Ишемическая болезнь сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Медицинский институт

История болезни

Выполнила:

Стрельцова М.П.

Белгород, 2013

1. Паспортные данные

Ф.И.О.:

Возраст: 77 года (рожд.21.04.1936)

Место жительства: г. Белгород

Место работы: пенсионерка (неработающее население)

Семейное положение: замужем

Дата и время поступления: 07.10.13

Отделение: Ревматологическое

Кем направлен: Областная консультативная поликлиника

Диагноз при поступлении: ИБС: стенакардия напряжения, ФК III

Предварительный диагноз

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (ИМ от 2010г.). Атеросклеротический кардиосклероз. Постоянная фибрилляция предсердий. Гипертрофия левых отделов сердца.

Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск 4.

Осложнение основного заболевания: Хроническая сердечная недостаточность IIб, ФК III. Гипертонический ангиосклероз сечатки.

Сопутствующие заболевания: Варикозная болезнь нижних конечностей.

2. Первичный осмотр

ишемический болезнь сердце гипертрофия

Жалобы

На боли жгучего характера в области сердца, иррадиирущие в левое плечо и руку, непродолжительные, купируются приёмом нитроглицерина, несвязанные с физической нагрузкой; одышку возникающую при незначительной физической нагрузке и ходьбе около 10-20 метров, приступы учащённого сердцебиения; повышения артериального давления (до 240/90 мм. рт. ст.); отёки нижних конечностей, возникающие в вечернее время; головную боль давящего характера, мелькание «мушек» перед глазами; головокружение; выраженную слабость.

3. История настоящего заболевания

Считает себя больной в течение 20 лет, когда впервые начала ощущать дискомфорт в области сердца при умеренной физической нагрузке, повышения артериального давления и головные боли давящего характера. За помощью обращалась к кардиологу в поликлинику по месту жительства, лечилась амбулаторно. Принимала сустак-форте (1 таб. 2 раза в день), пропранолол (1 таб. 3 раза в день), рибоксин (1 таб. 3 раза в день). После субъективного улучшения состояния здоровья, прекратила приём лекарств. В 2010 году после перенесенного эмоционального стресса состояния здоровья резко ухудшилось. Больная отмечала жгучую боль за грудиной, продолжительностью более 20 минут, одышку, озноб, тошноту, кратковременную потерю сознания. Машиной скорой помощи была доставлена в МБУЗ «ГБ № 2» с диагнозом: ИБС: инфаркт миокарда боковой стенки. После проведенного лечения (вазодилятаторы, в1-адреноблакаторы, оксигенотерапия, антиагрегантная и тромболитическая терапия) наблюдалась положительная динамика заболевания. В дальнейшем больная периодически получала стационарное и амбулаторное лечение. 7.10.2013 после резкого ухудшения самочувствия (боль сжимающего характера, одышка при незначительной физической нагрузке, повышения цифр АД до 240/90 мм. рт. ст., отёк нижних конечностей) бригадой скорой помощи была доставлена в ревматологическое отделение МБУЗ «ГБ № 2» для дальнейшей диагностики и лечения.

4. История жизни

Родилась в 1936 году в Г. Белгороде. Первый ребенок в семье, 2 брат и одна сестра. Росла и развивалась нормально. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 10 классов средней школы и сельскохозяйственный техникум. В 1960 году вышла замуж. Работала разнорабочим.

Менструации с 13 лет, регулярные. Две беременность, двое родов, течение родов без особенностей. Климакс с 55 лет.

Из перенесённых заболеваний отмечает простудные, ветряную оспу. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Наследственность не отягощена. Операция: аппендэктомия в 18 лет. Гемотрансфузий не было.

Аллергической реакции на медикаменты нет.

Вредных привычек нет.

5. Данные объективного обследования

Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Нормостенический тип конституции.

Кожные покровы:

Обычной окраски, чистые, сухие. Тургор сохранен. Потоотделение и в норме. Дермографизм не изменен. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеки на нижних конечностях. Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные - не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны. Мышечный корсет развит хорошо, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы, суставы правильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны.

