Роль тромбоцтів в процесі гемостазу в нормі та при патології

Роль тромбоцитів в процесі гемостазу в нормі та при патології

Вступ

Кровотворення - це процес виникнення та розвитку клітин крові. Розрізняють ембріональний гемопоез, який розпочинається на різних стадіях ембріонального розвитку та веде до утворення крові як тканини, і постембріональний, який можна розглядати як процес фізіологічної регенерації крові. Число клітин крові дорослої людини відносно постійне, не дивлячись на те, що більша кількість клітин щоденно гине. Здійснюється це завдяки стволовим кровотворним клітинам, які на протязі усього життя організму постійно поповнює промферативний пучок мієлоїдні і лімфоїдні тканини.

В утворенні і розвитку клітин крові важливу роль відіграє строма і мікрооточення кровотворних органів. В ембріональному періоді кровотворення проходить на початку в жовтковому мішку, вилочко вій залозі, лімфатичних вузлах та кістковому мозку.

В постембріональний період кровотворення здійснюється, головним чином, в кістковому мозку, селезінці, лімфатичних вузлах. Еритроцити, гранулоцити, тромбоцити розвиваються в червоному кістковому мозку. Згідно сучасним уявленням, в кровотворні тканини крім морфологічно-розпізнавальних клітин, є клітини попередники різних класів. Це можна побачити в схемі кровотворення А.І. Воробйова (1985), згідно якого виділяють п'ять класів гемо поетичних клітин.

Перший клас стволових клітин представлений поліпотентичними кровотворними клітинами.

Другий клас - поліпотентичними та біпотентичними клітинами.

Третій клас - унікотентичними клітинами.

Четвертий клас - баластними клітинами - родопочатківцями рядів.

П'ятий клас - зрілі клітини.

Гігантські поліплоїдні клітини кісткового мозку - мегакаріоцити-родоначакльні елементи з яких утворюються кров'яні пластинки - тромбоцити. Джерелом їх служать клітини попередники мієлопоеза, які перетворюються в процесі ділення і дозрівання в уніпотентні, чутливі до тромбоцитопоетину клітини (УЧТК).

Дальший розвиток дозрівання клітин цього ряду пролягає наступним чином:

УЧТК - мегакаріобласт -> про мегакаріоцит (базофільний мегакаріоцит І ступені дозрівання) > зернистий мегакаріоцит ІІ ст..зрілості > пластиночний мегакаріоцит ІІІ ст. зрілості.

В нормальних умовах час дозрівання клітин мегакаріоцитарного ряду коливається в межах 55-94 год. Якщо в організмі не утворюється тромбоцитопоетин, що характерно для одної із форм спадкових тромбоцитопеній, то дозрівання клітин зупиняється на стадії УЧТК.Після утворення мегакаріобластів ділення клітини практично припиняється. В результаті цього к хромосомний набір в кожній клітині збільшується з 2 до 4,8,16,32. Ступінь поліплоїдій із різних мегакаріоцитів майже неоднакова, але перевищують клітини з 8-и, 16-и кратним набором хромосом, тоді як клітини з набором менше 8-и не зустрічаються.

Актуальною проблемою для клінічної практики є встановлення причин підвищення кількості тромбоцитів у периферичній крові. Серед незрозумілих гіперцитозів тромбоцит як лабораторна ознака патологічного процесу викликає певні труднощі для встановлення причин, що їх зумовила, а також у плані прогнозування подальшого перебігу захворювання. Тромбоцитоз як симптом цілого ряду захворювань та станів потребує від лікаря не тільки диференційно - діагностичних навичок і вмінь, а і правильної оцінки ризику виникнення тромботичних ускладнень. Клінічна практика свідчить, що кількість тромбоцитів у кровІ понад400000 в 1 ммз може бути проявом різних за походженням та патогенними механізмами розвитку захворювань.

Завдання:

1. Дослідити функціонально - структурні особливості тромбоцитів.

2. Роль тромбоцитів в системі гемостазу.

3. Функціонально - морфологічний стан тромбоцитів при облітеруючому ендартериїті.

4. дослідити зміни тромбоцитів з перед - та тромботичним станом.

МЕТА: Для досягнення поставленої мети проведено комплексну оцінку функціонально - морфологічного стану тромбоцитів за такими показниками:

- Кількість тромбоцитів у крові, взятої із пальця ноги та руки;

- адгезивно-агрегацій на функція тромбоцитів ноги та руки;

- тромбоцитарна формула крові, взятої із руки та ноги для визначення активності патологічного процесу в нижніх кінцівках

Система згортання крові, або інакше система гемостаза, виконує в організмі життєво важливу функцію підтримання крові в рідкому стані всередині кровоносних судин. Ця система знаходиться в тісному взаємозв'язку з іншими фізіологічними системами живого організму.

В залежності від механізму зупинки кровотеч прийнято розрізняти два типи гемостаза: первинний і вторинний.

ГЕМОСТАЗ - біологічна система, яка забезпечує, з одного боку, збереження рідкого стану крові, а з іншого попередження кровотеч. В основі її регулювання лежить постійна динамічна рівновага між прокоагулянтною та антикоагулянтною ланками. Виключно важливе значення надається у гемостазі тромбоцитам, які найперші підключаються до цього процесу, де проявляється надзвичайно важлива їх функція - адгезивно - агрегеційна. Завдяки цьому тромбоцити здатні приклеюватись до пошкоджених стінок судин.

