Размещено на http://www.allbest.ru/

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Киста бартолиниевой железы

Анамнез заболевания

Киста бартолиниевой железы с 1995 года, за последние 2 года увеличилась в размерах, беспокоят неприятные ощущения в промежности. Направлена поликлиникой №55 для оперативного лечения.

бартолиниева железа лечение киста

Росла и развивалась в удовлетворительных материально-бытовых условиях. По физическому и психологическому развитию от сверстников не отставала.

Перенесенные заболевания: в 4 года гепатит А, так же отмечает частые простудные заболевания.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственность: не отягощена.

Венерические заболевания: отрицает.

Вредные привычки: отрицает.

Прием наркотических и психотропных препаратов: отрицает.

Переливание крови: не было.

Сопутствующие заболевания: Артериальная Гипертония 1 степени. Максимальное АД 140 100 мм. рт. ст., Адаптирована к 120 80 мм. рт. ст. Принимает андипал, но не регулярно. Миома матки когда выставлен данный диагноз ответить пациентка затрудняется.

Анамнез гинекологический

Менструации с 12 лет, установились сразу, продолжительностью по 3 дня. Через 24 дня, умеренные, безболезненные, регулярные. Последняя менструация в октябре 2011 года.

Родов 2, последние в 2006 г., путем кесарева сечения в связи с миомой матки в 39 лет.

Абортов 2, из них 1 самопроизвольный, последний аборт в 2004 году, без осложнений.

Гинекологические заболевания и операции: эктопия шейки матки с криодеструкцией в 1998 г. Миома матки 4-5 недель с 2000 г. Киста бартолиниевой железы с 1995 г.

Объективное исследование

Общее состояние: удовлетворительное.

Интеллект: заторможенность речи не отмечается.

Настроение: подавленное.

Положение: активное.

Телосложение: правильное.

Видимые аномалии: отсутствуют.

Органы чувств: зрение - зрачки правильной формы, равномерные, пульсации зрачков нет. Слух бинаулярный. Обоняние сохранено.

Рефлексы: сухожильные рефлексы сохранены, реакция зрачков на свет сохранена.

Кожные покровы: кожные покровы бледно-розовые, влажность и температура нормальные. Сыпь на коже, остаточные проявления на руках и ногах.

Ногти: бледно-озовые, обычной окраски.

Видимые слизистые: влажные, бледно-розовой окраски спокойное. Кожные покровы бледно-розовые. Высыпаний нет.

Подкожная-жировая клетчатка: умеренно развита, отеков нет.

Лимфатические узлы: подвижные и безболезненные.

Щитовидная железа: деформация шеи нет, величина железы в норме, наличие опухолевидных образований отсутствует.

Мышцы: тонус снижен, безболезненность при ощупывании, мышечная сила ослаблена.

Кости: наличие деформаций и болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Суставы: затруднения движений нет, движения не сопровождаются боевыми ощущениями.

Система органов дыхания

Осмотр. Форма носа правильная. Крылья носа и дополнительные дыхательные мышцы не участвуют в акте дыхания. ЧДД 19 в минуту.

Перкуссия: звук легочный.

Аускультация: хрипы отсутствуют.

Симметрия: сохранена.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца: выпячивание в области сердца отсутствует, патологической пульсации нет.

Осмотр сосудов шеи: видимых пульсаций артерий и вен нет.

АД 120/70 мм. рт. ст. В настоящий момент компенсация. Обычно 140 100

Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный.

Перкуссия: относительные границы тупости сердца не расширены.

Аускультация: шумы в сердце не выслушиваются. Тоны сердца приглушенные, ритмичные.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый, синхронный.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта. Запах изо рта: обычный. Язык правильной формы, обычной величины, нормально увлажнен, бледно-розового цвета, с белым налета. Десны, миндалины, мягкое и твердое нёбо не изменены.

Осмотр живота: Живот не вздут. Пальпаторно живот мягкий. Грыж и расхождений мышц нет.

Аускультация брюшной полости. Наличие и перистальтических кишечных шумов.

