Застосування озонотерапії в комплексному лікуванні хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології

Матеріал і методи дослідження. Після первинного скрінінгу 337 пацієнтів до дослідження було включено 140 хворих з хронічною ревматичною хворобою серця. Встановлення діагнозу ґрунтувалось на наявності чітких анамнестичних даних про перенесену ревматичну гарячку, клініки та даних лабораторно-інструментальних досліджень та проводилось з використанням сучасних стандартів діагностики згідно уніфікованих діагностичних крітеріїв, затверджених на об'єднаному Пленумі ревматологів та ортопедів-травматологів України (2003), та класифікації набутих вад серця, затвердженої VI Національним конгресом кардіологів України (2000).

У подальше дослідження хворі включались згідно критеріїв включення/виключення. Критеріями включення в дослідження були: встановлений діагноз хронічної ревматичної хвороби серця, наявність ізольованої мітральної вади (стенозу мітрального отвору I-III стадії за класифікацією набутих вад серця) або комбінованої мітральної вади з переважанням стенозу I-III стадії, наявність хронічної серцевої недостатності (ХСН) I-IIА стадії, I-III функціонального класу (ФК СН) за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA), вік хворих до 45 років.

Критеріями виключення з дослідження були: вік хворих понад 45 років, тяжкий загальний стан (активність ревматичного процесу III ступеня, серцева недостатність IIБ-III ст., наявність ехокардіоскопічних ознак IV (дистрофічної) або V (термінальної) стадій мітрального стенозу, поєднаної поразки кількох клапанів), наявність клінічних ознак ішемічної хвороби серця, важкої супутньої патології (цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, ревматоідний артрит, хронічні гепатити і хронічні пієлонефрити у стадії загострення), наявність в анамнезі даних про проведення хірургічного лікування серцевої вади (протезування клапанів серця або мітральна комісуротомія, проведена менш ніж за 5 років до початку дослідження).

Хворі були віком від 16 до 45 років, середній вік складав 40,34,6 роки. Серед них було 90 жінок (64,3%) і 50 чоловіків (35,7%). Активну фазу ревматизму діагностовано у 106 (75,7%) хворих: у 92 (65,7%) - І ст. активності і у 14 (10,0%) - ІІ ст.; неактивну фазу діагностовано у 34 (24,3%) пацієнтів. Серцеву недостатність І ступеня було діагностовано у 29 пацієнтів (20,7%), СН ІІА ст. - у 111 (79,3%).

Пацієнтів було розподілено на чотири клінічно однорідні групи по 35 осіб. Усі групи були порівнянні за віком, статтю, тривалістю захворювання та його гемодинамічними ускладненнями.

До I групи увійшли пацієнти, що одержували медикаментозне лікування: пролонговані препарати пеніцилінового ряду (ретарпен по 2,4 млн. ОД в/м 1 раз на 3 тижні); нестероідні протизапальні засоби (НПЗП) (діклоберл по 150 мг/сут per os) - профілактичне протирецидивне лікування; інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (лізиноприл по 10 мг 1 раз на добу per os), серцеві глікозиди (дігоксин 0,25 мг/сут 5 днів на тиждень), сечогінні препарати (лазікс в/м 40-80 мг/сут за потреби), препарати калію (аспаркам по 1 таб.3 рази на добу після їжі), антигіпоксанти (предуктал-MR по 35 мг 2 рази на добу per os). У відповідності до міжнародних стандартів лікування хворим з постійною формою фібриляції передсердь призначали антикоагулянтну терапію варфаріном по 2,5-5 мг/сут per os під контролем протромбінового індексу (ПТІ).

До II групи увійшли 35 осіб, які окрім медикаментозної терапії, ідентичної I групі, одержували процедури низькочастотної магнітотерапії, що проводились на апараті „ПДМТ-01” за сегментарною методикою паравертебрально у проекції C-Th, магнітна індукція 35 мТл, частотою до 50 Гц, тривалістю процедури 15 хвилин, через день, 8 процедур на курс.

До III групи було включено пацієнтів, яким окрім медикаментозної терапії, ідентичної I групі, проводилась озонотерапія у вигляді внутрішньовенних крапельних інфузій озонованого фізіологічного розчину хлоріду натрію 0,9% з концентрацією озону в розчині 3000 мкг/л, об'ємом 200 мл, з постійною автоматизованою підтримкою заданої концентрації озону в розчині, тривалістю інфузії 30-40 хвилин, через день, 6-8 процедур на курс лікування.

Хворі IV групи одержували наступний фізіо-фармакотерапевтичний комплекс: медикаментозна терапія, ідентична з першими трьома групами, низькочастотна магнітотерапія курсом, ідентичним II групі, озонотерапія курсом, ідентичним III групі.