Первинний, мікроциркуляторний або судинно тромбоцитарний гемостаз. Цей гемостаз забезпечує зупинку кровотеч із капілярів, вен та артерій. Так як з назви випливає, в його реалізації беруть участь, головним чином, судинна стінка і тромбоцити. При травмі кровоносної судини рефлекторно виникає його спазм в місці пошкодження. В перші хвилини це зупиняється або по крайній мірі, знижує крововтрату. Зразу ж слідом за судинним спазмом відбувається адгезія (прилипання) тромбоцитів до країв пошкодженої судини, і їх агрегація (склеювання міжз собою). Вивільнений при цьому із тромбоцитів АДФ (аденезиндифосфат), серотонін та адреналін збільшують судинний спазм і агрегацію тромбоцитів, а тромбопластин, який виділяється із пошкоджених тканин і ендотелія судин, взаємодіє з білковими

1. Огляд літератури

1.1 Структура тромбоцитів

Довший час тромбоцити (від грец. thrombos - згусток крові) носили назву «бляшки Біццоцеро» на честь італійського вченого Джуліо Біццоцеро, котрий вперше їх відкрив та описав їх в 80-х роках ХІХст. Тромбоцити - дископодібні клітинні фрагменти, які утворюються в кістковому мозку і потім надходять у периферичний кровотік. У здорової людини вміст тромбоцитів у периферичній крові становить (250 000 - 400 000) в 1 ммз, при коливанні від 180 000 до 340 000 в 1 ммз. За нормальних фізичних умов кількість тромбоцитів крові може коливатися від фізичного навантаження, гормонального фону, вживання їжі, часу доби, тощо. Наприклад у жінок кількість тромбоцитів коливається від фази менструального циклу, в перші дні місячних рівень тромбоцитів знижується на 25-50%. [5,20].

При вивченні структури тромбоцитів за допомогою світлової мікроскопії, кров'яні пластинки виглядають як без'ядерні цитоплазматичні фрагменти з середнім розміром 2,5 мікрони. Тромбоцити є форменими елементами крові, що являють собою цитоплазматичні фрагменти мегакаріоцитів кісткового мозку. Тромбоцити формуються в цитоплазмі мегакаріоцитів, попередники яких ємегакаріобласти та про мегакаріоцити. На стадії мегакаріоцита клітина втрачає базофілію цитоплазми, набуває червонувато-бузкового забарвлення і вній з'являється виразна азурофільна зернистість (зернистість Шрідде). Тромбоцити відшнуровуються в синусоїдах кісткового мозку і потрапляють до кровоточу. Утворення тромбоцитів продовжується до тих пір, поки від мегакаріоцита не залишається ядро з вузьким вінчиком із новоутворених тромбоцитів. Після цього ядро руйнується з розпадом на окремі фрагменти. В периферичному кровоточу тромбоцити мають колоподібну форму з гладенькою поверхнею. Активовані тромбоцити представлені зіркоподібними формами з ниткоподібними відгалуженнями - псевдоподіями. [5,15]

В тромбоциті виділяють чотири зони: глікокалікс (надмембранний прошарок), мембрану, гель-зону (матрикс), і зону органел. Тромбоцити подразнення мають значний діаметр 7 - 9 і навіть 12 мкм, вони є поліморфними. Тромбоцити містять 71% протеїнів, 12% ліпоїдів, 5,5% неорганічних речовин.

Тромбоцити мають подвійну фосфоліпідну мембрану, в яку вмонтовані рецепторні глікопротеїни, що взаємодіють з стимуляторами адгезії та агрегації. Домембрани тромбоцитиа прилягає глікокалікс - аморфний білковий прошарок, що має товщину 15-20 нм та містить ряд білків і факторів згортання крові. Останні вивільнюються тромбоцитами в місцях зупинки кровотеч. Цитоплазматична мембрана тромбоцитів утворює чисельні канали, які проникають всередину, що робить тромбоцит схожим на губку. Із внутрішніх органел тромбоцитів функціонально найважливішими є система мікротрубочок та гранулярний комплекс. Мікротрубочки містять білок, схожий на актоміозин та здатний скорочуватися. [6,20]

1.2 Функції тромбоцитів

Тромбоцити беруть участь у всіх фазах гемостатичного процесу. Роль тромбоцитів полягає у забезпеченні судинно-тромбоцитарного гемостазу. Гранулярний комплекс забезпечує гемостатичну функцію тромбоцитів. Серед гранул важливими є безбілкові гранули високої щільності, що містять АТФ, АДФ, катехоламінисеротонін та інші речовини, необхідні для забезпечення гемостатичних ефектів, і білкові альфа - гранули, до складу яких входить бета - тромбоглобулін, антигепариновий (І\/ пластичний) фактор, фактор Віллербранда. [2,8,9].

Система гемостазу або система згортання крові виконує в організмі життєво важливу функцію - підтримання крові в рідкому стані всередині кровоносних судин, разом з тим, попереджує і закупорює кровотечу із пошкоджених кровоносних капілярів. Ця система знаходиться в тісних взаємозв'язках з іншими фізіологічними системами живого організму. Регулюється центральною і периферичною, нервовою, ендокринною системами тощо. [3,7,19]

Функціональними компонентами системи гемостазу є: судинна стінка, тромбоцити, інші клітини крові і визначені білки плазми, які відповідають за загортальний та протизгортальний процеси. В залежності від механізму зупинки кровотечі прийнято розрізняти два типи гемостазу: первинний і вторинний.

