Клініко – патогенетична оцінка, прогноз і корекція реакцій систем адаптації на ендогенну інтоксикацію у хворих на менінгоенцефаліт

4

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

“ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

АКАДЕМІІ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

ШУЛЯК Володимир Іванович

УДК 616.831.9 - 002.1: 612.015.3 - 085

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ОЦІНКА, ПРОГНОЗ І КОРЕКЦІЯ

РЕАКЦІЙ СИСТЕМ АДАПТАЦІЇ НА ЕНДОГЕННУ ІНТОКСИКАЦІЮ

У ХВОРИХ НА МЕНІНГОЕНЦЕФАЛІТ

14.01.13 - інфекційні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти Міністерства охорони здоров'я України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор

ГЕБЕШ Василь Васильович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб.

Офіційні опоненти:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор,

заслужений діяч науки і техники України

АНДРЕЙЧИН Михайло Антонович, Тернопільский державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України,

завідувач кафедри інфекційних хвороб і епідеміології

доктор медичних наук, професор кафедри інфекційних хвороб,

НІКІТІН Євген Васильович, Одеський державний медичний університет МОЗ України

доктор медичних наук, професор,

заслужений діяч науки і техники України

ЛИСЯНИЙ Микола Іванович, ДУ “Інститут нейрохірургії ім. А.Л. Ромоданова АМН України”, завідувач лабораторією нейроімунології

Захист відбудеться “ 18 ” вересня 2008 р. об 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 по захисту докторських дисертацій при ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України” (01015, м. Київ, вул. Мазепи, 23).

Із дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України”

(03038, м. Київ, вул. М. Амосова, 5).

Автореферат розісланий “ 14 ” серпня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук О. Л. Панасюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Менінгіт та менінгоенцефаліт ? тяжка патологія центральної нервової системи (ЦНС), проблема лікування якої залишається актуальною у зв'язку зі значною летальністю, великим відсотком ускладнень і залишкових явищ (А.О. Руденко і співавт. 1999; Ж.І. Возіанова, 2000; Е.В Никитин, 2002; О.С. Крамарєв і співав. 2003; М.А.Андрейчин і співавт., 2004; L.H. Lee et al., 2005; J.F. Sanchez et al., 2005).

Вивченню окремих параметрів ендотоксикозу, імунної, антиоксидантної і гормональної систем при менінгіті та менінгоенцефаліті присвячені нечисленні роботи (Л.К. Сирина і співавт., 1984;. И.М. Рослый і співавт., 1990; Н.А. Мазурина і співавт., 1992; М.Б. Дашо, 1997; M. Vrethem et al., 1998; А.Б. Инсанов і співавт., 2000; О.О. Крюгер, 2002; Е.В. Никитин і співавт., 2002; О.В. Мотлохова, 2004). Питанням комплексного вивчення взаємодії ендогенних факторів ушкодження, систем захисту та енергозабезпечення, нейрогуморальної регуляції, з урахуванням змін місцевих компонентів у спинномозковій рідині (СМР), а також з'ясуванню взаємозалежності реакцій систем адаптації і виду збудника, клінічної картини, форми процессу, тяжкості перебігу, наслідків захворювання в умовах менінгіта і менінгоенцефаліта, досі належної уваги не приділялося.

Тяжкість і швидкість розвитку запального процесу в ЦНС вимагають негайної об'єктивної оцінки стану хворого, прогнозування розвитку ускладнень і можливого несприятливого результату захворювання (A.P.J. Thomson et al., 2000; C.H. Lu et al., 2002; D.R Foster et al., 2005; J. Casado-Flores et al., 2006). Для оцінки тяжкості стану хворих були запропоновані різноманітні інтегральні системи (W. Knaus et al., 1991; A.P.J. Thomson et al., 1991; J.P. Le Gall et al., 1993; G. Federico et al., 2001; C. Ostergaard et al., 2005). Використання цих систем обмежено, тому що в них відсутній облік взаємодії ушкоджуючих факторів і адаптаційних систем організму, що істотно впливають на результат захворювання; всі ці системи не включають окремі важливі критерії, специфічні для запальних процесів ЦНС інфекційної природи.

Лікування хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт завжди є терміновим і комплексним (A.R. Tunkel et al., 1993; Н.П. Куприна і співав., 1999; В.В. Кононенко і співавт., 2001; Ю.В. Лобзин і співавт., 2003). Показано, що ефективність лікування визначається адаптаційними можливостями систем і підсистем хворого, які функціонують в умовах стресу (Л.Х. Гаркави і співавт., 1998). Препаратом, котрий забезпечує обмеження впливу стресу, компенсує та інтегрує дію захисних і регулюючих систем, є мелатонін, застосування якого при менінгоенцефаліті вивчене недостатньо (J. Gerber et al., 2005).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Запорізької медичної академії післядипломної освіти (2003 ? 2007 рр. № держpеєстpації 0102U006239) і є часткою науково-дослідної роботи “ Вивчення показників перекисного окислювання ліпідів при менінгітах і менінгоенцефалітах” кафедри інфекційних хвороб Запорізької медичної академії післядипломної освіти (1995 ? 1999 рр. № держpеєстpації 0195U020265) з участю автора як відповідального виконавця.

Мета роботи: підвищити ефективність діагностики, прогнозування і лікування менінгіта і менінгоенцефаліта шляхом розробки інтегральної прогностичної системи на основі комплексного вивчення реакцій систем адаптації на ендогенну інтоксикацію і корекції порушень адаптаційних механізмів за допомогою мелатоніну.

Завдання дослідження:

1. У хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт вивчити вміст факторів ендотоксикозу у плазмі, еритроцитах і СМР: молекул середньої маси (МСМ) 1-го і 2-го типів, продуктів перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ) (дієнових (ДК) і триєнових кон'югатів (ТК), малонового діальдегіду (МДА) і шифових лугів (ШЛ)); визначити зв'язок між рівнем факторів ендогенної інтоксикації і клінічною картиною захворювання, формами процесу в ЦНС, видом збудника, тяжкістю перебігу і кінцем захворювання, кількістю та характером ускладнень.

2. При менінгіті та менінгоенцефаліті встановити концентрацію у плазмі крові, еритроцитах і СМР компонентів антиоксидантної системи (АОС): каталази, пероксидази, церулоплазміну, перекисної резистентності еритроцитів (ПРЕ), вітамінів А, Е, С, тіолових груп (ТГ); визначити зв'язок порушень АОС із клінічною картиною, формою захворювання, видом збудника, тяжкістю перебігу і наслідками запального процесу, кількістю та характером ускладнень, з'ясувати характер зв'язків рівня показників АОС та концентрації факторів ендотоксикозу у плазмі, еритроцитах і СМР.

