Малярия

1

41

МАЛЯРИЯ

13. Список литературы ----------------------------------------------------------------- 22

Краткий исторический очерк и географическое распространение малярии.

Малярия - острая инфекционная болезнь, вызываемая малярийными плазмодиями, передающимися комарами рода Anopheles. Для нее характерны циклическое течение со сменой периодов острых лихорадочных приступов и межприступных состояний, спленогепатомегалия, анемия, иногда тяжелые поражения нервной системы, почек и других органов, рецидивы.

Болезнь известна человечеству с глубокой древности. Указания на эпидемические лихорадки, по симптоматологии сходные с малярией, имеются в древних китайских и египетских рукописях, литературных источниках Древней Греции и Рима. Благодаря своеобразной клинической картине, малярия выделена среди других остро лихорадочных болезней и как самостоятельная нозологическая форма описана еще в трудах Гиппократа (460 - 377 гг. до н. э.).

История научных открытий в маляриологии с 1640 г., когда врач Хуан дель Вего впервые применил настой коры хинного дерева для лечения малярии, хотя сведения о свойствах хинной коры были известны раньше, так как она применялась туземцами Перу и Эквадора в качестве противолихорадочного средства. Первое подробное описание картины малярии и лечения ее хинной корой дал женевский врач Morton в 1696 г. Итальянец Lancisi (1717) связывал малярию с ядовитыми испарениями болот (Malaria - дурной, испорченный воздух), откуда и произошло название болезни. В 1847 г. Немецкий ученый Meckel обнаружил в лейкоцитах макрофагах больных малярией и при вскрытии во внутренних органах бурый пигмент, наличие которого он связал с малярией. Французский врач Leveran в Алжире в 1880 г. открыл возбудителя малярии человека. В. Я. Данилевский в 1884 - 1885 гг. описал возбудителей малярии птиц. Предположенный в 1891 г. Д. Л. Романовским метод окраски препаратов крови и паразитов метиленовым синим и эозином значительно расширил возможности изучения морфологии и цикла развития малярийных паразитов.

В 1897 г. Ronald Ross, работая военным врачом в Индии, сделал еще одно чрезвычайно важное открытие - экспериментально доказал, что переносчиками малярии человека и птиц являются комары.

Разработаны и совершенствуются методики культивирования малярийных паразитов in vitro, что имеет большое значение для создания малярийных вакцин и иммунодиагностики. При помощи электронных микроскопов изучены ультраструктура малярийных паразитов и изменения оболочки пораженных эритроцитов, механизм внедрения мерозоитов в эритроцит. Сформулирована новая теория полиморфизма спорозоитов P. vivax, с позиций которой нашли свое объяснение длительная инкубация и так называемые отдаленные рецидивы при трехдневной малярии с короткой инкубацией.

В лечении малярии важное значение имели работы Ф. И. Гизе (1816) по выделению кристаллического хинина из коры хинного дерева. В 1820 г. Pelletier и Caventon выделили в чистом виде алкалоид хинина. В 1926 г.Schulman и другие синтезировали плазмохин, а в 1931 г. советские ученые О. Ю. Магидсон, И. Т. Струков и другие - плазмоцид. В 1933 г. был создан аналогичный препарат - акрихин.

В 1920 г. в Москве был основан Тропический институт, переименованный затем в Институт медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марциновского, который стал научно методическим центром по разработке теоретических и практических вопросов маляриологии.

Наиболее вероятным историческим и природным очагом малярии считается Африка. Здесь человек приобрел паразитов малярии от обезьян, которые адаптировались к организму человека, и отсюда малярия распространилась на большую часть земного шара. Географический ареал малярии ограничен зоной распространения переносчиков - комаров рода Anopheles и температурой внешней среды, обеспечивающей завершение спорогонии в комаре. В периоды наибольшего распространения болезнь регистрируется в пределах 62 - 66 градусов с. ш. и 32 градуса ю. ш. В 30-х годах ХХ века число больных на земном шаре достигало 700 млн. человек и около 7млн. ежегодно умирали.

В пределах географического ареала наблюдалась неравномерность распространения болезни в зависимости от природных и социально-экономических условий. Наиболее интенсивные очаги малярии сформировались в странах тропического и субтропического пояса. Пораженность населения тропической Африки почти 100% до нашего времени. Особенно страдают дети, причем ежегодно умирает от малярии более 1 млн. детей. Высока заболеваемость малярией в ряде стран юго-восточной Азии и Латинской Америки.

Из четырех видов возбудителей малярии человека наибольшего распространения достигал ПВ. В некоторых странах умеренного климата трехдневная малярия была единственной или преобладающей формой. Это объясняется в основном способностью P. vivax развиваться в переносчике при более низких температурах, чем другие виды, а также большей длительностью течения малярии.

Приспособленность P. vivax к выживанию в разных климатических зонах обусловлена способностью возбудителя длительно, в течение нескольких месяцев и даже лет, сохраняться в организме хозяина в недеятельном спящем состоянии, в виде так называемых брадиспорозоитов или гипнозоитов. В северных странах с коротким летом и сезонным перерывом передачи малярии это обеспечивает проявление болезни в следующем эпидемиологическом сезоне после 6 -9 месяцев и более длительного периода. В субтропиках и тропиках в генофонде популяции P. vivax преобладают спорозоиты, вызывающие болезнь после короткой инкубации (7 - 21 день). Заражение спорозоитами разного типа ведет к развитию трехдневной малярии после короткой инкубации с повторными проявлениями (рецидивами), обусловленными последовательной активизацией пребывавших в недеятельном состоянии «спящих» форм.