Первинний мікроциркуляторний гемостаз або судинно-тромбоцитарни й забезпечує зупинку кровотеч із капілярів, малих вен, артерій. Як виходить із назви в його реалізації беруть участь, головним чином, судинна стінка і тромбоцити. При травмі кровоносної судини рефлекторно виникає його спазм в місці пошкодження. В перші хвилини це припиняється або знижується кровотеча. Зразу після судинного спазму відбувається адгезія (прилипання) тромбоцитів до країв пошкодженої судини і їх агрегація (склеювання між собою).

Вторинний макроциркулярний або коагуляційний гемостаз забезпечується в основному згортальною системою крові, яка в нормі складається з двох взаєморегульованих систем: прокоагуляційна (згортальна) та антикоагуляційна (протизгортальна).

Адгезивно - агрегацій на функція тромбоцитів значною мірою залежить від транспортування іонів кальцію в ці клітини, а також від утворення із мембранних фосфоліпіді арахідонової кислоти та циклічних похідних простагландидів. При цьому в тромбоцитах утворюється потужний стимулятор агрегації та ангіоспазму - тромбоксан А2, а в ендотеліальних клітинах - простациклін. При ушкодженні ендотелію в ньому починаються переважати процеси утворення тромбоксану. Дисбаланс співвідношення тромбоксан/простациклін різко посилює агрегацію тромбоцитів і стимулює вивільнення вмісту гранул. Основними стимуляторами адгезивно-агрегаційної функції тромбоцитів єтурбулентний рух крові в зоні ушкодження стенозування судин, колаген, тромбоксан А2.

1.3 Основні фактори згортання крові

Останніми досягненнями в гемостазіології є виявлення окремих тромбоцитарних факторів, які щітко відрізняються за своїми функціями. На сьогодні досить добре вивченими є 11 ендогенних факторів тромбоцитів, які позначаються арабськими цифрами, на відміну від факторів плазми крові, для позначення яких застосовується римська нумерологія, а в повній їх назві повна функція або прізвище хворого в якого вперше було виявлено дефіцит відповідного фактора. Фактори пронумеровані в порядку їх відкриття. Плазмові фактори крові постійно циркулюють в кров'яному руслі, але знаходяться в неактивній формі. Переходять в активний стан тільки при необхідності, коли включається механізм гемостазу. [1,5,12]

Міжнародна номенклатура плазмових факторів згортання крові

Скорочення	Повна назва позначення
І	Фібриноген
ІІ	Протромбін
ІІІ	Тканинний тромбопластин
І\/	Іони кальцію
\/	Проакселерин(лабільний)
\/ІІ	Проконвертин (стабільний)
\/ІІІ	Антигемофільний глобулін А
ІХ	Кристмас-фактор, плазмовий тромбопластиновий компонент, антигемофільний фактор В
Х	Фактор Стюарта-Прауера
ХІ	Фактор Стюарта, плазмовий попередник тромбопластину, антигемофільний фактор С
ХІІ	Фактор Хагемона, фактор контакту
ХІІІ	Фібриназа, фібрин стабілізуючий фактор
Додаткові фактори	Фактор Віллебронда (\/ІІІ: Фв-\/ІІІ:АГ Фактор Глетчера (прекаллікреін) Фактор Фітцджеральда(кініноген)

Фактор І тромбоцитів прискорює утворення тромбінузи з протромбіну, бере участь в утворені протромбінази, вступаючи в взаємодію з фактором Х плазми, фосфоліпідом та кальцієм. Фактор І є стабільним, знаходиться в неактивному стані. Для активізації потрібні сліди тромбіну.

Фактор ІІ - акселератор тромбіну, прискорює реакцію перетворення фібриногену в фібрин.

Фактор ІІІ - тромбоцитарний тромбопластин є ліпопротеїдам, необхідним для ендогенного утворення протромбінази. Протромбіназа сприяє перетворення протромбіну в тромбін. Активність фактора ІІІ проявляється тільки при зміні проникності мембран або ушкодженні тромбоцитів. Інтактні тромбоцити мають низьку тромбопластичну активність. Фактори ІІІ виділяється при агрегації тромбоцитів, при чому агрегація і вивільнення фактора ІІІ ідуть паралельно, але незалежно один від одного. Процес утворення протромбінази за наявності фактора ІІІ тромбоцитів є доволі складним і здійснюється за участі іонів кальцію, факторів \/,\/ІІІ, ІХ, Х, ХІІ плазми крові. В тромбоцитах останнім часом виявлені ще дві сполуки, які відрізняються від фактора ІІІ, але за активністю наближаються до тканинного тромбопластину. Для проявів одного з яких необхідні фактор ХІІ, а для іншого - фактор ХІ. Існує думка, що ці сполуки вступають в реакцію утворення тромбокінази на більш ранніх етапах, ніж фактор ІІІ тромбоцитів.

Фактор ІV - антигепариновий, має виразні анти гепаринові властивості. Антигепаринову активність мають не тільки ушкоджені, але й інтактні тромбоцити. Окрім здатності зв'язувати гепарин, фактор І\/ тромбоцитів здатен різко збільшити проникність судинної стінки. Вивільненню фактора ІV із тромбоцитів сприяє тромбін і, частково, фактор Хагемана. Фізіологічна роль антигепаринового фактора тромбоцитів остаточно не визначена. Не виключають, що фактор І\/ разом з фібриногеном або продуктами його розщеплення, відіграє роль без посередника в агрегації тромбоцитів.