У проведеному дослідженні використовували наступні методи дослідження:

Розпит, виявлення анамнезу захворювання, об'єктивне дослідження для виявлення скарг і ознак, характерних для мітральних вад серця ревматичної етіології;

Електрокардіографія (ЕКГ) у 12 стандартних відведеннях;

Ультразвукове дослідження серця з доплерехокардіоскопією, інтегральне реографічне дослідження;

Спірографія з оцінкою показників функції зовнішнього дихання;

Вивчення функціонального стану ендотелія за допомогою проби з реактивною гіперемією (D. Celermajer et al., 1992);

Тест з 6-хвилинною ходьбою;

Визначення якості життя хворих шляхом опитування за опитувальником “Якість життя хворих з серцево-судинними захворюваннями” (Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002);

Загальний аналіз крові з метою діагностики наявності запального процесу: визначали кількість лейкоцитів, лейкоцитарну формулу, швидкість зсідання еритроцитів (ШЗЕ);

Біохімічне дослідження крові з визначенням вмісту в сироватці крові загального протеіну та білкових фракцій, фібриногену, ПТІ, наявності С-реактивного протеіну, титрів антистрептолізину-О (АСЛ-О);

Визначення вмісту сульфгідрильних (SH-груп) та дисульфідних зв'язків (SS-груп) водорозчинних білків і нізкомолекулярних сполук у плазмі та еритроцитах крові хворих за допомогою реактиву Еллмана (И.В. Веревкина и соавт., 1977), розраховували співвідношення SH/SS;

Визначення маркерів інтенсивності перекисного окислення ліпідів у плазмі та еритроцитах крові хворих: малонового діальдегіду (МДА) по реакції з тіобарбітуровою кислотою (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977), дієнових кон'югатів (ДК) методом спектрофотометрії (И.Д. Стальная, 1977). З метою оцінки активності антиоксидантної системи визначали активність глутатіонредуктази (ГР) за допомогою спектрофотометрії (Путилина Ф.Е., 1982), супероксиддісмутази (СОД) по гальмуванню реакції відновлення нітротетразолієвого синього (Макаренко Е.В., 1987), вміст вітаміну Е методом тонкошарової хроматографії (Шталь Э., 1976);

Імунологічні дослідження включали визначення показників Т-клітинної ланки імунної відповіді (відносного та абсолютного вмісту CD-лімфоцитів, CD-лімфоцитів, СD-лімфоцитів) шляхом дослідження диференцировочних антигенів лейкоцитів периферичної крові методом імунофлюоресценції за допомогою панелі моноклональних антитіл. Обчислювали імунорегуляторний індекс CD/СD. Гуморальну ланку імунітету визначали за абсолютним та відносним вмістом В-лімфоцитів (CD), а також за вмістом імуноглобулінів класів A, M, G методом прямої радиальної імунодифузії в гелі по Mancini et al. (1964).

Аналіз віддалених результатів лікування проводили через 3 і 6 місяців після стаціонарного лікування. Визначали швидкість і повноту настання клінічного ефекту, середньодобові дози медикаментозної терапії, її побічні явища, середні терміни перебування у стаціонарі, кількість повторних госпіталізацій, динаміку показників усередненого функціонального класу серцевої недостатності;

Результати досліджень оброблено за допомогою методів математичної статистики.

Результати досліджень та їх обговорення. При надходженні хворих до стаціонару у 97,1% було виявлено ті або інші скарги, найчастіше - на задишку при фізичному навантаженні (90,7%), зниження працездатності (77,1%), загальну слабкість (72,9%), болі у ділянці серця (71,4%), серцебиття (67,9%), перебої в роботі серця (61,4%). Спостерігали підвищення частоти скарг у хворих з I та II ступенями активності у порівнянні з хворими з відсутністю активності ревматичного процесу.

При об'єктивному дослідженні найчастіше реєстрували периферичні набряки (60,7%), збільшення печінки (56,4%), акроцианоз (40,0%), причому у хворих з II ступенем активності ці симптоми спостерігались вірогідно частіше, ніж у хворих з активністю ревматичного процесу 0-І ступеня (p0-ІІ<0,05; pІ-ІІ<0,05). Таким чином, наші дані узгоджуються з даними літератури (Дядик О.І., Багрій А.Е., 2005), які свідчать, що у 90% хворих на ревматизм є суб'єктивні скарги і значні об'єктивні зміни.

В результаті ЕКГ досліджень у більшості (80,7%) хворих було виявлено порушення електрогенезу серцевого м'яза. Серед порушень ритму найчастіше реєструвались фібриляція передсердь (38,6%) та ектрасистолія (15,7%). Зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу зареєстровано у 62,9% хворих, що співпадає з даними літератури (Орлов В.Н., 1997) про наявність у хворих на ревматизм порушень процесів реполяризації, які свідчать про ураження міокарда.