На африканском континенте P. vivax постоянно обнаруживается в странах восточной Африки у арабов, индийцев, европейцев, эфиопов. В странах западной Африки, заселенной преимущественно негроидами, P. vivax встречается редко, что объясняется генетически обусловленной врожденной невосприимчивостью африканских негров к P. vivax.

Тропическая малярия в основном распределена в странах тропического и субтропического пояса, хотя в определенных условиях возможно продвижение возбудителя этой формы болезни в умеренные широты - до 62 градуса с. ш.

В тропиках, в частности на африканском континенте, преобладает P. falciparum. Однако в экваториальной зоне Южной Америки по широте распределения P. falciparum уступает P. vivax. несмотря на сравнительно ограниченный географический ареал P. falciparum обуславливает 50%заболеваемости в мире и 98%всех летальных исходов.

Как показали исследования отечественных и зарубежных авторов, эпидемиологическая опасность завоза тропической малярии на территорию Европы и России невелика, так как распространение на денной территории подвиды комаров рода Anopheles не восприимчиво к тропическим штаммам P. falciparum из Африки. Однако сам по себе завоз тропической малярии представляет опасность в клиническом аспекте. Это связано с тем, что у не иммунных лиц болезнь может протекать с тяжелыми осложнениями, нередко приводящими к смертельному исходу. За последние годы в странах Европы ежегодно регистрируются летальные исходы.

Четырехдневная малярия в настоящее время встречается в Африке. Характерной особенностью географического ареала P. malariae является разорванность, очаговость.

Наиболее своеобразен ареал P. ovale, который был изучен в начале шестидесятых годов. Этот вид возбудителя постоянно регистрируется только в тропической Африке, в основном в западной ее части. Спорадические случаи болезни отмечаются на островах Новая Гвинея, Филиппины и в Индокитае. Ограниченность ареала P. ovale объясняется длительностью спорогонии (15-16 дней при температуре 20 градусов), низкой и непостоянной продукции гаметоцитов, что уменьшает возможность заражения переносчика. Укоренению P. ovale в других регионах препятствует также отсутствие самого эффективного переносчика - Anopheles gambiae.

Этиология.

Возбудители малярии относятся к типу простейших (Protozoa), к классу споровиков (Sporozoa), отряду гемоспоридий (Haemosporidia) семейству Plazmodiidae, роду Plazmodium. Известно более семидесяти видов возбудителей малярии обезьян, птиц, грызунов и ящериц. У человека паразитирует 4 вида плазмодиев: P. vivax - возбудитель 3-хдневной малярии, P. malariae - возбудитель 4-хдневной малярии, P. falciparum - возбудитель тропической малярии и P. ovale - возбудитель овале-малярии.

Виды возбудителей отличаются по морфологическим признакам, вирулентности, длительности инкубационного периода, иммунологическим и эпидемиологическим характеристикам, чувствительности к воздействию химиотерапевтических препаратов.

Возбудителем малярии человека открыл Laveran в 1880 году и в 1881 году описал возбудителя 4-хдневной малярии, назвав его Oscillaria malariae. В 1885 году Goldi подробно изучил морфологию возбудителей 3-х и 4-х дневной малярии. Он также подробно описал все стадии развития возбудителя и связал их с фазами малярийного пароксизма, что получило в дальнейшем название « Закона Goldi».

Эпидемиология.

Малярия - одна из наиболее распространенных трансмиссионных болезней в мире. Распространение ее возможно при наличии источников инфекции, переносчиков восприимчивого населения и благоприятных природно-климатических факторов. Источником возбудителей является инвазированный человек, в крови которого имеются гаметоциты плазмодиев - больные с первичными и рецидивными проявлениями малярии, паразитоносители (в том числе и гаметоносители).

При P. vivax, P. malariae и P. ovale малярии гаметоциты появляются в крови в первые дни болезни, число их нарастает после нескольких приступов. При тропической малярии гаметоциты обнаруживаются в периферической крови на 8-10 день от начала болезни, а к 14-15 дню достигают высокого уровня.

Холодные паразитоносители в эндемических очагах могут длительное время служить источниками инфекции, так как малярия у них, как правило, не распознается, и они не лечатся.

Переносчики.

В естественных условиях переносчиками возбудителей малярии являются комары рода Anopheles, которые относятся к классу Insecta, отряду двукрылых Diptera, семейству комаров Calicidae.

Передача возбудителей малярии осуществляется в соответствующих климатических условиях, а интенсивность ее зависит от численности комаров и их вида.

В организме комаров рода Anopheles происходит половой цикл развития малярийного паразита - спорогония, которая завершается при температуре не ниже 16 градусов. При более высокой температуре процесс спорогонии ускоряется. В условиях жаркого климата при высоких температурах быстрее происходит переваривание крови самками комара, они чаще питаются на человеке, что обуславливает интенсивность заражения переносчика спорозоитами. Численность комаров в странах тропического и субтропического климатических поясов весьма значительна (около трехсот видов и подвидов), а высокая температура внешней среды создает оптимальное условие для их жизнедеятельности, что и обеспечивает высокую степень передачи малярии в жарких странах. Переносят возбудителя самки, так как только они сосут кровь животных и человека, самцы питаются соками растений и быстро погибают. Комары рода Anopheles сидят, откинув брюшко под углом 45 градусов к поверхности, личинки их в водоемах располагаются параллельно поверхности воды. Самки откладывают яйца в водоемах со стоячей или медленно текущей водой. Их яиц через 2 - 4 дня вылупляются личинки. После 4-ой линьки личинки превращаются в куколок, из которых вылетают окрыленные комары. Оплодотворенные самки с водоема устремляются к человеческому жилью, где нападают на человека. Напившись крови (обычно вечером или ночью), самки скапливаются в темных углах помещения и остаются там до окончания переваривания крови и созревания яиц (без кровососания яйца у самки не развиваются). После созревания яиц самки улетают на водоем, где откладывают яйца. Цикл развития от яйца до окрыленного комара составляет от 14,5 до 30,5 суток в зависимости от температуры окружающей среды.

