Исследование лимфатической системы

В норме л/узлы имеют овальную, округлую формы и видны у 90% пациентов, особенно в среднем средостении. Л/узлы размером менее 1 см считаются нормальными, хотя нельзя исключить их микроскопическую инвазию. Лимфатические узлы, превышающие эти размеры, считаются патологически измененными.

Высокая разрешающая способность КТ способствует раннему выявлению изменений л/узлов, которые сопровождаются их увеличением. Процессы, не вызывающие увеличения л/узлов, с помощью КТ не диагностируются. Причину увеличения л/узлов с помощью КТ установить сложно.

Основным критерием наличия метастазов в л/узлах являются их размеры. Диаметр узла более 1. 5 см свидетельствует о возможных метастазах. Однако и л/узлы нормального диаметра (до 1 см) могут содержать метастатические клетки. Увеличенные узлы могут быть обусловлены реактивной гиперплазией или лимфопролиферативным заболеванием, в связи с чем решение вопроса об отмене операции у таких больных требует гистологической верификации изменений узлов. Поэтому следует признать, что КТ является дополнительным методом исследования к медиастиноскопии, которая показана при наличии мелких узлов.

Для лучшего разграничения сосудистых структур и л/узлов в отдельных случаях показано внутривенное контрастирование. Для более четкой дифференциации пищевода и узлов задней медиастинальной группы используется пероральное контрастирование или введение полиэтиленового катетера. Для л/узлов у больных туберкулезом после в/в усиления характерно появление зоны сниженной плотности в центре в отличие от лимфаденопатий иной этиологии. Следует отметить, что решающее значение в дифференциальной диагностике лимфаденопатий имеет только морфологическое исследование узла. Попытки разграничения их поражения по КТ-признакам, локализации, макроскопическим характеристикам даже в совокупности с клиническими данными имеют только предположительное значение. [Слапик С.С; Давидович Т.В. ]

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов

Е.Ю. Трофимова. НИИ скорой медицинской помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва.

Оценка состояния зон регионарного лимфооттока при обследовании онкологических больных имеет решающее значение в определении лечебной тактики и прогнозе течения заболевания. Знание путей лимфооттока позволяет вести целенаправленный поиск метастатически измененных лимфатических узлов у больных со злокачественными новообразованиями. Уточнение локализации и количества выявленных измененных лимфатических узлов дает возможность уточнить стадию опухолевого процесса.

Выявление лимфатических узлов при физикальном осмотре не всегда возможно. Так, по данным R. Chandawarkar и S. Shinde [1], J. Verbanck и соавт. [2], чувствительность пальпации в выявлении лимфатических узлов колеблется от 50 до 88%. Глубоко залегающие лимфатические узлы, например, ретромаммарные, интрапекторальные и др., недоступны для клинической оценки при пальпации. Одним из ведущих методов обнаружения патологии лимфатических узлов является ультразвуковое исследование (УЗИ). Точность УЗИ в выявлении лимфатических узлов различна, она во многом зависит от локализации лимфатических узлов, качества аппаратуры, а также опыта исследователя. Специфичность УЗИ в выявлении и дифференциальной диагностике поражения лимфатических узлов составляет от 30 до 100% [3-6]. Число работ, посвященных ультразвуковой диагностике метастатического поражения поверхностных лимфатических узлов, увеличивается [7, 8].

Периферические лимфатические узлы исследуют линейными датчиками с рабочей частотой 5-12 МГц, линейные и конвексные датчики с рабочей частотой 3-5 МГц можно использовать для осмотра больших периферических конгломератов.

Исследование регионарных чаще проводят на стороне поражения, иногда и на контралатеральной стороне, а при лимфогранулематозе, неходжкинских лимфомах, лейкозах и др. УЗИ необходимо проводить с учетом возможного поражения разных групп лимфатических узлов.

При проведении УЗИ следует определить локализацию лимфатических узлов, их число, форму, размер и структуру.

В норме лимфатические узлы представляют собой образования бобовидной, овальной или лентовидной формы и располагаются группами, чаще по несколько узлов.

Размеры лимфатических узлов зависят от возраста обследуемого, особенностей конституции и др. Существует разница в величине и форме лимфатических узлов разных регионарных групп и лимфатических узлов, расположенных в разных областях у одного и того же индивидуума.