3. У пацієнтів з менінгітом і менінгоенцефалітом вивчити показники неспецифічної ефекторної системи захисту (НЕСЗ): фагоцитарний індекс (ФІ), фагоцитарне число (ФЧ), індекс завершеності фагоцитозу (ІЗФ), тест нітросинього тетразолію (НСТ-т), активність системи комплементу та реакції міграції лейкоцитів (РМЛ); параметри імунної системи: абсолютний і відносний вміст лейкоцитів, лімфоцитів з кластерами диференціації CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD16⁺, CD19⁺, CD25⁺, імуноглобулінів (Ig) класів А, М, G, природних антитіл (ПА), антитіл до дезоксирибонуклеїнової кислоти (а-ДНК); визначити взаємозалежність порушень цих систем і клінічної картини, форми захворювання, виду збудника, тяжкості перебігу і наслідків хвороби, кількості та виду ускладнень, визначити зв'язки між показниками НЕСЗ, імунної системи та рівнем факторів ендотоксикозу, параметрами стану АОС.

4. Встановити у плазмі крові та СМР рівень компонентів енергозабезпечення і пластичних функцій: загального білка, глюкози, загальних ліпідів залежно від клінічної картини, форми захворювання, виду збудника, тяжкості перебігу і наслідків хвороби; з'ясувати взаємовідносини рівня компонентів енергозабезпечення і факторів ендогенної інтоксикації, показників стану НЕСЗ, імунної та антиоксидантної систем при менінгіті та менінгоенцефаліті.

5. У хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт вивчити вміст показників систем нейроендокринної регуляції у плазмі крові та СМР: серотоніну, мелатоніну, інсуліну, тиреотропного гормону гіпофізу, загального тироксину, загального трийодтироніну, кортизолу, альдостерону; визначити взаємозалежність порушень цих систем із клінічною картиною, формою захворювання, видом збудника, тяжкістю перебігу і кількістю та видом ускладнень; з'ясувати характер зв'язків показників нейроендокринної регуляції та факторів ендотоксикозу, стану НЕСЗ, імунної, антиоксидантної систем і рівня субстратів енергозабезпечення.

6. Розробити об'єктивну інтегральну спеціалізовану систему оцінки тяжкості стану хворих і прогнозування наслідків захворювання на етапах надання медичної допомоги на підставі концепції, заснованої на комплексній клініко-патогенетичній оцінці адаптаційних механізмів при менінгіті та менінгоенцефаліті.

7. Обґрунтувати доцільність застосування препарату мелатоніну і провести порівняльну клінічну та лабораторну оцінку результатів комплексного лікування у хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт різними засобами корекції.

Об'єкт дослідження: менінгіт і менінгоенцефаліт.

Предмет дослідження: клінічна симптоматика, біохімічні, імунологічні показники стану ендогенної інтоксикації організму, антиоксидантної, антиінфекційної систем захисту, компонентів енергозабезпечення і пластичних функцій організму, стану гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової, епіталамо-гіпофізарної, гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної, ренін-ангіотензин-альдостеро-нової і гіпоталамо-панкреатичної систем нейроендокринної регуляції; статусметрія; лікувальна ефективність мелатоніну у хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт.

Методи дослідження: використано комплекс клінічних, біохімічних, імунологічних і радіоімунних методів, спрямованих на дослідження в крові та СМР рівня МСМ 1-го та 2-го типів, первинних (ДК, ТК), вторинних (МДА) і кінцевих (ШЛ) продуктів ПОЛ; концентрації компонентів АОС (пероксидаза, каталаза, церулоплазмін, тіолові групи, перекисна резистентность еритроцитів, вітаміни А, Е, С); параметрів гуморальної (Ig А, М, G, титру ПА і а-ДНК) та клітинної ланки імунітету (абсолютне і відносне число лейкоцитів, лімфоцитів, СD3⁺, СD4⁺, СD8⁺, СD16⁺, СD19⁺, СD25⁺), неспецифічної резистентності організму ? вмісту комплементу, показників фагоцитозу (ФІ, ФЧ, ІЗФ, НСТ-т), РМЛ; вмісту субстратів енергозабезпечення (загальний білок, загальні ліпіди, глюкоза); рівня факторів нейрогормональної регуляції ? кортизолу, альдостерону, інсуліну, тиреотропного гормону, загального трийодтироніну, загального тироксину, мелатоніну, серотоніну.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше розроблена комплексна програма діагностики, прогнозування і корекції реакцій систем адаптації на ендогенну інтоксикацію у хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт.

Вперше проведене комплексне дослідження рівня факторів ендотоксикозу, захисних систем, компонентів пластичних функцій та енергозабезпечення, параметрів нейроендокринної регуляції в крові і спиномозковій рідині у хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт.

Встановлено взаємозв'язок між рівнями факторів ендотоксикозу, показниками захисних систем, компонентами енергозабезпечення і пластичних функцій, параметрами нейроендокринної регуляції в крові та СМР і клінічними симптомами менінгіту і менінгоенцефаліту, формою запального процессу, видом збудника, тяжкістю перебігу хвороби, кількістю і характером ускладнень.

Вперше встановлено, що менінгіт та менінгоенцефаліт, спричинені бактерійними асоціаціями, відповідальними за тяжкий перебіг хвороби, характеризуються високим вмістом у крові і СМР продуктів ендогенної інтоксикації (МСМ, МДА_ер і ШЛ_пл), ферментних антиоксидантів (каталази і церулоплазміну); низькою фагоцитарною активністю лейкоцитів (ФІ, ФЧ, НСТ-т, ІЗФ), зниженням показників клітинної та гуморальної ланок імунної системи (відносного і абсолютного вмісту лімфоцитів, CD3⁺, Ig M, G); низькою концентрацією неферментних антиоксидантів (тіолових груп); пригниченням активності гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи (кортизолу), зниженням вмісту компонентів енергозабезпечення (загального білка і ліпідів).

Доведено, що у пацієнтів з менінгітом і менінгоенцефалітом, які перебувають у критичному стані, відзначається максимальний вміст продуктів ендогенної інтоксикації, комбінована депресія неспецифічної ефекторної системи захисту, клітинної та гуморальної ланок імунітету, дисбаланс ферментних, неферментних підсистем АОС та субстратів енергозабезпечення з розвитком гіперглікемії, гіпопротеїнемії та гіполіпідемії, розлад нейроендокринної регуляції з активацією стрес-реалізуючих і гальмуванням стрес-лімітуючих систем, найбільшою мірою виражені міжсистемне роз'єднання і дезінтеграція в дії компонентів систем, що беруть участь в адаптації.