У хворих з мітральними вадами серця (МВС) до початку лікування реєстрували погіршення структурно-функціональних показників насамперед правих відділів серця та лівого передсердя (ЛП). Так, спостерігали збільшення розміру ЛП у середньому на 31,8% (p<0,05) у порівнянні з контрольною групою. Розмір правого передсердя (ПП) був збільшений у середньому на 24,6% (p<0,05), розмір правого шлуночка (ПШ) - на 39,2% (p<0,05). Кінцево-діастолічний тиск у правому шлуночці (КДТ ПШ) був підвищений у 2,5 рази (p<0,01). Систолічна функція ПШ (ФВ ПШ) була знижена на 22,1% у порівнянні з групою контролю (p<0,05).

З боку показників лівого шлуночка відзначалась тенденція до збільшення кінцево-діастолічного розміру (КДР ЛШ) (p>0,05), кінцево-систолічного розміру (КСР ЛШ) (p>0,05), фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) (p>0,05).

Градієнт тиску на клапані легеневої артерії у період систоли (Р ЛАсист) та градієнт тиску на мітральному клапані (РМК) були збільшені у 1,8 (p<0,05) та 3,4 рази відповідно (p<0,001). Середня площа мітрального отвору (SМО) була у 2,5 рази менша, ніж у контрольній групі здорових осіб (p<0,05). Підвищення питомого периферичного судинного опору склало 33,6% (p<0,05) у порівнянні з групою контролю.

Отримані нами до початку лікування дані спірографії, а саме зниження форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ) на 18,2% (p<0,05), показників форсованого об'єму видиху за 0,5 та 1,0 секунд на 33,3% (p<0,05) та 29,6% (p<0,05) відповідно та індексу Тіффно, узгоджуються з даними літератури про те, що у хворих з МВС і проявами ХСН реєструються погіршення показників функції зовнішнього дихання (Witt C., Borges A. C. et al., 1997).

При проведенні проби з реактивною гіперемією виявлено, що відсоток ендотелійзалежної вазодилатації (ЕЗВД) серед хворих складав (6,7±1,1%) і був у 1,9 раз нижчим (p<0,05), ніж в групі контролю (12,6±1,5%). У 33,6% хворих реєструвалась вазоконстрікція, тим часом як у групі контролю релаксація судин відтворювалась стабільно. Отримані дані про наявність дисфункції ендотелію у хворих з МВС ревматичної етіології підтверджують дані літератури про визначальну роль ендотелію в розвитку ХСН (Шевченко О.С., 2005; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2001; Лутай М.І. і соавт., 2003).

При проведенні тесту з 6-хвилинною ходьбою до початку лікування спостерігали скорочення дистанції ходьби на 26,8% (372,3±8,8 м; p<0,05) та подовження часу реституції у 2 рази (108,9±7,4 сек.; p<0,01) у порівнянні з контрольною групою (508,5±18,4 м та 55,2±6,3 сек. відповідно). Суб'єктивна оцінка хворими свого стану за даними опитувальника була значно знижена і складала - 9,8±1,1 балів у порівнянні з - 1,5±0,9 балів у групі контролю, (p<0,001). З підвищенням ступеня активності запального процесу виявлено скорочення дистанції ходьби (p0-ІІ<0,05; pІ-ІІ<0,05) та зниження якості життя (p0-І<0,05; p0-ІІ<0,05). Виявлене зниження толерантності до фізичного навантаження і якості життя відображає прояви ХСН на тлі МВС ревматичної етіології, що збігається з даними літератури (Сидоренко Г.І., Фролов А.В., 2002; Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002; Сидоренко Г.І., Комісарова С.М., 2006).

До початку лікування всі досліджувані лабораторні показники вірогідно відрізнялись від таких у контрольній групі здорових донорів. Так, кількість лейкоцитів була збільшена на 45,1% (p<0,05), ШОЕ прискорена на 42,7% (p<0,05), вміст фібріногену був підвищений на 31,2% (p<0,05), вміст загального білку - на 12,4% (p<0,05), вміст б2-глобулінів - на 31,4% (p<0,05), г-глобулінів - на 30,8% (p<0,05). Вміст АСЛ-О у хворих на ревматизм був підвищений на 38,4% (p<0,05), ПТІ - на 13,4% (p<0,05). З підвищенням ступеня активності ревматичного процесу відбувалось вірогідне підвищення вмісту лейкоцитів (p0-І<0,05; pІ-ІІ<0,05), ШОЕ (p0-І<0,05; pІ-ІІ<0,05), фібріногену (p0-І<0,05; p0-ІІ<0,05), загального білку (p0-І<0,05; pІ-ІІ<0,05), б2 -глобулінів (p0-І<0,05; pІ-ІІ<0,05), г-глобулінів (p0-І<0,05; p0-ІІ<0,05), АСЛ-О(p0-І<0,05; pІ-ІІ<0,05), ПТІ (p0-І<0,05; p0-ІІ<0,05).

