Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации

ГОСУДАРСТВЕНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ.

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КОЛЛЕДЖ

КУРСОВАЯ РАБОТА

МДК.02.02 Основы реабилитации

Тема: «Сестринский процесс в реабилитации пациентов с термическими поражениями»

г. Ростов-на-Дону 2021



Оглавление

ожог термический пациент реабилитация

Введение

1. Термические поражения

1.1 Общие понятия о термических ожогах

1.2 Причины термических ожогов

1.3 Определение площади ожоговой поверхности

1.4 Степени и клиника ожогов

1.5 Диагностика термических ожогов

1.6 Осложнения ожогов

1.7 Лечение термических ожогов

2. Реабилитация пациентов с термическими ожогами

2.1 Медицинская реабилитация

2.1.1 Медикаментозная реабилитация

2.1.2 Немедикаментозная реабилитация

2.1.3 Диетотерапия

2.1.4 Фитотерапия при ожогах

2.2 Социально - психологическая реабилитация

3. Исследовательская часть

3.1 Статистические данные по термическим ожогам

Выводы

Список литературы

Приложения



Введение

Термические ожоги представляют собой наиболее распространенный вид поражений и составляют 90-95% всех ожогов.

В настоящее время для совершенствования медицинской помощи обожжённым в России и во многих странах мира созданы специализированные центры и отделения. В них применяются современные методы обслуживания и лечения больных. Для работы в подобных отделениях медицинский персонал должен быть соответствующим образом обучен. Невзирая на тот факт, что в последнее время достигнуты большие успехи в лечении тяжело обожжённых пациентов, летальность их остается на высоком уровне. Дополнительную актуальность проблеме ожогов придает рост числа техногенных аварий, катастроф с участием опасных химических веществ, боевых действий. В многомиллионной статистике травм и отравлений ожоги, по своему удельному весу (3,2-3,3%), занимают сейчас довольно скромное место. В то же время они играют в два раза более весомую роль среди всех причин смерти от травм, составляя уже 8,3%. Иными словами, каждый 12-й погибший от травм умирает от ожогов. В абсолютных цифрах это означает, что ежегодно в лечебных учреждениях России погибает более 5 000 обожженных.

Несмотря на уменьшение общего уровня ожогового травматизма, летальность от ожогов в целом по стране не только не сократилась, а напротив, заметно возросла. Это делает работу специализированных ожоговых центров и ожоговых отделений многопрофильных лечебно-профилактических учреждений крайне важной.

Большую роль в успешной работе любого медицинского учреждения играют медицинские сестры, т.к. именно медицинская сестра постоянно находится рядом с пациентом. В последние годы сфера деятельности медицинских сестер значительно расширилась, были введены понятия сестринского процесса, эффективности сестринской помощи, появились сдвиги в подготовке медицинских сестер, получил развитие высший институт сестринства. Медицинские сестры трудятся во всех направлениях медицины, в том числе и в таком трудоемком и сложном, как лечение ожоговых больных. Высокий уровень профессионализма медицинских сестер является залогом снижения летальности, успешного лечения и эффективной реабилитации таких пациентов.

Данная тема актуальна, так как ожоги - это частое и тяжелое повреждение, летальность от которого очень велика. Ежегодно в России в стационарном лечении нуждаются более 3000 больных с ожогами. В течение 1 года погибают от ожогов около 2100 человек; среди них большую группу составляют дети. У многих из числа тех, которые выздоравливают, остаются обезображивающие рубцы.



1. Термические поражения

1.1 Общие понятия о термических ожогах

• Термические ожоги - это ожоги пламенем, горячим паром, горячей или горящей жидкостью, кипятком, от соприкосновения с раскаленными предметами, солнечные ожоги.

1.2 Причины термических ожогов:

Причиной термического ожога нередко становится открытое пламя, что происходит в 85% случаев.

Около 7% приходится на травму жидкостью или паром.

Еще 6% -- это ожоги, полученные под воздействием электричества.

Оставшиеся проценты травм случаются под воздействием излучения света, горячих предметов, лучей и т. д.

Факторы:

1. Температурные воздействия.

2. Время контакта с горячим агентом.

3. Влажность.

4. Теплопроводимость.

5. Состояние кожных покровов и организма человека в целом.

1.3 Определение площади ожоговой поверхности

Для определения площади ожога используют метод «правило девяток», а так же «правило ладони».

Правило девяток - метод основан на том, что площадь каждой анатомической области измеряется в процентах:

- голова, шея - 9%

- туловища спереди - 18%

- туловища сзади - 18%

- каждая верхняя конечность - по 9%

- каждая нижняя конечность - по 18%

- промежность и половые органы - 1%

Правило ладони - площадь ладони пациента принимается за 1% от площади всей поверхности тела. Это правило применяется при небольших по площади ожогов.

Рис. 1 «Правило девяток»

Рис. 2 «Правило ладони»

1.4 Степени и клиника ожогов

· Первая степень - поражение эпидермиса.

Клиника: Проявляется поверхностным повреждением кожи в виде покраснения, отека и жгучей боли. Через 2-3 дня серозный выпот рассасывается, гиперемия проходит, поверхностные слои эпидермиса слущиваются, и к концу 1-й недели наступает заживление ожога. После этого остается шелушение кожи. Данная степень термических ожогов считается самой легкой.

· Вторая степень - отслойка эпидермиса с образованием пузыря.

Клиника: На фоне резко выраженного отека и гиперемии кожи появляются разных размеров пузыри, наполненные прозрачной, слегка желтоватой жидкостью. Повреждение более глубоких слоев отсутствует. При данной степени ожогов, эпидермис легко снимается, при этом обнажается ярко-розовая влажная блестящая раневая поверхность. Сильные боли в первые 2-3 дня. Через 3-4 дня воспалительно-экссудативные проявления уменьшаются и начинается эпителизация ожоговой поверхности. Полное заживление наступает на 8-10-й день. Рубцов ожоги 2 степени, как правило, не оставляют, но краснота и пигментация могут сохраняться несколько недель.

· Третья степень (а) - омертвление поверхностных слоев кожи с сохранением эпителия, волос луковиц, потовых и сальных желез.

