Грудное вскармливание как важнейший фактор развития детей
Изменения, происходящие в организме женщины в послеродовой период, возникновение лактационной функции молочных желез. Уникальные свойства молозива. Понятие, механизм и виды Организация и техника грудного вскармливания. Основные противопоказания к нему.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | курсовая работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 13.12.2014 |
| Размер файла | 3,7 M |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Содержание
- Введение
- Глава I. Общие сведения о грудном вскармливании
- 1.1 Понятие, механизм и виды грудного вскармливания
- 1.2 Противопоказания к грудному вскармливанию
- Глава II. Организация грудного вскармливания
- 2.1 Организация грудного вскармливания
- 2.2 Техника грудного вскармливания
- 2.3 Возможные проблемы при грудном вскармливании
- Заключение
- Список литературы
- Приложение 1
- Приложение 2
- Приложение 3
- Приложение 4
- Приложение 5
- Приложение 6
- Приложение 7
- Приложение 8
Введение
Первый год жизни ребенка имеет огромную важность для его нормального роста и психического и умственного развития. В первые двенадцать месяцев жизни дети особенно предрасположены к развитию проблем в случае неадекватного или недостаточного питания, так как именно в этот период происходит их наиболее быстрый рост. В этот период также формируются интеллектуальные, физические и эмоциональные особенности и складываются привычки, которые во многом определяют их здоровье и пищевой статус на протяжении всей дальнейшей жизни.
Состояние здоровья ребенка в течение всей его жизни во многом зависит от того, вскармливался ли он грудью, и как долго это продолжалось.
Цель данного исследования - изучение грудного вскармливания как важнейшего фактора развития детей.
Для достижения цели необходимо решить следующие задачи исследования:
- изучить изменения, происходящие в организме женщины в послеродовой период, возникновение лактационной функции молочных желез;
- проанализировать сущность и механизмы грудного вскармливания;
- охарактеризовать основные противопоказания к грудному вскармливанию;
- рассмотреть организацию и технику грудного вскармливания;
- исследовать основные проблемы, возникающие при грудном вскармливании.
Научные исследования последних десятилетий выявляют новые свойства грудного молока и грудного вскармливания. Грудное вскармливание оказывает положительное влияние на физическое, умственное, психоэмоциональное и речевое развитие ребенка, закладывает основы здоровья малыша на многие годы вперед.
Глава I. Общие сведения о грудном вскармливании
1.1 Понятие, механизм и виды грудного вскармливания
Грудное, или естественное вскармливание - форма питания новорождённого человека, является единственным физиологически адекватным питанием новорождённого и грудного ребёнка. Грудное вскармливание означает получение ребенком грудного молока непосредственно из груди Абольян Л.В., Зубкова Н.З. Современные подходы к грудному вскармливанию ребенка / Библиотека доктора Кормарова.. Этот термин следует отличать от кормления грудным молоком.
Функционирование молочной железы - результат сложных рефлекторных и гормональных взаимодействий.
В нелактирующей молочной железе взрослой женщины имеются протоки, но секреторной ткани мало. Во время беременности секреторная ткань разрастается: под воздействием эстрогена и прогестерона протоки ветвятся и на их концах образуются альвеолы. Стенки альвеол состоят из секреторных эпителиальных клеток -- лактоцитов и окружающего их слоя миоэпителиальных клеток.
С середины беременности лактоциты производят молозиво. С этого же времени грудь готова вырабатывать молоко, но этому препятствует высокий уровень плацентарных гормонов, в частности прогестерона. После рождения плаценты запускаются процессы, благодаря которым через несколько десятков часов после родов на смену молозиву приходит молоко.
Грудное молоко вырабатывается лактоцитами под воздействием гормона пролактина. Уровень пролактина повышается после кормления грудью, таким образом стимулируя выработку молока для следующего кормления.
Молоко выделяется из альвеол под воздействием гормона окситоцина. Сосание ребёнка приводит к рефлекторному выделению окситоцина гипофизом и повышению уровня этого гормона в крови матери. Окситоцин вызывает сокращение миоэпителиальных клеток, которые и выжимают молоко в протоки. В это же время, благодаря сокращению миоэпителиальных клеток, окружающих протоки, диаметр протоков увеличивается приблизительно вдвое. Молоко начинает вытекать по направлению к соску, в это время сосание ребёнка становится медленным (приблизительно одно сосательное движение в секунду) и глубоким, может быть слышно, как ребёнок глотает молоко.