Висока активність процесів окислення та відновлення SH-груп білків є важливою характеристикою окислювально-відновлювального стану тканин, зміни якого опосередкують дію на організм багатьох факторів (Fridovich J., 1998; Cresswell P., Arunachalam B., Bangia N. et al., 1999; Соколовский В.В., 1996). У плазмі крові хворих до початку лікування спостерігали підвищення вмісту SH-груп розчинних білків та низькомолекулярних сполук у 4,5 разів (p<0,01), зниження вмісту SS-груп у 2,3 рази (p<0,01), а також значне (p<0,001) підвищення співвідношення SH/SS, що свідчило про посилення відновних властивостей плазми і формування стану метаболічного ацидозу.

В еритроцитах крові хворих до початку лікування спостерігали протилежні зміни, ймовірно, компенсаторного характеру: вміст SH-груп був знижений на 29,3% (p<0,05), вміст SS-груп був підвищений у 3 рази (p<0,01), співвідношення SH/SS було у 4,5 разів нижче нормальних показників (p<0,01). У зв'язку з підвищенням ступеня активності ревматичного процесу спостерігали зростання вказаних порушень головним чином у плазмі крові.

У плазмі крові хворих з МВС ревматичної етіології до лікування реєстрували підвищення вмісту МДА у 2,3 рази (до 2,9±0,3 мкмоль/мл; контрольний показник 1,26±0,1; p<0,05) та ДК у 1,9 рази (до 0,47±0,04 мкмоль/мл; контрольний показник 0,25±0,01; p<0,05). Зниження активності ГР до 77,6±1,8 нмоль/(с*мл) (p<0,05) і СОД у 2 рази (до 0,09±0,01 у. ед.; p<0,05) свідчило про пригнічення процесів антиоксидантного захисту плазми. В еритроцитах крові хворих до початку лікування спостерігали односпрямовані зміни з такими у плазмі крові: підвищення рівня МДА у 1,8 разів (p<0,05), ДК у 1,7 разів (p<0,05), зниження активності СОД у 1,8 разів (p<0,05). Отримані дані підтверджують дані літератури про важливий вплив перекисного окислення ненасичених жирних кислот мембранних фосфоліпідів на стан системної гемодинаміки при ХСН та ревматичних вадах серця (Малюкова Н.Г., 2005).

До початку лікування спостерігали зміни з боку регуляторної Т-ланки імунної відповіді: зниження абсолютної кількості CD3-лімфоцитів на 49,5% (p<0,05) за рахунок обох регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів - CD4 і CD8, підвищення співвідношення CD4/CD8 до 2,8±0,08 у. ед. (контрольний показник 2,1±0,1; p<0,05). Активація гуморальної ланки імунної відповіді проявлялась у збільшенні відносного (на 52,0%, p<0,05) та абсолютного (на 77,8%, p<0,05) вмісту CD20-лімфоцитів та середніх величин вмісту Ig A (на 31,1%, p<0,05) та Ig G (на 28,3%, p<0,05). Аналіз стану імунної системи у залежності від активності ревматичного процесу показав, що зі збільшенням активності запалення імунологічні порушення зростають. Отримані дані о наявності значних порушень у хворих при надходженні на стаціонарне лікування свідчать про доцільність використання імунологічних показників як критеріїв оцінки ефективності методів комплексного лікування хворих з хронічною ревматичню хворобою серця.

При аналізі одержаної в результаті лікування динаміки скарг, що пред'являлись хворими на ревматизм, було виявлено покращення самопочуття хворих в усіх групах спостереження, найбільш виражене у хворих ІІІ та IV груп. Так, частота скарг на задишку при фізичному навантаженні в І групі знизилась з 91,4±4,7% до 62,9±8,2% (p<0,05), у ІІ групі - з 94,3±3,9% до 57,1±8,4% (p<0,05), у ІІІ групі - з 80,0±6,8% до 37,1±8,2% (p<0,05), у ІV групі - з 97,1±2,8% до 31,4±7,8% (p<0,01), що також вірогідно (p<0,05) менше, ніж у І та ІІ групах після лікування. Частота скарг на загальну слабкість наприкінці лікування знизилась у 1,6 рази у хворих ІІІ групи (p<0,05) та у 3 рази у ІV групі (p<0,05). Кількість хворих, які не пред'являли скарг, вірогідно (p<0,05) збільшилась під впливом усіх лікувальних комплексів, але наприкінці лікування в ІІІ групі таких хворих було у 2,7 рази більше, ніж у І групі (p<0,05), а у ІV групі - у 3,1 рази більше, ніж у І групі (p<0,05) та у 1,7 - ніж у ІІ групі спостереження (p<0,05).