· Третья степень (б) - гибель всех слоев кожи.

Клиника: Возникает некроз всех слоев кожи. При ожогах 3 степени образуется тонкий сухой светло-коричневый или белесовато-серый влажный струп (в зависимости от вида термического агента). Струп захватывает кожу до росткового слоя. На фоне струпа нередко заметны розовые очаги - частично сохранившие жизнеспособность сосочки кожи. Могут появляться толстостенные нагнаивающиеся пузыри. Болевая чувствительность в месте ожога снижена или отсутствует. Заживление протекает с нагноением. После очищения раны начинается островковая эпителизация из сохранившихся дериватов кожи. Полное заживление наступает через 4-6 недель, нередко с образованием в дальнейшем гипертрофических и келоидных рубцов.

· Четвертая степень - некроз кожи и предлежащих тканей (подкожно - жировой слой, мышечный, кости).

Клиника: Струп сухой, плотный, темно-коричневого цвета. Местами сквозь него просвечивает рисунок поверхностных тромбированных вен (ожоги пламенем). При действии горячих жидкостей, пара, тепловой радиации струп имеет серовато-мраморный цвет и тестоватую консистенцию. Развивается гнойное демаркационное воспаление. Через 3-5 дней ожоговая рана очищается от омертвевших тканей и выполняется грануляциями. Ожоги третьей степени характеризуются выгоранием собственно кожи.

1.5 Диагностика термических ожогов

При определении глубины ожога могут оказать помощь сведения о характере термического фактора и длительности его воздействия. Ожоги пламенем, расплавленным металлом, горячим паром под давлением, как правило, глубокие. Кратковременное воздействие высокой температуры, воспламенившегося газа, кипятка чаще приводит к поверхностным повреждениям кожных покровов. В то же время длительное воздействие агентов сравнительно невысокой температуры (горячая вода и пища) может вызвать глубокие ожоги.

Сам ожог имеет достаточно яркие проявления, поэтому его диагностика не представляет трудностей. Гораздо важнее дифференциальная диагностика между формами поражения, поскольку она имеет принципиальное значение при подборе лечения.

Глубину ожога можно определить путем выявления болевой чувствительности. При поверхностных ожогах она сохранена или снижена, а при глубоких, как правило, отсутствует. Достоверным признаком глубокого ожога является струп, в котором видны тромбированные сосуды. При исследовании самое глубокое поражение подсвечивается холодными цветами. Точно выявить глубину возможно только спустя 7 дней после травмы. Для определения глубины ожога можно использовать инфракрасную термографию.

1.6 Осложнения ожогов

К частым осложнениям ожогов принято относить:

1. Сепсис. Характерен для людей, у которых имеется 20% глубоких ожогов. Под воздействием влажных некрозов и понижения естественного иммунитета существует риск появления даже раннего сепсиса, который отличается весьма тяжелым течением. Состояние сопровождается парезом ЖКТ, недостаточностью функций почек, токсическим гепатитом. Риск смерти очень высок при условии развития отека легких, недостаточности легочной и сердечной.

2. Пневмония. Чаще случается при обширных и глубоких поражениях. Подобное осложнение тоже представляет серьезную угрозу для жизни, поскольку она сопровождает едва ли не каждый случай второго и третьего периодов ожоговой болезни.

3. Токсический гепатит. Любая форма гепатита плохо сказывается на состоянии обожженных, но именно токсическая форма представляет опасность.

4. Ожоговое истощение проявляется при условии, если лечебные мероприятия на протяжении пары месяцев не дают должных результатов, а степень заживления тканей остается достаточно низкой. Происходят дистрофические изменения практически во всех системах и органах, в ранах прекращаются процессы заживления, сильно приходят в упадок иммунитет и процессы обмена. Ожоговое истощение сопровождается рядом симптомов, сигнализирующих о нарушении деятельности внутренних органов, сильным похудением, остеопорозом, образованием пролежней.

5. Тромбоз сосудов.

6. Развитие ряда инфекционных осложнений (гангрена, флеботромбоз, абсцесс, эндомиокардит, пиелонефрит, менингоэнцефалит и др.).

После ожоговой травмы на протяжении еще нескольких лет могут сохраняться нарушения деятельности важнейших органов. Средний период таких явлений составляет 2-4 года. Кроме того, на поздних этапах способны появляться такие осложнения, как экзема, рубцы, нефрит, дерматит, трофическая язва, рак кожи. Некоторые процессы становятся хроническими (например, пиелонефрит, гепатит). Все осложнения всегда зависят от обширности поражения.

Ожоговая болезнь

Небольшие ожоги не вызывают выраженных нарушений функций организма и протекают как локальный процесс. Обширные и глубокие ожоги приводят к развитию ожоговой болезни.

Ожоговая болезнь - это совокупность нарушений функций разных органов и систем при термических поражениях кожи и других тканей. Она развивается при поверхностных ожогах более 25-30 % площади тела или глубоких более 10 %. У детей и лиц пожилого возраста ожоговая болезнь может развиваться и при менее обширных ожогах (8-10 % поверхности тела). Тяжесть её зависит от площади глубокого поражения.

Ожоговый шок

Ожоговый шок - клинический синдром, возникающий при глубоких ожогах, занимающих у взрослых более 15% поверхности тела, а у детей от 5-10%.

Причины ожогового шока:

Главными причинами ожогового шока считается очень мощное болевое воздействие на центральную нервную систему и потеря большого объема плазмы в результате обширных кожных повреждений.

Поскольку шок связан с болью, прежде всего, принимают меры к ее уменьшению: создают покой пострадавшему, укладывают его в постель, согревают, назначают обезболивающие средства и срочно вызывают медработника.

1.7 Лечение термических ожогов

Лечение проводят и на специальных противоожоговых кроватях. Очень важно в терапии подобных поражений часто сменять повязки, дабы обеспечить должное антисептическое воздействие на пораженную область. Применяется открытый или закрытый (повязочный) методы местного лечения ожоговых ран.

