Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Ростовской области

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования Ростовской области

«Сальский медицинский техникум»

Дипломная работа

Тема: «Роль фельдшера в диагностике, лечении и профилактике столбняка. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекционных заболеваний. Динамика и сравнительный анализ заболеваний столбняка в Сальском районе за период 2013-2014 гг..»

Выполнила:

Студентка 4 курса 1группы

по специальности 31.02.01

«Лечебное дело»

Эмирова Замина Махмудовна

Научный руководитель:

Панащатенко С.Ф.

г.Сальск

2015год



Список сокращений

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

АКДС - адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина

АС - Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-анатоксин)

АДС-М- адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с

уменьшенным содержанием антигенов

ПСС - лошадиная, противостолбнячная, сыворотка

ПСЧИ - противостолбнячный человеческий иммуноглобулин

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа

МЕ - международная единица

ИФА - иммуноферментный анализ

РНГА - реакция непрямой гемагглютинации

РПГА - реакция пассивной гемагглютинации

ЦГСЭН - центр госсанэпиднадзора



СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ Глава I. Теоретические, научно-методические основы изучения столбняка.

1.1 Исторические данные о заболеваемости столбняком

1.2 Этиология

1.3 Эпидемиология

1.4 Классификация

1.5 Патогенез

1.6 Клинические проявления

1.7 Осложнения

1.8 Методы диагностики

1.9 Дифференциальная диагностика

1.10 Лечение

РАЗДЕЛ 2. Изучение и проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий в очаге инфекции согласно СП 3.1.2.3113-13 "Профилактика столбняка"

2.1 Противоэпидемические мероприятия в очаге столбняка

РАЗДЕЛ 3. Исследовательская работа

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ



Введение

В настоящее время эпидемиологическая ситуация по инфекционным заболеваниям во всем мире характеризуется довольно высокой напряженностью. Человечество вступает в третье тысячелетие с массой новых и старых нерешенных вопросов в области профилактики и лечения инфекционных заболеваний. Инфекционные болезни остаются одной из наиболее частых причин высокой заболеваемости и смертности населения.

Несмотря на прогресс современной медицины, по-прежнему актуальным остается такое заболевание как столбняк.

Актуальность исследования столбняка обусловлена его особенностями:

широким распространением возбудителя в природе,

сложностью терапии

отсутствием иммунитета даже после перенесенного заболевания,

крайне тяжелым течением с высокой летальностью

Так же в отличие от других инфекций, при которых важна роль коллективного иммунитета, при столбняке решающим фактором является защищенность каждого человека. В связи с этим дальнейшее снижение заболеваемости будет зависеть от полноты охвата активной иммунизацией населения, своевременности ревакцинации и адекватности экстренной иммунопрофилактики при травмах. Чрезмерное введение препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, приводит к гипериммунизации значительной части населения, поэтому особое значение приобретает научно обоснованный подход к проведению иммунизации.

Объектом исследования являются: статистические анализы отчетных данных МБУЗ «ЦРБ» г. Сальск за 2013 и 2014 годы по заболеваемости столбняком и анализ иммунологической прослойки против столбняка.

Предмет исследования: клиника, диагностика, лечение и методы предупреждения столбняка.

Методы исследование: изучение литературы по данной теме, анализ источников, обработка полученных данных интернет ресурсов.

Цели исследования:

1.Изучить теоретические основы патогенеза, клинические проявления столбняка, диагностику, основные методы лечения и проведение профилактических мероприятий.

2.Проанализировать заболеваемость столбняком в 2013-2014 гг. по Сальскому району.

3.Проанализировать противоэпидемические и профилактические мероприятия при столбняке.

4. Роль фельдшера в проведении противоэпидемических мероприятий в очаге столбняка, необходимость проведения своевременной иммунопрофилактики.

Задачи:

1.Разработать и предложить рекомендации по вакцинопрофилактике столбняка .

РАЗДЕЛ I. Теоретические, научно-методические основы изучения столбняка

1.1 Исторические данные о столбняке

Столбняк -- одно из самых древних инфекционных заболеваний человека, известных медицине. В древних папирусах, относящихся к 2000-му году до н. э. и даже ранее, встречаются описания, дающие основание говорить об этом. Но первым врачом, подробно описавшим клинику столбняка, был Гиппократ (III--IV в. до н. э.). От столбняка умер его сын, поэтому не случайно он описал эту болезнь особенно детально и дал ей название «тетанус». Этим термином врачи всего мира пользуются и теперь (от греч. tetanos -- тяну, вытягиваю). Сведения о столбняке находим в работах последователей Гиппократа. Врач Аретей в 50-м г. до н. э. так пишет об этой болезни: «Тетанус -- нечеловеческое страдание, которое причиняет боль даже тому, кто наблюдает за муками больного», о страданиях, испытываемых человеком при столбняке, говорится в священной индусской книге «Аюрведа». В Библии упоминается новорожденный сын царя Давида, погибший от столбняка. О губительной силе неизвестного яда знали туземцы, натиравшие свои стрелы землей, смешанной с испражнениями животных.

И лишь в XIX в. ученые-хирурги Н. И. Пирогов и Т. Billroth, наблюдавшие столбняк у раненых на полях сражений, первые высказали мысль об инфекционной природе болезни. Но только в 80-е годы было доказано это предположение: в 1884--1885 гг. независимо друг от друга, столбнячную палочку обнаружили и описали Н. Д. Монастырский (в ране умершего от столбняка) и A. Nicolaier (в месте инъекции взвеси садовой земли кролику). Впоследствии обнаруженный ими микроорганизм получил название «палочка Монастырского-- Николайера». В чистой культуре несколько лет спустя (1889) получил возбудителя S. Kitasato. С этого времени во многих странах начались активные работы по изучению столбнячной палочки. В 1890 г. удалось получить токсин столбнячной палочки сразу двум ученым -- Е. Behring и S. Kitasato, их работы в дальнейшем были посвящены методике изготовления антитоксической сыворотки.

Необходимость продолжения исследований, прежде всего связанных с возможностями защиты от болезни, диктовалась тем, что столбняк встречался повсеместно. В некоторых родильных домах в конце XIX в. возникали даже эпидемии, при которых погибали матери и новорожденные. Особенно часто возникал столбняк на полях сражений, не случайно его считали даже болезнью военного времени. Во время первой мировой войны в армиях различных стран столбняк регистрировался у 3--6 % раненых.

