Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Размещено на http://allbest.ru/

Министерство охраны здоровья Украины

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра урологии

История болезни

Больной: Иван Степанович

Диагноз: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы ІІ степени, хроническая задержка мочи.

Куратор: Шубина М. Г.

Запорожье - 2012

Паспортная часть

1. ФИО: Иван Степанович

2. Пол: мужской

3. Возраст: 02.09.1936 (75)

4. Постоянное место жительства: пгт Степногорск

5. Образование: Одесский институт народного хозяйства

6. Профессия: экономист мтс

7. Место работы: пенсионер

8. Дата и время поступления: 06.03.2012 в 12:15

9. Диагноз направившего учреждения: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

10. Диагноз при поступлении: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хроническая задержка мочи

11. Клинический диагноз: основной: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, осложнение основного: хроническая задержка мочи

12. Хирургические операции: Трансуретральная резекция предстательной железы 13.03.2012 в 10:00 - 11:00.

Жалобы больного

При поступлении предъявляет жалобы на выраженные дизурические явления, чувство не полного опорожнения мочевого пузыря, частое мочеиспускание малыми порциями, никтурию до 4--5 раз за ночь.

История настоящего заболевания

Считает себя больным в течение двух лет, когда начал отмечать резкое нарастание дизурических явлений. Обратился к урологу по месту жительства, где получал консервативное лечение с временным улучшением. Затем самостоятельно обратился в отделение эндоурологии и литотрипсии, где и был госпитализирован после осмотра зав. отделением Унгурян А. Б.

Анамнез жизни

Больной, Иван Степанович, родился 02.09.1936 г. здоровым ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. Служил в армии с 1955 по 1957г. Затем окончил Одесский институт народного хозяйства. Женат с 1959 г., имеет двоих детей. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Во время службы в армии перенес операцию по поводу острого мастита. В 1986 году оперирован по поводу острого аппендицита. В 2009г. находился в ЗОКОД на лечении с диагнозом «рак кожи лица». Получал лучевую терапию. Находится на учете онколога по данному заболеванию. В течение нескольких лет страдает левосторонней паховой грыжей. Наблюдался терапевтом по поводу гипертонической болезни, отмечает периодическое повышение цифр АД до 190/110 мм. рт. ст., постоянно принимает терапию. Страдает хроническими запорами. Гемотрансфузий не было. Аллергологический и семейный анамнезы не отягощены. Вредных привычек нет.

Настоящее состояние больного

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеник.

Кожа: чистая, обычной окраски, тургор снижен, слегка суховата в силу возрастных изменений.

Видимые слизистые оболочки: обычной окраски, влажные, чистые.

Подкожная жировая клетчатка: развита достаточно, распределена равномерно.

Лимфатические узлы: периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны.

Мышечная система: развита достаточно. Гипотрофий, атрофий, новообразований не выявлено.

Костно-суставная система: скелет развит нормально, деформаций не обнаружено. Подвижность суставов сохранена в полном объеме.

Органы дыхания: над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, АД 130/90 мм. рт. ст., пульс - 80уд/мин.

Органы пищеварения: живот мягкий, безболезненный по всей поверхности. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Нервная система, органы чувств: память сохранена, сон нормальный, настроение ровное. Патологических рефлексов не выявлено.

Щитовидная железа: локализация шейная, размеры нормальные, функция обычная.

гиперплазия предстательный железа лечение

Мочеполовая система

Диурез достаточный, моча светлая. Мочеиспускание самостоятельное, частое, малыми порциями. Никтурия до 4--5 раз за ночь. Патологических выделений из мочеиспускательного канала нет.

Конфигурация поясничной области и подреберий нормальная. Выпячиваний, сколиоза не обнаружено.

Конфигурация гипогастральной области: наблюдается выпячивание над лонным сочленением из-за значительного наполнения мочевого пузыря. Расширения подкожных вен брюшной стенки не наблюдается.

Расположение наружного отверстия уретры нормальное. Слизистая оболочка не изменена. Выделений нет.

Состояние крайней плоти: не изменена.

Внешний вид мошонки: не изменена, кожа чистая, обычной окраски.

Данные перкуссии: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Симптомы Фронштейна и Робертса отрицательны. Определяется притупление перкуторного звука над лонным сочленением.

Пальпация: почки не пальпируются с обеих сторон в трех положениях больного, безболезненны при пальпации. Мочеточники не пальпируются, безболезненны. Мочевой пузырь пальпаторно определяется в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком, переполнен.