Закрытый метод - основной метод лечения. Применение антибактериальных, стимулирующих и других лекарственных препаратов наиболее эффективно в составе раневых повязок. Под повязками создаются оптимальные условия для местного пролонгированного действия лекарственных препаратов. Нельзя использовать перевязочные средств, не ознакомившись с инструкцией производителя. Открытый метод можно применять при ожогах на участках, где повязки затрудняют уход и физиологические отправления, в основном - на лице и в области промежности.

На практике открытый и повязочный методы местного лечения ран могут быть реализованы соответственно сухим или влажным способом.

Медикаментозное

Лечение ожогов необходимо проводить в соответствии с глубиной поражения, стадией раневого процесса, локализацией поражения и рядом других факторов, оказывающих влияние на течение 56 раневого процесса. При консервативном лечении должны использоваться медикаментозные препараты с различным механизмом действия, соответствующим раневой картине.

Основные группы лекарственных средств для местного лечения ожогов

? Антибактериальные препараты

Борьба с инфекцией является приоритетной задачей при ожогах, что связано в первую очередь с крайне благоприятной средой для развития бактерий в ожоговой ране. При лечении ожогов допустимо использовать не все вещества, обладающие антимикробной активностью. Часть из них используется только для проведения туалета ожоговых ран. Выбор конкретного препарата для местного лечения ожоговых ран осуществляют с учетом данных о характере вегетирующей в ране микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным агентам, а также в зависимости от фазы раневого процесса

Абсолютным показанием для проведения немедленной и интенсивной антибактериальной терапии является развитие инфекционных осложнений ожоговой болезни.

Выбор антибактериального препарата должен основываться на данных антибиотикограмм с обязательным учетам чувствительности выделенной из крови или ожоговых возбудителей. В последующем антибактериальную терапию проводят по чувствительности выделенной микрофлоры препаратами широкого спектра действия.

При сепсисе или пневмонии, вызванных грамположительной флорой, антибиотиками выбора являются полусинтетические пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины I или II поколения, линкомицин, а также фузидин и диоксидин. Антибиотиками резерва - фторхинолоны и ванкомицин. При грамотрицательной микрофлоре лечение проводят карбенициллином, гентамицином, тобрамицином или сизомицином в максимальных дозах. Предпочтительнее комбинация карбенициллина с аминогликозидом.

· Жидкие лекарственные формы, применяемые для лечения ожоговых ран, можно разделить на следующие группы:

1. Растворы антибактериальных веществ неорганического происхождения:

- Красители (метиленовый синий, этакридин и др.).

- Низкомолекулярные окислители (перекись водорода, перманганат калия).

- Йодофоры (Йодопирон, Повидон-йод и др.).

- Полимиксины.

- Вещества, обладающие хелатообразующей активностью (ЭДТА, Трилон-Б).

- Катионные антисептики (катамин АБ, роккал, диоксидин, ми-рамистин и др.).

- Растворы металлов (нитрат серебра, сульфат меди).

- Электрохимически активированные растворы (Анолит, Католит, гипохлорит натрия и др.).

2. Растворы антибактериальных веществ природного происхождения:

- Животного происхождения (эктерицид, лизоцим).

- Из растительного сырья (настойка календулы, хлорофиллипт, уснинат натрия и др.). - Микробного происхождения (бализ).

- Коллоидные растворы (мицеллообразующие растворы поверхностно-активных веществ - катапол, растворы этония).

- Жидкие полимеры (Винилин, Винизоль, Цигерол).

К жидким лекарственным формам с антибактериальными свойствами, применяемым при лечении ожогов, относят растворы антисептиков на водной, спиртовой, водно-спиртовой основе или масляной основе, коллоидные растворы поверхностно-активных веществ, электрохимически-активированные растворы.

Помимо растворов широко применяются и другие (мягкие и твердые) лекарственные формы.

· Мягкие лекарственные формы условно разделяются на следующие группы:

1. Мазеобразные:

- Мази на жировой основе (фурацилиновая).

- Мази и линименты с однонаправленным (антибактериальным) действием (линимент синтомицина, левонизоль и др.).

- Многокомпонентные комбинированные мази (Левосин, Левомеколь, Диоксиколь, Йодметриксид, Сульфамеколь, Метрокаин, Стрептонитол и др.).

2. Кремы (Дермазин, сульфадиазин цинка и др.).

3. Пленкообразующие аэрозоли (Лифузоль, Наксол).

4. Пенные препараты в аэрозольной упаковке (Диоксизоль, Ди-оксипласт, Сульйодовизоль, Пнюзоль-АН и др.).

5. Пленки с антисептиками (Асеплен, Фолидерм и др.).

· Мази на водорастворимой основе, йодофоры, Банеоцин, хлоргексидин, Пронтосан и другие антимикробные средства следует применять в составе раневых повязок.

При использовании перевязочных средств, не обладающих антимикробными свойствами (например, атравматичные повязки, ксенокожа), целесообразно их комбинация с антибактериальными и противогрибковыми препаратами.

В случае длительного (в течение 3 недель после травмы) незаживления пограничных ожогов необходим пересмотр местного лечения, т.к. возможно раны представляют собой глубокие ожоги, при которых показано проведение хирургического лечения по их пластическому закрытию.



2. Реабилитация пациентов с термическими ожогами

2.1 Медицинская реабилитация

Реабилитация - это процесс, при котором пациенту помогают достичь максимального потенциала после болезни или травмы. Для улучшения качества реабилитации пострадавших от ожогов необходима единая система реабилитации, включающая выделение штата реабилитологов, специального обучения специалистов в ожоговых стационарах, диспансеризацию больных, создание реабилитационных центров, и, конечно, организация санаторно-курортного лечения.

2.1.1 Медикаментозная реабилитация

Рассмотрена в п 1.7 главы 1

2.1.2 Немедикаментозная реабилитация

А) Оперативные методы

Основным принципом лечения глубоких ожогов является хирургическое восстановление целостности кожного покрова в зонах глубокого поражения. Наличие глубокого ожога является показанием к хирургическому лечению независимо от сроков получения ожоговой травмы, площади поражения, других клинических и организационных факторов. При «пограничных» ожогах хирургическое лечение используется для создания оптимальных условий для их эпителизации.

Задачи хирургического лечения:

1. Скорейшее освобождение ожоговой раны от нежизнеспособных тканей.