Окситоциновый рефлекс может срабатывать несколько раз за кормление. Мать может ощущать срабатывание окситоцинового рефлекса как покалывание, распирание в груди (т. н. «прилив»), может отмечать усиление жажды, замечать, как молоко начинает капать из груди. Не все женщины ощущают срабатывание окситоцинового рефлекса, часть может заметить только изменение характера сосания ребёнка Информация для женщин и не только для женщин .
Выработка молока, кроме уровня пролактина, контролируется в самой груди по принципу обратной связи через вещество, названное «фактор, ингибирующий лактацию» (FIL), или «ингибитор». Это полипептид, содержащийся в самом грудном молоке, который угнетает выработку молока. Чем дольше молоко не удаляется из груди, тем сильнее эффект ингибитора, тем медленнее вырабатывается новое молоко. В процессе кормления или сцеживания ингибитор вместе с молоком удаляется из груди, поэтому скорость выработки молока возрастает. Этот механизм защищает грудь от переполнения и позволяет ребёнку регулировать количество молока у матери (если ребёнку требуется больше молока, он сосет чаще и дольше, молоко с ингибитором постоянно удаляется, и скорость выработки молока остаётся высокой, таким образом, за сутки ребёнок получает больше молока).
Механизм регуляции выработки молока через ингибитор выходит на первый план через несколько недель после рождения ребёнка. В это время пролактин, хотя и необходим для выработки молока, не влияет на его количество. Из-за того, что скорость синтеза регулируется в каждой груди локально и независимо от другой груди, возможно остановить выработку молока только в одной груди и продолжать кормить второй.
Женское молоко меняет свой состав как по стадиям беременности--родов--грудного кормления -- молозиво--переходное--зрелое молоко, так и во время каждого кормления -- переднее--заднее молоко. По своему составу максимально соответствует пищевым требованиям ребёнка в период грудного вскармливания, а также выполняет функции иммунной защиты и регуляции роста ребёнка.
Молозиво обладает рядом уникальных свойств Котлуков В.А. Современные технологии охраны и поддержки грудного вскармливания // Педиатрия. 2010. Т. 89. №86. С. 59:
- содержит больше иммуноглобулинов, лейкоцитов и других факторов защиты, чем зрелое молоко, что в значительной степени предохраняет ребенка от интенсивного бактериального обсеменения, уменьшает риск гнойно-септических заболеваний;
- оказывает мягкий слабительный эффектом, благодаря этому кишечник ребенка очищается от мекония, а вместе с ним и от билирубина, что уменьшает развитие желтухи.
- способствует становлению оптимальной микрофлоры кишечника, уменьшается длительность фазы физиологического дисбактериоза;
- содержит факторы роста, которые оказывают влияние на созревание функций кишечника ребенка.
Состав женского молока в период лактации меняется в зависимости от периода лактации, времени суток и даже от начала к концу каждого кормления. Содержание некоторых компонентов, например, водорастворимых витаминов (аскорбиновой, никотиновой кислот, тиамина, рибофлавина, пиридоксина) до определённой степени зависит от режима питания матери. Содержание других компонентов, например, железа, не зависит от диеты матери
Кроме собственно высасывания ребёнком молока непосредственно из молочных желёз женщины-матери грудное вскармливание включает в себя цепь сложных психо-физиологических взаимодействий между ребёнком и матерью.
Важным элементом успешного налаживания естественного вскармливания является совместное пребывание матери и новорождённого ребёнка сразу после родов.
Среди грудного вскармливания следует различать Котлуков В.А. Современные технологии охраны и поддержки грудного вскармливания // Педиатрия. 2010. Т. 89. №86. С. 59.:
кормление грудью биологической или приёмной матерью, которое является неотъемлемой частью естественного воспитания,
вскармливание кормилицей,
вскармливание сцеженным материнским молоком,
вскармливание сцеженным донорским молоком.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ) напоминают, что грудное вскармливание является наилучшим способом питания младенцев, что грудное молоко является оптимальной пищей для новорожденных -- содержит питательные элементы, необходимые для здорового развития детей, и антитела, помогающие защитить малышей от распространённых детских болезней Информация для женщин и не только для женщин .