Серед хворих з відсутністю запального процесу скарги наприкінці лікування зберігались лише 2 (5,7%) хворих I групи. Серед хворих з активністю запального процесу I ступеня на самопочуття не скаржились 11 хворих III групи (31,4%) та 14 хворих IV групи (40,0%).

Наприкінці лікування в усіх клінічних групах спостерігалась суттєва позитивна динаміка об'єктивної клінічної симптоматики. Так, частота виявлення периферичних набряків серед хворих І групи знизилась з 60,0±8,3% до 40,0±8,3% (p<0,05), у ІІ групі - з 54,3±8,4% до 22,9±7,1% (p<0,05), у ІІІ групі - з 65,7±8,0% до 5,7±3,9% (p<0,01), у ІV групі - з 62,9±8,2% до повної відсутності набряків (p<0,01). Серед хворих ІІІ та ІV груп периферичні набряки наприкінці лікування зустрічались вірогідно (p<0,05) рідше, ніж у І та ІІ клінічних групах. Частота реєстрації акроцианозу у IV групі зменшилась з 42,9±8,4% до 20,0±6,8% (p<0,05). Частота збільшення печінки під впливом І лікувального комплексу знизилась у 1,25 рази (p<0,05), під впливом ІІ комплексу - у 1,3 рази (p<0,05), ІІІ - у 1,7 разів (p<0,05), IV комплексу - у 2,4 рази (p<0,05). Таким чином, найкращих результатів вдалося досягти у хворих III і IV груп. У хворих з активністю запального процесу II ступеня застосування озонотерапії окремо та у комбінації з низькочастотною магнітотерапією дозволило повністю ліквідувати ознаки затримки жидкості, чого не було досягнуто у хворих перших двох груп.

Динаміка ЕКГ у хворих на ревматизм була позитивною серед хворих усіх клінічних груп. Вплив лікування на полярність зубця Т був найбільш істотним у хворих III та IV груп, що свідчить про значне поліпшення процесу реполяризації. Так, частота реєстрації позитивного зубця Т в усіх відведеннях збільшилась з 45,7±8,4% до 60,0±8,3% у хворих І групи (p>0,05), з 42,9±8,4% до 62,9±8,2% (p>0,05) у ІІ групі, з 48,6±8,4% до 80,0±6,8% (p<0,05) у ІІІ групі та з 42,9±8,4% до 88,6±5,4% (p<0,05) серед хворих IV групи, що також було вірогідно (p<0,05) більше, ніж у І та ІІ групах після лікування.

Серед хворих з відсутністю активації ревматичного процесу наприкінці лікування нормалізацію полярності зубця Т спостерігали в усіх клінічних групах. Серед хворих з активністю I ст. нормалізацію полярності зубця Т спостерігали у 20(83,3%) осіб ІІІ групи і 23 (100,0%) - IV групи. Результати наших досліджень співпадають з даними літератури про позитивний вплив на процеси метаболізму в міокарді озонотерапії (Куліков А.Г., 2005) та низькочастотної магнітотерапії (Зубкова С.М., 2004; Пономаренко Г.Н., Обрезан А.Г., Антипенко П.В., 2006).

При аналізі динаміки структурно-геометричних показників серця у хворих I групи була зареєстрована тенденція до зменшення переднє-заднього розміру ЛП (p>0,05), ПП (p>0,05), зниження КДТ ПШ (p>0,05), Р ЛАсист (p>0,05), РМК (p>0,05), до зменшення КДР ЛШ (p>0,05), збільшення ФВ ЛШ (p>0,05). Серед хворих II групи була виявлена тенденція до зменшення розміру ЛП та ПП (p>0,05), КСР та КДР ЛШ (p>0,05), розміру ПШ (p>0,05), відбулось зниження Р ЛАсист на 19,2% (p<0,05), РМК на 31,7% (p<0,05).

Більш суттєвих результатів вдалося досягти в ІІІ групі: спостерігалось вірогідне зменшення переднє-заднього розміру ЛП на 16,9% у порівнянні з даними до лікування (p<0,05) і на 14,8% у порівнянні з результатами лікування хворих І групи (p<0,05). Розмір ПП зменшився на 13,9% (p<0,05) у порівнянні з даними до лікування. Розмір ПШ в цій групі вірогідно не змінився (p>0,05), але КДТ ПШ зменшився на 28,3% у порівнянні з даними до лікування (p<0,05). Систолічна функція ПШ при цьому покращилась на 13% (p<0,05). Р ЛАсист знизився на 17,7% (p<0,05) у порівнянні з даними до лікування. Зниження РМК у хворих ІІІ групи під впливом лікування склало 32,3% (p<0,05).