Органы дыхания:

Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту. Тип дыхания грудной. Отмечается инспираторная одышка после незначительной физической нагрузки. Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки правильная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность слегка повышена, голосовое дрожание равномерное. При сравнительной перкуссии легочный звук.

Нижние границы легких
Линии	Справа	Слева
Парастернальная	6м/р	-
Среднеключичная	6 ребро	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 м/р
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Паравертебральная	11 груд. позвонок	11 груд. позвонок
Подвижность легочного края
Среднеключичная	4 см	-
Средняя подмышечная	3 см	5 см
Лопаточная	4 см	4 см

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре и пальпации по ходу периферических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено. Пульс 87 ударов в минуту, аритмичный, напряженный, полный.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см влево от среднеключичной линии. Пальпаторно гипералгия над областью сердца, верхушечный толчок высокий, разлитой, мягкий (3 см² площадью).

Границы относительной тупости сердца
Правая	В IV межреберье на 1 см латеральнее правого края грудины
Левая	В V межреберье слева на 1,5 см влево от среднеключичной линии
Верхняя	В III межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	Левый край грудины в IV межреберье
Левая	По среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя	У левого края грудины в IV межреберье

Конфигурация сердца аортальная. Гипертрофия левого желудочка. Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины.

Аускультативно: сердечный ритм неправильный, тоны сердца приглушены по всем точкам. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

ЧСС 87 уд/мин, частота пульса 87 уд/мин. Артериальное давление 160/100 мм рт. ст.

Пищеварительная система:

Язык влажный, чистый и без трешин. Количество зубов 27, кариозные зубы отсутствуют. Десны не кровоточат. Слизистые оболочки полости рта и глотки розового цвета, чистые, влажные. Миндалина не увеличены, лакуны не глубокие, налёт отсутствует. Форма живота круглая. Живот не увеличен, пупок втянут. На передней брюшной стенке сосудистая сеть не просматривается. Цвет кожи живота в норме - пшеничного цвета, грыжевые выпячивания не отмечаются. При смене горизонтального положения на вертикальный живот не меняет форму.

Пальпация живота:

Поверхностная пальпация

Брюшная стенка податлива, мягкая, безболезненна, отечность кожных покровов живота не определяется. Уплотнения, узлы, опухоли, грыжи не пальпируются.

Глубокая пальпация

Сигмовидная кишка: в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см, подвижность в пределах 5 см.

Слепая кишка: в форме гладкого безболезненного слегка урчащего цилиндра шириной 5 см, умеренного упругого и слабо подвижного с небольшим расширением книзу. Подвижность слепой кишки составляет 3 см.

Поперечно ободочная кишка: пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см. Безболезнена, не урчит.

Пальпация желудка:

Большая кривизна желудка находится на 2 см выше пупка. Привратник прощупывается в виде тонкого цилиндра, который меняет свою форму и консистенцию.

Перкуссия живота:

Определяется тимпанический звук, свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется.

Исследование печени:

Печень не увеличена, в норме.

Верхняя граница абсолютной тупости:

lin. Parasternalis	Верхний край VI ребра
lin. clavicularis media dextra	Нижний край VI ребра
lin. axillaris anterior	VII ребро

Нижняя граница аблосютной тупости:

lin. parasternalis sinistra	нижний край левой реберной дуги
lin. parasternalis dextra	2 см ниже нижного края правой реберной дуги
lin. axillaris anterior dextra	X ребро
lin. мedioclavicularis	нижний край правой дуги
lin. mediana anterior	3-5 см ниже нижного края мечевидного отростка

Пальпация печени:

Нижний край печени находится у края реберной дуги, по lin.medioclavicularis dextra.

Нижний край мягкий, острый, ровный, безболезненный.

Желчный пузырь не прощупывается.

Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Поперечник селезенки 6 см. Длинник 8 см.

Опорно-двигательная система:

Общее развитие мышечной системы слабое, тонус мышц несколько снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Выявляется некоторый гиперкифоз грудного отдела позвоничника. Конфигурация суставов не изменена. В правом плечевом суставе ограничение пассивного и активного движений.

Мочеполовая система:

Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Нервная система.

