51

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЗАХАРАШ Андрій Дмитрович

УДК 616.36-002 + 616.36-004 +616-071 +616-08

КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНА ТА ФУНКЦІОНАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА СТАНУ ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ У ХВОРИХ З СИНДРОМОМ ХОЛЕСТАЗУ ТА ЙОГО ЕТІОПАТОГЕНЕТИЧНА КОРЕКЦІЯ

14.01.36 - гастроентерологія

АВТОРЕФЕРАТ

на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Івано-Франківськ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор, академік АМН України

НЕЙКО Євген Михайлович,

Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України,

кафедра факультетської терапії, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ВІРСТЮК Наталія Григорівна,

Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України,

кафедра внутрішньої медицини стоматологічного факультету,

професор кафедри

доктор медичних наук, професор

ФАДЄЄНКО Галина Дмитрівна,

Інститут терапії АМН України ім.акад Л.Т.Малої (м.Харків),

заступник директора з наукової роботи, Харківський державний

медичний університет МОЗ України, кафедра госпітальної терапії і

клінічної фармакології, професор кафедри

доктор медичних наук, професор

СТАРОДУБ Євген Михайлович,

Тернопільський державний медичний університет імені

І.Я.Горбачевського МОЗ України, кафедра терапії і сімейної

медицини факультету післядипломної освіти, професор кафедри

Захист відбудеться 28 березня 2008 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківському державному медичному університеті за адресою: 76018, м.Івано-Франківськ, вул. Галицька,2.

Із дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківського державного медичного університету за адресою: 76018, м.Івано-Франківськ, вул.Галицька,7

Автореферат розісланий " 26 " лютого 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 20.601.01

доктор медичних наук, професор О.І.Дєльцова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Патологія печінки є однією з найпоширеніших серед захворювань органів шлунково-кишкового тракту в усіх країнах світу. Хворі на хронічні дифузні захворювання печінки, зокрема хронічний гепатит (ХГ) і цироз печінки (ЦП), залишаються в центрі уваги гепатологів через високі рівні захворюваності і смертності. На Україні за період із 1995 по 2000 рр. захворюваність на цироз печінки (ЦП) зросла на 75,6%. Поширеність зросла ще в більшому ступені - на 59,6%. За даними Ю.О.Філіппова і співавт. (2007), поширеність та захворюваність на ЦП зросли в 1997-2005 рр. відповідно на 35,3% та 93,3% і в 2005. Смертність від ЦП досягла в 2005 р. 30,1 на 100 тис. дорослого населення. ЦП залишаються у 85-90% випадках причиною смерті при хронічних захворюваннях печінки, що обумовлює актуальність питань етіології, патогенезу, діагностики і лікування ХГ і ЦП (Харченко Н.В., 2001). На особливу увагу заслуговує визначення ролі клінічного синдрому холестазу при хронічних захворюваннях печінки, що було предметом обговорення на симпозиумі “Холестаз від молекулярної біології до клінічних синдромів” 14-го Об'єднаного Європейського гастроентерологічного тижня, яке відбулося 21-25 жовтня 2006 р. (Харченко Н.В., Черненко В.В,2006). Холестаз ускладнює перебіг ХГ і ЦП і потребує більшої уваги до підбору методів корекції порушень утворення жовчі та її виведення з урахуванням лікування основного захворювання і для розрішення внутрішньопечінкового холестазу (Нейко Є.М., Скробач Н.В., 1999; Вірстюк Н.Г., 2001; Фадеенко Г.Д., Кравченко Н.А., 2006).

Основними завданнями гепатології нині є оптимізація лікування хворих із захворюваннями печінки, серед яких проведення повних діагностичних досліджень, корекція імунного і психічного статуcу, розробка і впровадження нових ефективних лікарських засобів, підвищення ефективності існуючих схем терапії. Одна з невирішених проблем сучасної гепатології - фармакотерапія хронічної патології печінки невірусного генезу (Губергриц Н.Б., 2002; Стародуб Є. М. і співавт., 2003; Бабак О.Я., 2005). Хворі з синдромом холестазу вимагають особливостей підходу до лікування з урахуванням основних патогенетичних моментів його виникнення і перебігу. Виходячи з даних літератури про важливу роль у виникненні холестазу таких факторів як дисбаланс пошкоджувальних і відновлювальних факторів, ролі окисного стресу з порушенням системи перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантної системи (АОС), ролі апоптозу, імунологічного статусу хворих, стану фіброзувальних компонентів, токсичних впливів холестазу по замкненому колу з поглибленням тих чи інших факторів, існує проблема лікування дифузних хронічних захворювань печінки на тлі холестазу.

Зв'язок роботи з науковими планами, програмами і темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планами наукової тематики академічної групи академіка АМН України Є.М. Нейка згідно науково-дослідної програми Івано-Франківського державного медичного університету за напрямком “Здоров'я нації”. Дисертаційне дослідження затверджене Проблемною комісією “Терапія” (протокол №181 від 07.03.2003 р.) і на засіданні Вченої ради Івано-Франківської державної медичної академії (протокол №4 від 22.04.2003 р.), є фрагментом комплексної роботи кафедри факультетської терапії Івано-Франківського державного медичного університету “Клініка, функціональна характеристика та етіопатогенетичне лікування хронічних гепатитів і цирозу печінки” (№ держреєстрації 0104U000775). Автор є відповідальним виконавцем цієї роботи.

Мета дослідження. Встановлення патогенетичних особливостей перебігу хронічного гепатиту і цирозу печінки з синдромом холестазу і розробка сучасної концепції та алгоритму діагностики і лікування виявлених порушень.

Задачі дослідження:

1.Вивчити особливості клінічного перебігу у хворих на хронічний гепатит і цироз печінки з синдромом холестазу (ХГХ і ЦПХ), порівняно з ХГ і ЦП.

2.Встановити роль інтенсивності процесів ПОЛ та АОС у хворих на ХГХ і ЦПХ.

3.Дослідити зміни імунного статусу у хворих на ХГХ і ЦПХ.

4.Вивчити гістологічні та морфометричні зміни гепатоцитів у хворих на ХГХ і ЦПХ.

5.Патогенетично обгрунтувати застосування берлітіону і ліпіну та оцінити їх терапевтичну ефективність в комплексному лікуванні хворих на ХГХ і ЦПХ.

6.Визначити вплив урсофальку на клінічні прояви, стан імунної відповіді у хворих на ХГХ і ЦПХ.

7.Розробити напрямок корекції порушень імунного статусу, АОС, прогресування фібротизації печінки у хворих із хронічними дифузними захворюваннями печінки з синдромом холестазу.

Об'єкт дослідження: хронічний гепатит і цироз печінки з синдромом і без синдрому холестазу в 350 хворих.

Предмет дослідження: клініко-патогенетичні особливості, механізми виникнення, діагностика і лікування основних проявів ХГХ і ЦПХ.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, спектрофотометричні, імуноферментні, імунофлуоресцентні, патогістологічні, морфометричні еритроцитів і гепатоцитів, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі сформульовано концепцію найважливіших факторів розвитку, патогенетичних механізмів прогресування і морфологічних ознак перебігу ХГХ і ЦПХ.

