Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Язвенная болезнь относится к наиболее распространенным заболеваниям внутренних органов. По данным статистики, ею страдают от 2 до 10% взрослого населения. Более того, наблюдается тенденция роста заболеваемости. Болезнь возникает преимущественно у мужчин в возрасте до 50 лет, в 2-7 раза реже заболевают женщины. Дуоденальная локализация в 4 -13 раз чаще желудочной.

Актуальность выбранной темы в том, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) на сегодняшний день остается одной из важнейших проблем здравоохранения. Заболеванием чаще всего страдают люди наиболее активного, работоспособного возраста, что обусловливает социальную значимость проблемы.

Язвенная болезнь, являясь самым распространенным заболеванием органов пищеварения среди взрослого населения, нередко ведет к развитию осложнений, которые угрожают жизни пациентов. Уменьшить число осложнений - важнейшая задача клинической медицины. Актуальным является разработка рекомендаций по уменьшению факторов, способствующие развитию осложнений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Цель исследования - выявить факторы, способствующие развитию осложнений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, с целью разработки рекомендации по их уменьшению.

Задачи исследования:

1. Определить количество заболевших язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в Зеленодольском районе за 2013 год;

2. Выявить процентное соотношение осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

3. Определить связь осложнений с полом пациентов;

4. Выявить факторы, способствующие развитию осложнений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у мужчин и у женщин;

5. Составить рекомендации по уменьшению и преодолению факторов риска при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость:

Объектом исследования являются пациенты терапевтического отделения №2

Единица наблюдения: пациент

Методы исследования: анкетирование

Место: РТ, г. Зеленодольск, Терапевтическое отделение ЗЦРБ

Время: 2013-2014 уч. год

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

1.1 Понятие, этиология, патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

язвенный желудок двенадцатиперстный лечение

Язвенная болезнь - это генетически детерминированное, кислотозависимое, ассоциированное с Helicobacterpylori хроническое рецедивирующее заболевание, характеризирующееся формированием язвы в 12п кишке или в желудке вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной и гормональной регуляции основных функций гастродуоденальной системы и нарушения цитопротективной способности слизистой оболочки

Этиология. К этиологическим факторам относят воздействия окружающей среды и наследственную предрасположенность

Среди факторов окружающей среды инфекция пилорическим хеликобактером признана основным фактором развития язвенной болезни. Показано, что эрадикация Helicobacterpylori (HP) ведет к снижению частоты рецидивов заболевания. Форма HP и наличие жгутиков позволяют ему проникать через барьер слизистой оболочки желудка. Высокая уреазная активность в значительной степени способствует ее колонизации и выживаемости. Наличие уреазы представляет собой основу для проведения различных диагностических тестов с целью обнаружения HP. Впервые HP была высеяна у больных язвенной болезнью в лаборатории в 1982 г. Маршаллом и Уорреном. [6]

Другими безусловными причинами развития язв являются прием нестероидных противовоспалительных препаратов, неправильное питание, вредные привычки, длительные психоэмоциональные перегрузки. На долю нестероидных препаратов приходится около 30% всех язв желудка и 10-15% язв двенадцатиперстной кишки. Ежегодно язвы возникают примерно у 3% больных, принимающих эти препараты. Именно они являются наиболее серьезным фактором риска язвенных кровотечений-самого частого и самого опасного осложнения язвенной болезни. [2,117 с]

Патогенез. Принято считать, что язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными механизмами. К агрессивным факторам относят соляную кислоту, HP, пепсин и желчные кислоты, к защитным-секрецию слизи, простагландины, клеточное обновление эпителия, кровоснабжение слизистой оболочки, Причиной образования язв желудка считают повреждения так называемого слизистого барьера или усиление агрессивных свойств желудочного сока. После открытия НР возникло понятие о «гастритассоциированной язвенной болезни» как о наиболее частом ее варианте. Попадая в желудок, HP прилипает, размножается и функционирует на измененных клетках эпителия антрального отдела. При колонизации слизистой оболочки желудка HP возрастает проницаемость эпителиального барьера вследствие альтерации эпителия факторами микробной агрессии (аммиак, вакуолизирующий цитотоксин, протеазы, продукты «кислородного взрыва» лейкоцитов и др.). Отмечено, что HP нарушает состав и тонкую слизистую структуру геля, непосредственно повреждает эпителий слизистой оболочки. Иммуногенными свойствами обладают уреаза, продуцируемая HP в большом количестве, которая является сильным фактором хемотаксиса. Привлеченные ею моноциты и лейкоциты выделяют цитокины и продуцируют свободные радикалы, повреждающие эпителий.

С язвой двенадцатиперстной кишки дело обстоит сложнее. Известно, что под влиянием зачисления слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки подвергается желудочной метаплазии. В этих условиях HP из антрального отдела желудка перемешаются в двенадцатиперстную кишку, колонизируют метаплазированный эпителий, а затем повреждают его так же, как в желудке. Доказано, что после уничтожения HP у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки содержание гастринав крови и максимальная кислотная продукция снижаются. Уменьшение же базальной кислотной продукции можно зафиксировать у больных язвенной болезнью только спустя значительный промежуток времени (примерно через год) после зрадикации.