Больная считает себя спокойной, уравновешенной. Общая работоспособность в норме. Сон хороший. Пробуждение быстрое, самочувствие после сна бодрое. Память хорошая. Дермографизм смешанный. Устойчива в позе Ромберга.

Нейроэндокринная система:

Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Интеллект средний. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа не пальпируется. В проекции щитовидной железы постоперационный рубец.

6. Предварительный диагноз

Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (ИМ 2010 г.). Атеросклеротический кардиосклероз. Постоянная фибрилляция предсердий. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск 4. Хроническая сердечная недостаточность IIб, ФК III. Варикозная болезнь нижних конечностей.

План обследования

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Коагулограма

5. ЭКГ

6. ЭхоКГ

7. Рентгенография органов грудной клетки

8. УЗИ брюшной полости

9. УЗИ почек

10. Осмотр окулиста (осмотр глазного дна)

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови от 07.10.13:

Гемоглобин 135 г/л

Эритроциты 4,5x10№І/л

Цветной показатель 0,94

СОЭ 8 мм/ч

Тромбоциты 233х10 /л

Лейкоциты 4,4х10 /л

Эозинофилы 1

Сегментоядерные 56

Лимфоциты 35

Моноциты 4

Общий клинический анализ мочи от 07.10.13:

Количество: 150 мл

Плотность: 1018 мг/л

Цвет: желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Белок: 0,066г/л

Лейкоциты: 2-4 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 1-2 кл. в поле зрения

Биохимический анализ крови от 07.10.2013:

Билирубин общий: 13,7 мкмоль/л

Общий белок: 65,5 г/л

Сахар крови: 5,5 ммоль/л

Натрий сыворотки: 145 ммоль/л

Калий сыворотки: 5,37 ммоль/л

Мочевина: 6,3 ммоль/л

Креатинин: 72 мкмоль/л

АлАТ: 13,9 ЕД/л

АсАТ: 17,9 ЕД/л

КФК: 110 ЕД/л

Кровь на липиды от 07.10.13:

Общий холестерин: 3,6 ммоль/л

Триглицириды: 1,5 ммоль/л

ЛПВП: 1,44 ммоль/л

ЛПНП: 1,9 ммоль/л

Исследование крови на гемостаз от 07.10.13:

ПТИ: 90%

МНО: 1,24

АЧТВ: 36 сек

ТВ: 16 сек

ПТВ: 18 сек

РФМК: отр

Агрегация тромбоцитов: 24 сек

ЭКГ от 07.10.13:

Описание: Синусовый ритм. Фибрилляция предсердий ЧСС=70-110 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Гипертрофия левого желудочка, левого предсердия.

ЭхоКГ от 08.10.2013:

Заключение: Гипертрофия миокарда ЛЖ. Нарушение сократимости ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ 2 степени. МН II ст. с ТМР ++. Дилатация ЛП.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 09.10.13:

Печень: нормальных размеров, эхогенность диффузно увеличена

Желчный пузырь: нормальных размеров, содержимое эхогенное

Общий печеночный проток: не изменен

Печеночные вены: не изменены

Воротная вена: не изменена

Селезенка: не увеличена, не изменена, однородна

Поджелудочная железа: не изменена, эхогенность в норме

Почка:

Слева: нормальной локализации и эхогенности, ЧЛС не расширено.

Справа: нормальной локализации и эхогенности, ЧЛС не расширено

В плевральных полостях в брюшной полости свободной жидкости не определяется.

Ультразвуковое исследование почек 09.10.2013:

Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширены. Надпочечники - норма.

Рентгенограмма органов грудной клетки 08.10.13:

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции определяется: Ткань легких нормальной рентгенологической плотности. Легочной рисунок усилен. Определяется незначительное расширение корней легких. Умеренно расширена дуга левого желудочка и достигает точки 1.5 см. от среднеключичной линии, помимо этого определяется расширение дуг легочного ствола и левого предсердия.

Консультация окулиста: OU - глаза спокойные. При офтальмоскопии: OU - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Артерии склеразированы, сужены. Вены изитые, расширены. Симптом артероивезного перекреста Гунна-Салюса.