Фактрор \/ - аглютинабельний. за властивостями подібний до фібриногену плазми, міститься як всередині, так і на поверхні тромбоцитів. Із тромбоцитів виділяються дві фібриногену: адсорбована (фібриноген із плазми) та таку, що екстрагується (інтратромбоцитарниц фібриноген).Обміну між фібриногеном плазми та інтратромбоцитарним фібриногеном не існує. Останній стає тромбоцитів при їх від шнуруванні від мегакаріоцитів. Фібриноген плазми адсорбується на поверхні тромбоцитів та має вплив на стан проникності тромбоцитарних мембран. Схожість фактора \/ тромбоцитів із фібриногеном плазми полягає в тому, що обидва згортаються фібрином, але вони не є ідентичними, відрізняються за будовою та властивостями. Фактор \/ активно вивільняється і в тромбоцитів під впливом тромбіну, бере участь в агрегації тромбоцитів і сприяє утворенню тромбіну.

Фактор \/ І - антифібринолітичний (анти плазмін), виділяють адсорбований і власний ендогенний антиплазмін.

Фактор \/ІІ - антитромбопластичний, його основна фу6нкція полягає в гальмуванні утворення активної протромбінази та перетворенні протромбіну в тромбів. За наявності гепарину антикоагулянт на дія антитромбопластичного фактора посилюється.

Фактор \/ІІІ - ретрактизим, забезпечує стягування країв рани, після зупинки кровотечі викликає ретракцфіцю згустку крові. Для здійснення рефракції необхідна наявність фібриногену, іонів кальцію, глюкози, та факторів тромбоцитів.

Фактор ІХ - серотонін, судино звужуючий фактор. Тромбоцити збагачуються серотоніном, в основному, при проходження крові через судину травного тракту, де містяться клітини ентерохромафінної системи, що є основними продуцентами серотоніну.

Серотонін виділяється з тромбоцитів під час їх агрегації. Він справляє нейромоделюючу дію, змінює артеріальний тиск завдяки вазоактивни м ефектам, нормалізує рефракцію кров'яного згустку при тромбоцитопенія, є антагоністом гепарину, прискорює перехід фібриногену в фібрин, впливає на перебіг алергічних реакцій, проникність біологічних мембран тощо.

Фактор Х - фібрин стабілізуючий, за своїми властивостями нагадує фактор ХІІ, бере участь в утворенні щільного згустку крові.

Фактор ХІІ - фактор адгезії тромбоцитів (АДФ, аденозиндифосфат), що при екзоцитозі на поверхню тромбоцитів сприяє їх склеюванню між собою та адгезії тромбоцитів до ушкодженої стінки судини. Крім наведених тромбоцити містять і інші фактори, що беруть участь у процесах згортання крові. Але місце і роль їх до кінця не з'ясовані. На поверхні тромбоцитів можуть адсорбуватися різні плазмені фактори згортання крові і фібринолізу - протромбін, тромбопластин, конвертин, плазміноген, фактори \/ІІІ, ІХ, Х, ХІ, ХІІ тощо. [13,15,16].

1.4 Механізм згортання крові

Механізм згортання крові - складний ферментативний процес, в якому можна виділити три основні етапи. Перша реакція пов'язана з руйнуванням тромбоцитів і вивільненням речовини, яку називають тромбопластином Під час другої реакції фермент тромбопластин каталізує перетворення протромбіну на тромбін. Протромбін один із білків плазми, для синтезу якого потрібен вітамін К перетворюється на тромбін лише за наявності іонів кальцію. Тому якщо хімічно зв'язати кальцій цитратом натрію, введеним в кров, то її згортання не відбудеться, нарешті тромбін каталізує фітїбриноген на фібрин. [5,9,11].

Ці етапи згортання крові можна подати схематично так:

Ушкоджувальний фактор

1. Тромбоцити -> Тромбопластин

Тромбопластин

2. Протромбін -> Тромбін

Ca 2+

Тромбін

3. Фібриноген -> Фібрин

Ca2+

2. Матеріали та методи дослідження

2.1 Забір та обробка крові

Перед взяттям крові у хворого повинні бути приготовлені всі необхідні інструменти (шприци, голки, секундомір) і пробірки. Для зменшення контактної активації гемостазу рекомендуються силікону вати голки, шприци, пробірки. [15,20].

Для одного хворого готують 1-2 пробірки діаметром 0,8-1,0 см і висота 8-10 см, для дослідження крові часу згортання крові по Лі-Уайту; 1-2 мірні центрифужні пробірки з антикоагулянтом. В якості антикоагулянта використовую 3,8% розчин трьохзаміщеного цитрату натрію. Цей розчин забезпечує велику стабільність згортання крові. Але можна також використовувати 1,34% розчин оксалата натрію. Кров змішую з антикоагулянтом в співвідношенні 9: 1, при цьому антикоагулянт набираю в мірну пробірку по 1,0 мл, а кров до мітки 10 мл. Така кількість крові достатня для постановки повного дослідження тестів коагулограми. Кров у хворого при повному обстеженні береться натще. В ліктьову вену вводять суху з широким просвітом голку, бажано без шприца, для того що набрати кров в пробірку. Перші декілька капель крові, вміст яких може вміщувати в собі тканинний тромбоапластин, із травмованих шкіри та судинної стінки, відкидають потім набирають кров в пробірку 1,0 мл для визначення часу згортання крові по Лі-Уату і зразу ж включають секундомір. Після чого набирають кров в марну пробірку з антикоагулянтом (9 мл) до мітки 10. Пробірку закриваю протертою пробкою і декілька раз перевертаю для змішування крові з антикоагулянтом. Кров досліджується в день забору не пізніше 4 год. Після. Невелшику кількість цільної крові (0,3-0,5 мл) відливаю в окрему пробірку для постановки ауто коагуляційного тесту. Плазму крові центрифугую для отримання плазми. В роботі використовується плазма багата та бідна на тромбоцити. Для отримання плазми крові, багатої тромбоцитами, центрифугування проводять при 1000-1500 об/хв., протягом 5 хв. Із неї додатковим центрифугуванням при 3000-4000 об/хв., протягом 10 хв. Можна отримати плазми бідну тромбоцитами. Плазма крові не повинна мати слідів гемолізу і еритроцитів, в противному випадку вона не годиться для дослідження. [16,18,19].