Передача малярии в странах с тропическим климатом происходит практически круглый год, в зонах субтропического и умеренного климата - в летне-осенние месяцы. Сезон передачи малярии - это период, в течение которого возможна передачи малярии через укусы комаров, заразившихся в этом году.

Большое внимание на распространение малярии оказывает хозяйственная деятельность человека, в частности освоение и орошение новых земель, что ведет к образованию большого числа искусственных мест выплода комаров. Завоз малярии в эти районы в процессе миграции населения создает реальную возможность формирования новых малярийных очагов.

Другие пути передачи инфекции.

Возможны и другие пути передачи малярийной инфекции. В эндемических очагах нередко наблюдается внутриутробное заражение - через плаценту или в процессе родов при смешивании крови матери и плода. Неизмененная плацента представляет собой высокоэффективный защитный барьер, и поэтому прохождение плазмодиев через нее маловероятно. Однако при повреждениях плаценты шизонты приникают в кровоточное русло плода, и происходит собственно внутриутробное заражение плода - антенатальная инфекция. Заражение возможно также во время родов при отслойке плаценты, когда смешиваются кровь матери и плода, или во время прохождения плода через родовые пути при наличии родовой травмы.

Случаи заражения малярией возможны при переливании крови, полученной от паразита носителей или реконвалесцентов, или препаратов из этой крови. Чаще всего такое заражение имеет место при 4-хдневной малярии, для которой характерны длительная, до десятков лет, паразитоносительство с субмикроскопическим уровнем паразитемии. Необходимо иметь ввиду, что все виды возбудителей малярии человека могут сохраняться жизнеспособными в консервированной крови в течение недели, а P. falciparum и P. malariae - 10 дней и более, особенно если антикоагулянты содержат декстрозу.

При нарушении правил асептики может произойти парентеральное заражение через шприцы и иглы.

Патогенез и патологическая анатомия.

Как установлено, развитие малярийных паразитов у человека после заражения при всех формах малярии происходит в паренхиматозных клетках печени. Это преэритроцитарное (тканевая) шизогония, которая соответствует инкубационному периоду болезни и клинически никак не проявляется. В конце инкубационного периода образовавшиеся тканевые мерозоиты входят в кровь, приникают в эритроциты и дают начало эритроцитарной шизогонии, которая и обуславливает все клинические проявления болезни. С завершением цикла эритроцитарной шизогонии (через 48 или 72 часа при 4хдневной малярии) наступает одновременный гемолиз пораженных эритроцитов с поступлением в кровеносное русло эритроцитарных мерозоитов, продуктов обмена паразита и продуктов гемолиза, что совпадает со временем развития малярийного пароксизма. Приступы малярии начинаются лишь при увеличении количества паразитов в крови до определенного уровня: при 3хдневной малярии до 100 паразитов в 1 мкл., при тропической - до 600 в 1 мкл.

Большинство патологических процессов при малярийной инфекции носит неспецифический характер, реакция хозяина при данной болезни сходна с реакциями на другие инфекции. Однако специфические особенности возбудителя вызывают и некоторые специфические ответные реакции, определяющие своеобразие данной патологии. Плазмодии малярии паразитируют в эритроцитах, потребляют гемоглобин с образованием малярийного пигмента и обуславливают повторяющийся гемолиз в процессе эритроцитарной шизогонии. В результате жизнедеятельности паразита развивается анемия, наблюдается отложение малярийного пигмента в органах и тканях, что является специфическим для малярийной инфекции. Наряду с этим наблюдаются и местные и общие сосудистые нарушения и их последствия, нарушение проницаемости клеточных мембран и гормонального баланса, нарушение функций печени, почек и ряд других изменений - все это цепь неспецифических патологических реакций, достигающих наибольшей выраженности при тяжелых формах тропической малярии.

Наиболее распространенной злокачественной формой малярии является малярийная кома, которая развивается, как правило, при тропической малярии. Развитие злокачественных форм именно при тропической малярии, по-видимому, объясняется некоторыми видовыми особенностями P. falciparum. В частности тем, что развитие паразитов происходит в капиллярах внутренних органов и ведет к скоплению в них пораженных эритроцитов и паразитов, способностью P. falciparum размножаться с исключительной быстротой и в течение короткого времени достигать высокого паразитемического уровня.

При высокой паразитемии завершение очередного цикла эритроцитарной шизогонии сопровождается поступлением в плазму огромного количества токсических продуктов, в том числе, возможно, и цитотоксического фактора. Это ведет к высвобождению фармакологически активных веществ: гистамина, каллекриенкининового комплекса, которые обуславливают повышение проницаемости капилляров, динамические изменения местного и общего кровотока, сдвиги в свертывающей системе крови. В связи с выходом воды и протеинов через поврежденный эндотелий в периваскулярные ткани повышается вязкость крови, замедляется кровоток с возможным развитием стаза. К этим неспецифическим патофизиологическим реакциям присоединяются специфические явления, свойственные инфицированному агенту, в данном случае P. falciparum. Пораженные P. falciparum эритроциты с растущими трофозоитами задерживаются, скапливаются в капиллярах головного мозга, печени, почек и других органов. Этому способствует изменение оболочки пораженных эритроцитов - образование шишковидных выростов, при помощи которых в результате антигенного средства эритроциты прилипают к эндотелию капилляров, фагоцитам и соединяются между собой, образуя агрегаты.

Нарушение микроциркуляции усугубляется изменением реологических свойств крови, обусловленных изменением формы эритроцитов, ригидностью, неподатливостью их, что создает сильное сопротивление кровотоку.