Розроблено нову інтегральну об'єктивну трьохрівневу систему оцінки ступіні недостатності адаптації у хворих на менінгіт (СНАМХ), що суттєво переважає існуючи шкали за чутливістю і відсотком вірних прогнозів, можливістю застосування на етапах надання медичної допомоги.

Вперше обґрунтовано і запропоновано використання мелатоніну для оптимізації реакцій систем адаптації у хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт, проведено порівняльну оцінку ефективності застосування цього препарату в комплексі лікувальних заходів із терапією б-токоферолом і базисним методом.

Показано, що при лікуванні мелатоніном знижується рівень МСМ і МДА_пл, CD25⁺, збільшується концентрація пероксидази, Ig M і показник НСТ-т.

Практичне значення отриманих результатів. Доведена доцільність і необхідність визначення показників ендогенної інтоксикації й стану систем адаптації в комплексному обстеженні хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт, що зумовлено важливим впливом цих факторів на клінічну картину і прогноз конкретного захворювання.

На основі отриманих даних розроблено об'єктивні критерії та трьохрівневу спеціалізовану шкалу для оцінки тяжкості стану, прогнозу перебігу захворювання на етапах медичної допомоги у хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт: на догоспітальному етапі виникнення критичного стану відповідає ? (17 ± 4) баллам; на госпітальному ? (37 ± 10) баллам; спеціалізованому ? (56 ± 10) баллам.

Включення в комплекс динамічного обстеження пацієнтів з менінгітом і менінгоенцефалітом визначення рівня мелатоніну в крові (деклараційний патент 9852 / Шуляк В. І. ? 11.04.2005) може служити об'єктивним критерієм ступеня тяжкості їх стану.

Розроблено ефективний спосіб корекції адаптаційних можливостей у хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт із застосуванням мелатоніну (деклараційний патент 9858 / Шуляк В.І. ? 11.04.2005).

Використання мелатоніну в комплексі терапевтичних заходів при менінгіті і менінгоенцефаліті суттєво підвищує їх ефективність в порівнянні з лікуванням б-токоферолом і базовим методом, сприяючи скороченню строків гарячкового періоду на 56,6 %, нормалізації лейкоформули крові ? на 2,4 і 10,9 %, санації спинномозкової рідини ? на 37,9 і 52,6 %, зникнення менінгеальних симптомів ? на 15,2 і 31,6 %, зменшенню відсотка ускладнень ? на 6,3 та 19,0 %, летальності ? на 2,3 і 5,5 %. Застосування мелатоніну супроводжується зниженням рівня факторів ендотоксикозу в плазмі та еритроцитах (малонового діальдегіду), збільшенням активності компонентів антиоксидантної системи (каталази, пероксидази), поліпшенням показників антиінфекційного захисту ? зниженням відносної кількості CD19⁺, відносної і абсолютної кількості CD25⁺, збільшенням показника НСТ-т, що сприяє видужанню пацієнтів.

Особистий внесок здобувача. Ідея роботи належить авторові. Автором самостійно виконані патентно-інформаційний пошук, визначені мета і завдання роботи, особисто проведене клінічне та інструментальне обстеження, набір і обробку матеріалу у хворих для лабораторного дослідження, призначення лікувальних заходів хворим. Автором запропонована і розроблена шкала оцінки стану недостатності адаптації та схема лікування хворих мелатоніном. Визначення ДК, ТК, МДА в сироватці крові проводилося разом з д.мед.н. Мірошниченко В.П., к.мед.н. Живицею Л.В., к.мед.н. Пономаренко Г.Ф., к.мед.н. Вараксіной Г.Ф. Дослідження продуктів ПОЛ, компонентів антиоксидантної системи, параметрів нейроендокринної системи виконано на кафедрі лабораторної діагностики і загальної патології Запорізької медичної академії післядипломної освіти (зав. кафедри доктор біол. н., професор Ф.В. Шикаєва). Дослідження показників неспецифічної резистентності та імунної системи виконано в імунологічній лабораторії дитячої лікарні № 1 м. Запоріжжя. Аналіз, систематизацію, математичну обробку результатів і побудову відповідних висновків автор провів самостійно. У дисертації не використалися теоретичні ідеї та практичні розробки співавторів опублікованих робіт.

Впровадження результатів дослідження у практику. Результати досліджень узагальнені в методичних рекомендаціях для лікарів “Этиология, патогенез, клиника и лечение менингитов и менингоэнцефалитов” (Центральна методична рада ЗМАПО, 1999), “Критичні стани в клініці інфекційних хвороб” (МОЗ України, 2003), “Сепсис. Определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия” (Центральна методична рада ЗМАПО, 2005) і впроваджені у практику у Волинській обласній інфекційній лікарні, інфекційному відділенні міської клінічної лікарні № 4 м. Києва, інфекційній міській клінічній лікарні № 21 м. Дніпропетровська, Запорізькій обласній інфекційній клінічній лікарні, Івано-Франківській обласній інфекційній лікарні, Кримській республіканській дитячій інфекційній лікарні, Львівській обласній інфекційній клінічній лікарні, міській інфекційній лікарні м. Одеса, Полтавській обласній клінічній інфекційній лікарні, Сумській обласній інфекційній лікарні, Харківській обласній клінічній інфекційній лікарні, Херсонській обласній інфекційній лікарні.

Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії, Запорізького державного медичного університету, Запорізької медичної академії післядипломної освіти, Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, медичного факультету Сумського державного університету, Одеського державного медичного університету, Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлені в доповідях на підсумкових науково-практичних конференціях ЗМАПО в 1993 ? 2007 рр., на II Національному конгресі анестезіологів України з міжнародною участю (Харків,1996 р.), на V з'їзді інфекціоністів України “Актуальні питання клінічної інфектології” (Тернопіль, 1998 р.), VII з'їзді інфекціоністів України “Інфекційні хвороби ? загальномедична проблема” (Миргород, 2006 р.), Міжнародній науково-практичній конференції студентів, молодих вчених, лікарів і викладачів “Актуальні питання експериментальної і клінічної медицини” (Суми, 2006 р.), Всеукраїнській науково- практичній конференції “Інтенсивна терапія в клініці інфекційних хвороб” (Запоріжжя, 2005 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції “TORCH-інфекції: діагностика, лікування і профілактика” (Тернопіль, 2007 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю і пленумі Асоціації інфекціоністів України “Хіміотерапія та імунокорекція інфекційних хвороб” (Тернопіль, 2005 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сепсис: проблеми діагностики, терапії і профілактики” (Харків, 2006 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Хвороби печінки в практиці клініциста” (Харків, 2007 р.), науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України “Хвороби печінки в практиці інфекціоніста” (Донецьк, 2007 р.), науково-практичній конференції “Актуальні питання клінічної медицини і післядипломної освіти” (Ялта, 2004 р.), засіданні наукового товариства і обласного семінару лікарів-інфекціоністів Запорізької області (Запоріжжя, 2005, 2007 рр.).

