Роль медицинской сестры в организации и осуществлении сестринского процесса в реабилитации пациентов, перенесших острую недостаточность мозгового кровообращения

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ СПО «Краснодарский краевой базовый медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края

Цикловая комиссия «Сестринское дело»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

НА ТЕМУ: «Роль медицинской сестры в организации и осуществлении сестринского процесса в реабилитации пациентов, перенесших ОНМК»

Студента Трофимовой Анны

Руководитель Негуляев Леонид Тимофеевич

Краснодар, 2014

Аннотация

Актуальность данной работы заключается в распространенности данного заболевания и высоких показателей смертности и инвалидизации пациентов.

Объектом исследования являются больные, перенесшие острую недостаточность мозгового кровообращения и процесс их реабилитации.

Объектом исследования является процесс реабилитации пациентов, перенесших ОНМК.

Предметом исследования служат пациенты, имеющие в своем анамнезе острую недостаточность мозгового кровообращения.

Цели работы:

v Выявить основные причины возникновения острого нарушения мозгового кровообращения, найти возможные причины их профилактики.

v Оценить роль медсестры в лечебно-реабилитационном процессе.

v Оценить роль профилактики при инсультах.

Задачи работы:

v Использовать литературу, интернет источники и научные работы для изучения этиологии, патогенеза, диагностики, клиники и лечения острого нарушения мозгового кровообращения.

v Изучить статистику по всему миру, России и краю для выявления факторов риска, гендерного распределения смертности и инвалидизации.

v Определить степень вмешательства медицинской сестры в лечебно-диагностический процесс, оценить роль медсестры в реабилитации.

v Составить возможный план беседы медсестры с родственниками больного об уходе за ним. Выводы дипломной работы:

o Этиология и патогенез острого нарушения мозгового кровообращения очень разнообразна и зачастую напрямую связана с функционированием сердечно-сосудистой системы и отсутствием ее патологий.

· Прежде всего, при диагностике необходимо осмотреть больного для определения нарушения функционирования жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Особое внимание стоит уделить неврологическому статусу, так как его показатели могут дать важную для первых часов информацию о состоянии больного. Затем следует приступать к дифференциальной диагностике, которая включает в себя показатели, как общего состояния больного, так и содержит дополнения к обследованию неврологического статуса больного и проведение определенных аппаратных обследований, таких как мрт и кт. Лишь после этого устанавливается окончательный диагноз.

· В зависимости от периода болезни назначается различная терапия. Терапия варьируется от медикаментозной, базисной до непосредственно независимых сестринских вмешательств. Причем, чем больше времени проходит от начал заболевания, тем увеличивается роль медсестры и уменьшается степень необходимости врачебного вмешательства.

· Госпитализации подлежат все больные с подозрением на острую недостаточность мозгового кровообращения, так как время начало лечения (по возможности оно должно быть начато максимально рано) зависит исход и прогноз дальнейшего состояния больного. Лечение проводится как с помощью специфической, так и базисной терапии. Кроме того очень большая роль медсестры заключается в постоянном наблюдении за таким больным во избежание осложнений.

· острая недостаточность мозгового кровообращения чаще других заболеваний завершается летальным исходом, кроме того, инсульт одна из самых распространенных причин инвалидизации и стойкой утрате работоспособности. При инсульте практически наравне с лечением играет роль профилактика, так как человек в состоянии по многим критериям, исключая разве что наследственность, позаботиться о себе и предотвратить многие факторы риска. Даже статистика говорит о том, что в странах с проводимой антиинсультной профилактикой частота заболеваемости значительно ниже, чем в других.

· инсульт является одним из самых распространенных заболеваний, как по миру, так и по России, которые приводят к летальным исходам, инвалидизации или же утрате работоспособности.

Выводы и рекомендации данные в дипломной работе возможно использовать не только в условиях неврологических стационаров, амбулаторий и реабилитационных центров, но и применять в качестве памяток родственникам пациентов, перенесших острую недостаточность мозгового кровообращения для ухода за ними дома.

Введение

Актуальность темы моей дипломной работы заключается в ее востребованности, напрямую связанной с распространенностью данной патологии и множества причин ее возникновения. Так, причиной возникновения острой недостаточности мозгового кровообращения могут служить как атеросклероз, достаточно распространенный среди лиц пожилого возраста, так и лейкозы. Сосудистые заболевания головного мозга важнейшая медицинская, социальная и экономическая проблема. По данным Федеральной службы государственной статистики, сосудистые заболевания сосудов мозга занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и общей смертности населения (23,4%). Ежегодная смертность от инсульта в России остается одной из наиболее высоких в мире (374 на 100 тыс. населения). По результатам статистических исследований, проведенных в лечебных учреждениях летальность при инсультах достигает 35% от общего количества заболевших. Однако в странах западной Европы отмечается снижение показателей заболеваемости и смертности от инсульта за счет эффективной первичной профилактики и более интенсивного лечения в остром периоде мозговой сосудистой катастрофы. Этот факт делает приоритетным профилактическое направление медицинской помощи при ОНМК.

В этих условиях особое значение приобретает достоверная информация об эпидемиологических показателях инсультов, она позволяет адекватно планировать объём оказания медицинской помощи населению, оценить эффективность профилактических мероприятий. Таким образом, оценка статистики один из шагов к уменьшению численности инсультных больных и на территории России.

Кроме того острая недостаточность мозгового кровообращения является одной из самых частых причин стойкой утраты работоспособности и инвалидизации перенесших ее больных.

Для более наглядного представления частоты возникновения острой недостаточности мозгового кровообращения давайте просто соотнесем цифры статистики с временным интервалом. Впервые возникший инсульт, к примеру, диагностируется ежегодно у 6 миллионов людей по всему миру, В России эта цифра достигает 450 тыс. Таким образом можно посчитать, что каждые 1,5 минуты у одного из Россиян развивается инсульт. В течение 30 дней после перенесения патологии умирает каждый 3й больной (поэтому можно с уверенностью говорить об остром недостатке мозгового кровообращения, как о заболевании, занимающем второе место по смертности больных). А что касается работоспособности, то к нормальной трудовой деятельности способен вернуться лишь каждый пятый больной.

