Лечение пульпита (pulpitis)

Для хронических форм пульпита характерны определенные хронические признаки.

Общим для всех форм является значительная продолжительность - от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет. Для всех форм хронического воспаления пульпы характерно наличие болей, связанных с действием раздражителя, хотя боль, в отличие от кариеса, не проходит после устранения причины боли. Для хронических форм пульпита характерно длительное ощущение дискомфорта в полости рта: возникновение ноющей зубной боли при приеме пищи, при вдыхании холодного воздуха, при переходе в теплое помещение после пребывания на холоде, затруднение при пережевывании пищи на стороне расположения зуба с пораженной пульпой из-за боли или ее кровоточивости.

Хронический фиброзный пульпит.

Больного беспокоят приступообразные боли в зубе от различных раздражителей: температурных, механических и химических. Зондирование пульпы болезненно, пульпа кровоточит.

В некоторых случаях хронический фиброзный пульпит может протекать без сообщения кариозной полости с полостью зуба. В этих случаях при зондировании дна кариозной полости обнаруживается плотный дентин или пломбировочный материал. Рентгенографически в 30% случаев могут выявляться расширение периодонтальной щели или очаги разрежения костной ткани у верхушки корня

Дифференциальная диагностика.

Хронический фиброзный пульпит необходимо дифференцировать от глубокого кариеса, острого очагового пульпита, хронического гангренозного пульпита. Разграничение с глубоким кариесом необходимо по той причине, что и при хроническом фиброзном пульпите, и при глубоком кариесе возникает болевая реакция на все виды раздражителей. Однако если при глубоком кариесе боль быстро успокаивается после прекращения действия раздражителя, то при хроническом пульпите она сохраняется в течение некоторого времени. Хронический фиброзный пульпит протекает более продолжительное время, в течение которого процесс может неоднократно обостряться.

При хроническом гангренозном пульпите болевая реакция чаще возникает от сильных раздражителей, в первую очередь от горячей пищи. Полость зуба в большинстве случаев широко раскрыта, зондирование коронковой пульпы вызывает несильную боль или безболезненно. Болезненность пульпы может определяться при глубоком зондировании корневой иглой в корневых каналах зуба.

Хронический гангренозный пульпит.

Больной жалуется на ноющие боли от различного рода раздражителей, главным образом от горячего, не прекращающиеся после устранения действия этих раздражителей. Больной указывает на сильные боли в прошлом, которые потом уменьшились или полностью исчезли.

При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость с почти всегда широко раскрытой полостью зуба. Эмаль иногда серый оттенок. Объективные данные зависят от степени поражения пульпы.

В начальных стадиях гангренозного поражения путем зондирования обнаруживается болезненность пульпы и ее кровоточивость.

Дифференциальная диагностика.

Хронический гангренозный пульпит необходимо дифференцировать от хронического фиброзного пульпита, хронического верхушечного периодонтита.

При хронических формах верхушечного периодонтита при расспросе можно выяснить данные о бывшем в прошлом остром верхушечном периодонтите или его обострениях.

Хронический гипертрофический пульпит.

Больной жалуется на боль ноющего характера, которая возникает от различных раздражителей. Больной часто жалуется на разрастание "дикого мяса", которое легко кровоточит. В отдельных случаях может быть только одна кровоточивость при полном отсутствии боли. Может набдюдаться боль лишь при жевании.

При осмотре обнаруживается кариозная полость, выполненная разросшейся тканью, легко кровоточащей даже при самом легком дотрагивании. Иногда при этом возникает незначительная боль.

При сформированном полипе пульпы в кариозной полости обнаруживается опухолевидное плотное образование бледно - розового цвета. Зондирование его не приводит к кровоточивости, слабоболезненно. Реакция на температурные раздражители невыраженная.

Дифференциальная диагностика.

Разрастание десневого сосочка происходит в результате травмы его острыми краями кариозной полости. Для уточнения диагноза используют зонд, которым оттесняют разросшийся десневой сосочек, проводя по внешнему краю кариозной полости. Если источником разрастания грануляционной ткани явился периодонт, то глубокое введение зонда безболезненно.

Обострение хронического пульпита.

Для обострения хронического пульпита характерна приступообразная боль в зубе "самопроизвольного" характера. Возможна продолжительная сильная боль от внешних раздражителей с иррадиацией по ветвям тройничного нерва или ноющая продолжительная боль, усиливающаяся при накусывании на зуб. Согласно анамнезу, зуб ранее не болел, имелись признаки одной из форм хронического пульпита. Полость зуба чаще открыта, зондирование пульпы болезненно, перкуссия слегка болезненна.

Дифференциальная диагностика.

Обострение хронического пульпита дифференцируют от острых форм пульпита, острого и обострившегося верхушечного периодонтита. Для острого и хронического обострившегося периодонтита характерны постоянная боль без острых промежутков, отсутствие жалоб на боль от температурных и химических раздражителей. Имеются изменения слизистой оболочки в области причинного зуба. Характерным признаком острого и обострившегося периодонтита.