При высокой паразитемии и скоплении огромного числа пораженных эритроцитов в капиллярах мозга и других органов, изменениях в свертывающей системе крови наблюдается образование «сладжей» (от английского sludge - густая грязь) - агрегатов эритроцитов, склеенных нитями фибрина, и закупорка терминальных сосудов. Развиваются апоксия, отек головного мозга, что клинически проявляется малярийной комой.

поражение органов и систем при малярии

изменения крови

Массовый повторяющийся гемолиз инвазированных эритроцитов сопровождается снижением уровня гемоглобина и уменьшением числа эритроцитов. Гемолитическая анемия - характерный признак активной малярийной инфекции. Она выявляется обычно после 3-5 лихорадочных пароксизмов. В первые дни болезни уменьшение содержания гемоглобина и количества эритроцитов компенсируется выбросом крови из селезенки, костного мозга, отчасти за счет сгущения крови. Степень развития анемии зависит от интенсивности паразитемии, что определяется в значительной степени видом возбудителя. P. vivax проникает преимущественно в молодые эритроциты, и число пораженных эритроцитов не превышает 2 %. P. malariae развивается в основном в зрелых эритроцитах, и паразитемия при 3х-дневной малярии редко бывает более 1%. P. falciparum поражает эритроциты независимо от их возраста, число инвазированных эритроцитов может составлять 20-30% и более. Это сопровождается потерей огромного количества эритроцитов и быстрым развитием тяжелой анемии при тропической малярии.

Установлена прямая зависимость выраженности анемизации от длительности острого периода малярии, количества перенесенных пароксизмов. Отмечено также нарастание анемии после лечения и исчезновения паразитов из крови или развитие непропорционально тяжелых анемий, особенно у больных тропической малярией, при невысокой паразитемии.

Одна из причин этого явления - повышенная кроворазрушительная функция ретикулоэндотелиальной системы, особенно селезенки, когда наряду с инфицированными разрушаются и фагоцитируются в большом количестве и неинфицированные эритроциты.

Важную роль в развитии непропорционально тяжелых анемий при малярии играют аутоиммунные процессы, аутоиммунный гемолиз. Результаты специального изотопного исследования больных тропической и 3х-дневной малярией показали наличие гемолиза, который продолжался еще в течение 4-5 недель после полного исчезновения малярийных паразитов из крови. Это связано с адсорбированием иммунных комплексов и комплемента на поверхности непораженных эритроцитов и последующим разрушением их в селезенке.

Анемия при малярии характеризуется как гемолитическая гипохромная, но цветовой показатель снижается обычно незначительно (0,8-0,9). Как и при других гемолитических анемиях наблюдается повышение в сыворотке крови содержания непрямого билирубина. Билирубинемия является важным дифференциально-диагностическим признаком малярийной инфекции.

При рецидивах малярия обычно менее выражена в связи с более коротким периодом клинической активности, когда процесс иногда ограничивается единичными пароксизмами и менее высокой, чем при первичной малярии, паразитемией. Хотя пирогенный порог при рецидивах выше, паразитемия редко достигает высоких цифр.

В периферической крови больного малярией наблюдается постоянно увеличенное число ретикулоцитов, полихроматофилов, что является показателем повышенной эритропоэтической активности костного мозга. Во время острых приступов число ретикулоцитов в норме или немного больше - в среднем 8%, а в период реконвалесценции резко возрастает (ретикулоцитарный криз) - до 44% с последующим постепенным снижением до нормы. Величина ретикулоцитарного криза зависит от ряда факторов: ретикулоцитоз выше при низких исходных цифрах эритроцитов, у молодых людей, ниже - при интеркуррентных заболеваниях, истощении, в период лактации, после кровопотерь.

Число тромбоцитов при малярии умеренно снижается особенно во время приступов. Одной из причин тромбоцитопении может быть задерживание тромбоцитов в селезенке. После лечения наблюдается кратковременный подъем уровня тромбоцитов выше нормы с постепенной нормализацией.

Кроме типичных изменений крови могут наблюдаться другие анемичные синдромы - атипические реакции крови при малярии. Это гиперхромная пернициозноподобная анемия, которая быстро и стойко исчезает под влиянием только противомалярийного лечения. Псевдоапластическая анемия при сохраненной активности головного мозга. Геморрагический диатез, который может быть обусловлен тромбоцитопенией. Атипические реакции крови при малярии, несмотря на редкость их, могут встретиться практическому врачу и вызвать затруднения в их трактовке.

Изменения белой крови при малярии в достаточной степени выражены и постоянны и поэтому используются практическими врачами в качестве одного из дифференциально-диагностических синдромов. В основном изменения крови характеризуются лейкопенией, нейтропенией с палочкоядерным сдвигом, эозинопенией. На фоне лейкопении ( в результате уменьшения полинуклеаров) в клиническом анализе крови нередко выявляются относительный лимфоцитоз и мононуклеоз, особенно при длительном течении болезни и периоде реконвалесценции, но абсолютные числа лимфоцитов и моноцитов обычно остаются в пределах нормы.

селезенка

Селезенка буроватого цвета увеличена в 2-5 раз, а у детей - в 4-7 раз. На разрезе селезенка полнокровная, с большим соскобом. Микроскопически отмечаются атрофия фолликулов, разрастание соединительной ткани, отложения гемомеланина в пульпе, множество малярийных паразитов в эритроцитах или ретикулярных и эндотелиальных клетках. При часто повторяющихся реинфекциях наблюдается значительное и стойкое увеличение селезенки, обусловленное гиперплазией и склерозом пульпы с расширением синусов. Масса селезенки может достигать 2-3 килограмма и больше.