Так же очень важна профилактика, так как вероятность повторного инсульта увеличивается более чем в девять раз у лиц, перенесших инсульт.

Главной целью теоретической части моего исследования было изучение клиники, этиологии, патогенеза и, разумеется, факторов риска. Что касается задач исследования, то ими являлись изучение статистических данных по Краснодарскому краю, России и по всему миру. Кроме того было проведено также статистическое исследование смертности и инвалидизации при различных видах ОНМК. Также мною была проведена оценка степени вмешательства медицинской сестры в разные периоды течения заболевания, ее участии в процессе реабилитации и восстановления больных, перенесших острую недостаточность мозгового кровообращения.

Объектом исследования является процесс реабилитации пациентов, перенесших ОНМК.

Предметом исследования служат пациенты, имеющие в своем анамнезе острую недостаточность мозгового кровообращения. Цели работы:

v Выявить основные причины возникновения острого нарушения мозгового кровообращения, найти возможные причины их профилактики.

v Оценить роль медсестры в лечебно-реабилитационном процессе.

v Оценить роль профилактики при инсультах.

Задачи работы:

v Использовать литературу, интернет источники и научные работы для изучения этиологии, патогенеза, диагностики, клиники и лечения острого нарушения мозгового кровообращения.

v Изучить статистику по всему миру, России и краю для выявления факторов риска, гендерного распределения смертности и инвалидизации.

v Определить степень вмешательства медицинской сестры в лечебно-диагностический процесс, оценить роль медсестры в реабилитации.

v Составить возможный план беседы медсестры с родственниками больного об уходе за ним.

Глава 1. Острое нарушение мозгового кровообращения

1.1 Общая часть. Этиология и патогенез

Инсульт -- острое нарушение кровообращения в головном мозге с развитием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозговое вещество. Транзиторная ишемическая атака -- преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологические симптомы регрессируют в течение 24 ч.

Этиология и патогенез. Общими для инсультов факторами риска заболевания являются артериальная гипертензия, пожилой возраст, курение, избыточная масса тела, а также ряд факторов, являющихся специфическими для различных типов инсульта.

Перечень заболеваний и состояний, вызывающих ОНМК, довольно обширен. В него входят первичная и вторичная артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз, артериальная гипотензия, заболевания сердца (инфаркт миокарда, эндокардиты, поражения клапанного аппарата, нарушения ритма), дисплазии мозговых сосудов, сосудистые аневризмы, васкулиты и васкулопатии (ангиопатии), болезни крови и ряд других заболеваний.

Транзиторная ишемическая атака. В основе патогенеза транзиторной ишемической атаки (ТИА) лежит обратимая локальная ишемия мозга (без формирования очага инфаркта) в результате кардиогенной или артерио-артериальной эмболии. Реже к ТИА приводит гемодинамическая недостаточность кровообращения при стенозах крупных артерии - сонных на шее или позвоночных.

Ишемический инсульт. В качестве этиологических факторов ишемического инсульта выступают заболевания, приводящие к сужению просвета мозговых артерий в результате тромбоза, эмболии, стеноза или сдавления сосуда. В результате развивается гипоперфузия, проявляющаяся локальной ишемией участка мозга в бассейне соответствующей крупной или мелкой артерии. Это приводит к некрозу участка мозговой ткани с формированием инфаркта мозга, и является ключевым моментом патогенеза ишемических поражений мозга. Причиной 50 - 55% ишемических инсультов является артерио-артериальная эмболия или тромбоз вследствие атеросклеротического поражения дуги аорты, брахиоцефальных артерий или крупных внутричерепных артерий.

Внутримозговое кровоизлияние. Для развития внутримозгового кровоизлияния, как правило, необходимо сочетание артериальной гипертензии с таким поражением стенки артерии, которое может приводить к разрыву артерии или аневризмы (с последующим формированием тромба), и развитию кровоизлияния по типу гематомы или геморрагического пропитывания. В 70 - 80% случаев кровоизлияния в мозг случаются вследствие артериальной гипертензии.

Субарахноидальное кровоизлияние Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (САК) в 60 - 85% случаев вызвано разрывом артериальной аневризмы головного мозга с излитием крови в субарахноидальное пространство.

Вывод: Этиология и патогенез острого нарушения мозгового кровообращения очень разнообразна и зачастую напрямую связана с функционированием сердечно-сосудистой системы и отсутствием ее патологий.

1.2 Классификация

Ш Острые нарушения мозгового кровообращения

Ш Преходящие нарушения мозгового кровообращения

Ш Инсульты

Ш Транзиторная ишемическая атака

Ш Острая гипертоническая энцефалопатия

Ш Ишемический инсульт

Ш Геморрагический инсульт

Ш Субарахноидальное, внутримозговое и сочетанные кровоизлияние, субдуральные и эпидуральные гематомы

Ш Комбинированный (смешанный)

Клиника и осложнения. Для клиники инсультов характерно острое, внезапное развитие (в течение минут и часов) очаговой неврологической симптоматики, в соответствии с пораженными и вовлеченными зонами мозга. Также, в зависимости от характера, локализации инсульта и степени его выраженности наблюдается общемозговая и менингеальная симптоматика.

Для транзиторной ишемической атаки (ТИА) характерно внезапное развитие очаговой симптоматики, с полным ее регрессом, как правило, в сроки от 5 до 20 минут от начала атаки.

Как правило, при ишемических инсультах общемозговая симптоматика умеренная или отсутствует. При внутричерепных кровоизлияниях выражена общемозговая симптоматика (головная боль у половины больных, рвота у одной трети, эпилептические припадки у каждого десятого пациента) и нередко менингеальная. Также для кровоизлияния в мозг более характерно быстрое нарастание симптоматики с формированием грубого неврологического дефицита (паралича).

