Пневмония и ее лечение

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Национальный фармацевтический университет

Реферат на тему:

Пневмония и ее лечение

Выполонила:

студентка 4 курса 1 группы

специальности «Фармация»

Колодезная Татьяна

Харьков - 2013



Введение

Пневмония -- воспаление лёгочной ткани, как правило, инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани лёгког.

Термин «пневмония» объединяет большую группу болезней, каждая из которых имеет свою этиологию, патогенез, клиническую картину, рентгенологические признаки, характерные данные лабораторных исследований и особенности терапии. Может протекать как самостоятельное заболевание или как осложнение других болезней.

Неинфекционные воспалительные процессы в лёгочной ткани обычно называют пневмонитами или (в случае преимущественного поражения респираторных отделов лёгких) альвеолитами. На фоне подобных асептических воспалительных процессов нередко развивается бактериальная, вирусно-бактериальная или грибковая пневмония.

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование лёгких, основным методом лечении -- антибактериальная терапия. Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 часов) ухудшают прогноз заболевания. Возможен летальный исход.



Классификация

Пневмония может бать:

· очаговой -- т. е. занимать небольшой очаг лёгкого (бронхопневмония -- респираторные отделы+бронхи)

· сегментарной -- распространяться на один или несколько сегментов лёгкого

· долевой -- захватывать долю лёгкого. Классическим примером долевой пневмонии является крупозная пневмония -- преимущественно альвеолы и прилежащий участок плевры

· сливной -- слияние мелких очагов в более крупные.

· тотальной -- пневмония называется, если она распространяется на всё лёгкое.

Кроме того, пневмония может быть односторонней, если поражено только одно лёгкое, и двусторонней, если больны оба лёгких.

Пневмония может быть первичной, если она выступает как самостоятельное заболевание, и вторичной, если она развилась на фоне другой болезни, например, вторичная пневмония на фоне хронического бронхита.

Различают также:

1. Внебольничная пневмония

1.1 с нарушением иммунитета

1.2 без нарушения иммунитета

1.3 аспирационная

2. Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония

2.1 аспирационная

2.2 вентиляционная

2.3 цитостатическая (на фоне приема цитостатиков)

2.4 реципиенты донорских органов

3. Пневмония, связанная с медицинским вмешательством

3.1 частые госпитализации

3.2 гемодиализ

3.3 парентеральное введение лекарств

3.4 Жители домов престарелых

Пневмонии, вызванные различными возбудителями

К этой группе можно отнести пневмонии вызванные различными возбудителями, которые имеют различные эпидемиологические, клинические и анатомические проявления, нуждаются в различной терапии и методах профилактики, пневмонию при ВИЧ инфекции и больничную пневмонию.

· Пневмококковая пневмония

· Стафилококковая пневмония

· Стрептококковая пневмония

· Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae палочка Афанасьева-Пфейффера

· Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

· Пневмония, вызванная Legionella pneumophila

· Пневмония, вызванная Chlamydia psittaci

· Пневмония, вызванная Escherichia coli

· Пневмония, вызванная Pseudomonas aeruginosa

· Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

· Пневмония, вызванная Chlamydia pneumoniae

· Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii

· Кандидозная пневмония

· Аспергиллёз лёгких

· Вирусная пневмония

· Цитомегаловирусная пневмония



Распространение

Заболеваемость пневмонией зависит от многих факторов: уровня жизни, социального и семейного положения, условий труда, контакта с животными, путешествий, наличия вредных привычек, контакта с больными людьми, индивидуальных особенностей человека, географической распространённости того или иного возбудителя.

Пневмония остаётся одной из самых частых причин смерти детей и пожилых людей в наше время, особенно в социальных заведениях (дет. домах, интернатах, местах лишения свободы). Резко увеличивается частота пневмоний у пожилых больных в то время, когда они лечатся в госпитальных учреждениях по поводу другого заболевания. Существуют и резкие различия в этиологии больничной и внебольничной пневмонии.

Патогенез пневмонии

При пневмонии альвеолы наполняются жидкостью, которая препятствует попаданию кислорода в кровеносный сосуд. Слева нормальная альвеола, наполненная воздухом, справа альвеола наполнена жидкостью (показана чёрным цветом), появившейся при пневмонии.

