Клініко-функціональне обґрунтування лікування та профілактики виразкової хвороби у військовослужбовців в умовах денного стаціонару клініки амбулаторної допомоги

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОБОРОНИ УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКА ВІЙСЬКОВО-МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

На правах рукопису

ШИПОВСЬКА Катерина Володимирівна

УДК 616.342-002.44-057

КЛІНІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ У ВІЙСЬКОВОСЛУЖБОВЦІВ В УМОВАХ ДЕННОГО СТАЦІОНАРУ КЛІНІКИ АМБУЛАТОРНОЇ ДОПОМОГИ

14.01.02 - внутрішні хвороби

на здобуття освітньо-кваліфікаційного рівня - магістр медицини

Науковий керівник:

Ткаленко Олександр Миколайович

кандидат медичних наук

Київ - 2015



ЗМІСТ

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1. ВИРАЗКОВА ХВОРОБА В АМБУЛАТОРНІЙ ПРАКТИЦІ СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ (огляд літератури)

1.1 Проблемні питання лікування та профілактики виразкової хвороби в амбулаторній практиці

1.2 Виразкова хвороба у військовослужбовців: особливості розвитку, перебігу, організації медичної допомоги

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

2.1 Клінічна характеристика обстежених

2.2 Методика проведення ФЕГДС

2.3 Методика статистичної обробки результатів

РОЗДІЛ 3 КЛІНІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ В АМБУЛАТОРНИХ УМОВАХ

3.1. Ерадикаційна терапія виразкової хвороби в стадії загострення

3.2 Лікування військовослужбовців з больовим, диспепсичним та астено-вегетативним синдромом

ВИСНОВКИ

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

ДОДАТКИ



ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АХБТ - антихелікобактерна терапія

ВЛК - військово-лікарська комісія

ВХ - виразкова хвороба

ВХДПК - виразкова хвороба дванадцятипалої кишки

ГВКГ - Головний військовий клінічний госпіталь

ГВМКЦ - Головний військово-медичний клінічний центр

ДПК - дванадцятипалої кишки

ДДС - диспансерне динамічне спостереження

ДПК - дванадцятипала кишка

ДС - денний стаціонар

ІПП - інгібітори протонної помпи

ЗС - Збройні Сили

КАД - клініка амбулаторної допомоги

КЗЗ - кислотозалежні захворювання

МО - Міністерство оборони

МОЗ - Міністерство охорони здоров'я

НПЗП - нестероїдні протизапальні препарати

СПК - синдрому повернення клініки

СБУ - Служба Безпеки України

СОШ - слизова оболонка шлунка

ШКК - шлунково-кишкова кровотеча

ШКТ - шлунково-кишковий тракт

ФР - фактор ризику

ФЕГДС - фіброезофагогастродуоденоскопія

ХОТ - хвороби органів травлення

ЦВЛК - Центральна військово-лікарська комісія

H. рylory - Неlісоbасtеr руlоrі



ВСТУП

Актуальність теми. Виразковою хворобою дванадцятипалої кишки (ВХДПК) протягом життя хворіють близько 10-15% населення, найчастіше в активному, працездатному віці. ВХДПК залишається актуальною і для Збройних Сил (ЗС) України. Так ВХДПК одна з основних причин дискваліфікації військовослужбовців за медичними показами та дострокового звільнення з лав ЗС України. Частка офіцерів, військовослужбовців за контрактом, які щорічно оглядаються ВЛК з основним клініко-експертним діагнозом ВХ протягом 2009-2013 рр. складала 6,8±0,4%, солдат строкової служби - 17,7±2,0% від загальної кількості визнаних непридатними [18]. Висока частота та відсутність тенденції до зниження захворюваності у військовослужбовців ЗС, часті її рецидиви та ускладнення, необхідність лікування, первинної та вторинної профілактики захворювання знижують боєздатність ЗС, зумовлюють складні соціально-економічні аспекти цієї проблеми. Впродовж останніх десятиріч постійно змінюється точка зору щодо етіології та патогенезу виразкової хвороби. Більшість дослідників пов'язують розвиток виразкової хвороби з інфекцією Helicobacter pylori (H. рylory) [4]. Однак незважаючи на величезну кількість публікацій, на сьогоднішній день немає єдиного підходу щодо принципових позицій етіології, патогенезу, методів лікування та профілактики ВХ.

Водночас дані літератури свідчать про фактичну відсутність сучасних досліджень щодо порівняння ефективності лікування ВХДПК у військовослужбовців у стаціонарних та в амбулаторних умовах, що й обумовило актуальність даного дослідження, визначило його мету і завдання.

Мета дослідження: розробити покази до лікування, реабілітації, та профілактики ВХ у військовослужбовців в умовах денного стаціонару (ДС) клініки амбулаторної допомоги (КАД) з урахуванням клініко-функціональних та ендоскопічних особливостей захворювання.

Завдання дослідження:

1.Узагальнити за даними наукової літератури сучасні погляди на етіологію та патогенез ВХДПК та підходи до надання медичної допомоги пацієнтам.

2. Провести аналіз купування больового, диспепсичного та астено-вегетативного синдромів ВХДПК у військовослужбовців в стаціонарних та амбулаторних умовах.

3. Розробити показання та протипоказання до лікування ВХ в ДС КАД та комплекс заходів щодо профілактики та реабілітації військовослужбовців з ВХ в умовах ДС.

Об'єкт дослідження: клінічний перебіг та лікувально-профілактичні заходи у військовослужбовців які хворіють на ВХДПК.

Предмет дослідження: больовий, диспептичний, астено-вегетативний синдроми ВХДПК у військовослужбовців, перебіг та лікування ВХДПК у військовослужбовців.

Методи дослідження: бібліосемантичний - для вивчення існуючих підходів до лікувально-профілактичних заходів військовослужбовцям, які хворіють на ВХДПК; клінічні- збір анамнезу, скарг, пальпація, перкусія - для дослідження клінічних проявів і перебігу ВХДПК; інструментальні - фіброезофагогастродуоденоскопія - для верифікації діагнозу ВХДПК; статистичний - для аналізу показників перебігу ВХДПК; системного підходу - для проведення аналізу розвитку та особливостей перебігу ВХДПК у військовослужбовців.

Наукова новизна роботи: Набуло подальшого розвитку дослідження щодо особливостей клінічного перебігу ВХДПК у військовослужбовців ЗС України:

розроблено клініко-функціональні покази до лікування та профілактики загострень ВХДПК в умовах денного стаціонару;

обґрунтовані методичні підходи до первинної (діагностика значимих факторів ризику) та вторинної профілактики ВХ для попередження загострень (у вигляді освітніх програм);

досліджено ефективність лікувально-профілактичних заходів у військовослужбовців із загостренням ВХДПК в стаціонарних та амбулаторних умовах.