1.2 Клиническая картина язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Основными симптомами гастродуоденальных язв являются: боли в области эпигастрия, снимаемые приемом пиши или соды; изжога, иногда мучительная; диспептический синдром, наблюдаемый обычно вне фазы пищеварения; склонность к запорам. Боли в эпигастральной области бывают жгучие или ноющие, неопределенного характера, сверлящие, тупые и др. Больной может испытывать чувство голода, тяжести или переполнения в желудке. Боли возникают через 1-2 ч после приема пищи продолжаются в течение 1,5-3 ч. Из-за них часто больной просыпается ночью. Боли обычно исчезают через несколько минут после еды или приема антацидов. Их выраженность весьма вариабельна, но они имеют тенденцию к рецидивированию. Боли могут продолжаться в течение нескольких дней, недель или месяцев, а периоды ремиссии - несколько недель и даже лет. Изменение характера болей может быть признаком развития осложнений. Так, постоянные боли, не исчезающие после еды или приема антацидов или иррадиируюшие в спину, могут свидетельствовать об опасности пенетрации язвы (в поджелудочную железу). Боли, усиливающиеся после еды и (или) сопровождающиеся рвотой, часто указывают на развитие стеноза выходного отдела желудка. Кратковременные сильные или разлитые боли в животе типичны для перфорации язвы в брюшную полость. Следует иметь в виду, что у ряда больных пептическая язва в активной фазе может протекать бессимптомно. [3]

Изжога может предшествовать формированию язвы, иногда опережая появление болей на несколько лет. С их появлением изжога может купироваться, поэтому многие клиницисты усматривают в ней своеобразный эквивалент боли. Однако не исключается чередование изжоги с болями.

Диспептический симптомокомплекс включает в себя тошноту, рвоту, отрыжку и понижение аппетита.

Локализация язвенного процесса в той или иной части желудка может обусловить некоторые особенности клинической картины заболевания и его исхода.

1.3 Клинические проявления язвенной болезни желудка

Язвы кардиального и субкардиального отдела желудка составляют примерно 3% всех гастродуоденальных язв. Чаше болеют мужчины в 40 - 60-летнем возрасте. Пациентов беспокоят боли в эпигастральной области через 15-20 мин после еды, которые длятся 1,5-2 ч. Боль может иррадиировать в левую половину грудной клетки, а также в область мечевидного отростка грудины, симулируя стенокардию. Купирование болевого синдрома приемом пищи или питьевой соды, или других антацидов позволят заподозрить патологию в желудке. Однако даже при обнаружении язв кардиального и субкардиального отдела нужно с осторожностью исключать возможную сопутствующую ишемическую болезнь сердца. [2]

Язвы малой кривизны и передней стенки тела желудка встречаются примерно в 14% случаев всех гастродуоденальных язв. Болеют преимущественно лица среднего и пожилого возраста. Заболевание обычно начинается остро, проявляется болевым симптомом различной интенсивности, диспептичсскими расстройствами, иногда желудочным кровотечением. Боль возникает через 1 - 1,5 ч после приема пищи и носит постоянный характер. Иногда бывают поздние и даже голодные боли. Часто отмечаются отрыжка, изжога, реже рвота; аппетит остается хорошим, похудания не наблюдается. Показатели кислотной продукции нормальные или несколько снижены. При пальпации определяются умеренная болезненность и резистентность мышечной стенки в эпигастральной области.

Язвы малой кривизны довольно легко диагностируются рентгенологически: обычно обнаруживаются ниша с воспалительным валом, к которому сходятся складки слизистой оболочки. Эндоскопически края язвы, высокие, ровные, четко очерченные, меньших размеров, чем у язвы субкардиалььного отдела, но значительно крупнее, чем у язвы антрального отдела и пилорического канала. Течение таких язв более благоприятное, чем язв другой локализации. При них более редки кровотечения, прободения, малигнизация, стеноз. В подавляющем большинстве случаев они подлежат консервативному лечению. [4]

Язвы большой кривизны и задней стенки желудка составляют около 2% всех язвенных поражений. Они наблюдаются преимущественно у мужчин в возрасте 40-70 лет с длительным гастрическим анамнезом. Болевой синдром не имеет четкой связи с приемом пищи, лишен сезонности. При рентгенологическом исследовании язвенную пищу обнаруживают довольно редко, возможно потому, что она располагается на фоне утолщенных складок слизистой оболочки желудка. Общепринято мнение, что язвы большой кривизны и задней стенки желудка часто подвергаются злокачественному перерождению или с самого начала носят характер первично-язвенной формы рака. Единственным методом диагностики является повторная эндоскопия желудка с исследованием не менее 6 биоптатов из краев и дна язвы. За пределами язвенного дефекта видна картина хронического атрофического мультифокального гастрита. В таких случаях показана резекция желудка.

Язвы антрального отделажелудка (расположенные в анатомически выделенной зоне дисгальнее угла желудка) встречаются примерно у 3% больных с гастродуоденальными язвами, преимущественно у лиц молодого возраста. Из них у большинства пациентов (75%) язвенный дефект локализуется на малой кривизне, реже - на передней (17%) и задней (4%) стенках, а также на большой кривизне (4%). [2] Клинически они напоминают дуоденальные язвы. Больных беспокоят поздние, «голодные», ночные боли в эпигастральной области справа от средней линии, сопровождающиеся отрыжкой, изжогой, тошнотой, рвотой кислым желудочным содержимым. Отмечается сезонность обострений. При таких язвах редко возникаютжелудочно - кишечные кровотечения, но зато часто бывают прободения (13%) и малигнизация (12%) под маской доброкачественной язвы, особенно при локализации поражении на большом кривизне или задней стенке. Это требует индивидуального подхода к оценке результатов эндоскопии, прогноза и тактики лечения.

В формировании пилорического канала принимает участие как сам привратник, так и небольшая часть (длиной до 2 см) препилорического отдела желудка, расположенная у привратника. Частота язв пилорического канала составляет около 5% всех гастродуоденальных изъязвлений. Эти язвы локализуются преимущественно на малой кривизне (60%), реже на передней (9%) и задней (18%) стенках, а также на большой кривизне (13%). [2] Пилорические язвы обычно возникают у лиц молодого возраста, сопровождаются интенсивными болями в пилородуоденальной зоне с иррадиацией в поясницу, правое подреберье. Боли носят постоянный характер, не связаны с приемом пиши. Рецидивы обострений отличаются отсутствием сезонности и значительной длительностью. Уровень желудочной секреции высокий. Обильная васкуляризация служит основанием для развития массивных желудочных кровотечений. Вторым по частоте осложнением является стеноз привратника. Часто отмечается прободение язв.

