Послеоперационная вентральная грыжа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Наименование лечебного учреждения: городская клиническая больница №3

Группа крови: I(0)

Резус-принадлежность: +

Непереносимые лекарственные вещества: не выявлены

Ф. И. О.:

Пол: женский. Возраст: 67 лет.

Профессия: пенсионерка. Образование: полное среднее.

Адрес: г.Саратов, Ленинский район.

Дата поступления: 16 декабря 2008г.

Дата выписки: 29 декабря 2008г.

Дата операции: 18 декабря 2008г.

Клинический диагноз: послеоперационная вентральная грыжа.

Осложнения: невправимость грыжи.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Ишемическая кардиомиопатия. Артериальная гипертензия II, риск III. Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Наименование операции: грыжесечение, пластика передней брюшной стенки.

Послеоперационные осложнения: отсутствуют.

Жалобы

Больная предъявляет жалобы на выпячивание в области старого послеоперационного рубца в правой подвздошной области, увеличивающееся со временем, и болевые ощущения в данной области при натуживании, кашле и физическом напряжении.

История настоящего заболевания

В ноябре 2002г. в 6 городской больнице больной была произведена операция по поводу деструктивного аппендицита, осложненного разлитым гнойным перитонитом. Рана заживала вторичным натяжением. Через 6 месяцев больная стала замечать выпячивание в области послеоперационного рубца и болевые ощущения в данной области при натуживании, кашле и физическом напряжении. Данное выпячивание со временем увеличивалось.

По данному поводу больная обратилась в поликлинику № 15, после чего хирургом была направлена в городскую клиническую больницу №3.

История жизни

Дата рождения: 18 марта 1941г. Место рождения: Пензенская область, Мокшанский район, с. Озерки. В возрасте двенадцати лет переехала с семьей в с. Дмитриевка Пензенской области, в возрасте 16 лет - в с. Головенщина Пензенской области. Росла и развивалась в благополучной семье, не отставая от сверстников. Из перенесенных в детстве заболеваний отмечает частые отиты. Окончила 10 классов средней общеобразовательной школы. С 1962г. по 1999г. проживала в Туркмении; с 1999 по 2000г. - в с. Боево Воронежской области. В 2000г. переехала в г.Саратов. С 1962 по 1966гг. работала секретарем-машинисткой, а с 1966 по 1999гг. - начальником отдела кадров на заводе стройматериалов №6. В местах лишения свободы не пребывала. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. В ноябре 2002г. в 6 городской больнице больной была произведена операция по поводу деструктивного аппендицита, осложненного разлитым гнойным перитонитом. 22 февраля 2008г. в клинике глазных болезней была произведена операция по поводу глаукомы. Лекарственной зависимости не выявлено. Аллергологический анамнез без особенностей. Семейное положение: вдова. Гинекологический анамнез без особенностей: половое созревание - 14 лет, беременностей - 10, родами из которых закончились - 2, выкидышами - 3, абортами - 5. Дети родились здоровыми. Климакс - с 46 лет. В семейном анамнезе и наследственности злокачественных, психических, обменных, специфических и генетических заболеваний у ближайших родственников не выявлено. Вредные привычки отсутствуют.

Состояние в настоящее время

Общее состояние: удовлетворительное.

Положение: активное.

Сознание: ясное.

Телосложение: нормостеническое.

Рост: 165см.

Вес: 64кг.

Кожа и видимые слизистые оболочки: чистые, нормальной окраски.

Мышцы: развитие удовлетворительное, тонус нормальный, болезненности нет.

Кости: деформации нет, болезненности при поколачивании нет.

Суставы: конфигурация не изменена, болезненности нет, амплитуда движений в суставах не изменена.

Лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются.

Состояние по органам и функциональным системам

Сердечнососудистая система

При осмотре сосудов шеи выявляется пульсация аорты в яремной ямке, сонных артерий, яремных вен. Верхушечный толчок при внешнем осмотре не определяется. При пальпации - локализуется в пятом межреберье на 1,5см внутри от левой срединноключичной линии. По высоте средний, по силе средний. Площадь - 2 см?. Форма: конусовидный. Скорость: обычный. Резистентность: резистентный.

