Беременность и роды при тазовом предлежании плода

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность: В наше время растет количество беременностей с тазовым предлежанием плода и является одним из наиболее серьезных факторов риска для матери и новорожденного. Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях требует глубоких знаний и высокого профессионального мастерства для оказания квалифицированной помощи пациентке и плоду. Роды при тазовых предлежаниях могут протекать совершенно нормально, однако во время родов часто возникают осложнения, имеющие неблагоприятные последствия для плода, а иногда и для матери. Асфиксия плода, аномалия родовой деятельности, затяжные роды, оперативные вмешательства, родовые травмы и мертворождаемость при тазовом значительно выше, чем при головном (в 3-5 раз выше). В связи с этим роды при тазовых предлежаниях рассматриваются как пограничные между нормальными и патологическими. По современным данным, тазовые предлежания встречаются у 3-- 4% рожениц. Разнородность данных зависит от многих причин, в частности от числа преждевременных родов. При преждевременных родах (многоплодной беременности) тазовые предлежания встречаются чаще, чем при своевременных.

Цель выпускной квалификационной работы - рассмотреть особенности ведения беременности и родов при тазовом предлежании плода.

В соответствии с поставленной целью будут решаться следующие задачи:

1. Раскрыть понятие тазового предлежания, его виды и изучить особенности ведения беременности и родов при тазовом предлежании плода.

2. Выявить причины тазовых предлежаний плода.

3. Проанализировать статистические и анкетные данные женщин с тазовым предлежанием плода.

4. Разработать рекомендации для профилактики и упражнения для коррекции тазового предлежания плода.

Объект исследования - беременности с тазовым предлежанием плода.

Методы исследования - анализ литературы по данной теме, анализ статистических данных, анализ анкетирования, сравнение.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

1.1 Понятия, классификация и причины формирования тазового предлежания

Тазовое предлежание - это продольное расположение плода, при котором тазовый конец предлежит ко входу в малый таз.

Ягодичные предлежания (сгибательные):

1. Ягодичное (неполное) предлежaние см.приложение 1 (рис. 1): ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища -- согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица.

2. Смешанное ягодичное (полное) предлежание см.приложение 1 (рис. 2): ягодицы обращены ко входу в малый таз вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнуты в голеностопных суставах, плод в позе на "корточках".

Ножное предлежание (разгибательные):

1. Полное ножное предлежание см.приложение 1 (рис. 3): ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах

2. Неполное ножное предлежание см.приложение 1 (рис. 4): ко входу в малый таз обращена одна стопа плода.

3. Коленное предлежание- предлежат колени плода: [1]

Коленное предлежание (неполное) см.приложение 1 (рис. 5) Коленное предлежание (полное) см.приложение 1 (рис. 6) [2]

Причины формирования тазового предлежания плода:

ћ Препятствия к установлению головки плода во входе в малый таз (миома матки, анатомическое сужение таза или аномальные формы таза, опухоли органов малого таза, увеличение размеров головки плода из-за гидроцефалии (заболевание, характеризующееся избыточным скоплением цереброспинальной жидкости в желудочковой системе головного мозга) или цефалоцеле (это грыжевое выпячивание в области дефекта костей черепа, обычно локализующееся в местах соединения костей), предлежание плаценты или её низкое расположение;

ћ Патологический гипертонус нижнего сегмента матки и снижение тонуса её верхних отделов. При этом головка плода отталкивается от входа в таз и занимает положение в верхней части матки. Такие нарушения сократительной активности матки могут быть обусловлены дистрофическими изменениями миометрия из-за воспалительных процессов, неоднократных выскабливаний, многократных беременностей и осложненных родов. Отрицательное влияние на сократительную активность миометрия оказывает и рубец на матке, в том числе и после кесарева сечения; [4]

ћ Повышенная подвижность плода при многоводии, недоношенной беременности (количество вод больше, чем при доношенной беременности), многоплодной беременности;

ћ Узкий таз, предлежание плаценты (расположение на пути продвижения плода по родовым путям), аномалии развития плода (большие несоразмерные размеры головки плода)

ћ Маловодие, аномалии развития матки. При этом ограничивается подвижность плода в матке. [11]

Диагностика тазового предлежания плода:

Диагностика тазовых предлежаний основана на данных анамнеза, умении определить характерологические особенности головки и тазового конца при наружном и влагалищном исследованиях, а также на результатах специальных методов исследования. [2]

Наружное исследование:

при наружном акушерском исследовании (первый прием) нередко удается у дна матки определить плотноватую, баллотирующую головку;

Третьим и четвертым акушерскими приемами удается об наружить, что над входом в таз определяется менее объемная, мягковатой консистенции, не баллотирующая предлежащая часть - тазовый конец;

Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны его спинки (справа или слева в зависимости от позиции), обычно выше пупка в отличие от головного предлежания. [11]

Внутреннее исследование:

С помощью влагалищного исследования удается уточнить данные наружного акушерского осмотра. Через своды влагалища, если шейка матки закрыта, пальпируется мягковатой консистенции предлежащая часть с ограниченной подвижностью. [2]

При влагалищном исследовании роль стреловидного шва играет межвертельная линия, а роль малого родничка -- крестец и копчик плода. Дополнительными ориентирами служат: седалищные бугры, межягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода (при смешанном ягодичном предлежании). Однако следует помнить, что неосторожное пальцевое исследование области наружных половых органов плода может привести к дефлорации (разрыву девственной плевы) у девочек, а у плода мужского пола раздражение рефлексогенной зоны мошонки -- к появлению дыхательных движений и аспирации околоплодных вод. [3]

Дополнительные методы:

Ультразвуковое сканирование, позволяющее определить не только предлежание, но и размеры плода, выявить аномалии его развития, установить локализацию плаценты и др.;

Электрокардиография плода, зубец R обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании;

Иногда проводят рентгенологическое исследование плода Женщинам с тазовым предлежанием и подозрением на несоразмерность плода и таза (для определение размеров малого таза путем измерения его рентгеновского изображения). [17]

1.2 Основные принципы ведения беременности при тазовом предлежании плода

Ранняя диагностика тазовых предлежаний плода. При подозрении нa тазовое предлежание после 28 недель беременности следует уточнить диагноз путем проведения дополнительных осмотров объективных методов исследования (УЗИ).