Для инсультов больших полушарий мозга (бассейн сонных артерий) характерно внезапное развитие:

1. Параличей (парезов) в руке и ноге на одной стороне тела (гемипарез или гемиплегия).

2. Нарушения чувствительности на руке и ноге на одной стороне тела.

3. Внезапная слепота на один глаз.

4. Гомонимные дефекты полей зрения (т.е. на обоих глазах или в правых, или в левых половинах поля зрения).

5. Нейропсихологические нарушения (афазия (нарушение речи), апраксия (нарушение сложных, целенаправленных движений), синдром игнорирования полупространства и др.).

Для ОНМК в вертебробазилярном бассейне характерны:

1. Головокружение.

2. Нарушения равновесия или координации движений (атаксия.)

3. Двусторонние двигательные и чувствительные нарушения.

4. Дефекты полей зрения.

5. Диплопия (двоение зрения).

6. Нарушения глотания.

7. Альтернирующие синдромы (в виде периферического поражения черепного нерва на стороне очага и центрального паралича или проводниковых расстройств чувствительности на противоположной очагу стороне тела).

Для спонтанного субарахноидального кровоизлияния характерна внезапная, необъяснимая, интенсивная головная боль, выраженный менингеальный синдром. Специфические методы лечения инсульта

Геморрагический инсульт

В каждом втором случае причиной внутримозгового нетравматического кровоизлияния является артериальная гипертония, около 10-12 проц. приходится на долю церебральной амилоидной ангиопатии, примерно 10 проц. обусловлено приемом антикоагулянтов, 8 проц. -- опухолями, на долю всех остальных причин приходится около 20 проц. Патогенетические внутримозговые кровоизлияния могут развиваться либо вследствие разрыва сосуда, либо путем диапедеза, обычно на фоне предшествующей артериальной гипертонии.

Наиболее часто встречающейся разновидностью является ишемический инсульт, обусловленный снижением мозгового кровотока. Клиническая картина развивается остро, внезапно, характеризуется появлением общемозговой очаговой симптоматики, менингеальной неврологической симптоматики, парезами, нарушениями разных форм чувствительности, в зависимости от тяжести состояния проявляются менингеальные симптомы Кернига, Бехтерева.

1.3 Диагностика

Когда необходимо заподозрить инсульт:

При развитии у пациента внезапной слабости или потери чувствительности на лице, руке или ноге, особенно, если это на одной стороне тела.

При внезапном нарушении зрения или слепоте на один или оба глаза.

При развитии затруднений речи или понимания слов и простых предложений.

При внезапном развитии головокружения, потери равновесия или расстройства координации движений, особенно при сочетании с другими симптомами, такими как нарушенная речь, двоение в глазах, онемение, или слабость.

При внезапном развитии у пациента угнетения сознания вплоть до комы с ослаблением или отсутствием движений в руке и ноге одной стороны тела.

При развитии внезапной, необъяснимой, интенсивной головной боли.

Чаще всего остро развившаяся очаговая неврологическая симптоматика бывает обусловлена цереброваскулярным патологическим процессом. Дополнительные обследования позволяют подтвердить диагноз и провести дифференциальную диагностику видов ОНМК. Достоверная диагностика ОНМК возможна с применением методов нейровизуализации - КТ или МРТ головного мозга. В целом по России оснащенность стационаров нейровизуализационной аппаратурой крайне низка, причем не высока доля современных аппаратов. Выполнение КТ, МРТ по экстренным показаниям производится в единичных стационарах. В этих условиях для уточнения диагноза используются такие методы как эхоэнцефалоскопия, анализ спинномозговой жидкости, которые в комплексной оценке с клинической картиной дают до 20% ошибок в дифференциации характера инсульта, и в частности не могут быть использованы для определения показаний к медикаментозному тромболизу.

Цели диагностики:

1. Подтвердить диагноз инсульта.

2. Дифференцировать ишемический и геморрагический типы инсульта, а также патогенетические подтипы ишемического инсульта для начала специфической патогенетической терапии в 3-6 часов от начала инсульта («терапевтическое окно»).

3. Определить показания к медикаментозному тромболизу в первые 1-6 часов от начала инсульта.

4. Определить пораженный сосудистый бассейн, размеры и локализацию очага поражения мозга, выраженность отека мозга, наличие крови в желудочках, выраженность смещения срединных структур мозга и дислокационных синдромов.

Методы диагностики. Анамнез и неврологический осмотр

Наличие у больного факторов риска инсульта (артериальная гипертензия, пожилой возраст, курение, гиперхолестеринемия), избыточная масса тела, является дополнительным аргументом в пользу диагноза ОНМК, а их отсутствие заставляет задуматься о не цереброваскулярном характере процесса.

Клинический неврологический осмотр больного при инсульте ставит своей целью на основании выявленных симптомов дифференцировать характера инсульта, определить артериальный бассейн и локализацию поражения в головном мозге, а также предположить патогенетический подтип ишемического инсульта.

Для ишемических инсультов более характерна симптоматика поражения какого-то одного сосудистого бассейна или зоны кровоснабжения определенной артерии (за исключением инфарктов водораздельных зон на стыке сосудистых бассейнов), тогда как при кровоизлиянии в мозг поражение формируется по типу “масляного пятна” и не имеет четко выраженной привязанности к зонам кровоснабжения. На практике нередко эти критерии довольно непросто использовать, дифференциация вызывает затруднения, особенно в случае развития массивного кровоизлияния, обширного ишемического поражения мозга, грубого поражения ствола мозга или кровоизлияния в мозг при отсутствии общемозговой симптоматики.

Диагностика видов инсульта на основании только клинической картины дает около 15-20% ошибок при дифференциации, поскольку нет признаков или синдромов абсолютно характерных для разных типов инсульта. Можно лишь говорить о том, что угнетение сознания, нарастающий грубый неврологический дефицит, головная боль, рвота, судороги, менингеальный синдром значительно чаще наблюдаются при кровоизлиянии в мозг, чем при ишемическом инсульте, но при этом головная боль при кровоизлиянии в мозг наблюдается реже, чем при САК.