Встановлено, що хворі на ХГХ і ЦПХ мали більш виражений астено-вегетативний синдром, жовтяницю, больовий синдром, диспепсичні прояви були виражені майже в однаковому ступені, порівняно з хворими на ХГ і ЦП.

Уперше виявлено, що при ХГХ і ЦПХ вміст малонового альдегіду (МА), каталази, глутатіонпероксидази (ГП), глутатіонредуктази (ГР) вірогідно зростає, вміст супероксиддисмутази (СОД), церулоплазміну (Цп) і трансферину (Тр) зменшується, порівняно з ХГ і ЦП.

Пріоритетними є результати щодо визначення змін морфометричних показників еритроцитів і гепатоцитів при ХГХ і ЦПХ з деформацією і зменшенням їх площі та периметру, що є важливим в оцінці ступеня дестабілізації стану плазматичних мембран еритроцитів і гепатоцитів. У сукупності ці відхилення в гепатоцитах є ознаками зменшення паренхіми печінки і маркерами пошкодження гепатоцитів. Збільшення вмісту в крові колагену ІV супроводжується гістологічними проявами “капіляризації” синусоїдних гемокапілярів печінки при ХГХ і ЦПХ.

Встановлено, що у хворих на ХГХ і ЦПХ велику роль відіграють порушення імунного статусу з підвищенням рівня цитокінів ІЛ-1, TNF-, INF-, ІЛ-6, і зменшенням показників ІЛ-2, ІЛ-4. Водночас при аналізі кількості імунних клітин із різними кластерами диференціації у крові хворих на ХГХ і ЦПХ були виявлені значні порушення в Т- і В-ланці імунітету зі збільшенням рівня IgM, IgА, IgG.

На підставі широкого комплексного дослідження клінічної картини, загально-клінічних та біохімічних аналізів крові, спеціального визначення стану про- та антиоксидантної системи, вмісту про- і протизапальних цитокінів, показників клітинного і гуморального імунітету, патогістологічного і морфометричного досліджень еритроцитів і гепатоцитів визначено напрям патогенетичної корекції стану печінки у хворих на ХГХ і ЦПХ.

Уперше проведено комплексне патогенетично обгрунтоване лікування хворих на ХГХ і ЦПХ берлітіоном, берлітіоном і ліпіном та урсофальком і доведена висока ефективність цих лікарських засобів в усуненні проявів холестазу, стабілізації стану ПОЛ і АОС, нормалізації імунного статусу крові і ослабленні процесів фібротизації в печінці.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведеного комплексного дослідження факторів розвитку і прогресування ХГХ і ЦПХ визначені основні напрямки розгортання патологічного процесу в печінці з синдромом холестазу. Виявлені особливості клінічного перебігу захворювання у хворих на ХГХ і ЦПХ, зміни показників біохімічної картини крові і морфометричних характеристик еритроцитів, порушень перебігу процесів ПОЛ і виснаження АОС, особливостей імунної відповіді та морфологічної картини тканини печінки в цих хворих можуть бути корисними в ранній діагностиці синдрому холестазу та визначенні напрямків його корекції.

Рекомендовані розроблені схеми лікування хворих на ХГХ і ЦПХ берлітіоном, комплексом берлітіону і ліпіну та урсофальком дозволили ослабити прояви астено-вегетативного, диспепсичного та больового синдромів, стабілізувати стан АОС та імунного захисту пацієнтів.

Результати дослідження впроваджено в практику роботи терапевтичних відділень Івано-Франківської ОКЛ, клінічної лікарні “Феофанія”, інституту гастроентерології АМН України (м. Дніпропетровськ), у діагностичну роботу патанатомічного відділення Івано-Франківської ОКЛ, кафедр патологічної анатомії Івано-Франківського, Буковинського державних і Львівського національного ім. Данила Галицького медичних університетів.

Матеріали дослідження використовуються в навчальному і лікувальному процесі на профільних кафедрах Івано-Франківського, Буковинського, Луганського, Тернопільського ім.І.Я. Горбачевського державних, Національного ім.О.О. Богомольця, Львівського ім. Данила Галицького, Вінницького ім.М.І. Пирогова, Донецького ім.М. Горького національних медичних університетів, Вищого навчального закладу “Стоматологічна медична академія” (м. Полтава) і Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею здобувача. Дисертантом самостійно проведений аналіз літератури за проблемою, визначена мета і завдання дослідження, розроблені план і методологія дослідження. Здобувач самостійно сформував групи хворих, проводив і оцінював результати клінічних, лабораторних та спеціальних методів дослідження. Дисертант брав участь у виконанні біопсії печінки та інтерпретував морфологічні зміни тканин печінки. Автором особисто проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки і практичні рекомендації, забезпечена їх публікація і впровадження в медичну практику і навчальний процес вищих навчальних закладів України.

Апробація результатів дослідження. Основні результати дисертаційного дослідження оприлюднені на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні методи наукових досліджень в морфології та патології” (Полтава,2003), на 66-й Науковій конференції студентів та молодих вчених із міжнародною участю “Досягнення сучасної медицини” (м. Львів, 2005), на Х і ХІ Російських конференціях “Гепатология сегодня” (Москва, 2005, 2006), на науковій конференції молодих вчених з міжнародною участю “Актуальні проблеми геронтології та геріатрії”, присвяченої пам'яті акад. В.В. Фролькіса (Київ,2006), на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики”, присвяченої пам'яті акад. Л.Т. Малої (Харків,2006), на ХІ Конгресі СФУЛТ (Полтава, 2006), на ІХ з'їзді ВУЛТ (Вінниця, 2007), на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров'я” (Луганськ, 2007), на конференції “Сучасна гастроентерологія та гепатологія: фундаментальні та прикладні аспекти” (Полтава-Дніпропетровськ, 2007), на І Українській гастроентерологічній школі (Київ, 7-9 листопада 2007).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опублікована 29 праць, зокрема - 22 статті у фахових журналах, рекомендованих ВАК України для публікації результатів дисертаційних досліджень. Із них самостійних робіт 16, виконаних у співавторстві - 6, в яких фактичний матеріал, основні положення і висновки належать здобувачу. Видано 1 навчальний посібник.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 296 сторінках основного тексту. Список використаних джерел і додатки займають 50 сторінок. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, описання об'єкту і методів дослідження, восьми розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Дисертація ілюстрована 51 таблицею і 65 рисунками. Вказівник літератури включає 489 джерел, із них 315 кирилицею і 174 латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Досліджено 350 хворих на ХГХ і ЦПХ з синдромом холестазу (250 осіб) і ХГ і ЦП без синдрому холестазу (100 осіб) невірусної токсичної і криптогенної етіології. Хворих на ХГ було 50 осіб, ХГХ - 120 осіб, ЦП - 50 осіб, ЦПХ - 130 осіб.

