Размещено на http://www.allbest.ru/

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНС - вегетативная нервная система

ВНД - высшая нервная деятельность

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИК - исправительная колония

МКБ-10 - международная классификация болезней десятого пересмотра

ПСТ - парасимпатический тонус

РА - расстройства адаптации

ССС - сердечно - сосудистая система

СТ- симпатический тонус

ПСР - психосоматические расстройства

ЦНС - центральная нервная система



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования определяется негативными процессами в состоянии психического здоровья населения, обусловленными снижением качества жизни, социально-экономической нестабильностью, ломкой установившихся жизненных стереотипов, дефицитом финансовых ресурсов здравоохранения наряду с экологическими и другими факторами[1]. Эти факторы во многом объясняют неуклонный рост преступности и увеличение численности осужденных в пенитенциарных учреждениях страны. В настоящее время Российская Федерация является мировым лидером по количеству осужденных на 100 000 населения - 740 человек[2]. 21.09.2011 Выступая на заседании Госдумы министр юстиции РФ Александр Коновалов заявил, что количество заключенных в России составляет 650 тысяч человек. По состоянию на 1 февраля 2012 года в учреждениях УИС содержалось 749 600 человек.

При попадании в места лишения свободы у многих осужденных развиваются расстройства адаптации (РА), которые зависят от факторов как социальных (особенности режима, условия жизни в заключении, срок пребывания в пенитенциарном учреждении), биологических (ресурсы организма и особенности нервной системы), так и психологических, в первую очередь личностных факторов[3]. Психическая дезадаптация осужденных, представляющая собой срыв защитно-компенсаторных механизмов психики, проявляется в форме патопсихологических нарушений, объединяемых в синдромы невротизации, психопатизации, тревожности, депрессии. Вместе с тем, известно, что РА являются одной из основных причин развития психосоматических расстройств -ПСР[4]. По данным ВОЗ, от 38 до 42% всех пациентов, обращающихся в системе здравоохранения к соматическим врачам, относятся к группе психосоматических больных[5]. Однако в здравоохранении пенитенциарной системы не изучены особенности формирования и развития психосоматических расстройств при попадании в места лишения свободы.

При всей многоаспектности патогенетических механизмов развития заболеваний внутренних органов и множестве литературных сведений в исследованиях, проводимых специалистами в области внутренней патологии, врачами пенитенциарных учреждений не уделяется должного внимания проблемам психосоматических соотношений. Недостаточно изучена роль специфических психосоциальных факторов у осужденных в возникновении и развитии у них как расстройств адаптации, так и психосоматических заболеваний. Между тем исследования в области современной медицины предусматривают решение задач, включающих определение нейропсихогенных влияний в многофакторной этиологии и патогенезе соматических заболеваний, их взаимосвязь с эмоциональным стрессом, гуморальными изменениями, психологическими механизмами формирования расстройств адаптации и психосоматических нарушений[6].

Рассматривая пребывание осужденного в местах лишения свободы как пример хронической стрессогенной ситуации (пенитенциарный стресс), учитывая роль патопсихологических механизмов в генезе психосоматической патологии, практически важным является изучение взаимосвязей развития психосоматических нарушений также с личностными особенностями осужденных с целью поиска подходов к коррекции взаимоотношения людей в условиях социальной изоляции. Исследование расстройств психологических и психофизиологических механизмов адаптации у осужденных лиц является актуальным также для профилактики возможных срывов адаптации и, тем самым, для предотвращения развития у них психосоматической патологии[7, 11].

Известно, что функция психологической службы в пенитенциарной системы найти индивидуальный подход к каждому осужденному в воспитательном процессе, составив его психологический портрет. Включив в обязанности психологической службы функцию выявления психосоматических нарушений у осужденных и причины возникновения на ранней стадии развития этого нарушения, мы сможем предотвратить развитие заболевания и принять профилактические меры по их предотвращению. Это позволит сэкономить не только деньги, выделяемые на лечения осужденных, но и время полного выздоровления осужденного необходимое при небольших сроках заключения. Помимо этого, после освобождения, в общество вернется здоровый человек, что так необходимо для развития нашего государства и общества.

Объект исследования: психосоматическое состояние 302 осужденных мужчин, отбывающих срок наказания в колонии строгого режима, испытывающих длительное эмоциональное напряжение и предъявляющих те или иные жалобы соматического характера, их вегетативный статус, процессы возникновения психосоматических расстройств в условиях заключения.

Предмет исследования: психосоматические расстройства, влияние условий заключения на соматическое состояние здоровья осужденных. Психомоторные ограничения, личностная характеристика заключенного, его эмоциональное (тревожность) состояние способствующие формированию психосоматических нарушений у заключенных.

Цель исследования: определить психопатологические особенности и закономерности развития психосоматических расстройств в структуре нарушений адаптации у лиц, отбывающих наказание в исправительной колонии, и на этой основе разработать критерии прогноза расстройств адаптации с психосоматическими проявлениями.

Задачи исследования:

На основе эмпирических исследований изучить клинико-психопатологические особенности расстройств адаптации у осужденных вследствие «пенитенциарного стресса».

На основе эмпирических исследований изучить проявления и структуру психосоматических расстройств у осужденных, страдающих нарушениями адаптации.

На основе эмпирических исследований определить влияние индивидуально-личностных особенностей на развитие психосоматических расстройств у осужденных мужчин.

Используя результаты исследований на основании литературных данных, установить ситуационные предикторы развития психосоматических проявлений в структуре расстройств адаптации у осужденных мужчин.