Найкращих результатів лікування вдалося досягти у хворих IV групи: спостерігалось вірогідне (p<0,05) зменшення переднє-заднього розміру ЛП на 18,3%, що на 17,8% (p<0,05) менше, ніж результат лікування хворих І групи і на 15,5% (p<0,05) - ІІ групи. На 16,8% зменшився також розмір ПП (p<0,05), на 30,1% - розмір ПШ (p<0,05). КДТ ПШ знизився на 32,1% (p<0,05). Систолічна функція ПШ покращилась на 15,9% (p<0,05) у порівнянні з даними до лікування і на 13,4% (p<0,05) у порівнянні з результатом лікування хворих І групи. З боку показників, що характеризують функцію ЛШ, також зареєстрована позитивна динаміка: зниження КДР ЛШ (p<0,05), КСР ЛШ (p<0,05) і підвищення ФВ ЛШ на 18,3% (p<0,05). Вірогідно знизились РМК (з 15,41,9 мм. рт. ст.д.о 9,1±1,8 мм. рт. ст.; p<0,05) і Р ЛАсист (на 19,6%: з 50,03,7 мм. рт. ст.д.о 40,2±3,2; p<0,05).

При дослідженні динаміки питомого периферичного судинного опору спостерігали тенденцію до його зниження під впливом І лікувального комплекса (p>0,05) і зниження на 10,2% (p<0,05) під впливом ІІ комплекса. У хворих ІІІ та IV клінічних груп цей показник знизився на 10,8% (p<0,05) та 17,6% (p<0,05) відповідно, що було на 9,1% (p<0,05) та 12,9% (p<0,05) відповідно менше значення даного показника у хворих І групи наприкінці лікування.

За даними динаміки показників спірографії форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) вірогідно збільшилась у ІІ групі на 15,4% (p<0,05), у ІІІ групі - на 20,0% (p<0,05), у IV групі на 18,5% (p<0,05), причому у хворих ІІІ та IV груп цей показник складав відповідно 3,0±0,2л та 3,2±0,1л і в обох випадках не відрізнявся від даних групи контролю (3,3±0,1л; p>0,05). Форсований об'єм видиху за 0,5 сек. форсованого видиху вірогідно збільшився у хворих II групи на 30,8% (p<0,01), ІІІ групи - на 28,6% (p<0,05), IV групи - на 25,0% (p<0,05); за 1сек. форсованого видиху цей показник збільшився у ІІ групі на 16,7% (p<0,05), у ІІІ групі на 27,8% (p<0,05), у IV - на 20,0% (p<0,05); за 3сек. форсованого видиху відбулось покращення цього показника на 12,5% (p<0,05) у ІІІ групі і на 12,0% (p<0,05) у IV групі. Однак у хворих ІІІ та IV груп цей показник за 0,5 та 1сек. був також вірогідно більше (p<0,05), ніж результат лікування хворих І групи. Відношення форсованого обсягу видиху за 0,5 сек. до ФЖЄЛ підвищилось після лікування в ІІІ групі на 13,0% (p<0,05) і у IV групі - на 20,6% (p<0,05). В I групі хворих зміни більшості досліджуваних показників не були вірогідними, але спостерігалась тенденція до їх нормалізації, що свідчить про сприятливий вплив медикаментозного лікування на функцію зовнішнього дихання у хворих на ревматизм.

При порівнювальному аналізі груп хворих відзначали більш виражені зміни в II групі у порівнянні з I і в III-IV групах у порівнянні з I і II, що доводить доцільність застосування процедур низькочастотної магнітотерапії та озонотерапії для покращення функції зовнішнього дихання в лікуванні даної категорії хворих.

Днаміка показників функції ендотелія серед хворих перших двох груп не була вірогідною. Так, у І групі хворих плечова артерія розширювалась у середньому на 6,5±0,9% до лікування і на 6,9±0,5% після лікування (p>0,05); у ІІ групі - на 7,0±1,0% та 7,2±0,6% відповідно (p>0,05). Під впливом комплексної терапії з використанням озонотерапії спостерігали значне поліпшення судиннорухової функції ендотелія: після лікування величина ЕЗВД зростала на 47,8% (p<0,05) у хворих III групи і на 67,6% (p<0,05) - IV групи. В обох групах показники вірогідно не відрізнялись від таких у здорових осіб (12,6±2,5%, p>0,05), що свідчить про нормалізацію судиннорухової функції ендотелія під впливом озонотерапії.

Вазоспастична реакція плечової артерії наприкінці лікування реєструвалась тільки у хворих перших трьох груп: у I групі - 10 (28,6%) осіб, у II - 6 (17,1%), у III - 2 (5,7%) хворих. Недостатню здатність до розширення плечової артерії було зареєстровано у 7 (20,0%), 6 (17,1%), 4 (14,3%) і 2 (5,7%) хворих відповідно по групах.

Отримані дані свідчать, що традиційна медикаментозна терапія не володіє адекватним терапевтичним ефектом щодо нормалізації функції ендотелію у хворих з МВС та проявами ХСН. Застосування озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії в комплексній терапії таких хворих дозволяє ефективно корегувати вказані порушення.