Форма лимфатических узлов в значительной мере зависит от их топографоанатомических отношений с прилежащими органами, обычно она несколько продолговатая и сплюснутая, немного выпуклая с одной стороны и с небольшой впадиной с другой, напоминает фасоль. Иногда форма лимфатического узла может быть округлой. В пожилом и старческом возрасте нередко встречаются лентовидные формы лимфатических узлов, которые можно рассматривать как результат слияния более мелких узлов. На участках, ограниченных фасциями (например, в затылочной области), узлы более вытянуты в длину, чем те, которые располагаются в рыхлой клетчатке (например, подмышечные).

Эхогенность лимфатических узлов оценивают по отношению к окружающим тканям (чаще клетчатке) и описывают как высокую, среднюю и низкую (гипер- или гипоэхогенные, изо- или анэхогенные лимфатические узлы)

Лимфатический узел покрыт соединительнотканной капсулой, которая представлена гиперэхогенным ободком с ровными контурами (часто встречается волнистый контур, что зависит от строения капсулы). Капсула, окружая лимфатический узел со всех сторон, как правило, утолщается в области ворот узла, от ее внутренней поверхности вглубь узла направляются соединительнотканные перегородки - трабекулы.

Количество ворот в лимфатических узлах различно. Так, в глубоких шейных узлах, как правило, имеются 2 ворот, в центральных подмышечных - 1-2, в поверхностных паховых - 1. В воротах лимфатических узлов чаще расположены одна артерия и две вены. Артерия входит в лимфатический узел в области ворот, проходит в трабекулах, разветвляется (веерообразно) к капсуле, образуя по внутренней поверхности капсулы огибающие ветви. Из узла через ворота выходят вены. Выявление сосудов в узле зависит от возможностей прибора, в норме чаще всего удается увидеть сосуды в воротах узла.

Паренхима лимфатического узла подразделяется на корковое вещество, расположенное ближе к капсуле, и медуллярную (мозговую) часть, занимающую центральные отделы узла, находящиеся ближе к воротам органа. Соотношение коркового и мозгового вещества варьирует в зависимости от локализации лимфатических узлов.

Корковое вещество представлено слабо гипоэхогенным (почти изоэхогенным) гомогенным ободком. Центральные отделы (трабекулы, околохиларное утолщение, жировые включения, частично - мозговое вещество) представлены гиперэхогенной структурой, ворота - чаще гомогенной гипоэхогенной, в основном неправильной (треугольной) формы структурой.

Структура лимфатических узлов изменяется в зависимости от этапности их расположения. Так, при оценке структуры лимфатических узлов шеи, расположенных рядом с органом, видно, что наиболее близко расположенные к органу лимфатические узлы (непостоянно присутствующие) имеют относительно небольшие размеры, округлую или веретенообразную форму, в них в меньшей степени выражено корковое вещество. В лимфатических узлах, расположенных дальше от органа, корковое вещество развито лучше.

Под взаимоотношением лимфатического узла с окружающими тканями понимается взаиморасположение узла и окружающих тканей: отсутствие связи или сохранение капсулы лимфатического узла и наличие прослойки клетчатки (или соединительной ткани) между лимфатическим узлом и другими структурами; соприкосновение или прилегание к органу (сосуду и др.) без нарушения его целости; вовлечение в опухолевый процесс.

У лиц пожилого возраста выявляют редукцию и склерозирование лимфатических узлов, некоторые из них срастаются между собой (у пожилых чаще определяются крупные лимфатические узлы). При этом наблюдается замещение больших участков узла жировой тканью. Жировая инфильтрация в старческом возрасте разрушает капсулу узла. Проросшие жиром лимфатические узлы (чаще периферические) выглядят как округлые и овальные структуры с гиперэхогенной гетерогенной (иногда сетчатой) центральной частью и относительно тонким гипоэхогенным ободком. Капсула узла может быть видна фрагментарно.

Локализация лимфатического узла описывается по отношению к анатомической области, сосудисто- нервному пучку либо к органу, рядом с которым находится выявленный лимфатический узел (в средней трети шеи, кнаружи от сосудисто-нервного пучка).

Для удобства диагностики банальные (неспецифические) лимфадениты дифференцируют следующим образом:

По течению заболевания: 1) острые; 2) подострые; 3) хронические

По локализации: 1) изолированные; 2) регионарные (групповые); 3) распространенные; 4) генерализованные.

