Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ СПО "Краснодарский краевой базовый медицинский колледж"

министерства здравоохранения Краснодарского края

ЦК "Акушерское дело"

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

НА ТЕМУ: "РОЛЬ АКУШЕРКИ В ПОДГОТОВКЕ БЕРЕМЕННЫХ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ"

Студента Сулеймановой С.П.

Руководитель дипломной работы: Козлов С.Ю.,

преподаватель хирургии и основ реаниматологии,

второй квалификационной категории.

Краснодар 2014 год

Содержание

• Аннотация
• Введение
• Глава 1. Кесарево сечение как метод оперативного родоразрешения
• 1.1 История использования метода кесарева сечения в акушерстве
• 1.2 Причины использования кесарево сечение как метод оперативного родоразрешения в акушерской практике
• 1.3 Показания и противопоказания к проведению кесарева сечения
• 1.3.1 Показания к проведению к проведению кесарева сечения
• 1.3.2 Противопоказания к проведению операции кесарева сечения
• 1.3.3 Относительные показания к кесареву сечению
• 1.3.3.1 Относительные показания к кесареву сечению со стороны матери
• 1.3.3.2 Относительные показания к кесареву сечению со стороны плода
• 1.3.4 Абсолютные показания к кесареву сечению
• 1.3.4.1 Абсолютные показания к кесареву сечению со стороны матери
• 1.3.4.2 Абсолютные показания к операции кесарева сечения со стороны плода
• 1.4 Методы кесарева сечения
• 1.4.1 Кесарево сечение в нижнем сегменте матки
• 1.4.2 Классическое кесарево сечение
• 1.4.3 Кесарево сечение по Рейн - Порро
• 1.5 Типы анестезии при кесаревом сечении: характеристика, преимущества, недостатки
• 1.5.1 Эпидуральная анестезия
• 1.5.2 Спинальная анестезия
• 1.5.3 Общая анестезия
• 1.6. Осложнения во время чревосечения и отдаленные последствия
• 1.7 Выводы по главе
• Глава 2. Анализ роли акушерки при подготовке беременных к операции кесарева сечения
• 2.1 Подготовка к операции кесарева сечения
• 2.1.1 Психологическая подготовка
• 2.1.2 Подготовка желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы
• 2.1.3 Подготовка ротовой полости и кожных покровов
• 2.1.4 Медикаментозная подготовка
• 2.2 Анализ статистических данных о количестве и результатах родоразрешения методом кесарева сечения в ГБУЗ ДККБ Перинатальный центр
• 2.3 Роль акушерки в успешной реабилитации родильниц после операции кесарева сечения
• 2.4 Выводы по главе
• Общие выводы
• Заключение
• Библиографический список
• Приложения

Аннотация

Объем данной работы составляет 57 страниц. В работе имеются 1 таблица, 2 диаграммы.

Актуальность данной работы очень высока, так как операция кесарева сечения является одной из наиболее обсуждаемых проблем современного акушерства. В настоящее время в результате влияния целого ряда неблагоприятных факторов окружающей среды, а также изменения мотивации социально-экономических условий резко возросло количество женщин с генитальной и экстрагенитальной патологией, возрастных первородящих, в связи с чем отмечается устойчивый рост числа оперативных родоразрешений.

Актуальность решения этих проблем определила цели и задачи настоящего исследования.

Область исследования: кесарево сечение как метод оперативного родоразрешения.

Объект исследования: женщины ГБУЗ ДККБ Перинатального центра г. Краснодара.

Предмет исследования:

статистические данные Перинатального центра г. Краснодара

журналы приемного отделения;

журналы реанимационного отделения.

Гипотеза исследования

Знание будущими акушерками признаков акушерской патологии, правил подготовки к операции и признаков послеоперационных осложнений позволяет значительно снизить смертность среди рожениц

Цель настоящего исследования: показать роль акушерки при подготовке беременных к операции кесарева сечения;

сформировать у будущих акушерок ясного представления о патологии беременности, являющейся причиной проведения кесарева сечения;

акцентировать внимание будущих акушерок на особенностях проведения подготовки рожениц к операции, протекания послеоперационного периода и его осложнений.

Задачи:

провести аналитический обзор литературных источников по проблеме акушерской патологии требующей кесарева сечения;

разработать и апробировать анкеты, определяющие наиболее частые причины оперативного родоразрешения;

провести анализ статистики и динамики кесаревых сечений;

проанализировать исход проведения кесарева сечения;

систематизировать набор обязательных правил в подготовке к операции;

систематизировать набор современных средств контроля за послеоперационным состоянием больных и новорожденных.

Методы исследования:

метод теоретического анализа литературных источников;

метод научного исследования (анализ сведений по журналам приемного покоя, хирургического и реанимационного отделения.);

метод статистического анализа.

Практическая значимость работы

Расширить углубить и систематизировать знания будущих акушерок с современными подходами к проведению кесарева сечения и методами подготовки к нему.

акушерка кесарево сечение анестезия

Введение

Актуальность темы. Операция кесарева сечения является одной из наиболее обсуждаемых проблем современного акушерства. В настоящее время в результате влияния целого ряда неблагоприятных факторов окружающей среды, а также изменения мотивации социально-экономических условий резко возросло количество женщин с генитальной и экстрагенитальной патологией, возрастных первородящих, в связи с чем отмечается устойчивый рост числа оперативных родоразрешений. Акушерка должна ориентироваться в симптомах и признаках свидетельствующих о необходимости проведения оперативного родоразрешения, хорошо знать основные правила подготовки беременных к операции, и признаки неблагоприятного течения послеоперационного периода.

Работа акушерки требует отчетливого понимания особенностей показаний, противопоказаний, осложнений и правил подготовки к кесаревому сечению.

