Мировой опыт развития методологии информационной деятельности в здравоохранении, целью которой является влияние на процесс изменения поведения в отношении здоровья, позволил выработать концепцию, позволяющую более эффективно проводить работу по профилактическому консультированию, которая заключается в следующем: если понимать мироощущение людей, их ценности и потребности, то можно создавать эффективные не только информационные, но и мотивационные программы. Обеспечить реализацию этих теоретических основ на практике в полной мере позволяет такая форма обучения пациентов, как школы. Именно школы для пациентов могут использовать не только информационные, но и мотивационные технологии обучения, обеспечить необходимую многим больным социальную поддержку. При формировании обучающих технологий важно помнить, зачем и чему нужно обучать пациентов, так как информированное, осознанное и активное участие пациента в лечебном и профилактическом процессе является основой успешного контроля за здоровьем и болезнями.

Опыт развития методологии обучения пациентов позволил сформулировать понятие и концепцию профилактического консультирования, которая не только эффективно информирует, но и обучает пациентов. При профилактическом консультировании речь идет не только о медицинских вопросах контроля над заболеванием, в сферу влияния медицинских работников вступает образ жизни пациента. В этой связи важна межличностная основа профилактического консультирования - если понимать ценности, потребности, мироощущение людей, то можно достичь не только эффективного информационного, но и мотивационного влияния. Школа здоровья, обращаясь к проблемам здоровья пациентов, помогает для каждого из них выделить индивидуальные приоритеты, что важно для поддержания намерений пациентов к оздоровлению поведенческих привычек. Школа здоровья является, по сути, технологией группового профилактического консультирования, успеху которого способствует доверительная атмосфера, взаимопонимание и чувство сопереживания, а также эффективная обратная связь (умение слушать, обсуждать, четко разъяснять цель обучения). Как правило, все превентивные меры для пациентов сопряжены с теми или иными ограничениями или условиями, например, бросить курить. Вместе с тем, советы воспринимаются лучше и действуют более убедительно, если они проводятся с акцентом на положительные ассоциации, не содержат трудновыполнимых, громоздких рекомендаций и не воспринимаются пациентами как что-то для них неестественное, требующее усилий, ограничений в действиях и дополнительных средств. Желательно сопровождать советы выдачей письменных рекомендаций, памяток. Основная цель профилактического консультирования - повышение приверженности пациентов к лечению и формировании мотивации к оздоровлению.

Согласно современным представлениям школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией должна отражать сферу интересов пациентов, однако речь не идет о том, чтобы основную ответственность за контроль над заболеванием переложить на плечи пациента и его родственников. Первичная ответственность, безусловно, остается за медицинскими работниками - врачами и медицинскими сестрами.

Население и больные люди получают информацию о здоровье из различных источников (наглядная реклама, медицинская популярная литература, медицинские работники, друзья, коллеги, родственники и др.). Однако наиболее авторитетным источником информации о здоровье для большинства людей являются медицинские работники. Вот почему важно, чтобы врач или медицинская сестра, дающие совет пациенту, были не только хорошо информированы сами о содержании совета, но и владели формой подачи информации, четко зная цель, которую они должны достичь в результате обучения. Вместе с тем необходимо понимать, что пациенты - это взрослые люди со своими сформировавшимися жизненными принципами и привычками, которые стали образом их жизни, и любое замечание вызывает естественную в этой ситуации реакцию неприятия, по крайней мере, на первых порах. Поэтому неправильно данный совет или недостаточно обоснованная необходимость перемен, скорее всего пациентом не будет воспринято или не будет выполнено. Известно, что в основе формирования мотивации лежит потребность как основной мотив к изменению. С этих позиций советы медицинских работников превентивного характера (советы по образу жизни, привычка и т.п.) часто не воспринимаются пациентом, так как являются для него неосознанной потребностью. Как сделать эту потребность осознанной? Какие доводы привести, чтобы пациент задумался и принял правильное и действенное решение? В этом сложность профилактического консультирования. Пациент должен осознать и ощутить потребность сделать этот шаг.

Процесс изменения поведения любого человека - сложный и не всегда поступательный. Особые сложности возникают, когда встает вопрос о необходимости «искусственно» изменить жизненные привычки и поведение взрослых людей, которые практически всегда не ощущаются пациентом как дискомфорт. Более того, иногда вредные для здоровья привычки воспринимаются пациентом как удовлетворение потребностей (покурить - расслабиться, поесть - снять стресс и прочее). Согласно известной теории изменения поведения, условно можно выделить несколько стадий формирования новых привычек. Каждая стадия может быть различной продолжительности, возможно как поступательный переход, так и регрессия, однако в зависимости от этих стадий тактику консультирования следует дифференцировать.

1. Непонимание проблемы. Пациент не знает, почему именно ему нужно изменить привычки или почему ему советуют регулярно принимать медикаменты при хорошем самочувствии (например, больной не ощущает повышения артериального давления). В этой ситуации при консультировании необходимо сконцентрироваться на информировании, разъяснения проблемы заболевании без глубокой детализации конкретных советов.

2. Принятие решения. Пациент осознал, что его повседневные привычки наносят постепенный вред его здоровью, а нерегулярное лечение не принесет необходимой пользы. На этом этапе пациент может испытывать колебания в принятии решения, поэтому ему важна не только беседа, но и одобрение, поддержка, а также предоставление конкретной помощи, например при желании и намерении бросить курить необходимо, чтобы были организованы требуемые для этого консультативные приемы. Тогда совет, подкрепленный конкретной помощью, будет с большей вероятностью успешнее.

3. Начало действий. Пациент решил начать новый образ жизни, изменить привычки, научиться более здоровому поведению, регулярно принимать лекарства и прочее. Очень важный этап, когда решение принято. Уже не требуется объяснять и аргументировать. Профилактическое консультирование на этом этапе должно стать в основном психологической поддержкой. Школа здоровья, обучение в группе позволяет обеспечить также необходимую социальную поддержку.

4. Срыв действий. Пациенту не удалось придерживаться длительное время новых более здоровых привычек или сохранить регулярность лечения. Это необязательный этап, но очень важно постоянно иметь в виду возможность срыва и ограждать пациента от него. Эта не простая задача требует навыков общения и знания психологии, а также наличие опыта находить подходящие аргументы. Именно в этой ситуации важна социальная поддержка, которая может быть обеспечена в школе здоровья.

Любая медицинская услуга, в том числе и школа, как медицинская профилактическая услуга, оценивается по многокомпонентному принципу и включает три ключевые направления: оценку медицинской эффективности; оценку медико-социальной эффективности и экономической эффективности, применение которой требует специальных экономических расчетов (затраты - эффективность, стоимость болезни и прочее). Изменение информированности, умение, навыков и повышение мотивации пациентов к оздоровлению является результативностью обучения, то есть непосредственным результатом того, чему обучали. Вместе с тем эти параметры считаются показателями, предшествующими эффективности, так как характеризуют процесс формирования приверженности пациентов к выполнению врачебных назначений и как обязательное следствие - улучшение показателей здоровья и снижение риска ССО, что является основной целью контроля артериальной гипертонии. При оценке школ здоровья необходимо учитывать неоднородность контингента больных с артериальной гипертонией в популяции как с позиции медицинских характеристик (течение заболевания, тяжесть, и другое), так и с позиции таких социальных особенностей, как осведомленность заболевания, обращаемость за медицинской помощью, потребность в получении совета по лечению и оздоровлению, а также готовность следовать этим советам.

В настоящее время уже накоплен опыт оценки эффективности школ здоровья в различных контингентах пациентов с артериальной гипертонией и в различных организационных моделях деятельности. Так, обучение пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении, показало, что по сравнению с обычным наблюдением позволяет достичь стойкого снижения поведенческих факторов риска, в частности обусловленных привычками питания, двигательной активностью, курением. В результате обучения повышается приверженность пациентов к приему антигипертензивных препаратов, выполнению комплексных врачебных рекомендаций. Обучение сопровождается увеличением вдвое числа больных, достигших целевого артериального давления, чего не отмечено при обычном динамическом наблюдении. В группе обученных пациентов стойко уменьшалось число случаев временной нетрудоспособности, частота госпитализаций. Позитивный эффект образовательной технологии отмечен не только относительно повышения уровня знаний и навыков самоконтроля и оздоровления поведенческих привычек, но и относительное снижение риска ССО и снижение вдвое инфарктов миокарда и инсультов. Обучение пациентов комплексу медицинского контроля артериальной гипертонии в школах здоровья экономически целесообразно, так как позволяет получить сокращение затрат на болезнь. Известно, что большинство больных с артериальной гипертонией в популяции имеют мягкую и умеренную степень повышения артериальной гипертонии. Течение данного заболевания при этом, как правило, малосимптомно и часто сочетается с низкой приверженностью пациентов к выполнению назначений. Именно в этой категории пациентов, как указано выше, часто отсутствует намерение к изменению собственных привычек питания, курения и прочее, влияющих на течение заболевания, и поэтому именно в данной категории важно оценить реалистичность применения обучения как технологии, повышающей приверженность выполнению врачебных назначений. Таким образом, апробация образовательной медицинской профилактической технологии, направленной на многофакторную профилактику артериальной гипертонии, убедительно продемонстрировало, с одной стороны, реалистичность ее выполнения на практике, с другой стороны, показала эффективность в различных контингентов больных артериальной гипертонии. Школа здоровья учит не болезни, а тому, как сохранить здоровье, уменьшить проявление болезни и снизить риск осложнений.

Перед сектором здравоохранения стоит задача продолжения внедрения обучающих технологий в реальную практику, в связи с этим сестринский уход - это организационная структура, необходимая для наблюдения, ухода, выполнения назначений врача терапевтическим больным. Это метод организации и оказания сестринской помощи, который обычно включает больного (пациента) и медицинскую сестру в качестве взаимодействующих лиц. Довольно важным является то, что пациент в данной ситуации должен рассматриваться не как отдельный случай заболевания, а как личность. Цель его заключается в том, чтобы предупредить, облегчить, уменьшить или свести к минимуму проблемы (трудности), возникающие у пациента. Медсестры должны быть компетентными, способными мыслить и анализировать.

Составными сестринского ухода являются: сестринское обследование пациента, диагностирование его состояния (определение потребностей и выявление проблем), планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей (проблем), выполнение (реализация) плана необходимых сестринских вмешательств и оценка полученных результатов. В большинстве случаев пациент является наилучшим источником информации. Пациент, который настроен, отвечать на вопросы, может дать наиболее точную информацию. Члены семьи используются для информации в том случае, когда пациентом являются маленький ребенок, душевнобольной, пациенты, находящиеся в бессознательном состоянии. Так как оценка состояния является непрерывным процессом, медсестра должна поддерживать связь с другими членами бригады медицинской помощи (врачами, медицинскими сестрами, санитарами и т. п.). Как источник информации привлекаются по мере необходимости и работники социальной службы, представители духовной сферы. Все они являются потенциальными источниками информации.

Медицинская документация может давать информацию о состоянии здоровья пациентов в прошлом, о методах его лечения, достигнутых результатах. Изучение медицинской литературы помогает медицинской сестре повышать свой образовательный уровень по данному вопросу и дополнить информационную базу о больном.

Сестринский уход нужен для того, чтобы помогать решать проблемы со здоровьем, предотвращать появление потенциальных проблем и поддерживать его здоровье.

Оценка проводится постоянно, когда медсестра общается с пациентом. В ходе оценки медсестра судит об успехе этапов лечения, проверяя реакцию пациента и сравнивая ее с ожидаемой реакцией. Оценка показывает, была ли достигнута намеченная цель.

Оказание сестринской помощи и руководство ею. Это включает укрепление здоровья, профилактику заболеваний, лечение, реабилитацию или поддержку отдельных лиц, семей и групп людей.

Обучение пациентов, клиентов и персонала лечебно-профилактических учреждений. Это включает предоставление информации по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, оценку результатов просветительных программ, оказание помощи медсестрам и другому персоналу в приобретении новых знаний и навыков.

1.3 Обучение пациентов с артериальной гипертонией методам снижения неблагоприятного влияния на здоровья поведенческих факторов риска. Памятка для пациентов

1.3.1 Что надо знать о гипертонии?

Важно помнить, что артериальная гипертония - не только самостоятельное заболевание, но и один из основных факторов риска ишемической болезни сердца. У больных артериальной гипертонией чаще развивается инфаркт миокарда, мозговой инсульт и другие осложнения. Чтобы правильно начать лечение, необходимо провести обследование, которое назначит врач. Повышение давления часто бывает умеренным и не требует сразу приема медикаментов. Это очень важно знать, так как большая доля успешного лечения зависит не только от врача, но и от Вас самих. Повышение артериального давления - гипертония - относится к заболеваниям, успешное лечение которых во многом зависит не только от врача и лекарств, но и от Вашего собственного отношения к заболеванию и выполнения рекомендаций. Повышению давления способствует ряд факторов, тесно связанных с образом жизни, привычками: неправильное питание, курение, недостаток физической активности, психоэмоциональное перенапряжение. Гипертония развивается в 6 раз чаще у лиц, питающихся нерационально, злоупотребляющих жирной и соленой пищей, алкоголем, имеющих избыточную массу тела. Стрессовые ситуации, и особенно неадекватная реакция на них со стороны самих людей, также могут быть отнесены к неблагоприятным для здоровья факторам. Нормализация веса, достаточный уровень адекватной физической повседневной активности, отказ от вредных привычек, рациональное питание могут привести к снижению повышенного давления. Вы можете значительно помочь самому себе, независимо от причины гипертонии, если будете знать несколько простых, но важных правил и следовать им. Советы, которые изложены в этом буклете, очень просты, не требуют значительного времени и средств. Вам следует принять их как новый, более здоровый образ жизни и новые привычки, что потребует мобилизации силы воли, а, следовательно, Ваших активных усилий.

1.3.2 Необходимость регулярного контроля артериального давления

Вне зависимости от возраста контролируйте артериальное давление, если у Вас: давление никогда не повышалось - 1 раз в два года; давление было повышено, хотя бы однажды - не реже 1 раза в год; давление повышается, и Вы не ощущаете этого - не реже 1 раза в месяц. Повышение давления сопровождается нарушениями самочувствия - так часто, как советует врач. Для справки: Согласно последним рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения 1999г., нормальным считается уровень артериального давления ниже 130/85 мм рт.ст., уровень давления между 130/85 и 140/90 мм рт.ст. относится в высокому нормальному, а давление 140/90 мм рт.ст. и выше считается артериальной гипертонией. Большая часть лиц с гипертонией имеет умеренное повышение давления и не предъявляет жалоб на здоровье, однако бессимптомное течение еще не означает отсутствия болезни.

1.3.3 Правильное питание

Рациональное питание - это питание, которое способствует поддержанию здоровья, удовлетворяет потребности нашего организма в питательных веществах, витаминах, минеральных веществах, энергии. Основные принципы рационального питания: Сбалансированность суточного поступления энергии с ее суточным расходованием в повседневной жизни и работе. Сбалансированность питательных веществ (белков - 15%, жиров -30%, углеводов - 55% от суточной калорийности), витаминов и минеральных веществ. Режим питания. Желательно принимать пищу не реже 4-5 раз в день, в одно и то же время, не переедая перед сном. Оптимальный интервал между ужином и завтраком - не более 10 часов.