Диагностика пилорических язв достаточна трудна. Рентгенологически сложно обнаружить нишу, так как в пилорическом канале она имеет небольшие размеры, сопровождается воспалением, приводящим к деформации привратника. Косвенными признаками язвы является удлинение, искривление или сужение пилорического канала. При гастродуоденоскопиив пилорическом канале обнаруживаются язвы небольших размеров. Однако часто возникают сложности в распознавании язвенного дефекта из - за наличия деформаций, спазма привратника и выраженного дуоденогастрального рефлюкса. У всех больных выявляется антральный гастрит, у половины - дуоденит. Такие больные резистентны к проводимой медикаментозной терапии. После прекращения лечения язва у них быстро рецидивирует. [5]

Клинические проявления сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни наблюдаются примерно у 10% больных. В этих случаях дуоденальная язва располагается обычно в луковице. Локализация же язвенного дефекта в желудке может быть различной, но в большинстве случаев он располагается в дистальном отделе желудка.

1.4 Клинические проявления язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки чаше развивается у лиц молодого возраста, особенно у мужского пола. Она сопровождается расстройством нервной и вагусной регуляции, высокой пептической активностью желудочного сока, гиперплазией секреторного аппарата, снижением защитных свойств слизистой оболочки.

Луковичная язва наблюдается примерно в 2/3 случаев всех гастродуоденальных язв и обычно сопровождается болевым синдромом. Интенсивность болей варьирует. Для луковичной язвы характерны поздние, а особенно «голодные» и ночные боли. Они стихают после приема питьевой соды. Боли ощущаются пациентами в проекции пилородуоденальной зоны. Обострения и язвенной болезни наступают преимущественно весной и осенью. Интенсивность болей нарастает в период формирования луковичной язвы и в начале ее течения. В дальнейшем рецидивы примерно одинаково выражены. Выраженность болевого синдрома соответствует степени связанных с язвой морфологических изменений. На интенсивность болевых ощущений влияет много факторов, включая индивидуальное восприятие их больными.

Из диспептических явлений при луковичной язве чаще наблюдаются изжога (у 80% больных), кислая или воздушная отрыжка. Изжога отмечается не только в периоды обострений. Она может предшествовать им в течение ряда лет и имеет те же типичные черты, что и боли (периодичность, сезонность) Изжога связана с нарушением моторной функции пищевода и желудка, а не с секреторной функцией, как отмечалось ранее. При раздувании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью баллона можно вызвать чувство жжения разной степени вплоть до ощущения «жгучей судороги». Среди причин упорной изжоги следует назвать нередко сопутствующую луковичной язве недостаточность кардии и грыжу пищеводного отверстия. Характерный признак подобной патологии - появление или усиление изжоги, когда больной заметно наклоняется вперед или занимает горизонтальное положение. Это приводит к затеканию в рот кислого обжигающего содержимого желудка. Луковичная язва иногда проявляется только изжогой, чувством переполнения в подложечной области, боли присоединяются позже.

Внелуковичные (постбульбарные) язвы - язвенные дефекты, расположенные в области бульбо-дуоденального сфинктера и дистальнее его. Обнаруживается в 7% всех гастродуоденальныхитьязвлений. В их происхождении наряду с общими этиологическими и патогенетическими причинами играют роль аномалии развития двенадцатиперстной кишки (удлинение ее верхней горизонтальной ветви), врожденные и приобретенные изменения желчевыводящих путей (низкое вхождение холедоха, сужение его области дуоденального соска), дуоденальный стаз, недостаточность отщелачивающей способности дуоденальной системы. Эти язвы встречаются тпреимущественно и возрасте 40 - 60 лег. Симптоматика их имеет много общегос таковой при язвы луковицы. Однако постбульбарные язвы протекают более тяжело и склонны к частым и длительным обострениям, нередко сопровождающимся массивными кровотечениями. Боли (в основном поздние, голодные, ночные) отмечаются практически у всех больных, носят жгучий, режущий, пульсирующий характер и локализуются в правом верхнем квадранте живота или эпигастральной области, что напоминает клиническую картину холецистита.

1.5 Диагностика язвенной болезни

Диагностика язвенной болезни включает несколько последовательных этапов: тщательный анализ субъективных симптомов; изучение особенностей возникновения и течения заболевания; выявление неблагоприятных факторов, способных привести к развитию болезни (наследственная отягощенность, нервно-психические перегрузки, алиментарные погрешности, вредные привычки, прием лекарственных препаратов с ульцерогенными свойствами и т.д.); исследование общего состояния больного; применение важнейших диагностических методов исследования; фракционное желудочное зондирование; рентгеноскопия; гастродуоденоскопия. Как бы ни были важны анамнестические сведения, диагноз язвенной болезни правомерно ставить только по итогам рентгенологических и особенно эндоскопических обследований. [4]

Прямым рентгенологическим симптомом язвенной болезни является ниша (язвенный кратер, заполненный бариевой взвесью). Она может быть определена как в профиль - добавочная тень к силуэту желудка, так и в анфас - пятно на рельефе слизистой оболочки. Язвенная ниша может быть округлой, остроконечной, треугольной. и виде кеглей, пуговицы, шейки и т.д. Ниши, образованные доброкачественными язвами, имеют четкие, ровные контуры. Язвенные разновидности рака дают нишу неправильной формы с неровными, размытыми контурами. Размеры ниши колеблются от 2-3 мм до 3-4 см и более. Не всегда удается легко обнаружить язвы кардиального, субкардиальною отделов желудка и залуковичной части двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях язвы могут не давать рентгенологического изображения ниши. Спазм мышечных волокон, отек и набухание складок слизистой оболочки над областью язвенного дефекта способны прикрыть вход в язвенный кратер, в результате чего он не заполняется бариевой взвесью. Выявление участка с отсутствием перистальтики стенки желудка в области язвы (ригидности) позволяет заподозрить злокачественный характер изъязвления. Язвенные разновидности рака дают нишу неправильной формы с неровными, как бы размытыми контурами. Рентгенологический метод позволяет обнаружить язву в 70-80% случаев.