Ключевым критерием диагностики ТИА является длительность эпизода обратимого неврологического дефицита, которая обычно составляет 5 - 20 мин., реже бывает большей продолжительности.

Тем не менее, согласно ряду исследований, при КТ больных с клинически диагностированными ТИА в 10 - 15% случаев выявляется инфаркт мозга, что подтверждает необходимость проведения нейровизуализации у таких больных.

Методы нейровизуализации (КТ, МРТ). Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга являются методами высоко достоверной диагностики инсультов. Методы нейровизуализации наиболее часто проводятся для следующих диагностических и дифференциально диагностических целей:

1. Для различения инсульта с иными заболеваниями (в первую очередь объемными процессами).

2. Для дифференциации ишемического и геморрагического характера инсульта (инфаркта и кровоизлияния в мозг).

3. Для уточнения размеров, локализации инсульта, развития геморрагической трансформации, скопления крови в субарахноидальном пространстве, выявления кровоизлияния в желудочки мозга, выраженности отека, дислокации мозга.

4. Для выявления окклюзий и стенозов экстра - и интракраниальных отделов мозговых артерий.

5. Выявления аневризм и субарахноидальных кровоизлияний.

6. Диагностики специфических артериопатий, таких как расслоение артерии, фибромускулярная дисплазия, микотические аневризмы при артериитах.

7. Диагностики тромбозов вен и венозных синусов.

Обычно КТ является более доступным методом, и имеет некоторое преимущество перед МРТ, выполненной на аппаратах предшествующих поколений. Если применяются современная КТ, МРТ аппаратура, диагностические возможности обоих методов приблизительно одинаковы. КТ имеет некоторое преимущество при исследовании костных структур, лучше выявляет свежее кровоизлияние, в то время как МРТ более адекватна для оценки структурной патологии паренхимы головного мозга и выявления перифокального отека и развития мозгового вклинения

Эхоэнцефалоскопия. ЭхоЭС в первые часы от начала инсульта, до развития отека мозга или дислокационных синдромов обычно не информативна. Тем не менее, в остром периоде могут выявляться признаки смещения срединных структур мозга в рамках объемного образования при опухоли, кровоизлиянии в опухоль, массивном кровоизлиянии в мозг, абсцессе мозга, субдуральной гематоме. В целом информативность метода весьма низкая. Исследование спинномозговой жидкости.

Исследование спинномозговой жидкости путем проведения люмбальной пункции при инсультах проводится при отсутствии возможности проведения КТ или МРТ для исключения кровоизлияния в мозг, субарахноидального кровоизлияния, менингита. Ее проведение возможно при исключении объемного образования головного мозга, что в рутинных условиях обеспечивает эхоэнцефалоскопия которая, тем не менее, не дает полного исключения указанного состояния. Обычно осторожно извлекают не более 3 мл спинномозговой жидкости при не вынутом из пункционной иглы мандрене. Спинномозговая жидкость при ишемических инсультах обычно нормальная или может выявляться умеренный лимфоцитоз и не резкое повышение содержания белка в ней. При кровоизлиянии в мозг или САК возможно выявление примеси крови в ликворе. Также возможно определение воспалительных изменений при менингите.

При наличии КТ, МРТ исследование ликвора применяется в случае, если по данным клинической картины у пациента САК, а по данным нейровизуализации не выявляются признаки крови в субарахноидальном пространстве.

Ультразвуковое исследование церебральных сосудов. Ультразвуковая допплерография экстракраниальных (сосуды шеи) и интракраниальных артерий позволяет выявить снижение или прекращение кровотока, степень стеноза или окклюзии пораженной артерии, наличие коллатерального кровообращения, ангиоспазма, фистул и ангиом, артериита и остановки церебрального кровообращения при смерти мозга, а также позволяет наблюдать за перемещением эмбола. Мало информативна для выявления или исключения аневризм и заболеваний вен и синусов мозга. Дуплексная сонография позволяет определить наличие атеросклеротической бляшки, ее состояние, степень окклюзии и состояние поверхности бляшки и стенки сосуда.

Церебральная ангиография. Экстренная церебральная ангиография проводится, как правило, в случаях, когда это необходимо для принятия решения о медикаментозном тромболизисе. При наличии технических возможностей предпочтительнее МРТ или КТ ангиография как менее инвазивные методики. Ангиография по срочным показаниям обычно проводится для диагностики артериальной аневризмы при субарахноидальном кровоизлиянии.

В плановом порядке церебральная ангиография в большинстве случаев служит для верификации и более точной характеристики патологических процессов, выявленных с помощью методов нейровизуализации и УЗИ церебральных сосудов.

Эхокардиография. ЭхоКГ показана при диагностике кардиоэмболического инсульта, если данные анамнеза и физикального исследования указывают на возможность сердечного заболевания, или если клинические симптомы, данные КТ или МРТ позволяют заподозрить кардиогенную эмболию.

План диагностики при ОНМК. При всех видах ОНМК необходимо в экстренном порядке (в течение 30 - 60 мин. от поступления больного в стационар) проведение клинического обследования (анамнез и неврологический осмотр), КТ или МРТ головного мозга, выполнить такие анализы, как глюкоза крови, электролиты сыворотки крови, показатели функции почек, ЭКГ, маркеры ишемии миокарда, формула крови, включая подсчет тромбоцитов, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время, насыщение крови кислородом.

При отсутствии возможности экстренного проведения нейровизуализации проводят ЭхоЭГ с целью диагностики внутричерепного объемного образования (массивного кровоизлияния, массивного инфаркта, опухоли). При исключении интракраниального масс-эффекта проводят анализ спинномозговой жидкости для дифференциации инфаркта мозга и внутричерепных кровоизлияний.

Вывод: Прежде всего, при диагностике необходимо осмотреть больного для определения нарушения функционирования жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Особое внимание стоит уделить неврологическому статусу, так как его показатели могут дать важную для первых часов информацию о состоянии больного. Затем следует приступать к дифференциальной диагностике, которая включает в себя показатели, как общего состояния больного, так и содержит дополнения к обследованию неврологического статуса больного и проведение определенных аппаратных обследований, таких как мрт и кт. Лишь после этого устанавливается окончательный диагноз.