При аускультации:

Границы относительной тупости сердца: правая - в 4 межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя - на 3 ребре на 1см левее левой окологрудинной линии; левая - в 5 межреберье на 1,5см внутри от левой срединноключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.

Поперечник относительной тупости сердца: 11см.

Конфигурация сердца нормальная («талия» сохранена).

Границы абсолютной тупости сердца: правая - в 4 межреберье по левому краю грудины; верхняя - на 4 ребре на 1см левее левой окологрудинной линии; левая - в 5 межреберье на 3см кнутри от левой срединноключичной линии.

При аускультации сердца:

Ритм правильный, тоны ясные, чистые.

Интенсивность тонов:

1 тон:

1-ая точка (верхушка сердца, митральный клапан) - нормальной звучности;

4-ая точка (над мечевидным отростком, трехстворчатый клапан) - нормальной звучности;

2 тон:

2-ая точка (второе межреберье справа от грудины, аортальный клапан) - нормальной звучности;

3-я точка (второе межреберье слева от грудины, клапан легочного ствола) - нормальной звучности;

3 тон:

1-ая точка - не выслушивается.

Пульс на лучевых артериях: на обеих руках синхронный и одинаковый по величине; ритмичный; частота 78 в мин (нормальный); удовлетворительного напряжения, наполнения; малой величины; медленной формы; низкий по высоте.

Артериальное давление на:	правой руке (мм рт ст)	левой руке (мм рт ст)
Систолическое	120	115
Диастолическое	80	80
пульсовое	40	35

Система дыхания

Форма грудной клетки: нормостеническая. Передне-задний размер меньше бокового. Расположение ключиц симметричное. Выраженность над- и подключичных ямок умеренная. Надчревный угол равен 90°. Направление ребер - косо вниз. Межреберные промежутки обычной ширины. Позвоночник прямой. Расположение лопаток симметричное.

Обе половины грудной клетки симметричны, синхронно участвуют в движении.

Дыхание через нос свободное. Дыхание ритмичное, тип - грудной. Частота дыхания 18 в 1 мин., средней глубины.

При пальпации грудная клетка безболезненная, резистентная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании - 2см, на вдохе - 3см, на выдохе - 3см. При перкуссии над всеми полями легких выявляется ясный легочный звук.

Верхние границы легких	Справа, (см)	Слева, (см)
Высота стояния верхушек над ключицами	3	3
Поля Кренига	5	5

Подвижность нижнего края легкого:

Опознавательные линии:	Справа, (см)	Слева, (см)
	вдох	выдох	суммарно	вдох	выдох	суммарно
среднеключичная	2	2	4	-	-	-
задняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
лопаточная	2	2	4	2	2	4

Нижние границы легких:

Опознавательные линии:	Справа, (ребро)	Слева, (ребро)
окологрудинная	Пятое межреберье	-
среднеключичная	6	-
передняя подмышечная	7	7
средняя подмышечная	8	8
задняя подмышечная	9	9
лопаточная	10	10
околопозвоночная (остистый отросток грудного позвонка)	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Пространство Траубе сохранено.

При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, над гортанью - ларинго-трохеальное. Хрипов нет.

Органы пищеварения

Аппетит в норме. Глотание свободное.

Осмотр ротовой полости:

Губы бледно-розового цвета, сухие. Слизистая оболочка ротовой полости розового цвета. Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Десны и слизистая глотки розовые.

Живот симметричной формы; при пальпации мягкий, безболезненный. Напряжение передней брюшной стенки не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец после разреза Волковича-Дьяконова и выпячивание округлой формы, размерами 25/20/15см, мягко-эластической консистенции, невправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожа над ним истончена, обычной окраски. При перкуссии определяется тимпанический звук. Аускультируется перистальтика кишечника. При глубокой методической сколзящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка: плотная, безболезненная, цилиндрической формы, не урчит. Поперечноободочная, слепая кишка и желудок не пальпируются. Над всей брюшной полостью определяется тимпанический звук при перкуссии; при аускультации - перистальтика.