Эндоскопический метод исследования в большинстве случаев является решающим в диагностике и дифференциальной диагностике язв. С помощью гастродуоденоскопии можно подтвердить или отвергнуть наличие язвенного дефекта, определить его локализацию, форму, размер, состояние дна и краев язвы, а также проконтролировать характер и сроки рубцевания язв, фиксируя динамику заживления. Кроме того, гастродуоденоскопия дает возможность оценить изменения слизистой оболочки пищевода, уточнить характер и распространенность хронического гастрита, хронического дуоденита, обнаружить двигательные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюкс, расстройства эвакуации), определить сопутствующие заболевания (недостаточность кардии, полипы, варикозное расширение вен пищевода и желудка, дивертикулы). Но главное состоит в то, что эндоскопический метод исследования позволяет провести дифференциальную диагностику между доброкачественными язвами желудка и малигнизированными изъязвлениями. Заключение о доброкачественном течении язвы ориентировочно можно сделать при ее осмотре. Более важным, однако, является проведение множественной (около 6 биоптата) биопсии из краев язвы и с ее дна с последующим гистологическим исследованием полученного материала. При взятии не менее 6 биоптатовточность гистологического диагноза рака достигает 100%.Ели же биопсия производится только из «центра поражения», число положительных находок снижается до 50%, из наружного края - до 20%. Иссечение 1- 2 кусочком при язвах желудка недопустимо.

Важную роль в диагностике язвенной болезни играет определение базальной секреции желудка. Выраженная постоянная базальная секреции, когда натощак удается получить до 500 мл чистого желудочного сока, в большинстве случаев обусловлена локализацией язвы в пилорическом отделе или двенадцатиперстной кишке. Считают, что гиперсекреция желудочного сока вызвана повышенной возбудимостью блуждающего нерва и чрезмерным выделением гастрина, а также резким увеличением числа обкладочных клеток в фундальной части желудка с повышением секреторной активности.

Диагностика инфекции НР осуществляется методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного. Методы делятся на инвазивные, для которых требуется эндоскопия, и неинвазивные, для которых она не требуется. Среди инвазивных выделяют следующие:

1) морфологический, являющийся «золотым стандартом» диагностики НР: при биопсии большими щипцами берут биоптат из антральногоотдела и тела желудка, окраску парафиновых срезов проводят по Гимзе, толуидиновым синим, по Вартину - Старри, Генте; исследуют серийные срезы и дают оценку степени обсемененности;

2) цитологический - окраска бактерий в мазках-отпечатках биоптатов по Гимзе, Граму; метод неприемлем для диагностики эрадикации;

3) бактериологический посев биоптата на обогащению дифференциально - диагностическую среду с определением чувствительности к антибактериальным препаратам;

4) уреазный тест - самый дешевый, основанный на определении уреазной активности бактерий HP в биоптате слизистой оболочки: биоптат помещают в среду, содержащую субстрат с мочевиной, буферный раствор и индикатор pH. Продукция аммония из мочевины в присутствии уреазы повышает pH, что сопровождается изменением окраски индикатора; метод недостаточно точен для диагностики эрадикации;

5) дыхательный тест - наиболее специфичный и чувствительный, использование ею также основано на способности бактерии НР вырабатывать уреазу; перед тестированием пациент принимает мочевину, меченную нерадиоактивным 13CN; в пробах выдыхаемого воздуха быстро определяют изотоп в составе двуокиси углерода после расщепления мочевины в присутствии уреазы; метод яявляется единственным неинвазивнымспособом определения способа эрадикации;

6) серологические методы (иммуноферментный анализ, экспресс-тссты), основанные па определении специфических aнтител, иммуноглобулинов Gи А в крови. Они являются лишь скрининговыми методами, недостаточно информативны для определения степени эрадикации.

Инфицирование НР считается доказанным при обнаружении бактерии хотя бы одним из перечисленных методов. Это показание к проведению антихеликобактерной эрадикационной терапии.

1.6 Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику язвенной болезни проводят с гастритом, раком желудка, аппендицитом, холециститом, хроническим панкреатитом и другими заболеваниями.

Наиболее трудна дифференциальная диагностика с хроническим гастритом. На основании только жалоб больного разграничить эти заболевания невозможно. Иногда гастрит может сопровождаться заметными кровотечениями. Решающую роль при этом играет гастроскопия.

При проведении дифференциальной диагностики между доброкачественными пептическими язвами и плоской, а также язвенной формами рака желудка эндоскопический метод играет основную роль. Доброкачественная язва чаше имеет округлую или овальную форму, реже ромбовидную или треугольную, при этом края язвенного дефекта выглядят гладкими, четкими, ровными, равномерно отграниченными от окружающей слизистой оболочки. Изъязвления при раке бывают преимущественно неправильной, полигональной или ромбовидной формы, края их неровные, бугристые, с нечетким отграничением от прилегающей слизистой оболочки. Дно изъязвления бугристое, покрыто грязно-серым налетом, стенки язвенного кратера ступенчато обрываются. Слизистая оболочка, прилегающая к злокачественному изъязвлению, бледная, тусклая, с полиповидными утолщениями и множественными подслизистыми геморрагиями. Однако на разных стадиях развития рака можно допустить серьезные ошибки в трактовке доброкачественности изъязвления, если ориентироваться лишь на его эндоскопическую картину. Поэтому эндоскопический метод исследования в необходимых случаях дополняется биопсийным контролем. [3]

Клинико-эндоскопическую дифференциальную диагностику между хронической язвой и раком желудка затрудняет то, что изъязвленная раковая опухоль желудка, как и обычная доброкачественная язва, может заживать. Правда, такое заживление редко бываетполным, наблюдается у 70% больных ранним раком желудка. На месте ракового изъязвления могут образоваться обычная грануляционная ткань и слизистая оболочка. В грануляционную ткань вновь прорастает окружающая ее опухоль, которая вскоре вновь подвергается изъязвлению. Поскольку рак желудка растет сравнительно медленно, эти циклы могут повторяться неоднократно, так как развитие рака от микроскопического до раннего может занимать до 10 лет. Поэтому при проведении дифференциальной диагностики и выборе тактики лечения используется гастроскопия с множественной биопсией из краев язвы и ее дна. В таких случаях точность диагностики максимальная.