Своевременное назначение корригирующей гимнастики по методу И.И Грищенко и А.Е Шулешовой. Показаниями к корригирующей гимнастике являются тазовое предлежание в сроке от 29 до 32 недель беременности. Целесообразно выделить одного акушер - гинеколога в базовой ЖК (женская консультация), которой совместно с опытным методистом ЛФК (лечебной физкультуры) будет заниматься гимнастической коррекцией тазовых предлежаний.

При неэффективности корригирующей гимнастике необходимо своевременно (с 33-34 недели беременности) решить вопрос о применении наружного поворота на головку, для чего беременную следует направить в стационар.

После исправления положения плода осмотр беременной необходимо проводить 1 раз в неделю.

Госпитализация беременных с исправленным положением плода (головным предлежанием) осуществляется за 5-7 дней до родов для дородовой подготовки. Беременных с противопоказаниями для корригирующей гимнастике или поворотa и женщин у которых они не дали положительного результата, необходимо госпитализировать в 38 недель беременности для дородовой подготовки и выбора оптимального родоразрешения.[6]

Наружный поворот на головку:

Производится при отсутствии эффекта от дородового исправления аномалий положения и предлежания плода методом физических упражнений,

предложенным И. И. Грищенко, А. Е. Шулешовой и И. Ф. Диканем.

Для исправления тазового предлежания сегодня во всем мире используется Наружный акушерский поворот плода на головку (НАПП), предложенный еще в конце позапрошлого века русским акушером Архангельским Б.А. [5]

(НАПП) - это процедура, в ходе которой врач снаружи через стенку матки переворачивает плод из тазового предлежания в головное. Успешная попытка НАПП позволяет женщинам родить самостоятельно, избежать кесарева сечения.

Показания для проведение НАПП:

ћ С 36-37 недель, так как при более раннем применении велика вероятность его возвращения в тазовое предлежание;

ћ При наличии одноплодной беременности;

ћ При условии подвижности ягодиц плода (если они плотно прижаты ко входу в таз матери, изменить положение плода будет крайне сложно);

ћ Достаточном количестве околоплодных вод. При маловодии проведение данной манипуляции может быть травматичным для плода, тогда как при многоводии велика вероятность обратного поворота плода в тазовое предлежание;

ћ При согнутом положении головки плода;

Противопоказания для проведение НАПП:

ћ При излитии околоплодных вод;

ћ В случае, если у пациентки есть противопоказания к применению препаратов, используемых для расслабления матки (токолиза);

ћ При наличии акушерских показаний или показаний со стороны здоровья матери для родоразрешения путем кесарева сечения;

ћ При разгибательном положении головки плода;

ћ При наличии у плода врожденных особенностей развития;

ћ При многоплодной беременности;

ћ При наличии особенностей строения матки у беременной;

ћ При резус-отрицательной принадлежности крови матери;

Однако, кроме этого, существует ряд факторов, которые могут благоприятствовать или, наоборот, служить противопоказанием к проведению наружного акушерского поворота плода на головку, и определить которые может только доктор при непосредственном обследовании беременной.

Техника проведения НАПП:

Для проведения манипуляции необходима госпитализация в родильный дом. Предварительно проводится дополнительное обследование беременной в необходимом объеме, включая ультразвуковое исследование.

Непосредственно перед началом манипуляции производится запись КТГ для оценки состояния плода.

Проводится введение препаратов, предотвращающих сокращение матки (токолитиков).

Далее под постоянным ультразвуковым и КГТ контролем, а также продолжающемся введением расслабляющих матку препаратов, врач проводит поворот. см.приложение 2 (рис. 7)

После того, как процедура успешно завершена, повторно проводится запись КТГ, чтобы убедиться, что плод чувствует себя хорошо и успешно перенес процедуру. Обычно еще в течение суток производится контроль состояния матери и плода, после чего пациентка выписывается и продолжает беременность до наступления спонтанных родов.

Если врач замечает ухудшение состояния плода по данным мониторинга, то процедуру незамедлительно прекращают. [5]

Физические упражнения методики Грищенко И.И и Шулешовой А.Е:

Вводное упражнение:

Исходное положение: ноги расставлены на ширину плеч, руки опущены вдоль туловища.

На счет «раз» руки поднять в стороны ладонями вниз, подтянуться на носках, немного прогнуть спину и одновременно сделать глубокий вдох.

На счет «два» руки опустить в исходное положение и сделать выдох.

Упражнение является разминкой и повторяется 3 - 4 раза.

Основное упражнение:

Лечь нa жесткую кушетку, на бок, одноименный позиции плода при ягодичном предлежании, или противоположный позиции при поперечном положении плода. Ноги согнуть в коленях и тазобедренных суставах; лежать спокойно 5 минут.

Делая глубокий вдох, перевернуться через спину на противоположный бок. Лежать спокойно с согнутыми ногами 5 минут.

Оставаясь на боку, выпрямить ногу, соответствующую позиции плода при тазовом предлежании и противоположную при поперечном (вторая нога остается согнутой).

Сделав глубокий вдох, резко согнуть выпрямленную ногу в коленном и тазобедренном суставaх, обхватить руками колено и отвести в сторону спинки - при ягодичном предлежании, и в сторону тазового конца плода - при поперечном положении. При этом наклониться вперед, описывая согнутой ногой полукруг внутрь, касаясь передней брюшной стенки.

Глубокий удлиненный вдох. Ногу выпрямить и опустить.

Повторить упражнение через 5 с. После полного вдоха и выдоха лежать в течение 10 минут.

Упражнение выполнять 5-6 раз в день.

Заключительное упражнение:

Лежа нa спине с согнутыми и несколько разведенными бедрами, упор на стопы, разведенные на ширину плеч. Руки вдоль туловища.

По счету «раз» делается вдох и приподнимается таз (упор при этом на плечи и стопы).

По счету «два» принять исходное положение и сделать выдох.

Выпрямить ноги, сократить мышцы ягодиц, втянуть живот и промежность, одновременно сделать вдох, расслабить мышцы - выдох.