1.4 Периоды течения болезни

1.Острейший период.

2.Острый период -- до 21 дня.

3.Ранний восстановительный период -- до 6 месяцев.

4.Поздний восстановительный период -- до 2 лет.

5.Период стойких последствий.

Тактика ведения больного с острым нарушением мозгового кровообращения зависит от причины и локализации нарушения, клинических проявлений болезни. Острый период инсульта пациенты обычно проводят в специализированных реанимационных и неврологических отделениях больниц. Наиболее частыми проблемами у больных, перенесших инсульт, являются нарушения двигательных и координаторных функций, речи, зрения и чувствительности; потеря навыков ходьбы и самообслуживания. Именно с этими последствиями сталкиваются больные после выписки из стационара. В восстановительном периоде, после выписки пациента из больницы, основная цель медицинских мероприятий - это профилактика повторного инсульта и осложнений, а также, максимально полное восстановление организма и его функций.

Статистика показывает, что больного после инсульта следует активизировать наиболее рано, т.к. наилучшие результаты от реабилитационных мероприятий достигаются в первые полгода после инсульта. Разрешенный двигательный режим устанавливается индивидуально для каждого пациента, но даже при самых тяжелых инсультах рекомендуется поворачивать больного в постели каждые два часа и лечение положением. По мере улучшения состояния пациента, лечебный режим постепенно расширяется и добавляется лечебный массаж, элементы пассивной гимнастики и активные движения для профилактики контрактур в руках и ногах. Тщательное соблюдение и своевременное расширение режима является важной составляющей реабилитации после инсульта и позволяет предупредить осложнения, устранить двигательные расстройства и вернуть способность к самообслуживанию. В период восстановления нарушенных после инсульта функций проводятся общеукрепляющие и дыхательные упражнения, лечение положением, пассивные и активные движения, массаж. Позже к комплексу реабилитационных мероприятий добавляется лечебная физкультура, активный двигательный режим, физиотерапия. Ручной и аппаратный массаж применяется для восстановления мышечного тонуса, улучшения трофики тканей и предотвращения контрактур суставов пораженных конечностей.

Лечебная гимнастика проводится по индивидуально разработанной программе и включает в себя дыхательную гимнастику, пассивные и активные упражнения с тренировочно-гимнастическим оборудованием (медболами, гантелями), спортивно-прикладные и игровые упражнения. Сеансы лечебной гимнастики проходят под контролем врача-ЛФК. Гигиенические мероприятия выполняются ежедневно и круглосуточно и включают в себя уход за кожей, волосами, ногтями; смену нательного и постельного белья; помощь при физиологических отправлениях и др. процедуры ухода согласно перечню мероприятий сестринского ухода.

Вывод: в зависимости от периода болезни назначается различная терапия. Терапия варьируется от медикаментозной, базисной до непосредственно независимых сестринских вмешательств. Причем, чем больше времени проходит от начал заболевания, тем увеличивается роль медсестры и уменьшается степень необходимости врачебного вмешательства.

1.5 Лечение

мозговой кровообращение медицинский сестра

Показания к госпитализации Всех пациентов с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения необходимо госпитализировать в специализированное отделение для лечения больных с инсультом, пациентов с давностью заболевания менее 6 ч -- в блок интенсивной терапии (нейрореанимации) отделения для больных с инсультом. Транспортировку осуществляют на носилках с приподнятым до 30° головным концом. Относительные противопоказания для госпитализации:

· терминальная кома;

· деменция с выраженной инвалидизацией до развития инсульта;

· терминальная стадия онкологических заболеваний.

Специфические методы лечения инсульта

Геморрагический инсульт В каждом втором случае причиной внутримозгового нетравматического кровоизлияния является артериальная гипертония, около 10-12 проц. приходится на долю церебральной амилоидной ангиопатии, примерно 10 проц. обусловлено приемом антикоагулянтов, 8 проц. -- опухолями, на долю всех остальных причин приходится около 20 проц. Патогенетические внутримозговые кровоизлияния могут развиваться либо вследствие разрыва сосуда, либо путем диапедеза, обычно на фоне предшествующей артериальной гипертонии.

Специфических медикаментозных методов лечения геморрагического инсульта в настоящее время нет, применяются антигипоксанты и антиоксиданты. Основу лечения составляют общие мероприятия по поддержанию гомеостаза и коррекции основных осложнений (см. выше). Эпсилон-аминокапроновая кислота не показана, так как ее кровоостанавливающее действие не достигает цели, в то время как опасность ТЭЛА увеличивается. Важным и зачастую определяющим методом лечения геморрагического инсульта является оперативное вмешательство -- удаление гематомы открытым или стереотаксическим методом с учетом ее объема, локализации и воздействия на структуры мозга.

Ишемический инсульт Лечение ишемического инсульта гораздо сложнее, чем геморрагического. Прежде всего, это связано с многообразием (гетерогенность) патогенетических механизмов, лежащих в его основе. Инфаркты мозга по механизму своего развития делятся на атеротромботические, кардиоэмболические, гемодинамические, лакунарные, гемореологические и другие. Разные подтипы ишемических инсультов отличаются друг от друга по частоте, причинам их вызывающим, клинической картине развития, прогнозу и, естественно, лечению.

В основе инфарктов мозга лежит развивающаяся ишемия, связанная со сложными каскадами взаимодействия компонентов крови, эндотелия, нейронов, глии и экстрацеллюлярных пространств мозга. Глубина таких взаимодействий порождает различную степень травматизации структур мозга и, соответственно, степень неврологического дефицита, а их продолжительность определяет временные границы для проведения адекватной терапии, т.е. “окно терапевтических возможностей”. Из этого следует, что различные по механизмам и точкам приложения препараты имеют и разные временные границы своего воздействия на пораженные участки мозга. Основой специфической терапии при ишемическом инсульте являются два стратегических направления: реперфузия и нейрональная протекция, направленная на предохранение слабо или почти не функционирующих, однако все еще жизнеспособных нейронов, располагающихся вокруг очага инфаркта (зона “ишемической полутени”). Реперфузия возможна путем тромболизиса, вазодилатации, увеличения перфузионного давления и улучшения реологических свойств крови.