Область печени при осмотре без изменений. Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову по трем линиям: 9см, 8см, 6см. Пальпаторно желчный пузырь не определяется.

При осмотре области селезенки видимого увеличения нет. Не пальпируется, безболезненная. Длинник по 10 ребру составляет 10см.

Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система

Диурез около 1000 мл в сутки. Мочеиспускание безболезненное, свободное, 5-6 раз в день, дневной диурез преобладает над ночным. Моча светло-соломенного цвета. При внешнем осмотре области почек и надлобковой области изменений не выявлено. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации над лоном болезненности нет. Мочевой пузырь не пальпируется. При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении на спине и стоя почки не пальпируются. Половые органы развиты соответственно полу и возрасту.

Нервная, эндокринная система и органы чувств

При осмотре шеи увеличения щитовидной железы нет, не пальпируется, экзофтальма нет. Молочные железы при пальпации однородной мягко-эластической консистенции.

Больная в сознании, в пространстве и во времени ориентирована, контактна, в хорошем настроении, спокойна. Активных двигательных расстройств не наблюдается. На вопросы отвечает адекватно, с охотой. Память сохранена. Интеллект соответствует полученному образованию и социальной среде. Головных болей и головокружения нет. Слух и зрение без явных изменений. Изменения осязания, обоняния и вкуса нет. Кожная, болевая, температурная чувствительность сохранены. Физиологические рефлексы в норме.

Местный статус

Больная предъявляет жалобы на выпячивание в области старого послеоперационного рубца в правой подвздошной области, увеличивающееся со временем, и болевые ощущения в данной области при натуживании, кашле и физическом напряжении.

В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец после разреза Волковича-Дьяконова, и выпячивание округлой формы, размерами 25/20/15см, мягко-эластической консистенции, невправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожа над ним истончена, обычной окраски. При перкуссии определяется тимпанический звук. Аускультируется перистальтика кишечника.

Данные лабораторных и специальных исследований

1. Общий анализ крови (17.12 2008г.):

Гемоглобин - 130 г/л

Эритроциты - 4,1

Лейкоциты - 8,7

Палочкоядерные нейтрофилы - 2%

Сегментоядерные нейтрофилы - 54%

Лимфоциты - 35%

Моноциты - 3%

СОЭ - 14 мм/ч

2. Общий анализ мочи (17.12 2008г.):

Цвет - соломенно-желтый, мутноватая

Удельный вес - 1008

Реакция - слабо-кислая

Белок - отрицат.

Сахар - отрицат.

Желчные пигменты - отрицат.

Плоский эпителий - единич. в поле зрен.

Лейкоциты - единич. в поле зрен.

Эритроциты неизмененные - 0-1 в поле зрен.

Бактерии - в небольшом колличестве

3. Кал (17.12 2008г.):

Яйца глистов не обнаружены

4. Биохимический анализ крови (16.12.2008г.):

Глюкоза - 5,4 ммоль/л

Креатинин - 63,9

Кальций - 12,4

Общий билирубин - 10,4 ммоль/л

Общий белок - 85 г/л

Альбумины - 41

Глобулины - 1,0

5. Коагулограмма (17.12.2008г.):

Гематокрит - 55% (норма 45 - 55)

Фибриноген - 280 мг/л (норма 210 - 300)

Ретракция кровяного сгустка - 41% (норма 38±5)

Фибринолитическая активность - 13,5% (норма 4 - 16,5)

Гепарин - 5 Ед (норма 5 - 7)

Тромбо-тест - 6 (норма 5 - 6)

6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (3.12.2008г.):

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости обнаружены следующие изменения:

- перетяжка в желчном пузыре;

- диффузные изменения в поджелудочной железе.

7. Рентгенография желудка (17.12.2008г.):

При рентгенографии выявлен полипоз желудка. Пищевод свободно проходим для контраста, перистальтика желудка сохранена.

Сводка патологических симптомов. Анализ клинической картины

1. Выпячивание в области старого послеоперационного рубца в правой подвздошной области.