Для реалізації поставленої мети спочатку для з'ясування особливостей перебігу ХГХ (І група) було обстежено 100 хворих на ХГ невірусної етіології, з яких 50 мали клінічні ознаки холестазу (Іа підгрупа, ХГХ) і 50 слугували контролем (Іб підгрупа, ХГ). До цих хворих належали такі, які хворіли понад 6 міс. Усі хворі за показаннями підлягали стаціонарному лікуванню. Серед них було 69 чоловіків і 31 жінка. Вік пацієнтів - від 21 до 68 років, у середньому (46,602,08) років у Іа підгрупі і (44,75 1,79) років у пацієнтів із ХГ. Хворі з вірусними ХГ не включалися в дослідження. Для відхилення діагнозу вірусного ХГ використовували дані анамнезу про перенесений у минулому гострий вірусний гепатит, а також проводили дослідження серологічних маркерів вірусної інфекції і репликативної активності з використанням тест-систем (Губергриц Н.Б., 2002).

У хворих І групи виявлено ускладнення і супутні захворювання. При ХГХ (хворі Іа підгрупи) їх кількість у середньому становила 4,100,19, а при ХГ (хворі Іб підгрупи) - 3,600,21 на одного хворого. Серед них найчастіше зустрілись хронічний холецистит, хронічний панкреатит, хронічний гастродуоденіт, сечокислий діатез.

Вивчаючи перебіг ЦП (ІІ група), було обстежено 100 хворих на ЦП токсичної (алкогольної, промислової і медикаментозної) і невстановленої етіології, з яких 50 мали клінічні ознаки холестазу (ІІа підгрупа, ЦПХ) і 50 слугували контролем (ІІб підгрупа, ЦП). Серед них було 63 чоловіки і 37 жінок. Вік пацієнтів становив у хворих Іа підгрупи - (53,241,49) років, у Іб підгрупі - (52,241,38) років. Хворі з поствірусними ЦП не включалися в дослідження. У 32 випадках (64,0%) пацієнти на ЦПХ хворіли від 1 до 5 років (при ЦП- 58,00%), у 10 випадках (20,00%) - 5-10 років (при ЦП- 20,00%), у 3 випадках (6,0 %) - 11-15 років (при ЦП- 8,00%), у 5 випадках (10,0%) - понад 15 років (при ЦП- 6,00%).

Хворих із підгострим ступенем активності процесу не було, з активним, прогресуючим перебігом у Іа підгрупі було 90,0%, у ІІб - 92,00%; активним, помірно і мінімально прогресуючим у ІІа - 10,0%, у ІІб - 8,00% випадків, із латентним - не було. За Чайльдом-П'ю в ІІа підгрупі в компенсованій стадії процесу (А) знаходились - 8,0% хворих, у ІІб - 20,00%. Субкомпенсовану стадію процесу (В) мали в ІІа підгрупі - 62,00%, у ІІб - 58,00%, декомпенсовану (С) у ІІа - 30,00%, у ІІб - 22,00% хворих.

У ІІІ групі було 100 хворих на ХГХ (токсичний - 64, криптогенний - 36): ІІІа підгрупа - 50 хворих, яким призначали засоби базової терапії, ІІІб - 30 хворих, яким додатково призначали берлітіон 300; ІІІв - 20 хворих, яким у комплекс лікування включали берлітіон і ліпін. Групи були рандомізовані за віком, статтю і тяжкістю перебігу захворювання. Вік хворих у ІІІа (контрольній) підгрупі становив (46,602,08) років, ІІІб - (48,302,00) років, у ІІІв - (47,82,58) років. У ІІІа підгрупі чоловіків було 33, жінок - 17, у ІІІб чоловіків - 25 і жінок - 5, у ІІІв - чоловіків 16, жінок - 4. Термін захворювання становив відповідно (4,740,64) роки, (3,150,49) років і (3,770,49) років. Хворі мали активність перебігу захворювання: мінімальну - у 12%, помірну - у 76%, важку - у 12% випадків. Хворі на ХГХ ІІІа підгрупи перебували в стаціонарі (14,490,60) діб, ІІІб - (11,480,50) діб і ІІІв - (11,550,50) діб.

У IV групі хворих було обстежено 70 пацієнтів на ХГХ: IVа підгрупа - 50 хворих, яким призначались засоби базової терапії, і IVб - 20 хворих, яким у схему лікування включили урсофальк. Підгрупи були рандомізовані за віком, статтю і тяжкістю перебігу захворювання. Вік хворих у IVа становив (46,602,08) років, IVб - (43,002,81) років. Чоловіків у IVа підгрупі було 33 і жінок - 17, у IVб - 13 і - 7. Термін захворювання становив відповідно (4,470,91) рік і (4,740,64) роки. Хворі мали активність перебігу захворювання: мінімальну - у 10,00%, помірну - у 80,00%, важку - у 10,00% випадків. Хворі на ХГХ Ivа підгрупи перебували в стаціонарі (14,490,60) діб, IVб - (13,15 0,81) діб.

V група хворих на ЦПХ складала 100 хворих: Vа підгрупа - 50 хворих, базова терапія,Vб - 30 хворих, яким у лікувальний комплекс був включений берлітіон, Vв підгрупа - 20 хворих, берлітіон і ліпін. У Vа підгрупі було 28 чоловіків і 22 жінки, у Vб 19 і 11, у Vв - 13 і 7. Вік хворих коливався від 26 до 83 років: у Vа підгрупі становив (52,241,38) років, у Vб і Vв підгрупах - (51,921,50) років. “Стаж” захворювання становив у більшості понад 5 років. Хворі Vа підгрупи знаходились на лікуванні (16,400,53) діб, Vб - (15,040,70) діб, Vв - (13,050,83) діб.

Хворих із підгострим ступенем активності процесу не було, з активним, прогресуючим перебігом у Vа підгрупі було 90,0%, Vб - 70,00%, Vв - 57,14% хворих; активним, помірно і мінімально прогресуючим у Vа підгрупі - 10,0%, Vб - 30,00%, Vв - 42,86%, із латентним - не було. За Чайльдом-П'ю в Vа, підгрупі в компенсованій стадії процесу (А) знаходились 8,00%, Vб - 6,70%, Vв - 15,00% хворих; субкомпенсованій стадії (В) у Vа підгрупі 62,00% хворих, Vб - 76,59%, Vв - 70,00% хворих; стадії декомпенсації (С) - у Vа підгрупі 22,00%, Vб - 16,50%, Vв - 15,00% хворих.

У VІ групі налічувалось 80 хворих на ЦПХ: Vіа підгрупа - 50 хворих (базова терапія) і VІб - 30 хворих зі включенням у схему лікування урсофальку. Серед них було: у VІа підгрупі - 76,0% чоловіків і 24,00% жінок, VІб - 73,2% і 26,80%. Середній вік хворих VІа підгрупи становив (53,241,49) років, VІб - (53,371,83) років. Хворих із підгострим ступенем активності процесу не було, із активним, прогресуючим перебігом 93,2% хворих (VІа - 90,0%), активним, помірно і мінімально прогресуючим 6,67% (VІа - 10,0%) хворих, із латентним - не було. За Чайльдом-П'ю в компенсованій стадії процесу (А) знаходились 3,33% (VІа - 8,00%), субкомпенсованій (В)- 69,90% (VІа - 62,00%), декомпенсованій (С) - 26,80% хворих (VІа - 30,00%).