2. Профилактика нарушений и восстановление кровоснабжения тканей, прилежащих к зонам глубокого поражения.

3. Профилактика и лечение раневой инфекции, снижение уровня раневой интоксикации.

4. Восстановление целостности кожного покрова путём хирургического пластического закрытия раневых дефектов.

5. Снижение летальности, сокращение сроков лечения.

6. Достижение оптимального функционального и эстетического результата, максимально возможное восстановление качества жизни пострадавшего.

К методам хирургического лечения пострадавших с ожогами относятся:

1. Хирургическая обработка ожоговых ран - иссечение ожоговых пузырей, отслоенного эпидермиса, поверхностных некротизированных тканей с помощью механической обработки (хирургическим инструментом, щеткой, марлевой салфеткой и др.)

Цель - очищение и деконтаминация раны. Обязательным условием проведения хирургической обработки является адекватное обезболивание.

2. Некротомия - рассечение ожогового струпа и глубжележащих тканей (фасцио- и миотомия) до визуально жизнеспособных при глубоких циркулярных ожогах конечностей и шеи, при других глубоких поражениях, когда высок риск сдавления и ишемии формирующимися некротизированными тканями, а также при циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих ее экскурсию.

Цель - декомпрессия, восстановление кровоснабжения тканей, дыхательной экскурсии грудной клетки, диагностика глубины поражения. Некротомия выполняется по экстренным показаниям..

3. Хирургическая некрэктомия - иссечение некротических тканей с использованием хирургических инструментов и оборудования (некротомы, дерматомы, электрохирургические, ультразвуковые, гидрохирургическое аппараты и т.д.). К хирургической некрэктомии также относится дермабразия, при которой удаляются только некротизированный эпидермис и поверхностный слой дермы.

Цель - удаление в возможно более ранние сроки нежизнеспособных тканей как подготовка к пластическому закрытию 6 раневого дефекта при глубоких ожогах или создание условий для эпителизации при «пограничных» поражениях..

4. Ампутация пораженной конечности или сегмента - частный вид хирургической некрэктомии, отличающийся техникой ее выполнения.

5. Хирургическое очищение ожоговой раны - одновременное или этапное инструментальное удаление ожогового струпа, некротических тканей по мере их самостоятельного отторжения или после химического, в том числе ферментативного очищения (некролиза) с последующей подготовкой гранулирующих ран к кожной пластике. Используется при невозможности выполнения первичной (отсроченной) хирургической некрэктомии, связанной с состоянием больного, его отказом от оперативного вмешательства, отсутствием надлежащего организационного, кадрового и материально-технического обеспечения раннего хирургического лечения.

6. Иссечение грануляций - удаление «незрелых» и патологически изменённых грануляций с использованием хирургических инструментов и оборудования.

Цель - подготовка раневой поверхности к пластическому закрытию.

7. Пластическое закрытие раневого дефекта - хирургическое восстановление анатомической целостности поврежденных кожных покровов и глубжележащих тканей в зонах глубокого ожогового поражения..

8. Реконструктивно-пластические операции - пластика дефекта местными тканями, в том числе с помощью дерматензии, полнослойными аутодермотрансплантатами, сложносоставными аутотрансплантатами на микрососудистых анастомозах или лоскутами на постоянной или временной питающей ножке. Донорский дефект после забора таких трансплантатов и лоскутов должен быть закрыт путем пластики местными тканями или пересадкой расщепленных аутодермотрансплантатов.

Б) Физическая реабилитация

Эффективность многих из физических методов местного воздействия на ожоговые раны требует доказательств.

1. Показана хорошая эффективность вакуум-терапии (вакуумирование ран - вакуумная окклюзирующая повязка), ультразвуковой обработки, ультрафиолетового облучения ран, а также лечения в условиях флюидизирующих кроватей.

2. Ультразвуковая обработка гранулирующих ран при подготовке к операции обеспечивает интенсивное удаление гнойного отделяемого, налета фибрина, участков отторгающегося струпа, некротизированной дермы и патологически измененных гипертрофических грануляций.

3. Вакуум-терапия после некрэктомии глубоких ожоговых ран и при подготовке длительно существующих, инфицированных гранулирующих ран к аутодермопластике уменьшает отёк тканей, улучшает кровоснабжение, снижает бактериальную обсеменённость ран, ускоряет их очищение от фокусов некроза, стимулирует формирование грануляционной ткани, сокращает сроки восстановления целостности кожных покровов. Эффективность вакуум-терапии для лечения пограничных ожогов и после аутодермопластики не доказана.

4. Ультрафиолетовое облучение ран применяется при осложнении пиодермией, в том числе роже.

5. Лечение тяжело обожжённых с циркулярными ожогами туловища и (или) конечностей эффективно на специальных флюидизирующих кроватях, которые обладают противопролежневым и подсушивающим действием, создают абактериальную среду.

6. Возможно применение других дополнительных методов местное воздействия на раны: комбинация механического очищения ран с их промыванием физиологическим раствором или растворами с детергентами, в том числе с использованием «пульсирующей струи», гидротерапия (мытье пациентов в ванне или под душем).

Методика ЛФК при ожогах.

ЛФК показана всем больным независимо от степени ожога, его локализации и площади поражения.

Противопоказаниями для ЛФК являются:

- ожоговый шок;

- тяжелое общее состояние больного (например сепсис);

- тяжелые осложнения: гепатит, инфаркт миокарда, нефрит, отек легких);

- опасность кровотечений (если ожоги локализуются в области магистральных сосудов);

- подозрение на скрытые кровотечения.

Задачи ЛФК в стадиях острой токсемии и септикотоксемии:

1) нормализация деятельности ЦНС,ССС и дыхательной системы;

2) профилактика осложнений (пневмонии, тромбоза, атонии кишечника);

3) улучшение трофических процессов в поврежденных тканях;

4) сохранение подвижности в суставах поврежденных сегментов тела;

5) предупреждение нарушений функции в непораженных конечностях (профилактика контрактур, атрофии мышц, стягивающих рубцов).