Антиагреганты Аспирин является эффективным доказанным средством лечения в острый период инфарктов мозга. Возможно его применение в двух режимах -- по 150-300 мг или в малых дозах по 1 мг/кг массы тела ежедневно. Риск кровоизлияний при этом практически отсутствует. Однако весьма часто аспирин не может использоваться у больных, имеющих проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта. В этих случаях применяются его специальные лекарственные формы (тромбо-асс и др.) Целесообразность применения в острый период антиагрегантов иного действия, включая тиклопидин и дипиридамол (курантил), еще изучается, так же, как и пентоксифиллина (трентала).

Антикоагулянты прямого действия До сих пор нет четких доказательств для широкого применения антикоагулянтов при остром инсульте, даже у больных с предсердными фибрилляциями. Антикоагулянтная терапия не имеет прямой связи с уменьшением смертности и инвалидизации больных. В то же время имеются серьезные доказательства, что гепарин (низкомолекулярный гепарин) действительно предотвращает глубокие венозные тромбозы и, следовательно, риск ТЭЛА (см. выше).

Нейропротекция Это второе стратегическое направление в терапии ишемических инсультов. Тяжелые метаболические нарушения, быстрая деполяризация мембран, неконтролируемое высвобождение возбуждающих аминокислот и нейротрансмиттеров, свободных радикалов, развитие ацидоза, резкое вхождение кальция в клетки, изменение генной экспрессии -- вот далеко не полный перечень точек приложения для нейропротекторных препаратов в условиях церебральной ишемии.

В настоящее время выделяется целый спектр лекарственных препаратов, обладающих нейропротекторными свойствами: постсинаптические антагонисты глутамата; пресинаптические ингибиторы глутамата (lubeluzolе); блокаторы кальциевых каналов (nimodipine, calcibindin); антиоксиданты (эмоксипин, L-токоферол); ноотропы (piracetam, cerebrolyzin) и другие. Целесообразность их применения доказана в экспериментальных условиях. В целом, высокая перспективность нейропротекции как метода лечения не вызывает сомнений. Ее широкое внедрение, безусловно, дело ближайшего будущего.

Хирургические методы лечения при инфарктах мозжечка на фоне острой обструктивной гидроцефалии, а также дренирование желудочков мозга в настоящее время применяются с высокой эффективностью. Целесообразность других оперативных вмешательств в остром периоде ишемического инсульта требует дополнительных доказательств.

Профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения

В связи с большим разнообразием причин, лежащих в основе инсультов, необходимо уже в первые дни заболевания наряду с упомянутыми методами лечения принять меры, направленные на предупреждение рецидивов ОНМК.

При кардиоэмболических инсультах вследствие фибрилляции предсердий рекомендуется назначение непрямых антикоагулянтов. Если есть противопоказания к их применению, рекомендуется использовать аспирин. Оптимальные сроки для начала антикоагулянтной терапии после острого эпизода все еще не определены. Считается, что для уменьшения риска церебральной геморрагии первоначальное лечение должно начинаться с аспирина и проводиться до тех пор, пока произойдет разрешение основного дефицита, вызванного инсультом, или, если это тяжелый инсульт, спустя примерно две недели после его начала. Непрямые антикоагулянты и аспирин вместе применяются редко. Разумеется, необходим подбор и собственно кардиальной терапии.

При артерио-артериальных эмболиях, окклюзирующей патологии магистральных артерий головы эффективен прием аспирина, тиклопидина, дипиридамола. Наиболее оптимальным является индивидуальное тестирование реакции крови больного на тот или иной назначаемый препарат. Этот метод уже несколько лет с успехом используется в нашей клинике. Лечение и профилактика повторных кровоизлияний в мозг основывается, прежде всего, на тщательно подобранной антигипертензивной терапии, а предупреждение повторных ишемических инсультов -- на мониторинге ЭКГ и артериального давления.

Определенное место в предупреждении ишемических инсультов занимают хирургические методы, особенно при грубом стенозе либо окклюзии сонных и позвоночных артерий, эмбологенных, гетерогенных атеросклеротических бляшках (эндартериоэктомия, реваскуляризация -- см. “МГ”? 21 от 19.03.99).

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что при инсультах нет и не может быть единого универсального средства или метода лечения, кардинально меняющего течение заболевания.

Прогноз для жизни и восстановления определяется сочетанием своевременных и полноценных общих и специфических мероприятий в первые дни заболевания, включающих среди прочих постоянную коррекцию гомеостаза -- определяющего фактора, без нормализации которого все последующее лечение становится неэффективным, а также активные нейрохирургические манипуляции наряду с ранней физической и психологической реабилитацией.

Прежде всего это относится к инсультам средней и высокой степени тяжести.

Четкое понимание патогенетических механизмов, лежащих в основе инсультов, является именно тем ключом, с помощью которого возможно подобрать обоснованное и эффективное лечение уже в первые часы от начала развития сосудистого поражения мозга, обеспечить благоприятный прогноз.

Госпитализации подлежат все больные с подозрением на острую недостаточность мозгового кровообращения, так как время начало лечения (по возможности оно должно быть начато максимально рано) зависит исход и прогноз дальнейшего состояния больного. Лечение проводится как с помощью специфической, так и базисной терапии. Кроме того очень большая роль медсестры заключается в постоянном наблюдении за таким больным во избежание осложнений.

1.6 Прогноз

Прогноз при ишемическом инсульте. Летальный исход в первый месяц заболевания у 15 - 25% больных (в основном при атеротромботическом и кардиоэмболическом подтипах). При лакунарном инсульте смертность составляет 2%. Причины смерти:

· На первой неделе: чаще -- отек и дислокацией головного мозга с повреждением витальных центров (40% всех летальных исходов первых 30 дней), реже -- кардиальная патология.

