Размещено на http://www.allbest.ru/



МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ЗАДАНИЕ на курсовую работу по дисциплине «Факультетская хирургия» Тема: «Грыжи живота. Паховая грыжа, осложнённая ущемлением»

Необходимо :

а) провести аналитико-синтетический обзор информационных ресурсов по заданной теме;

б) выделить основные проблемные вопросы;

в) представить информацию о курируемом больном в виде академической истории болезни

г) в среде пакета реферата выполнить отчет о работе, сформулировать основные выводы, при необходимости снабжая иллюстрациями

Руководитель работы,

д.м.н., профессор Никольский Валерий Исаакович



Оглавление

герниология грыжжа брюшной ущемление

1. Введение

2. Общие представления о грыжах живота

2.1 История развития герниологии

2.2 Основные понятия герниологии

2.3 Классификация грыж брюшной стенки

3. Паховые грыжи

3.1 Анатомия паховой области

3.2 Классификация паховых грыж по Nyhus (1993)

3.3 Причины возникновения паховых грыж

3.4 Происхождение ущемления паховой грыжи

3.5 Клиническая картина пахового ущемления

3.6 Диагностика ущемления паховой грыжи

3.7 Лечения ущемленной паховой грыжи

4. Заключение

5. Список используемых источников



1. Введение

Грыжи живота чрезвычайно распространены. Ежегодно в мире выполняется более 20 млн операций, что составляет от 10 до 15% всех оперативных вмешательств вообще. Потенциальным грыженосителем является каждый 3-5 житель Земли. Пик заболеваемости наблюдается в дошкольном возрасте и у людей старше 50 лет.

Вопросы хирургического лечения паховых грыж до сего времени сохраняют важное практическое и экономическое значение. По статистике грыжесечения составляют от 8 до 24% всех хирургических вмешательств и стоят на втором месте после аппендэктомии. Заболеваемость грыжами приходится, как правило, на средний и пожилой возраст, однако, немалое число больных поздно обращаются за медицинской помощью, зачастую вплоть до развития осложнений заболевания (невправимой грыжи, ущемления, острой кишечной непроходимости и др.), либо страдая на протяжении многих лет грыженосительством.

Внедрение новых методов хирургического лечения привело к значительному снижению частоты рецидивов паховой грыжи до (1-5%). Вместе с тем, хирургические способы лечения паховых грыж на современном этапе чрезвычайно многочисленны, что говорит о неудовлетворенности хирургов результатами лечения этого заболевания. Интра- и послеоперационные осложнения даже при, казалось бы, столь простых видах операции, каким является открытое грыжесечение, до сих пор достигают 4-8%. Возникновение серомы, или гематомы, повреждение пахово-подвздошного нерва, длительная послеоперационная каузалгия и др. осложнения не являются далеко казуистикой.

Вторая сторона проблемы - рецидив паховой грыжи. Причины рецидивов болезни не всегда могут быть выяснены, но зачастую являются следствием применения какого-либо одного или нескольких способов пластики без учета топографо-анатомических особенностей паховой области, состояния ее тканей, типа грыжи, возраста больного. До сего времени различными авторами предлагаются новые методы пластики, как открытые, так и закрытые (лапароскопические). Внедрение ненатяжных способов пластики с использованием инертных синтетических материалов и лапароскопической техники позволило существенно сократить число рецидивов и осложнений при грыжесечении.



2. Общие представления о грыжах живота

2.1 История развития герниологии

В глубокой древности людям были известны грыжи живота и методы их лечения. Они были описаны в работах Гиппократа (V в. до н.э.), Галена (I в. н.э.), Орибазиуса (V в. н.э.).

Цельс (30-50 г. н. э.) дал классическое определение грыжи как выпячивания внутренностей через приобретенные и врожденные ворота и её название (лат. hernia).

Оперативные пособия этого периода были просты, примитивны и калечащими. Например, при паховых грыжах производилось иссечение грыжевого мешка вместе с яичком, перевязка грыжевого мешка вместе с семенным канатиком, рассечение ущемляющего кольца (килотомия), суживание грыжевого отверстия после вправления внутренностей в брюшную полость путем прижигания ее краев каленым железом или едкими веществами. В доасептическую эпоху операции подобного рода нередко оканчивались летально.