Реактивные изменения, возникающие в ответ на различные патологические процессы в организме (воспалительный процесс, проведение вакцинации и др.), способствуют увеличению лимфатического узла, напряжению его капсулы, усилению сосудистого рисунка, расширению корковой и околокорковой зон, отеку и разволокнению капсулы, расширению синусов, в лимфатическом узле могут встречаться единичные анэхогенные "кистозные " структуры, в дальнейшем может происходить абсцедирование. Следует учитывать, что изменения в лимфатических узлах, расположенных рядом с опухолью, могут выражаться в неспецифической реакции воспалительного характера.

Гиперплазированные лимфатические узлы чаще бывают овальной формы, гиперэхогенной эхоструктуры, с тонким гипоэхогенным ободком, занимающим около 1/3 узла; размеры лимфатических узлов в паховых областях обычно не больше 3,5х1,5 см, в других областях - 2,5х1 см. Отношение длины к толщине лимфатических узлов при гиперплазии не превышает 1:2. Контуры гиперплазированных узлов четкие, ровные. При реактивных процессах сохраняется архитектура узла. Гипоэхогенные узлы овальной или округлой формы, с ровными четкими контурами, небольших размеров, иногда с гиперэхогенным центром, занимающим менее 2/3 узла, могут быть как гиперплазированными, так и метастатически измененными.

В нормальных и реактивно измененных при воспалении лимфатических узлов видимые сосуды чаще расположены в области ворот лимфатических узлов или не определяются вовсе. В крупном гиперплазированном лимфатическом узле сосудистый рисунок в периферических отделах упорядочен, сосуды (артерии) определяются вдоль капсулы и радиально от ворот к периферии.

При гиперплазии в случае положительного эффекта лечения лимфатических узлов становятся менее контрастными, размеры их уменьшаются. При хроническом лимфадените часто отмечается утолщение капсулы, спаяние ее с окружающими тканями.

О метастатическом поражении при больших размерах узлов, их неправильной форме, неровных или нечетких контурах уверенно можно говорить при наличии анэхогенных участков в узлах, выявлении конгломератов лимфатических узлов.

При метастатическом поражении лимфатического узла происходит изменение его формы, размеров, эхогенности и структуры. Описанный феномен лежит в основе использования УЗИ для диагностики метастатического поражения лимфатических узлов.

P. Vassallo и соавт. (1993) показали, что опухолевая инфильтрация приводит к изменению формы лимфатического узла (отношение поперечного и продольного размеров или длинной и короткой осей лимфатического узла менее 1,5): он становится округлым, гипо- или анэхогенным, видно расширение кортикального слоя. Таким образом, чем ближе форма лимфатического узла к округлой, тем больше вероятность опухолевого поражения лимфатического узла. Капсула узла при инфильтрации и прорастании в окружающие ткани четко не определяется, контур становится размытым.

Известно, что при метастатическом поражении лимфатических узлов в них увеличивается содержание жидкости. При проведении УЗИ отмечают стирание рисунка лимфатического узла уже на начальном этапе (замещение клетками опухоли) [9-11]. Капсула лимфатического узла дифференцируется, но при прорастании за пределы капсулы контур узла становится размытым. При инфильтрации капсулы, в дальнейшем (прорастании окружающих тканей) распространении за пределы лимфатического узла и срастании нескольких узлов отмечается образование конгломератов.

Таким образом, изображение структуры метастатически пораженных лимфатических узлов может быть: гипоэхогенной вплоть до анэхогенной, гиперэхогенной гетерогенной (полиморфной неоднородной) за счет чередования гипер- и гипоэхогенных участков и с наличием локальных гипоэхогенных участков на фоне неизмененной или гиперплазированной структуры лимфатических узлов.

При злокачественных процессах в лимфатических узлах наиболее часто отсутствует гиперэхогенная центральная часть или отмечается ее истончение, что соответствует диффузному или тотальному замещению центральных отделов опухолевой тканью. В некоторых случаях при метастатическом поражении только центральной части лимфатического узла он может выглядеть неизмененным, так как происходит имитация изображения ворот опухолевой тканью (чаще встречается при высокодифференцированном плоскоклеточном раке или других формах рака, которые сопровождаются коагуляционным некрозом, в случае ишемической дегенерации). Иногда можно наблюдать лимфатический узел в виде полностью гиперэхогенного образования. Хотя последнее более характерно для жировой инфильтрации, в этих случаях все же нельзя полностью исключать опухолевый генез изменений.