Исход многих операций, в том числе и кесаревого сечения напрямую зависит от подготовки пациента. Эта подготовка касается как психологических, физиологических, так и чисто санитарных мер. Точность их проведения, грамотная оценка состояния роженицы позволяют избежать многих осложнений и негативных последствий.

Современная медицина стремительно развиваясь каждый год обогащает арсенал медицинских учреждений все новыми и новыми методами диагностики патологии беременных, способами помощи им и подготовки к проведению операции.

Навыки современной акушерки должны позволить ей вовремя заподозрить патологии требующей проведения кесарева сечения. Грамотно оценит общее состояние роженицы. И правильно подготовить ее к оперативному вмешательству. А также квалификация акушерки должна позволить ей вовремя обнаружить признаки послеоперационных осложнений и уметь оказать необходимую помощь.

Кесарево сечение является фактором риска как для матери так и для ребенка и задачи медицинской сестры заключаются в проведении всего комплекса мероприятий для сведения этого риска к разумному минимуму.

Область исследования: кесарево сечение как метод оперативного родоразрешения

Объект исследования: женщины ГБУЗ ДККБ Перинатального центра г. Краснодара.

Предмет исследования:

статистические данные Перинатального центра г. Краснодара

журналы приемного отделения;

журналы реанимационного отделения.

Гипотеза исследования

Знание будущими акушерками признаков акушерской патологии, правил подготовки к операции и признаков послеоперационных осложнений позволяет значительно снизить смертность среди рожениц

Цель настоящего исследования: показать роль акушерки при подготовке беременных к операции кесарева сечения;

сформировать у будущих акушерок ясного представления о патологии беременности, являющейся причиной проведения кесарева сечения;

акцентировать внимание будущих акушерок на особенностях проведения подготовки рожениц к операции, протекания послеоперационного периода и его осложнений.

Задачи:

провести аналитический обзор литературных источников по проблеме акушерской патологии требующей кесарева сечения;

разработать и апробировать анкеты, определяющие наиболее частые причины оперативного родоразрешения;

провести анализ статистики и динамики кесаревых сечений;

проанализировать исход проведения кесарева сечения;

систематизировать набор обязательных правил в подготовке к операции;

систематизировать набор современных средств контроля за послеоперационным состоянием больных и новорожденных.

Методы исследования:

метод теоретического анализа литературных источников;

метод научного исследования (анализ сведений по журналам приемного покоя, хирургического и реанимационного отделения.);

метод статистического анализа.

Практическая значимость работы

Расширить углубить и систематизировать знания будущих акушерок с современными подходами к проведению кесарева сечения и методами подготовки к нему.

Глава 1. Кесарево сечение как метод оперативного родоразрешения

1.1 История использования метода кесарева сечения в акушерстве

До сих пор история кесарева сечения остается окутанной тайной мифов. Согласно греческой мифологии Аполлон извлек Асклепия из живота его мертвой матери. Большое количество ссылок на кесарево сечение имеется в истории древнего Египта, Индии, Китая, Греции, Римского государства. С историей Древнего Рима и связывают происхождение термина "кесарево сечение". А именно с именем Гая Юлия Цезаря (100-44 гг. до н.э.), великого полководца и политика, получившего от Римского Сената титул императора.

Еще с античных времен бытует легенда, что мать Цезаря, Аврелия, при родах умерла, но ребенок был извлечен из нее живым посредством оперативного вмешательства - кесарева сечения. При всей недостоверности этого объяснения есть сведения, что при Цезаре был принят закон, делавший обязательной в случае смерти роженицы попытку спасения ребенка путем рассечения брюшной стенки и матки и извлечения плода.

Термин "кесарево сечение"; ввел в 1598 г. Жак Гилльмо в своей книге об акушерстве.

Первые сведения относительно выживших при кесаревом сечении матери и ребенка пришли из Швейцарии, где в 1500 г. кастратор свиней Якоб Нуфер осуществил операцию у своей жены. После нескольких дней родов и помощи 13 акушерок женщина была не в состоянии родить своего ребенка. Ее отчаявшийся муж, в конечном счете, получил разрешение от старейшин на попытку кесарева сечения. Мать выжила и в последующем нормально родила еще 5 детей, включая двойню. Кесаренный младенец прожил до 77 лет. Развитие анатомии послужило в дальнейшем существенным стимулом в становлении хирургии и операции кесарева сечения в том числе. В течение XVI-XVII-го веков появилось большое количество работ, в деталях иллюстрировавших анатомию человека, в частности женского таза.

Однако, во многих странах, которые были далеки от цивилизации и не знали анатомии, кесарево сечение проводилось успешно. Европейские путешественники неоднократно рассказывали о случаях успешного проведения кесарева сечения, например, в Африке. Самое интересное описание операции кесарева сечения принадлежит Фелькину, который наблюдал его в 1879 году в Кагхуре (Уганда): "…На банановых листьях лежала женщина 20 лет, полуоглушенная банановым вином. Этим же вином местный лекарь омыл руки, место будущего разреза и нож. Молниеносный разрез от пупка до лонного сращения вызвал пронзительный крик женщины. После выделения вод и дополнительного надреза матки приступили к удалению младенца, перевязке пуповина, а затем - к удалению места. Каленым железом края раны были соединены семью полированными железными стержнями при участии нитей с наложением повязки. На одиннадцатый день - выздоровление".