Практична значимість роботи:

Обґрунтована необхідність проведення медико-організаційних заходів направлених на профілактику загострень та рецидивів ВХДПК, формування здорового способу життя у ЗС України та підвищення рівня санітарно-просвітницької роботи.

В результаті проведених досліджень розроблені показання до лікування військовослужбовців, які хворіють на ВХДПК в умовах ДС КАД. Аналіз проведених досліджень дозволяє рекомендувати лікарям загальної практики використовувати ДС КАД з метою лікування, реабілітації та профілактики загострень ВХДПК у військовослужбовців. Впровадження даної методики дозволяє розширити та покращити надання гастроентерологічної допомоги військовослужбовцям на амбулаторному етапі.

Апробація результатів дослідження. Основні положення науково-практичної роботи доповідались й обговорювались на науковій конференції молодих вчених УВМА (м. Київ, травень 2014 р.).

Публікації. За темою науково-практичної роботи опубліковано 2 тез доповідей.

Обсяг і структура науково-практичної роботи. Обсяг науково-практичної роботи становить 64 сторінки друкованого тексту. Основний текст дисертації викладений на 45 сторінках, містить 2 таблиці та 1 рисунок. Робота складається із вступу, 3 розділів (із них 1 розділ власних досліджень), висновків, практичних рекомендацій переліку літератури (всього 62 джерел, із них 60 кирилицею і 2 латиницею) і 4 додатки.



РОЗДІЛ 1. ВИРАЗКОВА ХВОРОБА В АМБУЛАТОРНІЙ ПРАКТИЦІ: СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ (огляд літератури)

1.1 Проблемні питання лікування та профілактики виразкової хвороби в амбулаторній практиці

На сьогодні одними з найактуальніших проблем у гастроентерології залишаються ефективне лікування та профілактика ВХДПК, що зумовлено не лише значною поширеністю цієї патології, а й відсутністю надійних методів її лікування, які б зводили до мінімуму можливості рецидиву виразки та розвитку синдрому повернення клініки захворювання, що спостерігається у 15-20% хворих. Зважаючи на це, не припиняються пошуки шляхів щодо повного виліковування ВХ терапевтичними методами, профілактики рецидивів та загострень й досягнення стійкої ремісії [5,58,6].

Основні вимоги щодо діагностики та лікування ВХДПК, які базуються на принципах доказової медицини, висвітлені в практичних керівництвах Європейської групи по вивченню інфекції Неlісоbасtеr руlоrі(Maastricht IV - 2010), Американської колегії гастроентерологів (American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection, 2007), та наказі Міністерства охорони здоров'я (МОЗ) України від 13.06.2005 р. №271„Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Гастроентерологія”, яким запроваджено Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на неускладнену виразкову хворобу та інші пептичні виразки шлунка та/або 12-палої кишки.

Фармакотерапія є основним компонентом лікування хворих на ВХ. Фармакологічні можливості сучасних препаратів і їх раціональне поєднання зробили реальною можливість повного вилікування неускладненої ВХДПК у переважної більшості хворих.

Сучасні підходи до лікування ВХДПК, у відповідності до вимог доказової медицини, передбачають дві основні стратегії: етіотропне лікування шляхом ерадикації інфекції Н. pylori (проводиться у всіх випадках Н. pylori-позитивних пептичних виразок при відсутності протипоказань) і лікування шляхом пригнічення кислотної секреції (при Н. pylori-негативних виразках, у випадках невдалої ерадикації). Для покращення репаративних процесів і формування „якісного” рубця також необхідна цитопротекція.

Основними цілями терапії є документована ерадикація Нр та стійке зниження кислотної продукції (рН>3 не менше 16-18 годин на добу), для чого необхідне використання засобів із мінімальними побічними ефектами та оптимальний комплаєнс (дотримання хворим програми лікування).

Успішна ерадикація H. pylori не тільки приводить до загоєння виразкового дефекту, припинення рецидивування і прогресування захворювання, але і дозволяє попередити розвиток можливих ускладнень, уникнути тривалої терапії і можливих хірургічних втручань.

Необхідно відмітити, що через виражену здатність Н. pylori до мутацій і вироблення резистентності до антибіотиків, протягом останніх років число випадків невдалої ерадикації збільшується, а витрати на її проведення зростають.

Численні подвійні сліпі мультицентрові рандомізовані дослідження (GU-MACH, Munich Duodenal Ulcer Trial, DU-MACH, та ін.) показали, що ерадикація H. рylori сприяє загоєнню 96% виразок ДПК. При цьому частота рецидивування захворювання протягом року знижується з 56% до 4-12%, зменшення випадків кровотеч із 25-30% до 1-2%.

В той же час частота рецидивів ВХДПК після успішної ерадикації протягом найближчих 3-х років складає 33-50%, а показник реінфекції H. pylori у хворих на ВХДПК за цей період складає від 20 до 40%.

Ефективність антихелікобактерної терапії (АХБТ), перш за все залежить, від прихильності пацієнта до терапії, підтримки внутрішньошлункового рН на рівні 4,0-6,0 протягом 18-20 годин на добу, біодоступності антибактеріального препарату, а також поширеності антибіотикорезистентних штамів Н. pylori та використання „ключових” антимікробних засобів.