В 1926 г. G. Ramon получил столбнячный анатоксин путем длительного воздействия на токсин температурного фактора (+39…+ 40 °С) и формалина, что послужило основой для разработки специфического метода профилактики болезни. Во всех странах мира, где была введена обязательная вакцинация против столбняка, удалось добиться резкого снижения заболеваемости. В мирное время он регистрируется в виде единичных случаев.

1.2 Этиология

Возбудитель столбняка -- Clostridium tetani (closter -- веретено) относится к роду Clostridium семейства Bacillaceae. Это грамположительные палочки длиной 4--12 мкм, шириной 0,3--1 мкм.

Они обладают подвижностью благодаря наличию 20 и более тонких перитрихиально расположенных жгутиков, обеспечивающих не только функцию органов движения: как полагают, они принимают участие в обменных процессах между окружающей средой и бактериальной клеткой.

По строению термолабильного антигена жгутика столбнячная палочка делится на 10 серологических вариантов, термолабильный О-антиген (соматический) у всех вариантов общий.

Столбнячная палочка -- анаэроб. Температурный оптимум роста + 37 °С. Хорошо растет в сочетании с микроорганизмами, жадно потребляющими кислород (сенная палочка, кокковая флора и т. д.). Именно поэтому она находит благоприятные условия для развития в инфицированных глубоких ранах, получив название «некропаразит». В биохимическом отношении слабо активна, не проявляет протеолитических свойств (это объясняет тот факт, что в месте размножения столбнячной палочки отсутствуют признаки воспаления, если в рану одновременно не проникает другая флора).

Для выделения чистой культуры используют различные среды, содержащие нативный белок (среды Китта -- Тароцци, Теллока, Мюллера, кровяной агар, мясо-пептонный агар и т. д.). Внешний вид колоний в значительной степени зависит от среды, на которой растет столбнячная палочка. В жидкой среде при росте образуется равномерное помутнение, на плотных средах -- нежный налет, в агаре колонии столбняка похожи на комочки ваты.

Важнейшей особенностью вегетативных форм столбнячной палочки является способность вырабатывать экзотоксин -- один из сильнейших биологических ядов, по силе действия уступающий только ботулиническому токсину; летальная доза его для человека менее 2,5 нг/кг. Токсин представляет собой полипептидное соединение (из 13 аминокислот) с молекулярной массой 150 ООО О, он содержит следующие повреждающие факторы (фрагменты):

-- тетаноспазмы -- наиболее агрессивная фракция токсина. Он проявляет особую тропность к ЦНС: фиксируясь на поверхностных отростках вставочных нейронов, он проникает в них путем эндоцитоза, где подавляет высвобождение тормозных медиаторов, следствием чего является поток неуправляемых импульсов на периферию. Тоническое напряжение мышц, а затем и тонические судороги, развивающиеся у больного, -- результат действия этого токсина. Он поражает также парасимпатическую нервную систему, ретикулярную формацию;

-- тетанолизин, вызывающий гемолиз эритроцитов; как полагают, он может разрушать и лейкоциты, а также обладает кардиотоксическими свойствами. Но его роль в патогенезе нарушений, возникающих при столбняке, несравнима по значимости с действием тетаноспазмина;

-- низкомолекулярная фракция, которая усиливает секрецию ацетилхолина в нервно-мышечных соединениях и может вызывать гемолиз эритроцитов.

Токсин появляется в культуре уже на 2-е сутки, достигая максимальной концентрации к 5--7-му дню. Он инактивируется при длительном хранении, при температуре +60…+ 65 °С, при действии кислот и оснований. Прямые солнечные лучи разрушают его через 15 ч. Хорошо сохраняется в высушенном состоянии. В трупах умерших от столбняка людей токсин можно обнаружить на протяжении месяца. Даже очень слабое подкисление среды роста не только не разрушает его активность, но и усиливает ее, способствуя образованию гипертоксина. Усиливает токсинообразование рост столбнячной палочки в ассоциации с гноеродными микроорганизмами. Под действием энзимов (таких, например, как папаин) токсин распадается на полипептидные нетоксичные фрагменты, некоторые из них сохраняют антигенные свойства.

Вегетативные формы очень неустойчивы во внешней среде: они быстро погибают под действием кислорода, солнечного света, различных дезинфицирующих растворов и антибиотиков, хотя в глубоких слоях влажной почвы с большим количеством перегноя могут не только сохраняться, но даже размножаться. Основным фактором, обеспечивающим выживание столбнячной палочки и сохранение ее в природе, является способность к спорообразованию. При этом на одном конце микроорганизма образуется утолщение, в результате чего она приобретает вид барабанной палочки (или теннисной ракетки). Спорообразование наступает при попадании палочки в неблагоприятные условия (в почву, в среду, содержащую кислород), оно происходит и в культурах: уже на 2-е -- 3-и сутки среди вегетативных форм можно обнаружить споры, а на 4--6-е сутки в среде роста выявляются почти одни споры. Располагаются они одиночно или в виде цепочек.

Споры -- покоящиеся формы, обладающие очень большой устойчивостью: они выдерживают обработку формалином до 6 ч, кипячение-- до 50 мин, нагревание во влажной среде при +90 °С -- 2 ч, автоклавирование при +120 °С -- до 15 мин. В высушенном состоянии споры способны сохранять жизнеспособность до 10--15 лет.

Попадая в благоприятные условия (температура +36…+ 38 °С, достаточная влажность, наличие питательных веществ, отсутствие кислорода), споры прорастают в вегетативные формы. Такие идеальные условия создаются при попадании спор в рану.