На основе эмпирических исследований оценить зависимость развития психосоматических расстройств от возраста осужденных и особенностей их вегетативной нервной системы.

Гипотезы:

Обследованный контингент осужденных, отбывающих наказание в колонии строгого режима, в целом характеризуется высокой распространенностью расстройств адаптации, в структуре которых преобладают проявления нарушенного поведения. Вместе с тем, значительную долю в расстройствах адаптации занимают эмоциональные нарушения, которые тесно связаны с развитием психосоматических расстройств.

Психосоматические расстройства у осужденных коррелируют с высоким уровнем у них алекситимии и реактивной тревожности, а также с повышением симпатического и парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы, что указывает на участие в их развитии не только психологических, но и психофизиологических механизмов. Самым частым видом психосоматических расстройств у осужденных с расстройствами адаптации являются психосоматические дисфункции вегетативной нервной системы.

Структура дипломной работы. Диплом состоит из введения, описания материалов и. методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, а также приложений. Работа изложена на 123 листах компьютерного набора, иллюстрирована 30 таблицами и 5 рисунками.

База исследования. Исследование проводилось путем медицинского и психологического обследования лиц, находившихся в заключении в соответствии с приговорами судебных инстанций: в Федеральном Казначейском Учреждении исправительная колония №2 Управления Федеральной службы исполнения наказания по Смоленской области. Данное учреждение представляет собой исправительную колонию строгого режима, в которой отбывают наказание за совершенные преступления лица со всех регионов России. Все обследованные дали информированное согласие на участие в исследовании.

Теоретическая значимость исследования.

В работе впервые осуществлен комплексный подход к изучению социальных, медико-биологических, ситуационных и индивидуально-личностных факторов риска развития психосоматических психических расстройств у осужденных мужчин с расстройствами адаптации, вследствие «пенитенциарного стресса».

Установлены клиническая структура, психопатологические особенности и закономерности развития у осужденных и расстройств адаптации (F43.2), и психосоматических расстройств (F45), определены их соотношения. Впервые выявлены факторы влияющие на степень выраженности психосоматических расстройств.

Определены нарушения вегетативной регуляции высшей нервной деятельности в общем тонусе симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в их взаимосвязи с клинической выраженностью психосоматических расстройств у осужденных мужчин, отбывающих наказание в пенитенциарном учреждении.

Проведенное исследование позволило выявить факторы риска и предикторы развития психосоматических расстройств и впервые разработать диагностическую карту для прогнозирования развития данной патологии у осужденных мужчин.

1. ПСИХОСОМАТОЗЫ

психомоторный нервный заболевание осужденный

1.1 Психологические особенности среды осужденных

Микро социальная среда осужденных является отрицательной с точки зрения нравственных норм, системы ценностных ориентации, которые в ней господствуют [3, 8]. При этом для тюремной среды являются естественными следующие факторы:

1. замкнутость сферы общения и-i эффект «публичности» вследствие постоянного тесного общения осужденных во всех сферах жизнедеятельности, что приводит к нервно-психическому напряжению;

2. снижение интереса осужденных к общению друг с другом-;, информационно-коммуникативной истощаемости, а также отсутствие психологической совместимости;

3. группирование осужденных, наличие малых групп осужденных со специфической тюремной субкультурой- и, наличие межгрупповых конфликтов;

4. строгая иерархия отношений осужденных, проявляющаяся в распределении материально-бытовых льгот, ролей; статусов, властных полномочий и обязанностей, что приводит к конкуренции и конфликтам из-за распределения статусов в иерархии;

5. наличие психопатологических отклонений у значительной части осужденных.

По мнению исследователей, осужденные, приговоренные к длительным срокам наказания, как бы переживают смерть в расширенном (т.е. в, социальном) смысле [9]. В процессе пребывания в пенитенциарной среде осужденный принуждается требованиями этой среды к действиям, которые противоречат с детства привычными ему представлениями о добре и зле, равенстве, справедливости, заботе о человеке, моральным нормам и ценностям, и наоборот, поощряются агрессивные действия, являющиеся привычным способом поведения в данной среде [10].

Особенности пенитенциарной средь, связаны с рядом, экстремальных характеристик окружающих условий как физической, так и социальной среды: монотонность, рассогласование ритма сна и бодрствования, пространственное ограничение и ограничение двигательного режима (гипокинезия), ограничение доступа информации (сенсорный голод), ограничение общения (одиночество), групповая изоляция, угроза жизни [11]. Значимым стрессором является также физическое насилие, в первую очередь относящееся к категории заключенный-заключенный, либо постоянная угроза насилия в различных вариантах [12]. К стрессогенным факторам пенитенциарной среды зарубежные авторы также относят скученность и бытовые проблемы [13].

Длительный информационный дефицит, возникающий, при воздействии указанных выше факторов, особенно монотонности ощущений; и воспринимаемый как недостаточность или отсутствие высоко сигнальной информации, может приводить к функциональным нарушениям деятельности мозга, описанным как информационный невроз [14]. Сенсорная монотония в сочетании с социальной изоляцией может рассматриваться как ситуация гипостимуляции, приводящая к изменению характера отношений, к окружающим, связанных с усилением психологической, нетерпимости возможным ростом агрессивности и как следствие - уменьшением социабельности [15]. Показано, что если индивидуальная изоляция приводит к тревожности, неуравновешенности и неустойчивости настроения, то следствием групповой изоляции являются депрессивные проявления, враждебность, нарушения сна и ослабление когнитивных функций [3, 4, 5, 9, 10, 11, 16, 17].