Дисертаційна робота апробована 16.10.2007 р. на спільному засіданні кафедр терапевтичного профілю Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, 22.02.2008 р. - на засіданні апробаційної ради попереднього розгляду дисертацій при ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України”.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 44 роботи, з яких: 24 ? у наукових спеціалізованих журналах, що ввійшли до списку ВАК 15 ? є тезами доповідей з'їздів і конференцій, 3 ? методичні рекомендації. Отримано 2 деклараційних патенти на винаходи.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 296 сторінках, її основний текст складає 226 сторінок. Список використаних джерел літератури і доповнення займають 70 сторінок. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалу й методів дослідження, 7 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури. Дисертація ілюстрована 55 таблицями, 9 рисунками. Список використаних джерел літератури включає 739 наукових праць, з них кирилицею 442 , латиницею ? 297.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих і основні методи досліджень. Під спостереженням було 170 пацієнтів з менінгітом і менінгоенцефалітом різної етіології, що перебували на лікуванні у відділеннях обласної інфекційної клінічної лікарні м. Запоріжжя. Першу контрольну групу склали 36 хворих, оперованих під спинномозковою анестезією в травматологічному відділенні Запорізької міської клінічної лікарні екстреної і швидкої медичної допомоги, у яких були відсутні клінічні і лабораторні ознаки запального процесу мозкових оболонок і речовини мозку. У другу контрольну групу ввійшли 38 дорослих донорів відділення переливання крові обласної багатопрофільної клінічної лікарні м. Запоріжжя. Се-ред об-сте-же-них осіб 104 (61,18 %) чо-ло-ві-ки й 66 (38,82 %) жі-нок віком від 18 до 80 ро-ків. Із серозним менінгітом (СМ) було 47 (27,65 %) пацієнтів, із серозним менінгоенцефалітом (СМЕ) - 21 (12,35 %), з гнійним менінгітом (ГМ) - 67 (39,41 %), з гнійним менінгоенцефалітом (ГМЕ) - 35 (20,59 %). Перебіг захворювання середньої тяжкості спостерігався у 61 (35,88 %) хворого, тяжкий - у 96 (56,47 %), дуже тяжкий (критичний, в подальшому ці хворі померли) - у 13 (7,65 %).

Клінічна картина менінгіту характеризувалася поєднанням загальноінфекційних проявів з ознаками ураження нервової системи: загальмозковими, подразнення мозкових оболонок, порушення функції черепних нервів (ЧН). Крім загальних з менінгітом симптомів, у хворих на менінгоенцефаліт виявлялися екстензорні пірамідні симптоми, моно- і геміанестезії, моно- і геміпарези, анізокорія, гіперкінези, екстрапірамідний тремор, ністагм, порушення координації, розлади сечовипускання за центральним типом. Провідними ознаками були: гіпертермія - у 108 (63,53 %) хворих, висип різного характеру - у 34 (20,00 %), збільшення частоти серцевих скорочень (ЧСС) - у 111 (65,29 %), підвищення артеріального тиску - у 65 (38,24 %), головний біль - у 57 (33,53 %), блювота - у 67 (39,41 %), порушення свідомості різного ступеня - у 86 (50,59 %), генералізовані судоми - у 6 (3,53 %), менінгеальний симптомокомплекс - у 161 (94,71 %), ознаки ураження черепних нервів (ЧН) - у 71 (41,76 %), симптоми пірамідної недостатності і осередкових уражень речовини головного мозку - у 59 (34,71 %), включаючи анізокорію - у 5 (2,94 %), геміпарез - у 13 (7,65 %) пацієнтів, гіперкінези - у 2 (1,18 %), пірамідний тремор - у 33 (19,41 %), ністагм - у 48 (28,24 %), порушення координації - у 29 (17,06 %), розлади сечовипускання за центральним типом - у 2 (1,18 %). У 101 (60,0 %) хворого на менінгіт і менінгоенцефаліт в ранній і пізній періоди хвороби виникли ускладнення. Серед них провідне місце займали набряк-набухання головного мозку (ННГМ) - у 71 (41,76 %) хворого, тромбогеморагічний синдром (ТГС) - у 50 (29,42 %), пневмонія і респіраторний дистрес-синдром (РДС) - у 46 (27,06 %), інфекційно-токсичний шок (ІТШ) - у 25 (14,71 %), гостра ниркова недостатність (ГНН) - у 22 (12,94 %) і гостра печінкова недостатність (ГПН) - у 26 (15,29 %). Синдром поліорганної недостатності (СПОН) ускладнив перебіг основного захворювання у 74 (43,53 %) хворих. Порушення двох систем (ТГС, ННГМ) виявлялися у 25 (14,71 %) хворих, трьох (ТГС, ННГМ, ІТШ) - у 19 (11,18 %), чотирьох (ТГС, ННГМ, ІТШ, ГНН) - у 13 (7,65 %), п'ятьох (ТГС, ННГМ, ІТШ, ГНН, ГПН) - у 10 (5,88 %), шести і більше (ТГС, ННГМ, ІТШ, ГНН, ГПН, РДС) - у 7 (4,12 %).

У 85 (50,00 %) пацієнтів була супутня патологія. Серед супутніх захворювань переважали гіпертонічна хвороба (ГБ) ? у 24 (14,12 %) хворих. Найчастіше запальний процес у ЦНС спричинювали: менінгокок - у 21 (12,35 %) хворого, пневмокок - у 17 (10,00 %), герпесвіруси - у 17 (10,00 %), аденовіруси - у 15 (8,82 %), бактерійні (менінгокок + синьогнійна паличка, пневмокок + стафілокок та ін.) та вірусно-бактерійні асоціації (менінгокок + герпесвірус, пневмокок + аденовірус та ін.) - у 14 (20,00 %) і 12 (7,06 %) відповідно. Збудники частіше виділялися із крові - у 20 (11,76 %) пацієнтів і СМР - у 23 (13,53 %). Більша частина хворих - 98 (57,65 %) - надійшли в стаціонар на 3-ю добу і пізніше з моменту захворювання.

