Хронический гастрит, стадия обострения. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кировская государственная медицинская академия

Кафедра внутренних болезней с курсом ЛФК

История болезни

Больной: Королев Владимир Евгеньевич, 42 года.

Диагноз: Хронический гастрит, стадия обострения.

ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения.

Куратор: студентка 6 курса, гр.625

Саитова О.В.

Начало курации: 18.03.13

Окончание курации: 20.03.13

Общие сведения

1. Ф.И.О.: Королев Владимир Евгеньевич

2. Возраст: 42 года

3. Место работы: Специализированная путевая машинная станция №318

4. Профессия: помощник машиниста

5. Адрес: г.Глазов, ул.Сулимова 70-129

6. Дата поступления: 04.03.2013

Жалобы на момент курации

Активно жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2012 года, когда во время прохождения плановой мед. комиссии на ЭКГ были обнаружены экстрасистолы. Был госпитал-н в Кировскую железнодорожную больницу по этому поводу. Выписан с положительным эффектом. Дома принимает кардиомагнил, конкор. Периодически беспокоят тяжесть, жжение в эпигастральной области, вздутие живота, «бурление».

Во время очередной мед.комиссии на ЭКГ были выявлены экстрасистолы. Был направлен на госпитализацию для дообследования и подбора терапии.

Anamnesis vitae

1. В детские годы рос и развивался нормально

2. ЖБУ хорошие

3. Питание полноценное, диету не соблюдает

4. Травмы, операции отрицает

5. Аллергический анамнез не отягощен

6. Гемотрансфузии не проводились

7. Вредные привычки: курит с 20 лет, Ѕ пачки в день.

8. Наследственность не отягощена

Объективный осмотр

Общее состояние удовлетворительное

Сознание ясное

Положение активное

Осанка прямая, походка ровная

Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу

Конституция нормостеническая

Рост 170см

Вес 81кг

ИМТ=27

Голова: размеры средние, форма овальная, патологических отклонений не обнаружено. Непроизвольные движения отсутствуют.

Шея: форма обычная, контуры ровные. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации наружных яремных вен не выявлено. Лимфоузлы не увеличены, щитовидная железа не увеличена, визуально не определяется, при пальпации безболезненна, не спаяна с кожей.

Лицо: выражение спокойное, глаза, веки - без особенностей, отеков нет. Нос нормальной формы (деформации мягких тканей, продавливания в области переносицы не обнаружено). Крылья носа не изменены. Ушные раковины без изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого.

Кожные покровы: нормальной окраски, гиперпигментации, повышенной потливости, сыпей, шелушения, расчёсов нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Ногти, волосы без патологических изменений.

Слизистые: губ, носа, полости рта, глотки - бледно-розовые, чистые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены. Десны без наложений, не кровоточат. Язык влажный, чистый, вкусовые сосочки хорошо выражены.

Подкожно-жировой слой: развит умеренно. Отёков подкожно-жировой клетчатки нет.

Лимфоузлы: периферические лимфоузлы не пальпируются.

Мускулатура: степень развития мускулатуры соответствует возрасту. Мышцы развиты равномерно, тонус сохранён, сила мышц достаточна, симметрична, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.

Кости: форма костей не изменена, болезненность при пальпации и перкуссии костей не выявляется.

Суставы: конфигурация суставов не изменена, болезненности при пальпации нет. Движения в суставах активные, безболезненные, в полном объёме.

Система органов дыхания

Носовое дыхание справа и слева свободное. Придаточные пазухи носа безболезненные, осиплости голоса нет.

Детальный осмотр:

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Патологических искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, симметричны. Межрёберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений - 18 в минуту.

Пальпация:

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластична.

Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

Перкуссия:

1. Сравнительная. Над всей поверхностью лёгких перкуторный тон ясный легочный одинаковый с обеих сторон.

2. Топографическая. Ширина полей Кренига: справа 5 см, слева 5см. Высота стояния верхушек легких справа и слева спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне 7 шейного позвонка. Границы легких не изменены, подвижность легочного края при дыхании сохранена, достаточна.

Нижние границы лёгкого:

Топографическая линия	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная линия	Верхний край 6 ребра	-
Срединно-ключичная линия	6 ребро	-
Передняя подмышечная линия	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная линия	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная линия	9 ребро	9 ребро
лопаточная линия	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная линия	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижних лёгочных краёв:

	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Топографическая линия	на вдохе	На выдохе	сумма	на вдохе	На выдохе	сумма
срединно-ключичная линия	2см	2см	4см	-	-	-
средняя подмышечная линия	2см	2см	4см	2см	2см	4см
лопаточная линия	2см	3см	5см	3см	2см	5см

Аускультация: над легкими с обеих сторон дыхание везикулярное. Соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено. Побочных дыхательных шумов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре видимой пульсации сосудов, расширения вен в области грудины, сердечного горба, верхушечного и сердечного толчка не наблюдается.

Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 67 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения.

Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. на обеих руках.

Венный пульс не выражен. Состояние височных, сонных плечевых артерий при пальпации - стенки не уплотнены, с одинаковой пульсацией. Венозного застоя нет.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограничен. Систолическое и диастолическое дрожание в области сердца не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая	на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Левая	на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье
верхняя	по верхнему краю 3 ребра по левой парастернальной линии

Поперечник сердца равен 12.

Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца нормальная.

При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 67 в минуту, ритм правильный, двухчленный, соотношение тонов во всех точках сохранено, шумов нет.

Система пищеварения.

Язык нормальной величины, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, язв, трещин и налета нет. Десны розовые, безболезненны, без патологии. Зев и задняя стенка глотки в норме. Миндалины нормальной величины, розовые, чистые.