Увеличение селезенки- один из ранних и наиболее постоянных признаков малярийной инфекции, имеющих важное диагностическое значение . Селезенка при малярии становится доступной пальпации уже после первых пароксизмов. Рано выявляемое увеличение селезенки обусловлено значительным кровенаполнением ее, отеком пульпы, а в последующем - лимфоидной и ретикулоэндотелиальной гиперплазацией с повышением гемолитически-фагоцитарной функции органа. При частых рецидивах и реинфекциях развивается склероз пульпы с расширением синусов. Селезенка играет важную роль в иммунном ответе на малярийную инфекцию. Спленэктомия почти всегда ведет к активации скрытой инфекции. Утрата иммунитета после спенэктомии может быть связана с сокращением числа клеток, способных осуществлять фагоцитоз, или с уменьшением числа специфических активизированных или антителообразующих клеток.

В ранние сроки болезни селезенка обычно пальпируется в положении больного на правом боку, но иногда ее можно пропальпировать и в положении на спине. Край ее плотноватый, закругленный, она чувствительна при пальпации. При длительном течении болезни селезенка становится более плотной, но при этом менее болезненной, легко доступной пальпации, В эндемических очагах в результате реинфекции наблюдается значительное и персистирующая спленомигалия, часто в сочетании с гепатомегалией, то есть развитием гепатоспленомегалистического синдрома.

Установлена прямая зависимость между степенью увеличения селезенки и длительностью малярийной инфекции. Тропическая малярия характеризуется меньшей длительностью, и поэтому спленомегалия на всегда может быть значительной. Однако в случае реинфекции селезенка может быть резко увеличена и при тропической малярии.

После лечения и прекращения приступов селезенка сокращается обычно в течение двух недель. При повторных атаках селезенка резко увеличена, фиброзно изменена, сокращается медленно. Характерно, что после лечения даже большие плотные селезенки обычно подвергаются обратному развитию.

Тяжелым осложнением малярии является разрыв селезенки, который возможен у первично болеющих при быстром и значительном увеличении ранее неизмененного органа. При так называемой хронической спленомегалии разрыв органа менее вероятен в связи с развитием фиброза и периспленита.

У небольшого числа взрослого населения западной и Восточной Африки, Индии и часто на Новой Гвинее встречается так называемая « болезнь большой селезенки», или синдром тропической спленомегалии, природа которой до настоящего времени еще полностью не расшифрована. Для синдрома тропической спленомегалии характерны резкое увеличение селезенки, масса которой может достигать 2000-4380 граммов, синусы ее расширены, выражена гиперплазия лимфоидных и плазматических клеток, повышенный фагоцитоз эритроцитов и лейкоцитов. Селезенка увеличена с массивной лимфоретикулярной инфильтрацией синусоидов. Отмечается высокий уровень сывороточных и противомалярийных антител. Постоянно наблюдается анемия, тромбоцитопения, лейкопения; общее состояние больных обычно мало нарушено. Длительное противомалярийное лечение у части больных приводит к уменьшению спленомегалии и снижению уровня сыворотки.

Малярия является важнейшей причиной возникновения синдрома тропической спленомегалии, хотя, по-видимому, не единственной. Другая причина развития синдрома - неадекватный иммунологический ответ на малярию (генетически обусловленные сдвиги в иммунорегулирующих механизмах), в результате чего селезенка превращается из иммуноконтролируемого в иммунопатологический фактор.

почки

При малярии, как и при других инфекционных болезнях, часто наблюдается так называемая лихорадочная альбуминурия преходящего характера, исчезающая практически одновременно с купированием пароксизмов. Наряду с этим возможно и развитие острых диффузных малярийных нефритов с характерным симптомокомплексом (гипертония, альбуминурия, отеки), которые наблюдаются нечасто - в 1-2% случаев, а при тропической малярии - до 10%. Течение 4х-дневной малярии нередко осложняется развитием липидно-нефротического или нефротического синдрома. Специфическая связь его с инфекцией P. malariae позже была убедительно доказана. При обследовании детей с явлениями нефроза в Западной Африке почти у всех выявлена 4х-дневная малярия, в то время как у детей без нефроза инфекция P. malariae наблюдалась очень редко. Дальнейшими исследованиями связь между 4х-дневной малярией и нефротическим синдромом была установлена в различных географических зонах.

Поражение почек при малярии может развиться в результате отложения иммунных комплексов в почечных клубочках. Установлено, что при малярии возможно поражение почек двух видов: острое и хроническое. При малярии, вызванной P. falciparum, а также P. cynomolgi и P. berghei (у животных), могут наблюдаться острые обратимые поражения с отложением в почках иммуноглобулинов, специфического антигена и комплемента. Клинические симптомы поражения почек при тропической малярии появлялись через 1-2 недели после заражения и постепенно исчезали после этиотропной терапии.

При 4х-дневной малярии наблюдается медленно прогрессирующий процесс с протеинурией, гипертонией, отеками и почечной недостаточностью. В этих случаях противомалярийное лечение не оказывало эффекта на почечный синдром.

В случае наличия иммунокомплексов (иммуноглобулины, комплемент и антиген P. malariae) в виде грубых гранул назначение глюкокордикоидов и иммунодепрессантов может привести к обратному развитию процесса, при диффузном отложении мелких гранул в стенке сосудов процесс терапии на поддается. Таким образом, нефротический синдром при 4х-дневной малярии развивается в результате отложения циркулирующих иммунных комплексов в почках. По-видимому, толчком к развитию его является образование специфических комплексов антиген-антитело, а дальнейшее развитие процесса обусловлено иммунопатологическими реакциями на поврежденные ткани организма хозяина. Пока не ясно, почему при 4х-дневной малярии у одних больных наблюдается транзисторный нефрит, а у других хронический нефротический синдром с неуклонно прогрессирующим течением.