Невежество средневековья еще более затормозило развитие хирургии грыж. Лечением больных занимались преимущественно лица, не имеющие отношения к медицине. Их называли "кильными лекарями", или "грыжесеками". Широко практиковались такие уродующие операции, как отщемление мошонки вместе с грыжей, отжигание целой части мошонки, а при ущемленной грыже - рассечение ущемленного кольца с помощью герниотома вслепую, без рассечения мягких тканей. Тяжелые осложнения таких операций и очень высокая летальность привели к тому, что во многих странах были изданы указы, запрещавшие грыжесечение.

В России вплоть до XVII века лечением грыж занимались преимущественно шарлатаны и знахарки.

Прогресс в хирургии грыж связан с появлением методов обезболивания, внедрением в практику асептики и антисептики. Первые пластические операции при паховой грыже были произведены во Франции Лукой Шампионером в 1885 г. Работы Бассини 0887), Постемского (1887), Жирара (1894), С.И.Спасокукоцкого (1902) создали основы современной операции грыжесечения паховой грыжи.

Первая операция в России произведена А.А.Бобровым в 1892 г.

Принципы оперативного лечения послеоперационных грыж сформулированы в работах Майдля (перекрытие грыжевых ворот лоскутами апоневроза), П.И.Дьяконов в 1893 г. предложил создание дупликатуры брюшной стенки в поперечном к оси тела направлении. Этот принцип был детально разработан Мейо для лечения пупочных грыж в 1898 г. К.М.Сапежко в 1898 г. впервые устранил дефект передней брюшной стенки удвоением мышечного апоневротического слоя в продольном направлении.

В середина 20 столетия внедряются в практику различные способы закрытия грыжевых дефектов с помощью ксеноаллотрансплантантов и синтетических материалов, которые должны обладать механической прочностью и биологической инертностью, быть устойчивыми к инфекции.

В 1984 г. в практику внедрена методика Лихтенштейна, в 1991 г. лапароскопическая чресбрюшинная преперитонеальная герниопластика.

2.2 Основные понятия герниологии

Наружной грыжей живота называют выхождение внутренностей из брюшной полости за ее пределы вместе с брюшиной, покрывающей зти внутренности, через естественные или искусственные отверстия в брюшной стенке и тазовом дне.

Внутренние грыжи образуются внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия.

Грыжи встречаются у 3-4% населения. По частоте первое место занимают паховые грыжи (66,8%), далее следуют бедренные, пупочные, эпигастральные и остальные. Паховые грыжи встречаются чаше у мужчин, а бедренные и пупочные у женщин, хотя по данным некоторых авторов у женщин паховые грыжи встречаются чаше бедренных.

Элементы грыжи живота: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое. При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка образуется прилегающим к мешку органом, расположенным мезоперитониально (слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, мочевой пузырь).

Грыжевые ворота - отверстия в мышечно-апоневротическом слое, через

которые под влиянием различных причин происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренностей живота.

Грыжевой мешок - часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. Различают шейку, тело и верхушку грыжевого мешка,

обычно имеющего овальную или грушевидную форму. Шейкой грыжевого

мешка является его проксимальный отдел, находящийся в грыжевых воротах. Тело - наиболее широкая часть, располагающаяся непосредственно

под кожей.

Грыжевым содержимым обычно являются подвижные органы брюшной полости: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная, поперечная ободочная и слепая кишки, червеобразный отросток, меккелев дивертикул, придатки матки, матка. Содержимым диафрагмальной грыжи могут быть желудок, почка, селезенка, печень.



2.3 Классификация грыж брюшной стенки

v Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (рисунок 1)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 1 МКБ-10

v По локализации:

1. Наружные - выходят через отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна.

Ш паховые (косые, прямые);

Ш бедренные;

Ш пупочные;

Ш белой линии живота (надчревные, параумбиликальные, подчревные);

Ш спигелевой и дугласовой линий;

Ш поясничные;

Ш запирательные;

Ш седалищные;

Ш промежностные;

Ш мечевидного отростка и др.

2. Внутренние - образуются внутри брюшной полости, в брюшных карманах или проникают в грудную полость через естественные и приобретенные отверстия диафрагмы.