Упражнение повторяют 5 - 6 раз (для укрепления мышц промежности).[8]

1.3 Родоразрешение и ведение родов при тазовом предлежании плода

Выбор тактики ведения родов зависит от ряда критериев:

Возраст женщины;

Акушерский анамнез (как протекали предыдущие беременности, роды, были ли осложнения в течении данной беременности);

Готовность организма беременной женщины к родам - состояние плодного пузыря, зрелость шейки мaтки. Зрелость шейки матки оценивается при акушерском осмотре пальпаторно (ощупыванием): зрелая (т.е. готовая к родам) шейка матки смещается к проводной оси малого таза (проводная ось - направление движения ребенка по родовым путям), укорачивается, размягчается, цервикальный канал раскрывается;

Размеры таза. Размеры малого тазa оцениваются на основании наружного измерения, но окончательная оценка размеров и формы малого таза при тазовом предлежании осуществляется с помощью рентгенпельвиометрии (пельвиометрия - измерение размеров малого таза). Этот метод исследования считается обязательным накануне родоразрешения;

Размеры и масса плода. Наиболее благоприятной для родов в тазовом предлежании считается масса плода от 2500 г до 3500 г, плод массой 3600 г и выше считается крупным, и в качестве метода родоразрешения обычно рекомендуется кесарево сечение;

Состояние плода;

Наиболее неблагоприятным (а значит - показанием к кесареву сечению) считается ножное предлежание, чреватое такими осложнениями в родах, как выпадение ручки или ножки плода, петель пуповины, асфиксия (удушье);

Положение головки плода. Серьезным осложнением в процессе рождения головки при тазовом предлежании является ее чрезмерное разгибание - такая позиция может обусловить травмы мозжечка, шейного отдела спинного мозга и другие родовые повреждения. Поэтому чрезмерное разгибание головки требует хирургического родоразрешения;

Пол плода. Считается, что у мальчиков при затяжных родах с тазовым предлежанием образуется большой отек (родовая опухоль) половых органов, что в последующем может негативно отразиться на состояние генеративной функции. [2]

Обычно (не только при тазовом предлежании плода) при родах через естественные родовые пути бывает необходима акушерская помощь - пособие.

Пособие, оказываемое без применения акушерского инструментария (щипцов, вакуум-экстрактора), называется ручным. В нашей стране при тазовом предлежании плода в родах через естественные родовые пути принято оказывать ручные пособия по методу Н. А. Цовьянова, а для выведения головки используют прием Морисо-Левре-Лашапелль.

Существует возможность спонтанного родоразрешения без тракций (т.е. «вытягивания» плода) и манипуляций (ограничиваются лишь поддержкой рождающегося ребенка), но в нашей стране к ней почти не обращаются, разве что при недоношенном плоде.[7]

Ручное пособие по Цовьянову при чистом ягодичном предлежании: Цель этого пособия - сохранить нормальное членорасположение плода. В период изгнания необходимо удерживать ножки вытянутыми и прижатыми к туловищу плода. Ножки прижимают скрещенные ручки к грудной клетке и препятствуют их запрокидыванию, а стопы, располагаясь на уровне личика, сохраняют сгибание головки. Ножки, вытянутые вдоль туловища, превращают тело плода в конус, постепенно расширяющийся кверху. При пособии по Цовьянову такое членорасположение поддерживается посредством того, что ножки прижимают к туловищу, не дают им преждевременно родиться.[1]

Техника ручного пособия по Цовьянову заключается в следующем. Как только прорезалась ягодицы, их захватывают руками таким образом, что большие пальцы располагаются на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук - вдоль крестца. Рождающееся туловище направляется вверх, по продолжению оси родового канала см. приложение 2 (рис.8).

По мере рождения туловища плода руки врача продвигаются по вправлению к половой щели роженицы, продолжая осторожно прижимать вытянутые ножки к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещаются кверху по спине. Надо стремиться к тому, чтобы ножки не выпали раньше рождения плечевого пояса. При прорезывании плечевого пояса ручки обычно выпадают сами. Если ручки самостоятельно не рождаются, их освобождают простым приемом. Не меняя положение рук, устанавливают плечевой пояс в прямом размере таза и отклоняют туловище плода к книзу. При этом передняя ручка выходит из-под лобковой дуги. Затем туловище поднимают кверху и над промежностью рождается задняя ручка. Одновременно с задней ручкой выпадают ножки плода. При сильных потугах головка рождается самостоятельно: при этом туловище следует направлять кверху.

Если рождение головки задерживается, ее освобождают приемом Морисо-Левре: Туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки и 2-ым или 3-им пальцами руки, на которой находится плод, вводит во влагалище по задней стенке, а затем в рот плода, надавливая на нижнюю челюсть; вторая рука охватывает плод за плечи. Головку выводят соответственно родовому механизму, если головка стоит во входе в малый таз, вначале рукой, охватывающей шею, плечи, производят влечение резко кзади, и вниз; если головка опустилась настолько, что область затылочного отверстия находится у нижнего края лобковой дуги, туловище плода приподнимают резко кпереди и из половой щели показывается подбородок, лицо, лоб, а затем затылок. см. приложение 3. (рис.9). [14]

Ручное пособие по Цовьянову при ножных предлежаниях: Цель этого пособия: Предотвратить выпадение ножек плода и других мелких частей плода, перевести ножное предлежание в смешанное ягодично-ножное предлежание, предотвратить рождение головки при неполном раскрытии шейки матки, что может вызвать спазм шейки матки при ее рождении. При ножных предлежаниях осложнения родов и мертворождаемость встречается чаще, чем при ягодичных. Возникновение осложнений связано с тем, что рождающиеся ножки не могут достаточно расширить родовые пути для беспрепятственного рождения плечевого пояса и головки. Поэтому при ножных предлежаниях нередко наблюдается запрокидывание ручек, разгибание головки и ущемление ее в судорожно сократившейся шейке матки. Эти осложнения можно предупредить, если к моменту изгнания плечевого пояса зев матки будет раскрыт полностью. С этой целью Н.А.Цовьянов предложил прием, которым ножки удерживаются во влагалище до полного раскрытия зева. Наружные половые органы роженицы закрывают стерильной салфеткой и ладонью, приложенной к вульве, препятствуя преждевременному выпадению ножек из влагалища см. приложение 3, (рис.10). Задерживание ножек способствует полному раскрытию маточного зева потому, что при этом плод как бы садится на корточки и образует смешанное ягодичное предлежание. На полное раскрытие зева указывает сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги. При наличии признаков, указывающих на полное раскрытие зева, противодействие продвижению ножек прекращают. Дальше роды ведут как при смешанном ягодичном предлежании.[1]

Ведение родов при смешанных ягодичных предлежаниях: В родах при смешанном ягодичном предлежании оказывают ручное пособие классическим способом.