Состояние после частичного удаления пульпы

Метод лечения пульпита, сопряженный с удалением пульпы после проведения ее девитализации, называется методом девитальной (мортальной) экстирпации, если из полости зуба удаляют коронковую и корневую пульпу. О методе девитальной ампутации говорят, если после девитализации пульпы удаляют только ее коронковую часть, а корневую мумифицируют. Если полному удалению пульпы из полости зуба не предшествует ее девитолизация, то метод лечения пульпита определяется как витальная экстирпация.

Комбинированный метод лечения - удаление пульпы из проходимых каналов и ее мумификация в непроходимых корневых каналах.

Показанием к применению биологического метода у взрослых является случайное обнажение пульпы или острый очаговый пульпит.

Применение биологического метода лечения пульпита противопоказано при возрасте больного старше 40 лет.

Метод витальной ампутации показан при лечении пульпита многокорневых зубов при случайном обнажении пульпы, остром очаговом пульпите, хроническом фиброзном пульпите, при электровозбудимости пульпы до 40 мкА.

К проведению этого метода те же противопоказания, что и к выполнению биологического метода.

В первую очередь это должен быть метод витальной экстирпации (удаление пульпы без предварительной некротизации под анестезией). Его использование показано при всех формах пульпита. Использование этого метода показано при всех формах пульпита. К противопоказаниям относятся абсолютная непроходимость корневых каналов, применение его у тяжелобольных, например, в условиях стационара (с инфарктом миокарда, тяжелыми невротическими состояниями и др.)

К сожалению, в практике терапевтической стоматологии наиболее распространенными методами лечения пульпита являются девитальная экстирпация и ампутация пульпы.

Одним из условий успешного лечения независимо от применяемого метода является хорошее обезболивание.

Премедикация - медикаментозная подготовка больного - имеет целью с помощью лекарственных веществ успокаивающего действия добиться в стабилизации функций ЦНС, устранить условия неадекватной реакции больного на последующие манипуляции врача.

Выраженный эффект обезболивания пульпы достигается при инъекционном методе введения анестетиком (проводниковая и инфильтрационная анестезия). Для этого наиболее часто используются 2 мл 2% раствора новокаина, 2 - 5 мл 1 - 2% раствора тримекаина, 2 мл 2 - 5% раствора лидокаина (ксилокаин).

Аппликационное (поверхностное) обезболивание пульпы малоэффективно и используется при удалении пульпы в основном как вспомогательное средство.

Для аппликационной анестезии используют:

5% раствор кокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина (5 капель на 10 мл);

2 - 3% раствор дикаина с добавлением 0,1% раствора адреналина (5 капель на 20 мл);

2 - 5% растворы лидокаина и пиромекаина;

20% аэрозоль лидокаина;

10 - 20% раствор анестетика в глицерине или персиковом масле;

4 - 5% спиртовой раствор прополиса.

В целях обезболивания при лечении пульпита хорошо зарекомендовал себя метод внутрипульпарной анестезии, когда анестетик после применения аппликационного обезболивания вводится непосредственно в пульпу.

При лечении воспаления пульпы на ранних стадиях развития пульпита можно применять метод анестезии под давлением, или "друк" - анестезии, при котором в кариозную полость вводят тампон, смоченным раствором анестетика (дикаина, пиромекаина), затем герметично закрывают полость упругой резиной и надавливают на нее. По системе дентинных трубочек анестетик поступает в пульпу.

Биологический метод.

Под действием лекарственных препаратов удается купировать воспаление в пульпе, стимулировать процессы дентинообразования, изолировать полость зуба и пульпу от дальнейшего поступления агрессивных биологических агентов.

Лекарственные вещества могут входить в непосредственный контакт с пульпой (метод прямого покрытия пульпы), а также действовать на пульпу опосредственно, будучи наложенными на дентин дна кариозной полости, не имеющей сообщения с полостью зуба (метод непрямого покрытия пульпы).

В качестве лекарственных препаратов, используемых для лечения пульпы, применяют цинк - эвгенольную пасту, препараты гидроксида кальция, антибиотики, глюкокортикоиды, ферменты, антимикробные, сульфаниламидные препараты, препараты нитрофуранового ряда и т.д.

Наибольшее распространение получили препараты на основе гидроксида кальция: отечественные препараты кальцин и кальмецин.

Традиционно для биологического метода лечения пульпита применяют антибиотики.

Использование антибиотиков для консервативного лечения пульпита не всегда однозначно обеспечивает успех.

В целях купирования воспаления в пульпе иногда применяют глюкокортикоиды, которые отличаются выраженным противовоспалительным, десенсибилизирующим и болеутоляющим действием. Но в связи с тем что эти препараты угнетают дентиногенез, препятствует формированию грануляционной ткани, их используют для временного наложения с последующей заменой на средства, стимулирующие дентинообразование, например, препараты, содержащие гидроксид кальция.

Хорошо зарекомендовали себя пасты, содержащие лизоцим, например, лизоцим - витаминная (содержит лизоцим, витамин А и оксид цинка).