Наиболее частым путём проникновения микроорганизмов в лёгочную ткань является бронхогенный -- и этому способствуют: аспирация, вдыхание микробов из окружающей среды, переселение патогенной флоры из верхних отделов дыхательной системы (нос, глотка) в нижний, медицинские манипуляции -- бронхоскопия, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, ингаляция лекарственных веществ из обсеменённых ингаляторов и т. д. Гематогенный путь распространения инфекции (с током крови) встречается реже -- при внутриутробном заражении, септических процессах и наркомании с внутривенным введением наркотиков. Лимфогенный путь проникновения встречается очень редко. Далее, при пневмонии любой этиологии, происходит фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол -- развивается острый бронхит или бронхиолит различного типа -- от лёгкого катарального до некротического. Распространение микроорганизмов за пределы респираторных бронхиол вызывает воспаление лёгочной ткани -- пневмонию. За счёт нарушения бронхиальной проходимости возникают очаги ателектаза и эмфиземы. Рефлекторно, с помощью кашля и чихания, организм пытается восстановить проходимость бронхов, но в результате происходит распространение инфекции на здоровые ткани, и образуются новые очаги пневмонии. Развивается кислородная недостаточность, дыхательная недостаточность, а в тяжёлых случаях и сердечная недостаточность. Больше всего поражаются II, VI, X сегменты правого лёгкого и VI, VIII, IX, X сегменты левого лёгкого. Часто в процесс вовлекаются и регионарные лимфатические узлы -- бронхопульмональные, паратрахеальные, бифуркационные.

Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии

Дети раннего возраста

· внутриутробная гипоксия и асфиксия

· родовая травма

· пневмопатии новорождённого

· врождённые пороки сердца

· пороки развития лёгкого

· муковисцидоз

· наследственные иммунодефициты

· гипотрофии

· гиповитаминозы

Дети школьного возраста

· хронические очаги инфекции в носоглотке

· рецидивирующие бронхиты

· муковисцидоз

· приобретённые пороки сердца

· иммунодефицитные состояния

· курение

Взрослые

· курение и хронический бронхит

· хронические болезни лёгких

· эндокринные заболевания

· сердечная недостаточность

· иммунодефицитные состояния

· хирургические операции грудной клетки и брюшной полости

· длительное пребывание в горизонтальном положении

· алкоголизм

· наркомания

Клиническая картина

«Типичная» пневмония характеризуется резким подъёмом температуры, кашлем с обильным выделением гнойной мокроты и в некоторых случаях плевральной боли. При исследовании: укорочение перкуторного звука, жёсткое дыхание, усиленная бронхофония, усиленное голосовое дрожание, сначала сухие, а затем влажные, крепитирующие хрипы, затемнение на рентгенограмме. Такую пневмонию вызывают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

«Атипичная» пневмония характеризуется постепенным началом, сухим, непродуктивным кашлем, преобладанием в клинической картине второстепенных симптомов -- головной боли, миалгии, боли и першения в горле, слабости и недомогания при минимальных изменениях на рентгенограмме. Этот тип пневмонии вызывают как правило Mycoplasma pneumoniae (микоплазменная пневмония), Legionella pneumophila (легионеллёзная пневмония), Chlamydia pneumoniae (хламидийная пневмония), Pneumocystis jirovecii (пневмоцистная пневмония).

«Вторичная»: аспирационная, септическая, на фоне иммунодефицита, гипостатическая, посттравматическая и др.

Аспирационная пневмония -- развивается после вдыхания в лёгкие инородной массы (рвотные массы во время операции, потери сознания, травмы, у новорождённых аспирация амниотической жидкости во время родов), при этом микробы возбудители пневмонии попадают в лёгкие в составе этой инородной массы. Аспирационная пневмония развивается по типу очаговой пневмонии.

Крупозная пневмония

пневмония воспаление легочный

Ввиду особенностей развития крупозную пневмонию вполне целесообразно рассматривать как более или менее своеобразную форму пневмонии. При крупозной пневмонии патологический процесс проходит несколько стадий. В I стадии -- стадии гиперемии и прилива -- воспаление в альвеолах приводит к их расширению и появлению в них экссудата. Во II стадии -- стадии опеченения -- сначала в альвеолярный экссудат из расширенных сосудов поступают эритроциты. Воздух из альвеол вытесняется. Заполненные фибрином альвеолы придают легкому цвет печени. Эта первая часть второй стадии носит название красного опеченения. Далее в экссудате начинают преобладать лейкоциты. Эта часть второй стадии называется серым опеченением. Последняя III стадия -- стадия разрешения: фибрин и лейкоциты в альвеолах рассасываются и частично отхаркиваются с мокротой. I стадия продолжается 2--3 дня, II -- 3--5 дней. Разрешение наступает к 7 -- 11-му дню болезни.