Психологический портрет осужденных в целом хорошо изучен и описан [17]. В общей совокупности осужденные характеризуются невысоким уровнем абстрактного мышления, однако это свойство неодинаково распределено среди различных групп осужденных. Хуже всего ведут себя осужденные с нарушениями интеллекта [18]. Самый высокий показатель - у тех, кто, по мнению администрации, твердо встал на путь исправления. Наиболее низкие показатели наблюдаются у лиц, занимающих низшую ступень в неформальной структуре осужденных в местах лишения свободы. По сравнению с ними лидеры и члены социально-отрицательных групп имеют показатели более высокие, но ниже в сравнении с положительно характеризуемыми осужденными. У совершивших насильственные преступления этот показатель в целом ниже, чем у иных категорий преступников. Интеллектуальные дефекты у лиц, совершивших преступления, могут приводить к характерному для них преобладанию «близкой» мотивации по сравнению с «дальней» мотивацией, недооценке возможных отдаленных последствий своих действий [19].

Преступники вообще в отличие от законопослушных граждан имеют более низкие показатели эмоциональной устойчивости. Причем применительно к осужденным, положительно характеризующимся администрацией ИК, можно говорить лишь о тенденции к понижению. Что же касается иных категорий осужденных, то этот показатель существенно занижен по сравнению с право послушными лицами [17]. Социальная активность, готовность к действию, учитывающая позитивные возможности, у всех групп осужденных занижена. Только положительно характеризуемые осужденные имеют близкий к норме показатель. Необходимо отметить, что эта категория заключенных отличается высокой степенью самоконтроля, дисциплинированностью, а также сравнительной доброжелательностью в отношениях с окружающими. Коммуникативная активность осужденных ограничена и жестко формализована, в этих условиях неизбежно развивается ситуация «эмоционального вакуума», когда резко снижаются общий энергетический уровень и психофизиологическая активность, определяющие устойчивые психологические состояния.

Для оценки состояния осужденных необходимо знать, каким образом осужденные осознают собственное состояние и как сами оценивают сложившуюся ситуацию. Характеризуемые положительно склонны в большей мере углубляться в переживания по поводу ситуации, в которой они оказались. Их переживания носят само направленный характер. Пребывание в ИК они рассматривают как препятствие в жизни, существенную трудность, но такую, через которую необходимо пройти. Отрицательно характеризуемые осужденные в меньшей мере углубляются в переживания по поводу сложившейся ситуации, что показывает их лучшую приспособляемость к новым условиям, а также более легкомысленное отношение к наказанию [17].

Известно, что индивид тем чаще прибегает к нравственным оценкам, чем ярче в его самосознании отражается неравенство. Причисление к специфической категории людей - преступникам, применение соответствующих мер - изоляции от общества, актуализирует ощущение неравенства. Вот почему внимание осужденных акцентируется на такой нравственной категории, как справедливость. Эта категория морали представляется им более предпочтительной по сравнению с правовыми нормами, которые также входят в систему нравственных оценок. Такое предпочтение вызвано несколькими причинами. Во-первых, некоторые осужденные считают, что им инкриминированы деяния, которые они не совершали; во-вторых, часть осужденных считает, что их действия квалифицированы излишне строго; в-третьих, преобладающее число осужденных убеждено в том, что установленный судом в отношении их срок лишения свободы не соответствует вине или что для их перевоспитания достаточен более короткий срок. Очевидно, что предпочтение связано с проявлением компенсаторного механизма, когда осужденные пытаются снять или ослабить (хотя бы в собственных глазах и в глазах окружающих) влияние «ярлыка» преступника, неизбежность идентификации себя с образом нарушителя закона [20].

Положительно характеризуемые осужденные менее поглощены проблемой поиска внешних причин того, что с ними случилось, тогда как отрицательно характеризуемые осужденные, напротив, склонны объяснять случившееся внешними причинами, а не собственными поступками [21]. Это влияет на восприятие ими наказания как справедливого или не совсем справедливого. Кроме того, поиск причин вне себя ведет к тому, что стиль поведения таких осужденных характеризуется как склонный к агрессивному. Показано, что меры целенаправленной организации психологической атмосферы исправительного учреждения могут смягчать агрессивные проявления со стороны осужденных [22].

Положительно или отрицательно характеризуемые осужденные различно подходят к решению проблемы отбывания наказания. Положительно характеризуемые, как свидетельствуют данные исследования по методике Розенцвейга, проявляют большую самонаправленность в стремлении преобразовать сложившуюся» ситуацию [23]. Применительно к группе отрицательно характеризуемых осужденных общеприходным выражением можно считать следующее: «Коль я не виноват (или не совсем виноват) в том что я оказался здесь, то я не буду особенно стараться, чтобы изменить мнение о себе» [24].

1.2 Проблема адаптации осужденных в пенитенциарной среде

При попадании в места лишения свободы происходит социальная дезадаптация человека, проявляющаяся срывом компенсаторных механизмов личности, которые могут привести к возникновению конфликтных ситуаций среди заключенных, между заключенным и обслуживающим персоналом, несанкционированных действий осужденных [25, 26]. В целом общепринятым является мнение, согласно которому состояние конфликта с законом, в котором находится осужденный, обусловливает конфликты и повышенную фрустрируемость в условиях отбывания наказания, приводящие к нервно-психическому напряжению и, тем самым, к нарушению здоровья.