Ш внутрибрюшные грыжи;

Ш диафрагмальные грыжи.

v По степени развития:

Ш начальные - листок париетальной брюшины и содержимое брюшной полости лишь начинают внедряться в углубление брюшной стенки (предбрюшинная липома);

Ш канальные - грыжа в пределах грыжевого канала;

Ш полные - грыжи, вышедшие под кожу;

Ш больших размеров - объем грыжевого мешка составляет

существенную часть объема брюшной полости.

v По происхождению:

Ш врожденные

Ш приобретенные (в том числе послеоперационные, рецидивные,

травматические, невропатические).

v По клинике:

Ш вправимые

Ш невправимые:

а) полная невправимость;

б) частичная невправимость.

Ш ущемленные:

а) эластическое ущемление;

б) каловое ущемление;

в) пристеночное ущемление;

г) ретроградное ущемление (грыжа Майдля);

д) ущемление меккелева дивертикула (грыжа Литтре);

е) грыжа Брока.

Ш воспаление грыжи (со стороны кожи или исходящее из

внутренних органов).



3. Паховые грыжи

3.1 Анатомия паховой области

Паховый треугольник - область передней брюшной стенки, которая ограничена сверху - горизонтальной прямой, начинающейся на границе между наружной и средней третями паховой связки, медиально-латеральным краем прямой мышцы живота, внизу - медиальными двумя третями паховой связки (рисунок 2). Особенности строения брюшной стенки в этой зоне, а также проходящие через него образования (семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин) ведут к ослаблению брюшной стенки и благоприятствуют образованию грыж.

Рисунок 2 Топография пахового треугольника

Ослабление брюшной стенки в паховом треугольнике объясняется следующими факторами. Во-первых, здесь отсутствует мощный мышечный слой m. Obliquus ext., которая в этой зоне переходит в свой апоневроз. Во-вторых, паховый треугольник претерпевает изменения и выпячивается в эмбриональный период при прохождении здесь половых органов. Выпячивание брюшной стенки гораздо больше выражено у мужчин, так как яичники спускаются только до полости малого таза, а яички, следуя за gubernaculum Hunteri, проходят наружу сквозь все слои брюшной стенки. С яичками идут их сосуды и нервы, а также семявыносящие протоки.

Анатомия паховой области довольно вариабельна и сложно пространственно представляема при ее изучении. Хирург должен не только безупречно представлять топографо-анатомические взаимоотношения, но и ясно дифференцировать патологически измененные ткани и небольшие по размерам, но принципиально значимые структуры (в частности, нервы).

В связи с развитием лапароскопической техники операций появилась необходимость изучать строение брюшной стенки не только традиционно, т. е. снаружи внутрь, но и изнутри кнаружи. При осмотре изнутри передней брюшной стенки ниже пупка отчетливо видны 5 складок брюшины - по средней линии - plica vesicoumbilicalis mediana - в ней проходит облитерированный урахус, латеральнее - парные складки - plicaе vesicoumbilicalis medialis - в них проходят облитерированные пупочные артерии, еще латеральнее - plica vesicoumbilicalis lateralis - под которой проходят нижние надчревные артерия и вены. Между этими складками соответственно образуются медиальная и латеральная паховые ямки.

Главными сосудами пахово-бедренной области являются наружные подвздошные артерия и вена, которые идут по медиальной поверхности поясничной мышцы и проходят на бедро под подвздошно-лонным трактом. Нижние надчревные сосуды начинаются от наружных подвздошных примерно посередине подвздошно-лонного тракта и направляются в сторону пупка непосредственно под брюшиной в латеральной ее складке. Нижняя надчревная артерия в паховой области отдает две ветви - артерию мышцы, поднимающей яичко, которая идет по медиальному краю внутреннего пахового кольца, а затем через поперечную фасцию входит в паховый канал и лобковую ветвь, которая идет вниз к запирательному отверстию. Примерно в трети случаев от нижних эпигастральных сосудов отходит запирательная артерия, которая анастамозируя с лонной артерией, образует так называемую «корону смерти».

Основными нервными ветвями, расположенными предбрюшинно в пахово-бедренной зоне, являются: подвздошно-паховый, бедренно-половой, подвздошно-подчревный, бедренный и латеральный кожный нерв бедра. Случайное захватывание в шов этих нервов может вызвать длительно существующий и мучительный болевой синдром, а пересечение - потерю чувствительности иннервируемого ими участка тела.

Паховый канал

У взрослого паховый канал около 4 см в длину и расположен на 2-4 см выше паховой складки (между глубоким и наружным паховыми кольцами). Он содержит семенной канатик или круглую связку матки.