Возбудителем крупозной пневмонии (плевропневмонии) является пневмококк. Пневмония, вызванная этим микробом, отличается своей масштабностью и тяжестью течения. Начало крупозной пневмонии острое. Температура тела повышается до 39-40°C. Одышка наблюдается с первых дней болезни. Для этого вида пневмонии характерно поражения одной доли лёгкого, целого лёгкого или обоих лёгких. Чем больше объём поражения лёгких -- тем тяжелее протекает процесс. На 3-4 день болезни появляется характерная ржавая мокрота и кашель. При кашле больной жалуется на сильные «колющие» боли в груди со стороны лёгкого, захваченного пневмонией. При очаговой пневмонии боли в груди, напротив, наблюдаются очень редко. При объективном обследовании первая стадия характеризуется сохранением везикулярного дыхания и притупленно-тимпаническим перкуторным звуком. Также выслушивается дополнительный дыхательный шум -- крепитация -- crepitatio indux. Во второй стадии -- дыхание бронхиальное и тупой перкуторный звук. Подвижность нижнего легочного краяпораженной стороны снижена. В третьей стадии как и в первуй -- везикулярное дыхание и притупленно-тимпанический перкуторный звук, а также крепитация -- crepitatio redux.

Температура, кашель и выделение мокроты при крупозной пневмонии могут продержаться более 10 дней. На фоне крупозной пневмонии может развиться абсцесс лёгкого, сердечно-лёгочная недостаточность. В лечении бронхопневмонии используют антибиотики, отхаркивающие и муколитические средства.

В Украине в соответствии с новым национальным консенсусом предлагается распределять всех взрослых пациентов с НП на четыре группы.

1-я группа -- пневмония с нетяжелым течением, не требующая госпитализации, без модифицирующих факторов. К модифицирующим факторам относятся: возраст старше 65 лет, хронический алкоголизм, множественная сопутствующая патология, иммунодефициты, курение, истощение. Наиболее частыми возбудителями НП таких пациентов являются Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenzae (как правило, у курящих), респираторные вирусы. У 30-50 % возбудитель не определяется вообще, поэтому проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно.

2-я группа -- пневмония с нетяжелым течением, не требующая госпитализации, с сопутствующей патологией и/или другими модифицирующими факторами. Наиболее частые возбудители заболевания в этой группе больных -- Streptococcus pneumoniae (в том числе антибиотикорезистентные штаммы), Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis. Следует учитывать и возможность грамотрицательной инфекции (Escherichia coli, Klebsiella spp.), особенно у лиц пожилого возраста. Рутинная микробиологическая диагностика у данной категории пациентов также малоинформативна.

3-я группа -- пневмония с нетяжелым течением, требующая госпитализации в терапевтический стационар по медицинским или социальным показаниям. У пациентов этой группы развитие НП с наибольшей вероятностью может быть обусловлено Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, атипичными возбудителями, грамотрицательными энтеробактериями. У 10-40 % больных выявляют смешанную инфекцию.

4-я группа -- пневмония с тяжелым течением, требующая госпитализации в ОРИТ.

Патологическая анатомия

При крупозной пневмонии патологический процесс проходит несколько стадий:

1. В первой стадии -- стадии гиперемии и прилива -- воспаление в альвеолах приводит к их расширению и появлению в них экссудативной жидкости.

2. Во второй стадии в альвеолярный экссудат из расширенных сосудов поступают эритроциты. Воздух из альвеолы вытесняется. Заполненные фибрином альвеолы придают лёгкому цвет печени. Эта стадия носит название красного опеченения (консолидации).

3. Третья стадия характеризуется преобладанием лейкоцитов над эритроцитами в экссудате. Эта стадия называется серым опеченением.

4. Последняя стадія -- стадия разрушения: фибрин и лейкоциты в альвеолах рассасываются и частично отхаркиваются с мокротой. Первая стадия продолжается 1-3 дня, вторая и третья -- по 3-5 дней, разрушение наступает к 7-11 дню болезни.

Диагностические методы исследования

Основные

· Рентгенография грудной клетки

· Микроскопическое исследования мокроты с окраской по Граму (Gram)

· Посев мокроты на питательные среды

· Общий и биохимический анализ крови

· Исследование газового состава крови

Дополнительные

· Компьютерная томография грудной клетки

· Парацентез плевральной полости и биопсия плевры

· Бронхоскопия с биопсией

· Посев крови на питательные среды

· Выявление специфических антител

· Биопсия лёгкого

· Биопсия лёгкого после диагностической торакотомии

· Анализ мочи

Лабораторный синдром воспаления. Лабораторный синдром воспаления неспецифичен, выраженность его зависит от обширности поражения легочной ткани. Изменения со стороны периферической крови выражаются в лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной формулы влево, токсической зернистости нейтрофилов, лимфопении, эозинопении, увеличении СОЭ. Лейкопения ниже 3х10⁹ л или лейкоцитоз выше 25х10⁹ л является неблагоприятным прогностическим признаком.