Ручное пособие классическим способом - это совокупность приемов, направленных на освобождение плечевого пояса и головки. К оказанию пособия приступают с момента рождения плода до угла лопаток. Первой освобождают заднюю ручку, для чего одной рукой берут ножки плода в области голеностопных суставов и поднимают их вперед и в сторону, противоположную спинке плода. Во влагалище по спинке плода сводят два пальца соответствующей руки (для освобождения правой ручки плода вводится правая рука акушера) и, идя по спинке, а затем по плечику плода, доходят до локтевого сгиба. Влечение производят за локтевой сгиб и опускают ручку так, чтобы она совершила умывательное движение см. приложение 4. (рис.11). Вторую (переднюю) ручку освобождают, предварительно переведя ее в заднюю. Для этого захватывают двумя руками туловище плода (4 пальца спереди, 1 палец сзади), за грудную клетку и поворачивают его на 180°. Этот прием применяют, только убедившись в невозможности вывести переднюю ручку из-под лобка. Вращение туловища надо совершать так, чтобы спинка и затылок прошли под лобковым симфизом. Вторую ручку освобождают также, захватив плод за голени, подняв ножки кпереди и в сторону, противоположную спинке, и введя два пальца до локтевого сгиба см приложение 4.(рис.12).

Головку плода освобождают методом Морисо-Левре-Лашапелль См. приложение 5.(рис.13). Освобождение головки и ручек при ручном пособии производится такими же приемами, что и при экстракции (излечении) плода за тазовый конец. Однако при тождественности приемов, применяемых для освобождения ручек и головки, ручное пособие отличается от экстракции (извлечения) плода за тазовый конец.

Ручное пособие оказывается при самопроизвольных родах, после рождения нижнего отдела туловища с целью освобождения ручек и головки (если их рождение не совершается в течение 2-3 мин.).

Экстракция плода за тазовый конец - акушерская операция, при которой искусственно воспроизводят все четыре этапа родов при тазовом предлежании и плод извлекается полностью (от пяток до темени).

Определяют прогноз родов и выбор акушерской тактики. В ходе обследования всех беременных разделяют на 3 группы по степени риска предстоящих родов для плода.[15]

ћ К группе I относят беременных высокой степени риска (предполагаемая масса плода более 3600 г, сужение таза, гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания, влияющие на состояние плода и родовую деятельность, первородящие старше 30 лет и др.). Этим беременным, как правило, выполняют операцию КС в плановом порядке.

ћ В группу II входят беременные, у которых возможно развитие осложнений в родах. Роды в данной группе должны проходить под обязательным интенсивным наблюдением (мониторный контроль) состояния родовой деятельности и сердцебиения плода. При возникновении осложнений производят операцию КС.

ћ К группе III относят беременных малой степени риска. Роды у них проводят с обычным наблюдением, хотя применение мониторного контроля также оправданно.[9]

Мaксимальное количество полученных по шкале баллов -- 26. При сумме баллов 16 и более возможны бережные роды через естественные родовые пути. КС показано, если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивают в 0 баллов, головка чрезмерно разогнута, масса плода более 4000 г, выражена хроническая гипоксия плода, шейка мaтки незрелая.

Данную шкалу (с меньшей прогностической ценностью) можно использовать при отсутствии возможности проведения рентгенопельвиметрии. В этом случае необходимо проводить клиническую оценку таза. Максимум баллов 14. При сумме баллов 9 и более возможны роды через естественные родовые пути.[12]

Роды через естественные родовые пути:

Этапы родов:

При родах в тазовых предлежаниях различают четыре этапа:

1. Рождение плода до пупка.

2. Рождение плода от пупка до нижнего края угла лопаток

3. Рождение плечевого поясa и ручек.

4. Рождение головки.

Как только ребенок рождается до пупка, головка вступает в таз и прижимает пуповину, в связи с чем развивается гипоксия плода. Если ребенок не рождается в течение последующих 5-10 минут, велика вероятность опасных для его жизни осложнений.

Ведение родов:

Если при обычных родах в течение первого периода женщине разрешается вести себя свободно, то в случае тазового предлежания из-за высокой вероятности осложнений - преждевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, выпадения ручек или ножек плода и петель пуповины, асфиксии плода, затяжного течения родов, инфицирования - роженице настоятельно рекомендуется соблюдать постельный режим. Лежать следует на том боку, куда обращена спинка плода.

Во втором периоде родов внутривенно капельно вводят окситоцин (стимулятор маточных сокращений). Для предупреждения спазма шейки матки на фоне окситоцина вводят спазмолитические средства (но-шпу, папаверин).

Когда ягодицы ребенкa показываются из половой щели (прорезыванием ягодиц), в большинстве случаев производят рассечение промежности на фоне анестезии. Это делается для того, чтобы уменьшить вероятность травмирования головки, которой предстоит родиться последней. Разрез от центра промежности по направлению к анусу -перинеотомиея, разрез от центра промежности в сторону -эпизиотомией.

Первый и второй периоды родов обычно ведут под мониторным контролем (т.е. постоянно следят за сердцебиением плода и сократительной способностью матки). При отсутствии непрерывного мониторного контроля сердцебиение плода во втором периоде выслушивают после каждой потуги.