1.3 Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - травоядные животные, грызуны, птицы и человек, в кишечнике которых обитает возбудитель; последний выделяется во внешнюю среду с фекалиями. Столбнячная палочка также широко распространена в почве и других объектах внешней среды, где она может размножаться и долго сохраняться. Таким образом, возбудитель имеет два взаимосвязанных и взаимообогащаемых местах обитания, а, следовательно, и два источника возбудителя - кишечник теплокровных и почву. Значимость того или иного источника, по-видимому, в значительной мере обусловлена климатогеографическими условиями местности. Наиболее благоприятны для вегетации и сохранения микроорганизма чернозёмные и краснозёмные, богатые гумусом почвы, а также почвы, хорошо удобренные органическими веществами. Из почвы с пылью бактерии могут попадать в любые помещения (в том числе перевязочные и операционные блоки), на различные предметы и материалы, применяемые в хирургической практике (различные порошки, гипс, тальк, лечебные глину и грязь, вату и др.).

Частота носительства спор столбнячной палочки человеком варьирует от 5-7 до 40%, причём повышенную степень носительства отмечают у лиц, профессионально или в быту соприкасающихся с почвой или животными (сельскохозяйственных рабочих, конюхов, доярок, ассенизаторов, работников парников и др.). С. tetani обнаруживают в содержимом кишечника коров, свиней, овец, верблюдов, коз, кроликов, морских свинок, крыс, мышей, уток, кур и других животных с частотой 9-64%. Обсеменённость помёта овец достигает 25-40%, что имеет особое эпидемиологическое значение в связи с использованием тонкой кишки овец для изготовления хирургического кетгута.

Механизм передачи - контактный; возбудитель проникает через повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки (раны, ожоги, отморожения). Инфицирование пупочных ран при несоблюдении асептики при родах может стать причиной столбняка новорождённых. Местом входных ворот возбудителя могут быть различные по характеру и локализации открытые раны (проколы, занозы, порезы, потёртости, размозжения, открытые переломы, ожоги, отморожения, укусы, некрозы, воспалительные процессы); в этих случаях развивается посттравматический столбняк. Операционные раны, особенно на толстой кишке и ишемизированных конечностях, могут стать входными воротами для инфекции с последующим развитием послеоперационного столбняка. Вмешательства по поводу аборта вне медицинских учреждений могут стать причиной постабортального столбняка. Возможность передачи возбудителя от больного здоровому человеку отсутствует.

Заболеть можно лишь в том случае, если в рану (особенно, если это глубокая рваная рана, в которой активно идут процессы гниения) попадают споры или вегетативные формы столбнячной палочки. Наиболее часто причиной заболевания являются травмы ног, если человек ходит босиком. Но споры могут с пылью попадать на деревья, кусты (отсюда возможность заболевания при уколе колючками, например, при сборе малины, шиповника). Споры могут обнаруживаться на одежде, поэтому травмы, сопровождающиеся повреждением одежды и кожи (бытовые, ранения), даже без загрязнения ран землей, могут быть причиной заражения и заболевания столбняком.

Как отмечалось ранее, часто столбняк возникает у людей, раненных во время боевых действий, поэтому его считают болезнью военного времени. К группам риска также относятся сельскохозяйственные рабочие, люди, работающие на своих огородах и садовых участках. В мирное время 80--85 % заболевших -- сельские жители.

Столбняк может возникнуть после укусов домашних и диких животных, если при этом в рану попадают палочки. Он может развиться также в послеоперационный период у лиц, которым недостаточно тщательно была проведена обработка операционного поля или раны. Особенно опасны уличные и инфицированные раны, операции на кишечнике, по поводу геморроя. Значительно менее опасны обильно кровоточащие раны, так как при этом происходит «очистка» раны, ее активная аэрация.

Наиболее часто заболевают столбняком жители южных регионов, преимущественно с тропическим и субтропическим климатом. В тропиках предрасполагает к заражению хождение босиком («болезнь босых ног»). При этом чаще заболевают бегающие босиком дети (на нежной детской коже легче образуются глубокие ссадины и царапины). На данный регион приходится и наибольшее число случаев столбняка новорожденных, что объясняется не только антисанитарными условиями, в которых проходят роды, но и тем, что до сих пор во многих селениях бытует обычай присыпать обрезанную пуповину землей. В последние годы растущая наркомания формирует еще одну группу риска -- инъекционных наркоманов, пользующихся необработанными иглами и шприцами, часто вводящих себе наркотик через одежду.

К столбняку восприимчивы все люди, расовых различий не существует. Но заболевание чаще регистрируется у лиц мужского пола (соотношение 2,5 : 1), причем такая закономерность сохраняется даже у новорожденных. Болеют столбняком различные теплокровные животные (особенно восприимчивы сельскохозяйственные).

Столбняк регистрируется в виде спорадических случаев. В зонах с умеренным и теплым климатом пик заболеваемости приходится на теплые месяцы (май -- сентябрь). В тропиках такой четкой сезонности нет.

1.4 Классификация

В классификационных характеристиках учитываются различные факторы -- механизм заражения, распространенность и выраженность судорожного синдрома, особенности клинического течения. С учетом этих факторов выделяют следующие формы столбняка:

1. По механизму заражения:

-- травматический (раневой);

-- на почве воспалительных процессов (чаще всего в среднем ухе);

-- криптогенный (очаг выявить не удается).

2. По степени распространенности судорог:

1) генерализованный;

2) местный:

-- локализованный;

-- лицевой паралитический столбняк Розе;

-- головной столбняк Бруннера (цефалический).

3. По длительности течения:

а) молниеносный (длительность течения до 1 сут);

б) острый;

в) подострый; - -

г) хронический (об этой клинической форме говорят, если болезнь рецидивирует несколько месяцев при несанирован- ном очаге; признается такая форма не всеми).

4. По тяжести течения:

-- легкое;

-- средней тяжести (среднетяжелое);

-- тяжелое;

-- очень тяжелое (соответствует в основном молниеносному).

Как отдельную клиническую форму, подлежащую раздельной регистрации с другими, выделяют столбняк новорожденных.

Примерная формулировка диагноза.

1. Раневой генерализованный столбняк, течение средней тяжести. Инфицированная рана левой голени.

2. Криптогенный генерализованный столбняк, тяжелое течение. Дегидратация II степени. Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Примечание. Поскольку почти в 90 % случаев клиницисту приходится иметь дело с острым столбняком, слово «острый» обычно опускается. Для других форм (молниеносный, подострый) указание на них необходимо. При молниеносном чаще этот термин употребляют на этапе оформления посмертного эпикриза.