В Европе, начиная с эпохи Возрождения, акушерство все больше превращалось из ремесла в отрасль медицинской науки. Как известно, вплоть до конца XIX в. медицинское образование было доступно только мужчинам. Однако, согласно одному из первых вполне достоверных свидетельств, успешное проведение кесарева сечения принадлежит женщине. Переодевшись мужчиной, англичанка Джеймс Миранда Стюарт Бэрри завербовалась в Южную Африку в качестве военного врача. Именно там она и провела операцию кесарева сечения - где-то между 1815 и 1821 гг.

Развитие кесарева сечения было непосредственно связано с успехами общей хирургии. Новая эра в хирургической практике началась в 1846 г., когда дантист Т. Мортон применил эфир при удалении опухоли на лице. Этот способ анестезии быстро распространился по Европе. В акушерстве метод также приобрел распространение, особенно после того, как хлороформ применили при родах у королевы Виктории при рождении двух ее детей (Леопольда в 1853 г. и Беатрис в 1857 г.).

После того, как анестезия, антисептика и асептика окончательно утвердились в хирургии, акушеры получили возможность сосредоточиться на совершенствовании техники выполнения кесарева сечения. В 1876 г. итальянский профессор Эдуард Порро предложил параллельно с проведением кесарева сечения проводить удаление матки, тем самым предупреждая кровотечение и развитие генерализованной инфекции. Это позволило снизить частоту послеоперационного сепсиса и смертность до 25%. Однако вскоре от этой методики отказались, так как была разработана техника наложения швов на матку. В 1882 г. М. Саумлнгер из Лейпцига (Германия) осуществил наложение швов на матку на практике. Для этого он предложил использовать серебряные проволочные швы.

В дальнейшем продолжалось усовершенствование хирургами техники проведения кесарева сечения. В 40-50-е годы XX века кесарево сечение составляло 3,5-4% случаев в мире. В 70-80 годах - 4-5%. Сейчас этот процент неуклонно растет. В США он составляет 15-20%, в Санкт-Петербурге - 10-12%. Тем не менее, кесарево сечение является операцией, а каждая операция имеет свой операционный риск.

1.2 Причины использования кесарево сечение как метод оперативного родоразрешения в акушерской практике

Причины частоты кесарева сечения следующие:

1. Увеличение числа первородящих старше 30 лет;

2. Внедрение в акушерскую практику современных диагностических методов исследования состояния матери и плода во время беременности и в родах;

3. Расширение показаний к кесареву сечению при тазовом предлежании, тяжелых формах гестоза, недоношенной беременности;

4. Во избежании наложения полостных щипцов и вакуум-экстрактора;

5. Контингент беременных с различной экстрагенитальной и гинекологической патологией;

6. Увеличение числа беременных с рубцом на матке после кесарева сечения;

7. Совершенствование реанимационно-интенсивной помощи новорожденным;

8. Недостаточная квалификация акушеров-гинекологов в плане рационального ведения родов;

9. Социально-экономические и демографические факторы.

1.3 Показания и противопоказания к проведению кесарева сечения

К проведению операции кесарева сечения существуют как показания, так и противопоказания.

1.3.1 Показания к проведению к проведению кесарева сечения

Показания к проведению кесарева сечения существуют абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями являются те ситуации, в которых естественные роды невозможны физически. И, независимо от всех остальных условий и факторов, врач вынужден провести роды только путем кесарева сечения. Как правило, в подобных случаях естественные роды непременно приведут к смерти матери. Строго абсолютными называют показания, при которых без операции родоразрешение смертельно опасно и технически невозможно. Когда операция кесарева сечения была сама по себе очень опасна и вызывала много осложнений, перечень показаний был резко ограничен. Существуют так называемые абсолютные показания к кесареву сечению со стороны матери и плода.

К относительным показаниям относят ситуации, когда не исключена возможность родоразрешения естественным путем, однако опасность осложнений для матери и (или) ребенка превышает риск осложнений абдоминального родоразрешения (операцией кесарева сечения). Также относительные показания существуют со стороны матери и плода.

1.3.2 Противопоказания к проведению операции кесарева сечения

Относительным противопоказанием к операции являются:

1. Различные воспалительные процессы в связи с угрозой развития перитонита, сепсиса и гибели женщины.

2. Острые бактериальные и вирусные заболевания;

3. Длительный безводный промежуток;

4. Продолжительность родов более 14 часов;

5. Иммунодефицитные состояния.

Абсолютным противопоказанием к проведению кесарева сечения являются:

1. Нарушение свертываемости крови.

2. Внутриутробная гибель плода;

3. Врождённые пороки несовместимые с жизнью;

4. Инфекционные заболевания кожи живота.

1.3.3 Относительные показания к кесареву сечению

К относительным показаниям относят ситуации, когда не исключена возможность родоразрешения естественным путем, однако опасность осложнений для матери и (или) ребенка превышает риск осложнений абдоминального родоразрешения (операцией кесарева сечения).

1.3.3.1 Относительные показания к кесареву сечению со стороны матери

1. Клинически узкий таз - ситуация, возникающая в процессе родов и характеризующаяся несоответствием головки плода размерам таза матери. В то же время анатомически узкий таз при I, II степенях сужения таза может быть нормальным для прохождения небольшого плода и хорошей родовой деятельности. Как правило, клинически узкий таз диагностируется в родах, однако уже в конце беременности можно прогнозировать вероятность возникновения функционального несоответствия головки плода и таза матери прежде всего в случае анатомически узкого таза и предполагаемых крупных размеров плода. Предположить возможное клиническое несоответствие можно на основании измерений таза женщины и высчитывания предполагаемой массы плода по формулам.

Осложнения, которые могут возникнуть для матери и плода при клиническом узком тазе, достаточно серьезны и многочисленны. К ним относятся: несвоевременное излитие околоплодных вод, длительное стояние головки в одной плоскости приводит к образованию в дальнейшем мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыву матки, слабости родовой деятельности, гипоксии и черепно-мозговой травме плода, вплоть до его гибели. Поэтому при выставлении несовместимости размеров таза женщины и размеров плода целесообразнее прибегнуть к операции кесарева сечения.