Обстеження хворих проводили на момент поступлення хворого в стаціонар і після проведеного курсу лікування на момент виписки зі стаціонару (14 діб - 1 міс). При обстеженні дотримувались чіткої схеми: виконання загальноклінічних методів дослідження крові і сечі, ультразвукове і ендоскопічне обстеження органів черевної порожнини, дослідження стану ПОЛ і АОС, визначення показників імунного статусу і за можливості виконання тонкоголкової біопсії печінки з наступною морфометричною обробкою гістологічних мікропрепаратів.

Захворювання печінки діагностували на основі скарг хворих, анамнезу життя та хвороби, результатів об'єктивного, лабораторних та інструментальних методів обстеження. При постановці діагнозу ХГ притримувались рекомендацій Всесвітнього конгресу гастроентерологів (Лос-Анжелес,1994). Тобто оцінювали наявність симптомів, характерних для цього захворювання. Звертали увагу на симптоми загальної слабості, швидкої втомлюваності, важкості і болю в правому підребір'ї, диспепсичні прояви, збільшення печінки та її болючість при пальпації. Дотримувались алгоритму ВООЗ щодо діагностики захворювань печінки: на першому етапі - збір цілеспрямованого анамнезу та виявлення клінічних ознак пошкодження печінки, на другому етапі - проведення лабораторних та інструментальних методів обстеження; на третьому - морфологічне дослідження біоптатів печінки. Фіксували також супутні захворювання.

Усім пацієнтам проводили ультразвукове дослідження органів черевної порожнини на сучасних ультрасонографах. Зосереджували увагу на наявності чи відсутності головних сонографічних ознак ЦП: зміни розмірів печінки, зміни структури паренхіми печінки (підвищення ехогенності, зернистість, неоднорідність), збільшення хвостатої частки, зменшення квадратної частки, горбистість печінки (за рахунок вузлів регенерації), нерівність стінки печінкових вен, спленомегалія, портальна гіпертензія, підвищення перипортальної ехогенності, асцит. У хворих на ЦП і ЦПХ визначали ступінь компенсації за Чайльдом-Пью (стадії А,В,С). Для виявлення варикозного розширення вен стравоходу і шлунка призначали рентгеноконтрастну езофагогастродуоденоскопію та фіброезофагогастро-дуоденоскопію.

Проводили клінічний аналіз крові з визначенням гемограми і лейкоцитарної формули, еритроцити досліджували морфометрично. Аналізували біохімічні показники крові для оцінки функціонального стану печінки (показники пігментного, ліпідного, білкового обміну). Для підтвердження синдрому холестазу у хворих, у першу чергу, визначали вміст у крові лужної фосфатази (ЛФ) і гамма-глутамілтранспептидази (ГГТП), а також білірубіну, холестерину та -глобулінів. Білірубін та його фракції вивчались за результатами діазореакції в присутності акселератора за методом Йєндрашека, Клеггорна, Гроффа.

Цитолітичний синдром оцінювали за вмістом у крові таких індикаторних ферментів, як АЛТ та АСТ уніфікованими методами, затвердженими МОЗ України за допомогою стандартного набору реактивів фірми “Simko Ltd”. Визначали також коефіцієнт де Рітіса (співвідношення АСТ/АЛТ).

Прояви недостатності синтетичної функції печінки виявляли за визначенням у сироватці крові вмісту загального. Для оцінки кінцевого етапу білкового обміну визначали вміст сечовини і креатиніну в сироватці. Мезенхімально-запальний синдром визначали за показниками тимолової проби та рівня -глобулінів.

Стан процесів ПОЛ оцінювали за кількістю малонового альдегіду (МА) за реакцією з тіобарбітуровою кислотою за методом Е.Н. Коробейникової (1989). Для оцінки стану АОС використовували визначення її окремих ланок. Активність СОД визначали за методом С. Чевари і співавт. (1991) за ступенем пригнічення відновлення нитросинього тетразолію в присутності НАД^.Н і феназинметасульфату. Активність каталази оцінювали за методом М.А. Королюк і співавт. (1988), ГП - за методом В.М. Моина (1982), а ГР - за модифікованим методом Л.Б. Юсупова (1982); Цп і насиченості Тр залізом сироватки крові - за методом Г.О. Бабенка (1999).

У хворих визначали фенотип основних субпопуляцій лімфоцитів периферійної крові за ідентифікацією диференційованих антигенів у тесті імунофлуоресценції з застосуванням моноклональних антитіл, які належать до кластерів диференціації: CD3+ - Т-лімфоцитів загальних, CD4+ - Т-хелперів, CD8+ - Т-супресорів, CD24+ (IПО24) - В-лімфоцитів загальних, CD56+ (NK) - природних кілерів, CD150+(IПО3) - активованих В-лімфоцитів, IПO47 - активованих Т-лімфоцитів, CD95+(Fas/CD95+) - апоптозу лімфоцитів. Рівень сироваткових IgM, IgA, IgG визначали в реакції радіальної імунодифузії за Манчіні (1965) у модифікації Е.Г.Ларенко і М.П.Кравченко (1991).

Визначення показників ІЛ-1в, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6, ІFN-г та TNFб проводили в супернатанті з лімфоцитів периферійної крові, який отримували після безкисневої інкубації та центрифугування. Параметри оцінювали методом імуноферментного аналізу на аналізаторі “StatFax 303 Plus” за допомогою реагентів “ПроКон” (ТЗОВ “Протеїновий контур”, Росія).

Показником, який вказував на ступінь перебігу фіброзувальних процесів, використано вміст колагену IV, який визначали в сироватці крові з допомогою стандартного набору Biotrin Collagen IV EIA, який грунтується на однокроковому “сендвіч” імуноферментному аналізі для визначення колагену IV типу у сироватці з використанням пари моноклональних антитіл, що розпізнають різні антигенні епітопи на молекулі колагену IV.

У 10 хворих на ХГХ та в 10 на ХГ виконана тонкогольчаста біопсія печінки з подальшою морфометричною оцінкою біоптатів. Для оцінки патогістологічних і морфометричних змін у печінці при ЦПХ і ЦП забирали аутопсійний матеріал померлих від ЦП (дрібновузлова форма) невірусного генезу (ЦПХ - 10 випадків, ЦПХ - 10 випадків). Контролем слугували шматочки печінки раптово померлих 5 чоловіків без клінічних, біохімічних та лабораторних проявів пошкодження печінки. Прижиттєву біопсію при ЦП ми не використовували згідно наказу МОЗ України від 13.06.2005 року за № 271 “Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю гастроентерологія”.

Гістологічні зрізи з парафінових блоків забарвлювали гематоксиліном і еозином і за Ван Гізоном згідно прописів загальних патогістологічних методів. Визначали індекс гістологічної активності за R.G. Knodell (без урахування фіброзу напівкількісним, або ранговим методом). За шкалою METAVIR виділяли відповідні ступені активності некрозозапальних змін у печінці.