1.5 Патогенез столбняка

Столбнячные палочки не обладают инвазивными свойствами. Они не способны проникать через неповрежденную кожу. Если же они попадают в рану, то размножаются только в зоне инокуляции и лишь в том случае, если в ране имеется низкий окислительно-восстановительный потенциал, т. е. концентрация кислорода будет значительно ниже, чем в крови. Именно такие условия создаются в инфицированной ране: симбиоз с гнилостными бактериями, активно потребляющими кислород, наиболее благоприятен для столбнячной палочки.

Сама столбнячная палочка за пределы раны не выходит, но образующийся токсин проникает в кровь, лимфу и периневральные пространства, достигая главной мишени -- нервной ткани. Основные клинические проявления столбняка обусловлены избирательным действием тетаноспазмина на вставочные нейроны. В норме вставочные нейроны спинного и продолговатого мозга выполняют функцию «переключателя», блокируя избыточные нервные импульсы, поступающие из коры головного мозга на периферию, к мышцам. В результате же блока (паралича) вставочных нейронов, наступающего вследствие действия токсина, поток импульсов становится неуправляемым, постоянным, что приводит к тоническому напряжению мышц. Усиливает это напряжение повышение содержания ацетилхолина в результате разрушения токсином его антагониста холинэстеразы. Вовлечение в процесс ретикулярной формации снимает контроль за рефлекторной деятельностью спинного мозга, делает поток импульсов, поступающих на периферию, еще более беспорядочным и неуправляемым. Это способствует появлению генерализованных тонических судорог в ответ на очередное раздражение, поступающее в ЦНС (тактильное, звуковое, световое).

Поражение зоны гипоталамуса в сочетании с повреждением периферических отделов вегетативной нервной системы (при этом наблюдается усиление активности симпатической нервной системы и угнетение парасимпатической) сопровождается нарушением гемодинамики и гомеостаза, развитием метаболических нарушений. У больных возникают потливость, колебания АД, аритмия, нарушается терморегуляция. Быстро развиваются и прогрессируют нарушения водно-солевого баланса (сгущение крови, уменьшение содержания электролитов в крови). На фоне активной судорожной работы мышц резко возрастает обмен веществ. В нервных клетках уменьшается содержание глюкозы, в мышцах -- гликогена. Значительно увеличивается содержание мочевой кислоты в крови. Метаболический ацидоз нарастает пропорционально тяжести и длительности процесса. Еще больше усиливаются эти нарушения в результате воздействия токсина на продолговатый мозг, угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров; на фоне этих повреждений возможны внезапная остановка дыхания и сердечной деятельности.

При столбняке нарушения деятельности сердца обусловлены не только центральными механизмами и нарушением метаболизма. Как выяснилось, столбнячный токсин может оказывать непосредственное повреждающее действие на сердечную мышцу (следствием чего может быть развитие токсического миокардита) и проводящую систему сердца.

Смерть больного может наступить во время приступа от асфиксии, от паралича сердечной деятельности и дыхания, от осложнений (чаще всего -- пневмонии).

На секции обнаруживают отек и застойное полнокровие мозга, иногда -- мелкие геморрагии. Наиболее выражены эти изменения в гипоталамусе, стриопаллидарной области, красных ядрах мозгового ствола, моторном ядре тройничного и дорсальном -- блуждающего нервов. Во внутренних органах выявляются признаки расстройства кровообращения, в скелетных мышцах -- коагуляционный некроз, гематомы. У погибших находят точечные геморрагии в сердечной мышце под сердечной оболочкой.

Изменения, возникающие в клетках нервной системы при столбняке, носят обратимый характер.

Перенесенное заболевание не сопровождается развитием иммунитета. Это обусловлено большой силой токсина, в результате его доза, вызывающая заболевание, настолько мала, что не распознается иммунной системой. Не развивается естественный иммунитет и при обитании столбнячной палочки в просвете кишечника. Но обсуждается вопрос о возможности такой иммунизации, если в кровь всасываются отдельные нетоксичные иммуногенные фрагменты столбнячного токсина, образующиеся в кишечнике при его разрушении. Этот феномен встречается иногда у животных. Полагают, что такая возможность определяется многими факторами, в том числе составом микрофлоры кишечника, состоянием его слизистой оболочки и др.

Столбнячная палочка может длительно сохраняться в организме человека в рубцовых тканях. При изменении условий существования (нагноение, операции и т. д.) она может активизироваться и тогда возникает клиника столбняка. Процесс может повторяться, если очаг заболевания не ликвидирован.

1.6 Клинические проявления

Генерализованный столбняк. Инкубационный период колеблется в пределах 1--20 дней, чаще он составляет 1--2 нед. В значительной мере срок инкубационного периода определяется тем, в какой форме возбудитель попадает в организм (споры или вегетативные формы), в каком количестве, локализацией раны. Возможна. длительная (месяцы) инкубация, если столбнячная палочка сохраняется в рубцах, в соединительной ткани.

Начало в большинстве случаев постепенное, исподволь. Больные жалуются на общую слабость, головную боль, потливость, повышенную раздражительность. У некоторых в области раны появляются парестезии, иногда -- повышенная возбудимость мышц в области раны в виде их подергивания, иногда -- тянущая боль в ране, усиливающаяся в ночное время. При тщательном обследовании можно выявить повышенные сухожильные рефлексы на стороне поражения. Такие ранние (продромальные) симптомы отсутствуют при очень коротком инкубационном периоде.

Первый наиболее характерный признак столбняка -- тризм (больной с трудом открывает рот или даже не в состоянии сделать это из- за резкого спазма жевательных мышц) Он появляется в большинстве случаев уже в 1-й, реже -- на 2--3-й дни болезни. Этот симптом настолько постоянен, что считают: наличие судорожного симптома у больного при отсутствии тризма позволяет усомниться в диагнозе «столбняк». Поскольку столбняк часто возникал у раненых, было правилом при обходе заставлять больных широко открывать рот, независимо от характера и локализации полученной травмы. Затруднение при открывании рта позволяло заподозрить ранний период столбняка и провести соответствующие лечебные мероприятия.

