Дискинезия желчных путей. Холецистит. Постхолецистэктомический синдром

13

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ: ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ. ХОЛЕЦИСТИТ. ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

2009

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Дискинезия желчных путей объединяет разнообразные функциональные нарушения желчевыделительной системы. У женщин встречается чаще, чем у мужчин.

Этиология и патогенез. В основе развития дискинезии лежит нарушение иннервации сфинктеров желчных путей. Наряду с первичной дискинезией существует вторичная, возникающая при различных заболеваниях как желчных путей, так и других отделов пищеварительной системы.

Основное значение имеет дискинезия желчного пузыря, характеризующаяся застоем в нем желчи вследствие атонии желчного пузыря или спазма тех или иных сфинктеров. В связи с этим условно выделяют две формы дискинезии: спастическую (гиперкинетическую) и атоническую (гипокинетическую).

Клиника спастической формы дискинезии желчных путей характеризуется периодическими желчными коликами, которые чаще не особенно интенсивны и обычно легко купируются спазмолитическими средствами. Реже интенсивность болевого приступа бывает значительной (симулирует желчнокаменную болезнь). Болевые приступы часто возникают в связи с нервно-психическими, реже -- значительными физическими нагрузками, непривычными для больного. Между приступами больные иногда вовсе не испытывают боли. Чаще отмечается чувство тяжести, распирания в правой подреберной области. Температура тела, как правило, нормальная.

При атонической форме дискинезии отмечаются периодически усиливающаяся боль и чувство распирания в правой подреберной области, выраженные болевые приступы наблюдаются относительно редко (более характерны для спастической формы). Болевые приступы или менее интенсивная боль у женщин нередко появляются в предменструальном или менструальном периоде. Характерны повышенная раздражительность, быстрая смена настроения, головная боль, иногда по типу мигрени, головокружение, нередко диспепсические явления (тошнота, реже рвота и нарушение функции кишок). В отдельных случаях боль в правом подреберье может сопровождаться болью в области сердца.

При пальпации печени во время болевого приступа или непосредственно после него в ряде случаев отмечается некоторое увеличение ее и болезненность, особенно резко выраженная в месте проекции желчного пузыря.

О дискинезии желчных путей свидетельствует отсутствие изменений показателей лабораторных исследований и в первую очередь исследования дуоденального содержимого, в котором нет элементов воспаления (слизи и лейкоцитов). Для спастической формы дискинезии характерно некоторое запаздывание отделения пузырной желчи (порции В) с высокой относительной плотностью, повышенным содержанием билирубина и наличием в осадке небольшого количества лейкоцитов (5--10 в поле зрения). При выраженном гипертонусе желчного пузыря отделение пузырной желчи часто сопровождается более или менее выраженной болью в области желчного пузыря, и введение магния сульфата провоцирует возникновение «болевого криза». При повышенном тонусе сфинктера общего желчного протока дуоденальное зондирование зачастую затруднено: олива зонда длительно не попадает в спазмированную двенадцатиперстную кишку, иногда возвращается из нее в желудок. При атонической форме дискинезии пузырная желчь выделяется спустя длительное время после введения через зонд магния сульфата. Малоэффективно для получения пузырного рефлекса и парентеральное введение питуитрина. При этом пузырная желчь обычно выделяется в небольшом количестве. Самый достоверный способ распознавания дискинезии желчных путей -- контрастная (внутривенная) холангиография.

Лечение. Регулярный прием пищи, назначение минеральных вод, седативных средств, при спастической форме -- спазмолитических средств (папаверина, платифиллина, ношпы, экстракта красавки), введение через дуоденальный зонд 0,5 % раствора новокаина. Хорошо действуют общие гидротерапевтические процедуры, гальванический воротник по Щербаку, ионофорез на область печени с новокаином и пр. Обязательны занятия физкультурой, пребывание на свежем воздухе, прогулки. Эффективно лечение иглоукалыванием.

Профилактика сводится в первую очередь к укреплению нервной системы, приему пищи без больших интервалов, лечению при различных заболеваниях пищеварительной системы.