Для кількісного визначення тромбоцитів ми беремо кров із пальця. Для цього моє робоче місце має бути вже підготовлене: пробірки, скельця, скарифікатори, вата, спирт, капіляри.

Кров безпосередньо беру із кінчика пальця. На сухий палець, оброблений для взяття крові, наносять одну каплю 14%

Для дослідження адгезивно-агрегаційної функції тромбоцитів кров береться із кубітальної вени ступні, підраховується кількість агрегатів з тестових еритроцитів в каплі сиворотки хворого в одному полі зору, а також в одному агрегаті - середню їх кількість в у всіх титрах розведення сиворотки крові

Вказівних кінцівок та тромбоцитів. У пофарбованих мазках крові за Фоніо досліджують форму, структуру та розміри тромбоцитів за допомогою окуляр-мікрометра, за даними досліджень, за структурою тромбоцитів розрізняють: юні, зрілі та старі форми [15,16].

2.2 Основні методи дослідження

Основними методами лабораторного дослідження тромбоцитарної ланки гемостазу є:

- визначення кількості тромбоцитів в крові чи плазмі;

- визначення індексу антиагрегаційної активності тромбоцитів;

- визначення агрегаційної здатності тромбоцитів;

- дослідження агрегаційної активності тромбоцитів фотометричним методом;

- визначення активності факторів ІІІ, І\/ тромбоцитів;

- визначення рефракції кров'яного згустка;

- визначення показників тромбоеластограми, коагулограми, фібринолізу, багатій або бідній тромбоцитами за допомогою фазово - контрастного мікроскопування. [12,14].

В серологічну пробірку наливаю 4 мл 1% розчину амонію оксалату, додаю до реактиву 0,02 мл крові капіляром Салі, ретельно змішую. Залишаю пробірку на 30 хв для гемолізу еритроцитів. Перемішую вміст пробірки та заповнюю камеру Горяєва, після чого залишаю камеру на 5 хв у вологу камеру (чашка Петрі з вологою ватою або фільтрувальним папером);

Підраховую кількість тромбоцитів за допомогою мікроскопа (окуляр 7, об'єктив 40), підрахунок здійснюю у 25 великих квадратах сітки, розподілених на 16 малих. Розраховую по формулі:

Х = а?б ? 10 6/л;

Де Х - кількість тромбоцитів в 1 мл крові; а - кількість тромбоцитів підрахованих у 25 великих квадратах; б - розведення крові (у 200) раз; в - кількість підрахованих мали квадратів (16х25=400); 400 - коефіцієнт підрахунку до 1 мкм; 10 6/л перерахунок із мкл в л.

Формула має такий вигляд:

Х= а ? 200 ? 10 6/

Норма: 180 - 320 Х 10 6/Л. [2,6,12].

Визначення кількості тромбоцитів за методом Фоніо

Хід визначення

В аглютинацій ну пробірку капіляром Панченко набираю 25 поділок 14% розчину магнію сульфату; всі ці реактиви запобігають агрегації тромбоцитів, що дає змогу підрахувати їх у мазках крові.

В пробірку наливаю 4 мл 0,9% розчину NaCl (для визначення кількості еритроцитів).

Додаю в пробірку 10 поділок крові капіляром Панченко. А в другу пробірку 0,02 мдл крові капіляром Салі, ретельно перемішуємо вміст пробірки.

Підраховую кількість еритроцитів за допомогою камери Горяєва, із суміші із першої пробірки готую мазки крові, фіксую, фарбую барвником Романовського протягом 40-60 хв.

Мазки досліджую під мікроскопом під імерсійною системою, підраховую кількість тромбоцитів, що зустрічаються на 1000 еритроцитів (тромбоцити мають вигляд маленьких утворень розміром 3-4 мкм. рожево-фіолетового кольору).

Під час підрахунку тромбоцитів я користуюся обмежувачем поля зору (віконечко Фоніо).

Підрахунок здійснюю наступним чином:

Підраховую 1000 еритроцитів і одночасно тромбоцити, що зустрічаються. [2,5,9].

Беру пробу крові для підрахунку тромбоцитів. Набираю в шприц 2 мл крові, приєднаю до нього колонку з скляними шариками і вставляю шприц в інфузійний насос. Включаю насос і пропускаю через колонку за 1 хв. Витікаючи із колонки кров збираю в пробірку і знову беру пробу для підрахунку тромбоцитів. Індекс адгезивності тромбоцитів підраховую по формулі:

ІГ = А?В ? 100%, де А - кількість тромбоцитів в крові до пропускання, В - кільк4ість тромбоцитів в крові після пропускання через колонку. Норма: 20-50%. [4,]

Хід визначення: набираю в пробірку 0,2 мл плазми і ставлю на водяну баню при 37°С. Через 1 хв добавляю 0,1 мл розчину АДФ і зразу ж включаю секундомір. Пробірку легенько збовтую, і спостерігаю утворення в суміші великих агрегатів тромбоцитів. [2] Норма: 10-60 сек.