За даними тесту з 6-хвилинною ходьбою у хворих всіх груп відбулось вірогідне подовження дистанції: в І групі на 8,7%(p<0,05), в ІІ - на 11,9%(p<0,05), в ІІІ - на 18,4% (p<0,05), в IV - на 17,7% (p<0,05). Хворі III та IV груп після проведеного лікування змогли подолати вірогідно (p<0,05) довшу дистанцію, ніж хворі I групи після лікування. Час реституції вірогідно скоротився у хворих III групи на 22,4% (p<0,05) та IV групи на 22,7% (p<0,05).

Суб'єктивна оцінка свого стану у хворих різних груп після лікування суттєво відрізнялась. У хворих перших двох груп якість життя мала лише тенденцію до покращення (p>0,05). Вірогідно змінилась якість життя хворих III та IV груп: результат опитування покращився у 1,7 (-9,3±1,0 бали; p<0,05) та 2,6 (-10,5±1,1 бали; p<0,05) рази відповідно у порівнянні з показником до початку лікування, та у 1,3 (p<0,05) і 1,8 (p<0,05) рази відповідно у порівнянні з результатом лікування хворих I групи (-7,0±0,9 балів).

Отримані дані дозволяють зробити висновок про значне підвищення толерантності до фізичних навантажень та покращення якості життя у хворих на ревматизм під впливом комплексного лікування с застосуванням озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії, що говорить про підвищення адаптаційних можливостей серцево-судинної системи. Отримані дані узгоджуються з даними літератури, які вказують на тісний взаємозв'язок вищезгаданих параметрів (Арутюнов Г.П., Рылова А.К., 2001), оскільки якість життя у першу чергу визначається толерантністю до фізичних навантажень (Wielenga R. P. et al., 1999). Вищевказані параметри можуть бути використані в якості критеріїв ефективності терапевтичних заходів у хворих з МВС ревматичної етіології (Пономаренко Г.Н., Лещев А.Л. и соавт., 2004).

При дослідженні динаміки лабораторних показників виявлено, що в усіх групах спостереження відбулось вірогідне зниження ШОЕ (на 16,7% у хворих І групи (p<0,05), на 14,9% в ІІ групі (p<0,05), на 23,6% в ІІІ групі (p<0,05) і на 29,6% в IV групі (p<0,05)), АСЛ-О (показник IV групи був на 17,6% нижчим (p<0,05), ніж результат лікування хворих І групи, та на 11,1% нижчим (p<0,05), ніж у ІІ групі), ПТІ (знизився на 8,9%(p<0,05), 7,6%(p<0,05), 14,0%(p<0,05), 15,6% (p<0,05) відповідно по групах).

Динаміка решти показників була найбільш істотною у хворих III і IV груп. В ІІІ групі спостерігалось вірогідне зменшення загальної кількості лейкоцитів на 16,8% (p<0,05), зниження вмісту загального білку на 11,3% (p<0,05), 2-глобулінів на 13,9% (p<0,05) та -глобулінів на 10,2% (p<0,05). В IV групі спостерігалось вірогідне зменшення загальної кількості лейкоцитів на 18,4% (p<0,05), вмісту фібриногену на 18,6% (p<0,05), загального білку на 10,3% (p<0,05), 2-глобулінів на 19,8% (p<0,05). У II групі вірогідно зменшився також вміст загального протеїну (p<0,05) та 2-глобулінів (p<0,05). В I групі спостерігалось достовірне зменшення -глобулінів (p<0,05). Треба відмітити, що у хворих IV групи відбулась нормалізація ШЗЕ (7,6±0,6; контрольний показник 7,5±0,2 мм. рт. ст.; p>0,05), фібриногену (3,5±0,1; контрольний показник 3,2±0,1 г/л; p>0,05), загального білку (69,6±0,8; контрольний показник 68,7±0,8 г/л; p>0,05). Вищевказане свідчить про потужні протизапальні властивості IV лікувального комплексу. Антикоагулянтною дією, що властива малим дозам озону, пояснюється зниження ПТІ в III (до 82,7±1,0%; p<0,05) та IV (до 80,0±0,9%; p<0,05) групах у порівнянні з показником І групи після лікування.

При дослідженні динаміки показників вмісту сульфгідрильних та дисульфідних груп розчинних білків і низькомолекулярних сполук у плазмі крові хворих під дією медикаментозної терапії спостерігали зниження вмісту SH-груп у 3,5 разів (p<0,01), значне зниження вмісту SS-груп (p<0,001), зниження співвідношення SH/SS у 2,3 рази (p<0,05). Включення низькочастотної магнітотерапії до лікувального комплексу попереджало різке падіння вмісту SS-груп (p>0,05) і таким чином забезпечило зниження співвідношення SH/SS до 1,4±0,2 (p<0,05). У хворих ІІІ групи показник SH/SS зменшився у 4,5 разів (p<0,001). У хворих IV групи під впливом лікування відбулась нормалізація вмісту SH-, SS-груп та SH/SS (усі показникі не відрізнялись від групи контролю, p>0,05).