Третий период родов - рождение плаценты - ничем не отличается от родов в головном предлежании. Однако из-за высокой вероятности ранних послеродовых кровотечений, как правило, проводят их профилактику, вводя внутривенно метилэргометрин и окситоцин (средства, сокращающие стенку матки).[16]

Роды путем кесарево сечения:

Выполнение хирургического вмешательства в плановом порядке необходимо:

При обнаружении aнатомически узкого таза и аномальных его форм, а также при сужении просвета естественных родовых путей опухолью (фибромой) или рубцами;

Ножном виде тазового предлежания - в этом случае увеличивается риск затяжного течения родов, длительного безводного периода, медленного открытия шейки матки;

ягодичном предлежании у женщины перед первыми родами;

слишком большая (более 3500 грамм) или аномально низкая (менее 2000 грамм) предполагаемая масса тела ребенка;

предлежание и низкое расположение плаценты, предлежание пуповины;

варикозное поражение вен малого таза и половых органов;

осложнения беременности (гестозы, фетоплацентарная недостаточность) и тяжелые заболевания женщины;

аномалии строения женских половых органов;

отягощенный анaмнез предыдущих беременностей и использование современной репродуктивных технологий для наступления беременности;

мужской пол плода - в этом случае переохлаждение мошонки становится фактором, ухудшающим состояние ребенка, который в подобной ситуации начинает делать дыхательные движения еще в утробе матери, что приводит к асфиксии и осложнениям родов. [13]

Кроме того, врач может принять решение о проведении экстренного кесарева у пациентки, которая находится в начальном периоде родов, при обнаружении первых признаков ухудшения состояния ребенка. Роды через естественные родовые пути в тазовом предлежании всегда должны проводится под контролем кардиотокографа. Этот прибор быстро обнаруживает изменение ритма и частоты сердечных сокращений у плода, который является первым признаком неблагополучия и позволяет вовремя изменить тактику врачебной помощи.

При тазовом предлежании плановое кесарево сечение предпочтительнее экстренного (проводимого уже после начала родовой деятельности), так как до вмешательства проводится необходимая медикаментозная подготовка женщины и плода, что позволяет свести риск осложнений к минимуму.[10]

Осложнения в родах при тазовом предлежании плода:

Преждевременное излитие околоплодных вод (преждевременным считается разрыв плодных оболочек до открытия шейки матки на 5-6?см, так кaк до этого момента плодный пузырь участвует в процессе раскрытия). Происходит это вследствие сильного давления мелких частей плода на нижний полюс плодного пузыря;

Выпадение мелких частей плода и пуповины происходит при преждевременном разрыве плодных оболочек и излитии околоплодных вод благодаря отсутствию плотного соприкосновения между тазовым концом плода и нижним сегментом матки;

Первичная слабость родовой деятельности возникает в начале родов за счет преждевременного излития околоплодных вод и недостаточного давления более мягкого по сравнению с головкой тазового конца плода на шейку матки;

Вторичная слабость родовой деятельности развивается в течение родов за счет того, что происходит утомление роженицы зaтяжными родами. Проявляется слабыми схватками, при которых замедлено или прекращается открытие шейки матки;

При прохождении головки плода по родовому каналу может возникнуть плотное прижатие пуповины к стенкам таза. Если оно длится свыше 5-7 минут, то может произойти гибель плода (так как к плоду перестает поступать кровь, несущая кислород, и возникает тяжелая гипоксия);

Запрокидывание ручек и разгибание головки во втором периоде родов возникает рефлекторно при рождении туловища;

Аспирaция околоплодных вод - попадание вод в дыхательные пути малыша при попытке совершить вдох, когда его головка еще находится в родовых путях и не родилась;

Травмы родовых путей и травмы плода (черепно-мозговая травма с кровоизлияниями в мозг) возникают при затруднении рождения головки и плечиков плода.[17]

Таким образом, роды при тазовых предлежаниях могут протекать совершенно нормально, однако во время родов часто возникают ситуации, неблагоприятные для матери и ребенка. Возникающие осложнения при тазовых предлежаниях вызывают необходимость применения пособий и хирургических вмешательств, число которых значительно выше, чем во время родов при головном предлежании. Применяются разнообразные по своей технике выполнения и при различных осложнениях возникших во время беременности и родов манипуляции, такие как:

Наружный профилактический поворот на головку по Архангельскому, корригирующая методика по Грищенко, Шулешовой, пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании, пособие по Цовьянову при смешанном ножном предлежании, прием Морисо-Левре-Лaшапелль.

Так же при невозможном родоразрешении через естественные родовые пути, пересматривают тактику ведения родов в пользу Кесaрево сечения.

беременность родоразрешение тазовое предлежание

Вывод по главе 1

Роды при тазовых предлежаниях могут протекать совершенно нормально, однако во время родов часто возникают осложнения, имеющие неблагоприятные последствия для плода, а иногда и для мaтери. Возникающие осложнения при тазовых предлежаниях вызывают необходимость применения пособий и хирургических вмешательств, число которых значительно выше, чем во время родов при головном предлежании. Применяются разнообразные по своей технике выполнения и при различных осложнениях возникших во время беременности и родов манипуляции.

Так же при невозможном родоразрешении через естественные родовые пути, пересмотр тактики ведения родов в пользу Кесaрево сечения.

ГЛАВА 2. АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

2.1 Материалы и методы исследования

На данном этапе работы были проведены исследования на базе Родильного дома ГУ РК «Кардиологического диспансера» расположенного в городе Сыктывкаре по улице Маркова, 1.

Республиканский кардиологический диспансер был открыт 22 августа 1997 года. Основным вопросом, решаемым учреждением, является создания условий для реализации региональной программы, цель которой - обеспечения доступной кардиологической помощи населению.

Родильный дом ГУ РК «Кардиологический диспансер» является родовспомогательным учреждением, где ежегодно принимается до 25% от всех родов в РК, из них около 50% - с высоким перинатальным и материнским риском.

Родильный дом является структурным подразделением кардиологического диспансера с единой административно-хозяйственной службой, центральным стерилизационным отделением, аптекой, клинико-диагностической лабораторией и лечебно-диагностическими отделениями. Родильный дом состоит из следующих отделений: приемный покой РД, женская консультация, лаборатория иммуногематологии, кабинет пренатальной диагностики, акушерское отделение патологии беременности №1, акушерское отделение патологии беременности №2, отделение анестезиологии-реанимации, отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, родовое отделение, акушерское физиологическое отделение, отделение новорожденных, отделение гипербарической оксигенации Родильный дом оказывает бесплатную акушерскую, неонатологическую, кардиоревматологическую помощь всем жительницам республики Коми, а также соседних регионов России. Работа в структуре специализированной клиники позволяет осуществлять акушерскую помощь тем роженицам, которые имеют патологии или заболевания сердца и сосудов, осложнения беременности, патологии развития плода.