Структура лимфатического узла при замещении опухолевой тканью чаще гетерогенная или гипоэхогенная. Встречаются анэхогенные лимфатические узлы (например, при меланоме) или изо- и гиперэхогенные (при папиллярном раке). Иногда могут визуализироваться гиперэхогенные включения (кальцинаты) в метастатически измененном лимфатическом узле, может наблюдаться также внутриузловой некроз с характерной гетерогенной ультразвуковой картиной.

В метастатически измененных лимфатических узлах отмечается диффузное усиление васкуляризации с широким диапазоном скоростей и атипичным сосудистым рисунком (хаотично расположенные сосуды с наличием артериовенозных шунтов). По данным спектрального анализа, имеются низкие значения индекса резистентности при одновременной высокой диастолической составляющей.

При наличии рядом расположенных нескольких (группы) увеличенных лимфатических узлов их форма может быть неправильной или полицикличной (при прорастании за пределы капсулы), а при лимфогранулематозе, когда увеличенные лимфатические узлы расположены рядом, но отсутствует прорастание капсулы, группа лимфатических узлов выглядит очень характерно - как "пачки" лимфатических узлов.

Экстракапсулярный рост метастазов в лимфатических узлах часто приводит к объединению нескольких пораженных лимфатических узлах в бесформенный конгломерат и вовлечению в опухолевый процесс окружающих тканей. Признаком инфильтративного роста за пределы капсулы узла является нечеткость его контуров. Следует также определять вовлечение в опухолевый конгломерат прилежащих органов и структур, описывать характер этого вовлечения.

Оценивая состояние лимфатических узлов, следует помнить, что наличие измененного лимфатического узла может свидетельствовать как о гиперплазии узла, так и о метастатическом его поражении, однако при множественном опухолевом поражении метастазы могут принадлежать разным опухолям. Так, Н.И. Богданская (1978) описала случай одновременного поражения шейного лимфатического узла метастазами рака щитовидной железы и лимфосаркомы.

Достаточно характерная ультразвуковая картина лимфатических узлов наблюдается при лимфогранулематозе. При этом в большинстве случаев видно несколько увеличенных лимфатических узлов (одна или несколько групп лимфатических узлов). Узел имеет овальную или округлую форму, четко видимую капсулу, гомогенную, чаще слабо гипоэхогенную структуру. Группа увеличенных лимфатических узлов ("пачка") представлена четко отграниченными, не прорастающими капсулу и не сливающимися между собой лимфатические узлы (как при метастатическом поражении, в виде конгломерата) и может локализоваться в какой-либо одной области (например, надключично справа или слева) или в нескольких областях (увеличенные лимфатические узлы средостения, надключичные и в нижней трети шеи с одной или обеих сторон и др.).

[1. Chandawarkar R.Y., Shinde S.R. Preoperative diagnosis of carcinoma of the breast: Is a "cost-cutter" algorithm tenable // J. Surg. Oncol. 1997. N2. Р. 153-158.

2. Verbanck J., Vandewiele I., De Winter H. et al. Value of axillary ultrasonography and sonographically guided puncture of axillary nodes: a prospective study in 144 consecutive patients // J. Clin. Ultrasound. 1997. N2. Р. 53-56.

3. Carl M., Stroebel W., Rassner G., Garbe C. The difficulty of ultrasound diagnosis of lymph node metastases of malignant melanoma in protracted tumor growth //Hautarzt. 1997. N48 (4). Р. 234-239.

4. Mobbs L.M., Jannicky E.A.S., Weaver D.L., Harvey S.C. The Accuracy of Sonography in Detecting Abnormal Axillary Lymph Nodes When Breast Cancer Is Present // J Diagnostic Medical Sonography. 2005. V. 21. N4. Р. 297-303.

5. Willam C., Maurer J., Steinkamp H.J. et al. Differential diagnosis of cervical lymph node enlargements: ultrasound and histomorphology of reactive lymph nodes // Bildgebung. 1996. N63 (2). Р. 113-119.