· На 2 - 4 неделе: тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, острая сердечная недостаточность.

Выживаемость больных:

§ К концу первого года 60 - 70%.

§ Через 5 лет -- 50% (неблагоприятные прогностические признаки: пожилой возраст, перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность).

§ Через 10 лет -- 25%.

§ В дальнейшем смертность составляет 16 - 18% в год.

Инвалидизирующие расстройства:

§ К концу первого месяца у 60 - 70% больных.

§ Через 6 месяцев у 40%.

§ Через год у 30% больных.

Восстановление движений:

§ Наиболее заметно первые 3 месяца.

§ Парез в ноге часто лучше восстанавливается, чем в руке.

§ Гемиплегия к концу 1-го месяца, плегия в руке -- неблагоприятные прогностические признаки.

§ Малая вероятность регресса неврологического дефицита спустя год и более (исключения бывают у больных с афазией -- речь восстанавливается несколько лет).

Неблагоприятные прогностический факторы:

§ Кома.

§ Гемиплегия.

§ Гипергликемия.

§ Возраст старше 70 лет.

§ Объем гематомы более 60 мл.

§ Прорыв крови в желудочки.

При кровоизлиянии в мозг.

Наиболее важной задачей в профилактике повторных кровоизлияний в мозг является контроль артериального давления.

Также рекомендовано прекращение курения, злоупотребления алкоголем и кокаином.

Острое нарушение мозгового кровообращения может быть преходящим и стойким, с очаговым повреждением головного мозга (церебральный инсульт).

Преходящее острое нарушение мозгового кровообращения

Вывод: острая недостаточность мозгового кровообращения чаще других заболеваний завершается летальным исходом, кроме того, инсульт одна из самых распространенных причин инвалидизации и стойкой утрате работоспособности. При инсульте практически наравне с лечением играет роль профилактика, так как человек в состоянии по многим критериям, исключая разве что наследственность, позаботиться о себе и предотвратить многие факторы риска. Даже статистика говорит о том, что в странах с проводимой антиинсультной профилактикой частота заболеваемости значительно ниже, чем в других.

1.7 Историческая справка

Первым упоминанием об инсульте служат описания, сделанные Гиппократом в 460-х годах до н. э., в которых говорится о случае потери сознания в результате заболевания головного мозга.

В дальнейшем Гален описал симптомы, которые начинаются с внезапной потери сознания, и обозначил их термином «удар». С тех пор термин «апоплексия» достаточно прочно и надолго входит в медицину, обозначая при этом как острое нарушение мозгового кровообращения, так и быстро развивающееся кровоизлияние в другие органы (апоплексия яичника, апоплексия надпочечников и др.).

Уильям Гарвей в 1628 году изучил, как движется кровь в организме, и определил функцию сердца как насосную, описав процесс циркуляции крови. Эти знания заложили основу изучения причин возникновения инсульта и роли сосудов в этом процессе.

Значительный вклад в понимание патогенеза инсульта сделал Рудольф Вирхов. Он предложил термины «тромбоз» и «эмболия». Данные термины до сих пор являются ключевыми в диагностике, лечении и профилактике инсульта. Позднее он также установил, что тромбоз артерий вызывается не воспалением, а жировым перерождением сосудистой стенки, и связал его с атеросклерозом.

Глава 2. Исследование

2.1 Исследование статистики

В процессе подготовки данной работы мною было проведено исследование статистических данных заболеваемости инсультом на разных территориальных границах. Итак, начну с самого масштабного-мирового статистического исследования. По сведениям служб массовой информации всемирной организации здравоохранения за 2013 год мировая смертность составила 56 миллионов человек. Инсульт наравне с заболеваниями сердечно сосудистой системы продолжает лидировать в заболеваниях с летальным исходом уже на протяжении нескольких десятилетий, ежегодно увеличиваясь. Если заболеваемость ОНМК будет прогрессировать в таком же темпе, как в настоящее время, то уже через 14 лет (к 2030 году) частота возникновения инсультов может достигнуть отметки в 200 миллионов человек. Общая доля пострадавших от сосудистых заболеваний головного мозга среди представителей возрастной группы 20 - 64 года выросла и без того немалых 25 процентов в 1991 году до 31 процента в 2012-м. В 2012 году в медицинские документы попало без малого 17 миллионов инсультов, из них почти 6 миллионов - смертельным исходом (это почти на 70 процентов больше, чем в 1990-м году). Мировая статистика на настоящее время настолько пугающая, что инсульт впору заносить наиболее опасных для населения заболеваний.

Что касается заболеваемости по России, то статистика весьма удручающая, по проведенным исследованиям частота заболеваемости инсультом в России является самой высокой после Киргизии. Так смертность среди мужчин возрастом 35- 74 года достигает 350 человек на 100 тысяч населения, и 220 женщин того же возраста. Признаки раннего инсульта и неблагоприятный прогноз можно установить в нашей стране чуть ли не с рождения. Если не говорить о наследственности, которая, увы, все прогрессирует, накладываются также факторы плохой экологии, постоянных стрессов, употребления алкоголя и курения и т.п. В последние годы плачевная статистика летальности после инсульта только возросла. Ежегодно мозговой инсульт в Российской Федерации случается у порядка 450 000 людей. Согласно статистике зафиксированных случаев смерти от инсульта, эта причина занимает второе место среди всех летальных исходов в государстве.

По данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Краснодарскому краю численность населения края на 1 июня 2012 года составила 5094 тыс. человек, из которой 53 процента - проживают в городах и 47 процентов - сельские жители. С начала года население края уменьшилось на 2,4 тысячи человек (на 0,05%). По сравнению с январем-маем 2010 года смертность населения снизилась на 7 процентов, родилось на 505 человек (на 2%) меньше. Численность потери населения были компенсированы миграционным приростом лишь на 81 процент.

Если брать статистику прошлого года по Краснодарскому краю, то действующими РСЦ и ПСО было госпитализировано с инсультом - свыше 13 тыс. 800 человек.