Гістологічні зрізи печінки підлягали морфометричному дослідженню за допомогою аналізатора зображень, до якого входять мікроскоп Люмам Р-8 з мікрофотонасадкою МФН-10-1, оптичний перехідний пристрій, телевізійна камера Kocom (digital CCD color camera KCC-310 ND/PD), фреймграббер з програмним забезпеченням Fly video серії EZ та персонального комп'ютера. Використовували програмне забезпечення UTHSCSA Image Tool for Windows (version 2.00) в інтерактивному режимі (об'єктив х40 і фотоокуляр х1,7). Для калібрування аналізатора зображень використовували тестовий зразок “МИРА” (ГК 7.216.028-01, виробництво НДІ “Квант”). Зображення окремих фрагментів печінкової часточки послідовно сканували і записували окремими **.ttf-файлами. Визначали такі показники гепатоцитів: площу профілю та їх ядер, співвідношення між площею профілю ядра і площею профілю гепатоцита, коефіцієнт форми гепатоцита та його ядра, згідно рекомендацій В.Л.Ісакова і співавт. (1988). Для кожного випадку було зроблено виміри 500 одноядерних гепатоцитів.

Морфометричному аналізу підлягали також еритроцити в мазках крові. Еритроцити вимірювали на мазках, забарвлених за Романовським-Гімза (не менше, ніж 300 еритроцитів): визначали їх площу профілю, периметр, коефіцієнт форми.

Після з'ясування анамнезу, обстеження об'єктивного статусу, лабораторної та інструментальної діагностики у хворих на ХГ і ХГХ, ЦП і ЦПХ визначали лікувальну програму (базову терапію), притримуючись протоколу діагностики і лікування, запропонованого Інститутом гастроентерології АМН України (2003).

Грунтуючись на отриманих у І та ІІ групах хворих по вивченню особливостей перебігу ХГХ і ЦПХ (наявність запально-некротичних пошкоджень гепатоцитів, підвищення рівня ПОЛ, ослаблення АОС, порушення пігментного, білкового та ліпідного обмінів, посилення процесів апоптозу), для корекції функціонального стану печінки обрали берлітіон 300 і урсофальк. У хворих, яким у лікувальний комплекс включали берлітіон, засіб призначали двічі на день: 1-й тиждень - один раз 300 мг внутрішньовенно ранком і 300 мг ввечері в таблетках; 2-й тиждень - двічі на день по 300 мг у таблетках. У Vв підгрупі водночас з берлітіоном призначали ліпін по 0,5 г у ліофілізованій формі, який вводили внутрішньовенно краплинно на 5,0% розчині глюкози, 5 діб. За потреби лікування берлітіоном продовжували до 1-2 місяців. В окремих підгрупах хворих зі включенням берлітіону призначали додатково ліпін, розчин якого з ліофілізованого порошку готували згідно інструкції для медичного застосування препарату ЛІПІН (LIPIN) для внутрішньовенних ін'єкцій, безпосередньо перед введенням. Вводили один раз на день, курс - 5 днів.

Зважаючи на внутрішньопечінковий холестаз в обстежених нами хворих, при якому токсичні жовчні кислоти через складні ланцюгові реакції впливають на стан гепатоцитів, прискорюють апоптоз гепатоцитів; активують цитотоксичні Т-лімфоцити, підвищують імунопатологічні реакції тощо, ми включили в схеми лікування ХГХ і ЦПХ урсофальк. Урсофальк призначали по 15 мг/кг маси тіла протягом 1 міс.

Ефективність лікування оцінювали за динамікою регресу вираженості клінічних синдромів: астено-вегетативного, больового та диспепсичного, набряково-асцитичного, гепатомегалії, гіперспленізму, геморагічного, анемічного, синтетичного, цитолітичного, печінкової енцефалопатії, які висловлювали в балах: 1 бал - незначний прояв, 2 бали - помірний, 3 бали - значний ступінь вираженості, а також через покращення клінічного та біохімічного аналізів крові, даних ультразвукового, імунного дослідження.

Варіаційно-статистичний метод аналізу отриманих результатів виконували за допомогою персонального комп'ютера та прикладної програми Microsoft Excel. Статистичну обробку матеріалу здійснювали методами парної статистики, а також використовували метод відмінності з використанням t-критерію Ст'юдента, кореляційного та дисперсного аналізу за допомогою пакету “ STATISTICA for Windows®”.

Результати дослідження та їх обговорення. У проведеному нами дослідженні представлено особливості клінічного перебігу хворих на ХГХ і ХГ. Синдром холестазу в обстежених хворих був підтверджений комплексом позитивних діагностичних критеріїв, характерних для ХГХ (жовтяничність шкіри, шкірний свербіж, гіпохолічний кал, підвищення в крові рівня прямого і кон'югованого білірубіну, ЛФ і ГГТП).

Вираженість астено-вегетативного синдрому була у хворих на ХГХ (2,580,07) і у хворих на ХГ (1,900,10) балів (р<0,05), диспепсичного - (2,740,06) і (2,620,08) балів (р>0,05). Жовтяниця виявлена при ХГХ в 74,00% випадків (ХГ - 28,00%) і супроводжувалась свербіжом шкіри у 78,00% випадків (ХГ - 10,00%). Ступінь вираженості жовтяниці визначалась (2,600,07) балами (ХГ - 0,500,03, р<0,05). Больовий синдром мав вираженість (2,740,06) балів при ХГХ і (2,340,10) балів при ХГ (р<0,05).

Ступінь гепатомегалії у хворих на ХГХ оцінювалась як (1,380,09) балів (ХГ - 1,110,10 балів, р>0,05) і підтверджена при ультрасонографічному дослідженні. У 40 хворих на ХГХ (80,00%) спостерігалось підвищення акустичної щільності печінки (ХГ - 72,00%). Ознак фіброзу не було виявлено. Ультрасонографічне дослідження показало також збільшення селезінки в 14,00% при ХГХ (ХГ - 4,00%). В обох групах пацієнтів діагностувались ознаки холециститу, при ХГХ у 46,00% випадків вміст жовчного міхура був застійним, а його стінки ущільненими. Реактивні зміни з боку підшлункової залози були більш частими в хворих ХГХ (44,00% випадків), ніж у хворих із ХГ (14,00%).

Клінічний аналіз крові показав, що значних відхилень від показників здорових у гемограмі хворих на ХГХ і ХГ не було виявлено. Ступінь анемічного синдрому у хворих на ХГХ становив (0,640,01) балів (ХГ - 0,680,10, р>0,05).

Морфометричне вивчення еритроцитів у мазках крові показало, що у хворих на ХГХ площа еритроцитів зменшувалась до (46,120,62) мкм², при ХГ - до (47,380,32) мкм² (р<0,05), у здорових становила (49,170,37) мкм². При цьому переважали еритроцити, які мали площу від 35 до 55 мкм² (у здорових від 45 до 60 мкм²). Периметр еритроцита невірогідно зменшився в обох групах. Коефіцієнт форми еритроцита, який характеризує форму еритроцитів та її відхилення від округлої, дископодібної, значно змінювався - від 1,040,04 у здорових до 1,100,03 при ХГХ (р<0,05) і 1,06 при ХГ (р>0,05) з появою деформованих еритроцитів.

Біохімічне дослідження крові у пацієнтів із ХГХ виявило білірубінемію: загальний білірубін - (49,95 4,76) мкмоль/л (р<0,05), прямий - (17,221,68) мкмоль/л; при ХГ відповідно (18,230,62) мкмоль/л (р<0,05), а вміст прямого мало відхилявся від показників в здорових. Ми не встановили достовірних відмінностей між вмістом АСТ у крові цих груп хворих, активність АЛТ мала статистично вірогідне підвищення. Вираженість цитолітичного синдрому при ХГХ оцінювалась (1,210,01) бали (ХГ - 0,900,11, р>0,05). Рівень загального холестерину та показник тимолової проби у хворих на ХГХ вірогідно перевищував верхню межу здорових і у хворих на ХГ.