Для пiдвищення ефективностi лiкування використовується комбiнована терапiя, яка включає ряд антимiкробних препаратів. H. рylory виявились чутливими до переважної бiльшостi антибiотикiв i хiмiопрепаратiв. Проте при їх використанні в терапії хворих дієздатними виявились лише деякі з них [24,34,50]. Різниця в ефективності антибіотиків була пов'язана iз зменшенням їх активності в кислому шлунковому середовище, де значна їх частина втрачала свою активність, а також із недостатньою концентрацією препарату в шлункових ямках i в шарі слизу, де переважно перебувають H. рylory . Так, відзначено 10-кратне зниження антимікробної активності в кислому середовищі шлунка пенiцилiну, ампiцилiну, тетрациклiну, ципрофлоксацину, 16-кратне цефалоксину, 100-кратне еритромiцину, а до сульфамiдних препаратiв бактерiї виявилися нечутливими взагалi. Незначнi змiни антибактерiальної активностi при кислому значеннi рН спостерiгаються у фуразолiдону й оксацилiну, а активнiсть метронiдазолу (трихопол, тiнiдазол) i вісмуту, навпаки, в кислому середовищi навiть зростає [25,53,57]. Суттєвою перешкодою для збереження активної форми антибактерiальних засобiв, очевидно, є рiзке коливання рН у безпосереднiй близькостi до бактерiальної клiтини внаслiдок видiлення нею ферменту уреази, який розкладає сечовину з утворенням амiаку i вуглекислого газу. На активнiсть деяких препаратiв, наприклад, метронiдазолу, не впливає рН середовища, але до них утворюються резистентнi штами H. рylory. Доведено, що його застосування разом із вісмутом знищує бактерiї в значно бiльшому відсотку випадкiв, нiж при монотерапiї кожним препаратом окремо. Резистентнi штами H. рylory не утворюються при застосуванні вісмуту, фуразолiдону i препаратiв пенiцилiнового ряду. На концентрацiю й активнiсть антибактерiальних засобiв у слизовiй оболонцi, слизу i шлункових ямках, крiм розглянутих вище, впливають й iншi фактори [17,1,38]. Досить важливою є лiкарська форма антибактерiального засобу, тому що таблетка, капсула i суспензiя в шлунку діють по-рiзному i це позначається на результатах лiкування. Встановлено, що оксацилiн у суспензiї i таблетках ефективнiший, нiж у капсулах. Вiдомо, що шлунок може абсорбувати рiзнi хiмiчнi речовини, включаючи антибiотики. Ступiнь сорбцiї залежить вiд фiзико-хiмiчних властивостей молекули, наявностi в цей момент у шлунку їжi або лiкарських речовин i вiд евакуаторної функцiї шлунка. Фiзико-хiмiчнi властивостіпенiцилiнiв, особливо сполук типу флемоксину солютабу, дозволяють їм адсорбуватись головним чином в антральному вiддiлi шлунка, якраз там, де перебувають H. рylory . Абсорбцiя антибiотикiв значно знижується при прийомi антацидiв, якi мiстять алюмiнiй i магнiй [16].

Прихильність пацієнта до антисекреторної та ерадикаційної терапії залишається важливою проблемою лікування ВХДПК. Виникнення побічних ефектів на фоні антибактеріальної терапії, необхідність в прийомі великої кількості медикаментів протягом доби, тривалий курс лікування можуть призводити до відмови пацієнта від прийому лікарських засобів.

Відсутність прихильності пацієнта до лікарських рекомендацій, порушення режиму прийому лікарських засобів обумовлюють неможливість підтримання достатніх концентрацій антибактеріальних препаратів, що веде до появи антибіотикорезистентних штамів H. pylori.

Необхідність застосування антихелікобактерної терапії диктує той факт, що при тривалій персистенції цієї інфекції розвивається кишкова метаплазія та атрофія слизової шлунка, збільшується ризик розвитку карциноми шлунка [15,35]. Також доведено, що ризик злоякісного переродження слизової шлунка при цій інфекції підвищується на 8%. Пiд впливом адекватної антибактерiальної терапiї лiквiдовується активний запальний процес у гастродуоденальнiй слизовiй оболонцi, зникають набряк, гiперемiя, дрiбнi крововиливи, ерозiї, зменшуються шлункова метаплазiя у ДПК і кишкова ? в шлунку, лейкоцитарна, лiмфоцитарна i плазмоцитарна iнфiльтрацiї власного шару слизової оболонки, вiдзначається регрес атрофiчних змiн i суттєво скорочуються терміни рубцювання виразок [14,45].

Згідно останніх Європейських рекомендацій (Maastricht IV - 2010) найбільш ефективні схеми ерадикації H. pylori це комбінації, в яких використовують один або декілька таких антибактеріальних засобів, як амоксицилін, кларитроміцин, метронідазол. Саме вони отримали назву „ключових” протимікробних препаратів. Серед них препаратом вибору є амоксицилін, оскільки резистентність до цього препарату розвивається дуже рідко. Можливість використання кларитроміцину і метронідазолу повинна оцінюватися в залежності від поширеності резистентних штамів H. pylori в даній місцевості. Вищевказані рекомендації дозволяють планувати лікування інфекції H. pylori, передбачаючи можливість його невдачі, тому виділяють схеми ерадикації першої лінії, другої лінії і терапію резерву - „терапію порятунку” (рис 1.1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Терапія першої лінії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Терапія другої лінії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Терапія порятунку

Рис. 1. Режими ерадикації H. pylori



Згідно сучасним стандартам лікування стартова терапію інфекціі H. pylori призначається емпірично, виходячи з національного та/або регіонального рівня чутливості збудника до основних антибактеріальних препаратів. Перш за все необхідно враховувати резистентність H. pylori до нітроімідазолу і кларитроміцину, при проведенні терапії другої лінії - до левофлоксацину [7,30].

Відповідно до положеннь Маастріхтського консенсуса IV показами для визначення чутливості штамів Н. pylori до антибактеріальних препаратів є:

* перед призначенням стандартної потрійної терапії в регіонах з високою резистентністю до кларитроміцину (більше 15-20%);

* перед призначенням терапії другої лінії у всіх регіонах, у разі виконання ендоскопічного дослідження;

* у випадках неефективності другої лінії терапії.

Основні положення керівництва Всесвітньої організації гастроентерологів (ВОГ/OMGE), що стосуються проведення АХБТ:

1. Як квадротерапія, так і потрійна АХБТ забезпечує дуже високу ступінь виліковування.

2. Квадротерапія може бути більш дешевою, між потрійна терапія.

3. Резистентність до метронідазолу і кларитроміцину зменшує ефективність ерадикації.

4. Виділення часу для пояснення пацієнту режиму терапії дозволяє досягти більшої його дисциплінованості прийому препаратів при проведенні лікування.

АНТИХЕЛІКОБАКТЕРНА ТЕРАПІЯ ПЕРШОЇ ЛІНІЇ

У відповідності до Маастрихтського консенсусу ІV до схем терапії першої лінії відносять потрійну терапію, квадротерапію (стандартний або традиційний режим ерадикації) та нові режими: послідовна, сумісна та гібридна терапія.

Потрійна терапія

В регіонах де рівень метронідазолрезистентності перевищує 40% стандартна схема потрійної терапії включає:

· ІПП у стандартній дозі 2 рази на добу (омепразол 20 мг х 2, ланзопразол 30 мг х 2, пантопразол 40 мг х 2, рабепразол 20 мг х 2, езомепразол 20 мг х 2);

· амоксицилін по 1000 мг 2 рази на добу;

· кларитроміцин по 500 мг 2 рази на добу;

Другий варіант потрійної терапії (в країнах з низькою метронідазолрезистентністю) включає:

· ІПП в стандартній дозі 2 рази на добу;

· кларитроміцин по 500 мг 2 рази на добу;

· метронідазол або орнідазол по 500 мг 2 рази на добу.