Психическая адаптация осужденных зависит как минимум от двух групп факторов: собственно психологических, в первую очередь, личностных, и факторов уголовно-исполнительного характера, связанные с отбыванием наказания (особенности режима, срок пребывания в пенитенциарном учреждении, виды совершенных преступлений и соответствующие статьи УК), социально-психологического характера, (организация микросоциальной среды - коллектива осужденных в целом с характерной для него жесткой стратификацией, а также внутри него - малых неформальных групп с различным распределением социальных ролей внутри них) [20].

Характеристики психической адаптации осужденных могут варьировать в зависимости от возраста осужденных, поскольку переход от одной возрастной ступени к другой ознаменовывается изменением психического развития [11]. Он предполагает глубокое преобразование структурных компонентов возраста и может сопровождаться более или менее выраженными конфликтами и противоречиями. Возрастные ступени отличаются относительностью, условной усредненностью, что не исключает, однако, индивидуального своеобразия психического облика человека. Возрастные и половые особенности осужденных учитываются судом при организации отбывания наказания, определении вида и типа исправительного учреждения с целью дифференциации воспитательного воздействия на них. Различают следующие возрастные группы правонарушителей: подросткового, юношеского, молодежного, зрелого, пожилого и старческого возраста.

Молодежный возраст - это особый период, когда завершается формирование личности, появляется способность правильно воспринимать реальность и критически оценивать свои поступки. Рассматриваемый жизненный период можно разделить на два этапа: с 18 до 25 лет и с 26 до 30 лет. Наиболее рельефно в этом возрасте проявляется социальная активность личности: человек создает и изменяет обстоятельства своим поведением и трудом, образует собственную среду посредством развития общественных связей, включаясь в разнообразные малые и большие группы, коллективы. Вместе с тем психический склад личности отличается противоречивостью, поскольку в этот период сочетаются черты юности и зрелости [27]. В местах лишения свободы осужденные молодежного возраста составляют самую многочисленную группу, отличаются наибольшей активностью, криминальным опытом, стремлением занять определенный статус, создать, группировки отрицательной направленности и лидировать в них.

В 26-30 лет происходит стабилизация поведения (криминального или положительного) осужденных [11]. Многие осужденные молодежного возраста скрытны, недоверчивы, агрессивны, циничны. Вместе с тем они различаются по установке на отбывание наказания. Одни из них имеют большой криминальный опыт, агрессивны, демонстративно нарушают режим отбывания, придерживаются тюремных традицию и обычаев и активно внедряют их в местах лишения, свободы. Другие -- намерены не совершать больше преступлений, третьи - имеют неустойчивую ориентацию. Следует также отметить, что на границе 26-30 лет наблюдается усталость от воровской и тюремной жизни, обостряется проблема смысла жизни, происходит переоценка ранее сформированных установок и убеждений, возникает желание покончить с прошлым.

В зрелом возрасте окончательно закрепляются социальные роли. Осужденные 30-35 лет, особенно неоднократно судимые, пессимистически относятся к жизни, поскольку у них разрушается жизненная перспектива и теряется смысл жизни. Осужденные этого возраста чаще задумываются над своей жизнью, более критичны в оценках окружающих и самих себя, охотно проявляют позитивную активность, не особенно стремятся к группированию и занятию высокого статуса в среде осужденных. Их основные ценности -- материальное благополучие, забота о здоровье и семье.

Осужденные пожилого возраста нередко имеют большой преступный опыт, консервативную систему взглядов и убеждений. У них происходит существенная перестройка мотивации в связи с ожиданием старости или сопротивлением ее наступлению. Среди них много инвалидов поэтому цель их жизни сводится часто к удовлетворению физиологических потребностей и заботе о своем здоровье. Компенсаторные процессы в пожилом возрасте у осужденных имеют определенные пределы. В каждом конкретном случае нервно-психические перегрузки могут быть достаточными для срыва способности к управлению своим поведением, несмотря на компенсаторные механизмы. В заключение подчеркнем, что адаптация к меняющимся условиям среды с возрастом затрудняется из-за понижения пластичности нервной системы [28].

Спецификой психической адаптации лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы, является постоянная угроза [11, 17], которая может рассматриваться как форма повседневного стресса, способом приспособления к которой служит депрессивная реакция [29, 30]. Наряду с депрессией, у осужденных под воздействием личностно угрожающей среды исправительного учреждения облигатно повышается уровень тревожности.

В динамике адаптации осужденного в процессе отбывания наказания выделяют несколько этапов при переходе между которыми происходит резкая смена психологического состояния, установок и направленности личности осужденного [11]: 1) до поступления в исправительное учреждение (арест, вступление приговора в законную силу); 2) прибытие в исправительное учреждение; 3) первые 6-8 месяцев пребывания в исправительном учреждении; 4) основной этап отбывания наказания; 5) заключительный этап отбывания наказания (за 6-8 месяцев до освобождения); 6) освобождение из исправительного учреждения. При этом интенсивное воздействие стрессогенных условий среды начинается еще на этапе до поступления в исправительное учреждение. По мнению Л.Ф. Мироненко [31], до 80% лиц, находящихся в условиях СИЗО на протяжении 6 и более месяцев, обнаруживают клинически выраженные патопсихологические отклонения. После поступления в исправительное учреждение, наиболее трудными для адаптации осужденного являются первые 2-3 месяца [8].