Для постановки диагноза хронического аппендицита большое значение имеют наличие болевого приступа в анамнезе, иногда кратковременного, отсутствие периодичности и сезонности болей, усиление их при ходьбе и физическом напряжении, у женщин - при менструации, иррадиация болей.

Заболевания желчного пузыря (холецистит, желчнокаменная болезнь) провоцируются приемом жирных и жареных блюд, яри этом боли не прекращаются и не уменьшаются после рвоты. Четкой зависимости болей от приема пищи не наблюдаются; они отличаются полиморфизмом и интенсивностью. При желчнокаменной болезни болевые приступы протекают гораздо острее; боли локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правое плечо, лопатку и правую половину грудной клетки. Окончательное заключение можно сделать после гастродуоденоскопии и ультразвукового исследования желчевыводящих путей.

При диагностировании хронического панкреатита учитывают боль опоясывающего характера в подложечной области и левом подреберье, связанную с погрешностью в диете, обильную рвоту, не облегчающую состояния, потерю массы тела, неустойчивый мазеобразный стул, повышение активности амилазы в крови и диастазы в моче, превышающее верхнюю границу в 2-4 раза, липаземию на 3-4-й день обострения: УЗИ - изменения структуры железы, наличие псевдокист, кальцификатов; КТ - кальнификаты, камни, фиброз, псевдокисты, расширенные и деформированные протоки.

1.7 Осложнения язвенной болезни

Примерно в 20% случаев язвенная болезнь сопровождается осложнениями, среди которых различают: 1) язвенно-деструктивные (пенетрация, перфорация, кровотечения); 2) воспалительные (перигастрит, перидуоденит); 3) язвенно-рубцовые (стенозы, деформации); 4) малигнизацию; 5) комбинированные.

Пенетрации подвергается около 5% язв. Чаще всего она происходит в поджелудочную железу, малый сальник, где в зоне пенетрации развивается склероз, реже - в печеночнодуоденальную связку, печень, в тощую или поперечноободочную кишку, а также в желчный пузырь, грудную полость и даже в аорту. Пенетрация язвы, расположенной на сморщенной и укороченной малой кривизне желудка, в начальную часть двенадцатиперстной кишки ведет к формированию гастродуоденальною свища. Стенки свищей образованы грануляционной тканью. При пенетрацииязвы боли становятся постоянными, не исчезающими после еды или приема антацидов, иррадируют в спину и в верхние отделы живота. Появляются субфебрилитет, лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. При пальпации определится выраженная болезненность в области локализации патологического процесса. Развивается симптоматика того opгана, куда произошла перфорация (чаще - панкреатит). [5]

При быстром разрушении дна язвы происходит перфорациястенки желудка или двенадцатиперстной кишки и развивается перитонит. Особенно часто перфорируют пилородуоденальные язвы - в 6 раз чаше, чем язвы желудка.

Ежегодно перфорация язв составляет 7-10/100000 населения. Она характеризуется внезапной «кинжальной» болью, заставляющей пациента принимать вынужденное положение с приведенными к животу ногами и напряжением передней брюшной стенки («доскообразный» живот). Кишечные шумы стихают или отсутствуют, печеночная тупость исчезает, перитонеальные симптомы резко положительны, могут быть стертыми у пожилых, умирающих больных или принимающие кортикостероиды. Характерно быстро нарастающее ухудшение состояния больного вплоть до развития шока, предвестниками которого являются тахикардия, падение АД и подьем уровня мочевины крови. Диагноз подтверждается рентгенографией брюшной полости (скопление газа под правым куполом диафрагмы). Необходима срочная госпитализация в хирургический стационар с ушиванием язвы или резекцией желудка.

Кровотечение из язвы является результатом эрозии сосудов. Если эрозии подвергается мелкий сосуд, то возникает небольшая кровопотеря, которая определяется положительной реакцией на скрытую кровь. Деструкция более крупного сосуда приводит к массивному кровотечению, которое наблюдается у 10% больных язвенной болезнью и у 16-37% пациентов с незаживающими язвами. Кровотечение из желудочной язвы проявляется кровавой рвотой, из дуоденальной язвы - меленой. Чаше кровоточат язвы задней стенки желудка, постбульбарные, стрессовые и гормональные.

Кровотечение - безусловное показание к госпитализации в хирургический стационар. При транспортировке на носилках оказывают первую помощь - холод на живот, введение растворов кальция хлорида, викасола, аминокапроновой кислоты. пара - (аминометил) - бензойной кислоты (препараты ачбен или памба), фибриногенов. В стационаре наиболее эффективно прямое переливание крови от донора, когда эта мера неосуществима - введение 500-1000 мл нативной или свежезамороженной плазмы. После проведения экстренной терапии при остановке кровотечения, стабилизации показателей гемодинамики и периферической крови можно давать жидкую пищу, антациды. Обязательно назначают противосекреторные средства: блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, квамател) и особенно блокаторы Н-К-АТФазы (омепразол, лансопразол, контролок и др.). Эффективно внутривенное введение саматостатина, Применяется седативная терапия (сульпирид, тричипрамин, доксепин), которая обеспечивает покой и отдых больного. Если кровотечение продолжается или рецидивирует, повторяют гастроскопию с электрокоагуляцией, лазерокоагуляциеи (если это возможно), местным введением крововосстанавливающих средств - спирта, адреналина, склерозируюших препаратов. При возобновлении кровотечения применяют внутрисосудистые его остановки: вводят коагулирующие и склерозирующие вещества в те ветви сосудов, которые снабжают зоны кровоточащей язвы. Если нехирургические методы неэффективны, показано срочное оперативное вмешательство.