2. Выпячивание увеличивается со временем.

3. Его размеры на данный момент: 25/20/15см.

4. Выпячивание мягко-эластической консистенции.

5. Выпячивание невправимо в брюшную полость.

6. При пальпации выпячивание безболезненное.

7. Кожа над ним истончена, обычной окраски.

8. При перкуссии выпячивания определяется тимпанический звук.

9. При аускультации выпячивания выслушивается перистальтика кишечника.

10. Умеренная болезненность в области выпячивания.

11. Болезненность появляется при натуживании, кашле и физическом напряжении.

Синдромы: опухолевидное образование, болевой синдром.

Ведущий синдром: опухолевидное образование.

Дифференциальный диагноз

1. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области, невправимое в брюшную полость, умеренно болезненное, можно предположить абсцесс передней брюшной стенки.

Однако болезненность появляется только при натуживании, кашле и физическом напряжении.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной появление резких болей в области опухолевидного образования, флюктуации при его пальпации, притупления перкуторного звука при перкуссии, гиперемированной кожи над ним, местного повышения температуры; появление лихорадки, в общем анализе крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ, однако данных симптомов в клинической картине больной не наблюдается.

В клинической картине нашей больной наблюдается опухолевидное образование с 2003 года, а такое длительное течение, в свою очередь, несвойственно для абсцесса. При пальпации выпячивание безболезненное, однако, наблюдается умеренная болезненность в области выпячивания, появляющееся только при натуживании, кашле и физическом напряжении, при абсцессе боль носит постоянный интенсивный характер. При перкуссии выпячивания определяется тимпанический звук, при абсцессе - притупление. Кожа над опухолевидным образованием нормальной окраски, при абсцессе - гиперимирована.

Следовательно, наше первое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

2. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области округлой формы, мягко-эластической консистенции, безболезненное при пальпации, на его невправимость можно предположить у больной такое заболевание, как липома.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной увеличения регионарных лимфатических узлов, появления псевдофлюктуации, однако данных симптомов не наблюдается.

В клинической картине больной наблюдается болезненность в области выпячивания при натуживании, кашле и физическом напряжении, при липоме боли и болезненности не наблюдается. При перкуссии определяется тимпанический звук, при липоме - тупой. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника, при липоме - отсутствует.

Следовательно, наше второе предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

3. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области округлой формы, безболезненное при пальпации, на его невправимости и давности существования можно предположить у больной такое заболевание, как фиброма.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной увеличения регионарных лимфатических узлов, однако данного симптома у больной не наблюдается.

В клинической картине больной наблюдается болезненность в области выпячивания при натуживании, кашле и физическом напряжении, при фиброме боли и болезненности не наблюдается, данное опухолевидное образование имеет мягко-эластическую консистенцию, а фиброма - плотную. При перкуссии определяется тимпанический звук, при фиброме - тупой. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника, при фиброме - отсутствует.

Следовательно, наше третье предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

4. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области округлой формы, безболезненное при пальпации, на его невправимости можно предположить у больной такое заболевание, как атерома.

Размеры выпячивания (25/20/15см) достаточно большие, не характерные для атеромы.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной увеличения регионарных лимфатических узлов, однако данного симптома у больной не наблюдается.

В клинической картине больной наблюдается болезненность в области выпячивания при натуживании, кашле и физическом напряжении, при атероме боли и болезненности не наблюдается, данное опухолевидное образование имеет мягко-эластическую консистенцию, а атерома - плотную. При перкуссии определяется тимпанический звук, при атероме - тупой. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника, при атероме - отсутствует.

Следовательно, наше четвертое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

5. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области округлой формы, на его невправимости можно предположить у больной наличие эхинококковой кисты в тканях передней брюшной стенки.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной в общем анализе крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, зуд и покраснение кожи над областью эхинококковой кисты, но данных симптомов у больной не наблюдается.