Вывод: инсульт является одним из самых распространенных заболеваний, как по миру, так и по России, которые приводят к летальным исходам, инвалидизации или же утрате работоспособности.

2.2 Выявление причин уровня смертности и инвалидизации

Говорить о том, что смертность от инсульта - это трагедия, необратимость и бесконечно страшное явление можно вечно. Посмотрите цифрам в глаза и отметьте для себя, как это важно, соблюдать здоровый образ жизни и вовремя предупреждать заболевания сосудистой системы. Статистические исследования проводились на базе медицинских учреждений, в которых находилось на лечении после инсульта около 50 000 больных. В целевую аудиторию попали больные именно с геморрагическим инсультом. Картина довольно ясна: смерть наступает в 62% случаев, остальные 38% проживают один год, а дальше состояние зависит от лечения и ухода.68% больных умерло в результате принятия решения о прекращении жизнесохраняющей терапии. Признаки функционирования организма отсутствовали длительное время, и родственники приняли решение об отключении аппарата.29% - смерть наступила в результате неврологических отклонений.9% - смерть наступила в результате осложнений в организме после произведенной терапии.

Имеется также статистика летальности, приведенная по России: Признаки смерти при ишемическом инсульте ведут к меньшей статистике - 12-37% исходов. При внутримозговом излиянии смертность составляет от 52% до 82%.При субарахноидальном чуть меньше - от 32% до 64%.Наверняка многих волнует вопрос гендерного распределения рисков. Итак, кто же подвержен смертности больше? Увы, у женщин по результатам исследования летальность во всех формах инсульта наступала чаще: 43,4% случаев инсультов. Тогда как мужчины умирают в 36,6%. Разумеется, этот показатель усредненный, и зависит от региона. Возможно, при более неблагоприятной промышленной ситуации мужчины страдают чаще. Наконец, еще одним печальным фактором в нашей стране является организационная компонента: смертность высока ввиду того, что помощь своевременно и в достаточном объеме не оказывается. Лишь 59,9% обращающихся в клиники получают нормальную медицинскую помощь и своевременную диагностику. Остальные 34% лечатся на дому, 0,4% - доживают свой век в доме престарелых и еще около 5,7% вообще не получают помощи.

Течение и исход ишемического инсульта определяются локализацией и объемом инфаркта, выраженностью отека мозга, а также наличием сопутствующих заболеваний и/или развитием осложнений (пневмония, пролежни, и др.)- В течение 30 дней умирает около 15-25% больных. Смертность выше при атеротромботическом и кардиоэмболическом инсультах и составляет всего 2% при лакунарном инсульте. Причина смерти в половине случаев - отёк мозга и сдавление его ствола, в остальных случаях - пневмония, сердечные заболевания, эмболия лёгочной артерии, почечная недостаточность или септицемия. Почти половина летальных исходов возникающих в первые 2 суток с момента заболевания связана с обширностью инфаркта и отёком мозга. Из оставшихся в живых около 60-70% больных имеют инвалидизирующие неврологические расстройства к концу месяца. Выживаемость больных после перенесённого ишемического инсульта составляет примерно 60-70% к концу первого года заболевания, 50% - через 5 лет после инсульта, 25% - через 10 лет после инсульта. Повторный ишемический инсульт возникает примерно у 25% больных в период 5 лет после первого инсульта. У всех выживших инсультных больных в первые 30 дней после инсульта, относительный риск смерти в два раза больше, чем в общей популяции. Этот избыточный риск смерти сохраняется в течение нескольких лет, вероятно потому, что у больных, перенесших инсульт, имеются те же сопутствующие факторы риска. Общий уровень смертности у больных с первым ишемическим инсультом 10% в первые 30 дней, 20% в первый год после него.

Улиц молодого возраста (до 45 лет) смертность меньше: около 2% в первые 30 дней. Среди больных с ишемическим инсультом локализация и размер инфаркта являются важным прогностическим признаком. Около 90% больных с тотальным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии умирают или имеют грубую степень инвалидности в течение первого года после инсульта, среди больных лакунарных инсультом плохой прогноз наблюдается значительно реже.

2.3 Профилактика и план ухода за больным в условиях стационара и дома

В большинстве случаев больные, перенесшие инсульт, имеют определенную степень восстановления нарушенных функций. Так, в нашей стране инвалидизация вследствие инсульта (3,2 на 10.000 населения в год) занимает первое место (40-50%) среди патологий, являющихся причиной инвалидности. На данный момент в Российской Федерации насчитывается около 1 млн. инвалидов вследствие инсульта. При этом потери государства от одного больного, получившего инвалидность, составляют 1,247 млн. рублей в год. Заболеваемость (инвалидность) изменяет «качество жизни» больного и выдвигает перед ним новые проблемы (приспособление к дефекту, изменение профессии, поведение в семье и другие). Так, согласно данным опросов на момент выписки из стационара больные, перенесшие инсульт, в 34% случаев выразили опасение быть обузой в семье, а 12% «не представляли, что будет дальше». Наиболее частым последствием инсульта, влияющим на «качество жизни» больных, являются нарушения двигательных функций, которые к концу острого периода (3 недели от начала инсульта) наблюдаются у 81,2% из 100 выживших больных. Однако ОНМК нередко приводит к развитию депрессии, нарушению когнитивных функций, а также расстройствам сна, которые находятся в «тени» основного (двигательного) дефекта, но иногда в большей степени влияют на «качество жизни» постинсультных больных. При этом они также оказывают существенное влияние на ход восстановительного лечения и могут являться «негативными предикторами» эффективности восстановительных мероприятий. Вследствие этого состояние данных функций может служить прогностическим критерием восстановления больных. Говоря о способности головного мозга к восстановлению, необходимо отметить важную роль в этом процессе сна. Если в течение 7-10 дней после ОНМК не происходит восстановления нормальной картины сна, то прогноз считается неблагоприятным. Вследствие этого при восстановительном лечении больных, перенесших инсульт, необходимо большое внимание обратить именно на нарушение сна.