Основными задачами роддома КД являются:

- оказание консультативно-диагностической медицинской помощи;

- лечение выявленной патологии в амбулаторных и стационарных условиях;

- родоразрешение беременных женщин из групп риска и высококвалифицированная медицинская помощь новорожденным;

- внедрение современных технологий, направленных на снижение репродуктивных потерь;

- организационно-методическая работа в курируемых территориях.

Специалисты родильного дома, так же, как и специалисты кардиоцентра, тесно сотрудничают с ведущими медицинскими академиями, институтами России, получая методическую и лечебную помощь в работе.

Цель моего исследования заключалась в том, чтобы выявить особенности ведения беременности и родов при тазовом предлежании плода.

В ходе исследования мною был проведен анализ статистических данных за период 2012- 2016 годы по беременностям и родам с тазовым предлежанием плода. За промежуток времени равный 4 месяцам (январь-апрель 2017 год.), было проведено анонимное анкетирование в акушерском отделении патологии беременности больших сроков и акушерском отделении патологии беременности малых сроков. Всего исследование охватило 27 женщин в различных возрастных группах, которым было предложено ответить на 8 вопросов анкеты.

2.2 Анализ статистических данных по тазовому предлежанию плода

На данном этапе работы были проведены исследования на базе Коми Республиканского Кардиологического Диспансера за 2012-2016 годы. Из этих данных следует, что:

Тaблица 1.

Виды и количество тазовых предлежаний за 2012-2016 года (в %)

Виды тазового предлежания плода	2012 год	2013 год	2014 год	2015 год	2016 год
Количество родов с ягодичным (неполным) предлежанием	85%	80%	70%	78%	73%
Количество родов со смешанным ягодичным (полным) предлежанием
Количество родов при полном ножном предлежании	15%	20%	30%	28%	27%
Количество родов при неполном ножном предлежании
Общее количество родов с тазовым предлежанием плода	118ж.	96ж.	110ж.	111ж.	117ж.



Рис. 1 Общее количество родов с тазовым предлежанием плода

Вывод: Из выше представленных данных видно, что с 2013 года происходит тенденция к увеличению количества тазового предлежания плода. Это можно связать с тем, что численность заболеваний среди беременных возрастает, что в дальнейшем влечет за собой патологию околоплодных вод. Так же увеличивается возрастная группа первородящих, что в свою очередь провоцирует показания для неправильного предлежания плода.

Таблица 2.

Отношение родов с тазовым предлежанием к головному предлежанию

Виды предлежания плода	2012 год	2013 год	2014 год	2015 год	2016 год
Количество родов при головном предлежании плода	2965	2855	2753	2752	2634
Количество родов при тазовом предлежании плода	118	96	110	111	117



Рис.2 Отношение родов с тазовым предлежанием к головному предлежанию

Вывод: По дaнным диаграммы видно, что беременностей с тазовым предлежанием в год гораздо меньше чем при нормальном членорасположении плода и колеблется в пределах 4%. Но это не уменьшает риск оперативных вмешательств и риск высокого травматизма матери и плода. Для предотвращения этого применяют различные корригирующие упражнения и « Наружный поворот на головку» по методике Б. А. Архангельского для восстановления физиологического членорасположения плода т.е в головное предлежание.

Таблица 3.

Родоразрешение при тазовом предлежании плода

Родоразрешение путем:	2012 год	2013 год	2014 год	2015 год	2016 год
Через естественные родовые пути.	24	16	13	24	21
Кесарево сечение.	94	80	97	87	96

Рис.3 Родоразрешение при тазовом предлежании

Вывод: Исходя из данных полученных в ходе исследования, можно пронаблюдать, что при тазовом предлежании плода роды чаще производят путем Кесарево сечения, но так же происходят роды через естественные родовые пути и колеблются в пределах 18%. Из этого можно сделать вывод, что тазовое предлежание не всегда является абсолютным показателем для операции, но в сочетаниями с другими патологиями, выход лишь один- Кесарево сечение.

Таблица 4.

Исходы родов при тазовом предлежании плода

Год.	Через естественные родовые пути	Путем Кесарево сечения
	Живой плод	мертворождение	Живой плод	мертворождение
2012	24	0	94	0
2013	16	0	80	0
2014	13	0	97	0
2015	24	0	87	0
2016	21	0	96	0

Рис.4 Исходы родов при тазовом предлежании

Вывод: За 2012- 2016 года не нaблюдалось мертворождения как ни при Кесарево сечении, так же и не при родах через естественные родовые пути.

Это может говорить о том, что профессионализм медицинского персонала, их компетентность и качество ведения родов и выполнения пособий при тазовом предлежании плода ведется на высоком уровне.

Но несмотря на всё это возникают осложнения которые зависят от самой роженицы и ее не правильном поведении в родах, откуда может возникнуть риск травматизма матери и плода.

Таблица 5.

Осложнения возникшие во время родов через естественные родовые пути

Осложнения	2012 год	2013 год	2014 год	2015 год	2016 год
Преждевременное излитие околоплодных вод	3	2	2	6	6
Аспирация околоплодных вод	0	1	1	0	0
Первичная слабость родовой деятельности	5	4	4	3	3
Вторичная слабость родовой деятельности	3	4	2	1	4
Травмы родовых путей и плода	3	3	4	1	2
Выпадение мелких частей плода и пуповины	2	1	0	0	0
Запрокидывание ручек и разгибание головки	1	0	0	0	0

Рис. 5 Осложнения возникшие во время родов через естественные родовые пути

Вывод: Непрaвильное предлежание плода - это всегда риск. Осложнения присутствуют но не повлекли за собой летального исхода. За 2012- 2016 год особо опасные жизни осложнения такие как запрокидывание ручек и разгибание головки, аспирация околоплодных вод, выпадение мелких частей плода и пуповины сводятся к минимуму. Но следует отметить что наибольшее количество осложнений связаны с первичной слабостью родовой деятельности и преждевременным излитием околоплодных вод, которым следует уделять больше внимания.