ХОЛЕЦИСТИТ (Cholecystitis)

Воспаление желчного пузыря -- относительно частое заболевание. Если раньше холецистит считали одним из проявлений желчнокаменной болезни, то ныне общепризнано, что в большинстве случаев холецистит протекает без образования камней. Болеют преимущественно лица среднего возраста, женщины значительно чаще мужчин.

Этиология и патогенез, В большинстве случаев причиной холецистита является инфекция, причем чаще всего кишечная и паракишечная палочка, а также кокковая флора (особенно стрептококк и стафилококк). Редко возбудителями являются анаэробы, а в последнее время доказана этиологическая роль вируса, в частности возбудителя вирусного гепатита. В отдельных случаях имеют место интоксикация, раздражение слизистой оболочки пузыря забрасываемым в него панкреатическим соком, а также гельминтоз (аскаридоз). Этиологическое значение лямблий дискутируется. Доказательством этиологической роли инфекции являются наличие микрофлоры в желчи, добытой из пузыря во время операции, и отчасти результаты бактериологического исследования желчи, полученной при доуденальном зондировании больных хроническим холециститом (в норме желчь стерильна).

Проникновение возбудителей в желчный пузырь возможно тремя путями: гематогенным, энтерогенным и лимфогенным, из которых, повидимому, первые два наиболее часты. Таким образом, холецистит в большинстве случаев может быть отнесен к группе аутоинфекций.

Однако одного лишь проникновения инфекции в желчный пузырь недостаточно, чтобы вызвать в нем воспалительный процесс. Непременным условием является застой желчи, чему способствуют дискинезия желчных путей, длительные перерывы в приеме пищи, малоподвижный образ жизни, а также многочисленные и разнообразные интероцептивные воздействия на желчные пути со стороны патологически измененных органов брюшной полости. Известное значение имеет аллергический фактор.

Различают холецистит острый и хронический.

Острый холецистит начинается внезапно, хотя некоторые больные отмечают наличие предшествующих непродолжительных диспепсических явлений. Обычно острый холецистит начинается жестокой болью в правой подреберной области и реже вокруг пупка. Характерно распространение боли в правое плечо, шею, лопатку, правую часть поясницы. Развивается типичная картина желчной колики, которая раньше считалась патогномоничной только для желчнокаменной болезни.

Наряду с болевым синдромом отмечаются тошнота, нередко заканчивающаяся скудной рвотой желчью, или неоднократные позывы к ней. Повышается температура тела.

При осмотре живота обращает на себя внимание довольно рано возникающее напряжение передней брюшной стенки, которая в отдельных случаях почти выключается из дыхания.

При поверхностной пальпации определяется вначале местное, а затем более распространенное напряжение брюшной стенки, а также болезненность в правой подреберной области. Иногда при этом обнаруживаются признаки раздражения брюшины, в частности симптом Щеткина--Блюмберга. Нередко удается прощупать не сам желчный пузырь, а обволакивающий его сальник или реактивно увеличенную часть печени, прикрывающую воспаленный пузырь («риделевская долька»); увеличение остальной части печени при остром холецистите встречается редко. Часто отмечаются положительные френикус-симптом справа (боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) и симптом Кера (усиление болезненности при пальпации нижнего края печени при вдохе).

Различают острый катаральный, гнойный, или флегмонозный, и гангренозный холецистит.

Для острого катарального холецистита характерна относительная доброкачественность течения: боль постепенно стихает, сравнительно быстро снижается температура тела, хотя больной иногда довольно длительно испытывает слабость и неприятные ощущения в правой подреберной области. На высоте развития катарального холецистита обычно отмечается увеличение СОЭ и умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, иногда с незначительным сдвигом лейкограммы влево.

Однако течение катарального холецистита не всегда благоприятно: воспалительный процесс может приобрести гнойный характер. Поэтому даже в легких случаях острого воспаления желчного пузыря необходима настороженность врача, в частности в определении показаний к хирургическому вмешательству.

