СКВ, подострое течение, активность 3

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Основное заболевание: СКВ, подострое течение, активность 3: бабочка, фотосенсибилизация, полиартралгия, полинейропатия, миокардит, двусторонний адгезивный плеврит

Сопутствующие заболевания: Хронический некалькулезный холецистит, фаза ремиссии. Гипертензивная флебопатия сетчатки, миопия слабой степени

1. Жалобы больной

жалобы на момент курации:

- ноющие боли в коленных, голеностопных суставах, по ходу позвоночного столба

- периодическое повышение температуры тела до 37,0-37,2 C

- высокоинтенсивные боли во втором пястно-фаланговом суставе слева и правом лучезапястном суставе

- ноющие боли в области крестца, носящие периодический характер, возникают при изменении положения тела, иррадиируют в поясничную область справа

- слышимый хруст в суставах при движении

- чувство жжения подошв, усиливающееся в ночное время

- одышку при незначительной физической нагрузке

- язвы на языке, округлой формы, выступающие над поверхностью, диаметром 5 мм., болезненные, в количестве 3х штук

2. Анамнез основного заболевания и фармакологический анамнез

Считает себя больной с 2002 года (11 лет), когда пациентка перенесла инфекционный клещевой бореллиоз после укуса клеща. По этому поводу больная была госпитализирована в тимирязевскую ЦРБ, в течение 3х месяцев получала лечение, название препаратов не помнит, после выписки самочувствие было удовлетворительным. С 2005 года впервые стали беспокоить боли в области сердца, жгущего, колющего характера, иррадиировали в левое плечо, левую лопатку. Сопровождались чувством замирания сердца. Купировались нитроглицерином в течение 5 минут. В период с 2005 по 2007 гг. больная принимала нитроглицерин при болях, к врачу не обращалась. В 2007 году обратилась к участковому врачу с жалобами на боли в области сердца, было проведено ультразвуковое исследование сердца и выставлен диагноз миокардит 2 степени. Пациентке были назначены таблетки предуктала и таблетки панангина-по одной таблетке два раза в день.

В 2007 году отмечает появление высокоинтенсивных болей и чувства ломоты в локтевых суставах. Боли усиливались при нагрузке и в ночное время. Купировались приемом анальгина. Оценка по ВАШ - 9,9 см. Затем боль появилась в плечевых, лучезапястных, коленных суставах, а также по ходу позвоночного столба. В этот же период на коже лица появилась характерная дискоидная сыпь в виде «бабочки», также пациентка стала отмечать явления фотосенсибилизации - чувство нехватки воздуха, слабости, увеличение размеров «бабочки» на солнечном свете.

Состояние долгое время оставалось без изменений. В 2010 году пациентка отмечает эпизод прэклампсии, который сопровождался повышением артериального давления до значений 170/60 мм рт ст и чувством потемнения в глазах. Состояние было купировано приемом нитроглицерина. 22 декабря 2010 года больная пришла на прием к терапевту, потеряла сознание и была госпитализирована в ОКБ в отделение кардиологии. Был назначен димедрол, анальгин. 13 января 2011 года Юлия Сергеевна была направлена к ревматологу, где в ходе обследования был выставлен диагноз системной красной волчанки. Был назначен преднизолон- 6 таблеток в день, омепразол, плаквенил. Эффекта не было, боль в суставах сохранялась. Дозу преднизолона увеличили до 10 таблеток в день. Боль в суставах уменьшилась. Появилась субфебрильная температура по утрам, пациентка отмечает прибавку в весе. За время госпитализации пациентке провели два сеанса плазмофереза - она отмечала побочные реакции в виде припухлости суставов, повышения температуры до значений 38,5С. Также был назначен циклофосфан, побочным эффектом которого для пациентки явилась рвота. После курса вливаний боль в суставах значительно уменьшилась, больная отмечает улучшение самочувствия. В течение полутора месяцев состояние пациентки оставалось стабильным. Затем она стала отмечать одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке, чувство учащенного сердцебиения.

Настоящая госпитализация является плановой, больная находится в стационаре с 28 февраля 2012 года.

3. Анамнез жизни больной

Родилась 23 января 1991 года. Родилась в срок, вторым ребенком в семье. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. Перенесенные детские заболевания - краснуха (в каком возрасте - не помнит). В 7 лет пошла в школу, со школьной программой обучения справлялась, получила среднее образование.

В 2008 году - операция аппендэктомия.

В 2009 году - получила травму - смещение крестца.

В феврале 2011 года - растяжение правой голени.

Менархе в 15 лет. В настоящее время менструации нерегулярные, безболезненные, продолжительностью 3-4 дня. Беременностей, абортов в анамнезе не было.

Вредные привычки отрицает.