Диагноз: Гипертонический ангиосклероз сечатки.

7. Клинический диагноз

На основании:

· жалоб больной на боли жгучего характера в области сердца, иррадиирущие в левое плечо и руку, непродолжительные, купируются приёмом нитроглицерина, несвязанные с физической нагрузкой; одышку возникающую при незначительной физической нагрузке и ходьбе около 10-20 метров, приступы учащённого сердцебиения; повышения артериального давления (до 240/90 мм рт. ст.); отёки нижних конечностей, возникающие в вечернее время; головную боль давящего характера, мелькание «мушек» перед глазами; головокружение; выраженную слабость;

· анамнеза заболевания - считает себя больной длительное время, ИМ в 2010 г.;

· объективного осмотра (перкуторно увелечения левой границы сердца, аускультативно - тоны сердца аритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца и в т. Боткина-Эрба);

· лабораторных (протеинурия) и инструментальных (ЭКГ: синусовый ритм. Фибрилляция предсердий ЧСС=70-110 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Гипертрофия левого желудочка, левого предсердия. Заключение Эхо-КГ: Гипертрофия миокарда ЛЖ. Нарушение сократимости ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ 2 степени. МН II ст. с ТМР ++. Дилатация ЛП. Рентгенография грудной клетки: легочной рисунок усилен. Определяется незначительное расширение корней легких. Умеренно расширена дуга левого желудочка и достигает точки 1.5 см. от среднеключичной линии, помимо этого определяется расширение дуг легочного ствола и левого предсердия.) можно поставить клинический диагноз:

Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (ИМ от 2010г.). Атеросклеротический кардиосклероз. Постоянная фибрилляция предсердий. Гипертрофия левых отделов сердца.

Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск 4.

Осложнение основного заболевания: Хроническая сердечная недостаточность IIб, ФК III. Гипертонический ангиосклероз сечатки.

Сопутствующие заболевания: Варикозная болезнь нижних конечностей.

Лечение

1. Режим палатный

2. Диета № 10

3. Медикаментозное лечение

Диета 10: Общая характеристика: диета с повышенным содержанием полноценного белка, ограничением легкоусвояемых углеводов, экстрактивных веществ, поваренной солью и адекватным уровнем витаминов С, Р, РР и группы В. Продукты: печеный картофель, бессолевой хлеб, мясо кролика и птицы, овощи, фрукты. Кулинарная обработка: все блюда готовят без соли, мясо и рыбу в вареном виде или с последующим запеканием, поджариванием, овощи- в разваренном и сыром виде. Энергетическая ценность: около 2600 кКал (10886 кДж). Состав: белков- 120г (из них 50% животного происхождения), жиров- 100 г, углеводов-300г, поваренной соли- 3-5 г на руки больному, свободной жидкости до 1,5 л. Масса суточного рациона: 2,5 кг. Режим питания: дробный (5-6 раз в сутки). Температура пищи: обычная.

8. Лекарственные средства

в1- адреноблокаторы

диуретики

ингибиторы АПФ

антиагреганты

Антиаритмические препараты

в1-адреноблакаторы (Метопролол): ослабляя влияние симпатической импульсации на в-адренорецепторы сердца, уменьшают силу и частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и потребление кислорода миокардом, артериальное давление постепенно снижается. Эти вещества обладают мембраностабилизирующим действием.

1) Rp.: Tab. Metoprloli 0,05

Dtd N 20

S. по 1 таблетке 2 раза в день

Диуретики (Фурасемид, Верошпирон): Сильное диуретическое и антигипертензивное действие. Эффект связан с угнетением реабсорбции ионов натрия и хлора в проксимальных и дистальных извитых канальцах, а так же в области восходящего отдела петли Генле. Реабсорбция калия угнетается в значительно меньшей степени. Заметного угнетения карбоангидразы не наблюдается. Препарат одинаково эффективен в условиях ацидоза и алкалоза. Верошпирон - конкурентный антагонист (препарат, оказывающий противоположное действие) минералокортикоида альдостерона (гормона, вырабатываемого корковым слоем надпочечников). Оказывает выраженное мочегонное действие; не оказывает существенного влияния на почечное кровообращение и функцию почечных канальцев, не вызывает нарушения кислотноосновного состояния в организме.