Ректально: простата увеличена в размерах (5?7?7см.(норма 25-40?18-25?27-42мм.)), безболезненна, плотноэластической консистенции. Очагов уплотнения, размягчения нет. Железа увеличена равномерно. Срединная и боковые борозды определяются. Подвижность стенки прямой кишки над железой сохранена. Патологические образования в прямой кишке (геморроидальные узлы, опухоли полипы) не выявлены.

Пальпация органов мошонки: размеры, консистенция и форма яичек и их придатков нормальные, безболезненные при пальпации.

Предварительный диагноз

На основании жалоб на выраженные дизурические явления, чувство не полного опорожнения мочевого пузыря, частое мочеиспускание малыми порциями, никтурию до 4--5 раз за ночь;

На основании данных истории заболевания: Считает себя больным в течение двух лет, когда начал отмечать резкое нарастание дизурических явлений. Обратился к урологу по месту жительства, где получал консервативное лечение с временным улучшением. Затем самостоятельно обратился в отделение эндоурологии и литотрипсии, где и был госпитализирован после осмотра зав. отделением Унгурян А. Б.;

На основании анамнеза жизни: возраст больного 75 лет;

На основании объективного исследования больного: Мочеиспускание самостоятельное, частое, малыми порциями. Никтурия до 4--5 раз за ночь. Наблюдается выпячивание над лонным сочленением из-за значительного наполнения мочевого пузыря. Мочевой пузырь пальпаторно определяется в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком, переполнен. Ректально: простата увеличена в размерах (5?7?7см.(норма 25-40?18-25?27-42мм.)), безболезненна, плотноэластической консистенции. Очагов уплотнения, размягчения нет. Железа увеличена равномерно. Срединная и боковые борозды определяются. Подвижность стенки прямой кишки над железой сохранена. Патологические образования в прямой кишке (геморроидальные узлы, опухоли полипы) не выявлены.

Можно поставить предварительный диагноз: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хроническая задержка мочи.

План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Анализ крови на глюкозу.

3. Биохимический анализ крови.

4. Коагулограмма.

5. ПСА сыворотки крови.

6. Кровь на RW.

7. Печеночные пробы.

8. Общий анализ мочи.

9. Микробиологическое исследование мочи.

10. УЗИ.

11. Экскреторная урография.

12. ЭКГ+ФВД.

13. Консультация терапевта.

Данные лабораторных и специальных исследований

1. Общий анализ крови от 06.03.2012г.

Hb - 130,0 г/л (132-164)

Er - 4,02?10^12/л(3,9-5,8)

Цветной показатель - 0,9

Lc - 6,7?10^9/л(4,0-8,8)

СОЭ - 38 мм/ч(1-10)

Вывод: повышение СОЭ может свидетельствовать о воспалительном процессе.

2. Кровь на креатинин от 06.03.2012г.

Креатинин 84,2 мМоль/л

3. Кровь на группу и резус от 06.03.2012г

О(І)первая (+)положительная.

4. Глюкоза крови от 06.03.2012г.

Глюкоза 3,8 мМоль/л (3,3-5,5)

5. Кровь на RW от 06.03.2012г. - отр.

6. Печеночные пробы от 06.03.2012г.

Общий билирубин - 16,75мМоль/л(8,5-20,5)

Прямой билирубин - 0

Тимоловая проба - 2,4м

АСТ - 0,36мкмоль/ч (0,1-0,68)

АЛТ - 0,46мкмоль/ч (0,1-0,68)

7. Общий анализ мочи от 06.03.2012

Цвет - светло-желтая

Реакция - щелочная

Уд. Вес - 1022(1010-1025)

Лейкоциты - 1--3 в п/з(до 3 в п/з)

Эпителий - 2--6 в п/з(до 1-2 в п/з)

Вывод: повышенное содержание эпителия в моче.

8. УЗИ от 12.03.2012

Заключение: доброкачественная гиперплазия предстательной железы ІІ ст., хроническая задержка мочи.

9. ЭКГ от 06,03,2012

Заключение: очаговых изменений нет.

Дифференциальный диагноз

По своей клинической картине доброкачественная гиперплазия предстательной железы похожа на рак предстательной железы тем, что и в том и в другом случае имеется нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Однако в данном случае не характерной для рака неравномерной, каменистой консистенции, бугристой поверхности, типичной картины метастазов в регионарные лимфоузлы и кости.

Для хронического простатита характерны: нарушение мочеиспускания (учащение, затруднение, задержка мочеиспускания), ноющие боли в промежности, крестце, прямой кишке, иррадиирующие в наружные половые органы, неприятные ощущения и жжение в уретре при мочеиспускании, особенно по утрам; простаторея после дефекации или в конце мочеиспускания, расстройства половой функции (недостаточность эрекции, ускоренная эякуляция); при ректальном исследовании отмечается болезненность, пастозность, отсутствие выраженного увеличения простаты; при ультразвуковом исследовании обнаруживаются диффузные изменения плотности органа.