Семейный анамнез:

Отец страдает бронхиальной астмой, ИБС. Дед по отцовской линии также страдал ИБС. Мать страдала заболеванием суставов. Бабушка страдала нервно-психическим заболеванием. Сахарный диабет, язвенную болезнь, рак, туберкулез, сифилис у других родственников отрицает.

Социально - бытовые условия:

Проживает в малогабаритной квартире в доме в деревне Надежда. Питание удовлетворительное, регулярное. Диету не соблюдает, иногда злоупотребляет жирной пищей. За день выпивает около 1 литра жидкости. Вредных привычек нет, в семье никто не курит, алкоголь пациентка употребляет редко, в небольшом количестве. Употребление наркотиков отрицает.

Профессиональный анамнез:

Имеет среднее образование. В настоящее время состоит на инвалидности, не работает.

Аллергологический анамнез

Отмечает непереносимость кисло-молочных продуктов (вызывают рвоту). Плохо переносит питьевую воду в чистом виде - возникает рвотный рефлекс, чувство тяжести в желудке.

4. Объективное исследование

Состояние: удовлетворительное

Положение: активное

Тип телосложения: нормостенический

Сознание: ясное

Выражение лица: осмысленное

Поведение: адекватное, характер спокойный, уравновешенный

Вес: 61 кг

Рост: 166 см

Индекс массы тела =61/1,66²=22 - нормальная масса тела

Кожа: кожные покровы чистые, бледно-розового цвета, умеренно влажные, тургор сохранен. На лице - несколько телеангиоэктазий.

Ладони и стопы теплые.

Ногтевые пластинки ровные, гладкие, блестящие, овальной формы, плоские. «Часовые стекла» и «барабанные палочки» не выявлены

Подкожно-жировой слой: выражен умеренно, распределён однородно, по женскому типу. Отёков и уплотнений не наблюдается. Область околоушных слюнных желез не изменена, при пальпации безболезненна. Поднижнечелюстные и подъязычные слюнные железы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, гладкие, блестящие, умеренно влажные.

Ротовая полость: - Язык равномерной розовой окраски без налета, нормальной величины, умеренно влажный; на нем определяются язвы округлой формы, выступающие над поверхностью, диаметром 5 мм., болезненные, в количестве 3х штук

- Десны розовой окраски, безболезненны, изъязвлений не обнаружено.

- Миндалины не увеличены, обычной окраски, не выступают за край небных дужек.

- Зев розовый.

- Мягкое и твердое небо бледно - розовой окраски, без язв и геморрагий.

Мышечная система: Активное движение присутствует во всех группах мышц, при движениях мышцы безболезненны. Походка без особенностей.

Костная система: скелет сложен правильно. Деформаций, искривлений со стороны костей черепа, грудной клетки, позвоночника не наблюдается.

Суставы: Отмечается некоторая скованность и ограничение в активных движениях правого лучезапястного, второго пястно-фалангового сустава слева, коленных и голеностопных, связанная с болезненностью. Пальпация данных суставов в покое безболезненна, кроме правого голеностопного сустава, который болезнен при пальпации.

Левый плечевой, локтевой, тазобедренные и коленные суставы при пальпации безболезненные, движения осуществляются в полном объеме, но выражен хруст и болезненность при движениях.

Коленные и голеностопные суставы при осмотре правильной конфигурации, видимых деформаций нет. Активные и пассивные движения не ограничены, наружная и внутренняя ротация осуществляются в полном объеме. Близлежащие ткани нормальной температуры, гиперемии кожи нет.

Лимфатические узлы: шейные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не увеличены, при пальпации безболезненны. Подчелюстные лимфоузлы 0,8-1 см в диаметре, эластической консистенции, подвижны, не спаяны с окружающими тканями, при пальпации слегка болезненны.

Шея: правильной формы, не искривлена, не утолщена. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется. Видимой пульсации сонных артерий не наблюдается.

Дыхательная система

Осмотр. Грудная клетка нормостеническая цилиндрической формы, обе половины визуально симметричны, эпигастральный угол прямой, ход ребер умеренно косой, межреберные промежутки обычной ширины. Подключичные ямки не выражены, надключичные - выражены слабо. Число дыхательных движений 17 в 1 минуту. Тип дыхания смешанный, с преобладанием грудного. Дыхание ритмичное, обычной глубины. Движение грудной клетки при дыхании равномерное, отставания нет. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Пальпация грудной клетки

При пальпации болевые точки не определяются. Эластичность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание сохранено, проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки.

Перкуссия лёгких

Сравнительная перкуссия: над передними, задними и боковыми отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук легочный, одинаковый.

Гамма звучности: над передними и задними отделами легких не изменена.