Хорошие результаты получены при использовании в качестве лечебной прокладки цинк - эвгенольной пасты.

Методика лечения пульпита с полным сохранением пульпы

Витальная ампутация.

В последние годы бесспорно доказали, что в силу анатомо-функциональных особенностей пульпы можно сохранить корневую ее часть в жизнеспособном состоянии после удаления коронковой части.

Для этих целей используется те же лекарственные средства, что и при биологическом методе лечения пульпита. Однако накладываются лечебные прокладки на корневую пульпу в области устьев корневых каналов.

Методика заключается в следующем:

под обезболиванием препарируют кариозную полость, соблюдая меры асептики;

удаляем коронковую и устьевую часть корневой пульпы;

проводим тщательным гемостаз;

накладываем без давления лечебную прокладку и пломбу (временную или постоянную);

постоянная пломба накладывается после наложения одонтотропных твердеющих паст.

Закончить лечение целесообразно назначением физиотерапевтических процедур (микроволновая терапия, УВЧ, СГНЛ - свет гелий - неонового лазера).

Хирургические методы исследования.

В практике терапевтической стоматологии приобретают методы, предусматривающие частичное или полное удаление воспаленной пульпы. Хирургические методы лечения пульпита очень трудоемки, так как после удаления пульпы необходима инструментальная и медикаментозная обработка коронковой полости и самих корневых каналов с последующим заполнением их пломбировочной массой.

Метод девитальной экстирпации.

Воспаленную пульпу можно удалить из полости зуба после ее предварительной девитализации (некротизации). Для этих целей используются препараты мышьяка, и в частности, мышьяковистый ангидрид

AS2O3. В объемном отношении количество мышьяковистой пасты соответствует размеру головки шаровидного бора №1.

Техника наложения девитализирующей пасты.

Небольшим шаровидным или фиссурным бором предельно широко раскрывают кариозную полость, которую затем экскаватором освобождают от размягченного дентина и опилок. После устранения боли стерильным шаровидным бором соответствующего диаметра, а при выраженном размягчении дентина стоматологическим зондом обнажают пульпу. Мышьяковистую пасту наносят на кончике зонда в указанной дозе, а затем сверху накладывают рыхлый ватный тампон, пропитанный обезболивающим веществом. Через 24 - 48 часов после наложения мышьяковистой пасты или через 7 - 10 дней после наложения пасты замедленного действия приступают к окончательному препарированию кариозной полости, если это не было осуществлено в первое посещение.

Раскрытие полости зуба.

При кариозной полости в пришеечной области, травме зуба, необходимости депульпирования по ортопедическим показаниям. В этих случаях полость в резцах и клыках вскрывают с язычной поверхности. Недопустимо производить трепанацию зуба с режущего края. Технически сложную задачу представляет собой раскрытие полости зуба у премоляров и моляров. Следует соблюдать следующие правила:

коронковая полость должна быть только раскрыта, но не расширена и не углублена с помощью бора.

Чтобы сохранить анатомические очертания узких коронковых полостей премоляров верхней челюсти, нужно пользоваться небольшими борами и производить препарирование в щечно-язычном, а не в переднезаднем направлении.

Подобные осложнения возможны и при раскрытии полости зуба у моляров нижней челюсти, поэтому особое внимание следует уделять положению (наклону) бора, а также направлению его движения в самой полости.

В молярах раскрытие полости производят по тем же основным правилам, что и в премолярах, хотя здесь имеются свои особенности. Так как моляры имеют три канала, к ним необходимо создать свободный доступ.

Моляры нижней челюсти имеют коронковую полость кубовидной формы с числом рогов, равным числу бугров.

При пульпите чаще приходится встречаться с кариозными зубами, коронки которых частично разрушены. В таком случае соблюдаем простое правило: перед широким раскрытием полости зуба осуществлять максимально полную обработку кариозной полости - удаление размягченного и пигментированного дентина.

Формирование кариозной полости, придание ей формы, в которой бы наиболее надежно фиксировалась пломба, также по возможности должно быть закончено до раскрытия полости зуба.

Важным условием асептической обработки является ограждение зуба от доступа слюны.

В процессе раскрытия коронок полости зуба после некротизации пульпы мышьяковистой кислотой одновременно удаляется часть коронковой пульпы.

Перед введением пульпэкстрактора в корневой канал целесообразно нанести на его устье 1 - 2 капли антисептического раствора, что уменьшает опасность дополнительного инфицирования пульпы.

Для медикаментозной обработки проходимых корневых каналов применяют различные вещества.

Для обработки труднодоступных каналов используют импрегнационные методы обработки: резорцин - формалиновый и т.д.

Метод витальной экстирпации.

Для этих целей главным образом используют инфильтрационное и проводниковое обезболивание и наркоз.

Методика коагуляции.

Через 15 - 20 минут после инъекционного обезболивания обрабатывают кариозную полость, стерильным бором раскрывают достаточно широко коронковую полость и механическим путем удаляют коронковую пульпу.

Витальную экстирпацию пульпы желательно производить в одно посещение.

Принципы проведения профессиональной чистки зубов