Биохимические анализы крови не дают специфической информации, но могут свидетельствовать о поражении ряда органов или систем. Признаки воспаления характеризуются повышением содержания в крови альфа-2 и гамма-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), особенно третьей фракции (ЛДГ-3), появляется в крови С-реактивный протеин (СРП).

Для оценки выраженности дыхательной недостаточности необходимо определение газов крови.

Микробиологическое исследование мокроты, иногда бронхиального смыва, с количественной оценкой содержания микрофлоры. Мокроту следует собирать в стерильную посуду после предварительного полоскания полости рта. Целесообразно брать не менее трех комочков из разных частей мокроты. После этого производят посев мокроты на элективные биологические среды. Производится также подсчет количества микробных тел в 1 мл мокроты.

Возбудителями пневмонии считаются те микроорганизмы, которые высеваются из мокроты в количестве 1 000 000 и более микробных тел в 1 мл.

Одновременно с посевом мокроты на элективные биологические среды делают мазки мокроты с последующим выполнением бактериоскопии. Один мазок окрашивают по методу Романовского-Гимза для цитологического анализа (определяют вид и количество лейкоцитов, наличие бронхиального, альвеолярного эпителия, эритроцитов, атипичных клеток и т.д.). Второй мазок окрашивают по Граму и оценивают обилие микрофлоры, наличие грамположительных и грамотрицательньгх микроорганизмов, внути- или внеклеточную их локализацию.

Тяжело больным следует до начала антибиотикотерапии производить посевы венозной крови (причем производиться забор 2 образцов крови из 2-х разных вен. При заборе крови следует соблюдать классические правила асептики и стерилизовать место забора 70% спиртом, затем 1-2% раствором йода. У взрослых пациентов следует отбирать не менее 20мм крови на каждый образец.

Иммунологические исследования. Серологическая диагностика инфекций вызванных M. рneumoniaе, Ch pneumoniaе и Legionella не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку с учетом повторного взятия крови в острый период и период реконвалесценции (через несколько недель от начала заболевания) метод в большей степени определяет не клинический а эпидемиологический уровень диагностики.

Определение антигенов. В последнее время получили распространение тесты - иммуноферментный, с определением в моче специфического растворимого антигена L рneumophila, и иммунохроматографический, с определением в моче пневмококкового антигена. Однако в нашей стране использование этих методов экспресс диагностики не вышло за рамки отдельных клинических центров.

Инструментальные методы диагностики

Рентгенологические признаки воспаления легочной ткани. Рентгенография легких является важнейшим методом диагностики пневмонии. В начальной стадии пневмонии (в первые дни) обнаруживается усиление легочного рисунка пораженных сегментов, прозрачность легочной ткани в этих участках нормальная или слегка пониженная. В стадии уплотнения -- интенсивное затемнение участков легкого, охваченных воспалением (участки инфильтрации легочной ткани). При крупозной пневмонии, захватывающей целую долю или большую ее часть, тень однородна, гомогенна, в центральных отделах более интенсивна. В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, постепенно она исчезает, структура легочной ткани восстанавливается, однако, корень легкого длительное время может оставаться расширенным. При очаговой пневмонии воспалительная инфильтрация локализуется в виде отдельных очагов (поражение одного или нескольких сегментов).

В трудных случаях показана компьютерная томография: например, для дифференциальной диагностики между плевральным выпотом и изменением легочной ткани, увеличенными прикорневыми лимфоузлами и объемным образованием, абсцессом легкого и осумкованным плевритом.

Инвазивные методы диагностики: фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала (защищенная бранш биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, транторакальная биопсия и др.) используются при подозрении на туберкулез и рак легкого.

Диагностический минимум обследования

* рентгенография грудной клетки в двух проекциях;

* общий анализ крови;

* биохимический анализ крови - мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;

* микробиологическая диагностика: микроскопия мазка по Грамму, посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам, исследование гемокультуры.

* при тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (РО2, РСО2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ. При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость (цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование).

Критерии диагноза пневмонии

Диагноз пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих:

· острая лихорадка в начале заболевания (t>38°C);

· кашель с мокротой;

· физические признаки очагового легочного процесса;

· лейкоцитоз (> 10x10/л) и /или палочкоядерный сдвиг (>10%).