Острая почечная недостаточность - одно их тяжелых осложнений злокачественной тропической малярии. Патофизиологической основой острой почечной недостаточности при тяжелой тропической малярии является нарушение микроциркуляции с развитием клеточной аноксии с последующими дегенеративными и некротическими изменениями в клубочках и эпителии извитых канальцев почек. Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция также может привести к развитию острой почечной недостаточности или усугубить ее.

При осложненном течении болезни почки увеличены, застойны; отмечаются дегенеративные изменения эпителия канальцев с мутным набуханием, исчезновением ядер и появлением в просвете канальцев глыбок зернистого распада; в клубочках - отложение пигмента и эритроцитами с малярийными паразитами.

печень

Поражение печени с нарушением ее функций, встречающееся при тяжелых формах тропической малярии, также является следствием нарушения внутрипочечного кровотока с центролобулярным застоем, дегенерацией и некрозом печеночных клеток.

При малярии печень увеличена, но в меньшей степени, чем селезенка, - на 10-15%. Она шоколадного, темно-вишневого или серо-аспидного цвета, умеренно плотная. При микроскопии наблюдается гиперемия, пролиферация звездчатых ретикулоэндотелоицитов (купферовских клеток) и сосудистого эндотелия, в ретикулоэндотелиальных клетках - включения малярийного пигмента. При тяжелой тропической малярии патогистологические изменения в печени характеризуются дискомплектацией эпителиальных балок, перикапиллярным отеком и растяжением пространств Диссе, дегенеративными изменениями эпителиальных клеток центра долек с признаками начинающейся жировой дистрофии.

В интенсивных эндемических очагах в результате длительного рецидивирующего течения болезни и реинфекций у больных наблюдается значительное и стойкое увеличение печени, что патоморфологически обусловлено разрастанием соединительной ткани, фиброзом печени. Как правило, в этих случаях значительно увеличена и селезенка, формируется выраженный гепатолиенальный синдром. Характерная черта малярийных поражений - доброкачественность и обратимость их под влиянием специфического лечения.

Увеличение печени при малярии выявляется с первых дней болезни и относится к числу постоянных симптомов, что обусловлено патогенетической сутью процесса. Причины увеличения печени - полнокровие органа и гиперплазия ретикулоэндотелия. При длительной инфекции возможно огрубение стромы и диффузное разрастание волокнистой соединительной ткани между дольками и балками печеночных клеток, однако изменений , характерных для фиброзы печени, не наблюдается. При пункционной биопсии печени наряду с выраженными изменениями ретикулоэндотелия отмечаются в большей или в меньшей степени дистрофические изменения гепатоцитов обратимого характера.
Эти данные подтверждают, что поражение печени при малярийной инфекции в основном представляются как мезенхимальный гепатит. Но при тяжелом течении болезни, особенно при тропической малярии, может иметь место смешанный характер поражения, когда в процесс вовлекаются не только мезенхима, но и печеночные клетки с быстро преходящими функциональными нарушениями.

Печень увеличивается уже после первых приступов практически во всех случаях, но не достигает больших размеров; при пальпации она плотная, чувствительная. Сокращение органа после лечения происходит одновременно с сокращением селезенки или несколько запаздывает. Изменение печени при малярии чаще всего ограничиваются увеличением ее и чувствительностью или небольшой болезненностью при пальпации. Малярийные гепатиты с явной желтухой, повышением в крови уровня связанного билирубина и изменениями других биохимических тестов наблюдается редко, чаще при тяжелом течении тропической малярии.

Отмечено прямая зависимость между числом паразитов и поражением печени с повышением уровня билирубина, аланинамино трансферазы, щелочной фосфатазы. В купферовских клетках обнаружено отложение пигмента и гемосидерина, других значительных морфологических повреждений печеночной ткани не отмечено.

Одним из факторов, вызывающих поражение печени при тропической малярии, является местное нарушение микроциркуляции, сопровождающиеся повреждением клеток печеночных долек. Это повреждение является не специфическим, аналогичные изменения выявляются и при других болезнях, особенно при развитии шока. Однако злокачественные формы малярии с тяжелыми органными нарушениями наблюдаются именно при тропической малярии, здесь несомненно имеют значение особенности биологии P. falciparum, а именно глубокая внутрисосудистая шизогония данного паразита. При развившемся нарушении гемодинамики с повреждением эндотелия сосудов скопление пораженных эритроцитов и P. falciparum в капиллярах внутренних органов, в том числе в печени, ведет к закупорке кровеносных сосудов, аноксии и повреждению гепатоцитов. Печень обладает большими регенераторными способностями и функциональными резервами, поэтому те или иные функциональные нарушения выявляются лишь при значительных морфологических повреждениях печеночной паренхимы. которые могут развиваться, в частности в результате нарушения или прекращения кровотока в печени, при тяжелых формах тропической малярии. С восстановлением микроциркуляции, в результате специфической и патогенетической терапии устраняется аноксия, нормализуется обменные процессы в клетке и быстро восстанавливается функциональный статус печени.

Таким образом, описываемые нередко клиницистами острый малярийный гепатит( как и малярийный нефрит) по существу являются осложнениями тяжелого течения тропической малярии. Выделена так называемое желтушная форма малярии или описываемая иногда в зарубежной литературе малярия «билиозной лихорадки», которая представляет собой две разновидности осложнений тропической малярии. 1) Гемолитическая анемия с появлением желтушного синдрома вследствие массивного гемолиза аутоиммунного генеза;2) острый малярийный гепатит тоже как осложнение тропической малярии.

В эндемических очагах в результате повторной супер и реинфекций у больных наблюдается значительная и стойкое увеличение печени в сочетании с большой и плотной селезенкой. В таких случаях речь идет как отмечено ранее, о типичной малярийной гепатоспленомигалии.