1.2 Противопоказания к грудному вскармливанию
Противопоказания к грудному вскармливанию можно разделить на две группы:
- со стороны матери;
- со стороны ребенка.
Возможными противопоказаниями к грудному вскармливанию со стороны матери являются: эклампсия, сильные кровотечения во время родов и в послеродовом периоде, открытая форма туберкулеза, состояние выраженной декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени, а также гипертиреоз, острые психические заболевания, особо опасные инфекции (тиф, холера и др.), герпетические высыпания на соске молочной железы (до их долечивания), ВИЧ-инфицирование Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ. - М.: Союз педиатров России, Нациоанльная Ассоциация Диетологов и Нутрициологов, ГУ Научный центр Здоровья Детей РАМН, ГУ НИИ Питания РАМН, 2009. - С. 4..
В настоящее время установлено, что ВИЧ -- инфицированная женщина с вероятностью в 15% заражает ребёнка через грудное молоко. В связи с этим в Российской Федерации детей рожденных от ВИЧ инфицированных матерей рекомендуется кормить адаптированными смесями.
При таких заболеваниях кормящей матери как краснуха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, цитомегаловирусная инфекция, простой герпес, острые кишечные и острые респираторно-вирусные инфекции, если они протекают без выраженной интоксикации, кормление грудью при соблюдении правил общей гигиены не противопоказано. Наличие гепатита В и С у женщин в настоящее время не является противопоказанием к грудному вскармливанию, однако кормление осуществляют через специальные силиконовые накладки. При остром гепатите А у матери кормление грудью запрещается.
При маститах грудное вскармливание продолжается. Однако оно временно прекращается при обнаружении массивного роста в грудном молоке золотистого стафилококка в количестве 250 КОЕ и более в 1 мл и единичных колоний представителей семейства Enterobacteriacae или вида Pseudomonas aeruginosa (Методические рекомендации по бактериологическому контролю грудного молока, Москва, 1984). Абсцесс молочной железы является возможным осложнением мастита и наиболее вероятен при резком прерывании кормления грудью. Кормление из здоровой железы должно продолжаться, а молоко из инфицированной груди следует осторожно сцеживать и выливать.
Прекращают кормление грудью в тех случаях, когда мать принимает цитостатики в терапевтических дозах, иммунносупрессивные препараты, антикоагулянты типа фениндиона, радиоизотопные контрастные вещества для лечения или обследования, препараты лития, большинство противовирусных препаратов (кроме ацикловира, зидовудина, занамивира, лимовудина, озельтамивира -- с осторожностью), противогельминтные препараты, атакже некоторые антибиотики: макролиды (кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин), тетрацик-лины, хинолоны и фторхинолоны, гликопептиды, нит-роимидазолы, хлора мфе ни кол, ко-тримоксазол. Однако препараты альтернативные перечисленным антибиотикам не противопоказаны для кормления грудью.
Обычно безопасны, используемые в средних дозах короткие курсы парацетамола, ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена; большинство противокашлевых лекарств; антибиотики -- ампициллин и другие пеницил-лины, эритромицин; противотуберкулезные препараты (кроме рифабутина и ПАСК); противогрибковые средства (кроме флуконазола, гризеофульвина, кетоконазола, интраконазола); антипротозойные препараты (кроме метронидазола, тинидазола, дигидроэметина, примахи-на); бронходилятаторы (сальбутамол); кортикостероиды; антигистаминные препараты; антациды; противодиабетические средства; большинство гипотензивных препаратов, дигоксин, а также разовые дозы морфина и других наркотических средств Руководство по здоровому питанию грудных детей и детей раннего возраста для среднего медицинского персонала. Адаптированный вариант методических рекомендаций для Европейского региона Всемирной организации здравоохранения с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза / Под ред. Е.В. Усовой, Т.В. Камардиной, М.В.Попович. - М., 2003. С. 16.. Вместе с тем во время приёма медикаментозных препаратов матерью, необходимо внимательное наблюдение за ребенком с целью своевременного обнаружения их побочных эффектов.
Возможно угнетение лактации при приеме женщиной эстрогенов, включая эстрогенсодержащие контрацептивы, диуретиков тиазодового ряда, эргометрина.