Рівень ЛФ у хворих на ХГХ становив (6,980,20) ммоль/ с х л (ХГ - 3,860,18 ммоль/ с х л , р<0,05) і ГГТП - (6,76 0,38) ммоль/с х л і (4,710,13) мкмоль/с х л ), що підтверджує синдром холестазу в цих хворих.

При визначенні стану процесів ПОЛ та АОС у цих же хворих встановлено, що при ХГХ і ХГ вміст МА різнився на 9,11% (р<0,05). Рівень СОД у хворих на ХГХ зменшився, порівняно з хворими на ХГ (р<0,05). Водночас активність каталази, ГР і ГП, які детоксикують пероксидні сполуки і забезпечують функціонування системи глутатіону в цілому, підвищився. Водночас у хворих на ХГХ зменшився вміст Цп і активність Тр, порівняно зі здоровими (р<0,05) і хворими на ХГ.

При вивченні цитокінового профілю у крові хворих на ХГХ і ХГ встановлено зростання рівня прозапальних цитокінів (ІЛ-1, TNF-, INF-, ІЛ-6) і зменшення вмісту ІЛ-2, ІЛ-4. У найбільшому ступені зростав рівень ІЛ-6 - ХГХ (110,672,27) пг/мл і ХГ (40,224,14) пг/мл, у здорових (16,321,65) пг/мл. Підвищення рівня ІЛ-1 у хворих на ХГХ відбулося на 58,21% (ХГ - 6,39%), TNF- - на 51,22% (ХГ - 16,90%), INF- на 73,04% (ХГ - 69,19%). Вміст ІЛ-2 при ХГХ зменшувався на 35,47% (р<0,05), при ХГ - на 25,22% (р>0,05), рівень ІЛ-4 був знижений на 68,67% і 24,63%.

Вміст колагену ІV, який відображає стан фіброгенезу і є специфічним для печінки, у хворих на ХГХ досягав (187,711,88) нг/мл, ХГ - (116,772,08) нг/мл (р<0,05), порівняно зі здоровими (85,67 6,78) нг/мл.

В обох досліджуваних підгрупах у хворих (ХГХ і ХГ) були виявлені порушення в Т-і В-ланці імунітету. Кількість Т-лімфоцитів CD3+ при ХГХ становила (61,500,96)% (р<0,05), при ХГ - (65,400,87)% (р<0,05), у здорових - (71,486,81)%, тобто при ХГХ вона була найменшою. Вірогідно зменшився вміст Т-лімфоцитів/хелперів (CD4+), Т- кілерів/супресорів CD8+, Т лімфоцитів (ІПО47+). У хворих на ХГ ці зміни були менш вираженими (р>0,05). Імунорегуляторний індекс (CD4+/CD8+) змінився від 1,420,35 (здорові) до 1,140,51,ХГХ (p<0,05) і 1,320,86, ХГ (p<0,05). Кількість CD56+(NK)-клітин при ХГХ була збільшена до (20,250,48)% (р<0,05), при ХГ (18,341,22)%, (p>0,05), здорові - (16,962,32)%.

Розглядаючи В-ланку імунної відповіді, ми встановили, що загальна кількість В-клітин (CD24+, ІПО 24) та активованих В-лімфоцитів (CD150+) у хворих на ХГХ значно збільшена. У хворих на ХГХ рівень CD95+лімфоцитів- був різко збільшений до (7,010,40)%, у здорових - (2,180,22)% (р<0,05), при ХГ - (4,330,88)%, (р<0,05).

Водночас нами встановлено, що при ХГХ кількість IgM збільшувалась до (2,360,31) г/л (р<0,05), при ХГ- до (1,760,98) г/л, у здорових (1,640,25) г/л; IgА - відповідно до (3,020,12) г/л і (2,490,21) г/л (р<0,05), у здорових (2,540,18) г/л, IgG - (15,710,77) г/л і (18,251,38) г/л (р<0,05), у здорових - (13,470,45) г/л.

У печінці хворих на ХГХ гістологічна картина мала поліморфні зміни - гетерогенність гепатоцитів, наявність численних жовчних пігментів у цитоплазмі гепатоцитів ІІІ зони (центролобулярної), гідропічна дистрофія гепатоцитів у І і ІІ зонах, активація лімфоцитів у перипортальних зонах і біля гемокапілярів І зони, проліферація жовчних проток у печінкових тріадах, явища портального фіброзу з рідкими септами. У хворих на ХГ виявлялись картини поліморфного пошкодження гепатоцитів, відсутність жовчних пігментів у цитоплазмі, інфільтрації лімфоцитами всередині печінкового ацинуса та проліферації жовчних проток. Прояви фіброзу були помірні.

Оцінюючи прояви ступеня запальних змін у печінковій часточці за R.G.Knodell, ми виявили, що у хворих на ХГХ мінімальну активність некрозо-запальної реакції мали 2 пацієнти, низьку - 5 хворих і помірну - 3 хворих. У хворих на ХГ мінімальну активність некрозо-запальної реакції мали 2 пацієнти, низьку - 7 хворих і помірну - 1 хворий. Вираженість фіброзу печінки у хворих на ХГХ становила: F0 - 1 випадок, F1 - 6 випадків і F2 - 3 випадки. У хворих на ХГ відповідно: F0 - 1 випадок, F1 - 8 випадків і F2 - 1 випадок.

Морфометричний аналіз показав, що площа профілю гепатоцитів та їх ядер у хворих на ХГХ була зменшеною, порівняно зі здоровими і хворими на ХГ. Диспропорції кількості різних за розмірами гепатоцитів характеризують більш важке пошкодження клітин у хворих на ХГХ. Сукупність цих змін можна оцінити, як зменшення загалом паренхіми печінки, що накладає відбиток на її функції. Виявлялося порушення співвідношення між площею гепатоцита і площею його ядра. У хворих на ХГХ спостерігалися значні відхилення коефіцієнта форми гепатоцитів і їх ядер (їх деформація).

Результати морфометричного дослідження пояснили і доповнили загальну картину пошкодження структур печінки при ХГХ і ХГ. Результати кореляційного аналізу співвідношень показника площі гепатоцита і його ядра показали, що у хворих на ХГХ і ХГступінь кореляції між цими двома показниками має меншу вираженість: r = 0,48 і r = 0,48, порівняно зі здоровими (r = 0,60). Тобто це характеризувало однотипність проявів запального процесу у печінці хворих на ХГХ і ХГ.

Характер кореляційної залежності між показниками площі гепатоцита і відношення площ профілей ядра і клітини в здорових становило r = - 0,24: цей показник зменшувався зі збільшенням площі гепатоцита. У хворих на ХГХ була визначена більш виражена оберненопропорційна залежність між цими показниками (r = -0,56), порівняно з ХГ( r = - 0,038). Тобто у хворих на ХГХ, кількість гепатоцитів із малими за розмірами ядрами і водночас великою площею клітини стає більшою. Між площею ядра і коефіцієнтом його форми у здорових та у хворих на ХГХ і ХГ існують оберненопропорційні кореляційні відношення (r = - 0,16, r = - 0,02 і r = - 0,11) із найбільшою вираженістю в гепатоцитах хворих на ХГХ.