2. Длительнотекущий гестоз второй половины беременности, отсутствие эффекта от лечения или тяжелое атипичное течение данного вида заболевания.

3. Заболевания органов и систем, не связанные с репродуктивной системой, при которых родоразрешение через естественные родовые пути представляет повышенную опасность для здоровья женщины (миопия с дистрофическими изменениями глазного дна, эпилепсия, посттравматические нарушения работы мозга и др.).

Кесарево сечение показано женщинам с недостаточность кровообращения II-III стадии, сохранившейся после лечения к моменту родов, независимо от заболевания вызвавшего декомпенсацию, при септическом эндокардите (воспаление внутренней оболочки сердца - эндокарда, инфекционной природы) со II-III степенью активности ревматического процесса, с резко выраженным стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия, с коарктацией (растяжение, истончение и вследствие этого выпячивание стенки) аорты при наличии высокой артериальной гипертензии (стойкое с подъемом до высоких цифр повышение артериального давления) или признаков начинающегося расслоения аорты, при острой сердечной недостаточности, наблюдавшейся во время беременности или развившейся в родах.

При гипертонической болезни роды чаще всего проводят через естественные родовые пути. Показанием для кесарева сечения при данном заболевании будет являться нарушение мозгового кровообращения и угроза отслойки сетчатки.

Рассматривая заболевания эндокринной системы (заболевания желез внутренней секреции, которые секретируют гормоны и другие вещества во внутреннюю среду организма). Первое место среди эндокринных заболеваний, вынуждающих прибегать к родоразрешению абдоминальным путем занимает, сахарный диабет. Самостоятельным показанием к экстренному кесареву сечению при сахарном диабете является нарастание явлений декомпенсации процессов обмена веществ и выраженное ухудшение со стороны органов и систем беременной женщины. Оптимальным сроком родоразрешения при сахарном диабете является 35-37 недель беременности, так как в это время плод уже достаточно зрелый, а дальнейшее его пребывание в материнском организме прогрессивно ухудшает его состояние.

Также чреватая прогрессированием во время беременности патология - миопия высокой степени (свыше 6 диоптрий). Особенно часто прогрессирование миопии высокой степени отмечается при наличии гестоза второй половины беременности, гипертонической болезни. Именно поэтому единственным оптимальным способом родоразрешения таких женщин будет операция кесарева сечения, в связи с тем, что во второй период родов у них происходит отслойка сетчатки. При уже возникшей отслойке сетчатки таким женщинам требуется проведение экстренного кесарева сечения.

Как правило, наличие неосложненных заболеваний почек не является показанием для абдоминального родоразрешения (путем операции кесарева сечения). Однако заболевания почек настолько часто осложняются акушерской патологией (поздними гестозами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, фетоплацентарной недостаточностью (нарушение кровообращения между плацентой и плодом), что вызывают решение родоразрешать таких женщин путем операции кесарева сечения.

4. Аномалии родовой деятельности, в частности стойкая слабость родовой деятельности. Данная патология заключается в снижении активности родового акта. Вообще слабость родовой деятельности можно подразделить на первичную и вторичную. Первичная слабость родовой деятельности характеризуется снижением активности с самого начала родовой деятельности, тогда как для вторичной будет характерным снижение активности в конце родового акта, непосредственно перед рождением плода.

5. Пороки развития матки и влагалища.

Некоторые виды аномалий развития половой системы затрудняют роды через естественные родовые пути и вызывают необходимость проведения кесарева сечения. К таким врожденным аномалиям относятся: перегородка влагалища, седловидная или двурогая матка, двойная матка и двойное влагалище, двурогая матка с одним замкнутым рудиментарным рогом, однорогая матка.

6. Переношенная беременность.

Беременность считается переношенной, если она продолжается на 14 дней дольше физиологической и заканчивается рождением плода с признаками переношенности и патологическими изменениями в плаценте

7. Наличие у женщины до настоящей беременности бесплодия, привычного невынашивания беременности и других заболеваний репродуктивной системы.

Большая степень в возможности выбора как метода родоразрешения - операцию кесарева сечения при наличии такой патологии до беременности принадлежит страху женщины потерять такого долгожданного ребенка. В настоящее время применяют методы искусственного оплодотворения, что также повышает ценность этого с таким трудом получившегося ребенка. Такие женщины именно из-за психоэмоциональных переживаний (боязни потерять ребенка в родах) не могут зачастую настроиться на роды, что может привести к дискоординированной родовой деятельности или ее слабости.

8. Возраст первородящей женщины более 30 лет.

Зачастую женщины, рожающие, первого ребенка в возрасте старше 30 лет, долго не могли до этого забеременеть (вследствие бесплодия самой женщины или мужа, привычных выкидышей и т.д.), поэтому ребенок для таких женщин очень желанен. Такие женщины практически всегда переживают страх потерять ребенка всю беременность и в родах тем более, и, как следствие, им трудно настроиться на нормальное течение родового акта, что и обусловливает выбор метода родоразрешения. К тому же у женщин в таком возрасте нередки заболевания других органов и систем (сердечно-сосудистой, эндокринной и т.д.).