За даними, які є на сьогоднішній день, в Україні середній рівень метронідазолрезистентності H. pylori становить 35-40%, а кларитроміцинрезистентності - 9,8%. Відповідно до Маастрихтського консенсусу ІV, потрійна терапія залишається варіантом вибору якщо резистентність до кларитроміцину в даному регіоні не перевищує 15%. При цьому в країнах Західної Європи чітко прослідковується тенденція росту кларитроміцинрезистентності. Так, середня резистентність до кларитроміцину в цій частині світу збільшилась з 9% (1998 р.) до 17,5% (2009 р.). Виходячи з цих даних, в нашій країні, в якості першої лінії АХБТ, перевагу слід віддавати схемі ІПП+амоксицилін+кларитроміцин [60,56].

Для ерадикації H. pylori можна використовувати комбіновані 3-х компонентні препарати: пілобакт-нео (омепразол, амоксицилін, кларитроміцин), в-клатинол (пантопразол, амоксицилін, кларитроміцин), орністат (рабепразол, кларитроміцин, орнідазол).

В Маастрихтському консенсусі III було ствердження, що потрійна терапія протягом 14 діб у порівняні з семиденною дозволяє підвищити рівень ерадикації на 12%. Проте, в подальшому було показано, що пролонгація лікування до 14 днів підвищує рівень ерадикації в середньому лише на 5%.

В останні роки потрійна терапія стала значно менш ефективною, рівень ерадикації із застосуванням кларитроміцину становить 75,8% і в ряді випадків навіть при першому використані не призводить до ерадикації. Однак, на даний час у всьому світі, в тому числі і в Україні, основним терапевтичним режимом стосовно підходу до вибору препаратів першої лінії лікування у більшості випадків залишається стандартна потрійна терапія [60,61].

Незадоволені цим режимом лише клініцисти в найбільш розвинених країнах, де вже виникає необхідність в застосуванні інших терапевтичних стратегій. Це стало причиною перегляду Міжнародних Європейських і Американських рекомендацій. У цих країнах міжнародні експерти запропонували використовувати в якості першої лінії терапії квадротерапію яка раніше розглядалась як резервна.

Квадротерапія

Чотирьохкомпонентна терапія є ефективним методом ерадикації H. pylori в регіонах з низькою метронідазолрезистентністю і високою до кларитроміцину. Квадротерапія сприяє подоланню резистентності бактерій до метронідазолу шляхом збільшенням дози і тривалості терапії до 10 днів. Вона включає:

· ІПП в стандартній дозі 2 рази на добу;

· тетрациклін по 500 мг 4 рази на добу;

· колоїдний субцитрат вісмута по 120 мг 4 рази на добу;

· метронідазол по 500 мг 3 рази на добу.

Також перевагою даної схеми є її низька вартість.

Послідовна терапія

Відмінною рисою послідовної терапія є послідовне, а не сумісне призначення антибіотиків. Вона передбачає призначення протягом 5-ти діб ІПП стандартній дозі 2 рази на добу та амоксицилін по 1000 мг 2 рази на добу, а наступні 5 діб амоксицилін змінюють на кларитроміцин і тінідазол по 500 мг 2 рази на добу. За даними декількох багатоцентрових досліджень, така послідовна терапія показала більш високу ефективність (рівень ерадикації при такій схемі складає 93,4%) порівняно з стандартною потрійною схемою [59,62].

Сумісна терапія

Ще одним новим режимом першої лінії ерадикації є квадротерапія без використання препаратів вісмуту чи сумісна терапія (concomitant). Вона передбачає одночасне призначення трьох антибактеріальних препаратів (кларитроміцин+амоксицилін+метронідазол) і ІПП в подвійному дозуванні протягом короткого курсу (5 діб). Ефективність послідовної та сумісної терапії однакова і становить відповідно 93,4% и 93,0%. Схема сумісної терапії менш складна в порівнянні з послідовною терапією, тому що не вимагає зміни препаратів у середині лікування, що сприяє прихильності пацієнта до лікування. Згодом схема сумісної терапії була модифікована і одержала назву „гібридна” (hybrid, dual concomitant). Вона складається з подвійної терапії (ІПП і амоксицилін протягом 7 днів), далі квадротерапія з ІПП, амоксициліном, кларитроміцином і метронидазолом протягом 7 днів. У даному терапевтичному режимі терапія амоксициліном продовжена до 14 днів, а одночасне приймання трьох антибіотиків проводиться протягом 7 днів. Встановлене, що рівень успішної ерадикації досягав 99%.

Проте, в зв'язку з відсутністю інформації про результативність цих схем в різних регіонах світу, в тому числі і Україні, в якості стандарту першої лінії терапії альтернативні схеми лікування не рекомендовані [9,29].

ТЕРАПІЯ ДРУГОЇ ЛІНІЇ

Терапія другої лінії використовується у випадку невдачі після використання терапії першої лінії. Найбільш оптимальною АГБТ другої лінії є стандартна четвертинна терапія.

Ерадикація при такій схемі може досягати 98%. Причому метронідазол можна замінити фуразолідоном (по 100-200 мг 2 рази на добу). Крім стандартної квадротерапії, розглядаються альтернативні режими ерадикації другої лінії. Оптимальною альтернативою квадротерапії другої лінії вважається потрійна терапія на основі левофлоксацину по 500 мг 1 раз на добу, амоксицилін по 1000 мг 2 рази на добу та ІПП в стандартній дозі 2 рази на добу впродовж 10 днів.

ТЕРАПІЯ ТРЕТЬОЇ ЛІНІЇ

Продовження персистенції H. pylori після використання двох режимів ерадикації є показом для призначення „терапії порятунку”. Вона передбачає призначення лікування з урахуванням чутливості H. pylori до антибактеріальних комплексів після проведення бактеріологічного дослідження та виділення чистої культури H. pylori. При відсутності можливості проведення такого дослідження ерадикаційну „терапію порятунку„ призначають емпірично. Описані наступні лікувальні схеми:

Схема з підвищеними дозами препаратів протягом 14 діб:

· ІПП з подвійною дозою 2 рази на добу;

· амоксицилін до 750 мг 4 рази на добу;

Рифабутинвмісна потрійна терапія протягом 14 діб:

· ІПП в стандартній дозі 2 рази на добу;

· рифабутин 150 мг 2 рази на добу;

· амоксицилін по 1000 мг 2 рази на добу;

Схема з фуразолідоном протягом 7 днів:

· ІПП в стандартній дозі 2 рази на добу;

· фуразолідон 200 мг 2 рази на добу.

· тетрациклін по 500 мг 4 рази на добу;

· колоїдний субцитрат вісмута по 120 мг 4 рази на добу;

Декілька років тому назад до „терапії порятунку” відносилась схема з включенням левофлоксацину. Проте на даний час цю схему вже не розглядають як „терапію порятунку”, оскільки її часто використовують як терапію другої лінії. В європейських та азіатських дослідженнях, що контролювалися, показана висока ерадикаційна ефективність „терапії порятунку” при використанні в якості другої або третьої лінії лікування [28,31,42].