2.3 Дослідження коагуляційного гемостазу

До найчастіше застосованих методик належить визначення часу зсідання крові. Описано багато методів, однак найбільш відповідає фізіологічним умовам і найбільш прийнятий уніфікований метод часу зсідання крові по Лі-Уайту (норма 3-5 хв).Цей метод характеризує загальну коагуляційну активність крові. Прискорення часу зсідання крові спостерігається при підвищеній коагуляцій ній активності, що буває при ряді патологічних процесів (післяродовий період, обширні операції, численні опіки, переломи).

Хід визначення

Набираю 1 мл крові з вени вмикаю секундомір, переношу кров до сухої чистої пробірки і ставлю на водяну баню при температурі 37°С, через дві хв., а потім через кожні 30 сек. прообірку нахиляю в один бік приблизно на 45-50°С, фіксують за стікати по пробірці й утвориться згусток. [11,18].

Норма: час звертання венозної крові від 5 до 10 хв.

ПРИНЦИП: визначення часу згортання багатої тромбоцитами плазми при додаванні оптимальної кількості кальцію в умовах стандартизації каоліном контактної фази процесу згортання.

РЕАКТИВИ: 1. Хлористий кальцій 0,025М.

2. Суспензія каоліну 0,5%.

ХІД ВИЗНАЧЕННЯ. Досліджують багату на тромбоцити плазму. В пробірку з 0,1 мл плазми добавляю 0,1 мл суспензії каоліна. Енергійно збовтую і інкубую 5 хв (час який необхідний для повної активації факторів контакту) при 37 ° С в водяному термостаті. Через 5 хв 0,2 мл напередодні розігрітого до 37°С 0,025 м. Відмічаю час утворення згустку. Визначення проводжу в паралелях і беру середній результат. [12,14].

Нормальні величини. 50-70 сек.

Визначення тромбопластину

ХІД ВИЗНАЧЕННЯ.

Складаю 5 рядів пробірок з сумішами:

У всі ряди даю адсорбовану плазму хворого і виворотку здорового.

1-й ряд - плазмовий; 2- й ряд - сиворотковий; 3-й ряд - плазмово-сиворотковий; 4-й ряд - тромбоцитарний; 5-й ряд - контрольний. Тестування всіх рядів проводиться однаково. Починаючи з контрольного ряду. В 5-6 пробірок розливаю по 0,1 мл розчину хлориду кальцію і ставлю на водяну баню. Туди ж ставлю пробірки з 0,6-0,8 мл субстрату плазми. В нову пробірку наливаю 0,2 мл нормальной суспензії тромбоцитів. Компоненти змішую і ставлю на водяну баню, додавши 0,2 мл хлориду кальцію. Включаю секундомір. Через 2 хв переношу 0,1 мл суміші в одну ізх пробірок яка мстить 0,1 мл розчину хлориду кальцію і додаю 0,1 мл прогрітої субстратної плазми. В момент додавання включаю другий секундомір і відмічаю час утворення згустку. Дослідження проводжу через 4,6,8,10,12 хв інкубації суміші. [11,17]

НОРМАЛЬНІ ВЕЛИЧИНИ:7-11 сек. Реєструю на 4-й або 6-й хв інкубації.

2.4 Фази згортання крові

Суть процесу згортання крові в загальних рисах можна представити наступним чином: під дією будь якого агента утвориться активний кров'яний тромбопластин, який переводить протромбін у активну форму - тромбін. Той в свою чергу взаємодіє на фібриноген, перетворюючи його в нерозчинний фібрин, який випадає з кров'яного русла в вигляді тромбу. Якщо подивитися на вище написану схему, то необхідно зазначити, що ввесь процес згортання крові ділиться на чотири фази:

Перша фаза - протромбіноутворення;

Друга фаза - тромбіноутворення;

Третя фаза - фібриноутворення;

Четверта фаза - посткоагуляційна.

Перша фаза найбільш триваліша від інших в процесі згортання крові. Вона займає 4-6 хв. Реакції, характерні для цієї фази, можуть розвиватися як по внутрішньому механізму так і по зовнішньому. В першому випадку процес розпочинається з ХІІ фактора (пошкоджена судинна стінка, імунні комплекси, хіломікрони) і ін.).Потім проходить лінійна реакція, в якій бере участь калікреін, кінін і ряд факторів, формуючих 1 і 2 з активацією фактора Х (див. таб. 2).При цьому утворюється комплекс 3 із факторів Ха,\/3,І\/, здатен перетворити протромбін в тромбін. Тому даний комплекс, якому приписуються ферментна активність, по аналогам з ферментами названий протромбіназою. [1,4]

Зовнішній механізм утворення активної протромбінази починається з появою в кров'яному руслі фактора ІІІ (тканинний тромбопластин), який поступає із пошкодженних тканин, а нормальних умовах відсутній в плазмі крові. Комплекс факторів ІІІ,\/ІІа, І\/, також здатний активувати фактор Х, формуючи протромбіназний комплекс. Кожний із приведених механізмів утворення протромбінази проходить паралельно. З утворенням протромбінази завершується перша фаза згортання крові.