В клинической картине больной данное опухолевидное образование имеет мягко-эластическую консистенцию, а эхинококковая киста - плотную. При перкуссии над выпячиванием определяется тимпанический звук, при эхинококковой кисте - тупой. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника, при эхинококковой кисте - шум плеска. Так же следует учесть тот факт, что больная в эндемичные по данному заболеванию районы не выезжала.

Следовательно, наше пятое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

6. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области, увеличивающееся со временем, и болевые ощущения в данной области, данных объективного осмотра: выпячивание округлой формы, мягко-эластической консистенции; при перкуссии над ним определяется тимпанический звук, аускультируется перистальтика кишечника, можно предположить у больной опухоль слепой кишки.

Однако болезненность появляется только при натуживании, кашле и физическом напряжении.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной увеличения регионарных лимфатических узлов, появления тупых болей в правой подвздошной области, а учитывая размеры данного опухолевидного образования (25/20/15см) можно предположить развитие кишечной непроходимости, и появление схваткообразных болей с задержкой стула, газов, вздутием живота, тошнотой, рвотой, усилением перистальтики; а так же - потерю аппетита, чувство тяжести в животе, запоры, поносы, патологические примеси в стуле (кровь, слизь, гной), повышенную утомляемость, слабость; анемию в анализах крови. Однако данных симптомов у больной не наблюдается.

В клинической картине больной при перкуссии над данным опухолевидным образованием определяется тимпанический звук, при опухоли слепой кишки - возможен звонкий тимпанит. При аускультации перистальтика кишечника в норме, при опухоли слепой кишки - усиленная перистальтика.

Следовательно, наше шестое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

7. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области, увеличивающееся со временем, и болевые ощущения в данной области, данных объективного осмотра: выпячивание округлой формы, можно предположить у больной внематочную беременность.

Однако болезненность появляется только при натуживании, кашле и физическом напряжении.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной появление острых колющих болей в области живота или таза с иррадиацией вверх (френикус-симптом), или вниз в область наружных половых органов, или в прямую кишку; головокружение, обморочное состояние, снижение АД, учащение пульса и нарастающие симптомы внутреннего кровотечения, кровянистые выделения из влагалища.Однако данных симптомов у больной не наблюдается.

В клинической картине нашей больной наблюдается опухолевидное образование с 2003 года, а такое длительное течение, в свою очередь, нехарактерно для внематочной беременности (если не произошло обызвествление плода). При пальпации выпячивание безболезненное, однако, наблюдается умеренная болезненность в области выпячивания, появляющееся только при натуживании, кашле и физическом напряжении, при внематочной беременности боль носит интенсивный колющий характер. При перкуссии выпячивания определяется тимпанический звук, при внематочной беременности - тупой. Следует учесть так же тот факт, что больной 67 лет, климакс - с 46 лет.

Следовательно, наше седьмое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

Окончательный диагноз

Основное заболевание: послеоперационная вентральная грыжа.

Осложнения: невправимость грыжи.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Ишемическая кардиомиопатия. Артериальная гипертензия II, риск III. Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Данный диагноз поставлен на основании:

· жалоб больной - на выпячивание в области старого послеоперационного рубца в правой подвздошной области, увеличивающееся со временем, и болевые ощущения в данной области при натуживании, кашле и физическом напряжении;

· истории заболевания - в ноябре 2002г. была произведена операция по поводу деструктивного аппендицита, осложненного разлитым гнойным перитонитом. Рана заживала вторичным натяжением. Через 6 месяцев больная стала замечать выпячивание в области послеоперационного рубца и болевые ощущения в данной области при натуживании, кашле и физическом напряжении. Данное выпячивание со временем увеличивалось;

· данных объективного осмотра - в правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец после разреза Волковича-Дьяконова, и выпячивание округлой формы, размерами 25/20/15см, мягко-эластической консистенции, невправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожа над ним истончена, обычной окраски.

· данных лабораторно-инструментальных исследований - при перкуссии определяется тимпанический звук, аускультируется перистальтика кишечника.

Этиология и патогенез

Наиболее часто грыжи встречаются у детей в возрасте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этого снова увеличивается и к 30-40 годам достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте так же отмечается второй пик увеличения числа больных с грыжами.