Топографическая перкуссия

	слева	справа
1. Высота стояния верхушек спереди	3 см	3 см
сзади	На уровне VII шейного позвонка	На уровне VII шейного позвонка
2. Поля Кренига	4,5 см	4,5 см
3. Нижние границы легких
окологрудинная линия	-	V ребро
среднеключичная	-	VI ребро
переднеподмышечная	VII ребро	VII ребро
среднеподмышечная	VIII ребро	VIII ребро
заднеподмышечная	IX ребро	IX ребро
лопаточная	X ребро	X ребро
околопозвоночная	XI ребро	XI ребро
4. Подвижность нижнего легочного края по среднеподмышечной линии
на вдохе	4,5 см	5 см
на выдохе	4,5 см	4,5 см
общая экскурсия	9 см	9,5 см
пассивная экскурсия легочного края	1 см	1 см

Аускультация легких.

Сравнительная аускультация: на симметричных участках грудной клетки над передними, боковыми и задними отделами легких выслушивается жесткое везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: крепитация, хрипы, шум трения плевры не выслушиваются.

Органы кровообращения

Данные осмотра и пальпации.

Выпячивание и видимая пульсация в области сердца не определяются.

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье по срединно-ключичной линии, характер положительный, диаметр 2 см, не усилен.

Дрожание в области сердца не определяется. При пальпации основания сердца в области аорты, легочной артерии и правого желудочка патологической пульсации не обнаружено.

Эпигастральная пульсация при спокойном дыхании определяется слабо, при глубоком вдохе ослабляется, при глубоком выдохе усиливается.

Болевые точки не определяются.

Перкуссия сердца

Границы	относительной тупости	абсолютной тупости
правая	1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье	По левому краю грудины в IV межреберье
левая	В V межреберье по срединно-ключичной линии	Совпадает с левой границей относительной тупости
верхняя	На уровне III ребра	На уровне IV ребра

Атриовазальный угол: III ребро, на 1 см кнаружи от правого края грудины

Ширина сосудистого пучка: 6 см.

Конфигурация сердца: нормальная

Размеры сердца.	фактические	должные
поперечник	11,5 см	11,6 см
длинник	12,5 см	12,6 см

Аускультация сердца.

Тоны ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений - 114 в 1 минуту.

Аорта и сосуды. Видимая пульсации аорты, височных, сонных артерий, артерий конечностей не определяется. Шейные вены не определяются.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, удовлетворительного наполнения, удовлетворительного напряжения, ритмичный, частота - 114 ударов в минуту, форма пульсовой волны правильная, сосудистая стенка эластична.

Пульс на бедренных артериях и на тыльной поверхности стопы определяется, одинаков с обеих сторон.

Сосудистые тоны и шумы не выслушиваются.

Артериальное давление на плечевых артериях 120/70 мм рт. ст. (слева и справа одинаково).

Живот

Конфигурация обычная, обе половины симметричны. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Перистальтика не просматривается.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Нижняя граница печени по срединно-ключичной линии - по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову - 10: 9: 8 см.

Край печени при пальпации не выходит за пределы реберной дуги, слегка закруглен, эластичный, ровный, гладкий, безболезненный. Пузырные симптомы отрицательны.

Селезенка: при пальпации - незначительная болезненность, длинник 13 см, поперечник 9 см.

Почки и мочевыводящие пути. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает за край лобковой кости, не пальпируется.

5. Данные лабораторных и инструментальных исследований

1. Общий анализ крови. 29.02.2012

	Показатель	29.02.12	Норма
	Hb, г/л	142	115-145
	Эритроциты, 1012/л	4,69	3,7-4,7
	Тромбоциты, 109/л	210	180-320
	Лейкоциты, 109/л	7,8	4,78-7,69
Лейкоцитарная формула, %
Нейтроф	Миелоциты	-	-
	Метамиелоциты	-	-
	Палочкоядерные	-	0-6
	Сегментоядерные	49	47-72
	Эозинофилы	-	0,5-5,0
	Базофилы	-	0-1
	Лимфоциты	43	19-37
	Моноциты	7	3 -11
	СОЭ, мм/ч	5	2-15

Заключение: общий анализ крови без особенностей

2. Биохимический анализ крови. 29.02.2012

Показатель	12.02.07	Норма
Билирубин общий, мкмоль/л	18,9	8,56-20,5
прямой, мкмоль/л	Отр.	Отр.
Общий белок, г/л	70,0	60 - 80
Глюкоза, ммоль/л	5,7	3,5 - 6,1
АСТ, мккат/л	23	До 35,0
АЛТ, мккат/л	22	До 35,0
Мочевина, ммоль/л	4,5	1,7 - 7,5
Креатинин, ммоль/л	0,1	0,044-0,12
Тимоловая проба	2,6	0-4 Ед
Альфа амилаза сыворотки	65,0	До 95 Ед/л
Щелочная фосфотаза	130,0	До 270 Ед/л
Натрий	147,5	130-156 ммоль/л
Калий	5,13	3,4-5,3 ммоль/л
Кальций	2,43	2,3-2,72 ммоль/л
СРБ	отр	отр
Серомукоиды	0,140	0,130-0,200 Ед

Заключение: Биохимический анализ крови без особенностей

3. Показатели свертывания крови 29.02.12

Показатель	Результат	Норма
МНО	1,0	0,88 - 1,37
АЧТВ	36	25 - 35 с
Фибриноген общий	2,75	2,5 - 3,5 г/л
Фибриноген В	отрицат.	отрицат.