Перкуссия брюшной полости. Печеночная «тупость»: сохранена.

Печень. Видимого увеличения печени нет.

Селезенка. Видимого увеличения селезенки нет. Не пальпируется.

Мочевыводящая и репродуктивная системы

Область почек без деформации, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно верхняя граница не определяется.

Пальпация в мочеточниковых точках безболезненна.

Почки в положении стоя, лежа не пальпируются.

Мочеиспускание не затруднено, безболезненно.

Гинекологический статус: оволосение по женскому типу. Наружные половые органы без изменений. Влагалище рожавшей женщины. В основании нижней трети правой большой половой губы имеется округлое кистозное образование в диаметре до 7 см. мягкоэластичной консистенции, подвижное, безболезненное. Слизистая обычной окраски. Шейка матки цилиндрическая, чистая.

Тело матки в положении Anteversio-flexio. Размеры матки: увеличена до 7-8 недель беременности. Консистенция: плотная, бугристая за счет миоматозных узлов. Чувствительность: безболезненная, подвижная.

Придатки справа не определяются, область их безболезненная.

Придатки слева не определяются, область их безболезненная.

Выделения: слизистые, умеренные.

План дополнительных методов исследования

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

Функциональные исследования:

2. Экг

Результаты дополнительных методов исследования:

1. Анализ крови (общий) 02.03.2012.

Гемоглобин 121,0 г/л

ЦП 0,9

Эритроциты 3,8х10/л

Лейкоциты 5,7х10/л

Тромбоциты 201 х10/л

Палочкоядерные 2%

Сегментоядерные 50%

Лимфоциты 38%

Моноциты 8%

СОЭ 38

2. Анализ крови (биохимический) 29.02.2012.

Общий билирубин 4.70 мкмоль/л

Общий белок 69,80 г./л

Альбумин 39,00 г./л

Креатинин 69,20 мкмоль/л

Мочевая кислота 195,90 мкмоль/л

ALT 23,10 Ед/л

AST 19 Ед/л

Амилаза 209 Ед/л

3. Анализ по Дуке 2.11 минуты.

Клинический диагноз и его обоснование

1. Жалобы: На неприятные болезненные ощущения и жжение в области промежности. При движении и во время полового акта боли усиливаются.

2. Анамнез: Киста бартолиниевой железы с 1995 года. Артериальная Гипертония. Миома матки когда выставлен данный диагноз ответить пациентка затрудняется.

3. Лабораторные исследования:

По уровню гемоглобина в общем анализе крови (снижение уровня эритроцитов, 121 г./л), можно поставить компенсированную анемию.

Гинекологический статус: оволосение по женскому типу. Наружные половые органы без изменений. Влагалище рожавшей женщины. В основании нижней трети правой большой половой губы имеется округлое кистозное образование в диаметре до 7 см. мягкоэластичной консистенции, подвижное, безболезненное. Слизистая обычной окраски. Шейка матки цилиндрическая, чистая.

На основании жалоб больного, анамнеза заболевания и дополнительных методов исследования, можно поставить диагноз:

Марсупиализация. Удаление кисты бартолиновой железы справа. 20.03.2012.

В асептических условиях по внутривенной анестезией после соответствующей обработки операционного поля и инфильтрационной анестезии раствором Новокаина 0,5% (10 мл) произведено удаление бартолиновой железы справа. Киста удалена без нарушения капсулы. Ложе кисты ушито отдельными кетгутовыми швами. Гемостаз.

Спирт. Стерильная наклейка.

Осложнений не было.

Кровопотеря минимальная.

1. Диета: рекомендована растительная клетчатка, фрукты и овощи. Прием воды не ограничивать.

2. RP. Tab. Enalaprili 5 mg

Dtd. 14

S: 10-20 мг 1 раз/сут

Группа- ингибиторы АПФ

При лечении оцениваем уровень:

1. Артериального давления 2 раза в день;

2. Осмотр гинекологом.

3. Контрольное УЗИ

4. Биохимический анализ крови и мочи.

Размещено на Allbest.ru