В другій фазі проходить утворення тромбіну. (ІІа) із його активного попередника - протромбіна (ІІ) під дією протромбінази. Фаза швидкотривала. На неї йде 2-5 секунд.

3. Результати дослідження та їх обговорення

3.1 Тромбоцитоз

В останні роки з'явилися дані щодо епідеміології, особливостей патогенезу, клінічних проявів, методів діагностики та лікування, які можуть супроводжуватись тромбоцитозом.

Нерідко тромбоцитоз у крові є однією з перших лабораторних ознак пухлинних процесів. Найчастіше підвищення кількості тромбоцитів (тромбоцитоз) супроводжується рак легень, мезотеміома плеври, карцинома печінки, рак нирки, яєчників, кишківника тощо. Як лабораторна ознака тромбоцитоз може спостерігатися у хворих з такими синдромами: Бехчета (Behcеt), Бороша - Корані (Boros - Koranyi), тощо. Тромбоцитоз у периферичній крові може бути ознакою хронічних мієлопроліферративних захворювань - хронічного мієлолейкозу, фіброзноостеодистрофії, дисемінованого карциноматозу кісиок, ідіоматичного мієлофіброзу тощо. [5,9]

Співвідношення різних видів відображають у тромбоцитограмі (тромбоцитарній формулі), яка залежить від віку, функціонально стану кровотворення, від наявності патологічних процесів в організмі. Збільшення в крові юних форм тромбоцитів спостерігається при підвищенні регенерації кісткового мозку у зв'язку з втратою гемолізом. Поява в крові значної кількості старих форм тромбоцитів відзначається при різних злоякісних пухлинах. Патологічні форми тромбоцитів виявляють при лімфогранулематозі, мієлопроліферативних захворюваннях, гемолітичній анемії та тромбоцитопеніях. Для підтримання функції та структури тромбоцитів необхідна енергія, що постачає АТФ у процесі гліколізу та окислюваного фосфорилювання. У нормі 1/3 тромбоцитів, що вийшла з кісткового мозку, депонується в селезінці, решта циркулює в крові, виконує свої функції у процесах зсідання і регуляції проникності судинної стінки, піддається руйнуванню під впливом різних причин і в результаті старіння. Виявлені гуморальні стимулятори (тромбопоетини) та інгібітори тромбоцитопоезу (тромбоцитопеніни), які ми досліджували в експериментальних та клінічних умовах, при цьому відзначається значна роль селезінки в регуляції тромбоцитопоезу. [3,7]

Тромбоцитоз - збільшення кількості тромбоцитів в крові (вище 400?10 12/л.) - характерний для мієлопроліферативних захворювань, він є результатом первинної проліферації мегакаріоцитів при таки хворобах, як хронічний мієлолейкоз, сублейкемічний мієлоз, хронічний мегакаріоцитарний і гострий мегакаріобластний лейкоз, еритремія. У цих випадках гіпертромбоцитоз є первинним. Він може бути одним з головних проявів перебігу хвороби.

Вторинний тромбоцитоз може бути (реактивний) не так яскраво виражений як первинний, рідше ускладнюється тромбозом або кровотечею через функціональну неповноцінність тромбоцитів, а також порушенням утворення протпомбінази, зникає при усуненні причини. Гіпертромбоцитоз вторинний реактивний (симптоматичний) спостерігається при карциноматозі, гіпернефромі, виразковій хворобі, ревматизмі, ревматоїдному артриті, неспецифічному виразковому коліті, остеомієліті, амілоїдозі, лімфомі, лімфогранулематозі, після спленектомії, введення адреналіну (пост адреналіновий тромбоцитоз., після фізичного напруження, а також при травмі з розміщенням м'язів (біогенний тромбоцитоз). Реактивний спостерігається внаслідок активації тромбоцитопоезу такими факторами, як втрата крові, гемоліз, опік, інфекція тощо. [1,16]

3.2 Тромбоцитопенія

Тромбоцитопенія - зменшення кількості тромбоцитів в крові - може бути тісно пов'язана з перерозподілом їх по судинному руслу, з підвищення утворення тромбоцитарних тромбів (тромибоцитоліз), а також з пониженням їх утворення мегакаріоцитами кісткового мозку. У фізіологічних умовах зниження кількості тромбоцитів спостерігається при посиленні парасимпатичних впливів у зв'язку з менструальним циклом у жінок, після введення гістаміну. [2,6]

Тромбоцитопенія спостерігається при ідіпатичній тромбоцитопенічній пурпурі, системному червоному вовчаку та інших імунних та автоімунних захворюваннях, лейкозі.

Кількість тромбоцитів зменшується при гострих інфекціях (сепсис, скарлатина, дифтерія, червоний тиф, туберкульоз, менінгіт), під час підвищення температури тіла, а також при токси-алергічних процесах.

У тому, що тромбоцитопенія виникає у цих випадках. має значення як розпад пластинок у периферичному руслі, так і гальмування їх дозрівання і випливання з кісткового мозку під впливом токсичних і алергічних процесів. [2,5,6]

При гіперспленічних станах (паразитарні та інфекційні захворювання, інтоксикації, портальна гіпертензія, гемобластози, гемолітична анемія) тромбоцитопенія є наслідком гальмівного впливу селезінки на кістковий мозок - гіперспленізму.