1.3.3.2 Относительные показания к кесареву сечению со стороны плода

1. Хроническая фетоплацентарная недостаточность (нарушение кровообращения между плацентой и плодом в течение всей беременности). При наличии хронической тяжелой степени фетоплацентарной недостаточности, даже с положительным эффектом от комплексной терапии, целесообразней женщину как можно быстрее родоразрешить путем операции кесарева сечения. Однако следует отметить, что при наличии такого показания к кесареву сечению саму операцию производят в стационаре, где есть все необходимое для выхаживания новорожденных, что необходимо в связи с длительным страданием плода внутриутробно и возможными нарушениями его органов и систем, потребующих его тщательного лечения и контроля;

2. преждевременное излитие околоплодных вод, особенно в сочетании с тазовым предлежанием плода;

3. крупный плод

Крупным считается плод, масса которого при рождении составляет 4000 г и более, а если его масса, составляет 5000 г, плод считается гигантским. Чаще всего такие дети встречаются у женщин, имеющих много родов в прошлом, в возрасте старше 30 лет, особенно если эти женщины рожали в прошлом крупных детей, женщин с ожирением, высокого роста, с большой прибавкой массы тела во время настоящей беременности, с перенашиванием настоящей беременности, а также женщин, страдающих сахарным диабетом. Кесарево сечение в обязательном порядке проводится у беременных с крупным плодом при наличии тазового предлежания плода, рубца на матке, анатомически узкого таза (любой степени сужения), при перенашивании беременности, хронической гипоксии плода или других причинах (в том число со стороны матери);

1.3.4 Абсолютные показания к кесареву сечению

Абсолютными показаниями являются те ситуации, в которых естественные роды невозможны физически. И, независимо от всех остальных условий и факторов, врач вынужден провести роды только путем кесарева сечения. Как правило, в подобных случаях естественные роды непременно приведут к смерти матери. Строго абсолютными называют показания, при которых без операции родоразрешение смертельно опасно и технически невозможно. Когда операция кесарева сечения была сама по себе очень опасна и вызывала много осложнений, перечень показаний был резко ограничен.

1.3.4.1 Абсолютные показания к кесареву сечению со стороны матери

К таким показаниям относятся

1. Анатомически узкий таз, III-IV степень сужения таза.

Анатомически узкий таз классифицируют по форме и степени сужения:

1) поперечно суженный таз;

2) плоский таз - простой плоский таз, плоскорахитический таз, таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза;

3) общеравномерносуженный таз;

4) кососмещенный и кососуженный таз;

5) таз деформированный переломами, опухолями, экзостозами (костные наросты на костях

2. Клинически узкий таз

Клинически узкий таз - это такое анатомическое явление таза, при котором тазовое кольцо настолько узкое, что через него не пройдет даже головка плода, не то что плечики.

3. Механические препятствия

В некоторых случаях препятствием для естественных родов и показанием к проведению кесарева сечения является наличие тех или иных механических препятствий, которые делаю прохождение плода через родовые пути невозможным. Подобными механическими препятствиями могут стать крупные опухоли яичников, миома матки и прочие. Как правило, подобные отклонения врачи замечают еще во время беременности, на плановых осмотрах и ультразвуковых исследованиях. Все вышесказанное в равной степени касается и всех иных опухолей малого таза, а также деформаций костей таза - как врожденных, таки приобретенных в результате тех или иных травм. Эти дефекты в некоторых случаях также нередко создают значительные препятствия при прохождении ребенка через родовые пути.

4. Угроза разрыва матки

Частота разрывов матки составляет 0,1-0,05 % от общего числа родов.

1) самопроизвольные разрывы матки возникают при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки; при патологических изменениях стенки матки; при сочетании механического препятствия и изменений стенки матки;

2) насильственные разрывы матки обусловлены грубым вмешательством во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайной травмой;

3) смешанные обусловлены внешним воздействием - механическим, при наличии перерастяжения нижнего сегмента.

Как правило, подобное показание к проведению кесарева сечения появляется в тех случаях, если у женщины имеет место рубец на матке. Рубцы на матке являются следствием либо уже проведенного ранее кесарева сечения, либо других полостных операций на матке, неминуемо влекущих за собой появление рубца.

Конечно же, рубец на матке не всегда требует проведения кесарева сечения - если заживление произошло нормально, можно проводить естественные роды. Но иногда встречаются ситуации, в которых рубец на матке оказывается несостоятельным и возникает очень серьезная угроза разрыва матки. А это - прямая угроза жизни женщины, а порой и малыша. Для того чтобы выявить несостоятельность рубца, женщине необходимо провести ультразвуковое исследование. В том случае, если контуры рубца неровные и содержат большое количество соединительной ткани, а его толщина меньше, чем 3 мм, врачи говорят о несостоятельности рубца.

5. Эклампсия во время беременности или в первом периоде родов; отсутствие возможности достаточно быстро родоразрешить беременную с тяжелым гестозом, не поддающимся терапии.

6. Предлежание плаценты

Предлежанием плаценты врачи называют такое ее расположение, при котором она крепится не так, как должно быть - на задней стенке матки, а на ее шейке. Подобное расположение перекрывает малышу выход из матки. Если кесарево сечение не будет сделано своевременно, может начаться очень сильное кровотечение, которое грозит как жизни матери, так и ребенка.

Чаще всего различают следующие варианты предлежания плаценты:

1) центральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний зев;

2) боковое, при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью прикрывает внутренний зев;

3) краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева.

Данный случай относится к плановым, так как эта патология чаще всего выявляется заблаговременно, при плановом ультразвуковом исследовании, которое обычно производится на 36 неделе беременности. Женщина должна находиться под строгим врачебным контролем вплоть до самых родов. Если до 38 недели не появится кровяных выделений из влагалища, то женщине сделают плановое кесарево сечение. В некоторых случаях его приходится делать в экстренном порядке, если роды начинаются раньше запланированного срока.

7. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (при отсутствии условий быстрого родоразрешения через естественные родовые пути).