Нарушения психической адаптации заключенных, согласно В. Франклу [11], развиваются в определенной последовательности: первичная реакция (шок), фаза адаптации, фаза апатии. Указанные фазы психической адаптации отражают физиологические закономерности протекания адаптационного процесса, описываемых классическими стадиями общего адаптационного синдрома (стресса) - тревоги, резистентности и истощения [26]. Очевидно, временные границы указанных стадий могут варьировать в широких пределах. В качестве ориентира можно рассматривать принятое в исправительной психологии условное подразделение срока наказания на 3 этапа [23]. Первая треть срока рассматривается как начальная адаптация, последующая треть - основной (исправительный) период и оставшаяся треть до окончания срока наказания - подготовка к освобождению. Иную периодизацию адаптационного процесса предлагают А.И. Ушатиков и Б.Б. Казак [11]: стартовое психическое напряжение; период острых психических реакций; период переадаптации; завершающее психическое напряжение, период острых психических реакций выхода (освобождение из заключения); период психологической реадаптации после освобождения. Наиболее тяжело переживается осужденными начальный период заключения (первая треть срока).

Начальная стадия пенитенциарной адаптации - лишение свободы -является дистрессом, вызывающим типичные психические состояния осужденного, в первую очередь, выраженную фрустрацию, в которой соединяются тоска, депрессия и обреченность [32, 29]. Фрустрация сопровождается внутренним дискомфортом, чувством вины и социальной неполноценности (ущербности), часто ей сопутствует повышенная конформность. В целом фрустрационный синдром проявляется в чувстве безнадежности и незащищенности, тревожности, ожидания и тоски [32]. Человек, помещенный в условия тюремного заключения, испытывает тревогу и депрессию именно в сочетании с чувством безнадежности [22]. Высокая тревожность развивается уже в течение первых недель заключения [18]. В качестве первичных реакций на ситуацию лишения свободы описываются также страх, депрессия и гнев [33].

Для осужденных характерно наблюдаемое при нарушении адаптации снижение адекватности функционирования психики, приводящее к уменьшению эффективности интеллектуальной деятельности. В свою очередь, интеллектуальные нарушения затрудняют адаптацию осужденных к пенитенциарной среде [18].

Синдром апатии является также адаптивным механизмом психики, связанным с регрессией к примитивной фазе «влечения к самосохранению», представляя собой, по словам В.Франкла [34], «феномен внутреннего приспособления к специфической среде: все происходящее в ней достигает сознания лишь в приглушенном виде. Снижается уровень аффективной жизни. Все ограничивается удовлетворением сиюминутных, наиболее насущных потребностей». Апатия у заключенных сопровождается ощущением внутренней пустоты и бессмысленности существования, неспособностью ставить перед собой жизненные цели, а также распадом структуры, переживания времени с тенденцией к переживанию утраты будущего, группированием мыслей вокруг одних и тех же деталей из переживаний прошлого. У большинства заключенных наблюдается формирование своеобразного чувства неполноценности. Апатия, астения, снижение работоспособности, вкупе с тревогой и повышенной раздражительностью, рассматриваются как неизбежные следствия физической изоляций [9].

Дальнейшее развитие психической дезадаптации личности осужденных приводит к формированию, стойкого депрессивного синдрома, для которого характерны снижение эмоционального фона, общая подавленность, нарушение сна, раздражительность, растерянность. При этом может возрастать зависимость личности от внешних воздействий, и в то же самое время -возрастание агрессивного и аутоагрессивного поведения [32]. Выраженное возбуждение, проявляющееся в агрессивных действиях, рассматривается как следствие невозможности уединения [34]. В итоге психическое состояние осужденного описывается двумя синдромами - апатии и агрессии, объединяемыми в рамках регрессии к более примитивной структуре влечений.

К перечисленным патопсихологическим нарушениям можно добавить появление фобий, астенического либо астено-депрессивного синдрома [32]. Среди фобий часто встречается боязнь закрытого пространства (камеры). Наряду с тревожно-депрессивными реакциями наблюдаются негативно-депрессивные реакции, когда к депрессивному фону добавляется внутреннее отрицательное отношение к факту лишения свободы, и негативно-истерических реакций, проявляющихся в вязкости мышления, расстройствах воображения, сопровождающихся бессонницей [23].

Астенические состояния сохраняются в течение длительного времени после освобождения: беспокойство, чувство усталости, возбудимость, непоседливость, ослабление памяти и способности концентрации внимания, раздражительность, депрессия, головные боли, различная вегетативная симптоматика [11, 35]. Чем в большей степени заключенный был подвержен психотравмирующим воздействиям, тем более впоследствии он страдает от навязчивых воспоминаний, замкнутости, нарушений коммуникации, чередующимися с периодами возбуждения [13]. Большая выраженность посттравматического стресса сочетается с худшим уровнем физического здоровья [10].

При оценке психической адаптации осужденных необходимо учитывать, что изначально среди преступников, признанных вменяемыми, насчитывается большое количество психопатов [6], нуждающихся в специальных медико-психологических мероприятиях для их ресоциализации. В то же время обнаруживаемые у пенитенциарного контингента нарушения психической адаптации могут рассматриваться в зависимости от степени их выраженности как последовательные стадии перехода от донозологических состояний до клинически выраженных расстройств [26]:

1) Непатологическая психическая дезадаптация - начальная донозологическая стадия адаптационных нарушений, являющаяся полностью ситуативно обусловленной, не требующей врачебного вмешательства и проходящей самостоятельно. Расстройства адаптации касаются преимущественно одного, наиболее уязвимого уровня - собственно психической адаптации.

