта и восстанавливается ясность речи.

По способу соединения фиксирующей и обтурирующей части обтураторов они подразделяются:

а) обтураторы с неподвижным соединением;

б) обтураторы с подвижным соединением;

в) плавающие обтураторы - не имеют фиксирующей части, располагаются в области дефекта и удерживаются там благодаря точному соответствию их краев краям окружающих тканей.

При изолированном дефекте мягкого неба и при наличии зубов на челюсти можно применять обтуратор, фиксированный на зубах с помощью телескопических коронок или опорно-удерживающих кламмеров. Эти коронки или кламмеры соединены дугой, от которой отходит отросток в сторону мягкого неба, на отростке укрепляют обтурирующую часть из жесткой или эластичной пластмассы.

Сочетанные дефекты твердого и мягкого неба закрываются съемными протезами, которые подвижно или неподвижно соединяются с обтуратором мягкого неба. Базис протеза в месте прилегания к краю дефекта твердого неба должен иметь замыкающий клапан.

Основная трудность, с которой встречается стоматолог-ортопед при протезировании пациентов с дефектами этой группы, - фиксация протеза. Создать отрицательное воздушное давление под протезом практически очень сложно. Поэтому в случае конструирования протеза для беззубой верхней челюсти при наличии дефекта в нёбе следует кроме расчетов на адгезивное укрепление протеза предусмотреть укрепление протеза пружинами (рис. 1).

Пружины устанавливают на протезе верхней челюсти в области премоляров. На протезе нижней челюсти их устанавливают на искусственных коронках в области жевательных зубов, а при отсутствии большого количества зубов - на базисе протеза нижней челюсти также в области премоляров (рис. 2). В дальнейшем, после привыкания пациента к протезу, пружины могут быть сняты.

При полном отсутствии верхней челюсти функциональные результаты протезирования неутешительны. В таких случаях протез тяжелый, так как необходимо выполнить им всю полость, чем резко снижается его фиксация.

Рис. 1 Протез верхней челюсти с пружинами и опорой пружин на металлические коронки, установленные на зубы нижней челюсти

Рис. 2Протезы на беззубые челюсти при дефекте нёба (фиксация пружинами)

Протезирование пациентов с дефектами мягкого нёба.

Рис. 3 Обтуратор для замещения дефекта мягкого нёба (по Л.В. Ильиной-Маркосян)

Рис. 4 Обтуратор для замещения дефекта мягкого нёба (по З.Н. Померанцевой-Урбанской)

В результате операционных или огнестрельных нарушений целостности мягкого нёба может возникнуть его рубцовая недостаточность, что приводит к ограничению подвижности мягкого нёба. При рубцовом укорочении мягкого нёба ортопедическое вмешательство нецелесообразно. Главным методом лечения должна быть операция, направленная на удлинение мягкого нёба.

При дефекте или полном отсутствии мягкого нёба с успехом могут быть применены протезы-обтураторы по Л.В. Ильиной-Маркосян (рис.). Они состоят из двух частей: фиксирующей, расположенной в переделах твердого нёба, и обтурирующей, закрывающей дефект мягкого нёба.

Фиксирующая часть обтуратора может быть в виде нёбной пластинки с удерживающими или опорно-удерживающими Кламмерами. Обтурирующая часть соединяется с фиксирующей неподвижно или с помощью пружины.

При дефектах мягкого нёба, осложненных рубцовыми изменениями мышц, применяется обтуратор З.Н. Померанцевой-Урбанской (рис.). Он состоит из фиксирующей пластинки с Кламмерами и обтурирующей части. Обе части соединены пружинящей стальной пластинкой шириной 5-8 мм и толщиной 0,4-0,5 мм. В обтурирующей части имеются два отверстия, расположенных в переднезаднем направлении. Они покрыты тонкими целлулоидными пластинками, прикрепленными одним концом. Одно отверстие покрывается пластинкой со стороны полости рта, другое - с носовой поверхности. Тем самым создаются два клапана, один из которых работает при вдохе, другой - при выдохе.

При изолированном дефекте мягкого нёба и наличии зубов на челюсти можно применять обтуратор, фиксированный на зубах с помощью телескопических коронок или опорно-удерживающих кламмеров. Эти коронки или кламмеры соединены дугой, от которой отходит отросток в сторону мягкого нёба. На отросток укрепляют обтурирующую часть из жесткой или эластичной пластмассы (рис. 12.68).

При сочетанных дефектах твердого и мягкого нёба соответствующую разобщающую пластинку дополняют подвижно или неподвижно соединяющимся обтуратором для мягкого нёба. Базис протеза в месте прилегания к краю дефекта твердого нёба должен иметь замыкающий клапан.

При отсутствии зубов на верхней челюсти и наличии дефекта мягкого нёба или твердого и мягкого нёба фиксация протеза на челюсти может быть достигнута только путем установления пружин или отталкивающих магнитов.

Рис. 5 Обтуратор для замещения дефекта мягкого нёба: а - фиксирующая часть обтуратора; б - обтуратор при дефекте мягкого нёба

Список литературы

1. Ананян С.Г. Клиника, диагностика и хирургическое лечение больных с послеоперационными дефектами неба: Автореф. дис. …. докт. мед. наук., М., 2016, с. 42.

2. Бернадский Ю.И. О технике радикальной операции при широких врожденных расщелинах твердого и мягкого неба. Стоматология, 2015, № 2, 26-29.

3. Дубов М.Д. Вопрос о лечении больных с расщелинами неба по данным зарубежной литературы 2015 гг. // Стоматология, 1957; 2: 44-47, № 4, 57-60

4. Карпова Е.И., Сапова С.Н., Мамедов Ад.А. Использование лечебной физкультуры в комплексной реабилитации детей с врожденной расщелиной неба, // Информационные материалы «Международной конференции по реабилитации инвалидов», Москва-Екатеринбург, сентябрь-октябрь 2015г., г. Екатеринбург, 2015; с. 13-14.

5. Михельсон Н.М. Приобретенные (атипические) дефекты твердого и мягкого неба и методика их закрытия. // Стоматология, 2017; № 2, 3.6.

6. Усов Г.И. Пластика концевых дефектов мягкого неба // Вопросы стоматологии. Матер. Конфер. Стом. Кузбасса. Кемерово, 1970. С. 64.Екатеринбург, - 2015. - C. 174-176.

Размещено на Allbest.ru