В норме плацента отделяется только после рождения плода. При отделении плаценты раньше этого времени (во время беременности, в I или II периоде родов) такое состояние называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

1.3.4.2 Абсолютные показания к операции кесарева сечения со стороны плода

К таким показаниям относятся

1. Неправильное положение плода: поперечное, косое или тазовое положение, если предполагается рождение крупного плода.

2. Неправильное вставление головки.

К неправильным вставлениям головки можно отнести разгибательные вставления головки во вход в малый таз. В зависимости от степени разгибания возникает то или иной вариант вставления: переднеголовное - умеренное разгибание, лобное - средняя степень разгибания, лицевое - максимальное разгибание.

3. Предлежание и выпадение пуповины. При выпадении пуповины риск гибели плода при родах через естественные родовые пути чрезвычайно высок.

4. Тазовое предлежание

5. Острая гипоксия плода.

Это состояние характеризуется нехваткой плоду кислорода и питательных веществ, поступающих от матери.

6. Состояние агонии (предсмертное состояние) или смерть матери при живом плоде.

1.4 Методы кесарева сечения

Все виды кесарева сечения, по Р.В. Кипарскому, могут быть разделены на три группы:

ѕ Кесарево сечение в нижнем сегменте.

ѕ Кесарево сечение классическое (корпоральное).

ѕ Кесарево сечение с последующей ампутацией матки (операция Рейно-Порро).

1.4.1 Кесарево сечение в нижнем сегменте матки

Кесарево сечение в нижнем сегменте в настоящее время выполняется наиболее часто. При этом выполняется поперечный разрез над лоном.

Преимущества кесарева сечения в нижнем сегменте:

1) снижение операционной травмы;

2) обеспечивает лучшие условия для состоятельности рубца, что предупреждает образование спаек;

3) меньшая опасность проникновения инфекции в брюшную полость, а также кровотечение;

4) обеспечивает более быстрое восстановление женщины (раннее вставание к концу первых суток после операции, и как следствие этого профилактика пневмонии и образования тромбов в артериях;

5) более прочное формирование рубца на маточной стенке и, следовательно, меньшая частота разрыва матки при следующей беременности.

У женщин после этого вида операции кесарева сечения выше частота в последующем родоразрешении через естественные родовые пути.

Противопоказания:

ѕ Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случае экстраперитонеальное кесарево сечение).

ѕ Длительный безводный период.

ѕ Внутриутробная гибель плода.

ѕ Плод в состоянии асфиксии и нет уверенности в рождении живого ребенка.

1.4.2 Классическое кесарево сечение

Корпоральное кесарево сечение-разрез от лона до пупка, разрез проводится по средней линии. Матку отделяют от брюшной полости стерильными салфетками и вскрывают ее полость срединным разрезом по передней стенке. Плодные оболочки разрываются, и плод извлекается (лучше за ножку). Плацента вместе с оболочками удаляется рукой. Разрез маточной стенки зашивается трехэтажным швом. Швы накладываются на рану брюшной стенки. Единственное показание к этому виду операции - поперечное положение плода.

Недостатки классического (корпорального) кесарева сечения:

ѕ Большой разрез на матке.

ѕ Часто формируется несостоятельность швов на матке - при последующей беременности может быть разрыв по этому рубцу.

ѕ Большая травматичность, а следовательно и кровопотеря.

ѕ Разрез париетальной и висцеральной брюшины совпадают, а следовательно это предрасполагает к образованию спаек.

ѕ Частое формирование послеоперационных грыж.

1.4.3 Кесарево сечение по Рейн - Порро

Впервые в 1875 году Г.Е. Рейн предложил, а итальянец Порро (Рогго) применил методику кесарева сечения, при которой матка выводится из брюшной полости, затем брюшная полость зашивается, и только после этого выполняются рассечение матки, извлечение плода, а затем - ампутация матки. Культя матки остается вне брюшной полости. Заживление - вторичным натяжением.

Показания к операции:

ѕ Глубокие повреждения стенки матки вплоть до разрывов.

ѕ Наличие множественных миоматозных узлов в матке.

ѕ В исключительных случаях не останавливающегося атонического кровотечения.

ѕ Истинное приращение плаценты.

ѕ Атрезия влагалища или канала шейки матки, препятствующая стоку лохий.

ѕ Инфекция матки при абсолютных показаниях к кесареву сечению.

ѕ Опухоли матки, требующие удаления матки.

ѕ В исключительных случаях - кровотечение.

1.5 Типы анестезии при кесаревом сечении: характеристика, преимущества, недостатки

При проведении кесарева сечения, беременные нуждаются в анестезиологическом пособии. Наиболее распространённые способы анестезии, являются метод общей анестезии и эпидуральной анестезии. Каждый из этих методов обладает рядом достоинств и недостатков. При общей анестезии есть риск угнетения плода, способный привести к его гибели. Метод эпидуральной анестезии, способен причинить вред матери, в случаи ошибок выполнения техники эпидуральной анестезии.

1.5.1 Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия является одним из видов регионарной анестезии, считается одним из эффективных методов обезболивания.

Преимущества эпидуральной анестезии:

1. Женщина остается в сознании и способна самостоятельно контролировать свое самочувствие, что позволяет ей в случае возникновения какого-либо дискомфорта сообщить об этом анестезиологу для принятия им мер по их устранению;

2. Сохраняется относительная стабильность сердечно-сосудистой системы у матери, что позволяет избежать дополнительного введения иных лекарственных средств;

3. Роженица дышит самостоятельно, нет необходимости интубировать трахею, а значит, исключается травматизация и раздражение верхних дыхательных путей;

4. При необходимости продления операции, через оставленный катетер можно ввести дополнительную дозу препарата, что позволит растянуть ее на нужное время, а после операции добавить наркотические анальгетики для облегчения послеоперационного периода;

5. Общий вред для ребенка от эпидуральной анестезии не велик из-за отсутствия множества препаратов, используемых при общем наркозе. Однако в зависимости от того какие лекарственные средства были применены (только анестетики или еще и наркотические препараты) возможны некоторые осложнения: снижение сердечного ритма ребенка, гипоксия, нарушение дыхания. При грамотном подходе педиатра-неонатолога все эти осложнения легко устраняются.