Спустя 1--2 дня появляется еще один характерный симптом -- сардоническая улыбка (приложение рис): рот больного растягивается в постоянной, не зависящей от его воли улыбке, а если углы рта бывают опущены, лицо приобретает плаксивый вид. Этот симптом встречается реже, чем тризм, он не возникает при легком течении столбняка (таким образом, он может служить одним из критериев тяжести).

Еще реже (примерно у 30--40 %) возникает дисфагия. Она выявляется примерно в те же сроки, что и сардоническая улыбка, иногда запаздывая на 1--2 дня. Больной с трудом глотает воду и пищу, поперхивается, иногда речь его становится гнусавой. Характерный вид больного столбняком в этот период описывает Н. К. Розенберг (1936): «Черты лица искажаются вследствие тонических судорог лицевых мышц, глазная щель прищурена, брови подняты кверху, кончик носа несколько приподнят, лоб наморщен, рот растянут в смеющейся гримасе».

На 2--3-й день болезни появляется напряжение мышц живота. Проявляется оно прежде всего болью в животе. А если учесть, что пальпация может усиливать боль и напряжение мышц, то без учета других, ранее перечисленных симптомов такая клиника может расцениваться как острый живот.

Почти одновременно появляется тоническое напряжение мышц конечностей, спины, шеи; от напряжения свободны только кисти рук и стопы. Больной принимает характерную позу -- голова запрокинута назад, позвоночник изогнут в поясничном отделе вперед, ноги вытянуты (опистотонус) (приложение рис). При тяжелом течении пациент иногда лежит в постели, опираясь только на затылок и пятки. В отдельных случаях возможно и другое положение в постели: при сильном напряжении мышц живота тело наклоняется вперед (эмпростотонус) или изгибается в одну сторону (плевростотонус).

Напряжение мышц сопровождается сильной болью, из-за которой больные иногда кричат.

Для этого периода характерны выраженная потливость, гиперсаливация. Иногда возникает необходимость в отсасывании слюны и слизи из дыхательных путей, так как при нарушении глотания возникает реальная возможность аспирационной асфиксии. Язык сухой, больного мучает жажда в результате потери жидкости с обильным потом.

Дыхание поверхностное, частое. Пульс нестабильный, но в большинстве случаев отмечается отчетливая тахикардия, нередко с аритмией. Тоны сердца в начальный период достаточной звучности, но на фоне прогрессирующих нарушений в миокарде становятся глухими. АД нестабильное -- от гипотензии к повышению его, особенно на фоне судорожных приступов.

Температура тела в начальный период может быть субфебрильной, иногда достигает 38 °С, значительно повышаясь при возникновении тетанических судорог.

Сознание больных остается ясным в течение всей болезни. Кожные и сухожильные рефлексы повышаются.

Мочеиспускание затруднено, мочи мало. Стул обычно задержан. Спустя 24---48 ч после появления мышечной ригидности, а иногда и раньше, внезапно возникают приступы тетанических судорог (клонические судороги при столбняке -- термин неправильный: при клонических судорогах быстро следующие друг за другом сокращения мышц чередуются с их расслаблением; при столбняке нет полного расслабления мышц). Характерные для столбняка тетанические судороги проявляются внезапным длительным сокращением уже находящихся в состоянии повышенного тонуса (напряжения) мышц. При этом возникает резкое сокращение всех групп мышц, больной резко изгибается, наступает кратковременная остановка дыхания. Зубы стиснуты, больной скрипит зубами, ноги вытянуты, кожа становится цианотичной, пульс резко учащается, тело и лицо покрываются каплями пота, повышается температура тела (возможна даже гипертермия). Во время такого приступа могут наступить переломы костей, разрывы мышц. Сознание сохранено. Длительность приступов -- до 15--20 с. Сначала они возникают при действии какого-либо раздражителя (яркий внезапный свет, шум, резкое прикосновение), но в дальнейшем могут стать спонтанными, что является плохим прогностическим признаком. Сначала приступы возникают редко (несколько раз в сутки), затем при отсутствии лечения становятся чаще (до нескольких в течение часа), могут быть почти непрерывными, что резко ухудшает прогноз.

Больные столбняком производят чрезвычайно тягостное впечатление на персонал, тем более, что суета у постели больного, попытки успокоить его приводят к прямо противоположному результату. Очень красочно впечатление от больного столбняком описал Березнеговский (1921): «Кому хоть раз приходилось наблюдать обливающееся потом, улыбающееся и в то же время плачущее лицо, мучительные, но напрасные попытки вздохнуть и бурно бьющееся тело, тот никогда не забудет картину столбняка».

Нарастание судорожной симптоматики обычно происходит в течение 3--4 дней, затем последующие 5--7 дней она сохраняется на том же уровне, постепенно угасая в дальнейшем. Улучшение состояния больного проявляется удлинением промежутков между приступами, уменьшением тризма, а затем последовательным уменьшением и исчезновением напряжения мышц нижних конечностей, спины, затылка, плечевого пояса и позже всех -- мышц живота. В период реконвалесценции длительно сохраняются повышенные сухожильные рефлексы.

Существуют критерии, которые позволяют прогнозировать тяжелое течение болезни и возможность неблагоприятных исходов:

-- короткий инкубационный период (менее 7 дней);

-- короткий период начальных проявлений (от первых симптомов до появления генерализованных судорог) -- менее 5 дней;

-- частые генерализованные судороги (несколько в течение часа);

-- гипертермия;

-- тахикардия (пульс> 120--140 в минуту);

-- локализация раны на голове.

Местный столбняк. Клиника вариабельна, она в значительной мере зависит от локализации раны. Местный столбняк может предшествовать генерализованному, но не всегда переходит в него.

Наиболее легкая форма местного столбняка -- локализованная. При этом у больного возникают напряжение и болезненное сокращение мышц в области раны, усиливающиеся при пальпации и перкуссии в этой зоне. Такие явления могут персистировать недели или даже месяцы. В различные сроки возможен переход в генерализованную форму, но локализованный столбняк обычно не прогрессирует и все явления быстро исчезают при своевременном лечении и прежде всего -- тщательной обработке раны.