Стеноз привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки развивается примерно у 10% больных гастродуоденальными язвами, особенно при пилорических, препилорических, луковичных и залуковичных язвах. Различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии стеноза. При компенсированном стенозе наблюдается тяжесть в эпигастрии, отрыжка кислым, эпизодическая рвота, приносящая облегчение Присубкомпенсированном и особенно декомпенсированном стенозе беспокоят интенсивные боли, ощущение распирания послe приема небольших порций ниши, отрыжка тухлым, постоянная рвота пищей, съеденной накануне, которая приводит к истощению и обезвоживанию. При пальпации живота определяется «шум песка» в эпигастрии натощак и через несколько часов после приема пищи. Степень стеноза определяется рентгенологически. В таких случаях требуется дилатяция, реже резекция желудка с наложением гастроэнтероанастомоза. [5]

Малигнизация типична для язв желудка и проявляется примерно в 3% случаев. Чаще трансформируются в рак язвы большой кривизны, задней стенки и высокорасположенные. Язва двенадцатиперстной кишки практически не перерождается. В случае малигнизации беспокоят ноющие боли при отсутствии болезненности живота, отрицательный симптом Менделя, ухудшение аппетита, снижение массы тела, падение жизненной активности, нарастающая анемия. Необходима повторная гастроскопия с биопсией. При подтверждении диагноза - оперативное лечение в отделении онкохирургии.

Большую роль играют выраженные воспалительные и спаечные процессы, видоизменяющие клиническую картину язвенной болезни. В период каждого обострения возникает реакция серозной оболочки, выявляемая методом «поколачивания» (симптом Менделя). Она исчезает во время ремиссии. Наиболее часто спайки образуются между желудком и поджелудочной железой, желудком и печенью, реже наблюдается сращение желудка с желчным пузырем, толстой кишкой. При возникновении перивисцеритов боли теряют связь с приемом пищи, сезонностью, становятся более интенсивными, чаще иррадиируют, зависят от перемены положения тела, усиливаются при физических нагрузках, сотрясении тела. В периоды обострения перивисцерита определяется разлитая болезненность при пальпации живота, сопровождаемая в ряде случаев повышением температуры (до субфебриальнмх цифр) и СОЭ.

Клинические проявления спаечного процесса обусловлены его локализацией. Так, задний перигастрит протекает с резкими болями, напоминающими боли при поражении поджелудочной железы. Перигастрит пилородуоденальной области часто вызывает явления двигательной недостаточности желудка. При этом привратник может быть свободно проходим. Перигастрит нередко приводит к деформации желудка в виде песочных часов с развитием эвакуаторной недостаточности. Чаще она наблюдается при обширном спаечном процессе, влекущем за собой укорочение и сморщивание малой кривизны желудка и подтягивание к ней пилорического отдела, который может плотно спаяться с малой кривизной желудка (улиткообразный желудок). Процесс возникает на фоне старого язвенного поражения области тела и угла желудка, осложненного перигастритом.

1.8 Лечение язвенной болезни

Лечение при язвенной болезни должно быть комплексным, включать в себя диетическое питание, применение медикаментозных противоязвенных средств, прекращение курения и приема алкоголя, отказ от использования ульцерогенных лекарственных препаратов, нормализацию режима груда и отдыха больных, санаторно-курортное лечение.

Д и е т а.

Из рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку и возбуждающие секрецию соляной кислоты: мясные, рыбные и грибные навары, жареное, копчености и консервы, приправы и специи (горчицу, лук, чеснок, перец и др.), соления и маринады, газированные напитки, кофе, крепкий чай, кислые соки. Предпочтение отдают продуктам, обладающими выраженными буферными свойствами; отварному мясу и рыбе, яйцу всмятку, умеренному количеству молока и молочных продуктов. Разрешаются белый хлеб, сухое печенье, каши (манная, рисовая, гречневая, овсяная), макаронные изделия, овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) в вареном или тушеном виде, кисели, желе, сырые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай. Рафинированные углеводы ограничивают.

Фармакотерапия язвенной болезни.

Основная цель лечения состоит в том, чтобы обеспечить устранение симптомов болезни, достичь рубцевания язвы, предупредить развитие рецидивов, осложнений, избежать непрерывной терапии, частых гастроскопий и посещений врача.

1. Эрадикационная терапия.

Доказана наибольшая чувствительность HP к следующим антибиотикам: амоксициллину (ампициллину, группе пенициллинов) - применяется в дозе 0,5 и 1 г соответственно 3 или 2 г в день; из группы макролидов: кларитромицнну (0,25 г. 2 раза в день), тетрациклину (0,5 г 4 раза в день) и новому препарату азитромицину (сумамеду 1 табл. в день). Сочетание антибиотиков с противопаразитарнымн препаратами (метронидазолом, тинидазолом, орнидазолом; 0,5 г 2 раза вдень) усиливает антибактериальный эффект.

2. Противосекреторные средства.

А. Ингибиторы протонной помпы.

Ингибиторы протонной помпы - замещенные производные бензимидазола - подавляют активность Н-К-АТФазы (протонная помпа), которая участвует в секреции соляной кислоты. Поступая через рот в желудок, они, будучи слабыми основаниями, накапливаются во внутриклеточных канальцах париетальных клеток, связывают ионы водорода и только тогда становятся собственно ингибиторами, которые взаимодействуй юг с SH-группами протонной помпы, расположенными на поверхности апикальной мембраны, которая обращена в просвет желудочных желез. Необходимо проведение сочетанной терапии инфекции HP ингибиторами и антибактериальными препаратами.

Наиболее эффективными оказались антихеликобактерные режимы, включающие омепразол (или другой препарат) 20 мг 2 раза в день, амоксициллин (ампициллин) 1000 мг 2 раза в день и кларитромицин, 500 мг 2 раза в день.