Недостатки эпидуральной анестезии:

1. Опасность ошибочного внутрисосудистого введения. Не обнаруженное своевременно внутрисосудистое введение большой дозы местного анестетика может привести к развитию судорог и резкому снижению давления вследствие токсического действия на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Результатом такого осложнения может быть смерть матери или повреждение головного мозга;

2. Опасность неумышленного субарахноидального введения (введение обезболивающего препарата под паутинную оболочку спинного мозга). В результате необнаруженного субарахноидального введения большой дозы местного анестетика, предназначенной для эпидуральной блокады, может развиться тотальный спинальный блок.

3. Со времени введения препарата до начала операции должно пройти не менее 20 минут, что затрудняет использование этого метода в экстренных случаях;

4. Иногда катетер может быть поставлен неровно, что может привести к одностороннему обезболиванию и дискомфорту во время хирургических манипуляций. Поэтому перед началом операции обязательно проводят проверку чувствительности с обеих сторон и лишь затем приступают к операции;

5. Ввиду индивидуальных особенностей организма возможно изолированное повреждение нервного корешка иглой или катетером с последующим возникновением неврологических осложнений (головные боли, которые в редких случаях могут затянуться на несколько месяцев).

1.5.2 Спинальная анестезия

Спинальная (спинномозговая) анестезия при кесаревом сечении заключается во введении анестетика в поясничную область спины между позвонками в подпаутинное пространство. При этом, в отличие от эпидуральной анестезии, требуется прокол плотной оболочки, окружающей спинной мозг (игла вводится несколько глубже, чем при эпидуральной анестезии).

Преимущества спинальной анестезии:

1. Превосходное обезболивание;

2. Быстрое начало. В период подготовки к операции, не позднее, чем через 2 минуты от начала анестезии может быть начата обработка брюшной стенки;

3. Более легкое исполнение. Спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной или общей, является более легкой в исполнении благодаря возможности точно определить конечный ориентир введения иглы;

4. Отсутствие системной токсичности. В отличие от эпидуральной анестезии при ошибочном внутрисосудистом введении дозы местного анестетика токсические реакции со стороны ЦHC или сердечно - сосудистой системы, как правило, не возникают. В этом плане применение спинальной анестезии более безопасно, чем эпидуральной.

Недостатки спинальной анестезии:

1. Ограниченная продолжительность действия. При однократном спинальном введении длительность блокады ограничена свойствами анестетика (адекватное обезболивание в течение 2 часов, т.е. интервала, который обычно перекрывает потребности во времени при кесаревом сечении);

2. Резкое начало действия и выраженная степень снижения артериального давления. Этот недостаток может быть нивелирован с помощью мер профилактики;

3. Постпункционная головная боль.

1.5.3 Общая анестезия

В большинстве случаев данный метод обезболивания применяется в экстренных ситуациях или когда проведение эпидуральной анестезии не предоставляется возможным (имеются противопоказания или отсутствует должное техническое обеспечение). Женщина на всем протяжении операции находится в бессознательном состоянии и ничего не ощущает.

Преимущества общей анестезии:

1. Легче переносится матерью, метод при правильном применении обеспечивает полное обезболивание;

2. Быстрое введение в наркоз. Следовательно, операцию можно начать незамедлительно, что является особенно важным в случаях угрожаемых состояний плода;

3. Превосходные условия для операции. Полное мышечное расслабление и отсутствие сознания у роженицы обеспечивают хорошие условия для работы хирурга;

4. Стабильность сердечно - сосудистой системы;

Недостатки общей анестезии:

1. Риск невозможности произвести интубацию трахеи (поставить одноразовую пластиковую трубочку в трахею и подключить роженицу к аппарату искусственного дыхания) по разным причинам;

2. Гипоксия (недостаток кислорода) у рожениц нарастает быстрее из-за сниженной емкости легких и более высокой потребности в кислороде, связанной с повышенным обменом веществ в условиях родового стресса;

3. Риск аспирации (попадания в легкие желудочного содержимого) - обычно связан с трудностью или невозможностью быстрой защиты дыхательных путей;

4. Повышение давления и учащение частоты сердечных сокращений в ответ на попытку подключения к системе искусственной вентиляции легких;

5. Угнетение ЦНС новорожденного;

Таким образом, общая анестезия при кесаревом сечении показана:

ѕ В случаях, когда необходимо быстрое родоразрешение, например, при угрожающих состояниях плода;

ѕ В случаях, когда регионарная анестезия противопоказана, например, в связи с кровотечением;

ѕ В случаях, когда регионарная анестезия невозможна из-за патологического ожирения или обширной операции на позвоночнике;

ѕ В случаях, когда роженица отказывается от регионарной анестезии

1.6. Осложнения во время чревосечения и отдаленные последствия

Осложнения и последствия.

Осложнения возникают менее чем в 5 % случаев всех кесаревых сечений. При плановых операций число послеоперационных осложнений в 2-5 раз меньше, чем при экстренной операции.