Лицевой столбняк Розе возникает при ранении в голову (в область лица) и шею. Один из первых симптомов -- паралич п. facialis на стороне поражения. Тризм появляется позже, иногда его удается выявить только во время жевания. Может возникать и судорога грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Часто при этом развивается паралич мышц глазного яблока и век на стороне ранения, выявляются повышенное потоотделение и паралич мягкого нёба с одной стороны. Бывает нарушение речи, реже -- глотания (за счет судорог глотательных мышц). При тяжелом течении возникает паралич n.vagus, что сопровождается резкой одышкой и тахикардией. Столбняк Розе может переходить в генерализованную форму.

Головной столбняк Бруннера -- наиболее тяжелая форма местного столбняка. Он возникает при ранении в голову с повреждением вещества мозга. Описаны случаи развития этой формы при хроническом среднем отите.

Инкубационный период при этом очень короткий -- менее 3 дней. Наиболее постоянный признак -- поражение VII пары черепных нервов, но нередко наблюдается множественное поражение этих нервов. Особенностями этой формы является быстрое прогрессирование, раннее поражение дыхательного и сосудодвигательного центров. Возникают судороги мышц лица, шеи, а затем спазмы глотательных и межреберных мышц, диафрагмы, что может привести к внезапной смерти. Эта форма столбняка часто переходит в генерализованную.

Столбняк с разной длительностью течения имеет свои особенности.

Для молниеносного столбняка характерен очень короткий инкубационный период (иногда до суток) и очень быстрое нарастание симптоматики -- от момента появления первых симптомов до судорог проходит около 24--36 ч, а иногда и меньше. Судороги почти непрерывные, возникают спонтанно, характерна гипертермия (40-- 42 °С). На фоне очередного приступа наступает смерть. Все заболевание длится менее 3 сут.

Классическая картина острого столбняка изложена выше. Динамика его развития имеет четкие закономерности, длительность -- от нескольких дней (при легком течении) до нескольких недель (при тяжелом).

Подострый столбняк характеризуется длительной инкубацией (иногда несколько недель), медленным нарастанием клинической симптоматики (5--7 дней и более). При этом основной симптом -- умеренное тоническое напряжение мышц. Генерализованные судороги очень редкие и кратковременные, иногда могут даже отсутствовать. Температура тела субфебрильная или даже нормальная, потливость незначительная.

Несмотря на такую относительную легкость течения, процесс затягивается до 2--3 нед и даже дольше.

Полагают, что чаще всего такие вялые формы возникают у лиц, получивших недостаточную дозу ПСС. Но это спорный вопрос.

Хронический столбняк. Заболевание развивается очень медленно, ведущий симптом -- весьма умеренное тоническое напряжение мышц. Эти явления могут сохраняться неделями и даже месяцами.

Общие судороги, лихорадка отсутствуют, потливость незначительная. У таких больных иногда возникают параличи III, VI, VII пар черепных нервов.

Как уже было сказано, хронический столбняк признается не всеми. Большинство клиницистов склонны рассматривать эту форму как остаточные явления острого столбняка (контрактуры мышц, параличи черепных нервов).

Критериями тяжести генерализованных форм в значительной мере являются длительность инкубационного периода и продрома, наличие и частота генерализованных судорог, высота лихорадки, наличие и характер осложнений.

Легкое течение при генерализованных формах встречается редко. При этом:

-- длительность инкубационного периода бывает не менее 14 дней;

-- симптомы появляются и нарастают медленно, на фоне длительного (до 6 дней) продрома;

-- тонус мышц повышен умеренно (может ограничиваться мышцами лица и шеи);

-- генерализованные судороги редкие, очень кратковременные или даже отсутствуют;

-- нет нарушений глотания, дыхания;

-- температура тела нормальная или субфебрильная.

Для среднетяжелого течения характерны следующие признаки:

-- инкубационный период 7--14 дней;

-- симптомы нарастают медленно, в течение 3--4 дней;

-- длительность течения заболевания -- до 1,5--2 нед;

-- тонус мышц повышен умеренно;

-- генерализованные судороги редкие, несколько раз в сутки, кратковременные;

-- асфиксия не характерна;

-- температура тела может достигать 38--38,5 °С.

При тяжелом течении:

-- инкубационный период менее недели;

-- начало острое;

-- клиника (до начала генерализованных судорог) развертывается в течение 36--48 ч;

-- выражена тахикардия;

-- приступы частые, нередко с короткими интервалами, могут быть спонтанными;

-- часто возникает нарушение дыхания;

-- температура тела достигает 40 °С, может быть и выше.

Столбняк новорожденных -- важная проблема развивающихся стран. Хотя не во всех странах он регистрируется как отдельная клиническая форма, есть данные, что он бывает причиной смерти примерно 500 ООО новорожденных в год. При этом инфекция проникает через пуповину (преимущественно), отсюда еще одно название -- «пупочный столбняк».

Инкубационный период обычно короткий-- 1--3 дня, иногда -- до 7 дней.

Первые признаки -- изменение поведения ребенка. Он становится беспокойным, не может сосать, кусает сосок (из-за тризма). Кожа лица сморщена, ребенок постоянно плачет, но при этом губы сжаты (тризм), углы рта опущены, рот растянут (пвив вапЗошсив). Постепенно поочередно напряжение охватывает мышцы шеи, спины, живота, конечностей. Характерен внешний вид ребенка: голова запрокинута, кисти сжаты в кулак и согнуты в запястьях, предплечья согнуты в локтевых суставах, отмечается подошвенное сгибание стопы.

Очень быстро (иногда через 1--2 дня) присоединяются судороги. На этом фоне быстро повышается температура тела (иногда она достигает 41--42 °С, но может быть субфебрильной и даже субнормальной). На фоне судорог выявляются резкая тахикардия, нарушение дыхания. Ребенок быстро теряет массу тела, так как не может сосать.

Детальность при этой форме столбняка достигает 90--100 %.

ВОЗ считает, что следовало бы отдельно говорить и о материнском столбняке, т. е. о заболевании, которое наступает во время беременности или не позже 6 нед после родов или аборта. Однако и по сей день статистика по такой форме отсутствует, можно говорить пока лишь о тех случаях, которые зарегистрированы в больницах. Во многих развивающихся странах материнский столбняк (особенно постабортный) является частой причиной смертности (до 2--10 %).