Различная локализация ожога, неодинаковые глубина и площадь поражения, многообразие индивидуальных клинических проявлений ОБ не позволяет использовать в клинике какие-либо типовые комплексы лечебной гимнастики. Однако существуют общие положения при применении Л Г при ОБ.

На начальных этапах развития ОБ особое внимание необходимо уделить положению больного в постели (лечение положением). Сначала сам пострадавший принимает позу, которая уменьшает болевые ощущения, но при этом создается, как правило, порочное и невыгодное для функционального лечения положение (приведение руки к туловищу, сгибание в крупных суставах и т.п.), так как постепенно оно закрепляется и контрактура по мере заживления ран и развития рубцевания превращается в дерматогенную, мышечную или сухожильную.

Особую роль в профилактике развития контрактуры играют специальные упражнения. Они могут выполняться активно или пассивно, из облегченных исходных положений, в наклонных плоскостях, с использованием гамачков для подвешивания конечностей и т.д. Если выполнение динамических специальных упражнений невозможно, применяются статические и идеомоторные. Раннее и систематическое выполнение специальных упражнений способствует заживлению ожоговых ран, предупреждает развитие контрактур и мышечных атрофии.

Для профилактики часто встречающегося при ОБ осложнения -- пневмонии -- обязательно выполнение статических и динамических дыхательных упражнений. В зависимости от локализации ожога (грудь, живот) предпочтение отдают диафрагмальному или грудному типу дыхания.

В зависимости от состояния больного на всех этапах ожоговой болезни применяют различной интенсивности общеразвивающие упражнения для непораженных мышечных групп конечностей и туловища.

Хороший эффект у ожоговых больных дает гидрокинезотерапия. Выполнение упражнений в теплой ванне (36--38 °С) позволяет использовать небольшую силу атрофированных мышц и тем способствовать профилактике различных видов контрактур.

Если больному делают операцию по пересадке кожи, то, как при всех оперативных вмешательствах, существуют пред- и послеоперационные периоды.

Задачи ЛФК в предоперационном периоде: снятие эмоционального напряжения у больного перед операцией; улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем; улучшение кровообращения в пораженном и донорском сегменте тела; обучение грудному типу дыхания при необходимости вынужденного положения тела на животе после операции. Применяются дыхательные, общеразвивающие и специальные упражнения (в зависимости от локализации ожога).

После операции в занятия включают статические и динамические дыхательные упражнения и несложные общеразвивающие упражнения для дистальных отделов конечностей. Физические упражнения начинают выполнять в суставах неповрежденной конечности, постепенно вовлекая суставы, кожные поверхности которых обожжены. Однако движение в оперированной области следует начинать не раньше чем на 6--7-й день после хирургического вмешательства, чтобы не вызвать напряжение мышц и не сместить пересаженные кожные трансплантаты. В зоне операции после 6--7-го дня движения должны быть вначале только пассивные или активные, требующие небольшой амплитуды и усилия. При образовании спаечного процесса допустимы растягивающие упражнения, а после полного формирования рубцов-- и механотерапия. В эти сроки рекомендуется широко использовать и трудотерапию.

Массаж.

При термических ожогах в остром периоде для устранения болевого фактора и воспалительного отека применяется сегментарно-рефлекторный массаж. Локализация ожога на верхних конечностях требует массажа паравертебральных зон верхнегрудных и шейных спинномозговых сегментов (поглаживание, растирание концами пальцев, штрихование, пиление, сдвигание, вибрация), мышц спины, больших грудных и дельтовидных. С этой целью растираются межреберные промежутки, грудина, реберные дуги и гребни подвздошных костей. Применяется сжатие, растяжение и сотрясение грудной клетки. При локализации ожога на нижних конечностях массируют паравертебральные зоны поясничных и нижнегрудных спинномозговых сегментов, ягодичные мышцы, применяя растирание гребней подвздошных костей, области крестца и тазобедренных суставов, сотрясение таза. При локализации ожога на туловище массаж проводят на конечностях, воздействуя на непораженные участки кожи.

К массажу поверхности ожога приступают в стадии его рубцевания. После воздействия тепловых парафино-масляных аппликаций применяют: поглаживание, растирание кончиками пальцев, штрихование, пиление, пошлепывание, продольное и поперечное разминание, растяжение, сдвигание, при стойких контрактурах -- редрессирующие движения. Продолжительность процедуры -- 5--20 мин ежедневно или через день. При ожогах эффективен подводный душ-массаж.

Народные средства от ожогов

Здесь приведен обзор народных рецептов, которые способны быстро уменьшить болевые ощущения, отеки, покраснение кожи. Конечно, при большой площади поражения лечением и первой помощью при ожоге должна заниматься официальная медицина.

Ожоги при загорании

Дорвавшись до солнца, многие граждане получают ожог легкой степени, но захватывающий большую площадь тела. Самые популярные народные средства - кисломолочные продукты: простокваша, сметана, сыворотка молока.

Этими веществами смазывают обожженные места, которые приятно охлаждают, частично снимают боль. Обычно необходимо смазывать несколько раз.

Отлично уменьшает болезненные ощущения сок алоэ, применяемый в виде компресса и огуречные маски. Для этого огурец натирают на терке и полученную массу прикладывают к обожженному месту.

В народе считают, что гораздо полезнее огурец, выросший в тени. Лист алоэ можно пропустить через мясорубку и сделать марлевый компресс.

Проверенный метод после неосторожного загорания - это принять прохладный душ и сделать примочку спиртом (водкой аккуратно и осторожно протереть тело).

Также при солнечном ожоге и при других ожогах помогают компрессы из сырого тертого картофеля. Необходимо почистить картофель, натереть мелко, охладить и приложить к ожогу. По мере нагрева картофельной массы ее заменяют прохладным компрессом. И так повторяют 3-4 раза.

Ожог горячей поверхностью, маслом

Прекрасно зарекомендовала себя желтковая паста, получаемая при обжаривании вареных желтков на сковороде и обладающая чудесными лекарственными свойствами.

Хорошо помогают желтковые мази, приготовленные из желтков сырых яиц и меда. Смесь наносят на больные участки. За многие столетия народ накопил массу рецептов с медом для здоровья и красоты.