Возможные осложнения:

ѕ послеродовой эндометрит;

ѕ перитонит;

ѕ сальпингоофорит;

ѕ инфицирование раны;

ѕ кровотечение;

ѕ ателектаз легкого;

ѕ тромбоз глубоких вен;

ѕ тромбоэмболия легочной артерии;

ѕ осложнения анестезии (например, синдром Мендельсона).

ѕ Отдаленные последствия кесарева сечения:

ѕ рубец на матке может мешать нормальному течению следующей беременности;

ѕ угроза разрыва матки по рубцу вследствие его несостоятельности;

ѕ спаечный процесс в брюшной полости (как вариант последствий любой полостной операции).

ѕ Профилактика кесарева сечения

ѕ Регулярное посещение акушера-гинеколога во время беременности, своевременная постановка на учет в женскую консультацию (до 12 недели беременности).

ѕ Четкое выполнение указаний врача акушера-гинеколога во время родов.

ѕ Психологическая подготовка к родам, посещение курсов подготовки к родам, обучение навыкам правильного дыхания и расслабления в родах.

ѕ Своевременное и достаточное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний репродуктивной системы и сопутствующих заболеваний органов и систем организма.

ѕ Отказ от вредных привычек.

ѕ Правильное питание (исключение соли, жареных, копченых, консервированных продуктов, употребление свежих овощей и фруктов, растительных масел и т.д.).

1.7 Выводы по главе

1. При отсутствии возможности рождения ребёнка через естественные родовые пути, единственным способом родоразрешения остаётся операция кесарева сечения.

2. Кесарево сечение - это хирургическая операция, позволяющая ребёнку появиться на свет путём извлечения его из живота матери, которая не может родить его обычным способом.

3. Существует определённая структура показаний и противопоказаний для проведения данной операции.

4. Настоящее время кесарево сечение является наиболее распространенной родоразрешающей операцией.

5. Увеличение частоты кесаревых сечений способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

6. Расширение показаний к этой операции является одной из особенностей современного акушерства, чему способствует развитие и совершенствование акушерской науки, анестезиологии, асептики и антисептики.

7. Несмотря на кажущуюся техническую простату кесарева сечения эту операцию (особенно повторную) следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств с высокой частотой послеоперационных воспалительных осложнений.

8. В настоящее время с целью обезболивания при операции кесарево сечение обычно используется эпидуральная анестезия, которая значительно снижает процент тяжелых осложнений, как для матери, так и для плода.

9. Наиболее рациональным методом, при абдоминальном родоразрешении, является интроперитонеальное кесарево сечение (поперечный надлобковый разрез передней брюшной стенки с рассечением матки в нижнем сегменте поперечным разрезом).

Глава 2. Анализ роли акушерки при подготовке беременных к операции кесарева сечения

2.1 Подготовка к операции кесарева сечения

Успех операции в большой степени зависит от того, насколько грамотно пациентка подготовлена к ней. Правильная подготовка к операции, так же, как и последующее строгое соблюдение правил послеоперационного режима, имеет существенное значение для здоровья женщины и будущего ребенка. Основная задача предоперационной подготовки - снижение операционного риска и создание оптимальных предпосылок для благоприятного исхода.

Подготовка к операции начинается еще задолго до госпитализации женщины в родильный дом. Для начала необходимо определить дату и предполагаемый срок родов для проведения кесарева сечения. Исключить противопоказания к операции путем исследования жизненно важных органов и систем, а также выявить осложнения и сопутствующие заболевания, если они имеются. Госпитализировать пациентку за две недели до даты проведения кесарева сечения.

При подготовке беременной к плановой операции кесарева сечения проводится подробное обследование, включающее:

Изучение анамнеза, важно выяснить, подвержена ли пациентка аллергии, какие она принимала лекарства; измерение роста и массы тела женщины; измерение артериального давления; измерение температуры тела; исследование биохимических показателей крови; определение группы крови и резус-фактора; необходимо подготовиться к возможному переливанию крови во время операции; исследование мазков на наличие гонококков; определение степени чистоты влагалища; осмотр терапевтом и другими специалистами, накануне и в день операции осмотр анестезиологом; ЭКГ; особенно важно определить состояние сердечно - сосудистой системы, оценить вероятность трудной интубации и статус плода.

Женщине необходимо рассказать о том, какая анестезия ей будет проводиться. Необходимо получить согласие больной и её родственников на предложенный метод обезболивания, на операцию. При высоком риске вмешательства нужно предварительно объяснить это семье женщины.

В предоперационной подготовке к кесаревому сечению также очень важно выполнить следующее:

1) психологическая подготовка;

2) подготовка желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы;

3) подготовка ротовой полости и кожных покровов;

4) медикаментозная подготовка.

2.1.1 Психологическая подготовка

Для исхода операции и для течения послеоперационного периода большое значение имеет нервно-психическое состояние женщины. При правильном проведении психологической подготовки снижается уровень тревожности, послеоперационная боль и частота послеоперационных осложнений. Нередко у женщин отмечается панический страх перед операцией. Этот страх, кроме других причин, может быть вызван тем, что операцию нельзя считать безопасной, так как иногда возникают осложнения, которые порой совершенно невозможно предупредить. Пациентка может опасаться за исход операции и ее последствия, за здоровье будущего малыша. Подавленная психика очень затрудняет ведение послеоперационного периода, понижает общую сопротивляемость и способствует появлению ряда осложнений.

В психологической подготовке к операции важный момент - беседа оперирующего врача с пациенткой до операции. Пациентка должна знать, кто ее оперирует, кому она доверяет свою жизнь, а также здоровье будущего малыша, убедиться в хорошем физическом и эмоциональном состоянии врача. Врач проводит беседу с пациенткой с целью разъяснения ходе операции и вселения веры в благоприятный её исход.