2) Патологическая (предболезненная) психическая дезадаптация - переходная стадия, сочетающая донозологический характер психических изменений и клинически выраженный (в форме функциональных расстройств) характер соматических изменений. На данной стадии нарушается как собственно психическая, так и психофизиологическая адаптация, что проявляется в форме разнообразных психосоматических расстройств.

3) Клинически выраженная дезадаптация, соответствующая диагнозу «расстройства адаптации» (F43.2 по МКБ-10). При этом происходит нарушений социального функционирования, т.е. наряду с нарушениями собственно психической и психофизиологической адаптации, возникает отчетливое нарушение психосоциальной адаптации. Применительно к пенитенциарному контингенту это проявляется как снижение статуса осужденных в групповой иерархии, попадание его в группу «отверженных».

Выявление групп повышенного риска в отношении нарушений психической адаптации и периодов наиболее вероятной реализации этого риска может способствовать своевременному проведению мероприятий по предупреждению данных нарушений, снижая фрустуационную напряженность, уменьшая вероятность возникновения интрапсихических конфликтов и психосоматических расстройств. К проявлениям стресса, доступным для психологической коррекций, относят повышенную тревожность, депрессию, утомляемость и растерянность [162]. Это в полной мере относится к психической адаптации в пенитенциарной среде [8, 24].

Отсутствие четких стандартов психической нормы, многообразие проявлений нарушения психической адаптации у осужденных, трудности использования стандартных диагностических тестов в местах заключения обуславливает необходимость разработки комплекса информативных, надежных и в то же время достаточно простых с точки зрения практической применимости критериев психологической адаптированности осужденных. К типичным признакам дезадаптации осужденных относятся чувство внутреннего напряжения, ощущение надвигающейся опасности или угрозы, общая депрессия и пессимистическая оценка окружающей действительности, неуверенность в себе, затруднение при выборе конкретного решения, отсутствие определенности в выработке линии поведения [10]. В качестве признаков дезадаптации осужденных рассматривают также повышенную тревожность в совокупности с активным поиском помощи и содействия окружающих, симптомы депрессии и соматической озабоченности [35].

В настоящее время не вызывает сомнения взаимосвязь дезадаптивных расстройств с вегетативными дисфункциями [35]. В результате существования, психосоматических взаимоотношений адаптивные изменения приводят к изменениям на более низких уровнях структурно-функциональной организации, в первую очередь вегето-висцеральных систем [23].

Таким образом минимальный перечень характеристик психологического статуса осужденных должен включать определение уровня, тревоги, депрессии, невротизации, психопатизации [9]. Помимо этого, с учетом роли биологических детерминант психосоматических отклонений, целесообразно изучение ряда клинико-физиологических характеристик, в частности, состояния вегетативной регуляции. Однако исследования, посвященные комплексной оценке психосоматического статуса у лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы, с учетом как психологических, так и психофизиологических аспектов регуляции поведения, в доступной литературе отсутствуют.

1.3 Понятия о психосоматических расстройствах и их классификация

Проблема психосоматических соотношений - одна из наиболее сложных проблем современной медицины, несмотря на то, что тесная взаимосвязь соматического и психического замечена и изучается в течение нескольких веков, со времен Аристотеля и Гиппократа. По данным ВОЗ, от 38 до 42% всех пациентов, обращающихся к соматическим врачам, относятся к группе психосоматических больных. Строго говоря, психосоматическое направление не является самостоятельной медицинской дисциплиной - это подход, учитывающий многообразие причин, приведших к болезни. В последней редакции МКБ 10-го пересмотра в классе психических расстройств не используются термины «психосоматический» и «соматопсихический» в связи с тем, что психические (психологические) факторы оказывают влияние на возникновение, течение и исход не только отдельных заболеваний «психосоматозов», но и всех болезненных состояний.

Интерес к психосоматическим соотношениям усиливается и поддерживается в связи с неуклонным ростом психических расстройств пограничного уровня, распространенность которых увеличилась более чем в 2 раза [28]. За последние годы изменилась структура заболеваемости и смертности, резко возросла группа неэпидемиологических, неинфекционных соматических заболеваний, в генезе которых неврогенные факторы играют значимую роль.

В общей врачебной практике распространенность пограничных психических расстройств колеблется от 30 до 65% [26]. В условиях современного общества, несбалансированности социокультуральной обстановки резко возрастает уровень эмоционального напряжения с повышенной стрессогенностью, усиливая роль психосоциальных факторов в происхождении болезней нервно-психической сферы и существенно повышая риск возникновения пограничных психических расстройств, способствующих развитию у соматических больных симптомов психической дезадаптации [1]. Ряд авторов связывают рост встречаемости психических заболеваний с тенденцией к соматизации распространенностью маскированных психических расстройств [10], другие авторы указывают на распространенность депрессивных расстройств [6, 8, 15, 18], нозогенных реакций [27].

Диапазон психических расстройств, сопряженных с соматическими заболеваниями, широк и включает невротические, психосоматические, аффективные, органические и эндогенные. Результаты эпидемиологических скрининговых обследований среди тех, у кого выявлены психические расстройства, свидетельствовали о высоком уровне соматической заболеваемости [6]. С другой стороны, показано, что в терапевтических стационарах психические расстройства часто остаются незамеченными [18].

По современным представлениям, к психосоматическим заболеваниям и расстройствам относят:

Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конверсионные проявления затрагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи и парастезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены.