Таким чином, найбільш потужною нормалізуючою дією на вміст SH - і SS-груп розчинних білків та низькомолекулярних сполук, а також співвідношення SH/SS-груп у плазмі крові хворих на ревматизм володіє IV лікувальний комплекс.

В еритроцитах крові хворих на ревматизм під впливом медикаментозної терапії достовірних змін вмісту SH-, SS-груп та співвідношення SH/SS не відбулось (p>0,05). У хворих ІІ групи спостерігали підвищення співвідношення SH/SS у 1,6 разів (p<0,05). У хворих ІІІ групи співвідношення SH/SS достовірно (p<0,05) збільшилось у 1,9 разів і було вірогідно більше, ніж результат лікування у хворих І (p<0,05) та ІІ груп (p<0,05). У еритроцитах крові хворих IV групи спостерігали нормалізацію вмісту SH - (24,4±3,2 мкмоль/мл; p>0,05) та SS-груп (0,5±0,1 мкмоль/мл; p>0,05). Незважаючи на те, що в еритроцитах крові хворих IV групи наприкінці лікування не відбулось нормалізації співвідношення SH/SS (48,8±4,0; p<0,05), цей показник був вірогідно покращився у порівнянні з результатами лікування хворих І (17,5±2,3; p<0,01), ІІ (22,3±3,0; p<0,01) та ІІІ (32,1±3,6; p<0,05) груп.

Під впливом перших двох лікувальних комплексів не відбулось вірогідних змін вмісту продуктів перекисного окислення ліпідів та ферментів антиоксидантного захисту плазми крові. У хворих ІІІ групи під дією лікування відбулось зменшення вмісту МДА на 37,9% (p<0,05), ДК на 25,5% (p<0,05), підвищення активності СОД у 2,8 разів (p<0,01), ГР на 28,5% (p<0,05). При використанні IV лікувального комплекса у плазмі крові хворих відбулось покращення показників: вміст МДА та ДК знизився у 2,4 (p<0,05) та 1,7 (p<0,05) разів відповідно; активність СОД підвищилась у 2,4 рази (p<0,05), активність ГР - на 36,4% (p<0,05). Вміст МДА, ДК та активність СОД у плазмі крові після лікування достовірно не відрізнялись від таких в групі здорових осіб (p>0,05).

У еритроцитах крові хворих ІІІ групи під впливом комплексного лікування підвищилась активність ГР на 29,4% (p>0,05) та СОД у 2,2 рази (p>0,01) у порівнянні з таким до лікування. У еритроцитах крові хворих IV групи вдалося досягти нормалізації вмісту МДА, ДК, активності СОД (p>0,05 у порівнянні з даними групи контролю). Отримані дані дозволяють зробити висновок про потужні корегуючи властивості озонотерапії на процеси ліпопероксидації у хворих з МВС ревматичної етіології.

Включення курсу озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії у комплексну терапію хворих на ревматизм супроводжувалось тенденцією до нормалізації імунологічних показників. Так, серед хворих II групи спостерігали підвищення відносного вмісту CD3-лімфоцитів (до лікування 50,9±0,7%; після - 54,5±1,1%; р<0,05), тоді як у хворих I групи середні величини вмісту цих клітин залишалися зниженими, не відрізнялись від даних до лікування і становили (51,2±0,9%; р>0,5).

Підвищення середніх величин CD3 у хворих II групи після завершення лікування відбувалось в основному за рахунок підвищення CD4-хелперів з 37,0±0,6% до лікування до 41,9±1,0% наприкінці лікування (р<0,05). У той же час зсуви з боку відносного та абсолютного вмісту CD8-лімфоцитів у хворих перших двох груп у порівнянні з даними до лікування не були вірогідними (р>0,05).

Слід відзначити, що, незважаючи на проведений курс відновного лікування з включенням низькочастотної магнітотерапії, середні величини більшості показників клітинного імунітету залишались істотно нижче нормальних показників. Так, вміст CD3 залишався істотно нижче у порівнянні з даними здорових осіб (66,5±0,6%; р<0,01), CD4-хелперів (44,6±0,9%; р<0,05), CD8-супресорів (20,8±0,2%, р<0,01).

Внаслідок підвищення відносного вмісту CD8-супресорів спостерігали деяке (р>0,05) зниження величини коефіцієнта імунорегуляції у хворих II групи. Співвідношення CD4/CD8 мало тенденцію до зниження як у порівнянні з вихідними даними (р>0,05), так і з даними хворих I групи після лікування (р>0,05), але істотно перевищувало нормальні показники (2,1±0,1; р<0,01).