2) Rp.: Tab. Furosemid 0,06

Dtd N 50

S. по 1 таблетки 1 раз в сутки

3) Rp.: Tab. Verospironi 0,25

Dtd N 20

S. по 1 таблетке 1 раз в сутки

Ингибиторы АПФ (Энап): Это вещества, ингибирующие переход ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к значительному вазодилататорному действию, снижению выработки альдостерона, соответственно снижению реабсорбции натрия и хлора.

4)Rp.: Tab. Enap 0,01

Dtd N 30

S. по 1 таблетке 2 раза в день

Антиагреганты (Аспирин): Препарат угнетает активность ЦОГ (в течение всего периода жизни тромбоцитов), в результате происходит подавление сиртеза Тромбоксана-А2, являющегося высокоактивным эндогенным проагрегационным и тромбогенным фактором. В больших дозах аспирин обратимо ингибирует синтез ПГ I2 и др. антитромботических ПГ. Вместе с тем аспирин способствует освобождению простоциклина из эндотелия кровеносных сосудов, оказывает угнетающее влияние на высвобождение и активацию тромбоцитарного фактора III и IV.

5) Rp.: Tab. Aspirini 0,25

Dtd N 50

S. по Ѕ таблетке 1 раз в сутки

Антиаритмический препарат III класса - ингибитор реполяризации (Амиодарон). Обладает также антиангинальным, коронародилатирующим, альфа- и бета-адреноблокирующим и гипотензивным действием. Антиангинальный эффект обусловлен коронарорасширяющим и антиадренергическим действием, уменьшением потребности миокарда в кислороде. Оказывает тормозящее влияние на альфа- и бета-адренорецепторы ССС (без полной их блокады). Уменьшает чувствительность к гиперстимуляции симпатической нервной системы, тонус коронарных сосудов; увеличивает коронарный кровоток; урежает ЧСС; повышает энергетические резервы миокарда (за счет увеличения содержания креатинсульфата, аденозина и гликогена). Снижает ОПСС и системное АД (при в/в введении). Антиаритмическое действие обусловлено влиянием на электрофизиологические процессы в миокарде; удлиняет потенциал действия кардиомиоцитов, увеличивая эффективный рефрактерный период предсердий, желудочков, AV узла, пучка Гиса и волокон Пуркинье, добавочных путей проведения возбуждения. Блокируя инактивированные "быстрые" натриевые каналы, оказывает эффекты, характерные для антиаритмических ЛС I класса. Тормозит медленную (диастолическую) деполяризацию мембраны клеток синусного узла, вызывая брадикардию, угнетает AV проведение (эффект антиаритмиков IV класса).

6) Rp.: Tab. Amiodaroni 0,2

Dtd N 30

S. по 1 таблетке 1 раз в сутки

9. Дневник

08.10.13

Состояние средней тяжести, стабильное. Сознание ясное. Жалобы на боли в области сердца ноющего характера, одышку при малейшей физической нагрузки, головную боль давящего характера, головокружение, отёки нижних конечностей. Температура тела 36,6. Кожные покровы обычной окраски, влажности.При аускультации лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца приглушённые, аритмичные, систолический шум на верхушке сердца. АД - 190/100 мм рт. ст. ЧСС=Ps=87 уд/мин. Стул и диурез в норме.

11.04.2013.

Общее состояние ближе к удовлетворительному. Предъявляет жалобы на головные боли, ощущение перебоев и болей в сердце, слабость, бессонницу. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. При осмотре цианоз губ, отмечается некоторая пастозность голеней и стоп. Температура тела 36,7. При аускультации лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-18 в мин. Пульс аритмичный, большой, полный, одинаковый на обеих руках. Частота пульса 81 в мин, ЧСС 80 в мин. Тоны сердца приглушённые, аритмичные, систолический шум на верхушке АД = 160/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул однократный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи. Отёков нет.