Наиболее часто образуются паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пупочные (4%), а так же послеоперационные (12%). Все прочие виды грыж составляют около 1%. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у женщин - бедренные и пупочные.

Факторы, приводящие к образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относятся отягощенная наследственность, возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, гипотрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, образование пахового канала у мужчин), степень упитанности, стремительное снижение массы тела, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, пересечение нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки, увеличению существующего анатомического отверстия, появлению грыжевого выпячивания. Предрасполагающими факторами для образования послеоперационной грыжи являются нагноение, воспаление операционной раны, чрезмерная физическая нагрузка на неокрепший рубец сразу после выписки из клиники, технические ошибки, допущенные хирургом в ходе первичной операции, снижение регенераторных способностей и защитных сил организма (пониженный иммунитет).

Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления. К ним относятся тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (подъем тяжести) или часто повторяющимся (кашель, запоры).

Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде: эмбриональные пупочные грыжи (грыжа пупочного канатика), незаращение влагалищного отростка брюшины. Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через наружное (бедренный канал, паховый канал).

В клинической картине больной можно проследить определенные этиопатогенетические факторы. К предрасполагающим факторам можно отнести возраст больной (67 лет) - гипотрофия тканей брюшной стенки; послеоперационный рубец после разреза Волковича-Дьяконова, нагноение, воспаление операционной раны. К производящим факторам, вызывающим повышение внутрибрюшного давления, можно отнести тяжелый физический труд.

Клиническое течение заболевания. Осложнения в его течении

Основными симптомами заболевания являются выпячивание и болевые ощущения в области грыжи при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении больного. Выпячивание исчезает или уменьшается (при частично невправимой грыже) в горизонтальном положении или после ручного вправления.

Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или округлую форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области формирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани.

К осложнениям относят ущемление, воспаление, озлокачествление, туберкулез грыжевого мешка и его содержимого, травму грыжи, копростаз, инородные тела грыжевого мешка.

Наиболее грозным осложнением является ущемление грыжевого выпячивания, которое заключается в сдавлении в области грыжевых ворот органов, находящихся в грыжевом мешке. При этом грыжа перестает вправляться, появляются различной интенсивности боли в области грыжевого выпячивания, а затем и по всему животу, тошнота, иногда рвота. Очень быстро в стенке ущемленных органов развивается нарушение кровоснабжения, что может привести к омертвению тканей, разрыву стенки полого органа, перитониту и даже летальному исходу. Также воспалительный процесс может распространяться из грыжевого мешка на подкожную клетчатку и кожу.

Воспаление грыжи происходит в ряде случаев вследствие проникновения инфекции с кожных покровов в грыжевой мешок. Развитию данного осложнения может привести длительное ношение бандажа, который вызывает раздражение, мацерацию кожи, образование ссадин. В дальнейшем отмечается покраснение кожных покровов, повышение температуры тела, а сама грыжа увеличивается в размере и становиться весьма болезненной. В тяжелых случаях может развиваться флегмона мягких тканей. В других случаях источником воспаления является содержимое грыжевого мешка (кишка, придатки матки, сальник).

Закрытая или открытая травма грыжи (вплоть до разрыва внутренних органов) может происходить при чрезмерно грубой попытке вправить ее в брюшную полость, падении, сильном ударе. Сразу после ушиба отмечаются сильные боли, припухлость, кровоизлияние в области грыжевого выпячивания, увеличение размеров грыжи.

Опухоли грыжевого мешка и его содержимого встречаются реже и бывают доброкачественные (липомы, фибромы) и злокачественные (карциномы, саркомы).

Невправимость грыжи обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений внутренних органов между собой и с грыжевым мешком, образовавшихся вследствие их травматизации и асептического воспаления. Такая грыжа часто осложняется ущемлением органов или развитием спаечной непроходимости кишечника.

Копростаз - застой каловых масс в толстой кишке. Основными симптомами являются упорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный.

У больной имеется такое осложнение, как невправимость грыжи.

грыжа послеоперационный клинический вентральный

Лечение

Лечение послеоперационных грыж только оперативное.