Ожог паром

Его в народе лечат взбитыми белками яиц. Их пена наносится на ожог и смывается водой, когда она начнет подсыхать. Нанесение делают несколько раз.

Ожог, лечение народными средствами

Специальную мазь готовят для лечения цельных волдырей. Для этого смешивают желток с 1 ст. л. растительного масла и двумя ложками сметаны, хорошо перемешивают и обильно смазывают ожог, закрывая сверху тканью. Через сутки меняют повязку, применяя мазь в течение трех суток (до полного заживления).

Прекрасный результат дает мазь, приготовленная на основе прополиса. Ее готовят так: 10 г прополиса, 2 ст. л. любого растительного масла нагревают до однородного состояния на водяной бане.

Полученный состав наносят на ожог, закрывают тканью и держат не менее 12 часов, затем меняют повязку. Этот состав обладает антибактериальным свойством, обеззараживает рану, снимает отек, значительно уменьшает боль.

2.1.3 Диетотерапия

Одним из важнейших принципов ухода является питание. При наличии определенных заболеваниях назначается соответствующий им лечебный стол, а медицинская сестра осуществляет кормление пациента с ложки и поильника, либо через назогастральный зонд.

Целью диетического питания должно являться восстановление функции больного органа и/или метаболических нарушений, а также регулирующих систем организма. Для назначения диетотерапии врач- диетолог должен составить план индивидуальной диетотерапии в соответствии с особенностями пищевого статуса пациента.

Распределение энергетической ценности суточного рациона рекомендуется проводить в процентах от общей калорийности.

· Первый завтрак -- 20-30 %.

· Второй завтрак (или полдник) -- 10-25 %.

· Обед -- 40-50 %.

· Ужин -- 15-20 %.

Для проведения рекомендаций по набору продуктов питания необходимо знать удельный вес продуктов питания по калорийности в суточном рационе.

· Мясо и мясопродукты, птица -- 14 %.

· Яйца и продукты их переработки -- 1,5 %.

· Молоко и молочные продукты -- 14 %.

· Рыба, нерыбные объекты промысла и продукты, вырабатываемые из них, -- 1,5 %.

· Зерно (семена), мукомольно- крупяные и хлебобулочные изделия -- 32 %.

· Сахар и кондитерские изделия -- 14 %.

· Плодоовощная продукция -- 14 %.

· Смеси белковые композитные сухие -- 9 %.

Для адекватного проведения лечебного питания каждому больному необходимо назначить лечебный рацион продуктов питания, то есть специально выбранный в зависимости от заболевания, состояния больного вид стандартной диеты.

Выбор вида стандартной диеты зависит от состояния пациента и наличия осложнений со стороны функционирования органов пищеварения, мочевыделительной системы.

В период реконвалесценции ожоговой болезни применяется вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета)

При множественных и глубоких ожогах, захватывающих площадь около 30% и более, больному показано полное или дополнительное зондовое питание.

2.1.4 Фитотерапия при ожогах

1. Мякоть тыквы обыкновенной - 100.0.

Прикладывать на место ожога, воспалительного процесса, экземы.

2. Лист плюща обыкновенного - 50,0.

Столовую ложку сухих измельченных листьев залить 0,5 л. кипятка, проварить 10 мин., процедить. Настой используют для примочек при лечении ран и ожогов.

3. Кора дуба обыкновенного - 100,0.

40 г измельченной коры залить стаканом кипятка, прокипятить 10 мин., настоять до охлаждения, процедить. Отвар используют для примочек.

4. Жирное масло семян облепихи крушиновидной -100,0.

На очищенную от некротических тканей раневую поверхность нанести пипеткой облепиховое масло и наложить повязку. Ранозаживляюшее средство.

5. Лист земляники лесной - 100.0.

100 г.сухих измельченных листьев залить 1 л. кипятка, настоять до охлаждения. Настой использовать для промывания мокнущих и кровоточаищх ран при гнойнных воспалениях ротовой полости и горла.

6. Трава вероники лекарственной - 100.0.

20 г сухого измельченного сырья залить стаканом кипятка и настоять до охлаждения. Настой использовать для обмываний и местных ванн при различных заболеваниях кожи - ожогах, ранениях, высыпаниях, гнойникax, угрях, грибковых заболеваниях.

2.2 Социально - психологическая реабилитация

Особенно сильное влияние стресс оказывает на детей и пожилых людей. По статистике посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) при тяжелых ожогах развивается в 80 % у детей и в 30 % у взрослых.

Люди, перенесшие ожоги, нуждаются не только в лечении, но и в социально-психологической реабилитации. Ожог является частью травмирующего события.

Можно выделить 3 этапа психологической реабилитации перенесших ожоговую травму:

- 1-й этап. В стационаре.

Основное содержание работы психолога должно быть направленно на снятие острой стрессовой реакции, на формирование благоприятного эмоционального фона и создание положительной установки на возвращение в привычную социальную среду. Используются методы Арт-терапии (рисование, создание коллажей и т.д.). Методы групповой психотерапии с пациентами, которые перенесли ожоговую травму.

- 2-й этап. Начинается после выписки.

Психологическое консультирование играет большую роль, чем в стационаре. Акцент на проработку индивидуальных проблем, возникших после травмы.

- 3-й этап направлен на повышение социальной адаптации, наработку навыков социальной коммуникации.

Очень важно на этом этапе сотрудничество психолога из медицинского учреждения.