Гнойный, или флегмонозный, холецистит, характеризуясь теми же начальными признаками, что и катаральный, отличается от последнего тяжестью общего состояния больного, большей продолжительностью болевого синдрома, стойкостью температурной реакции, более выраженными изменениями в крови. В этих случаях живот больного обычно ограниченно неподвижен в правой подреберной области, иногда несколько запавший, а при ощупывании резко болезнен и напряжен. В случае вовлечения в воспалительный процесс близлежащих тканей, и в частности сальника, в правой подреберной области прощупывается инфильтрат. Лихорадка приобретает ремиттирующий характер, а при выраженном нагноительном процессе становится интермиттирующей и даже гектической. Вместе с тем нарастает лейкоцитоз, достигающий 16--20 Г/л, со значительным сдвигом лейкограммы влево, иногда с появлением в периферической крови миелоцитов; СОЭ резко увеличена.

Гангренозный холецистит редко бывает первичным. Чаще он развивается на почве предшествующего хронического воспаления желчного пузыря или же как осложнение флегмонозного холецистита. Выраженная боль наблюдается только в начале заболевания, а затем, в связи с некротизацией стенки пузыря, включая и его нервный аппарат, боль исчезает. При этой тяжелейшей форме острого холецистита возможно развитие желчного перитонита: метеоризм с прекращением отхождения кала и газов, частая мучительная рвота, икота, недостаточность сердца и т. п.

Прогноз при остром холецистите зависит от его формы и состояния больного. Смертность при неосложненном остром холецистите составляет до 2 % случаев, а при осложненном -- 2,6 % и выше.

Хронический холецистит может явиться следствием затихшего острого. Однако в большинстве случаев он развивается первично. Начало его незаметное, больной длительное время лишь периодически испытывает неприятные ощущения в правой подреберной области (нерезкая боль, чувство тяжести, распирания после еды). Чаще тупая боль распространяется в правое плечо, лопатку, подлопаточную область, область сердца, в правую половину спины, поясницу. Нередко боль обостряется во время тряской езды, сотрясения тела при резких движениях, при работе в наклонном положении. На фоне малоинтенсивных болевых ощущений боль периодически усиливается (иногда как при желчной колике).

Часто течение хронического холецистита сопровождается диспепсическими явлениями (отрыжкой, тошнотой, рвотой, горечью во рту, реже своеобразным металлическим вкусом, нередко запором). Наблюдается преходящая или стойкая субфебрильная температура, реже -- более высокая, иногда сопровождающаяся познабливанием.

В большинстве случаев общее питание больных не нарушено, напротив, иногда отмечается склонность к умеренному ожирению. Кожа, за редким исключением, не изменена. Лишь иногда выявляется легкая субиктеричность склер, чаще слизистой оболочки неба.

При поверхностной пальпации живота отмечается чувствительность, а иногда и выраженная болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря, где нередко можно отметить нерезкое повышение резистентности брюшной стенки. При глубокой пальпации обычно определяется незначительно увеличенная печень с мягким и малочувствительным краем. В ряде случаев удается прощупать «риделевскую дольку».

Характерным признаком хронического холецистита является выраженная болезненность в нижней точке Мюсси. Нередко отмечаются положительные симптомы Ортнера (боль при легком поколачивании в области желчного пузыря), Кера (усиление боли на высоте вдоха), Мерфи (невозможность глубокого вдоха при погружении пальцев исследующего в правую подреберную область ниже края печени из-за боли), положительный правосторонний френикус-симптом и др. В редких случаях при хроническом холецистите прощупывается увеличенный желчный пузырь.

Большое значение в распознавании хронического воспаления желчного пузыря имеют результаты дуоденального зондирования и контрастной холецистографии. Другие лабораторно-инструментальные методы имеют меньшее значение; в ряде случаев наблюдается невыраженная и нестойкая уробилинурия, увеличение СОЭ, реже (во время обострения заболевания) нейтрофильный лейкоцитоз.