Канал располагается над внутренней половиной паховой связки и проходит снаружи внутрь, сверху вниз и сзади наперед. В паховом канале различают четыре стенки (рисунок 3). Передняя образуется главным образом апоневрозом наружной косой мышцы и fibrae intercrurales, нижняя - паховой связкой, верхняя - нижним краем внутренней косой и поперечной мышц живота. Задняя стенка состоит из поперечной фасции.

Рисунок 3 Строение пахового канала

Глубокое паховое кольцо является латеральной частью задней стенки пахового канала и представляет воронкообразное выпячивание поперечной фасции. Снаружи глубокое паховое кольцо отграничивает паховая связка, а изнутри - межъямковая связка (lig. Interfoveolare Hesselbachi). Эта связка отходит от паховой связки и направляется вверх мощным пучком, переходящим постепенно в поперечную фасцию.

Сухожильные волокна, продолжающие ход мышечных пучков наружной косой мышцы живота, расходятся над средней третью паховой складки и отграничивают в апоневрозе наружной косой мышцы наружное паховое кольцо. Эти волокна образуют crus mediale (прикрепляется к передней поверхности симфиза) и crus laterale (прикрепляется к лонному бугорку). Образованная щель закругляется в кольцо снизу и изнутри - Lig. Reflexum (Collesi).

Апоневроз наружной косой мышцы живота - представлен двумя слоями - поверхностным и глубоким. Вместе с объединенным апоневрозом внутренней косой и поперечной мышцы они формируют влагалище прямой мышцы живота, создавая медиально белую линию живота. Апоневроз наружной косой мышцы живота является передней стенкой пахового канала и внизу формирует паховую связку.

Паховая связка является нижней утолщенной частью апоневроза и расположена между лонным бугорком и передневерхней остью подвздошной кости.

Внутренняя косая мышца - верхняя стенка пахового канала. Медиальный край ее сливается с медиальным краем поперечной мышцы возле лонного бугорка и формирует в ряде случаев так называемый объединенный апоневроз.

Поперечная фасция - продолжение поперечной мышцы живота и ее апоневроза. Формирует заднюю стенку пахового канала. По мере приближения к паховой связке параллельно ее глубокой части фасция становится плотнее и толще, образуя связку шириной до 1 см, описываемую как подвздошно-лонный тракт.

Подвздошно-лонный тракт - фиброзное уплотнение, которое идет от илеопектинеальной дуги, через передневерхнюю ость подвздошной кости и вплетается в надкостницу крыла подвздошной области. Он проходит глубже и параллельно паховой связке, ограничивая снизу внутреннее паховое кольцо, располагаясь над подвздошными сосудами, и прикрепляется к Куперовой связке. Его латеральная часть важна при преперитонеальных манипуляциях как граница, ниже которой нельзя устанавливать скрепки, так как при этом высока опасность повреждения латерального кожного и бедренно-полового нервов.

Связка Купера расположена позади верхней ветви лонной кости и может быть определена как плотная фиброзная структура, покрывающая верхнюю ветвь лобковой кости сзади.

Треугольник Гессельбаха - имеет два описания - оригинальное и современное. В оригинале его границами являются нижние эпигастральные сосуды, влагалище прямой мышцы живота и куперова связка. В этой зоне образуются прямые паховые грыжи. В современных руководствах нижней границей считается паховая связка. Это более удобно для определения зоны вмешательства при открытых операциях, однако при лапароскопических манипуляциях, когда паховая связка не видна, целесообразнее использовать оригинальное описание.

Кроме того, при лапароскопической герниопластике имеют большое значение еще две зоны - «треугольник боли» и «роковой треугольник».

«Роковой треугольник» - пространство, расположенное между семявыносящим протоком и яичковыми сосудами. В этой зоне под брюшиной и поперечной фасцией проходят наружные подвздошные сосуды, здесь нельзя накладывать скобки ни при каких условиях.

«Треугольник боли» - расположен латеральнее яичковых сосудов и сверху ограничен подвздошно-лобковым трактом. Здесь проходят половая и бедренная ветви бедренно-полового нерва, бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра(рисунок 4).



Рисунок 4 Треугольники паховой области

3.2 Классификация паховых грыж по Nyhus (1993)

I тип - косые паховые грыжи, встречающиеся в основном у детей, подростков, молодых людей. При этом типе внутреннее паховое кольцо, как правило, не расширено, и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала. (В отечественной литературе этот тип грыж называют "канальные паховые грыжи").