Хирургическое лечение заключается в выделении грыжевого мешка, разделении спаек между ним и внутренними органами, тщательном выделении краев грыжевого дефекта и пластическом его закрытии. При небольших грыжах устранение грыжевого дефекта возможно с помощью аутопластических методов:

- способ Мартынова (при грыжах в области белой линии живота) - делается продольный разрез по внутреннему краю передней стенки влагалища правой прямой мышцы. Потом внутренний край пришивается к внутреннему краю с противопложной стороны. А оставшаяся наружная часть лоскута также закидывается на противоположную сторону и пришивается поверх первого ряда швов;

- способ Монакова (при грыжах в боковых отделах живота) - сшивается дефект в мышцах узловыми швами. Затем выкраивается лоскут из передней стенки влагалища прямой мышцы живота и на ножке им укрепляется дефект;

- способ Напалкова (при грыжах в области белой линии живота) - делается продольный разрез передней стенки влагалища прямой мышцы с двух сторон ближе к срединной линии, на всём протяжении грыжевых ворот. Потом сшиваются внутренние и наружные края рассечённых апоневротических влагалищ;

- способ Шампионера - закрытие дефекта брюшной стенки тремя рядами узловых швов;

- способ Сабанеева-Монакова (разработан для устранения грыж, возникших после разреза по Волковичу-Дьяконову) - у наружного края разреза, отступив от него 1см, выкраивается лоскут из апоневроза наружной косой мышцы. Потом этот лоскут пришивается к внутреннему краю разреза с помощью П-образных швов. Свободный его край пришивается к апоневрозу наружной косой мышцы поверх П-образных швов;

- способ Габая - похож на способ Напалкова. Вдоль грыжевых ворот с двух сторон разрезается апоневроз. Сшиваются его внутренние края, а затем наружные;

При больших дефектах прибегают к аллопластике брюшной стенки.

Показания к операции

Операция плановая. Противопоказаний нет. Согласие больной на операцию получено.

Предоперационная подготовка

· клинический анализ крови,

· биохимический анализ крови,

· анализ ВИЧ, RW

· анализ на гепатит В, С,

· группа крови, резус фактор,

· общий анализ мочи,

· ЭКГ, заключение терапевта

Операция

Грыжесечение. Пластика передней брюшной стенки.

Под эндотрахеальным наркозом:

иссечен старый послеоперационный рубец; выделен грыжевой мешок (25/15/15см), который выходил через грыжевые ворота размером 12/5см. мешок вскрыт, его содержимое - петли подвздошной кишки, слепая, часть восходящей и пряди большого сальника. Сальник и слепая кишка фиксированы к стенкам грыжевого мешка. Сальник резецирован. Слепая кишка отделена вместе с тканью грыжевого мешка. Содержимое осмотрено и вправлено в брюшную полость. При пальпации брюшной полости грубой патологии не выявлено. Выполнена пластика местными тканями. Дефект ушит узловыми швами без натяжения с внутренней стороны грыжевого мешка. Оставлен силиконовый вакуум-аспирационный дренаж типа гармошки, который выведен в нижней латеральной точке раны. Рана послойно ушита.

Дневники

24 декабря 2008г.

Температура утром - 36.6°С. температура вечером - 36.8°С. Пульс 68 уд. в мин, артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Больная предъявляет жалобы на умеренную болезненность в правой подвздошной области, быструю утомляемость, слабость. Живот при пальпации мягкий умеренно болезненный в правой подвздошной области.

Назначения:

стационарный режим,

стол I,

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в/м 2 р/сут (6.00, 18.00),

Sol. Analgini 50% - 2,0 в/м 1 р/сут,

Sol. Ketoroli 2,0 в/м 1 р/сут (21.00).

25 декабря 2008г.

Температура утром - 36.4°С. температура вечером - 36.7°С. Пульс 72 уд. в мин, артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Больная предъявляет жалобы на умеренную болезненность в правой подвздошной области, быструю утомляемость, слабость. Живот при пальпации мягкий умеренно болезненный в правой подвздошной области.