Б. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина не только оказывают антисекреторное действие, но и подавляют базальную и стимулированную выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи, секрецию бикарбонатов, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, нормализуют гастродуоденальную моторику.

Наиболее распространенной в настоящее время остается поддерживающая терапия Н2-6 локаторами, включающая ежедневный прием 150 мг ранитидина или 20 мг фамотидина (или кваматела - весьма эффективного и относительно дешевого препарата) перед сном в течение первого года после обострения. Это позволяет снизить частоту рецидивов язвенной болезни до 5%.

В. Блокаторы мускариновых рецепторов (холинолитики).

Селективные блокаторы М1-холинорецепторов включают в себя пирензепин (гастроцепин, арбинак), оксифенциклимин, пирамин, телензепин. Они избирательно блокируют преимущественно М-холинорецепторыфундальных желез слизистой оболочки желудка и не влияют на холинергические рецепторы сердечно-сосудистой системы. В отличие от холинолитиков с системным механизмом действия они не вызывают побочных явлений (тахикардия, нарушения аккомодации, задержка мочеиспускания и др.).

Неселективные блокаторы М-холинорецепторов, или холинолитики периферического действия, снижают базальную кислотную индукцию на 40-50%, а стимулированную (пенгагастрином, гистамином, инсулином) - на 30-40%. Наиболее распространенные холинолитики - атропина сульфат, платифиллинагидротартрат, метацин, хлорозил, экстракт белладонны, спазмолитик, атрофен, пробантин, гликопер-роний. Кроме блокирования взаимодействия ацетилхолина с М-холинорецепторамихолинолитики тормозят освобождение гастрина, препятствуют выработке пепсина, пролонгируют действие антацидов, блокаторов Н, - рецепторов гистамина уменьшают двигательную активность желудка и двенадцатиперстной кишки. Изолированное применение холинолитнков недостаточно для быстрого рубцевания гастродуоденальных язв, поэтому их назначают в комплексе с антацидами и репарантами в индивидуальных дозах.

К блокаторам М холинорсненторов центрального действия относятся амизил, метамизил, гидроксизин, азацикланол, амедин, арпенал.

Г. Блокаторы карбоангидразы.

3. Антациды и адсорбирующие средства.

Применяются на основе признания важной роли соляной кислоты в патогенезе гастродуоденальных язв, обладают противокислотным и снижающим протеолитическую активность желудочного сока действием. Их подразделяют на всасывающиеся и невсасывающиеся. Всасывающиеся антациды (натрия гидрокарбонат, кальция карбонат, смесь Бурже, магния оксид) отличаются кратковременностью действия (30-40 мин), но быстро устраняют мучительную изжогу и необратимо инактивируют пепсин; способны вызывать щелочной синдром и задержку натрия в организме. Невсасывающиеся антаииды (алмагель, фосфалюгель, маалокс, гавискон, гастал, гелусил, дайджин, тисацид, анацид, гастерин, ремагель и др.) облагают умеренными нейтрализующими, хорошими обволакивающими, а также адсорбирующими свойствами, образуя с соляной кислотой буферные соединения, связывают лизолецитин и желчные кислоты

4. Цитопротективные средства.

Цитопротекция состоит в предотвращении язвообразования путем снижения секреции кислоты и повышения местного защитного противостояния. К препаратам, повышающим устойчивость слизистой оболочки желудка к действию ульцерогенных агентов, относятся слизеобразующне средства (производные простагландинов) и средства, оказывающие местное защитное действие на слизистую оболочку (коллоидный висмут, сукральфат, софалком, герани ишетон).

Сукральфат (вентер, антепсин, карафат, сулькраг, ульцермин) является алюминиевой солью сульфата сукрозы (сульфатированного сахарида). Препарат нерастворим в воде и почти не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Его назначают по 1 г 2-3 раза в день внутрь за 1 ч до еды или через 2 ч после еды и на ночь. Сукральфат обладает способностью покрывать язвенный дефект защитным слоем, который предотвращает обратную диффузию ионов водорода из просвета желудка, уменьшает активность пепсина и его контакт с язвой, снижает повреждающее действие агрессивных веществ на слизистую оболочку.

5. Местное лечение.

С помощью эндоскопа проводят лазерное облучение язвы, обкалывание различными лекарственными субстанциями, заклеивание, которое применяют при резистентных в плане заживления язвах, что способствует рубцеванию. Применяют местные тепловые процедуры: грелка, подушка, припарки, диатермия, аппликации парафина и озокерита.



1.9 Профилактика язвенной болезни

Для первичной профилактики рекомендуют придерживаться систем рационального питания, избегать нарушений его ритмики и обеспечивать высокое качество принимаемой пиши. При длительном приеме противовоспалительных средств необходимо проявлять осторожность из-за возможности развития гастродуоденальных изъязвлений. При появлении эпигастральных болей и желудочной диспепсии желательно сделать перерыв в приеме упомянутых средств и провести эндоскопическое исследование желудка.

Вторичная профилактика предусматривает предупреждение обострений заболевания. Для предупреждения обострений ЯБ и осложнений рекомендуется два типа профилактической терапии:

- непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, рекомендуется принимать ежедневно вечером 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (кваметел, ульфамид);

- профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2- 3 дней, а затем в половинной - в течение 2 недель.

Диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью проводится долго (в течение о лет после очередного рецидива или обострения). Оно включает профилактические курсы лечения, особенно весной и осенью иногда целый год). Проводится санация инфекционных очагов, сопутствующих заболеваний, перкодическое рентгенологическое, эндоскопическое исследования.

При проведении диспансеризации необходимо следить за условиями труда и быта пациента, за его правильным питанием, определить показания для стационарного или санаторно-курортного лечения. Пациент считается выздоровевшим и снимается с диспансерного учета при отсутствии рецидивов заболевания в течение 5 лет.