II тип - косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце. При этом типе грыжевой мешок не спускается в мошонку, однако, при натуживании грыжевое выпячивание определяется под кожей в паховой области.

III тип - подразделяется на: а) прямые; б) косые паховые; в) бедренные грыжи.

IIIA тип - все виды прямых паховых грыж. При этих грыжах имеется слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала.

IIIБ тип - косые паховые грыжи больших размеров, как правило, пахово-мошоночные. При этом типе имеется дефект как передней, так и задней стенки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо, как правило, значительно расширено. Нередко наблюдаются скользящие грыжи. Могут быть одновременно прямые и косые паховые грыжи, что в зарубежной литературе носит название "панталонная грыжа". В зависимости от размеров выделяют 4 степени: 1) на уровне внутреннего пахового кольца; 2) опускающаяся в паховый канал; 3) достигающая наружного пахового кольца; 4) достигающая мошонки.

IIIВ тип - бедренные грыжи.

IV тип - рецидивные грыжи.

IVА тип - рецидивные прямые паховые грыжи.

IVБ тип - рецидивные косые паховые грыжи.

IVВ тип - рецидивные бедренные грыжи.

IVГ тип - комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных грыж.

3.3 Причины возникновения паховых грыж

К повышенному риску развития паховой грыжи подвержены:

§ курильщики,

§ пациенты с положительным семейным анамнезом в отношении грыж,

§ пациенты с открытым вагинальным отростком брюшины,

§ пациенты с коллагеновой болезнью,

§ больные пожилого и старческого возраста,

§ пациенты с аневризмой брюшной аорты,

§ больные после аппендэктомии и простатэктомии, с асцитом,

§ больные, находящиеся на перитонеальном диализе,

§ пациенты после длительной тяжелой работы или с ХОБЛ.

Предрасполагающими факторами к возникновению паховой грыжи являются резкое или длительное повышение внутрибрюшного давления (в норме показатели его составляют 8-10 мм.рт. ст.). Не доказана прямая связь возникновения паховых грыж с подъемом предметов, запорами и увеличением простаты.

Паховая грыжа является известным осложнением радикальной ретропубикальной (позадилонной) простатэктомии, как открытой, так и эндоскопической, при этом паховая грыжа после данной операции появляется у 7-21% пациентов.

Другие виды нижнесрединной лапаротомии также могут вызывать развитие послеоперационной паховой грыжи. Урологи должны знать об этом важном послеоперационном осложнении, и для решения данной проблемы должна рассматриваться возможность проведения профилактических хирургических процедур.

На основании длительного практического опыта и научного изучения причин формирования грыж в паховой области общепризнанным является тот факт, что основным виновником является слабость задней стенки пахового канала, образованной поперечной фасцией живота.

Паховая грыжа у мужчин встречается значительно чаще, чем у женщин. Это объясняется особенностями анатомического строения пахового канала, его шириной и прохождением в нем семенного канатика.

Паховая грыжа у женщин - довольно редкое явление, что связано с природными особенностями: узким паховым промежутком, оберегающим от грыж, отсутствием семенного канатика. Симптомы и методы диагностики те же, что и имеет паховая грыжа у мужчин, лечение также не имеет существенных отличий.



3.4 Происхождение ущемления паховой грыжи

Под ущемлением грыжи понимают внезапно возникающее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах с последующим ишемическим некрозом находящихся в грыжевом мешке органов и тканей. Ущемление - наиболее частое и опасное осложнение грыжи. Наиболее часто ущемляются паховые грыжи (около 60% всех ущемленных грыж).

Ущемление паховой грыжи бывает двух типов - каловым и эластичным (рисунок 5). В первой ситуации часть тонкого кишечника до предела заполняется экскрементами в месте ущемления. Если не оказать врачебную помощь, в течение нескольких суток часть кишечника некротизируется. Этот тип защемления возможен при наличии широкого грыжевого отверстия, когда при эластичном защемлении хватает узкого отверстия.

Эластичное ущемление паховой грыжи характеризуется выпадением большого числа участков внутренних органов в узкую грыжевую щель. Такое состояние характерно для повышенного внутрибрюшного давления, возникающего на фоне кашля или подъема большого веса. Если происходит защемление выпавших внутренних органов узкими грыжевыми воротами, пациент ощущает сильный дискомфорт и у него остается несколько часов до оказания помощи врачами, иначе произойдет отмирание органов.