1.7 Осложнения столбняка

Наиболее часто осложнения возникают в разгар болезни. Это:

-- переломы позвоночника, костей, разрывы мышц (обычно во время приступа судорог);

-- асфиксия (за счет спазма мышц глотки или аспирации слюны, слизи);

-- ателектаз легких (недостаточная вентиляция их, аспирация слюны, воды, пищи);

-- эмболия легочной артерии (обычно у пожилых);

-- кровоизлияния в вещество мозга (чаще у пожилых, на фоне приступов судорог) с последующим развитием коматозного состояния;

-- причиной комы могут быть и отек-набухание головного мозга, внутричерепные кровоизлияния, тромбозы сосудов мозга на фоне судорог и тяжелых метаболических нарушений (обычно -- это терминальная стадия);

-- инфаркт миокарда, миокардит;

-- дегидратация;

-- вторичная инфекция (пневмония, сепсис).

Обычно легочные поражения у больных столбняком бывает выявить трудно, так как полноценное физикальное обследование провести возможно далеко не всегда, а одышка, лихорадка, обильная мокрота могут быть оценены врачом как проявления столбняка.

При лечении сывороткой необходимо помнить о возможности развития анафилактического шока и сывороточной болезни.

1.8 Методы диагностики

Лабораторная диагностика при сгущении крови из-за выраженного и постоянного чрезмерного потоотделения, а также при вторичных бактериальных осложнениях возможна нейтрофилия. При развитии типичной клинической картины выделение возбудителя и его идентификация могут не потребоваться. Исследованию подлежит материал от больного или трупа, перевязочный и шовный хирургический материал, а также почва, пыль и воздух. Бактерии обычно обнаруживают в месте проникновения в организм больного. Поэтому наиболее рационально исследование различного материала, взятого в месте ранения. В тех случаях, когда входные ворота неизвестны, следует тщательно осмотреть больного для выявления ссадин, царапин, катаральных и воспалительных процессов. Особо следует обратить внимание на старые рубцы после ранений, так как возбудитель может долго в них сохраняться. В некоторых случаях исследуют слизь из носа, бронхов, глотки, налёт с миндалин, а также выделения из влагалища и матки (при послеродовом или постабортальном столбняке). При бактериологическом исследовании трупов также принимают во внимание возможность генерализации инфекции. Для анализа забирают кровь (10 мл) и кусочки печени и селезёнки (20-30 г). Для выделения возбудителя применяют методы, общие для получения чистых культур анаэробных бактерий.

Общеклинические методы исследования.

Общий анализ крови. Нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, анэозинофилия бывают обычно при сочетании столбняка с другой бактериальной инфекцией. Необходимо одновременно определять гематокрит, так как лейкоцитоз может быть обусловлен сгущением крови. Несмотря на то что при столбняке возможен гемолиз (действие низкомолекулярной фракции токсина), анемия бывает редко.

Анализ мочи. В разгар болезни повышен удельный вес мочи, появляется белок.

Биохимические методы исследования. При исследовании крови выявляют метаболический ацидоз, снижение резервной щелочности. Степень изменения этих показателей коррелирует с тяжестью течения. На фоне судорожного синдрома и дегидратации обычно возникают выраженная азотемия, креатенинемия. При сильной потливости развивается нарушение водно-электролитного баланса.

На фоне лихорадки, судорог часто выявляется гипопротеинемия.

Усиление процессов сгорания жиров сопровождается липемией, а повышенный расход гликогена, снижение его количества в исчерченных мышцах -- гипогликемией.

Дополнительные методы диагностики. Обязателен ЭКГ-контроль, Уже с первых дней болезни у больного возникает синусовая тахикардия. При прогрессировании заболевания возможно нарушение сердечного ритма, появление отрицательного зубца Т.

Рентгенография органов грудной клетки является обязательным и ценным методом, так как физикальное обследование не всегда информативно и даже не всегда допустимо. Она помогает выявить наличие и характер изменений в легких и внести соответствующую коррекцию в терапию.

Специфическая диагностика. Возбудитель может быть обнаружен в ране при бактериоскопии (окраска мазков по Граму) или выделен при посеве на соответствующие питательные среды (кровяной агар, желточный агар, среда Китта -- Тароцци, среда Уилсона -- Блера). У больных столбнячная палочка может быть найдена только в ране.

При бактериологическом исследовании трупов также принимают во внимание возможность генерализации инфекции. Для анализа забирают кровь (10 мл) и кусочки печени и селезёнки (20-30 г). Для выделения возбудителя применяют методы, общие для получения чистых культур анаэробных бактерий.

При исследовании материала, взятого от больного или трупа, параллельно бактериологическому анализу проводят выявление столбнячного экзотоксина в биологической пробе на мышах. Для этого материал измельчают, добавляют двойной объём физиологического раствора, инкубируют в течение часа при комнатной температуре, фильтруют. Часть фильтрата смешивают с противостолбнячной сывороткой из расчёта 0,5 мл (200 АЕ/мл) сыворотки на 1 мл экстракта и инкубируют 40 мин. Затем одной группе животных подкожно или внутримышечно вводят экстракт без предварительной инкубации с сывороткой, а другой группе - проинкубированную смесь. При наличии С. tetani у животных первой группы через 1-2 суток развиваются симптомы столбняка- «несгибаемый» хвост, а затем судороги и смерть

Так как иммунный ответ на действие токсина не возникает, серологические реакции не используют для верификации диагноза.

1.9 Дифференциальная диагностика

Дифференцировать столбняк приходится от отравления стрихнином, которое также проявляется судорогами, напоминающими столбнячные. В отличие от столбняка в промежутках между судорогами мышечная ригидность полностью отсутствует. При отравлении стрихнином сильно расширяются зрачки, а при столбняке бывают зрачки нормальных размеров.

Головной столбняк с выраженными судорогами глоточных мышц и другими бульбарными явлениями приходится дифференцировать от бешенства. Помимо анамнестических данных (укус), в затруднительных для диагностики случаях надо учитывать, что при столбняке отсутствует аэрофобия, столь характерная для бешенства, а также то, что при последнем имеют место резкое общее возбуждение, временное затемнение сознания, саливация. Если столбнячные больные, как правило, неподвижны, то при бешенстве возникает выраженное психомоторное возбуждение.