При дослідженні стану печінки у хворих на ЦПХ встановлено, що прояви астено-вегетативного синдрому оцінювались у ІІа підгрупі (2,980,02) і у ІІб підгрупі (2,400,13) балами (р<0,05), диспепсичний синдром відповідно (2,820,05) і (2,280,09) балами (р<0,05). Жовтяниця супроводжувалась свербіжом шкіри в 74,00% випадків (ЦП - 58,00%). Телеангіоектазії, зміни нігтів і кінцевих фаланг пальців поодинокі. В окремих хворих визначались порушення шкірного покриву з нечастими геморагіями та розчісами. Прояви вираженості болю оцінювались як (2,760,07) бали (ЦП - 2,280,10) (р<0,05).

В усіх пацієнтів печінка була збільшена, ущільнена, мала загострений край і часто нерівну поверхню, виступала на 2-3 см з-під реберної дуги в 12,00% випадків у пацієнтів на ЦПХ (ЦП - 40,00%); на 4-6 см - відповідно у 44,00% і 24,00%; на 7-10 см - у 14,00% і 10,00 %; понад 10 см - у рівній кількості у хворих обох груп. За ступенем вираженості збільшення печінки оцінювалось як (2,440,19) і (1,830,15) бали (р<0,05).

Підвищення акустичної щільності печінки підтверджено при ультразвуковому дослідженні в усіх хворих на ЦПХ (ЦП - 66,00%). Печінка була горбистою у 12,00% випадків (ЦП - 8,00%). Виявлено збільшення просвіту ворітної вени у хворих на ЦПХ у 92,00% випадків (ЦП у 72,00%).

При клінічному аналізі крові хворих на ЦПХ визначалося зменшення вмісту гемоглобіну, кількості еритроцитів (р>0,05). Лейкоцитарна формула наближалась до такої в здорових. ШОЕ була підвищена (понад 12 мм/год) у чоловіків у 76,00% випадків (ЦП - 52,22%); у жінок - у 29,43% (ЦП - 20,81%).

Аналіз стану еритроцитів показав, що в мазках крові визначалися ознаки патологічного пойкілоцитозу і анізоцитозу. Встановлено, що площа профілю еритроцитів та їх периметр у хворих на ЦПХ зменшені, порівняно зі здоровими. Коефіцієнт форми становив 1,100,01 (р<0,05). Порушення розмірів і форми еритроцита може бути наслідком численних впливів і сигналізують про важкість стану того чи іншого пацієнта.

Біохімічне дослідження крові у хворих на ЦПХ виявило, що рівень загального білірубіну у чоловіків досягав (109,4322,54) мкмоль/л (ЦП - 30,841,89) (р<0,05); прямого - відповідно (59,7815,03) мкмоль/л (ЦП - 11,061,48) мкмоль/л. Рівень загального холестерину і -ліпопротеїдів були зменшені невірогідно. Тимолова проба була підвищена (р<0,05). Вміст трансфераз у крові хворих на ЦПХ перевищував норму в 2,5-3 рази. Коефіцієнт Де Рітіса був менший від 1,0 як у пацієнтів із ЦПХ, так і у хворих на ЦП. Подібні співвідношення характерні для цитолітичного синдрому на тлі некротичного пошкодження гепатоцитів (О.Я.Бабак,1999).

Вміст загального білка у хворих на ЦПХ коливався в межах здорових осіб на тлі незначної гіпоальбумінемії. Активність протромбіну була зменшена, а вміст фібриногену А - збільшений, порівняно з хворими на ЦП.

Рівень ЛФ в пацієнтів на ЦПХ становив (31,030,45) ммоль/л, на ЦП - (16,340,27) ммоль/л (р<0,05), ГГТП - (6,620,29) ммоль/с х л і (3,690,14) ммоль/с х л (р<0,05).

Ускладеннями ЦПХ в 96,00% випадків була гепатоцелюлярна недостатність ІІ-ІІІ ступеня (при ЦП - 72,00%) і портальна гіпертензія. І ступінь портальної гіпертензії відмічався в 10,00% випадків у хворих на ЦПХ (ЦП - 32,00%), ІІ ступінь - у 44,00% і 42,00% і у решти - ІІ-ІІІ ступінь (46,00% і 26,00%). Асцит спостерігався відповідно у 88,00% (ІІа) і 82,00% (ІІб). Ступінь вираженості асцитичних проявів із урахуванням наявності асциту і набряків окремих ділянок тіла становила (2,240,16) і (1,880,19) балів (р>0,05). Таким чином, при ЦПХ диспепсичний, астено-вегетативний, цитолітичний, мезенхімально-запальний синдроми мають більшу вираженість, ніж при ЦП.

При визначенні стану процесів ПОЛ та АОС у хворих на ЦПХ і ЦП встановлено, що вміст МА в них підвищувався на 40,83% і 27,13%, порівняно зі здоровими (р<0,05). Рівень СОД зменшився відповідно на 77,38% і 61,31%, а різниця між ЦПХ і ЦП становила 41,53%. Вміст каталази, ГР і ГП був підвищений (р<0,05). У хворих на ЦПХ вірогідно зменшувався вміст Цп і Тр. Виявлені зрушення ПОЛ і показників АОС стверджують погіршення можливостей АОС в обох групах хворих, які були більш вираженими в пацієнтів із ЦПХ.

Баланс між про- і протизапальними цитокінами у хворих на ЦПХ і ЦП, порушений. Ми виявили, що у хворих на ЦПХ і ЦП рівень TNF- збільшився відповідно в 3,31 (р<0,05) і 1,29 рази (р>0,05); INF- - у 7,46 (р<0,05) і 3,83 рази (р>0,05); ІЛ-1 - у 1,36 (р<0,05) і 1,06 рази (р>0,05); ІЛ-6 - у 7,91 (р<0,05) і 3,38 рази (р<0,05), що свідчить за пошкодження тканин печінки на тлі холестазу і активації її макрофагів - продуцентів прозапальних цитокінів. Водночас вміст ІЛ-2 зменшився на 34,9% (р<0,05) і 27,22% (р>0,05), ІЛ-4 - на 34,01% (р<0,05) і 19,06% (р>0,05).

Вміст колагену ІV у хворих на ЦПХ був у 2 рази більший, ніж у хворих на ЦП (р<0,05), що засвідчує значний ступінь фіброзування у хворих на ЦПХ з вираженими проявами процесу “капіляризації” печінкової часточки.

Нами виявлено пригнічення Т- і В-клітинної ланки імунітету як у хворих на ЦПХ, так і у хворих на ЦП, порівняно зі здоровими. Кількість Т-лімфоцитів CD3+ зменшилась на 11,86% (р<0,05) і 3,12% (р>0,05), Т-лімфоцитів/хелперів (CD4+) - на 24,71% (р<0,05) і 1,25% (р>0,05), активованих Т-лімфоцитів (ІПО 47+) - на 37,94% (р<0,05) і 8,84% (р>0,05), відносно здорових осіб. У В-ланці імунітету загальна кількість В-клітин (CD24+, ІПО 24) при ЦПХ і ЦП зменшилась на 17,98% (р<0,05) і 6,63% (р>0,05), активованих В-лімфоцитів - на 37,94% (р<0,05) і 8,84% (р>0,05). Кількість CD56+(NK)-клітин у хворих на ЦПХ і ЦП збільшилась на 38,56% (р<0,05) і 22,91% (p<0,05).