Зниження продукції тромбоцитів викликає також дію іонізуючої радіації, хімічних агентів, вірусної реакції, що обумовлена пригніченням синтезу ДНК з порушенням процесів клітинного ділення, розвиток тромбоцитопенії при гострому лейкозі, мієломній хворобі та метастазуванні злоякісних пухлин у кістковому мозку обумовлений пухлинопроліферативним процесом у кістковому мозку, а також імунним змінам, що супроводжуються утворенням антитіл, спрямованих проти мегакаріоцитів. На відміну від перелічених станів дефіцит ціанокобаламіну та фолієвої кислоти, що беруть участь у нуклеїновому обміні, призводять до розвитку неефективного тромбоцитопоезу, який характеризується збільшенням кількості мегакаріоцитів у кістковому мозку при малому надходженні пластинок у кров. У цьому процесі бере участь імунний механізм, що впливає на мегакарыоцити кісткового мозку, і тромбоцити в первинному руслі. Тромбоцитопенія може виникати після гема трансфузій, як результат несумісності з тромбоцитарними антигенами та при алкоголізмі, як наслідок дефіциту фолієвої кислоти або гіперспленізму. [6,9]

Розвиток помірної тромбоцитопенії обумовлений протезуванням клапанів серця та екстракорпоральним кровообігом, а також механічним пошкодженням тромбоцитів та прилипанням (адгезія) пластинок до поверхні штучних клапанів та трубок. Прогресуюча тромбоцитопенія розвивається в результаті витрачання тромбоцитів при дисемінованому зсіданні (ДЗВ - синдром), що э однією з діагностичних ознак цього стану.

Імунна тромбоцитопенія часто поєднується з набутою імунною гемолітичною анемією (синдром Фsithf - Еванса).гемолітичному та тромбоцитопенічному синдромах може бути супутньо лейкопенія. У деяких випадках цієї хвороби тромбоцитопенія передує гемоліз.

Тромбоцитопенія є одним з основних симптомів хвороби - Мошковиця - тромбогемолітичної пурпури, - це, по суті, гостре агресивне захворювання з тріадою синдромів: Томбоцитопенія, гемоліз в ураження нервової системи з психічними розладами. Вона є характерною ознакою синдрому Віскота - Олдріча - спадкової імунодефіцитної хвороби. [13,17]

Тромбоцитопенія зустрічається при селезінково - суглобному синдромі Стілла - Шофара - Фелті з характерною тріадою симптомів: хронічний поліартрит, спленомегалія, лейкопенія. Кількість тромбоцитів зменшується при синдромі позапечінкової портальної блокади (тромбоз або стеноз ворітної або селезінкової вени). Для цієї хвороби, крім спленомегалії та панцитопенії, характерні кровотечі з розширених вен стравоходу. Тромбоцитопенії спостерігаються при цирозах печінки, хронічних активних (агресивних) гепатитах, та шлунковими кровотечами при цирозах печінки. [17,19]

Як рідкісне ускладнення тромбоцитопенія зустрічається при метастазуванні злоякісних новоутворень у кістковому мозку (рак шлунку, гіпернефроїдний рак тощо) з перебігом під виглядом хвороби В ерльгофа. У таких випадках захворювання дебютує тромбоцитопенічним синдромом.

Висновок

Тромбоцитограма здорової людини представлена такими формами тромбоцитів:юні 0-0,8%, зрілі 90,3-95,1%, старі 2,2, - 5,6%, дегеративні форми 0-0,2%, форми подразнення 0,8-2,3%. Збільшення кількості юних форм «похолодіння», або зсув тромбоцитарної формули вліво спостерігається при підвищенні регенеративній функції кісткового мозку: гемолітичних кризах, ускладненнях, лейкозах, постгеморагічних станах, після спленектомії тощо. Велику кількість старих форм «постаріння «, або зсув тромбоцитарної формули вправо, часто спостерігається у хворих на пухлинні захворювання, при спадкових та симптоматичних тромбостеніях, цирозі печінки. У хворих на пухлинні захворювання, при спадкових та симптом них тромбостеніях, цирозі печінки, отруєнні бензолом тощо. У хворих на мієлопроліферативні захворювання в периферичній крові, поряд із формами подразнення зустрічаються тромбобласти - фрагменти ядер мегакаріоцитів, оточені цитоплазмою тромбоцитами, що відщнуровуються.

Фактори зсідаючої та протизсідаючої системи крові, взятої із вени нижньої кінцівки хворих на ОЕ, найбільш інформативні, ніж крові, взятої із вени руки, та точніше відображають регіональний передтромботичний стан. Т ому кров пропонується брати для дослідження вказаних систем з вени ноги, а краще з вени руки та ноги.

Індекс тромбофілії відображає більш докладно стан гемостазу та механізми патогенезу на ОЕ, ніж фактор або декілька нарізно.

Порушення гемостазу - один із важливіших механізмів ОЕ та розвитку ішемічного синдрому нижніх кінцівок, а у випадку генерезації даного захворювання і в інших органах (серце, головний мозок).

У хворих на ОЕ кількість тромбоцитів збільшується при кожному підвищенні ступеня регіонального перетромботичного та завершенні тромботичного стану в судинному басейні нижніх кінцівок і нерідко у верхніх з розвитком генералізованої форми порушення гемостазу.

При ОЕ нижніх кінцівок залежно від ступеня передтромботичного стану, а також тромботичного, у даному басейні відбуваються функціонально - морфологічні зміни тромбоцитів, в зв'язку з чим підвищується їхні адгезивно-агрегацій ні властивості та появляється форма подразнення.