Важливо враховувати, що використання альтернативних схем з використанням високих доз ІПП та антибіотиків і більш тривалого лікування, супроводжується збільшенням частоти побічних ефектів і значно збільшує вартість лікування. Це погіршує прихильність хворих до лікування та часто призводить до відмови від нього.

Необхідно відмітити, що пошук нових препаратів і оптимальних схем та режимів ерадикації не припиняється, удосконалюються покази до її проведення. В період з 1992 по 2012 р. в світі проведено 113 метааналізів, присвячених вивченню ефективності різних схем лікування інфекції H. pylori.

Препарати колоїдного вісмуту

При використанні колоїдного вісмуту субцитрату (Де-Нол, Віс-Нол, Гастро-Норм) досягається більш висока ерадикація H. Pylori завдяки прямому антихелікобактерному ефекту, відсутності резистентності у бактерій до препарату і його синергізму з іншими антибактеріальними препаратами, які входять в схему лікування. Встановлено, що навіть при монотерапiї препаратами колоїдного вісмуту, протягом 4-8 тижнiв, ерадикаціяH. рylory в середньому становить 50%.У зв'язку з цим вiн визнаний базисним препаратом у терапiї ВХ. Крім того, як повідомляє Л. І. Аруін препарати колоїдного вісмуту можна розглядати як препарат вибору не тільки для ерадикації, але і як універсальний цитопротектор. Про цитопротекторні властивості колоїдного вісмуту свідчать результати досліджень, які демонструють більш якісну регенерацію дефектів слизової оболонки і формування білого рубця.

Контроль ерадикації Н. рylori

При відсутності клінічних проявів ВХДПК контрольна ендоскопія не проводиться, тому, що після ерадикації виразковий дефект завжди загоюється, а ризик ятрогенної реінфекції зберігається. Контроль за ерадикацією Н. рylori здійснюється неінвазивними тестами: дихальний тест з 13С-сечовиною або фекальний антигенний тест (ФАТ), серологічні тести в даному випадку використовувати не рекомендується. Контроль ерадикації проводять не раніше, ніж через 4 тижні після проведеного лікування, а у разі індикації фекального антигена Н. рylori одразу після проведення АГБТ. У теперішній час у зв'язку зі зниженням ефективності ерадикаційної терапії необхідність в контролі за повнотою ерадикації H. pylori збільшується. Прогресуючий, рецидивний перебіг ВХДПК частіше пов'язаний із неефективністю ерадикаційної терапії і рідше з повторним інфікуванням H. Pylori [38,46].

АНТИСЕКРЕТОРНА ТЕРАПІЯ

Згідно з Маастрихтським консенсусом IV при неускладненій ВХДПК після проведення курсу АХБТ необхідності в продовженні антисекреторної терапії немає, але в наш час доведено, що для ефективного загоєння виразкових дефектів необхідно, щоб внутрішньошлунковий рН був більше трьох близько 18-20 годин на добу. Тому після АХБТ антисекреторну терапію необхідно продовжувати протягом 2-х тижнів. Багаточисленні дослідження ефективності різних антисекреторних препаратів показали, що найбільш ефективними антисекреторними препаратами є ІПП. При використанні їх в стандартних дозах 1 раз на добу 95% дуоденальних виразок рубцюються протягом 3-4 тижнів. Найбезпечніші серед ІПП, з точки зору частоти побічних ефектів є пантопразол і рабепразол.

У випадку, коли дуоденальні виразки рецидивують, а повторні курси АГБТ неефективні, при Н. pylori-негативних пептичних виразках, основною стратегією лікування є призначеня антисекреторних препаратів (в поєднанні з антацидним препаратом) та цитопротекторів (колоїдний субцитрат вісмуту, сукрольфат, мукоген, актовегін). Серед антисекреторних препаратів перевагу слід надавати ІПП, які призначаються в стандартній дозі 1-2 рази на добу в першій половині дня. Також ІПП можна призначати в комбінації з антацидами, що не всмоктуються: маалокс, альмагель-нео, фосфалюгель. При дуоденальних виразках ІПП призначають протягом 3-4 тижнів.

Виділяють наступні види протирецидивної терапії:

· тривала підтримуюча терапія (Long-term treatment);

· терапія за вимогою (On-demand treatment);

· інтермітуюча терапія (Intermittent therapy);

· терапія у вихідні дні (Week-end therapy).

Найбільш частий вид протирецидивного лікування є „терапія за вимогою”, що полягає в прийомі звичайних терапевтичних доз раніше ефективного препарату при появі перших симптомів без проведення діагностичної ендоскопії. У перші 3-4 дні препарат приймається в повній дозі, а наступні 2 тижні - в половинній дозі [40,51].

Альтернативні види терапії

Для підвищення ефективності лікування пацієнтів з ВХДПК мають місце спроби корекції патогенетичної терапії пре- і пробіотичними препаратами, мелатоніном, психокорегуючими, імуномодулюючими препаратами. Згідно з результатами клінічних досліджень, частота ерадикації при стандартній потрійні АХБТ у випадку одночасного прийому пробіотиків зростала на 23%, зменшувалась частота побічних ефектів антибактеріальної терапії, покращувалось загальне самопочуття пацієнтів. Але щоб їх рекомендувати для рутинного використання, необхідні подальші багатоцентрові дослідження, які відповідають доказовій медицині.

Протокол надання медичної допомоги хворим з неускладненою дуоденальною виразкою подано на рис. 1.2 (І. Модлін, 1998).



Рис. 2. Протокол кураціїї хворих з неускладненою дуоденальною виразкою (цит. по І. Модлін, 1998 (Acid related diseases. Biology and treatmen))

Примітка:

ФЕГДС* - фіброгастродуоденоскопія;

НПЗП** - нестероїдні протизапальні препарати;

ГЕРХ*** - гастроезофагальна рефлексна хвороба

На основі Маастрихтського консенсусу ІІІ в Україні запроваджено Національні рекомендації з вибору тактики лікування ВХ - „Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на неускладнену виразкову хворобу та інші пептичні виразки шлунка та/або 12-палої кишки”, затверджені наказом МОЗ України від 13.06.2005 №271 „Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Гастроентерологія”. Даний документ враховує регіональні особливості життя населення, епідеміологічні характеристики, властивості поширених в регіоні штамів Н. pylori, а також наявність певних лікарських засобів в аптечній мережі [40,52].

Клінічний протокол передбачає, що абсолютна більшість хворих з неускладненою ВХ повинна лікуватись та обстежуватись амбулаторно.