Перевод ребенка грудного возраста, особенно новорожденного, на искусственное вскармливание из-за медикаментозного лечения матери лекарственными препаратами в терапевтической дозировке несёт в себе определенную угрозу для состояния его здоровья и качества жизни.
Учитывая негативное воздействие табачного дыма, смолы и никотина на организм ребенка и на лактацию, курящим женщинам в период лактации рекомендуется отказаться от курения. Никотин может снижать обьём вырабатываемого молока и тормозить его выделение, а также вызывать у ребёнка раздражительность, кишечные колики и приводить к низким темпам нарастания массы тела в грудном возрасте. У курящих женщин ниже уровень пролактина, что может сократить период лактации, а также снижена концентрация витамина С в грудном молоке по сравнению с некурящими. Следует формировать у курящих женщин мотивацию на отказ от курения или, по крайней мере, значительное снижение числа выкуренных сигарет. Содержание вредных веществ в грудном молоке будет меньше, если женщина выкуривает сигарету после кормления грудью, а не до него.
Не должны кормить ребенка грудью матери, страдающие алкогольной и наркотической (героин, морфин, метадон или их производные) зависимостью.
Кормление грудью во время наступления новой беременности может продолжаться.
Противопоказания к раннему прикладыванию к груди матери со стороны ребенка - оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов при тяжелой асфиксии новорожденного, родовой травме, судорогах, синдроме дыхательных расстройств, а также глубокая недоношенность, тяжелые пороки развития (желудочно-кишечного тракта, челюстно-лицевого аппарата, сердца, и др.) Руководство по здоровому питанию грудных детей и детей раннего возраста для среднего медицинского персонала. Адаптированный вариант методических рекомендаций для Европейского региона Всемирной организации здравоохранения с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза / Под ред. Е.В. Усовой, Т.В. Камардиной, М.В.Попович. - М., 2003. С. 19..
К числу противопоказаний к раннему прикладыванию ребенка к груди матери до самого последнего времени относилось также родоразрешение путем операции кесарево сечение. Однако если данная операция проводится под перидуральной анестезией прикладывание ребенка к груди в родовом зале возможно. Если родоразрешение проводилось под наркозом, то после окончания операции родильница переводится в палату интенсивной терапии роддома, а младенец -- в детскую палату послеродового отделения. Через несколько часов (не более 4-х) после окончания действия наркоза детская сестра приносит новорожденного к матери и помогает ей приложить его к груди. В течение первых суток это повторяют несколько раз. На вторые сутки, при удовлетворительном состоянии матери и младенца, они воссоединяются в послеродовом отделении совместного пребывания матери и ребенка.
При ряде тяжелых врожденных пороков развития (пороки сердца с декомпенсацией, волчья пасть, заячья губа и др.), когда прикладывание к груди невозможно, ребенок должен получать сцеженное материнское молоко.
Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка на последующих этапах лактации очень ограничены -- наследственные энзимо-патии (галактоземия и др.). При фенилкетонурии объем грудного молока в сочетании с лечебными продуктами устанавливается индивидуально.
Глава II. Организация грудного вскармливания
2.1 Организация грудного вскармливания
В родильном доме с целью становления достаточной по объему и продолжительности лактации здоровый новорожденный ребенок должен выкладываться на грудь матери в первые 30 минут после не осложненных родов на срок не менее, чем на 30 минут.
Аргументация этого метода включает в себя следующие положения Техника кормления грудью / Красноярский центр грудного вскармливания. :
- раннее прикладывание ребенка к груди матери обеспечивает быстрое включение механизмов секреции молока и более устойчивую последующую лактацию;
- сосание ребенка способствует энергичному выбросу окситоцина и тем самым уменьшает опасность кровопотери у матери, способствует более раннему сокращению матки;
- контакт матери и ребенка оказывает успокаивающее действие на мать, исчезает стрессорный гормональный фон;
- через механизмы импринтирования способствует усилению чувства материнства, увеличения продолжительности грудного вскармливания;
- новорожденный легче адаптируется к внеутробной жизни;
- тесный контакт матери и ребенка обеспечивает получение новорожденным материнской микрофлоры.
Объем молозива в первые сутки очень мал, но даже капли молозива крайне важны для новорожденного ребенка. Для получения ребенком молозива в максимально возможном объеме частота прикладываний к груди не должна регламентироваться. С целью осуществления свободного вскармливания по требованию здоровый ребенок должен находиться в одной палате с матерью. Показано, что при свободном вскармливании объём лактации выше, чем при вскармливании по часам. Режим «свободного вскармливания» является ключевым фактором обеспечения полноценной лактации и способствует установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребёнком.