Для розробки інтегральної системи оцінки тяжкості стану пацієнтів і прогнозу перебігу хвороби методом рандомізації було відібрано 101 (60 %) хворого (померло 8 (7,92 %) пацієнтів, згідно з критерієм 28-денної летальності), що склали “базову” групу. Хворі, котрі залишилися - 69 (40 %), склали групу “для перевірки” і були використані для оцінки отриманої моделі (летальних результатів - 5 (7,25 %)). Загальна кількість вивчених параметрів - 114 при застосуванні дискримінантного аналізу для визначення зв'язку ознак і їх значимості була зменшена до 29. Для оцінки значимості розробленої прогностичної шкали визначали число істиннопозитивних прогнозів (ІП), тобто число хворих, в яких відповідно до значення даного параметра міг бути передбачений летальний результат і які дійсно вмерли; число помилковопозитивних прогнозів (ПП) (відповідно до значення даного параметра передбачається летальний результат, але хворий вижив); число помилковонегативних прогнозів (ПН) (відповідно до значення даного параметра передбачається видужання, але хворий помер); число істиннонегативних прогнозів (ІН) (хворий повинен був видужати і видужав). На підставі цих даних обчислювали за формулою такі характеристики прогностичної шкали, як специфічність, чутливість і відсоток вірних прогнозів:

С = ІН/(ІН + ПП)

де С - специфічність,

ІН - число істиннонегативних прогнозів,

ПП - число помилковопозитивних прогнозів;

Ч = ІП/(ІП + ПН)

де Ч - чутливість,

ІП - число істиннопозитивних прогнозів,

ПН - число помилковонегативних прогнозів;

ВВП = (ІП + ІН)Ч100/ЗЧП

де ВВП - відсоток вірних прогнозів,

ІП - число істиннопозитивних прогнозів,

ІН - число істиннонегативних прогнозів,

ЗЧП - загальне число прогнозів.

Специфічність, чутливість і відсоток вірних прогнозів використали як критерії для порівняння вперше розробленої нами шкали ступіні недостатності адаптації хворих на менінгіт (СНАМХ) з відомими аналоговими шкалами: APACHE II, APACHE III, SAPS, GMSPS, Niklasson.

З метою вивчення ефективності застосування мелатоніна хворі з тяжким перебігом ГМ методом рандомізації були поділені на 3 групи. Розбіжності груп пацієнтів за віком і статтю були несуттєвими. Критеріями відбору хворих були також параметри ендогенної інтоксикації, вміст антиоксидантів, рівень показників неспецифічної резистентності та імунної системи у крові. Першу групу склали 25 осіб, яким до базисного лікування додатково був включений мелатонін у дозі 5 мг 1 раз на добу усередину в таблетках на протязі 20 днів; другу групу склали 16 хворих, яким поряд з базисною терапією застосовували розчин б-токоферола ацетату у дозі 1 раз 300 мг на добу внутрішньом'язово 10 днів, потім ще 10 днів в капсулах усередину у тій же дозі; 21 пацієнту (третя група) було призначено тільки базисну терапію, що включала антибактерійні препарати (у випадку менінгіту і менінгоенцефаліту вірусної етіології застосовували противірусні засоби - ацикловір, лаферон), глюкокортикоїди, антикоагулянти, нейропротектори, дезінтоксикаційні методи..

Для оцінки ефективності терапії використовували такі критерії: строки нормалізації температури тіла, нормалізації лейкоформули крові і складу СМР, зникнення менінгеальних ознак, кількість ускладнень наприкінці захворювання, летальність, показники ендогенної інтоксикації, параметри антиоксидантної та антиінфекційної систем захисту.

Всім хворим при надходженні проводили клінічну оцінку загального стану і визначали основний патологічний синдром, що безпосередньо загрожує життю. Інструментальні методи дослідження включали спинномозкову пункцію, вимірювання артеріального і центрального венозного тиску, частоти серцевих скорочень і частоти дихання загальноприйнятими методами. При необхідності проводили рентгенологічне і електрокардіографічне дослідження. Бактеріологічні дослідження включали бактеріоскопію мазків СМР, крові та носоглоткового слизу, виділення чистої культури збудника із крові, СМР, слизу з носоглотки шляхом посіву досліджуваного матеріалу на живильні середовища відповідно до рекомендацій МОЗ України. Для експрес-діагностики використали метод латекс-аглютинації за допомогою стандартних тест систем “Slidex meningite” із специфічними антисироватками до антигенів N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumonia фірми “BioMerieux” (Франція). Вірусологічні дослідження здійснювали відповідно до рекомендацій МОЗ України . Для виявлення генетичного матеріалу вірусу простого герпесу 1-го, 2-го типів, цитомегаловірусу і вірусу Епштейна-Барр проводили дослідження крові і СМР методом полімеразної ланцюгової реакції тест системами “Ампли-Сенс ” (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Росія).

З метою визначення рівня ендогенної інтоксикації досліджували вміст МСМ і продуктів ПОЛ у сироватці крові і СМР методом Н.И. Габриэляна і співавт. (1984) у модифікації С.С. Киреева і співавт. (1990). Вміст первинних (ДК і ТК), вторинних (МДА) і кінцевих (ШЛ) продуктів ПОЛ в еритроцитах, плазмі крові і СМР визначали методами В.Б. Гаврилова і співавт. (1983), Ф.З. Меерсона і співавт. (1979), С.Н. Суплотова і співавт. (1986).

Для оцінки стану АОС організму вивчали вміст каталази, пероксидази, церулоплазміну, тіолових груп, перекисної резистентності еритроцитів, антиоксидантних вітамінів А, Е і С у СМР, еритроцитах і плазмі крові. Визначення пероксидази проводилося за методом Н.К. Попова і співавт. (1971); каталази ? за методом М.А. Королюк і співавт. (1988); вмісту тіолових груп у сироватці й цільній крові ? способом В. Ф. Фоломеева (1981); церулоплазміну ? уніфікованим методом Ревика в модифікації С.В. Бестужева і співавт. (1976); вітамінів А і Е - методом J.N. Thompson і співавт. у модифікації Р.Ч. Черняускене (1982) і Н.В. Блажеевич (1987) для сироватки, Н.Я. Конь і співавт. (1987) для еритроцитів; аскорбінової кислоти в сироватці крові ? за Фармером і Эйбт у модифікації Т.И. Лариной і співавт. (1987); перекисну резистентність еритроцитів ? за методом F. Jager (1968) у модифікації О.Н. Воскpесенского і співавт. (1982).

Вміст компонентів енергозабезпечення організму досліджували уніфікованими методами: загального білка в крові ? по біуретовій реакції, загального білка в СМР ? у реакції із сульфосаліциловою кислотою, глюкози в крові й СМР ? глюкозооксидазним методом за допомогою стандартних наборів “Глюкоза-Ф” НПО «Філісит-Діагностика» (Україна), загальних ліпідів у крові й СМР ? за реакцією із сульфофосфованіліновим реактивом стандартними наборами LACHEMA (Чехія).