Дифференцируют столбняк также от истерии, клиническая картина которой с явлениями судорожного припадка достаточно типична: приступы судорог, даже с выраженным опистотонусом, наступают внезапно на фоне нормального мышечного тонуса и сопровождаются эмоциональными реакциями (плач, рыдания, хохот), дрожанием век и общим двигательным возбуждением (моторный разряд). Во время клонических судорог больные производят целенаправленные движения: рвут одежду, бьются головой о твердые предметы, выкрикивают бранные слова, кусают пальцы и губы. Падение во время приступа истерии почти никогда не сопровождается сколько_нибудь серьезными травмами. После приступа у больных помрачается сознание, они переживают разнообразные эмоции, выражающиеся в так называемых страстных позах. Потом наступает спокойное бредовое состояние с галлюцинациями, а затем сон или состояние безучастности. С окончанием приступа больные возвращаются к нормальному состоянию.

Дифференциальную диагностику столбняка проводят также с нейромиозитами и радикулитом, перитонзиллитом и заглоточным абсцессом, эпилепсией, менингитами и энцефалитами различной этиологии. При нейромиозитах и радикулите в процесс вовлекаются отдельные группы мышц и отсутствуют тризм и общее повышение мышечного тонуса, нет сардонической улыбки и других признаков столбняка. Перитонзиллит и заглоточный абсцесс протекают с выраженными болями в горле и односторонней припухлостью шеи, затруднением глотания и высокой температурой тела. При этом возможны тризм и ригидность затылочных мышц, но не бывает сардонической улыбки, и в процесс не вовлекаются другие мышечные группы.

Эпилептический приступ характеризуется не только наличием клонических судорог с тризмом и прикусом языка, но также потерей сознания с последующей прострацией и сном, ретроградной амнезией, непроизвольным мочеиспусканием и полным расслаблением мускулатуры. Нужно помнить, что при столбняке судороги никогда не распространяются на кисти и пальцы рук, а сознание всегда остается ясным

1.10 Лечение

столбняк противоэпидемический инфекция очаг

Лечение больных столбняком проводится в специализированных центрах. Терапия должна быть комплексной (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая) и включать следующие мероприятия: борьбу с возбудителем в первичном очаге инфекции; нейтрализацию токсина, циркулирующего в крови; противосудорожное лечение; поддержание основных жизненно важных функций организма (сердечно_сосудистой деятельности, дыхания и др.); борьбу с гипертермией, ацидозом и обезвоживанием; профилактику и лечение осложнений; правильный режим, полноценное питание, хороший уход.

Для решения первой задачи необходимы тщательная ревизия и хирургическая обработка раны с удалением инородных тел и некротизированных тканей, широким вскрытием слепых карманов, обеспечением хорошего оттока раневого отделяемого. С целью ограничения поступления токсина из раны рекомендуется перед обработкой произвести ее обкалывание противостолбнячной сывороткой в количестве 1000-3000 МЕ. Хирургические манипуляции проводят под наркозом, чтобы болевые ощущения не провоцировали судорожных приступов.

Нейтрализация токсина в организме осуществляется введением антитоксической противостолбнячной лошадиной сыворотки. Фиксированный клетками спинного и продолговатого мозга столбнячный токсин не может быть реадсорбирован, поэтому сыворотку следует вводить как можно раньше. Ее вводят однократно внутримышечно с предварительной десенсибилизацией в дозах 100 000-150 000 МЕ взрослым, 20 000_40 000 МЕ новорожденным и 80 000-100 000 МЕ детям более старшего возраста. Указанные дозы обеспечивают высокий антитоксический титр в крови больного в течение 3 недель и более, поэтому необходимости в повторном введении сыворотки нет. Учитывая возможность развития анафилактического шока после введения, должно быть обеспечено медицинское наблюдение за больным на протяжении не менее 1 ч. В последние годы лучшим антитоксическим средством считается противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. Лечебная доза препарата составляет 900 МЕ (6 мл) и вводится однократно внутримышечно.

Для борьбы с судорогами в первую очередь создают условия, устраняющие воздействие резких внешних раздражителей, провоцирующих приступы. С этой целью больного помещают в отдельную палату, по возможности изолированную от различных шумов. Обязательны индивидуальный пост и постоянное наблюдение врача. Из лекарственных препаратов применяют седативно_наркотические, нейроплегические средства и миорелаксанты. При легкой и среднетяжелой формах столбняка противосудорожную терапию начинают с введения хлоралгидрата в клизмах (по 1,5-2 г на клизму) 3-4 раза в течение суток, дополняя лечение нейроплегической смесью, включающей 2 мл 2,5 %_ного раствора аминазина, 1 мл 2%_ного раствора промедола, 2-3 мл 1 %_ного раствора димедрола и 0,5 мл 0,05 %_ного раствора скополамина гидробромида. Хлоралгидрат и литическая смесь должны чередоваться каждые 3-3,5 ч в течение суток по схеме: хлоралгидрат - литическая смесь - хлоралгидрат и т. д. Достаточно эффективно многократное введение диазепама (седуксена). Лечение диазепамом дополняют введением барбитуратов.

При тяжелой форме столбняка (III степень) частые сильные судороги с расстройством дыхания можно устранить только введением предельно больших доз нейроплегиков в сочетании с внутримышечной инъекцией барбитуратов. В некоторых случаях применяют нейролептанальгезию. С этой целью используют сочетание дроперидола и фентанила. Оптимальную схему противосудорожных препаратов подбирают индивидуально.

При очень тяжелой форме (IV степень) и упорных судорогах единственным эффективным средством являются миорелаксанты, предпочтительно антидеполяризующего типа действия (тубокурарин). Действие релаксантов дополняют введением диазепама, барбитуратов или оксибутирата натрия. Переход на режим длительной миорелаксации (от 1 до 2-3 недель) всегда предполагает проведение искусственной вентиляции легких.

Для лечения проявлений гиперадренореактивности (тахикардии, артериальной гипертензии) применяют бета_блокаторы (анаприлин, индерал, обзидан), альфа_блокаторы (тропафен, фентоламин) и перидуральную блокаду. В успехе лечения большое значение имеют терапия и предупреждение вторичных осложнений, особенно пневмонии, ателектаза легких и сепсиса. Показаны антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры.