Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся болью в животе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся болью в животе



1. Жалобы

На головную боль, повышение температуры тела до 39°С, геморрагические высыпания на бедрах, ягодицах, голенях, отечность коленных и голеностопных суставов, болезненность при движении, схваткообразную боль в животе.

2. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis Morbi)

1 недели назад заболел ОРВИ, лечился самостоятельно, принимал Ацетилсалициловую кислоту и Аугментин. На фоне приема лекарственных препаратов появилась мелкопятнистая сыпь на коже голеней, отечность коленных суставов, болезненность в них при движении. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, врач расценила симптомы как аллергическую реакцию на лекарственную терапию. Больному было рекомендовано прекратить прием противовоспалительных средств. Назначены антигистаминные препараты. Через 2 дня исчезли высыпания и отечность суставов, прекратилась артралгия. Неделю назад в связи с насморком и субфебрильной температурой (37,2°С) самостоятельно возобновил прием лекарственных средств. Однако состояние ухудшилось: повысилась температура тела до 39,8°С, появились геморрагические высыпания на нижних конечностях, бедрах, ягодицах, отеки и болезненность в коленных и голеностопных суставах при движении, усилились головная боль, слабость. Был госпитализирован в экстренном порядке. Через 3 дня после госпитализации внезапно появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота и диарея с кровью.



3. Анамнез жизни (Anamnesis Vitae)

Рос и развивался соответственно своему возрасту. Вирусный гепатит, туберкулез, кожно-венерологические заболевания отрицает. Контакты с инфекционными больными отрицает. За границу последние 3 года не выезжал.

Вредные привычки - вредных привычек не имеет

Аллергический анамнез - не отягощен.

Наследственность - наследственные заболевания отрицает.

Перенесенные операции - отрицает.

Трансфузионный анамнез - Переливание крови и его компонентов не проводились.

4. Объективные данные

Status Presents

Общее состояние больного: тяжелое.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Телосложение: по нормостеническому типу, пропорциональное. Рост 174 см, масса тела 87 кг

Кожные покровы: бледные, сухие. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Патологические изменения волос и ногтей отсутствуют. На коже разгибательных поверхностей стоп, голеней, бедер геморрагические высыпания, местами имеющие сливной характер.

Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на слизистых отсутствуют.

Лимфатические узлы: Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером около 6 мм, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненные при пальпации.

Небные миндалины не выступают за пределы небных дужек, лакуны свободные, налетов нет, не содержат патологического содержимого.

Костно - мышечная система: Степень развития мышц соответствует возрасту, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела, тонус мышц умеренные. Коленные и голеностопные суставы увеличены в объеме, движения в них болезненны.

Форма головы округлая. Искривлений конечностей нет. Глазное яблоко и зрачковые рефлексы в норме. Зрачки ОД=ОS; ксантомы, ксантелазмы, краевых помутнений роговицы глаза нет.

Органы дыхания: Осмотр: форма грудной клетки не изменена (цилиндрической формы). Грудная клетка симметричная. Обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания. Ребра расположены обычно, горизонтально. Пальпация грудной клетки безболезненная

Перкуторно ясный легочной звук

Дыхание везикулярное

Хрипов нет

Сердечно - сосудистая система. Осмотр: область сердца не изменена

Пальпация: верхушечный толчок расположен в 5 межреберье, на 2 см. кнутри, кнаружи от среднеключичной линии, его площадь 2 см² в норме

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости (правая на 0.5-1 см. кнутри, кнаружи от правого края грудины, левая на 1-2 см. кнутри, кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя в 3 межреберье). Границы абсолютной сердечной тупости (на 9-14 см кнутри от границ относительной сердечной тупости).

Аускультация: тоны сердца громкие, ясные, ритм правильный,; ЧСС 70 уд. в мин, пульс 70 уд. в мин (твердый; одинаковый на обеих руках); АД на левой руке 110/80 мм, рт, ст., АД на правой руке 110/70 мм, рт, ст

Система органов пищеварения

Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Язык влажный, обложен белым налетом, отпечатки зубов нет. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно. Острая схваткообразная боль в животе каждые 5-7 мин, во время которой больной мечется и стонет.

При перкуссии живота скопления жидкости в брюшной полости не обнаружено; флюктуация отсутствует.

Данные поверхностной пальпации: Живот мягкий, болезненный, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Данные глубокой пальпации:

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перкуссия живота: тимпанит. Аускультация живота: прослушивается перистальтика кишечника.

Печень у край реберной дуги, пальпируется на высоте вдоха ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

По linea medioclavicularis dextra - 9 см

По linea mediana anterior - 8 см

По левой реберной дуге - 7 см.

Селезенка не увеличена.

Стул до 15 раз в сутки с примесью крови, почти без каловых масс; повторная рвота цвета «кофейной гущи».

Мочеполовая система. Область почек не изменена.Почки не пальпируются, мочеточники безболезненны, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, положительный справа, слева, с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное (затруднено, малыми порциями, болезненное, суточный диурез, выделение мочи отсутствует).

Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, увеличена на _____степень; плотной, мягкой консистенции; подвижная, подвижность ограничена; болезненная, безболезненная; глазные симптомы отрицательные, положительные; тремор рук положительный, отрицательный. На коже живота определяются стрии (полосы растяжение) багрового, розового цвета; широкие и длинные, «плюс-ткань», короткие, «минус-ткань». Верхний тип ожирения (Кушингоидный), нижний тип ожирения (адипозогинетальный); развитие вторичных половых признаков.

5. Обоснование предварительного диагноза

геморрагический диагноз васкулит

На основании: жалоб больного на головную боль, повышение температуры тела до 39,8°С, геморрагические высыпания на бедрах, ягодицах, голенях, отечность коленных и голеностопных суставов, болезненность при движении, схваткообразную боль в животе; анамнеза настоящего заболевания: 2 недели назад заболел ОРВИ, лечился самостоятельно. На фоне приема лекарственных препаратов появилась мелкопятнистая сыпь на коже голеней, отечность коленных суставов, болезненность в них при движении. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, врач расценила симптомы как аллергическую реакцию на лекарственную терапию. Больному было рекомендовано прекратить прием противовоспалительных средств. Назначены антигистаминные препараты. Через 2 дня исчезли высыпания и отечность суставов, прекратилась артралгия. Неделю назад в связи с насморком и субфебрильной температурой (37,2°С) самостоятельно возобновил прием лекарственных средств. Однако состояние ухудшилось: повысилась температура тела до 39,8°С, появились геморрагические высыпания на нижних конечностях, бедрах, ягодицах, отеки и болезненность в коленных и голеностопных суставах при движении, усилились головная боль, слабость. Через 3 дня после госпитализации внезапно появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота и диарея с кровью.

Заключение: Геморрагический васкулит (пурпура Шенляйна-Геноха) классическая форма с поражением кожи (пурпура), суставов (артрит коленных и голеностопных суставов), ЖКТ (ишемический энтерит, осложненный желудочно-кишечным кровотечением). Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости.

6. План обследования больного

Лабораторные исследования:

1. ОАК,

2. ОАМ,

3. БАК (АЛТ, АСТ, Билирубин, Мочевина, Креатинин, Холестерин)

4. Определение иммунных комплексов ЦИК

5. Биопсия кожи

ОАК: Нв - 90 г./л, эритроциты - 3х10¹²/л, лейкоциты - 12,6*10⁹ /л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 10%, сегментоядерные - 70%, лимфоциты - 13%, моноциты - 5%, СОЭ - 30 мм/ч, тромбоциты - 180х10⁹/л.

ОАМ: Цвет - соломенно-желтый, Прозрачность - прозрачная, Уд. вес - 1015, Белок - 0,33 мг/л, Эпителий плоский 11-12 в п/з, Лейкоциты: 7-8 в п/з.

Коагулограмма: Протромбиновое время 9,8-12,1, Фибриноген 2-4.00 г./л, Тромбиновое время 18-24, Тромбиновый индекс 70-130%

Биохимический анализ крови: Мочевина - 4.00 г./л, Креатинин - 70 ммоль/л, АЛТ - 18, АСТ - 10, ХС - 3 ммоль/л.

ЦИК: повышен уровень IgA (^IgA)

Биопсия кожи: поражение мелких сосудов в виде воспаления и разрушения их стенок, наличие гранулоцитов.

7. Обоснование клинического диагноза

На основании: жалоб больного на головную боль, повышение температуры тела до 39,8°С, геморрагические высыпания на бедрах, ягодицах, голенях, отечность коленных и голеностопных суставов, болезненность при движении, схваткообразную боль в животе; анамнеза настоящего заболевания: 2 недели назад заболел ОРВИ, лечился самостоятельно. На фоне приема лекарственных препаратов появилась мелкопятнистая сыпь на коже голеней, отечность коленных суставов, болезненность в них при движении. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, врач расценила симптомы как аллергическую реакцию на лекарственную терапию. Больному было рекомендовано прекратить прием противовоспалительных средств. Назначены антигистаминные препараты. Через 2 дня исчезли высыпания и отечность суставов, прекратилась артралгия. Неделю назад в связи с насморком и субфебрильной температурой (37,2°С) самостоятельно возобновил прием лекарственных средств. Однако состояние ухудшилось: повысилась температура тела до 39,8°С, появились геморрагические высыпания на нижних конечностях, бедрах, ягодицах, отеки и болезненность в коленных и голеностопных суставах при движении, усилились головная боль, слабость. Через 3 дня после госпитализации внезапно появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота и диарея с кровью; лабораторных данных в крови нормохромная анемия, умеренная тромбоцитопения, гиперкоагуляция, повышенная агрегация тромбоцитов, повышен уровень IgA; при биопсии кожи - поражение мелких сосудов в виде воспаления и разрушения их стенок, наличие гранулоцитов.

Диагноз: Геморрагический васкулит (пурпура Шенляйна-Геноха) классическая форма с поражением кожи (пурпура), суставов (артрит коленных и голеностопных суставов), ЖКТ (ишемический энтерит, осложненный желудочно-кишечным кровотечением). Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости.

8. План лечения

Цель: улучшить состояние, нормализовать функциональное состояние органов и систем.

Режим II, диета №1.

Патогенетическая терапия:

- Кортикостероиды: Преднизолон. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, антитоксическое и иммунодепрессивное действие

- Антикоагулянты: Гепарин, является золотым стандартом, ингибирует факторы свертывания крови, активированные антитромбином III (AT-III), тромбин и активацию протромбина Xа, активацию 1-го компонента комплемента.

Антиагреганты: угнетение циклооксигеназы, тромбоксан- и простациклинсинтетазы тромбоцитов и сосудистой стенки, что способствует улучшению микроциркуляции за счет блокады агрегации тромбоцитов.

Энтеросорбция: связывание биологически активных веществ и токсинов в просвете кишечника.

Инфузионная терапия: для улучшения реологических свойств крови и периферической микроциркуляции:



Список литературы

1. Мартынова А.И., Мухина Н.А., Моисеева В.С Внутренние болезни 3 изд 2012, том 2

2. Струтынский А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов 8 изд. 2013

3. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Геморрагический васкулит (болезнь Шёнлейна-Геноха). Васкулиты и васкулопатии. - Ярославль: Верхняя Волга, 2009

4. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: справочное руководство для врачей. 2-е изд. - М.: Медицина, 1987. - 592 с.

Размещено на Allbest.ru