Характерной чертой хронических малярийных гепатитов является то, что они не вызывают существенных нарушений в состоянии больных и сравнительно легко подвергаются обратному развитию после специфического лечения и прекращения реинфекции.

Следует обратить внимание на тот факт, что нередко все еще легко ставят диагноз малярийного цирроза печени, если в анамнезе есть указания на перенесенную 10-20 лет назад малярию. Да и лихорадку в таких случаях иногда относят за счет гипотетической малярии. Это объясняется тем, что до настоящего времени все еще не изжито представление о малярии как о болезни хронической и о поражении печени при ней с возможным исходом в цирроз, что. к сожалению, не однократно постулировалось в речах многих, в том числе и известных, отечественных клиницистов.

Наиболее постоянны при малярии нарушения пигментного обмена, которые в значительной степени характеризуют состояние пигментной функции печени. При малярии интенсивный гемолиз обуславливает увеличение содержания свободного билирубина в сыворотке крови в следствие избыточного его образования в ретикулогистиоцитарной системе(селезенка. костный мозг, купферовские клетки печени).Повышение уровня свободного билирубина у больных трехдневной и тропической малярией с большим постоянством отмечали все исследователи. У больных тропической малярией наряду со свободным нередко повышается и связанный билирубин, что является свидетельством вовлечения в патологический процесс гепатоцитов. Установлены соотношения между степенью поражения гепатоцитов и функциональными нарушениями, в частности содержанием свободного и связанного билирубина. Выявлено относительное совпадение интенсивности гипербилирубинемии с выраженностью дистрофических изменений эпителиальных клеток печени. При слабо выраженных дистрофических нарушениях, как правило, связанный билирубин в сыворотке крови не обнаруживается. В то же время обращает на себя внимание быстрая, в течение 3-7 дней, нормализация содержания билирубина в сыворотке крови.

Для малярии характерно умеренное снижение общего белка сыворотки крови за счет уменьшения содержания альбуминов, повышения уровня глобулинов соответствующим снижением альбуминово-глобулинового коэффициента. Наряду со специфическими, защитными антителами отмечается повышение уровня неспецифических антител, особенно аутоантител, в результате неспецифической стимуляции иммунной системы.

Выделяющиеся различия в белковом составе сыворотки крове у жителей Африки и европейцев, а именно снижение уровня альбуминов и более высокий уровень глобулинов у африканцев обусловлены не какими-то генетическими факторами, а воздействием малярии и других паразитарных инвазий, недостаточного белкового питания. При обследовании африканцев, длительно проживающих а Англии, отмечено изменение белковой формулы и приближении ее к так называемому европейскому образцу.

Гиперферментемия - важнейший биохимический симптом цитолиза, и поэтому данные об активности ферментов при малярии - альдолазы и аминотрансфераз - представляют несомненный интерес, так как могут дать дополнительные факты для суждения о характере изменений в печени.

У большинства больных разными формами малярии как при невысокой паразитемии, так и при большом числе паразитов в крови с повышением уровня свободного билирубина, свидетельствующем о значительной степени гемолиза, активность альдолазы остается нормальной. Не отмечено четкой зависимости гиперальдолаземии от уровня паразитемии. Следовательно, гиперальдолаземию нельзя рассматривать только как результат повышенной проницаемости протеинолипидной оболочки эритроцитов или даже гемолиза. Гиперальдолаземия, как и гиперферментемия вообще, представляет собой неспецифическую реакцию организма на различные патогенные воздействия достаточной силы с выходом ферментов в кровь из различных поврежденных органов и тканей.

Органы дыхания

При малярии возможны воспалительные процессы в легких в качестве сопутствующих. Они обусловлены нарушением легочной вентиляции, кровообращения и активизацией вторичной бактериальной флоры. Роль малярийного плазмодия как непосредственного этиологического фактора в развитии пневмоний исключается.

В то же время известно выраженное отягощающее воздействие малярии на течение сопутствующих процессов., в частности крупозной пневмонии, которая у больных малярией протекает очень тяжело с высокой летальностью (40-50%). Это может быть следствием иммунодепрессивного влияния малярии, угнетения выработки гуморального иммунитета к непосредственным антигенам, которое выявлено при малярийной инфекции.

Одним из нечастых, но очень тяжелых осложнений тропической малярии является острый отек легких. В патогенезе его ведущая роль принадлежит повреждению эндотелия капилляров и периваскулярному отеку. Острый отек легких может быть также следствием введения больших количеств жидкости или переливания крови.

Причина развития отека легких при тропической малярии - диссеменированнная внутрисосудистая коагуляция, наступающая в результате освобождения тромбопластической субстанции из разрушающихся эритроцитов.

сердечнососудистая система

При малярийной инфекции обычно наблюдаются функциональные нарушения сердечнососудистой системы, которые быстро исчезают при выздоровлении. Наиболее часто во время приступов отмечаются снижение артериального давления (систолического и диастолического) с небольшим подъемом его в фазе озноба, приглушение тонов сердца, тахикардия, преходящий систолический шум на верхушке, Иногда небольшое расширение границ сердца влево.

Патогистологические изменения в сердечной мышце при малярии представляются как дистрофичные. При тяжелом течении тропической малярии с явлениями гиперергического васкулита, наличием паразитарных тромбов и нарушением микроциркуляции в мышце сердца и других органов возможно развитии более глубоких изменений.

Систолический шум, рассматриваемый при малярии как функциональный, обусловлен, вероятнее всего, снижением тонуса папиллярных мышц или участка сердечной мышцы вокруг фиброзного атриовентрикулярного кольца.