Общая стратегия, которой руководствуется психолог в повседневной работе:

- помочь пациенту осознать стрессовую ситуацию как таковую;

- рекомендовать пациенту искусственно не усложнять стрессовую ситуацию (не пережевывать ее, не переживать), устранить имеющиеся когнитивные ошибки;

- по возможности переформировать, преобразовать, переформулировать проблемную область;

- попытаться устранить патогенные, болезненные стрессоры;

- помочь обожженному нейтрализовать стрессоры путем переосмысливания и нахождения конструктивных решений стоящей перед обожженным проблемы;

- помочь скорректировать обожженному его собственные установки по отношению к нерешаемой проблеме;

- помочь устранить негативные эмоции;

- сознательно преследовать цель психического здоровья, руководить положительным эмоциональным настроем;

- организовать положительно окрашенные ситуации, которые помогали бы удовлетворению важнейших потребностей обожженного (потребность в общении, внимании, информированности и т.д.);

- помочь в осуществлении психологической защиты слабых мест пациента (чувствительности, обидчивости, гиперреактивности);

- помочь избавиться от обусловленных стрессом установок и поступков;

- научить обожженного познанию путей возникновения болезненных симтомов;

- способствовать устранению психологических следствий стресса через психокоррекционные техники (движения, расслабления, релаксации, аутогенной тренировки, биообратной связи, помимо описанных выше);

- рекомендовать обожженному правильно соразмерять свои силы с учетом ближней и дальней перспективы, контролировать ситуацию и активно ориентироваться на добро и общечеловеческие жизненные ценности;

- вовлекать в психологическое сотрудничество с обожженным родственников и врачей

Сестринский уход играет большую роль в реабилитации пациентов, т.к. именно медицинская сестра постоянно находится рядом с пациентом, что, несомненно, способствует скорейшему его выздоровлению и возвращению к привычной жизни.



3. Исследовательская часть

Цель:

· Провести анализ статистических данных по термическим ожогам;

· Изучение и анализ научной литературы

3.1 Статистические данные по термическим ожогам

Во всем мире, ожоги находятся на 4 месте среди наиболее распространенных видов травмы, следующие за дорожно-транспортными происшествиями, падениями и насилием. По данным ВОЗ ежегодно обращается за медицинской помощью с ожогами примерно 6 миллионов человек. При этом частота ожогов в странах ОЭСР в настоящее время достигает 1:1000 населения в год.

Смертность, ассоциированная с ожоговой травмой, оценивается как 321,8 на 1000 населения и составляет около 195000 смертей в год.

При этом смертность на 1000 населения в США составляет от 3,9 до 4,5, в Европе этот показатель колеблется от 2,8 до 35,4, на северо-востоке Азии - 184, соответственно.

В Российской Федерации термические ожоги занимают третье место среди прочих травм. По данным Росстата (2010 г.) в России было зарегистрировано 313500 случаев ожоговой травмы.

Около 100 тыс. пострадавших от термических поражений ежегодно проходят лечение в условиях ожогового стационара, из которых 40-46% пациентов по поводу глубоких ожогов. В 15-17% случаев площадь ожогов 3Б-4 степени у пациентов превышает 20%. Госпитальная летальность при глубоких ожогах тела составляет примерно 8,7%, средний оборот койки для лечения больных ожогами - 11,9.

В Российской Федерации лечение пострадавших от ожогов проводится в 78 ожоговых отделениях и центрах, в том числе в 8 детских, а также на ожоговых койках в хирургических и травматологических отделениях. Всего развернуто 3300 коек, из них 850 детских и 500 профилированных. Причем в 29 субъектах РФ нет ожоговых отделений и пострадавшие от ожогов лечатся на профилированных койках.

Ниже приведены данные Росстата по количеству пострадавших за 2016-2018гг

Таблица 1

Количество поражённых термическими ожогами в России за период 2016г.- 2018г. (Приложение 1)”

	2016	2017	2018
Количество пораженных (Всего, тыс. человек)	274,4	260,4	251,5
Количество пострадавших детей(0-17лет) (Всего, тыс. человек)	70,2	67,2	64,5

Ниже приведены данные о количестве пациентов с термическими ожогами «Ростовского Межтерриториального Ожогового Центра БСМП» за период 2017 - 2019г.

Ожоговое отделение состоит из 50 коек, планировочно разделено на «чистый» и «гнойный» секторы с отдельными перевязочными.

По предоставленным данным всего в стационаре за этот период находилось 460 человек, из них 290 поражённых составили дети и 175 поражённых составили взрослые.

Таблица 2

Количество поражённых термическими ожогами «ГБСМП» за период 2017г.- 2019г. (Приложение 2)”

Поражённые	Количество поражённых
Всего	460
Взрослые	175
Дети	290

В 2017 году в отделении пребывало 180 пациентов с термическими ожогами, из них 155 с I - II степенью ожога (в том числе 120 детей) и 25 с II - III степенью ожога.

В 2018 году в отделение пребывало 120 пациентов с термическими ожогами, из них 90 с I - II степенью ожога (в том числе 70 детей) и 20 с II - III степенью ожога.

В 2019 году в отделение пребывало 160 пациентов с термическими ожогами, из них 110 с I - II степенью ожога (в том числе 100 детей) и 10 с II - III степенью ожога.

Таблица 3

Количество поражённых термическим ожогом «ГБСМП» за период 2017 - 2019гг. (Приложение 2)

	Количество поражённых
	Всего	Дети	Взрослые
2017г.	180	120	60
2018г.	120	70	50
2019г.	160	100	60

За период 2017 - 2019гг. количество поражённых термическим ожогом с I - II степенью всего составило 355 человек (в том числе 290 детей), с II - III степенью 50 человек. Детей с III степенью 30 человек.



Таблица 4

Количество поражённых «ГБСМП» термическим ожогом по степеням за период 2017г. - 2019г.

	Количество поражённых
	Степень ожога	Дети	Взрослые
2017г.	I - II	110	50
	II - III	10	10
2018г.	I - II	60	40
	II - III	10	10
2019г.	I - II	90	50
	II - III	10	10

Количество поражённых термическим ожогом разделились на три группы причин ожогов: ожог пламенем, кипятком (горячая еда), контактные ожоги (прикосновение к коже горячими предметами). Всего за три года ожог пламенем получили 100 человек, кипятком - 190 человек, контактные ожоги - 170 человек.

Таблица 5

Причины термических ожогов «ГБСМП» в количественном соотношении за период 2017г. - 2019г. (Приложение 3)”

Причины ожогов	Количество поражённых
	Всего	Дети	Взрослые
Ожог пламенем	100	40	60
Кипятком (горячая еда)	190	150	40
Контактные ожоги (прикосновение к коже горячими предметами)	170	140	30

В 2017 году количество случаев поражения пламенем составило 45 человек, кипятком - 60, контактные ожоги - 60.

В 2018 году количество случаев поражения пламенем составило 35 человек, кипятком - 40, контактные ожоги - 30.