Рисунок 5 Виды ущемления грыжи

В большинстве случаев каловое ущемление грыжи характерно для лиц старческого возраста, когда наблюдаются проблемы с кишечной перистальтикой. Также этот тип защемления связан с перегибом или сращением петель кишечника, что возникает при наличии множественного числа спаек. Чаще всего в просвет попадает матка, петли кишечника или сальник. Наиболее опасно ущемление петли кишечника, так как омертвение вызывает кишечную непроходимость, что приведет к тяжелой интоксикации и смерти. Если пациента удается спасти, то после случившегося он может стать инвалидом.

Особые разновидности ущемления

Ретроградное (грыжа Майдля) - “обратное” ущемление трёх и более петель тонкой кишки, в виде букв “V” или “W”, причём петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть жизнеспособными, в то время как петли, находящиеся в брюшной полости, некротизируются.

Пристеночное (грыжа Рихтера) - ущемляется противобрыжеечный край кишечной стенки. Чаще всего такой вид ущемления наблюдается при бедренных, паховых, реже пупочных и грыжах белой линии живота (рисунок 6).

Рисунок 6 Особые виды ущемления

Мнимое или ложное (ущемление Брока) - перитонит различного, не связанного с ущемлением грыжи, генеза, а так же асцит могут симулировать ущемление грыжи вследствие заполнения грыжевого мешка вправимой или невправимой грыжи экссудатом или транссудатом, сопровождающееся появлением боли, напряжения в области грыжевого мешка.

Грыжа Литтре - ущемление дивертикула Меккеля - патогенез и клиническая картина напоминают пристеночное ущемление (грыжу Рихтера).

3.5 Клиническая картина пахового ущемления

При ущемлении грыжи наиболее характерны 4 следующих клинических признака: 1) резкая боль в области грыжевых ворот; 2) невправимость грыжи; 3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания; 4) отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль является главным симптомом ущемления. Она настолько сильна, что больные не могут удержаться от стонов и крика. Нередко наблюдаются явления настоящего болевого шока. Боль возникает в момент физического напряжения и не стихает в течение нескольких часов: до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамуральных нервных элементов.

Второй признак - невправимость грыжи - имеет большое диагностическое значение при ущемлении свободной грыжи. В этом случае больные отмечают, что ранее вправляемое грыжевое выпячивание перестало вправляться в брюшную полость с момента появления болей.

Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. Поэтому данный признак имеет гораздо большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Диагностическое значение имеет не только напряжение грыжевого выпячивания, но и резкая его болезненность при ощупывании.

Отрицательный симптом кашлевого толчка обусловлен тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления в момент кашля не передается в полость грыжевого мешка.

Кроме указанных четырех признаков при ущемлении грыжи могут наблюдаться симптомы, обусловленные развитием непроходимости кишечника: икота, мучительная многократная рвота, вздутие живота, неотхождение газов, задержка стула, общее тяжелое, часто коллаптоидное состояние больного. Дальнейшее развитие симптомов заболевания связано с нарастанием симптоматики, обусловленной ущемлением и прогрессированием явлений кишечной непроходимости и перитонита.

3.6 Диагностика ущемления паховой грыжи

Диагностика ущемленной грыжи в случае эластического ущемления обычно не вызывает затруднений при адекватной оценке жалоб, анамнеза и результатов объективного исследования больного. Ошибки возможны при небольших грыжах и выраженном ожирении больного, особенно при пристеночном (рихтеровском) ущемлении. Диагноз упрощается, когда больной в течение некоторого времени знает о существовании у него грыжи и сам обращает свое внимание и внимание врача на внезапное изменение обычного состояния грыжевого выпячивания - невправление и болезненность грыжевого выпячивания.

Однако иногда ущемление грыжи может быть ее первыми проявлением. В подобных случаях больной не ориентирует врача на наличие у него грыжи и причиной диагностических ошибок может быть несоблюдение правил методичного осмотра больного, когда не осматриваются и не исследуются места наиболее частого образования грыж. Это особенно важно учитывать у больных с ожирением в связи со сложностью обнаружения грыжевого выпячивания при толстом подкожно-жировом слое, а также у пожилых больных, которые не могут точно локализовать боли.