6. Чиссов В.И., Трофимова Е.Ю. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов в онкологии / Практическое руководство. Изд-во Стром. М., 2003; 109 с.

7. Eggermont A.M. Reducing the Need for Sentinel Node Procedures by Ultrasound Examination of Regional Lymph Nodes // Annals of Surgical Oncology. 2005. N12. Р. 3-5.

8. Esen G. Ultrasound of superficial lymph nodes // Eur J Radiology. 2006. V. 58. Issue 3. P. 345-359.

9. Choi M.Y., Lee J.W., Jang K.J. Distinction between benign and malignant causes of cervical, axillary, and inguinal lymphadenopathy: value of Doppler spectral waveform analysis // AJR. 1999. N4. Р. 981-984.

10. Bjurstam N.G. The radiographic appearance of normal and metastatic axillary lymph nodes // Recent. Results. Cancer Res. 1984. N9. Р. 49-54.

11. Chan J.M., Shin L.K., Jeffrey R.B. Ultrasonography of Abnormal Neck Lymph Nodes // Ultrasound Quarterly. 2007. N23 (1). Р. 47-54.

[Для врачей: Медицинский журнал "SonoAce-Ultrasound" N18, 2008 г.

Раздел: УЗИ поверхностно расположенных органов.

Заключение

Современный человек живет в окружении все более агрессивной внешней среды. Содержащая токсические компоненты пища, заполненный токсическими газами воздух, пронизанное электромагнитными волнами пространство, постоянный прием медикаментов с неясными негативными последствиями, высокая миграционная активность, информационная перегрузка, стрессорные воздействия социально-экономического характера предъявляют повышенные требования к функциональному состоянию протективной лимфатической системы организма. Усилия этой морфофункциональной системы, направленные на удержание постоянства внутренней среды организма приводят к ее перегрузке, превышению своих резервных возможностей, развитию функциональной недостаточности и, в итоге, к развитию лимфопатологических состояний.

В клинической практике это проявляется состояниями хронической интоксикации и эндотоксикоза, хронического воспаления, лимфоаденопатиями, лимфовенозной недостаточностью, лимфостазом и отечными синдромами. Отчетливо видно наличие этих лимфопатологических компонентов в патогенезе практически всех социально значимых заболеваний человека. Такие клинические признаки отчетливо видны не только на примере первичной лимфедемы и постмастэктомического синдрома, но и на примере хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей и связанного с ней развития язвенных процессов, а также таких, казалось бы, разных по патогенезу заболеваний, как сахарный диабет 2 типа с его многочисленными сосудистыми нарушениями различной локализации или ревматоидный артрит, связанный с системными нарушениями состояния соединительной ткани, лимфо- и ангиопатиями. Накапливается все больше данных об участии лимфопатологических процессов при онкологических и гематологических заболеваниях, атеросклерозе, его сосудистых осложнениях и при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях.

Это ставит в реальную плоскость вопрос о лимфокоррегирующей компоненте лечебного процесса и, что особенно важно, о профилактических мероприятиях. Тем более, что лимфатическая система, своими корнями максимально широко представленная во всем организме и обладающая анатомо-физиологическими коллекторами сбора, транспортировки и детоксикации, открывает уникальные возможности для проведения лимфотропной терапии.

Необходимо отметить, что «редукционное» разделение организма на системы носит достаточно условный характер и, скорее, определяется не столько единством развития в онтогенезе и наличием единого морфологического и клеточного субстрата, сколько функциональным предназначением. В этом смысле лимфатическая протективная система, в нашем понимании, отвечает всем этим требованиям, т.к. имеет единый морфологический субстрат в виде расположенной в соединительной ткани собственной сосудистой сети и интегрированных с ней лимфоидных органов; единый клеточный субстрат в виде внутриорганных и внеорганных мигрирующих лимфоидных и вспомогательных клеток, и, главное, имеет единую функцию по защите «протекции» организма от попыток нарушения постоянства внутренней среды, своего эндоэкологического пространства. Эта функция может быть означена и как сохранение биобезопасности организма человека в условиях все более усиливающегося пресса негативных воздействий внешней среды.