14.10.2013

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузки, головную боль давящего характера, головокружение, отёки нижних конечностей. Температура тела 36,6. Кожные покровы обычной окраски, влажности. При аускультации лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца приглушённые, аритмичные, систолический шум на верхушке сердца. АД - 160/80 мм рт. ст. ЧСС=Ps=87 уд/мин. Стул и диурез в норме.

15.10.2013

Субъективное состояние больной удовлетворительное. Сохраняются жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке и перебои в работе сердца. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,6. Кожные покровы обычной окраски, влажности. При аускультации лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-17 в мин. Пульс аритмичный, большой, полный. Частота пульса 68 в мин, ЧСС 68 в мин. Тоны сердца приглушённые, аритмичные, систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий безболезненный, положит. симптом флюктуации. Стул двукратный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное. Диурез положительный.

16.10.2013.

Общее самочувствие удовлетворительное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Аускультативная картина в сердце без изменений. АД = 140/75 мм рт. ст. ЧСС=PS=74уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отёков нет.

18.10.2013.

На момент осмотра больная жалоб не предъявляет. Объективно: общее состояние удовлетворительное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Систолический шум на верхушке. АД = 130/80 мм рт. ст. ЧСС=PS=68уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Стул и диурез в норме. Отёков нет.

10. Выписной эпикриз

Больная находилась на стационарном лечении в ревматологическом отделении с 07.10.13 по 18.10.13. Седьмого октября после резкого ухудшения самочувствия (боль сжимающего характера, одышка при незначительной физической нагрузке, повышения цифр АД до 240/90 мм. рт. ст., отёк нижних конечностей) бригадой скорой помощи была доставлена в ревматологическое отделение МБУЗ «ГБ № 2» для дальнейшей диагностики и лечения.

Диагноз: Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (ИМ от 2010г.). Атеросклеротический кардиосклероз. Постоянная фибрилляция предсердий. Гипертрофия левых отделов сердца.

Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск 4.

Осложнение основного заболевания: Хроническая сердечная недостаточность IIб, ФК III. Гипертонический ангиосклероз сечатки.

Сопутствующие заболевания: Варикозная болезнь нижних конечностей.

При поступлении предъявляла жалобы: на боли жгучего характера в области сердца, иррадиирущие в левое плечо и руку, непродолжительные, купируются приёмом нитроглицерина, несвязанные с физической нагрузкой; одышку возникающую при незначительной физической нагрузке и ходьбе около 10-20 метров, приступы учащённого сердцебиения; повышения артериального давления (до 240/90 мм рт. ст.); отёки нижних конечностей, возникающие в вечернее время; головную боль давящего характера, мелькание «мушек» перед глазами; головокружение; выраженную слабость.

При объективном обследовании обнаружено: Общее состояние средней степени тяжести, стабильное. Кожные покровы нормальной окраски. Видимые слизистые нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание через нос свободное. ЧДД 18 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненна. Перкуторный звук над лёгочными полями ясный лёгочный. Границы лёгких не расширены. Аскультативно тоны сердца аритмичные, приглушены по всем точкам. АД 160/100 мм рт. ст. ЧСС 80 в минуту. При дополнительном обследовании выявлены:

Общий анализ крови от 07.10.13:

Гемоглобин 135 г/л

Эритроциты 4,5x10№І/л

Цветной показатель 0,94

СОЭ 8 мм/ч

Тромбоциты 233х10 /л

Лейкоциты 4,4х10 /л

Эозинофилы 1

Сегментоядерные 56

Лимфоциты 35

Моноциты 4

Общий клинический анализ мочи от 07.10.13:

Количество: 150 мл

Плотность: 1018 мг/л

Цвет: желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Белок: 0,066г/л

Лейкоциты: 2-4 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 1-2 кл. в поле зрения

Биохимический анализ крови от 07.10.2013:

Билирубин общий: 13,7 мкмоль/л

Общий белок: 65,5 г/л

Сахар крови: 5,5 ммоль/л

Натрий сыворотки: 145 ммоль/л

Калий сыворотки: 5,37 ммоль/л

Мочевина: 6,3 ммоль/л

Креатинин: 72 мкмоль/л

АлАТ: 13,9 ЕД/л

АсАТ: 17,9 ЕД/л

КФК: 110 ЕД/л

Кровь на липиды от 07.10.13:

Общий холестерин: 3,6 ммоль/л

Триглицириды: 1,5 ммоль/л

ЛПВП: 1,44 ммоль/л

ЛПНП: 1,9 ммоль/л

Исследование крови на гемостаз от 07.10.13:

ПТИ: 90%

МНО: 1,24

АЧТВ: 36 сек

ТВ: 16 сек

ПТВ: 18 сек

РФМК: отр

Агрегация тромбоцитов: 24 сек

ЭКГ от 07.10.13:

Описание: Синусовый ритм. Фибрилляция предсердий ЧСС=70-110 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Гипертрофия левого желудочка, левого предсердия.

ЭхоКГ от 08.10.2013:

Заключение: Гипертрофия миокарда ЛЖ. Нарушение сократимости ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ 2 степени. МН II ст. с ТМР ++. Дилатация ЛП.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 08.10.13:

Печень: нормальных размеров, эхогенность диффузно увеличена

Желчный пузырь: нормальных размеров, содержимое эхогенное

Общий печеночный проток: не изменен

Печеночные вены: не изменены

Воротная вена: не изменена

Селезенка: не увеличена, не изменена, однородна

Поджелудочная железа: не изменена, эхогенность в норме

Почка:

Слева: нормальной локализации и эхогенности, ЧЛС не расширено.

Справа: нормальной локализации и эхогенности, ЧЛС не расширено

В плевральных полостях в брюшной полости свободной жидкости не определяется.

Ультразвуковое исследование почек 09.10.2013:

Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширены. Надпочечники - норма.

Рентгенограмма органов грудной клетки 09.10.13:

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции определяется: Ткань легких нормальной рентгенологической плотности. Легочной рисунок усилен. Определяется незначительное расширение корней легких. Умеренно расширена дуга левого желудочка и достигает точки 1.5 см. от среднеключичной линии, помимо этого определяется расширение дуг легочного ствола и левого предсердия.

Консультация окулиста: OU- глаза спокойные. При офтальмоскопии: OU - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Артерии склеразированы, сужены. Вены изитые, расширены. Симптом артероивезного перекреста Гунна-Салюса.

Диагноз: Гипертонический ангиосклероз сечатки.

За время пребывания в стационаре получала следующее лечение: Метопролол 0,05 т х 2 р. д. (14 дней), Фурасемид 0,04 х 1р.д. (14 дней), Верошпирон 0, 26 х 1 р.д. (14 дней), Аспирин 0,25 х 1 р.д (14 дней), Энап 0,01 х 2 р.д. (14 дней), Амиодарон.0,2 х 1 р.д (14 дней),.

После проведенного лечения состояние больной улучшилось. У больной уменьшились боли в области сердца, одышка, исчезли отеки голеней и стоп. Отмечает исчезновение головной боли. Объективно после проведенного лечения отмечается: размеры сердца перкуторно- без изменений, при аскультации дефицита пульса нет, тоны сердца приглушены по всем точкам, систолический шум на верхушке сердца и в т. Боткина-Эрба. Артериальное давление 130/80.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии 18 октября 2013 года. Рекомендовано:

Ограничение физической активности до уровня повседневной

Диета: с повышенным содержанием полноценного белка, ограничением легкоусвояемых углеводов, экстрактивных веществ, поваренной солью и адекватным уровнем витаминов С, Р, РР и группы В. Продукты: печеный картофель, бессолевой хлеб, мясо кролика и птицы, овощи, фрукты, курага, изюм. Кулинарная обработка: все блюда готовят без соли, мясо и рыбу - в вареном виде или с последующим запеканием, поджариванием, овощи- в разваренном и сыром виде. Рекомендуется дробный прием пищи: 4-5 раз в день. Ограничить прием жидкости до 1-1,5 л в сутки

Прием препаратов: Канкор 2,5 мг 1 раз в день, Диувер 10 мг 1 раз в день, Верошпирон 25 мг 1 раз в день, Энап 0,01 х 2 раза в день (длительно), Кардиомагнил 75-150 мг 1 раз в день (длительно).

Размещено на Allbest.ru