При электрокардиографических исследованиях отмечается снижение вольтажа всех зубцов, укорочение интервала P-Q и комплекса QRS, удлинение сегмента ST, снижение или искажение зубца T. При незначительных клинических нарушениях со стороны сердечно-сосудистой системы существенных изменений на ЭКГ не выявляется.

Больные во время приступов нередко жалуются на сердцебиение, боли в области сердца, чаще колющего характера. Аускультативно отмечались приглушенность тонов, разной степени выраженности систолический шум на верхушке, иногда экстрасистолы. На ЭКГ выявлялась синусовая тахикардия, у некоторых больных снижение общего вольтажа и зубца Т. Аритмии при обычных пароксизмах сравнительно редки. Вследствие функциональных сосудистых нарушений у больных малярией возможны головокружения, обмороки, чувство резкой слабости.

При малярии снижается тонус периферических сосудов, поэтому ортостатическая гипотония является обычным симптомом. Возможной причиной ортостатической гипотонии считают расширение сосудов кожи и вызванное этим перераспределение объема циркулирующей крови в сочетании с относительной брадикардией.

желудочно-кишечный тракт

При пароксизмах малярии нередко наблюдаются тошнота, рвота, чаще всего центрального генеза. В остром периоде болезни аппетит часто снижен, больного беспокоят вздутие живота, иногда боли в эпигастрии. Боли могут локализовываться в правой подвздошной области, что при высокой температуре нередко имитирует острый аппендицит и приводит к неоправданному хирургическому вмешательству. Малярийная аппендикулярная колика, вообще боли в животе, так же как и расстройства желудочной секреции, гастро- и пилороспазмы, иногда рвота и мышечные синдромы, объясняются поражением узлов солнечного сплетения - соляритом.

Приступы малярии могут сопровождаться колитическим синдромом, особенно часто в тропиках. Причиной колитов обычно являются сопутствующие болезни: бактериальная дизентерия, амебиаз, гиповитаминозы и др.

Отмечено уменьшение всасываемости различных веществ, в том числе сахаров и жиров. При гистологическом исследовании биопатов слизистой оболочки кишечника выявлены отек, укорочение и расширение ворсинок у некоторых больных, что свидетельствует о наличии катарального воспаления. Причинами выявленных нарушений может быть острая ишемия в результате спазма мелких сосудов кишечника и закупорка их зараженными эритроцитами.

В случаях летальных исходов при тропической малярии на вскрытии обычно обнаруживают множество инфицированных P. falciparum эритроцитов в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, иногда с наличием некротических и язвенных поражений.

Обращает на себя внимание, что кишечные симптомы имеют место в остром периоде малярии и быстро прекращаются после купирования малярийных приступов.

При раздельном анализе течения малярии у жителей тропиков, в основном африканцев, и европейцев отмечено, что кишечные явления чаще наблюдаются у африканцев, несмотря на более тяжелое течение болезни у европейцев.

При малярии на вскрытии слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта с некротическими и язвенными изменениями, в сосудах ее множество инфицированных эритроцитов. Наблюдаются патехиальные кровоизлияния в миокард, явления интерстициального отека миокарда, иногда гидроперикард.

нервная система

Поражения нервной системы при неосложненной малярии весьма редки и являются следствием нарушения кровообращения в мозге, точнее микроциркуляции, что в свою очередь обуславливается наличием соответствующих морфологических изменений в капиллярах мозга, уменьшением количества мобильных эритроцитов, а при развитии комы - паразитарными тромбами и развитием в итоге кислородного голодания мозговой ткани. Несомненную роль играет также интоксикация. Обычно изменения со стороны нервной системы имеют место при тропической малярии и реже при других формах.

При пароксизмах обычно наблюдаются головная боль, иногда рвота мозгового генеза, лихорадочный бред, беспокойство, двигательное возбуждение. Как правило, эти симптомы носят преходящий характер и быстро исчезают при нормализации температуры. Вместе с тем описаны малярийные невралгии, невриты, неврозы, энцефалиты, парезы и параличи, психозы и т.д. Однако все эти явления не всегда связаны с малярийной инфекцией, и лишь в редких случаях связь тех или иных нервных симптомов с малярией является доказательной.

При тропической малярии, особенно тяжелых формах ее, поражение нервной системы наблюдаются чаще, чем обусловлено особенностями патогенеза и патоморфологии этой формы болезни, а именно: развитием стазов крови, закупоркой сосудов инфицированными эритроцитами и тромбозом их с нарушением микроциркуляции крови в головном мозге, то есть развитием энцефалита и менингоэнцефалита.

В клинической картине при этом отмечаются головная боль, нередко сильная, беспокойство, расстройство сознания порой до комы, судороги, эпилептиформные приступы, параличи, бульбарные нарушения, мозжечковые симптомы, полиневриты, менингит. Наиболее выражены поражения центральной нервной системы при малярийной коме, когда нервно-психические нарушения преобладают в клинической картине болезни. Наблюдаются нарушения сознания от психической оглушенности (сомноленции) до сопора и коматозного состояния. При этом со стороны двигательной сферы отмечается повышение мышечного тонуса, клонико-тонические судороги отдельных групп мышц, чаще конечностей, тонические судороги и эпилептиформные судорожные припадки. Возможно развитие параличей, геми- и параплегий. Как правило, наблюдаются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернинга различной степени выраженности, что нередко ведет к ошибочному диагнозу менингита. Малярийные менингиты как таковые встречаются редко, чаще менингеальный синдром обусловлен менингизмом, когда почти нет патологии в спинномозговой жидкости, или малярийным менингоэнцефалитом. Нарушения микроциркуляции в головном мозге при тяжелой тропической малярии (тромбы, мелкие кровоизлияния) могут вести к очаговым симптомам: парезам, параличам, атаксическому синдрому.