2. Собственные исследования

2.1 Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач были использованы методы исследования: анкетирование, математические методы обработки полученных результатов.

Объектом исследования являются пациенты терапевтического отделения №2 ЗЦРБ

Единица наблюдения: пациент

Место: РТ, г. Зеленодольск, ЗЦРБ

Время: 2013-14 уч.год.

Анкетирование прошли 30 пациентов.

2.2 Результаты исследования и их анализ

При проведении исследования выяснилось, что за 2013 год в стационар терапевтического отделения №2 ЗЦРБ поступило 89 больных с язвенной болезнью, из них 22% с ЯБЖ, остальные 78% с ЯБДПК.

Рис. 2.1 Больные с ЯБ

Анкетирование прошли 30 пациентов, из них 63% мужского пола, 37% женского пола.

Рис. 2.2 Пол пациентов

При проведении анкетировании выяснилось, что 50% пациентов в возрасте 31-40, 24% - 41-50 лет, 13% 21-30 лет 10% 51 и больше, 3% 14 -20 года.

Рис. 2.3 Возраст пациентов

У 37% пациентов II группа крови, 23% - I группа, 30% - IIIгруппа, IVгруппа крови у 10% пациентов.

Рис. 2.4 Группа крови

57% всем опрошенным был поставлен диагноз язвенная болезнь желудка, остальным 43% - язвенная болезнь ДПК.

Выяснилось, что у 37% пациентов были осложнения, а у 63% не было.

Рис. 2.6 Осложнения

При проведении анкетирования выяснилось, что, 46% осложнились кровотечением, 27% - стенозом, 18% - малигнизацией, пенетрацией 9%.

Рис. 2.7 Осложнения

На вопрос «курите ли вы?» 53% пациентов ответили положительно, (из них 88% мужской пол, 12% женский пол), 47% отрицательно.

Рис. 2.8 Курение

Злоупотребляют алкоголем 37% пациентов, не употребляют 20%, иногда употребляют - 43% пациентов



Рис. 2.9 Злоупотребление алкоголем

73% пациентов отметили, что работа у них сопряжена стрессовыми ситуациями, у 27% отрицательный ответ.

Рис. 2.10 Работа в стрессовых ситуациях

Выяснилось, что 50% пациентов придерживаются диетой, 23% частично придерживаются, 27% вовсе не придерживаются диетой.

Рис. 2.11 Придерживаются диетой

У 40% пациентов возникали обострения, у 60% не возникали.

Рис. 2.12 Возникали обострения



Выяснилось, что 77% пациентам проводилась эрадикационная терапия, 23% не проводилась.

Рис. 2.13 Проведение эрадикационной терапии.

50% пациентов полностью принимают препараты, которых рекомендовал врач, 17% - частично принимают, 33% вовсе не принимают.

Рис. 2.14 Принимают препараты, которых рекомендовал врач

Выяснилось, что у 30% пациентов осложнения произошли после приема алкоголя, 27% после приема НПВП, у 20% после употребления жареных, копченых, острых блюд, 17% после физической нагрузки, у 7% после нервно-психического перенапряжения.

Заключение

1. При проведении исследования выяснилось, что за 2013 год в стационар терапевтического отделения №2 ЗЦРБ поступило 89 больных с язвенной болезнью, из них 22% с ЯБЖ, остальные 78% с ЯБДПК.

2. Выяснилось, что 46% осложнились кровотечением, 27% - стенозом, 18% - малигнизацией, пенетрацией - 9%.

3. Выявлено, что большая часть осложнений приходится мужскому полу.

4. У мужчин и у женщин факторами способствующих развитию осложнений язвенной болезни являются курение, злоупотребление алкоголем, стрессовые ситуации, погрешности в диете, обострения ЯБ в анамнезе, отсутствие эрадикационной терапии, несоблюдение рекомендаций врача, прием НПВП, физические нагрузки.

Рекомендации:

1. Пациентам рекомендуются соблюдать диету, ограничить употребление алкоголя, отказаться от курения, регулярно принимать противоязвенные препараты в соответствии с рекомендациями врача (особенно весной и осенью);

2. Пациентам рекомендуется посещение врача-гастроэнтеролога 1-2 раза в год, удлинить время сна до 10 часов, отказаться от посменной работы и командировок

3. Пациентам рекомендуется избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении, поднятия руками тяжестей более 8-10 кг на обе руки, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса, избегать приема лекарств, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера

4. Профилактические медицинские осмотры проводить с применением карт обследования с целью выявления групп риска.

5. Лечебно-профилактическим учреждениям рекомендуется обеспечить точную диагностику по клиническим данным и результатам дообследования;

6. Лечебно-профилактическим учреждениям рекомендуется назначить оптимальное медикаментозное лечение с учетом диагностированного заболевания и наличия Нр;

7. Лечебно-профилактическим учреждениям рекомендуется обеспечить наблюдение за больным после окончания лечения в течение не менее 2-х лет

8. При санитарно-просветительной работе среди населения использовать разработанную памятку, включающую перечень факторов риска, способствующих развитию осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.



Список литературы

1. Терапия: учебное пособие /Т.В. Отвагина. - Изд.3-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2011. - 367 с. - (СПО).

2. Клиническая гастроэнтерология (болезни пищевода, желудка, кишечника): Практ. пособие /И.И Гончарик. - Мн.: Ураджай, 2002. -335 с.

3. Барановский А.Ю., Назаренко Л.И. Неблагоприятные течения язвенной болезни (учебно - методическое пособие). - СПб.: «Издательство «Диалект», 2006. -144 с.

4 Ивашкин В.Т. Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка (краткое практическое руководство). - М.: «МЕДпресс-информ», 2002. - 144 с.

5. Чернин В.В. Язвенная болезнь. - Тверь: РИД ТКМА, 2000. - 287 с.

6. Кузнецов А.С. с соавт. Helicobacter pylori - свидетель или виновник? // Клин. мед., 2001. - №6. - С. 68-70.

Размещено на Allbest.ru