При визначенні тактики лікування військовослужбовців з ВХДПК враховується:

1. Характер перебігу і частота загострення;

2. Тривалість захворювання та наявність ускладнень в анамнезі;

3. Вираженість клінічних симптомів і терміни їх купування;

4. Розміри і глибина виразкового дефекту, характер його рубцювання;

5. Наявність супутньої патології;

6. Результати морфологічних досліджень;

7. Наявність ФР.

Показання до лікування ВХДПК в умовах ДС КАД є:

1 По клінічних проявах: больовий, диспепсичний синдром легкої та помірної інтенсивності;

2. По функціональних характеристиках: помірно виражені порушення моторно-евакуаторної функції шлунка і ДПК;

3. По морфологічному статусу: глибина виразкового дефекту не більше 0,5 см, діаметр до 1,0 см;

4. Слабкий і помірний ступінь інвазії слизової оболонки шлунка і ДПК Н. руlоrі;

5. ВХДПК без ускладнень.

Протипоказанням до лікування в ДС КАД є:

1. Значна вираженість больового, диспепсичного синдромів;

2. Виражене порушення моторно-евакуаторної функції шлунка і ДПК;

3. Глибина виразкового дефекту більше 0,5 см, діаметр більше 1,0 см;

4. Високий ступінь інвазії слизової оболонки шлунка і ДПК;

5. Наявність ускладнень.

Показаннями для госпіталізації (протягом 10-14 днів) є:

1. Підозра на ускладнення ВХ;

2. Вперше виявлена ВХ при відсутності можливості амбулаторного обстеження;

3. ВХ з різко вираженим больовим та диспепсичним синдромом, що погано піддається лікуванню в амбулаторних умовах;

4. ВХ за наявності супутньої патології;

5. Проведення АГБТ при підвищеному ризику виникнення алергічних реакцій.

На сьогоднішній день в європейських країнах і Північній Америці концепція лікування ВХДПК не передбачає призначення спеціального дієтичного харчування. Проте, більшість вітчизняних вчених, вважають за доцільне зберегти принцип помірного механічного і хімічного щадіння з регулярним прийомом їжі 5-6 разів на добу в перші 7-10 днів загострення ВХ. Оскільки Н2-гістаміноблокатори та ІПП, за виключенням рабепразолу та езомепразолу, починають впливати на зменшення клінічних проявів ВХДПК з 3-5 дня від початку лікування [49,3].

Особливої уваги потребує корекція коморбідних тривожних і депресивних розладів враховуючи їх значну поширеність у військовослужбовців з ВХДПК [2,8].

Відповідно до Клінічних настанов NICE „Депресія: допомога при депресії на етапі первинної та вторинної допомоги”, „Лікування депресії у дорослих (оновлене видання)”, та наукових розробок вітчизняних фахівців лікування легких та помірно виражених депресивних і тривожних розладів мас проводитися лікарями первинної ланки. Лікування пацієнтів з супутніми тривожними і депресивними розладами має бути побудоване з урахуванням складних взаємовідносин соматогенної та психогенної складових.

Згідно з вищевказаними Клінічними настановами у пацієнтів з легкою депресією лікування можливо без призначення антидепресантів у разі проведення програми самодопомоги, яка складається з надання відповідних письмових матеріалів, і програми регуляції сну та проведення комп'ютерної когнітивно-поведінкової терапії з подальшою оцінкою стану пацієнта. Проте в Україні проведення подібних програм ще не впроваджено в широку клінічну практику. Важливо залучати пацієнта до активного обговорення плану лікування без його активної участі та бажання лікуватись важко досягти потрібної мети. У пацієнтів з супутніми тривожними та депресивними розладами призначення тільки препаратів соматичного типу дії, навіть найефективніших, не може забезпечити сприятливого клінічного результату без адекватного впливу на центральні кірково-підкіркові механізми, що лежать в основі формування психопатологічного синдрому [32,54].

Фармакотерапія тривожних та тривожно-депресивних розладів при виразкові хворобі повинна включати: антидеприсанти, анксиолітики, нейролептики та ноотропи.

Перевагу мають антидепресанти другого покоління (інгібітори зворотнього захоплення серотоніну (флуксетин, циталопрам, пароксетин), транквілізатори, гліцисед, препарати рослинного походження (Ново-Пасит, Персен, Седасен-Форте, Геларіум Гіперікум і інші) такі препарати як стрезам, еглоніл та інгібітори зворотнього захвату серотоніну. Широкий арсенал сучасних безпечних препаратів дає можливість лікарю зважено підійти до їх призначення і досягти позитивного результату в лікуванні пацієнтів з супутніми тривожними та депресивними розладами.

Проте лікування пацієнта слід починати з:

· Нормалізація режиму праці і відпочинку;

· Дозування інтелектуального і фізичного навантаження;

· Санаторно-курортне лікування.

До лікувальних заходів відноситься також психотерапія та навчання пацієнта і його рідних.

Важливе місце в лікуванні тривожно-деприсивних розладів відіграє реабілітація пацієнтів з психосоматичною патологією в умовах санаторію. Реабілітаційний вплив направлений на відновлення особистого і соціального статусу, який необхідно розглядати як систему, реабілітаційну програму. Особливість санаторно-курортного лікування полягає в тому, що хворий змінює свою звичну обстановку на нові, більш сприятливі умови курортного середовища, що само по собі являється лікувальним фактором.

Як і іншим захворюванням, ВХ легше запобігти, ніж її лікувати [26].

Первинна профілактика ВХДПК - це комплекс організаційних, лікувально-профілактичних, гігієнічних і протиепідемічних заходів, спрямованих на попередження виникнення захворювання [2, 3]. Вторинна профілактика - комплекс медичних, соціальних, санітарно-гігієнічних, психологічних заходів, направлених на раннє виявлення, попередження загострень і ускладнень ВХДПК. До заходів вторинної профілактики належать боротьба з професійними ФР, раціональне працевлаштування з визначенням успішності соціально-трудової адаптації, попередження зниження працездатності, зокрема інвалідизації і передчасної смертності та покращення якості життя [1, 2, 4]. Рішення питання повернення пацієнта до виконання обов'язків військової служби відповідно до стану його здоров'я, і працездатності - головне питання вторинної профілактики.

Третинна профілактика (медична реабілітація, відновне лікування) спирається на принципи комплексності, індивідуалізації, своєчасності, доступності, спадкоємності, адекватності, етапності і інформативності. Завданням реабілітації є вироблення методів, які сприяють відновленню і компенсації порушених функцій у пацієнтів з метою запобігання ускладнень і стійкої інвалідизації [2, 5,33].

Успішно боротися проти ВХ можна лише за умови раннього виявлення та її вчасного лікування. Обізнаність з причинами й факторами, що зумовлюють її розвиток, усунення їх ? це основна умова профілактичного лікування ВХ.