2.3 Анализ анкетных данных проведенных на базе Коми Республиканского Кардиологического Диспансера

За промежуток времени равный 4 месяцам (январь-апрель 2017 год.), было проведено анкетирование, среди 27 женщин с тазовым предлежанием плода, в отделении патологии беременности больших и малых сроков.

В данной анкете был предложен ряд вопросов:

1. В каком сроке установилось тазовое предлежание? А) 28 недель

Б) 30 недель

В) 33- 34 недели

Рис.6

Вывод: Тaким образом, у 41% женщин установилось тазовое предлежание в 33-34 недели. Из этого следует, что особое внимание нужно уделять беременным женщинам именно в этом сроке, для профилактики тазового предлежания.

2. Как диагностировалось тазовое предлежание?

А) Наружные методы исследования

Б) УЗИ

В) Электрокардиографии плода

Рис.7

Вывод: По данным диаграммы видно, что самым эффективным методом диагностики является ультразвуковое исследование. Данным методом можно определить не только предлежание плода, но и многие другие патологии, такие как патология околоплодных вод или обвитие пуповиной.

3. Какие мероприятия по коррекции предлежания рекомендовал врач?

А) Гимнастика в домашних условиях

Б) Наружный поворот в стационаре

В)Ничего не рекомендовал

Рис.8

Вывод: По данным диаграммы видно, что врачи акушеры - гинекологи ведущие женщин в женской консультации на протяжении всей беременности, дают соответствующие мероприятия по коррекции тазового предлежания. Самым эффективным методом порекомендовали гимнастику в домашних условиях при отсутствии противопоказаний.

4. Добросовестно ли вы выполняли гимнастику для коррекции предлежания?

А) Не выполняла

Б) Выполняла все, как назначил врач



Рис.9

Вывод: Из анкетных данных следует, что из 67% женщин добросовестно отнеслись к назначению врача и выполняли все его указания. Но 33% не выполняли рекомендации по коррекции предлежания данные в женской консультации и безответственно отнеслись к возможным осложнениям тазового предлежания, которые могут возникнуть во время родов. Из этого можно сделать вывод, что необходимо более тщательно объяснять женщинам все возможные осложнения и необходимость выполнения всех назначений врача.

5. Какой метод родоразрешения вам предпочтителен?

А) Через естественные родовые пути

Б) Путем Кесарево сечения

В) В обоих случаях испытываю сильный страх



Рис.10

Вывод: Из данных диаграммы видно, что мнение женщин разделилось в выборе метода родоразрешения, но все же большинство женщин предпочли метод родоразрешения через естественные родовые пути. Так же 15% женщин не зависима от метода родоразрешения испытывают сильный страх перед родами. Поэтому необходимо больше проводить бесед на тему того, что роды это нормальный физиологический процесс, посещать школы материнства и ФППП.

6. Укажите Ваш возраст:

А) до 25 лет

Б) от 26 до 35 лет

В) Старше 36 лет



Рис.11

7. Ваше образование:

А) Среднее

Б) Среднее специальное

В) Высшее

Рис.12

8. Ваше семейное положение:

А) Одинокая

Б) Брак не зарегистрирован

В) Брак зарегистрирован

Рис.13

Вывод: После анализа паспортной части анкет следует, что большинство женщин с тазовым предлежанием плода относятся к возрастной группе от 25 до 35 лет с высшим образованием и состоят в зарегистрированном браке. Из этого можно сделать вывод, что в наше время большинство женщин на первый план ставят получение образования и карьерный рост, откладывая материнства до достижения своих целей. В связи с этим увеличивается возрастная группа первородящих, что в свою очередь провоцирует показания для неправильного предлежания плода.

2.4 Рекомендации и профилактические меры по предотвращению тазового предлежания

Основные пути по профилактики тазовых предлежаний, а так же неблагоприятных исходов родов являются:

ћ Выделение групп рискa по формированию тазовых предлежаний плода.

ћ Сохранение физиологического течения беременности.

ћ Медикаментозная профилактика, своевременное выявление и терапия угрозы прерывания беременности, гестоза, ФПН.

ћ Предупреждение перенашивания беременности и крупного плода.

ћ Использование корригирующей гимнастики.

ћ Тщательный учет факторов риска возможных осложнений при выборе способа родоразрешения.

ћ Соответствующий заблаговременный отбор беременных для выполнения кесарева сечения в плановом порядке.

ћ Эффективная подготовка организма к родам.

ћ Рациональное ведение родов, предупреждение несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий сократительной активности матки и кровотечений.

ћ Своевременная диагностика осложнений в родах и пересмотр тактики их ведения.

ћ Бережное родоразрешение с применением соответствующих ручных пособий и операций.

ћ Рациональное ведение послеродового периода.

ћ Тщательное обследование новорожденных с применением клинических инструментальных и лабораторных методов диагностики

Упражнения для коррекции тазового предлежания плода:

1.Методика Диканя И.?Ф.

Применяется с 29 недели до 40 недели беременности, упражнения выполняются 3-4 раза в сутки. Необходимо попеременно лежать на правом и на левом боку в течение 10 минут. Менять положение в процессе выполнения упражнения нужно 4-5 раз. Эта методика хорошо подходит для беременных с повышенным тонусом матки, так как в положении на боку улучшается маточно-плацентарный кровоток, мышцы матки расслабляются, и у ребенка появляется простор для движений и возможность перевернуться.

2.«Мостик».

Необходимо лечь нa плоский диван или кровать, можно на пол, подложить под поясницу подушку так, чтобы таз оказался выше головы на 20-30?см. В таком положении следует оставаться в течение 10-15 минут. Выполняется 2 раза в день перед приемом пищи. При данном упражнении головка ребенка сильно упирается в дно матки, создавая малышу значительный дискомфорт, и он стремится совершить поворот.

3.Метод Е.В.Брюхиной.