Для характеристики стану НЕСЗ і системи імунітету у пацієнтів вивчали імунологічні тести першого і другого рівнів, що рекомендують А.В. Караулов і співавт. (2002). Імунологічне обстеження хворих проводили з використанням стандартних наборів діагностикумів виробництва Вітебського медичного університету, БААКИ (Бєларусь). Показники клітинної ланки імунної системи вивчали за допомогою стабільних діагностикумів на основі моноклональних антитіл до диференцювальних і активаційних маркерів лімфоцитів модифікованим методом Д.К. Новикова і співавт. (2000). Для визначення імуноглобулінів класів A, M, G використали метод простої радіальної імунодифузії за G. Mancini і співавт. (1964) у модифікації J.L. Fahey і співавт. (1965). ПА і а-ДНК визначали в реакції пасивної гемаглютинації за Е.Ф. Чернушенко (1980). НЕСЗ оцінювали за вмістом комплементу, функціональним станом фагоцитозу, здатністю лейкоцитів до вироблення інтерлейкінів у РМЛ. Визначення загальної активності комплементу здійснювали методом гемолізу в агарозі за Г.М. Фримелем (1987). Метод вивчення фагоцитарної активності поліморфноядерних лейкоцитів і моноцитів периферичної крові, заснований на здатності фагоцитуючих клітин зв'язувати на своїй поверхні, поглинати і перетравлювати мікробну тест-культуру (стафілокок штаму 9198) за В.В. Меншиковим (1987). Розраховували наступні показники фагоцитозу: 1) ФІ ? відсоток клітин, що вступили у фагоцитоз, 2) ФЧ ? середнє число бактерій, що перебувають внутрішньоклітинно, 3) ІЗФ ? відношення кількості перетравлених мікробів до загального числа поглинених мікробів, виражене у відсотках. Метаболічну активність фагоцитів, пов'язану з утворенням активних форм кисню визначали непрямим шляхом у НСТ-тесті за Е.В. Гембицким (1987). РМЛ оцінювали зміною швидкості пересування сенсибілізованих до фітогемаглютиніну лімфоцитів в агарі за J.E. Clausen (1975).

Для характеристики стану нейрогуморальної регуляції у пацієнтів на менінгіт вивчали вміст альдостерону, кортизолу, тиреотропного гормону, загального тироксину і трийодтироніну, інсуліну, мелатоніну і серотоніну. Вміст альдостерону, інсуліну, кортизолу, тиреотропного гормону, загальних тироксину і трийодтироніну у сироватці крові визначали за допомогою стандартних наборів реактивів і гамма-лічильника “RACK-GAMMA” LKB (Швеція) радіоімунним методом згідно з G. Rosselin і співав. (1986). Рівень альдостерону в сироватці крові досліджували за допомогою стандартного набору реактивів „RIA ALDOSTERONE” виробництва IMMUNOTECH (Чехія). Визначення кортизолу здійснювали аналогічно за допомогою стандартного набору реактивів „РИА-КОРТИЗОЛ-СТ” виробництва ХОПИБХ (Бєларусь). Міткою служив ¹²⁵I-кортизол. Концентрацію інсуліну в сироватці крові визначали за допомогою стандартних наборів реактивів “РИО - ИНС - ПГ -I ¹²⁵” виробництва ХОПИБХ (Бєларусь). Для мітки використано ¹²⁵I-інсулін. Вміст загального тироксину і загального трийодтироніну у сироватці крові здійснювали за допомогою стандартних наборів реактивів „Total Thyroxine (TT4) RIA” і “TOTAL TRIIODTHYRONINE (TT3) RIA” виробництва IMMUNOTECH (Чехія). Для мітки застосовували ¹²⁵I-тироксин і ¹²⁵I-трийодтиронін. Для визначення тиреотропного гормону використали стандартний набір „TSH IRMA KIT» виробництва IMMUNOTECH (Чехія). Серотонін у крові й СМР визначали методом H. Weissbach і співав. (1961), мелатонін у сироватці крові і лікворі ? методом E. Cole і співав. (1973) у модифікації Е.Т. Дадамбаева (1986).

Отримані дані аналізували непараметричними статистичними методами на пе-р-со-на-ль-но-му ком-п'ю-те-рі за допомогою пакету програм Statistica 6,0. Визначали наступні показники: медіану (М), нижній (LQ) і верхній (UQ) квартилі (-a; +b), критерій вірогідності розходжень Mann-Whitney (U), коефіцієнт кореляції Spearman (r), рівень значущості (P). Для оцінки значущості досліджуваних параметрів функціонального стану систем організму хворого використано дискримінантний аналіз із визначенням коефіцієнта Wilks (л).

Фактори ендогенної інтоксикації у хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт.

У хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт зареєстровані зміни вмісту факторів ендогенної інтоксикації в крові і СМР. Серед пацієнтів з різними формами запального процесу ЦНС найбільший вміст МСМ_пл 1-го типу був у хворих на СМЕ ? 0,39 (-0,09; +0,05) ум. од. (Р<0,001). Найбільш високий рівень МСМ_пл 2-го типу відзначений у пацієнтів на ГМЕ ? 0,26 (-0,08; +0,04) ум. од. (Р<0,001). Максимальні рівні вторинних продуктів ПОЛ - МДА_пл., МДА_ер і кінцевих продуктів ? ШЛ_пл., ШЛ_смр спостерігалися у хворих на ГМЕ (Р<0,01). Менінгоенцефаліт, спричинений збудниками бактерійної природи (стафілокок, стрептокок, гемофільна і синьогнійна палички) відрізнявся найбільше високими показниками МСМ_пл 1-го та 2-го типу, МДА_пл., МДА_ер, ШЛ_пл., МСМ_смр 2-го типу і ШЛ_смр (Р<0,05?0,01). Максимальні значення МДА_ер відзначалися у хворих зі збудниками переважно із внутрішньоклітинною локалізацією: аденовірусами ? 92,16 (-10,00; +8,00) мМ/л, вірусно-бактерійними асоціаціями 90,78 (-13,98; +11,62) мМ/л і герпесвірусами ? 89,60 (-10,24; +12,80) мМ/л (Р?0,05). Поряд зі специфічним впливом збудників менінгоенцефаліту на розвиток ендогенної інтоксикації в цьому феномені виявилися і неспецифічні зміни, такі як збільшення вмісту МСМ_пл. 1-го і 2-го типу, МСМ_смр , МДА_пл, ШЛ_пл, ШЛ_смр і зниження ДК_пл, ДК_смр, ТК_пл, ТК_смр при зростанні тяжкості перебігу захворювання і появі СПОН. Відбувалися і якісні зміни в картині ендогенної інтоксикації - при зростанні тяжкості стану хворих збільшувався вміст МДА_ер. Найвищі показники МСМ_пл 1-го і 2-го типу відзначалися у пацієнтів із числом ускладнень 6 і більше, відрізняючись від показників хворих без ускладнень на 34,88 і 53,85 %, осіб контрольної групи ? на 39,53 і 46,15 % відповідно. Найбільші відхилення показників МСМ_пл 1-го та 2-го типу, МСМ_смр 2-го типу, ШЛ_пл. і ШЛ_смр зареєстровано у померлих (Р<0,05?0,01).