Помочь в диагностике могут инструментальные методы исследования - прежде всего ультразвуковое исследование, при помощи которого можно обнаружить небольшое грыжевое выпячивание в толстом слое подкожно-жировой клетчатки, оценить содержимое грыжевого мешка - наличие или отсутствие грыжевых вод, состояние (толщина, отечность) кишечной стенки петли кишки, находящейся в грыжевом мешке. В диагностике кишечной непроходимости, обычно развивающейся при ущемлении грыжи, может помочь обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении больного (уровни жидкости в петлях кишки, чаши Клойбера), исследование пассажа контрастного вещества по кишечнику.

3.7 Лечения ущемленной паховой грыжи

Единственным методом лечения ущемленных грыж является хирургический. Экстренная операция должна выполняться вне зависимости от сроков ущемления, разновидности и локализации грыжи.

Попытки насильственного вправления ущемленной грыжи недопустимы, так как могут привести к тяжелым осложнениям - повреждению грыжевого мешка и его содержимого, кровотечению, перитониту.

Результатом попыток насильственного вправления ущемленной грыжи является и так называемое мнимое или ложное вправление. Под мнимым вправлением понимается вправление грыжевого содержимого в брюшную полость или в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом. В таких случаях типичный для ущемления признак в виде напряженного грыжевого выпячивания исчезает. Однако наличие резкой болезненности при исследовании в зоне грыжи, а также анамнестические сведения об имевших место попытках насильственного вправления позволяют установить факт «мнимого» вправления. Такой больной должен быть подвергнут срочному оперативному вмешательству.

Попытка устранить ущемление грыжи без операции допустима лишь в исключительных случаях, когда больные находятся в крайне тяжелом состоянии из-за наличия декомпенсированных сопутствующих заболеваний и с момента ущемления прошло не более 2 часов. Больному делают инъекции атропина, промедола, опорожняют желудок и мочевой пузырь, выполняют очистительную клизму, теплую ванну. Если указанные меры оказываются безуспешными, то больного, несмотря на тяжесть состояния, необходимо оперировать.

В случаях самостоятельного вправления ущемленной грыжи (на дому, во время транспортировки, в приемном отделении) больной должен быть обязательно госпитализирован в хирургический стационар для динамического наблюдения, так как вправившаяся после ущемления кишка может стать источником перитонита или кишечного кровотечения.

Если спонтанное вправление грыжи произошло в поздние сроки после ущемления или у больного при поступлении в стационар выявляются симптомы перитонита или кишечной непроходимости, то показано экстренное оперативное вмешательство. Больному же, у которого при динамическом наблюдении не выявляются признаки каких-либо осложнений, показано грыжесечение в отсроченном (плановом) порядке.

При вправлении грыжи во время обезболивания или операции необходимо принять все меры для осмотра ущемленного органа через герниолапаротомную рану. Если орган не обнаружен и имеются сомнения в его жизнеспособности, то показана срединная лапаротомия или интраоперационная лапароскопия через грыжевой мешок.

Оперативное лечение. Больной с установленным диагнозом ущемленной грыжи подлежит немедленному оперативному лечению. Организационные и подготовительные мероприятия должны быть предельно короткими и занимать, как правило, не более 1-1,5 часов.

Больные с нерезко выраженными нарушениями гомеостаза и стабильными гемодинамическими показателями не нуждаются в специальной предоперационной подготовке. В запущенных случаях ущемления, осложненных перитонитом, выраженной интоксикацией, показана кратковременная (1,5-2 часа) инфузионная корригирующая терапия (в объеме 20-25 мл на 1 кг массы тела). Основная ее цель - устранение грубых нарушений в системе кровообращения.

Введение перед операцией спазмолитиков и обезболивающих средств больным с ущемленными грыжами нецелесообразно, поскольку они могут способствовать спонтанному вправлению грыжи. По тем же соображениям следует избегать общего обезболивания с мышечной релаксацией до момента вскрытия грыжевого мешка и ревизии его содержимого.

Основные этапы операции при ущемленной грыже такие же, как и при плановом грыжесечении. Однако имеется и ряд принципиальных отличий. Первоочередная задача хирурга при ущемленной грыже - как можно более быстрое обнажение и фиксация ущемленного органа с помощью влажных марлевых салфеток. Только после этого рассекается ущемляющее кольцо и оценивается жизнеспособность ущемленного органа.