Заключение: незначительно удлинено АЧТВ

4. Общий анализ мочи. 29.02.12

Показатель	Результат
цвет	Соломенно-желтый
прозрачность	Прозрачн.
Удельный вес	1025
Белок	Отр.
Глюкоза	Отр.
Микроскопия осадка	Лейкоциты единично в поле зрения, эпителий 2-4

Заключение: показатели в пределах нормы

5. Исследование крови на ревматоидный фактор 29.02.2012

Ревматоидный фактор <6 мЕ/мл N менее 6-16 мЕ/мл

Заключение: Ревматоидный фактор в диагностически не значимой концентрации.

6. Исследование крови на LE-клетки 07.03.2012

Заключение: LE-клетки, полные розетки, неполные розетки, гематоксилиновые тельца не обнаружены

7. Исследование крови на антикоагулянты волчаночного типа 01.12.2011

Тромбопластиновое время 1,15 №0,9-1,2

Каолиновое время 0,9 №0,9-1,25

Лебетоксовое время 0,91 №0,9-1,2

Заключение: патологии не выявлено

8. Исследование крови на реакцию Вассермана 29.02.2012

Заключение: отрицательно

9. Исследование кала на яйца глист 29.02.2012

Заключение: яйца гельминтов не обнаружены

10. Электрокардиография 29.02.12

Заключение: Отклонение ЭОС вправо. Ритм синусовый (75 в минуту). ЭКГ без выраженных изменений.

11. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. 07.03.2012

Заключение: Признаки хронического холецистита. Диффузные изменения поджелудочной железы.

12. R-графическое исследование органов грудной клетки 29.02.2012

Заключение: воспалительной инфильтрации в легочной ткани не определяется. Мелкие плевродиафрагмальные спайки с обеих сторон

13. Консультация окулиста 11.03.2012

Заключение: Гипертензивная флебопатия сетчатки. Миопия слабой степени.

6. Анализ лечения на доклиническом этапе

В январе 2011 года пациентке впервые был установлен диагноз СКВ. Был назначен преднизолон в дозе 6 таблеток в сутки, плаквинил 400 мг в сутки. Назначение этих препаратов было необходимым. Эффекта от проводимого лечения не было, боль в суставах сохранялась. Доза преднизолона была увеличена до 10 таблеток в день, состояние пациентки улучшилось, боль в суставах уменьшилась. Также был назначен циклофосфан 200 мг ежедневно, больная отмечает плохую его переносимость, что проявляется в виде рвоты.

7. Анализ лечения, проводимого в клинике

В клинике факультетской терапии пациентке было назначено:

- Преднизолон, по 9,5 табл утром после еды, запивая молоком

- Плаквинил, табл по 200 мг, по 1 табл 2 раза в день

- Омез, табл по 20 мг, по 1 табл 2 раза в день через 1,5 часа после еды

- Циклофосфан, 400 мг внутривенно капельно через день. Больная отмечает плохую переносимость циклофосфана. Боль в суставах стала менее интенсивной на фоне проводимого лечения.

красный волчанка диагностирование лечение

8. Анализ полипрагмазии

Наша пациентка получает лечение четырьмя препаратами, а полипрагмазией считается лечение более пятью препаратами одновременно. Значит в данном случае полипрагмазия не имеет места.

Список литературы

1. Внутренние болезни. Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева - М.:ГЭОТАР-МЕД, 2004. - Т1. - С. 61-96

2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 7, 8, 10. Ревматические заболевания: - М.: Мед. лит., 2003. - 416 с., 432 с., 384 с.

3. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. - М.: ЗАО «Изд-вл БИНОМ», 1999. - 622 с.

4. Бурбелло А.Т., Шабров А.В., Денисенко П.П. Современные лекарственные средства: Клинико-фармакологический справочник практического врача - СПб.: ИД «Нева», 2004. - 896 с.

5. Энциклопедия лекарств. - 12-й вып./ Гл. ред. Вышковский Г.Л. - М.: РЛС-2005, 2004. - 1440 с.

Размещено на Allbest.ru