Функциональные синдромы. В этой группе находится преобладающая часть «проблемных пациентов», которые имеют пеструю картину часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно - сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему. Часто у таких субъектов имеются только функциональные нарушения отдельных органов или систем, тогда как органические изменения, как правило, не обнаруживаются. В отличие о конверсионных симптомов, отдельный симптом не имеет специфического значения, будучи неспецифическим следствием нарушенной телесной функции. Александер [36] описал эти телесные проявления как сопровождающие признаки эмоционального напряжения без характерных черт и обозначил их органными неврозами.

Психосоматозы- психосоматические болезни в более узком смысле. В основе их лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах [23, 30]. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями, или психосоматозами. Первоначально выделяли 7 психосоматозов - бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва 12-перстной кишки, гипертиреоз. Позже этот список расширился и включил рак, инфекционные и другие заболевания.

Патогенез психосоматических психических расстройств чрезвычайно сложен и определяется следующими факторами:

1. неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами;

2. наследственным предрасположением к психосоматическим психическим расстройствам;

3. нейродинамическими сдвигами (нарушениями деятельности ЦНС);

4. личностными особенностями;

5. психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий;

6. фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов;

7. особенностями психотравмирующих событий.

Перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств но и делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических нарушений.

Эмоциональная реакция, выражающаяся в форме тоски и постоянной тревоги, нейро-вегетативно-эндокринных изменении и характерном ощущении страха, является связующим звеном между психологической и соматической сферами [23]. Полное развитие чувства страха предотвращено защитными физиологическими механизмами, но обычно они лишь уменьшают, а не устраняют полностью эти физиологические явления и их патогенное действие. Этот процесс можно рассматривать как торможение, то есть состояние, когда психомоторные и словесные выражения тревоги или враждебных чувств блокируются таким образом, что стимулы, поступающие из ЦНС, отводятся к соматическим структурам через вегетативную нервную систему и, таким образом, приводят к патологическим изменениям в различных системах органов [6].

Вегетативные сдвиги при стрессе целесообразно разделить на первичные, отражающие состояние непосредственно вегетативной нервной системы, -преобладание симпатического тонуса над парасимпатическим [23], и вторичные, характеризующие изменения, со стороны внутренних органов и систем органов, связанные с динамикой вегетативной регуляции - в частности сердечнососудистой [21], органов дыхания, желудочно-кишечного тракта [13]. При наличии эмоционального переживания, которое не блокируется психологической защитой, а, соматизируясь, поражает соответствующую ему систему органов, функциональный этап поражения перерастает в деструктивно-морфологические изменения в соматической системе, происходит генерализация психосоматического заболевания. Таким образом, психический фактор выступает как повреждающий.

К психосоматическим заболеваниям относят те нарушения здоровья, этиопатогенез которых - истинная соматизация переживаний, то есть соматизация без психологической защиты, когда, защищая душевное равновесие, повреждается телесное здоровье. Сверх актуальное переживание фиксируется, образуя установочную доминанту, являющуюся функциональным очагом психической патологической импульсации. Свойственное больным смутное чувство физического дискомфорта обусловливает при определенных воздействиях реализацию болезненных ощущений и их фиксацию[33].

Необычная импульсация, поступающая из внутренних органов в ЦНС, усиливает эти ощущения, что, в конечном счете, приводит к формированию патологического состояния [33]. Таким образом, негативные эмоции висцерального происхождения как бы подкрепляются личностными реакциями таких больных на тот или иной симптом или состояние организма в целом. Повторение психотравмирующих воздействий астенизирует нервную систему, кора становится более чувствительной к внешним воздействиям и интероцептивным сигналам. Поэтому появление выраженных соматических ощущений может быть вызвано» не только психогенным влиянием, как таковым, но и любым незначительным нарушением деятельности внутренних органов и даже патологическим восприятием их обычной работы. Сформировавшийся очаг патологической импульсации обрастает нейрогуморальными связями с теми или иными системами организма.

Считается, что в этом процессе ключевым звеном является долговременная память. Долговременная память - это всегда эмоциональная память. Чем ярче эмоции, тем больше вероятность активации следа памяти в дальнейшем, и пережитое человеком стрессовое состояние надежно закрепляется в долговременной памяти. На основе механизмов реверберации возбуждения и долговременной постсинаптической потенциации пережитое состояние паники, страха, ужаса сохраняется в виде энграмм - «следов памяти». В итоге запас уже сложившихся энграмм получает особое значение для развития психосоматических расстройств.

Ведущая роль в формировании долгосрочной памяти принадлежит не столько действительной тяжести соматического страдания, сколько стрессогенным действием вызванных им или случайно совпавших с ним душевных переживаний. Первостепенным фактором, обусловливающим преимущественную локализацию психосоматических расстройств, становится страх смерти, испытанных хотя бы раз в жизни в связи с каким-либо заболеванием.

Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении индивида. «Выбор органа» свидетельствует о преимущественной направленности защитно-приспособительных механизмов, вызывающих повреждающий эффект по мере нарастания дезинтеграции в стрессовых ситуациях. Инициатива в выборе органа всегда принадлежит корковым связям, влияющим на эмоциональные подкорковые аппараты и программирующим степень вовлечения органов в стрессовую ситуацию. Какой именно эффекторный путь окажется предпочтительнее для выхода на периферию эмоционального возбуждения, зависит, в конечном счете, от особенностей данной эмоции, от особенностей нервной конституции человека и от всей истории его жизни.