Живот: не увеличен, симметричный, брюшная стенка участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации незначительная болезненность в эпигастрии. Стул регулярный, оформленный, без примесей.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

-сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра, безболезненная, смещаемая, эластичная, неурчащая.

-слепая кишка - в виде тяжа, безболезненная, неурчащая.

- поперечно-ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра, безболезненная, смещаемая, эластичная.

восходящий и нисходящий отдел толстого кишечника - пальпируется в виде цилиндров, безболезненных, смещаемых, урчащих.

- большая кривизна желудка - в виде валика на 2 см выше пупка, незначительно болезненная, гладкая.

При аускультации перистальтика умеренная, равномерная.

Напряжение брюшной стенки не определяется, болезненность отсутствует. Поверхностных уплотнений нет. Грыжевых отверстий, расхождения мышц брюшной стенки не обнаружено. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

Печень внешне не увеличена, пульсации нет. Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии в горизонтальном положении по краю рёберной дуги, плотно-эластический, ровный. Перкуссия печени:

Размеры печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии	9 см
По срединной линии	8 см
По рёберной дуге	7 см

Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье-Терье, Ортнера и френикус-симптом отрицательные.

Поджелудочная железа - не пальпируется, в точках Де-Жардена, треуг.Шофара, точкай Мейо-Робсона 1 и 2 болезненности нет.

Селезенка - не пальпируется. Перкуторно: длинник по 10 ребру - 7см, поперечник между 9 и 11 ребрами - 5см.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервная система

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентируется в пространстве и времени. Сон и память не нарушены. Сухожильные рефлексы живые, патологических нет.

Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая пальпация сохранены.

хронический гастрит холецистит лечение

Синдромы

1. Синдром желудочной диспепсии

- тяжесть, жжение в эпигастральной области, вздутие живота, «бурление».

2. экстрасистолы на ЭКГ

Предварительный диагноз:

Хронический гастрит, стадия обострения.

Микрокардиопатия.

План обследования

1. ОАК, ОАМ

2. Биохимический анализ крови

3. Копрологическое исследование

4. ФГДС

5. УЗИ органов брюшной полости

6. Мониторирование ЭКГ

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Анализ крови от 13.03.13:

Эритроциты 5,2

Лейкоциты 5,4

Эозинофилы 3

ПЯ 1

СЯ 68

Лимфоциты 21

Гемоглобин 173 г/л

Цветной показатель 0,9

Заключение: незначительный эритроцитоз

Биохимич. анализ от 05.03.13:

АЛТ 17

АСТ 17

Холестерин 4,9 ммоль/л

Креатенин 88 ммоль/л

Амилаза 41 Е/л

Билирубин 19,74

Глюкоза 3,7 ммоль/л

Протромбиновый индекс 95%

Заключение: показатели в норме

Копрологическое исследование от 05.03.13:

В пределах нормы

Анализ мочи от 05.03.13:

Цвет соломенн.

Прозрачность мутноват.

Белок нет

Глюкоза нет

Лей 0-2 в п/з

Эпител.единичн.

Заключение: ОАМ в пределах нормы

ФГДС от 05.03.13:

Заключение: поверхностный гастрит, рубцовая деформация луковицы ДПК, бульбит.

ФГДС от 12.03.13:

Закл.:картина застойной гастропатии

УЗИ органов брюшной полости от 05.03.13:

Заключение: ЖКБ, камни желчного пузыря, хронический калькулезный холецистит, диффузные изменения поджелудочной железы.

Мониторирование ЭКГ с 19.03.13-20.03.13:

Заключение: во время исследования регис-ся синусовый ритм, ЧСС ср. днем - 70 уд/мин, в ноч.время - 56 уд/мин. Очень частая (13725) единичная монотопная мономорфная желудочковая экстрасистолия - максимальное кол-во в час 1070, с эпизодами бигеминии, эпизоды тригеминии, 36 парных экстрасистол.

Преимущественно ночью - единичная наджелудочковая экстрасистолия. Преходящая АВ-блокада 1й степени. В ночное время - эпизод АВ-блокады 2 степ. Ишемических изменений ST-T не выявлено.

Заключительный диагноз и его обоснование

Основной: Хронический гастрит, стадия обострения.

ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения.

Сопутствующий: Миокардиопатия.

Хронический гастрит, стадия обострения - тяжесть, жжение в эпигастральной области, вздутие живота, «бурление», по данным ФГДС:поверхностный гастрит, рубцовая деформация луковицы ДПК, бульбит.

ЖКБ, Хронический калькулезный холецистит, вне обострения - УЗИ органов брюшной полости: ЖКБ, камни желчного пузыря, хронический калькулезный холецистит, диффузные изменения поджелудочной железы.

Миокардиопатия - по данным суточного мониторирования ЭКГ.

Лечение

Госпитализация.

Щадящая диета.

Омез 20мг 2р/д за 20-30 минут до еды.

Дюспаталин 200 мг 2р/д

Аспаркам 0.175 1 табл. 3 раза в день.

Атенолол 50 мг, 1 раз в сутк.

Креон по 1 капс.1 раз в день

Дневники наблюдения

18.03.13

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Жалоб не предъявляет.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

ЧДД 16 в мин.

Тоны сердца приглушены, ритмичные.

АД 120/80. ЧСС 68.

Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии.

Мочеиспускание и стул в норме. Лечение получает, переносит хорошо.

20.03.13

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Жалоб не предъявляет.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

ЧДД 16 в мин.

Тоны сердца приглушены, ритмичные.

АД 120/80. ЧСС 70.

Живот при пальпации мягкий, слабо болезненный в эпигастрии.

Мочеиспускание и стул в норме. Лечение получает.

Размещено на Allbest.ru