В целях коррекции и профилактики нарушений функций протективной лимфатической системы представляется возможным использовать способы активации дренажных функций лимфатической системы для ускоренной элиминации токсических продуктов тканевого метаболизма. Воздействия на основную составляющую клеточного состава протективной системы -- лимфоидные клетки, позволит активировать их регуляторные и эффекторные функции, направленные на элиминацию собственных дефектных клеток и внешних инфекционных агентов. Стимуляции дифференцировки и пролиферации лимфоидных гемопоэтических прогениторных клеток позволят обеспечить пополнение и рекрутирование клеточной массы центральных и периферических лимфоидных органов. Аналогичные воздействия на мезенхимальные стволовые клетки позволят осуществлять их передифференцировку в необходимые в настоящий момент организму обновляемые тканевые образования. Направленное воздействие на эндотелиальные прогениторные клетки позволит стимулировать процессы неоваскулогенеза, неоангиогенеза и лимфангиогенеза, что, в свою очередь, позволит решить проблемы трофики пораженных органов и тканей. Воздействие на метаболическую активность и детоксицирующую функцию лимфоузлов даст возможность усилить их антиатерогенную активность за счет повышения способности к утилизации холестерина. Санирующие воздействия на соединительную ткань способствуют усилению ее метаболизма, оптимизированию состава клеточного и экстрацеллюлярного матрикса и межклеточной жидкости. Целевое использование лекарственных средств нового поколения на базе регуляторных факторов клеток протективной системы -- цитокинов, моноклональных антител к ним и к их рецепторам и антагонистам позволит управлять процессами воспаления, остеогенеза, ангиогенеза и склерогенеза. Воздействия на региональные лимфоузлы позволят корригировать процессы канцерогенеза, локального ангиогенеза опухоли и лимфогенного метастазирования.

Объединенные в настоящем издании научные материалы дадут возможность получитьцелостное представление о современном состоянии лимфологии, которая переживает сейчас новый этап в своем развитии, постепенно трансформируясь из чисто анатомиче ской научной дисциплины в междисциплинарное научное направление с явной клинической и профилактической направленностью. Последовательное изложение материала позволяет читателю совместно с ученым пройти весь путь -- от рабочего места за микроскопом до постели больного, от рождения научной идеи до ее воплощения в реальную медицинскую технологию, обладающую уникальной клинической эффективностью.

Особые надежды авторы связывают с развитием профилактического направления в лимфологии, т.к. очевидно, что санирующее воздействие на все отделы протективной лимфатической системы способно предотвратить развитие многих заболеваний с лимфопатологическим компонентом патогенеза, а также повысить продолжительность и качество жизни человека в современном мире. [Коненков В.И.]

Список литературы:

1. А.Л. Гребенев, А.А. Шептулин. Непосредственное исследование больного. Москва. «МЕДпресс» 1999

2. А.Я. Губергриц. Непосредственное исследование больного. Ижевск «Удмуртия» 1996

3. А.В. Николаев. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Москва. Издательская группа «ГЭОТАР- Медиа» 2007

4. В.И. Сергиенко. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. I том. Москва. «ГЭОТАР- Медиа» 2005

5. В.И. Козлов, И.Л. Кривский. Анатомия лимфойдной системы и путей оттока лимфы. Москва. Издательство Российского университета дружбы народов. 2005г.

6. С.С. Слапик (Гомельский областной клинический онкологический диспансер); Т.В. Давидович (Гомельский медицинский институт). Журнал: Новости лучевой диагностики 2000г, № 1]

7. А.Ю. Летягин, М.В. Авдеева, Е.А. Летягина. г. Новосибирск, НИИ «Международный томографический центр» СО РАН, НИИ Клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН.

8. В.И. Коненков, Ю.И. Бородин, М.С. Любарский. ЛИМФОЛОГИЯ. Издательский дом «Манускрипт». Новосибирск. 2012г.

Интернет источники:

1. "Российская газета" - Неделя №5618 (242). Тематика: Здоровье

О каких болезнях нас предупреждают лимфатические узлы?

http://www.rg.ru/2011/10/27/limfa.html

2. Медицинский журнал "SonoAce-Ultrasound" N18, 2008 г.

Раздел: УЗИ поверхностно расположенных органов. http://www.medison.ru/si/art287.htm

3. http://stroiniashka.ru/publ/19-1-0-241

4. http://www.medkarta.com/?cat=article&id=20587

5. http://www.medkurs.ru/clinical/gland/29430.html

6. http://medkarta.com/?cat=article&id=26196

Размещено на Allbest.ru