В отличие от клиники хронического простатита в клинике, наблюдаемой у больного, отсутствуют ноющие боли в промежности, крестце, прямой кишке, иррадиирующие в наружные половые органы, неприятные ощущения и жжение в уретре при мочеиспускании, отсутствуют простаторея и жалобы на расстройства половой функции; при ректальном пальцевом исследовании предстательная железа умеренно увеличена, умеренно болезненна, имеет выпуклую ровную поверхность, срединная борозда сглажена, консистенция равномерная мягко-эластическая, контуры четкие; при ультразвуковом исследовании отмечаются УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной железы, папилломы мочевого пузыря, парауретральных кальцинатов.

Для опухолевого поражения уретры характерны: боли при мочеиспускании, его учащение и затруднение, инициальная гематурия, жжение в мочеиспускательном канале, появление мутных выделений из уретры; наличие объемного процесса в зоне поражения на поздних стадиях, отсутствие изменений в предстательной железе.

В отличие от клиники опухолевого поражения уретры в клинике, наблюдаемой у больного, отсутствуют инициальная гематурия, жжение в мочеиспускательном канале, появление мутных выделений из уретры; не определяется объемного образования в уретре, имеются изменения в предстательной железе, выявляемые пальпаторно при ректальном пальцевом исследовании и при ультразвуковом исследовании.

Окончательный клинический диагноз

На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, осмотра, лабораторных данных, УЗИ и основываясь на данных дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз: доброкачественная гиперплазия предстательной железы ІІ ст., хроническая задержка мочи.

Этиология и патогенез

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы - это наиболее часто встречающееся доброкачественное заболевание среди мужчин. Многочисленные исследования демонстрируют зависимость частоты встречаемости от возраста достигая 50% в группе больных на пятом десятке жизни. К 80 годам у всех мужчин имеется аденома простаты. Развитие симптомов аденомы простаты не имеет зависимости от гистоморфологического состава ткани и лишь 10-20% всех мужчин в течение их жизни должны подвергаться лечению, что соответствует соотношению 4:1 между бессимптомными и требующими лечения формами аденомы простаты.

Лечение

Консервативное лечение. Консервативные методы лечения на данной стадии развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы малоэффективны.

Рекомендуется: активный образ жизни, теплая одежда.

Диета: из рациона исключаются все раздражающие продукты и вещества (алкоголь, азотистые экстрактивные вещества, кофе, какао, шоколад, острые и солёные блюда); с целью предотвращения запоров в рацион включаются продукты, богатые клетчаткой и обладающие послабляющим действием (черный хлеб, сырые овощи и фрукты, сухофрукты, особенно чернослив, урюк, различные жиры, кисломолочные продукты).

Медикаментозное лечение

1. б₁-адреноболкаторы

Rp.: Tab. Doxasosini 0,002 N. 100

D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки, постепенно увеличивая дозу до 4-8 мг в сутки

Rp.: Tab. Terasosini 0,001 N. 100

D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки перед сном, постепенно увеличивая дозу до 2-10 мг в сутки

2. Прогестагены

Rp.: Tab. Finasteridi 0,005 N. 50

D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки

3. Ингибиторы б-редуктазы

Rp.: Tab. Finasteridi 0,005 N. 50

D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки

Протокол операции

Трансуретральная электрорезекция предстательной железы (ТУР). Операция проводится под спинальной анестезией с помощью резектоскопа, вводимого по просвету мочеиспускательного канала. После ретроградной уретроцистоскопии осуществляется электрорезекция: подвижная металлическая петля, расположенная на внутрипузырном конце инструмента, рассекает ткань за счёт образования электрической дуги переменного тока высокой частоты. Ткань аденомы превращается в мелкие кусочки, удаляется через уретру обратным током жидкости путем промывания. Аденома срезается до границы с хирургической капсулой. Кровотечение останавливается диатермокоагуляцией. Мочевой пузырь дренируется уретральным катетером.

Эпикриз

Для жизни прогноз - благоприятный; для здоровья - благоприятный, но возможно снижение половой функции, послеоперационные осложнения в виде стриктуры мочеиспускательного канала, недержания мочи; для работы - работоспособность сохранена. Рекомендации: диспансерное наблюдение уролога, здоровый образ жизни.

Размещено на Allbest.ru