Перед вскрытием грыжевого мешка рану необходимо обложить салфетками, так как вскрытие мешка сопровождается изливанием инфицированной грыжевой воды. Само рассечение грыжевого кольца необходимо производить с большой осторожностью, с учетом анатомических взаимоотношений, чтобы не повредить сосудистые или связочные образования вне ущемляющего кольца. При паховой грыже это рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота или внутреннего пахового кольца. После рассечения грыжевого кольца ущемленный орган (чаще всего кишка) осторожно подтягивается в рану с целью обследования и выяснения его жизнеспособности. Это один из наиболее ответственных этапов операции.

Определение жизнеспособности ущемленной петли кишки не всегда просто. Предложенные для этого объективные методы (измерение температуры и электропроводимости кишечной стенки, трансиллюминация, интрамуральная ангиотензометрия и пульсомоторография) не нашли широкого распространения. В повседневной клинической практике для определения жизнеспособности кишки, освобожденной от сдавления, руководствуются ее внешним видом. При этом оцениваются: 1) цвет кишки; 2) пульсация сосудов ее брыжейки; 3) наличие перистальтики на измененном отрезке кишки.

Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, становится розовой, серозная оболочка - блестящей, перистальтика отчетливой, брыжейка неотечна, сосуды пульсируют. Перед вправлением кишки в брюшную полость в ее брыжейку следует ввести 100-150 мл 0,25% раствора новокаина.

Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки и абсолютным показанием к ее резекции являются: темная окраска кишки, тусклая серозная ее оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики кишки и пульсации сосудов брыжейки, наличие грубых изменений в области странгуляционной борозды.

Резекция кишки независимо от протяженности измененного ее участка должна производиться в пределах безусловно здоровых тканей. Такие меры, как инвагинация швами сомнительных участков кишки или странгуляционной борозды должны быть исключены из арсенала хирурга. Кроме измененного участка кишки подлежат резекции не менее 40 см неизмененного приводящего и не менее 15-20 см отводящего отрезков кишки. Если после пересечения кишки обнаруживаются изменения со стороны ее слизистой оболочки, объем резекции расширяют в пределах здоровых тканей. Анастомоз между приводящим и отводящим отделами кишки предпочтительнее накладывать «конец в конец». Анастомоз «бок в бок» функционально менее выгоден, но в условиях кишечной непроходимости более безопасен.

При очень больших, «гигантских» размерах ущемленных грыж, особенно в пожилом возрасте, не следует вправлять содержимое грыжевого мешка в брюшную полость и производить пластику грыжевых ворот. Это сопряжено с высоким риском развития в послеоперационном периоде легочно-сердечной недостаточности. Надо просто рассечь ущемляющее кольцо и без пластики апоневроза ушить кожные покровы. В дальнейшем, после тщательной подготовки, больному можно выполнить пластическую операцию в плановом порядке.



4. Заключение

Хирургическое лечение грыж несмотря на длительную историю изучения и разработки методов оперативного лечения остается по-прежнему актуальной проблемой. Если летальность при плановом грыжесечения близка к нулю, то при осложнениях грыжи она остается достаточно высокой. Резервом уменьшения летальности, прежде всего, является с одной стороны, пропаганда планового грыжесечения до развития осложнений, фактически сразу после установления диагноза, с другой стороны, ранняя диагностика осложнений и как можно более раннее направление больного в хирургический стационар. Другой значимой проблемой является рецидив грыж после хирургического лечения, который должен быть сведен до минимума. Процент рецидивов можно снизить более широким применением ненатяжных методов пластики в противоположность традиционным натяжным способам, поскольку натяжение тканей противоречит основным хирургическим принципам.



5. Список используемых источников

1. Воскресенский Н.В., Горелик Е.Л. Хирургия грыж брюшной стенки. М., 1965.

2. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. М., 2003.

3. Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентрации. Симферополь, 2002.

4. Иоффе И.Л. Оперативное лечение паховых грыж. М., 1968.

5. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. М., 1969.

6. Рутенберг Г.М., Левин Л.А. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота и забрюшинного пространства: Руководство для врачей. СПб., 2002.

7. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М., 2003.

8. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. М., 1990.

9. Хирургические болезни. Учебник / Под ред. М.И. Кузина. Изд. 3-е. М., 2002.

10. П.Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации // Герниология. 2004. № 1.

11. Характеристика динамики объёмов и структуры хирургического лечения больных с ущемлёнными грыжами живота / В. И. Подолужный, О. В. Шабалина, О. В. Ооржак, С. М. Лесников//Сибирское медицинское обозрение. 2017. № 3.

Размещено на Allbest.ru