При дуоденальном зондировании выделяется мутная желчь порции В с наличием в ней хлопьев. Часто желчь порции В невозможно получить даже при многократном зондировании, что также является признаком хронического холецистита. Микроскопически в желчи этой порции определяется большое количество лейкоцитов, десквамированного эпителия, слизи, детрита. При бактериологическом исследовании чаще обнаруживают кишечную и паракишечную палочку, реже -- стафилококк, стрептококк, дрожжевые грибы и т. д.

Для хронического холецистита характерно периодическое обострение воспалительного процесса, поводом к чему могут явиться погрешности в еде, злоупотребление жирной и мясной пищей, копчеными продуктами, острыми приправами, пряностями, алкогольными напитками, особенно их суррогатами и т. п. Иногда причиной обострения холецистита могут быть острые кишечные инфекции, в том числе и дизентерия, острые воспалительные процессы женских половых органов. Наконец, обострение может быть спровоцировано физической работой, связанной с резкими движениями и сотрясением тела.

В большинстве случаев течение заболевания относительно доброкачественное, оно длится годами и даже десятилетиями, нарушая трудоспособность больного только при обострении.

Прогноз при хроническом холецистите, как правило, благоприятный. При рациональном лечении трудоспособность больных в большинстве случаев сохраняется.

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Постхолецистэктомический синдром -- собирательное клиническое понятие, объединяющее случаи неудачных результатов оперативного вмешательства (холецистэктомии) при заболеваниях желчных путей. В связи с ростом в последнее время хирургической активности при лечении острых и хронических заболеваний желчного пузыря, в том числе желчнокаменной болезни, значительно возросло число больных, у которых оперативное вмешательство не только не принесло облегчения, но в ряде случаев обусловило возникновение ранее отсутствовавших нарушений.

Согласно данным некоторых авторов, подобные больные составляют до 12 % среди страдающих заболеваниями желчных путей, лечащихся в терапевтической клинике. Считают, что этот синдром возникает у 5-- 15 % лиц, подвергшихся операции холецистэктомии.

Неприятные ощущения, порой и тяжелые проявления постхолецист-эктомического синдрома обычно возникают не сразу после операции, а через 0,5--2 года после удаления желчного пузыря.

Синдром чаще развивается у больных, оперированных по поводу хронических заболеваний желчного пузыря, в частности по поводу желчнокаменной болезни, несколько реже -- хронического, еще реже -- острого холецистита. Это объясняется тем, что при желчнокаменной болезни в результате ее длительного течения часто развивается ряд сопутствующих патологических процессов (холангиогепатит, сращения с соседними органами), нарушается деятельность других звеньев пищеварительной системы, в том числе поджелудочной железы. Кроме того, после операции по поводу желчнокаменной болезни возможны как истинные, так и ложные рецидивы камней. К первым относятся действительно вновь возникающие конкременты в связи с тем, что хирургическое вмешательство не устраняет причин камнеобразования. Ложные рецидивы сводятся к тому, что «забытые» (не обнаруженные) при операции камни вскоре начинают давать знать о себе, нередко полностью возобновляя весь мучительный комплекс болезненных явлений, имевший место и до хирургического вмешательства. Однако у многих больных рецидив болевого синдрома обусловлен другими моментами, в частности развитием спаечного процесса, а также стенозированием общего желчного протока.

Большое значение, очевидно, имеет удаление самого желчного пузыря, в значительной степени регулирующего поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. В частности, при этом нарушается сложный процесс регуляции сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди). В одних случаях может возникнуть гипертонус его с последующим расширением общего желчного протока, в других -- развивается атония сфинктера, обусловливающая постоянное вытекание желчи в двенадцатиперстную кишку. Это, в свою очередь, не может не сказаться на внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы.

Стенозирование (стриктура) общего желчного протока развивается в большинстве случаев, по-видимому, вследствие погрешностей оперативной техники или несчастных случаев (ранение протока с последующим неудачным наложением швов и т. д.). У ряда больных это связано с развитием воспалительного процесса в самом протоке или же в окружающих тканях.

Клинически стенозирование в области общего желчного протока проявляется механической желтухой с характерным для нее обесцвеченным калом, темной мочой, кожным зудом, брадикардией. Нередко все это сопровождается неправильной лихорадкой, лейкоцитозом, нарастающей анемизацией и истощением больного. У ряда больных наблюдаются остеопороз, пальцы в виде барабанных палочек, ксантомы в коже.

При исследовании печени обнаруживают ее увеличение, болезненность при пальпации, уплотнение края; нередко прощупывают увеличенную селезенку.

Значительно чаще больных беспокоят после операции периодически возникающая боль (нерезкая), чувство распирания и тяжести после приема пищи, болевые ощущения, связанные с физической работой (особенно в наклонном положении), тряской ездой. В подобных случаях следует думать о развитии спаечного процесса после хирургического вмешательства по поводу желчнокаменной болезни или холецистита.

Другой причиной возникновения постхолецистэктомического синдрома является оставление длинной культи пузырного протока, которая со временем расширяется, в ней могут вновь образоваться конкременты или же развиться ампутационные невромы.

Во многих случаях появление неприятных ощущений, в том числе диспепсических нарушений, связано с обострением существовавшего ранее или развившегося в послеоперационном периоде воспалительного процесса во внутрипеченочных желчных протоках (холангита и холангио-гепатита).

Нередко причиной ряда диспепсических нарушений, а подчас и болезненных явлений, развивающихся у больных, подвергшихся холецистэктомии, является дискинезия желчных путей. Ведущим клиническим симптомом при этом является болевой приступ типа желчной колики с типичной для нее иррадиацией, только менее продолжительный и не сопровождающийся повышением температуры тела, изменениями печени и желчи, в которой отсутствуют лейкоциты.

Наконец, в ряде случаев неприятные ощущения и болезненные явления у оперированных больных могут быть связаны с развивающимся хроническим панкреатитом, реже -- гастритом и колитом.

Так, при развитии постхолецист-эктомического панкреатита, возникающего нередко спустя полгода-год после удаления желчного пузыря, отмечаются болевой синдром, болезненные пальпаторные зоны и точки, характерные для хронического панкреатита. Диагностическое значение приобретают результаты лабораторного, а также рентгенологического и в особенности эхографического исследования поджелудочной железы.

В распознавании причин, лежащих в основе постхолецистэктомического синдрома, помимо тщательно проведенного расспроса и физического обследования большое значение приобретают дуоденальное зондирование, контрастная холангиография, а также методы функциональной диагностики печени, желудка, поджелудочной железы, кишок, устанавливающие вовлечение их в патологический процесс.

Прогноз в значительной степени определяется теми конкретными причинами, которые лежат в основе постхолецистэктомическогосиндрома: рецидивами камней, спайками, стенозированием сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, хроническим панкреатитом, гастритом и т. д.

Лечение также должно проводиться с учетом причин, обусловливающих развитие синдрома, В частности, при наличии «забытых» камней или рецидивов камнеобразования, развитии синдрома длинной культи пузырного протока, стриктур общего желчного протока приходится нередко прибегать к повторному хирургическому вмешательству. При выраженном воспалительном процессе в желчных протоках лечение осуществляют по тем же принципам, что и при холангите, холецистите. Точно так же развитие дискинезии желчных путей требует проведения специальных лечебных мероприятий, в том числе курса внутридуоденального орошения раствором новокаина и паранефральных новокаиновых блокад, ряда физиотерапевтических процедур и т. п.

При развитии постхолецистэктомического панкреатита проводят такое же лечение, как и при хроническом панкреатите; в этих случаях физиотерапевтические процедуры противопоказаны.

Важно также направить терапевтические мероприятия на устранение осложнившихся заболеваний желудка и кишок.

Использованная литература

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г.И. Бурчинского. Ї 4-е изд., перераб. и доп. Ї К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. Ї 656 с.