До виникнення ВХ призводить багато причин. Проте основна з них ? розлад діяльності нервової системи. Істотне значення мають фактори зовнішнього середовища, психічні травми, нервове перенапруження та перевтома. Не менше важить і неправильний режим дня, що зумовлює швидку перевтому організму й здебільшого супроводиться порушенням режиму харчування. Безладне харчування через великі проміжки може призвести, особливо в нервових людей, до порушення функції шлунка. Внаслідок нагромадження в шлунку великої кількості шлункового соку, не пов'язаного з їжею, подразнюється слизова оболонка й збільшується можливість утворення виразки [7,16,42,30].

1.2 Виразкова хвороба у військовослужбовців: особливості розвитку, перебігу, організації медичної допомоги

ВХДПК залишається важливою проблемою і для Збройних Сил (ЗС) України. Так з 2001 р. по 2010 р. захворюваність на ВХДПК зросла в 1,6 рази серед офіцерів (з 6,1 до 9,7 ‰) та у 1,8 рази серед військовослужбовців за контрактом (з 4,3 до 7,7 ‰) [55].

ВХ одна з основних причин дискваліфікації військовослужбовців за медичними показами та дострокового звільнення з лав ЗС України. У 2010 р. серед офіцерського складу та військовослужбовців за контрактом, які були визнані непридатними до військової служби, ВХ складала 8,0%, та 16,1% серед солдат строкової служби.

Аналіз працевтрат в зв'язку з ВХ свідчить про важливий вплив цього захворювання на стан бойової підготовки військ. В структурі загальних працевтрат особового складу ЗС України ВХ займає одне з провідних місць, і складає при цій патології 32% по класу ХОТ [12, 55].

Специфіка військової служби накладає свій відбиток на перебіг ВХ і ймовірність розвитку ускладнень, що пов'язано з деякими особливостями професійної діяльності військовослужбовців ? часті та тривалі психічні перевантаження , участь у бойових діях та ін. Клінічна картина в значній мірі залежить і від віку військовослужбовців. Так, у військовослужбовців до 40 років захворювання характеризується більш вираженим больовим синдромом, ніж у старших вікових групах. Разом з тим, у хворих старших вікових груп більше, ніж у молодих хворих виражені явища диспепсії ? нудота, порушення стільця у вигляді закрепів, нестійкість стільця.

Розвиток та перебіг ВХДПК у військовослужбовців тісно пов'язані з наявністю факторів ризику (ФР). Відомо, що вагомими серед факторів, які впливають на виникнення та прогресування ВХДПК є професійні фактори та спосіб життя, які безпосередньо пов'язані з нервово-психічними та аліментарними факторами. Вплив ФР, особливо комплексний, супроводжується вираженою астенізацією центральної та вегетативної нервової систем, призводить до зриву механізмів регуляції, порушенні внутрішніх взаємозв'язків і синхронізації функціональної діяльності органів травлення, що є не лише одним із найбільш важливих пускових механізмів розвитку, але і обтяжує перебіг ВХДПК за рахунок ускладнених та рецидивних форм [29, 55, 44].

Важливо враховувати, що військова служба - особливий вид людської діяльності, який відрізняється від цивільних професій тим, що військовослужбовці частіше зазнають психічних і фізичних перенавантажень та супроводжується особливостями режиму праці і відпочинку, як в умовах військових дій так і в мирний час. Також важливу роль відіграють індивідуальні психофізіологічні особливості осіб, які підпадають під вплив цих факторів [12].

Ряд вчених зазначає, що ВХ особливо поширена в професійних групах, діяльність яких пов'язана зі значною тривалістю робочого дня, недостатнім відпочинком, нерегулярним харчуванням, фізичною та емоційною напругою [11, 26].

Дані літературних джерел свідчить, що для військовослужбовців з ВХДПК характерний високий ступінь інфікованності слизової оболонки шлунка і ДПК H. рylori. Це обумовлено тим, що військові установи це закриті колективи із значним скупченням особового складу де є підвищений ризик інфікування H. Рylori [26, 31].

Актуальність виявлення інфекції H. рylori у військовослужбовців підтверджується сучасними дослідженнями, в яких вказується на синергічний вплив специфіки несення військової служби і інфікування H. рylori, яке ускладнює перебіг стресових виразок у військовослужбовців, які приймали участь в локальних військових конфліктах [20, 23].

Відповідно до даних клінічних досліджень, проведених у ГВМКЦ „ГВКГ” встановлено, що наявність інфекції H. рylori у військовослужбовців з ВХДПК діагностується у 94,6±4,7%, причому у 100% військовослужбовців з вперше виявленою ВХДПК та 83,4±4,8% при рецидивному перебігу [31].

Поряд з цим, значно рідше діагностується H. рylori у військовослужбовців з невиразковою патологією шлунково-кишкового тракту (ШКТ), так у військовослужбовців строкової служби з виявленою патологією верхніх відділів ШКТ без наявності виразкового дефекту (нерефлюксний езофагіт, гастродуоденіт, дуодено-гастральний рефлюкс) на госпітальному етапі H. рylori виявлено лише в 46,4% випадків [12, 31].

Як показали дослідження О. С. Зубрицького і співавт. [31] ВХДПК у військовослужбовців як і у цивільних хворих розвивається на фоні спадкової схильності до ВХ, виражених порушень адаптації організму. Виявлені деякі особливості перебігу ВХДПК у військовослужбовців в порівнянні із цивільними хворими, такі як ранній дебют захворювання в молодому віці, при малому терміні військової служби, скорочений „передвиразковий анамнез”. Для військовослужбовців характерний деструктивний перебіг, висока частота загострень, рецидивів, та „синдрому повернення клініки” ВХ. В клінічній картині військовослужбовців з ВХДПК у порівнянні із цивільними хворими, переважали частота та вираженість абдомінального больового і диспепсичного синдромів. Рецидив ВХДПК у більшості військовослужбовців супроводжується розвитком ознак психо-соціальної дезадаптації, клініко-ендоскопічними характеристиками загострення захворювання, підвищеними рівнями тривожності, емоційної лабільності в різні фази перебігу захворювання.

ВХДПК серед військовослужбовців ЗС України також має тенденцію до ускладненого перебігу, а дебют ускладненнями (шлунково-кишкова кровотеча (ШКК) і перфорація) є особливістю клінічного перебігу ВХДПК в 61,2% за рахунок ШКК, в 90,9% - за рахунок перфорації [20].

Серед причин ускладненого перебігу ВХДПК у військовослужбовців особливої уваги потребує невиконання лікарських рекомендацій і призначених лікувально-профілактичних заходів, формальне відношення військових лікарів до спостереження за станом здоров'я військовослужбовців. Однією з причин є особиста незацікавленість військовослужбовців в збережені і зміцненні власного здоров'я, так як у разі хронічних захворювань військовослужбовці отримують пільги і послаблення по службі [12, 55].

Надання медичної допомоги військовослужбовцям з ВХДПК включає етапи виявлення хворих, проведення диференційної діагностики та встановлення важкості перебігу захворювання, визначення тактики лікування та ДДС. В залежності від клінічного перебігу ВХДПК, наявності ускладнень, категорії військовослужбовців медичне забезпечення при ВХ включає стаціонарну чи амбулаторно-поліклінічну допомогу. Успіхи у вивченні етіології та патогенезу ВХДПК, розробка нових лікарських засобів і методів діагностики підтверджують, що основні стратегічні й тактичні питання оптимальної терапії цієї хвороби можливо вирішити не тільки в стаціонарних, але і в амбулаторних умовах [20, 31]. Тому більшість військовослужбовців з неускладненою ВХДПК повинні лікуватися амбулаторно [13,19].

Показаннями для госпіталізації військовослужбовців до цілодобового стаціонару є:

підозра на ускладнення ВХ;

вперше виявлена ВХ при відсутності можливості амбулаторного обстеження;

ВХ з різко вираженим больовим та диспепсичним синдромом, що погано піддається лікуванню в амбулаторних умовах;

ВХ за наявності супутньої патології;

проведення АГБТ при підвищеному ризику виникнення алергічних реакцій;

ВХ у військовослужбовців строкової служби [21,27].

Таким чином, дані наукових досліджень вказують що ВХДПК є одним з найпоширеніших захворювань ШКТ у військовослужбовців у мирний час. Проте, аналіз літературних джерел свідчить про обмежену кількість досліджень щодо епідеміології ВХДПК серед різних категорій військовослужбовців, потребують детального вивчення особливості клінічного перебігу ВХДПК у військовослужбовців. Водночас дані літератури свідчать про фактичну відсутність сучасних досліджень щодо порівняння ефективності лікування ВХДПК у військовослужбовців у стаціонарних та в амбулаторних умовах.

Літературні дані свідчать про те, що професійна діяльність військовослужбовців із ВХДПК здійснюється в умовах психоемоційної напруги, які призводять до прогресування хвороби, зниження професійної працездатності, надійності і передчасної дискваліфікації. Усе це, обумовлює актуальність продовження наукових досліджень, для розробки ефективних методів лікування та вторинної профілактики ВХДПК у військовослужбовців [22,48].

РОЗДІЛ 2. ОБ'ЄКТ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

2.1 Клінічна характеристика обстежених

Ефективність лікування пацієнтів з ВХ ми досліджували в двох групах хворих. I групу склали 166 військовослужбовців, які проходили лікування в ДС КАД ГВМКЦ „ГВКГ” з приводу загострення ВХДПК. Всі військовослужбовці були чоловічої статі віком від 20 до 45 років (середній вік склав 31,8±3,1 р.). Групу порівняння склали 30 військовослужбовців, які перебували на диспансерному обліку в КАД з приводу ВХДПК, а при загостренні одержували лікування в амбулаторних умовах під спостереженням лікаря загальної практики, але за віком, статтю і терміном перебігу ВХ не відрізнялись від основної групи (рандомізована контрольна група).

2.2 Методика проведення ФЕГДС

ФЕГДС здійснювалася в плановому порядку у перші 1-3 дні після надходження хворого в стаціонар із метою уточнення діагнозу і виявлення змін слизової оболонки, здатних вплинути на вибір раціонального методу лікування. Процедура здійснювалася на спеціальному столі з рухливим головним кінцем у положенні хворого на лівому боці за допомогою гнучкого зонду з торцевим розташуванням оптики. Застосовувалася методика, запропонована В.С. Савєльєвим із співавт.

Ендоскопічне дослідження проводилося з використанням фіброскопа Оlympus Q-10 фірми „ОІуmpus” (Японія).

Для характеристики слизової оболонки шлунку були використані описові терміни, рекомендовані II Міжнародним Лісабонським конгресом ендоскопістів у 1983 році. Ендоскопічні висновки формулювалися на підставі загальноприйнятої в країнах СНД ендоскопічної класифікації виразково-ерозійних уражень слизових оболонок.

Військовослужбовцям з ВХДПК проводилось стандартне клініко-лабораторне обстеження, первинне і контрольне ендоскопічні дослідження, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, дослідження на наявність Н. pylori, і за показаннями, рентгеноскопія верхніх відділів ШКТ в умовах штучної гіпотонії. Отримані дані вносились в карту, потім в комп'ютерну базу даних для подальшої статистичної обробки.

Для стандартизації даних, щодо діагностики та лікування ВХДПК була розроблена алгоритмізована, спеціальна тематична карта: „Карта обстеження пацієнта із кислотозалежним захворюванням ” (Додаток Б). До карти вносились дані щодо анамнезу, ФР, скарги, а також дані об'єктивного, лабораторного-інструментального обстеження, результати комплексного аналізу основних клінічних синдромів, призначене лікування.

2.3 Методика статистичної обробки результатів

Для формування бази даних і статистичної обробки результатів використовувалась програма Microsoft Excel 2010. Математична обробка включала наступні методи: розрахунок первинних статистичних показників, виявлення відмінностей між групами за статистичними ознаками.

Для змінних найменувань та рангових змінних первинна обробка включала в себе розрахунок відсотків (Р).

Для змінних шкали відношень первинна обробка включала розрахунок середніх арифметичних (М), середнє квадратичне відхилення (у) та помилок середніх арифметичних (m).

Для кількісних змін визначали критерій Ст'юдента (t). Також був використаний метод, що базується на розподілі різниці відносних частот.



РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Для сучасного етапу розвитку військової охорони здоров'я одним з найбільш актуальних і перспективних напрямків вдосконалення діяльності догоспітальної ланки є розвиток стаціонарозамінюючих технологій [1, 3]. Медико-організаційні можливості та економічні переваги цих організаційних форм переконливо доведено світовою медичною практикою. Отримані результати лікування в ДС свідчать про високу економічну ефективність в порівняні з економічними показниками роботи цілодобових стаціонарів. Так при порівняні загальних витрат на лікування в стаціонарі та в умовах ДС поліклініки виявлено, що економія коштів складає близько 50-70%. Це обумовлено скороченням штатів, відсутністю витрат на харчування, зменшенням витрат на придбання м'якого інвентарю, зниженням розмірів комунальних платежів [2, 4, 5, 6].

У КАД ГВМКЦ „ГВКГ” медична допомога військовослужбовцям, хворим на ВХ передбачає лікування в умовах ДС та диспансерного динамічного спостереження (ДДС) лікарями загальної практики.