Ми діагностували збільшення кількості CD95+клітин в 2,98 (р<0,05) і 1,75 рази (р<0,05). На цій підставі можна стверджувати, що холестаз погіршує стан імунного захисту і це відбувається через каскад реакцій, які розгортаються після зв'язування рецепторів лімфоцитів родини Fas (CD95+) і приводять до загибелі клітин. Водночас зі змінами в розподілі лімфоцитів ми спостерігали вірогідне збільшення IgM, IgА і IgG.

Морфологічно (аутопсійний матеріал від 10 померлих на ЦПХ) у 2 хворих ми спостерігали картини ХГХ з переходом у ЦП, у решти хворих - мікронодулярний портальний ЦП. Перехід ХГ в ЦП характеризувався розширенням перипортальних зон, повнокрів'ям, розростанням пучків сполучної тканини на тлі перипортального некрозу гепатоцитів. У гепатоцитах усіх зон печінкової часточки виявлялись дистрофічні зміни, дрібно- і крупновакуольна дистрофія, їх вогнищеві некрози, лімфо-плазмоцитарна інфільтрація портальних трактів із розповсюдженням пучків сполучної тканини до центру часточок, внутрішньочасточкова інфільтрація лімфоцитами. В окремих ділянках паренхіма забарвлювалась у жовтуватий колір.

В інших випадках ми спостерігали картини дрібновузлового цирозу печінки з усіма його проявами. У синусоїдних капілярах порушувався кровоплин, виникав перикапілярний склероз, що відповідає ознакам капіляризації синусоїдів. Чітко прослідковувалися ознаки перидуктального фіброзу з відкладанням колагену. Епітелій жовчних проток був пошкоджений. Просвіт проток не контурувався.

На мікропрепаратах печінки при ЦПХ в розширених жовчних капілярах спостерігалися коричневі жовчні циліндри. Найчастіше вони траплялись у центральних ділянках часточки. Гепатоцити містили жовчні краплі і зерна різних розмірів і ступеня насиченості. Печінкові балки в стані дезорганізації. Виявлявся перисинусоїдальний склероз. Подекуди в стінці капіляра ідентифікувалися лімфоцити, ліпоцити і макрофаги.

У гепатоцитах проміжної (ІІ-ї) зони спостерігались гепатоцити з великим вмістом жовчі, рівномірно розташованій в їх цитоплазмі, гепатоцити з великою жовчною вакуоллю, гепатоцити з дрібними прозорими вакуолями, а також клітини з великими ацидофільними гранулами, які за будовою нагадували тільця Каунсилмена. Синусоїдні гемокапіляри розширені, в їх стінці виявлялись тонкі колагенові волокна. У перипортальній (І-й) зоні печінкової часточки багато клітин із холестатичними проявами. У цій зоні часточки через перипортальний некроз гепатоцитів виявлялися прояви інтенсивного периваскулярного фіброзування судин печінкової тріади.

Дослідження показали, що площа профілю гепатоцитів у хворих на ЦПХ зменшувалась до (118,4823,54) мкм², при ЦП - до (146,3719,32) мкм², у здорових - (182,17 2,54) мкм² (р<0,05). Серед гепатоцитів визначаються клітини переважно дрібних розмірів. Великі за розмірами гепатоцити в стані жирової дистрофії. Морфометричне дослідження виявило зменшення площі ядер гепатоцитів до (23,082,55 мкм²), при ЦП - (27,180,17) мкм² (р<0,05), у здорових (35,32 0,60) мкм². При цьому зміни форми клітини та її ядра, збільшення коефіцієнта форми підтверджує деформацію гепатоцитів та їх ядер. Ці прояви свідчать на користь пошкодження в клітинах елементів цитоскелету і є типовими морфологічними ознаками апоптичної клітини.

Ми встановили, що при лікуванні хворих на ХГХ зі включенням у схему лікування берлітіону і ліпіну, ослаблення проявів больового, астено-вегетативного та диспепсичного синдромів у хворих ІІІа підгрупи спостерігалось на кінець 8-9-ї доби, ІІІб - 5-6-ї доби, у ІІІв - 4-6-ї доби, а їх зникнення в ІІІа підгрупі (базова терапія) на (13,490,69) добу і ІІІб і ІІІв - на (10,480,50) добу.

Ступінь вираженості астено-вегетативного синдрому вірогідно зменшився у хворих ІІІа підгрупи на 65,38%, ІІІб - 78,02%, ІІІв - 79,07%; вираженість диспепсичних розладів - на 65,38%, 69,20% і 81,25%; больового синдрому - на 64,96%; 65,84% і 88,09%.

У пацієнтів ІІІа підгрупи (базова терапія), при ультразвуковому дослідженні регрес розмірів печінки був незначним. При пальпації встановлено, що печінка виступала з-під реберної дуги до лікування у хворих ІІІа підгрупи - на (2,950,20) см, ІІІб - (3,930,56) см, ІІІв - (4,190,57) см. Після проведеного курсу лікування цей показник змінився відповідно до (2,160,43) см (р>0,05), (2,860,36) см (р<0,05) і (2,470,55) см (р<0,05). Ступінь вираженості гепатомегалії зменшилась при цьому у хворих ІІІа підгрупи на 42,64% (р<0,05), ІІІб - на 48,55% (р<0,05); ІІІв - на 60,00% (р<0,05).

Водночас визначались позитивні зміни в клінічному та біохімічному аналізах крові. Рівень гемоглобіну у хворих ІІІа підгрупи піднявся - на 7,07%, ІІІб - 8,69%, ІІІв - 8,70%. Вираженість анемічного синдрому зменшилась у хворих ІІІа підгрупи - на 53,13% (р<0,05), ІІІб - 84,36% (р<0,05), ІІІв - 80,96% (р<0,05). Кількість еритроцитів зросла невірогідно у хворих ІІІа підгрупи на 8,73%, ІІІб - 10,66%, ІІІв - 13,46%. Кольоровий показник у хворих усіх підгруп вірогідно зріс. Кількість лейкоцитів у хворих ІІІа підгрупи зменшилась на 4,98%, ІІІб - 28,77%, ІІІв - майже не змінилась, залишаючись у всіх групах у межах здорових. ШОЕ вірогідно зменшилось. При дослідженні лейкоцитарної формули виявлено, що кількість лейкоцитів коливалась невірогідно в межах здорових осіб.

Морфометричне дослідження еритроцитів показало, що у хворих ІІІа підгрупи площа їх профілю зросла від (46,120,62) мкм², до (47,460,32) мкм² (р>0,05) і відбулось збільшення кількості клітин із площею понад 50,00 мкм² на 19,70%), ІІІб - площа профілю еритроцита після лікування вірогідно збільшилась, але не досягла рівня здорових осіб, а ІІІв - майже наблизилась до показника в здорових.