В 2019 году количество случаев поражения пламенем составило 20 человек, кипятком - 90, контактные ожоги - 80.

За период 2017-2019 гг. выявлено 15 случаев с летальным исходом.

Таблица 5

Причины термических ожогов «ГБСМП» в количественном соотношении за период 2017г. - 2019г. (Приложение 4)”

	Количество поражённых
	Пламенем	Кипятком (горячей едой)	Контактные ожоги
2017г.	45	60	60
2018г.	35	40	30
2019г.	20	90	80



Выводы

Анализируя данные Росстата за 2016-2018гг, видим стабильно высокое количество пострадавших от ожогов, со слабой динамикой к снижению, как среди взрослых так и среди детей. Также можно сказать, что количество пострадавших детей сохраняет устойчивую долю в 25% от общего количества.

При исследовании данных «ГБСМП» за период 2017 - 2019 гг по общему количеству пораженных, можем сделать вывод, что количество пораженных изменяется волнообразно. Однако значительно бОльшую долю (63%) от общего количества пораженных представляют дети, что значительно превышает общероссийский показатель.

Обобщая сведения о степенях тяжести поражения видим, что большее количество пострадавших получает относительно легкие поражения в виде 1-2 ст. Тогда как более тяжелые степени поражения получают в равной степени взрослые и дети.

В структуре данных по причинам ожогов лидируют ожоги горячей пищей и контактные.

Проведя анализ литературы можно сделать вывод о том, что у взрослых наиболее распространены ожоги контактные, связанные с трудовой деятельность, а у детей ожоги горячей пищей, почти половина этих травм (44,5 %) связана с опрокидыванием детьми на себя небольших сосудов с нагретой пищей или водой.

Вторая частая причина ожогов в этом возрасте (27 %) -- это прикосновение ребенка к накаленным металлическим предметам. 15 % среди всех ожогов у детей грудного возраста, сам ребенок становится жертвой неосторожности взрослого человека.

Анализ времени происшествия показывает, что количество случаев ожога у детей постепенно нарастает с 10 до 13 ч, затем после кратковременного снижения вновь волнообразно поднимается, достигая своего максимума к 20--21 ч. В это время взрослые нередко бывают заняты домашними делами, а дети остаются без присмотра. Частота ожогов у детей различных возрастных групп зависит от распорядка их дня. У детей ясельного возраста количество случаев ожогов возрастает в утренние часы с 10 до 13 ч, а затем в период дневного сна снижается. С 17--18 ч вновь начинается увеличение количества случаев ожогов. У дошкольников, день которых начинается несколько позже, рост случаев ожога перемещается на время с 12 до 13 ч. Вторая волна подъема отмечается с 18 ч, когда возвращаются домой дети, находившиеся в течение дня в детских учреждениях.

У детей школьного возраста количество случаев ожога заметно возрастает с 17--18 ч. В утренние часы во время пребывания детей в школе ожоги у детей школьной группы наблюдаются редко. Все эти данные указывают на огромное значение надзора за детьми и необходимости правильной организации их досуга.

Чтобы предохранить детей от ожогов, родители и взрослые должны соблюдать меры предосторожности. Задача медицинских работников заключается, кроме того, в том, чтобы, изучив причины ожогов у детей, предложить меры профилактики и постоянно акцентировать внимание населения на необходимости их выполнения.



Заключение

Ожоги представляют глобальную проблему в области здравоохранения - по оценкам, в мире ежегодно происходит 265 000 случаев смерти от ожогов. Однако отслеживается слабая тенденция к уменьшению количества пострадавших. Не прекращается разработка и внедрение прогрессивных методов лечения, инновационного оборудования, оснащения ожоговых центров и повышение квалификации персонала, что обязательно приводит к снижению данных по смертности.

При проведении собственного исследования были получены следующие данные:

· Наблюдается ежегодное уменьшение общего количества пораженных;

· Большую долю среди общего количества пострадавших занимают дети;

· Можно выделить две основные причины термических поражений: ожоги горячей пищей (у детей) и контактные (у взрослых).

По последним данным ВОЗ, показатели распространенности ожогов среди женщин немного выше, чем у мужчин в отличие от обычной модели распространенности травм, в соответствии с которой более высокие показатели травм при различных механизмах травмы наблюдаются, как правило, среди мужчин.

Ожоговая травма причиняет большие страдания больному, является одной из основных причин заболеваемости, включая длительную госпитализацию, обезображивание и инвалидность.

У этих пациентов выражены физические ограничения, нарушается и психическое состояние пациента: появляется агрессивность, враждебность, нарушается восприятие ситуации.

Поэтому к ожоговым пациентам применим весь комплекс реабилитационных мероприятий, включающих медицинскую, профессиональную, психологическую и социальную реабилитацию.

Наиболее эффективными технологиями физической реабилитации являются: вакуум-терапия, ультразвуковая обработка, ультрафиолетовое облучение ран, а также лечения в условиях флюидизирующих кроватей.

Роль сестринского ухода в лечении больных с ожогами огромна. Такие больные практически всегда испытывают значительный дискомфорт и грамотная, профессиональная работа медицинской сестры может значительно облегчить негативные последствия травмы, поспособствовать скорейшему выздоровлению и более полной реабилитации пациента.

В Российской Федерации работает 78 ожоговых отделений и центров, в том числе в 8 детских, а также лечение проводят на ожоговых койках в хирургических и травматологических отделениях. Всего развернуто 3300 коек, из них 850 детских и 500 профилированных. Причем в 29 субъектах РФ нет ожоговых отделений и пострадавшие от ожогов лечатся на профилированных койках.

Таким образом, для улучшения качества реабилитации пострадавших от ожогов необходима единая система реабилитации, включающая выделение штата реабилитологов в ожоговых стационарах, диспансеризацию больных, создание реабилитационных центров, и, конечно, организация санаторно-курортного лечения.



Список литературы

1. Л.В. Козлова, С.А. Козлов, Л.А. Семененко: Основы реабилитации для медицинских колледжей. Учебное пособие- Ростов н/Д.: Феникс, 2015. 475 с.

2. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с термической травмой.

3. Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю комбустиология» от __14.06.2013 г. № 576