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз внебольничной пневмонии, основывающийся на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов, неточным/неопределенным.

Лечение пневмонии

Краеугольным камнем лечения пневмонии являются антибиотики. Выбор антибиотика осуществляется в зависимости от микроорганизма, вызвавшего пневмонию. Используются также препараты, расширяющие бронхи и разжижающие мокроту -- внутрь или в виде ингаляций, кортикостероиды, внутривенные солевые растворы, кислород. Иногда выполняется плевральная пункция и бронхоскопия. Часто используется физиотерапия: уфо, вибрационный массаж, лфк, парафин, озокерит.

При неопределённом типе возбудителя в антибиотикотерапии внебольничной пневмонии применяют сочетание защищённых пенициллинов и цефалоспоринов (то есть антибиотики широкого спектра), макролидов, тиенам меропенем. При неэффективности терапии производят замену антибиотика. Критерием успешности терапии является анализ мокроты и данные рентгенографии грудной клетки.

У больных НП 1-й группы как препарат выбора рекомендуют пероральный прием амоксициллина или макролидов (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, спирамицин). Как альтернативный препарат рекомендуют назначать тетрациклин (доксициклин). Согласно проекту нового консенсуса, тетрациклины не рекомендованы из-за высокого уровня приобретенной резистентности пневмококка, а как альтернативный препарат рекомендуют назначать фторхинолоны III-IV поколений (табл. 4). Этим отечественные рекомендации отличаются от европейских, в которых препаратами выбора являются тетрациклины и амоксициллин, а альтернативными препаратами -- макролиды и фторхинолоны III-IV поколений.

У больных 2-й группы как препарат выбора рекомендуют пероральный прием защищенного аминопенициллина (амоксициллин / клавулоновая кислота) или цефалоспорины II поколения (цефуроксима аксетил). В качестве альтернативной терапии могут быть использованы фторхинолоны III-IV поколений (табл. 5). При невозможности использования перорального приема препарата назначают парентеральное введение цефалоспорина III поколения (лучше цефтриаксон, который можно использовать 1 раз в сутки).

Госпитализированным в терапевтическое отделение больным 3-й группы необходимо проводить парентеральную терапию с использованием аминопенициллина, преимущественно защищенного (амоксициллин / клавулоновая кислота, ампициллин / сульбактам) или цефалоспорина II-III поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон). В случае неэффективности препарата выбора через 48 часов следует добавить к нему макролид (комбинированная терапия) или заменить его фторхинолоном III-IV поколений (монотерапия). Лечебная тактика соответствует рекомендациям Европейского респираторного общества (2005) относительно группы больных с повышенным риском, которым необходима госпитализация (пневмония средней степени тяжести) (табл. 6).

Для лечения больных 4-й группы, которые не имеют факторов риска Pseudomonas aeruginosa, рекомендуют внутривенно вводить защищенный аминопенициллин (амоксициллин / клавулоновая кислота, ампициллин / сульбактам) или цефалоспорин III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) вместе с макролидом. В качестве альтернативной терапии предлагают комбинацию фторхинолона III-IV поколений с в-лактамом. При легионеллезной пневмонии эффективно сочетание макролида с рифампицином. В качестве альтернативной терапии пневмонии рекомендуют назначать фторхинолон III-IV поколений (табл. 7). Для лечения больных 4-й группы с наличием факторов риска Pseudomonas aeruginosa необходимо назначать внутривенно фторхинолон II поколения (ципрофлоксацин) с в-лактамом, активным в отношении синегнойной палочки (цефтазидим, цефепим, меропенем), или аминогликозидом. В качестве альтернативной терапии предлагают антипсевдомонадный в-лактам (меропенем) в сочетании с аминогликозидом.

Данная группа соответствует группе пациентов с критериями тяжелой пневмонии и высоким риском смерти, которых необходимо госпитализировать в ОРИТ (тяжелая пневмония) по рекомендациям Европейского респираторного общества (2005).

Осложнения

Серьёзными осложнениями пневмонии могут являться: абсцесс и гангрена лёгкого, плеврит, эмпиема плевры, обструкция, острая дыхательная недостаточность, эндокардит, перикардит, менингит, отёк лёгких, сепсис.

Прогноз

С применением антибиотиков прогноз, как правило, благоприятный. Кишечная флора после приема антибиотиков, в большинстве случаев, восстанавливается самостоятельно и не требует применения препаратов. В случае неадекватной терапии или иммунодефицита пневмония может привести к летальному исходу.

Размещено на Allbest.ru