Очаг психической импульсации взаимодействует с соматическими системами организма и образует устойчивую функциональную систему, патологическую в своей основе, но одновременно и защитную, поскольку она является частью механизмов гомеостаза в рамках измененного болезнью существования и приспособления организма к патопластическому воздействию фиксированного переживания. Предполагается существование так называемого предпсихосоматического личностного радикала - тех личностных особенностей, которые приводят к заболеванию. Этот - очаг психосоматической импульсации, фиксированное патопластическое переживание, формирующееся в детском и подростковом возрасте [15].

В современной психосоматике различают предрасположенность, разрешающие и задерживающие развитие болезни факторы. Предрасположенность - это врожденная (в том числе, и наследственная), а при определенных условиях и приобретенная готовность, которая выливается в форму возможного органического или невротического заболевания. Толчком к развитию такого заболевания являются трудные жизненные ситуации [28]. Если манифестируют невротические или соматические заболевания, то они развиваются по собственным закономерностям, которые, однако, тесно связаны с факторами окружающей среды. Например, значение способствующих развитию хронических заболеваний факторов стало известно лишь в последнее время. В любом случае, для диагностики как психосоматического, так и невротического заболевания необходимо понимание ситуационного характера его происхождения. Констатация психосоматических нарушений не приводит к отрицанию основного диагноза. Если сегодня говорят о психосоматическом, биопсихосоциальном заболевании, то это лишь указывает на взаимосвязь «предрасположенность- личность - ситуация» [8, 29].

Человек, находящийся в гармоничных отношениях со своей средой, может перенести, экстремальные соматические и психические нагрузки, избегнув болезни. Однако в жизни встречаются личностные проблемы, которые вызывают настолько тягостную фиксацию и душевный разлад, что в определенных жизненных ситуациях приводят к негативным эмоциям и неуверенности в себе [24, 26]. Именно в сложных ситуациях психосоматически отягощенные пациенты, проявляющие эмоциональную подавленность, не могут правильно оценить и описать свое состояние.

Таким образом, в современном понимании патогенеза психосоматических заболеваний признается многофакторность их природы. Соматическое и психическое, влияние предрасположенности и среды, фактическое состояние окружающей среды и ее субъективная переработка, физиологические, психологические и социальные воздействия в их совокупности и взаимодополнении - все это имеет значение в качестве взаимодействующих между собой факторов психосоматических заболеваний. Комплексное многофакторное исследование проблемы психосоматических расстройств позволит выработать оптимальные пути ранней диагностики и психопрофилактики этих заболеваний.

1.4 Современные концепции психосоматических расстройств

Современная медицина поддерживает концепцию многофакторности, или полиэтиологичности, психосоматических заболеваний. Клинико-патогенетические взаимосвязи соматической и психической патологии в рамках пограничной психиатрии многовариантны и переплетаются с конституционально-биологическими, соматогенными и нейропсихогенными сдвигами. Центральным звеном такого взаимодействия являются содержание психической травмы и преморбидные особенности личности [3]. В целом существующие в настоящее время основные концепции психосоматической патологии сходятся в том, что в основе развития данной патологии лежит социальная дезадаптация.

По мере развития человеческой истории менялись нагрузки, от которых нет программ генетической защиты, и в настоящее время приспособление к окружающей среде зависит от психических возможностей человека во много раз больше, чем от его физического потенциала. Эмоции человека, изначально призванные мобилизовать организм на защиту, теперь чаще подавляются, встраиваются в социальный контекст, а со временем извращаются, перестают признаваться их хозяином и могут стать причиной разрушительных процессов в организме [1, 4].

Классические теории психосоматической медицины, постулирующие исключительное значение психогенеза в качестве ее центрального положения и как основной этиологической концепции в развитии заболевания, на сегодняшний день имеют, прежде всего, историческое значение, так как «линейное» понимание этиологии не позволяет объяснить всю сложность причинно-следственных отношений возникновения не только психических болезней, но и любых других [17, 22]. Самостоятельная линия развития психосоматических теорий воплощалась в попытке оценить и обобщит состояние знаний в медицинской науке созданием интегративных моделей, основной концепцией которых являлось понятие целостности в медицине.

Существует достаточно большое количество теорий и моделей возникновения психосоматических заболеваний и способов их классификации. Основными из них являются следующие:

Характерологические ориентированные направления и типологии личности. Изучение проблемы влияния личности на состояние здоровья организма имеет длинную историю развития. Психосоматическая медицина уже давно признала положение о том, что у определенного типа личности имеется склонность к определенным заболеваниям. В XX веке это направление нашло дальнейшее развитие в психологических теориях конституции Уильяма Шелдона и Эрнста Кречмера.

Классические психосоматические работы- данного направления принадлежат американскому врачу Флендерс Данбар, которая сформулировала концепцию «специфических типов личности». Согласно этой концепции, к той: или иной болезни предрасполагают определенные личностные особенности или черты, обуславливающие неадекватный тип реагирования на стресс, и это позволяет предполагать развитие определенных соматических заболеваний в зависимости от профиля личности. Ею были описаны «коронарный», «язвенный», «гипертонический», «аллергический», «склонный к повреждениям» и другие личностные типы. Важным в концепции Данбар является указание на значимость совместного влияния различных аспектов жизнедеятельности человека на предрасположенность к болезни. Дальнейшее развитие этой концепции не подтвердило значение специфических личностных черт для разных форм психосоматической патологии [7]. В то же время, благодаря этой концепции, были обнаружены определенные корреляции нарушения семейных взаимоотношений при некоторых заболеваниях, что создало предпосылки для разработки методов семейной психотерапии. В современной медицине применение такого подхода приобрело большое значение в исследованиях определенной типологии «личностей риска» [6].