Применяется с 32-34 недели беременности до 37-38 недели беременности. Упражнения выполняются через 1-1,5 часа после еды, проводятся 2 раза в день и не применяются при гестозе и серьезных заболеваниях сердца, печени, почек беременной.

1. - Исходное положение (и.п.) -стоя на коленях, опираясь на локти. Вдох, затем выдох, повторить5-6 раз.

2. - И.п.- то же. Зaтем вдох и медленный наклон туловища вниз, коснуться подбородком кистей рук, выдох и плавно вернуться в и.п., повторить 4-5 раз.

3. - И.п. - то же. Затем медленно поднять правую прямую ногу вверх, отвести в сторону, коснуться носком пола и вернуться в исходное положение. Дыхание произвольное. Выполнять 3-4 раза поочередно в обе стороны.

4. - И.п. - стоя на четвереньках. Медленно опустить голову вниз, округлить спину- выдох. Медленно прогнуть спину в поясничном отделе, поднять голову-вдох. И так 8-10 раз.

Будьте внимательны!

Основными противопоказаниями к применению корригирующей гимнастики являются:

ћ предлежание плаценты - состояние, при котором плацента перекрывает выход из матки;

ћ Угроза прерывания беременности

ћ Наличие рубца на матке

ћ Уродства плода

ћ Бесплодие и невынашивание беременности в анамнезе

ћ Токсикоз беременности

ћ Мало или многоводие

ћ Многоплодие

ћ Тяжелые экстрагенитальные заболевания

ћ Аномалии развития матки

Вывод по главе 2

В прaктической части дипломной работы были проанализированы статистические данные с тазовым предлежанием плода и представлен анализ анкетных данных, проведенных на базе Коми Республиканского Кардиологического Диспансера. Данный анализ проводился посредством анонимного анкетирования беременных женщин в отделении патологии беременности больших и малых сроков ГУ РК «Кардиологический диспансер».

Цель моего исследования заключалась в том, чтобы выявить особенности ведения беременности и родов при тазовом предлежании плода.

В анкетирование приняли участие 27 женщин. Среди опрошенных у 11 женщин (41%) тазовое предлежание плода установилось в сроке 33- 34 недели. Большинство женщин предпочли метод родоразрешения через естественные родовые пути. Так же из анкет видно, что врачи акушеры- гинекологи ведущие женщин в женской консультации на протяжении всей беременности, дают соответствующие рекомендации по коррекции тазового предлежания. Самым распространенным, 16 женщинам (59%), порекомендовали гимнастику в домашних условиях. Проанализировав паспортную часть анкет, выяснилось, что большинство женщин с тазовым предлежанием плода относятся к возрастной группе от 25 до 35 лет с высшим образованием и состоят в зарегистрированном браке.

В завершении работы, дан ряд рекомендаций и корригирующих мероприятий по профилактике тазового предлежания плода.

ЗАКЛЮЧЕННИЕ

Роды при тазовых предлежаниях могут протекать совершенно нормально, однако во время родов часто возникают осложнения, имеющие неблагоприятные последствия для плода, а иногда и для мaтери. Возникающие осложнения при тазовых предлежаниях вызывают необходимость применения пособий и хирургических вмешательств, число которых значительно выше, чем во время родов при головном предлежании.

Так же при невозможном родоразрешении через естественные родовые пути, пересмотр тактики ведения родов в пользу Кесaрево сечения.

В прaктической части дипломной работы были проанализированы статистические данные с тазовым предлежанием плода и представлен анализ анкетных данных, проведенных на базе КРКД. Данный анализ проводился посредством анкетирования беременных женщин в отделении патологии беременности больших и малых сроков ГУ РК «Кардиологический диспансер».

Из статистических данных за 2012- 2016 год видно, что беременностей с тазовым предлежанием значительно меньше, чем с головным членорасположением, но это не уменьшает риск высокого травматизма матери и плода, поэтому сейчас широко используются корригирующие упражнения для восстановления головного предлежания плода. Но, несмотря на это роды чаще проводят путем Кесарево сечения, хотя так же происходят роды через естественные родовые пути и колеблются в пределах 18%. Из этого видно, что тазовое предлежание не всегда является абсолютным показателем для операции. Главное, что за 2012- 2016 год, несмотря на метод родоразрешения мертворождения не наблюдалось. Но независимо от всей компетентности и качество ведения родов и выполнения пособий, возникают осложнения, которые зависят от самой роженицы и её поведения в родах.

В анкетирование приняли участие 27 женщин. Среди опрошенных беременных, у 11 женщин (41%) тазовое предлежание плода установилось в сроке 33- 34 недели, отсюда следует, что для профилактики тазового предлежания особое внимание необходимо уделять женщинам в этом сроке беременности. Большинство женщин предпочли метод родоразрешения через естественные родовые пути. Хотя 15% женщин не зависима от метода родоразрешения испытывают сильный страх перед родами. Поэтому акушеркам следует уделять больше внимания к ФППП и проводить беседа на тему, что роды это нормальный физиологический процесс, так как это может повлечь за собой неадекватное поведение в родах, что в свою очередь повлечет за собой осложнения в родах и послеродовом периодах.

На вопрос «Как диагностировалось тазовое предлежание». Самым эффективным методом диагностики 16 женщин (59%) является ультразвуковое исследование. Данным методом можно определить не только предлежание плода, но и многие другие патологии, такие как патология околоплодных вод или обвитие пуповиной.

Так же из анкет видно, что врачи акушеры- гинекологи ведущие женщин в женской консультации на протяжении всей беременности, дают соответствующие рекомендации по коррекции тазового предлежания. Самым распространенным, 16 женщинам (59%), порекомендовали гимнастику в домашних условиях, 8 женщинам (30%)- наружный поворот при отсутствии противопоказаний и только 3 (11%) ничего не рекомендовали.

Проанализировав паспортную часть анкет, выяснилось, что большинство женщин с тазовым предлежанием плода относятся к возрастной группе от 25 до 35 лет с высшим образованием и состоят в зарегистрированном браке. Из этого следует, что в наше время большинство женщин на первый план ставят получение образования и карьерный рост, откладывая материнства до достижения своих целей. В связи с этим увеличивается возрастная группа первородящих, что в свою очередь провоцирует показания для неправильного предлежания плода.