Для справки: Суточная потребность в белках составляет 90-95г. Полноценный белок содержится во всех животных продуктах - мясе, рыбе, птице, молочных продуктах (твороге, сыре, молоке), яйцах. Источники растительного белка - бобовые, орехи, картофель, зерновые продукты. Рекомендуется регулярно сочетать продукты, содержащие животный белок (1/3 суточного белка) и растительный белок (2/3 суточного белка). Суточная потребность в жирах составляет 80-100г. Около половины этого количества входит в состав продуктов (мясо, колбаса, сыр, творог, молоко и т.д.). Для приготовления пищи, заправки салатов, каш, бутербродов рекомендуется не более 40-50г жира в день (3 ст. ложки, желательно в соотношении 1:2 животного и растительного жира). В растительных жирах (подсолнечное, кукурузное, хлопковое масло), рыбе, продуктах моря содержатся также полезные для нормализации повышенного артериального давления вещества, жирорастворимые витамины (А, группы В, С, Р). Жир морских рыб содержит полиненасыщенные жирные кислоты, полезные при гипертонии и атеросклерозе. Суточная потребность в углеводах составляет 300-350г. Углеводы бывают сложные и простые. Основная часть (до 300г) должна покрываться за счет сложных углеводов. Это крахмалсодержащие продукты - хлеб, каши, макаронные изделия, картофель, а также овощи и фрукты. Простых углеводов (сахара в чистом виде и содержащегося в сладостях, сладких напитках) рекомендуется не более 40г в день. Вам следует ограничить потребление поваренной соли до 5г (чайная ложка без верха) в сутки и увеличить потребление продуктов, богатых солями калия до 5-6г. Значительное количество калия (более 0,5г в 100г продукта), содержится в урюке, фасоли, морской капусте, черносливе, изюме, горохе, картофеле (печеном в "мундире"). Также много калия (до 0,4г на 100г) содержат говядина, свинина, треска, хек, скумбрия, кальмары, крупа овсяная, зеленый горошек, томаты, свекла, редис, лук зеленый, смородина, виноград, абрикосы, персики. В овощах, фруктах и особенно в ягодах, а также других продуктах растительного происхождения много полезной клетчатки, витаминов и минеральных солей (калия, магния). Минеральные соли и вещества, способствующие снижению давления, содержатся в свекле, луке репчатом, чесноке, посевном салате, черной смородине, черноплодной рябине, бруснике, полевой клубнике. Пониженное содержание натрия входит в состав соли "Профилактической" (60%). В ней также содержатся необходимые для здоровья ионы калия, магния, йода. Продукты с низким содержанием натрия (до 0,1г на 100г продукта) - натуральные продукты растительного происхождения, творог, рыба, мясо. Гастрономические (готовые) продукты содержит значительно больше соли, чем натуральные. Например, в колбасе и сыре соли в 10-15 раз больше, чем в натуральном мясе. Лучше исключить (или значительно ограничить) острые блюда, приправы, соления, животные жиры, консервированные продукты, мучные и кондитерские изделия. Из способов приготовления пищи лучше отдавать предпочтение отвариванию, приготовлению на пару, запеканию. Легкое обжаривание можно допускать лишь изредка. Выработайте привычку при приготовлении пищу не солить, а добавлять соль по вкусу после пробы. Ограничьте прием свободной жидкости, особенно минеральных газированных напитков, до 1,5 л в сутки.

1.3.4 Вредные привычки

Отрицательное влияние на здоровье отказывают курение и злоупотребление алкоголем. Никотин, содержащийся в сигаретном дыме, возбуждает, увеличивает нагрузку на сердце, вызывает сужение сосудов, повышает артериальное давление. Под действием алкоголя теряется контроль за самочувствием, повышение давления становится более опасным.

Практические советы:

Если Вы решили отказаться от курения, начните с анализа причин, почему Вы курите? Так ли уж Вам необходимо курить? Заведите дневник, регистрируя хотя бы в течение нескольких дней каждую выкуренную сигарету и ее реальную потребность для Вас. Постарайтесь избавиться от автоматического курения, сделав его заметным для себя (смените сорт сигарет, место для зажигалки, пачки сигарет). Постарайтесь найти замену курению как времяпрепровождению, избегайте компаний курящих. Наметьте день полного отказа от курения. Если Вы ощущаете потребность в поддержке, объявите о своем желании бросить курить друзьям и близким. Не исключено, что именно их поддержка поможет Вам сделать решающий шаг. Бросить курить самостоятельно, особенно при многолетней приверженности этой привычке, бывает нелегко. Существует много способов бросить курить. Если Вы чувствуете необходимость, Вам следует обратиться к врачу кабинета профилактики Вашей поликлиники за выбором подходящего для Вас способа.