При зіставленні показників вмісту продуктів ендогенної інтоксикації в крові і клінічної картини захворювання був виявлений прямий зв'язок ЧСС і рівня МСМ_пл 2-го типу (r=0,33). Тісний зв'язок рівня показників ентоксикозу (МСМ_пл 1-го і 2-го типу) виявлявся з виникненням ускладнень захворювання таких, як ІТШ, ТГС, токсичний гепатит і НГМ. При зіставленні показників ендогенної інтоксикації в крові і СМР виявлено прямий зв'язок середнього ступеня між вмістом ТК (r=0,38), ШЛ (r=0,55) і МСМ 2-го типу (r=0,34). При вивченні зв'язків вмісту факторів ендотоксикозу в СМР із неврологічними симптомами захворювання виявлено прямий зв'язок середнього ступеня між порушенням свідомості та наявністю судомного синдрому з рівнем ШЛ_смр (r=0,30, r=0,32 відповідно). Дані про кореляцію вмісту факторів ендотоксикозу, клінічних симптомів захворювання і виду ускладнень представлені на рис. 1 і 2.

Показники антиоксидантної системи у хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт.

У хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт рівень ферментних антиоксидантів був підвищений, а тіолових груп, жиророзчинних і водорозчинних антиоксидантних вітамінів ? знижений. Серед пацієнтів з різними формами запального процесу ЦНС вміст каталази в плазмі крові ? 33,08 (-15,79; +11,13) мкат/л і СМР ? 8,70 (-0,72; +3,27) мкат/л, церулоплазміну ? 18,30 (-2,68; +7,90) Ч 10^-2 г/л найбільшою мірою був збільшений у хворих на ГМЕ (Р?0,05). Найнижчи показники вмісту віт. А_ер ? 0,75 (-0,00;+ 1,09) мМ/л і віт. Е_ер ? 1,53 (-0,00; +0,51) мМ/л відзначалися у хворих з СМЕ (Р<0,05?0,01). Концентрація тіолових груп плазми мала тенденцію до зниження ? 1,20 (-0,14; +0,20) мМ/л і була мінімальною у хворих на ГМ (Р>0,05). Підвищення рівня аскорбінової кислоти в плазмі крові до 37,48 (-17,49; +4,76) мм/л ? відзначалося у хворих на ГМЕ (Р?0,05).

Серед менінгітів і менінгоенцефалітоів різної етіології найбільші значення каталази і церулоплазміну у плазмі відзначалися у пацієнтів на менінгіт і менінгоенцефаліт, спричинений аденовірусною і герпесвірусною інфекцією, бактерійними асоціаціями, що відповідно на 41,08, 40,14 і 45,76 % було вище показників визначеної норми (Р<0,05?0,01). У осіб з вірусно-бактерійними асоціаціями виявлено найвищу активність каталази в СМР і найнижчі значення віт. А_пл і віт. Е_ер (Р?0,05).

При наростанні тяжкості перебігу і виникненні ускладнень захворювання концентрація каталази і церулоплазміну в крові збільшувалася на 41,08 і 31,95 % відповідно, а вміст пероксидази, тіолових груп, віт. А_ер і віт. Е_ер знижувався, досягаючи мінімальних значень у померлих (Р<0,05?0,01).

При вивченні зв'язків компонентів АОС із клінічною картиною захворювання встановлене наступне. Пряма кореляція виявлена між вмістом віт. С_пл і наявністю ністагму та гіперкінезів (r=0,32 і r= 0,32 відповідно). Відзначено зв'язок між вмістом антиоксидантів і розвитком ускладнень: між вмістом каталази СМР і розвитком НГМ (r=0,30). На рис. 3 представлена кореляція показників вмісту антиоксидантів у крові і СМР хворих на менінгіт та менінгоенцефаліт і клінічними проявами захворювання.

При середньотяжкому перебігу менінгіту і менінгоенцефаліту (стан компенсації) виявлений прямий кореляційний зв'язок між вмістом первинних і вторинних продуктів ПОЛ і вмістом антиоксидантів: ТК_смр і віт. А_ер (r=0,79); МДА_пл і віт. А_пл (r=0,54), МДА_пл і віт. Е_ер (r=0,73), МДА_пл і віт. С_пл (r=0,79).

При тяжкому перебігу захворювання (стан субкомпенсації) сила зв'язку між рівнем вторинних продуктів ПОЛ і антиоксидантів слабшала: встановлено зв'язок між вмістом МДА_пл і рівнем церулоплазміну (r=0,27), віт. А_пл (r=0,36), віт. Е_пл (r=0,28). Відзначено появу відповіді антиоксидантної системи на дію МСМ: виявлено кореляцію МСМ_пл 2-го типу і тіоловими групами плазми крові (r=0,27), МСМ_смр 2-го типу і віт. А_ер (r=0,48) і МСМ_пл 2-го типу і церулоплазміну (r=-0,28).

Розвиток критичного стану у пацієнтів на менінгіт і менінгоенцефаліт (стан декомпенсації) супроводжувався зникненням більшості зв'язків - виявлялася лише кореляція між вмістом МДА_пл, віт. А_пл (r=0,64) і віт. Е_пл (r=0,69).

Показники антиінфекційного захисту у хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт.

Серед хворих з різними формами запального процесу ЦНС найбільші значення ФІ ? 78,00 (-15,00; +5,00) %, Нст-т ? 35,00 (-6,00; +4,00) % і РМЛ ? 113,00 (-47,00; +22,00) % виявлені у пацієнтів з ГМЕ (Р<0,05?0,001). У всіх хворих, незалежно від форми захворювання, був збільшений на 21,43 % показник ФЧ, порівняно з визначеною нормою. ІЗФ був вірогідно підвищений у осіб із гнійними процесами оболонок і речовини головного мозку, перевищуючи параметри здорових людей на 11,54 %. Мінімальний рівень комплементу виявлено у пацієнтів з СМЕ ? 6,20 (-0,20; +1,40) м·10^-3 (Р?0,05).

Серед менінгітів, спричинених різними збудниками максимальне збільшення ФІ - 80,00 (0,00; +10,00) % відзначене у хворих із пневмококовою етіологією захворювання (Р?0,05), що на 28,75 % було вище показників визначеної норми. Найнижчи значення РМЛ - 66,00 (-5,50; + 5,50) % виявлені у пацієнтів на менінгіт, викликаний бактерійними асоціаціями, що на 30,53 % було нижче параметрів здорових людей і на 40,79 % нижче значень хворих з менінгітами іншої етіології (стафілокок, стрептокок, гемофільна і синьогнійна палички). Активність фагоцитозу збільшувалася, а активність комплементу знижувалася при тяжкому перебігу захворювання. Розвиток критичної ситуації супроводжувався тенденцією до зниження РМЛ ? 66,00 (-2,00; + 31,00) % (Р>0,05).

У хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт спостерігалося зниження відносного і абсолютного вмісту лімфоцитів. Рівень лейкоцитів у крові був підвищеним у пацієнтів із гнійною формою запального процесу оболонок і речовини головного мозку. Серед різних форм запального процесу ЦНС найбільший вміст лейкоцитів був в осіб з ГМЕ ? 11,80 (-0,60; +5,50) 10⁹/л (Р<0,05). У всіх хворих був знижений відносний і абсолютний вміст лімфоцитів (ЛФ). Мінімальний відносний ? 12,00 (-3,00; 9,00) % і абсолютний рівень лімфоцитів у крові ? 1,31 (-0,31; +0,78) 10⁹/л виявлені у пацієнтів з ГМ (Р<0,05?0,01). Відносний і абсолютний рівень СD3⁺, СD4⁺, СD8⁺, СD19⁺, СD16⁺ і СD25⁺ був знижений найбільшою мірою в осіб з ГМЕ (Р<0,05?0,001). Відносний вміст СD19⁺ і СD16⁺ був підвищений у всіх пацієнтів, найбільше у хворих на ГМ (Р<0,05). Відносний вміст СD25⁺ найбільшою мірою був знижений в осіб з СМ (Р?0,05).

Вміст лейкоцитів у крові був підвищений найбільше у хворих із асоційованою бактерійною і вірусно-бактерійною етіологією захворювання, що відповідно на 56,36 і 54,02 % перевищувало цей показник в осіб контрольної групи. Серед менінгітів з різною етіологією мінімальні значення відносного (на 80,00 %) і абсолютного вмісту лімфоцитів (на 47,89 %), CD3⁺ (на 30,00 %), CD4⁺ (на 58,27 %), CD25⁺ (на 35,71 %), CD19⁺ (на 67,53 %), CD16⁺ (на 45,00 %) нижче параметрів норми спостерігалися у пацієнтів з асоційованою бактерійною етіологією захворювання. Відносний вміст CD19⁺ ? 31,50 (-4,50; + 0,50) % і CD16⁺ ? 26,00 (-2,00; + 2,00) % був підвищеним при менінгококових менінгітах і менінгоенцефалітах (Р<0,05?0,001).

Кількість лейкоцитів наростала з обтяженням перебігу процесу. Найвищий високий рівень лейкоцитів крові відзначений у хворих із критичним перебігом захворювання, що на 48,50 % був вище параметрів здорових людей. Відносний і абсолютний вміст лімфоцитів, зі збільшенням тяжкості перебігу процесу знижувалися. Мінімальні значення СD3⁺, СD4⁺, СD8⁺ і CD25⁺ виявлені у померлих (Р<0,05?0,01). Відносний вміст лімфоцитів і абсолютний вміст СD8⁺, CD25⁺ при неускладненому перебігу захворювання знижувалися менше, ніж при ускладненому, а відносний вміст СD16⁺ , абсолютна кількість лімфоцитів і абсолютний рівень СD4⁺ при відсутності ускладнень були вище параметрів здорових людей (Р<0,05?0,01).

Збільшення концентрації IgМ ? 2,70 (-1,32; +0,30) г/л, IgА ? 2,34 (-0,76; +0,74) г/л, титру ПА ? 0,13 (-0,00; +0,38) ум.од. і титру а-ДНК ? 0,003 (-0,000; +0,012) ум. од. виявлено у крові хворих на СМ, що достовірно перевищувало рівень норми (Р?0,05). Концентрація IgG була мінімальною в осіб з СМЕ ? 8,56 (-0,03; +2,80) г/л (Р?0,05).

Найнижчий серед менінгітів різної етіології вміст ІgM спостерігався у пацієнтів, захворювання яких викликано бактерійними асоціаціями збудників, що на 55,12 % було нижче показників здорових людей. Концентрація IgА була мінімальною у хворих з герпесвірусною етіологією менінгоенцефаліта ? на 17,82 % нижче параметрів осіб контрольної групи. У пацієнтів з менінгоенцефалітом, викликаним іншими збудниками бактерійної природи (стафілококом, стрептококом, синьогнійною паличкою та ін.) і аденовірусами, спостерігався найнижчий рівень IgG (на 17,23 % нижче визначеної норми). Збільшення титру ПА виявлене при менінгоенцефалітах, спричинених пневмококом і вірусно-бактеріальними асоціаціями, що було на 76,00 % більше значень параметрів осіб контрольної групи.

При зіставленні імунологічних показників із клінічними проявами захворювання виявлені кореляційні зв'язки середнього ступеня. Виникнення судом, пірамідна недостатність і прояви геміпарезу корелювали з вмістом СD3⁺ і СD25⁺, а наявність менінгеальних знаків, тремор і ураження ЧН ? з кількістю лейкоцитів, ІЗФ, IgА і РМЛ відповідно.

При зіставленні змін імунологічних показників з характером ускладнень було встановлено, що найбільше вони супроводжували розвиток токсичного гепатиту і РДС. З появою токсичного гепатиту корелювали відносна і абсолютна кількість лімфоцитів, абсолютний вміст СD16⁺, ФЧ, ФІ, з РДС ? відносна кількість лімфоцитів, відносний вміст СD4⁺, відносний вміст СD8⁺. З виникненням НГМ корелювали вміст комплементу і рівень IgG, з ГНН ? ФІ і IgА.

Кореляція показників системи антиінфекційного захисту, клінічних симптомів і виду ускладнень у хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт представлена на рис. 4 і 5.

При середньотяжкому перебігу хвороби (стан компенсації) рівень МДА_ер корелював з відносним вмістом CD4⁺ (r=0,52) і CD25⁺ (r=0,70); концентрація ШЛ_пл ? з абсолютною кількістю CD4⁺ (r=-0,57), CD8⁺ (r=-0,60) і CD16⁺ (r=-0,59); вміст ШЛ_смж ? з відносною кількістю CD3⁺ (r=-0,60) і з абсолютною ? CD16⁺ (r=-0,54). Виявлено зворотню кореляцію вмісту МДА_пл із ФІ (r=-0,68), ФЧ (r=-0,70) та ІЗФ (r=-0,71) і прямий зв'язок вмісту МСМ_пл 1-го типу з ФІ (r=0,78) із НСТ-т (r=0,65), концентрації МСМ_пл 2-го типу з ФІ (r=0,78), рівня МСМ_смж 1-го типу с РМЛ (r=0,75).