Назначения:

стационарный режим,

стол I,

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в/м 2 р/сут (6.00, 18.00),

Sol. Analgini 50% - 2,0 в/м 1 р/сут,

Sol. Ketoroli 2,0 в/м 1 р/сут (21.00).

26 декабря 2008г.

Температура утром - 36.7°С. температура вечером - 36.8°С. Пульс 70 уд. в мин, артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Больная предъявляет жалобы на умеренную болезненность в правой подвздошной области, быструю утомляемость, слабость. Живот при пальпации мягкий умеренно болезненный в правой подвздошной области.

Назначения:

стационарный режим,

стол I,

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в/м 2 р/сут (6.00, 18.00),

Sol. Analgini 50% - 2,0 в/м 1 р/сут,

Sol. Ketoroli 2,0 в/м 1 р/сут (21.00).

Эпикриз

Ф. И. О.:

Возраст: 67 лет.

Дата поступления в стационар: 16 декабря 2008г.

Диагноз направившего учреждения: послеоперационная вентральная грыжа.

Больная предъявляет жалобы на выпячивание в области старого послеоперационного рубца в правой подвздошной области, увеличивающееся со временем, и болевые ощущения в данной области при натуживании, кашле и физическом напряжении.

В ноябре 2002г. больной была произведена операция по поводу деструктивного аппендицита, осложненного разлитым гнойным перитонитом. Рана заживала вторичным натяжением. Через 6 месяцев больная стала замечать выпячивание в области послеоперационного рубца и болевые ощущения в данной области при натуживании, кашле и физическом напряжении. Данное выпячивание со временем увеличивалось.

В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец после разреза Волковича-Дьяконова, и выпячивание округлой формы, размерами 25/20/15см, мягко-эластической консистенции, невправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожа над ним истончена, обычной окраски. При перкуссии определяется тимпанический звук. Аускультируется перистальтика кишечника.

На основании вышеперечисленных данных поставлен диагноз: послеоперационная вентральная грыжа.

Операция: грыжесечение, пластика передней брюшной стенки. Операция плановая. Противопоказаний нет. Согласие больной на операцию получено. Дата операции: 18 декабря 2008г. Планировалась пластика аллотрансплантатом в связи с большими размерами грыжевого выпячивания (25/20/15см), однако в ходе операции было принято решение произвести пластику брюшной стенки аутотрансплантатом, так как грыжевые ворота оказались сравнительно малыми (12/5см). Дефект ушит узловыми швами без натяжения с внутренней стороны грыжевого мешка. Послеоперационные осложнения отсутствуют.

Дата выписки из стационара: 29 декабря 2008г. Общее состояние больной удовлетворительное.

Рекомендации при выписке

Продолжать ношение бандажа, исключить тяжелый физический труд.

Прогноз

Прогноз для жизни, здоровья и трудовой деятельности благоприятный.

Литература

1. Кузин М.И. «Хирургические болезни», Москва «Медицина», 2006г., с.248 - 270, с.684 - 270, с.734.

2. Мышкин К.И., Франкфурт Л.А. «Курс факультетской хирургии в таблицах и схемах», Саратов, 1989г., с.5 - 16.

3. Островерхов Г.Е. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», Москва «МИА», 2005г., с.555 - 567.

4. Астрожников Ю. В. «Острые хирургические заболевания органов брюшной полости у пожилых людей», Владимир, 1962.

5. Воскресенский Н. В., Горелик С. Л. «Хирургия грыж брюшной стенки», Москва, 1998г.

6. Блохин И.Н., Петерсон Б.Е. «Клиническая онкология», Москва, 1979г, т. 1, с.201.

7. Адамян А.А., Накашидзе Д.Х., Чернышова Л.М. «Лечение послеоперационных вентральных грыж, сочетающихся с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости» // Хирургия.- 1994.- № 7.- С.45-47.

8. Антропова Н.В., Шулутко А.М. Тактика лечения больных послеоперационными грыжами с учетом индекса риска // Хирургия.- 1996.- № 6.- С. 45-48.

Размещено на Allbest.ru