Необходимость повышения физической активности.

Уровень допустимой для Вас физической активности определит врач, если Вы хотите заняться специальными тренировками. Начинать тренировки следует под контролем специалиста, поэтому рекомендуем получить консультацию, если Вы решили заниматься самостоятельно. Целью увеличения физической активности следует считать достижение тренирующего эффекта занятий. Наиболее рационально, если Вы поставите перед собой реальную цель - повысить повседневную физическую активность при обычном ритме жизни. Во всех случаях Вам помогут основы самоконтроля:

На высоте нагрузки пульс не должен превышать 120-140 в 1 минуту ("180 - возраст в годах"). Занятия не должны провоцировать одышку, обильное потоотделение, общую слабость, боли в сердце. Появление этих симптомов свидетельствует о неадекватности нагрузок и является сигналом для уменьшения интенсивности нагрузки и повторной консультации специалиста.

Чтобы определить влияние физических нагрузок на Ваш организм, следует контролировать пульс до и после нагрузки и определить время, в течение которого пульс восстанавливается до исходного после одной и той же нагрузки, например, после 20 приседаний.

Тренирующий эффект нагрузок проявляется в снижении частоты пульса в спокойном состоянии и постепенном сокращении времени восстановления пульса после нагрузки (20 приседаний). Если Ваше самочувствие ухудшится (нарушится сон, аппетит, работоспособность, появятся неприятные ощущения), то это потребует снижения нагрузок и повторной консультации специалиста.

Практические советы:

Вход в режим нагрузок Вам следует осуществлять постепенно - чем Вы менее активны физически, тем медленнее следует увеличивать нагрузку. Старайтесь соблюдать регулярность занятий 3-5 раз в неделю. Наиболее реально начать с дозированной ходьбы в тренирующем режиме - это быстрый темп без остановок (приблизительно 120 шагов в минуту) на дистанцию 3-4км. Начинать надо, постепенно увеличивая темп и дистанцию, определив исходный индивидуальный предел ходьбы в обычном темпе до остановки (усталость, одышка, боли и др.). Такие тренировки можно проводить по пути на работу и с работы, исключив транспорт либо полностью, либо частично. Лучше, если есть возможность проводить тренировки в лесу или парке, где воздух чище.

Избыточный вес. Таблица нормального веса тела

Для простоты определения, есть ли у Вас избыток веса, можно ориентироваться на формулу для мужчин "рост-100", для женщин "рост-105" или на таблицу определения нормального веса тела. Очень важно, чтобы соблюдался баланс между энергией, которую мы получаем с пищей, и энерготратами организма. Человек среднего возраста, особенно если у него повышается артериальное давление, не должен иметь избытка веса.

Практические советы:

Рассчитать поступление энергии и энерготраты помогают специальные таблицы. Для примера: съев 100г сметаны, мы получаем до 400ккал, 100г макарон - до 350ккал, 100г жира - до 900ккал. В 100г тощей рыбы (ледяная, карась, треска, хек) содержится только 80ккал, в овощах и фруктах - до 50ккал. В то же время, человек среднего возраста весом 70кг тратит за 1 час быстрой ходьбы 300ккал, спокойной ходьбы - 200ккал, при плавании - 670ккал, езде на велосипеде - 490ккал, во время сна - 60ккал, при домашней работе - 180ккал. Если у Вас имеется избыточный вес, Вам необходимо значительное снижение суточной калорийности (до 1800-1200ккал в сутки). Наиболее разумно начать нормализацию веса с пересмотра привычек и состава питания, сбросить несколько лишних килограммов, а уже затем, для достижения более стабильного нормального веса, Вам можно будет начать тренирующие физические нагрузки.

Помните: Избыточная масса тела, если она не связана с какими-либо заболеваниями, чаще всего развивается вследствие систематического переедания, причем не в результате "обжорства", а вследствие нерегулярных "перекусов", систематического несоответствия между энерготратами и энергопоступлением. При регулярном превышении суточной калорийности пищи над энергозатратами, например, в день, за год вес тела может увеличиться на 3-7кг. на 200ккал