Для поддержания лактации особенно значимы ночные кормления, так как ночью уровень пролактина более высокий. Длительность прикладывания к груди здорового ребенка в первые дни не должна ограничиваться, даже когда он практически ничего не высасывает, а дремлет у груди. Потребность в контакте и сосании может носить самостоятельный характер, относительно независимый от пищевого поведения. Однако в дальнейшем чрезмерно частое прикладывание ребенка к груди матери при его малейшем беспокойстве может привести к перекорму. В связи с этим одной из важных задач педиатров, в особенности участковых, является обучение матери дифференцировке «голодного» крика ребёнка от крика, обусловленного другими причинами: младенческими коликами, дискомфортом, переменой обстановки, перегреванием или охлаждением ребенка, неврологической патологией и др.
Оценка адекватности лактации и достаточного для младенца количества секретируемого женского молока требует тщательного анализа поведения ребенка, характера стула, частоты мочеиспусканий. Вероятными признаками недостаточной лактации являются Котлуков В.А. Современные технологии охраны и поддержки грудного вскармливания // Педиатрия. 2010. Т. 89. №86. С. 59.:
- беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления;
- необходимость в частых прикладываниях к груди;
- ребенок долго сосет грудь, совершает много сосательных движений, при отсутствии глотательных;
- ощущение матерью полного опорожнения грудных желез при активном сосании ребенка, при сцеживании после кормлений молока нет;
- беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик;
- скудный редкий стул
Однако наиболее достоверными признаками недостаточного питания являются низкая прибавка массы тела и редкие мочеиспускания (менее 6 раз за сутки) с выделением небольшого количества концентрированной мочи. Окончательный вывод о недостаточной лактации может быть сделан на основании результатов взвешивания ребенка после каждого кормления в течение суток.
В отдельных случаях даже при достаточном количестве молока мать прекращает кормить ребенка грудью вследствие отказа младенца от груди, при этом Водяников Л.Г. Помощь матерям в кормлении грудью (пособие для персонала роддомов) :
- ребенок берет грудь, но не сосет, не глотает или сосет очень мало;
- при попытке матери дать грудь ребенок кричит и сопротивляется;
- после непродолжительного сосания отрывается от груди, давясь от плача;
- ребенок берет одну грудь, но отказывается от другой.
Причины могут быть разными, среди которых наиболее распространенными являются:
- нарушения организации и техники вскармливания (неправильное положение ребенка у груди);
- избыток молока у матери, при котором оно течет слишком быстро;
- прорезывание зубов,
- заболевания ребенка (перинатальное поражение нервной системы, частичная лактазная недостаточность, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, острая респираторно-вирусная инфекция, отит, молочница, стоматит и др.).
Выяснение причины и проведение при необходимости своевременного лечения помогают сохранить полноценное грудное вскармливание.
Многочисленные наблюдения показывают, что достаточная выработка грудного молока в основном зависит от «настроя матери» на кормление своего ребенка грудью, ее убежденности в том, что это важно и необходимо и что она способна выкормить своего ребёнка грудью. Более успешное становление лактации и её продолжение проходят в условиях, когда кроме желания и уверенности матери, её активно поддерживают все члены семьи, а также профессиональные консультации и практическая помощь медицинских работников. Целесообразно, чтобы обучение женщины вопросам грудного вскармливания происходило во время беременности в «Школе беременных».
Важнейшая роль в пропаганде грудного вскармливания отводится врачам и медицинским сестрам, которые должны активно поощрять семейную и социальную поддержку грудного вскармливания, обеспечивать родителей полной информацией о его всестороннем положительном влиянии на организм ребенка и преимуществах перед детскими смесями. Для осуществления деятельности по успешному становлению и поддержанию практики естественного вскармливания, все медицинские работники, имеющие отношение к родовспоможению и медицинскому наблюдению за детьми грудного возраста, должны обладать способностями оказания практической помощи матери по грудному вскармливанию.
В соответствии с международной программой ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания», где изложены основные положения в виде десяти принципы успешного грудного вскармливания, Министерством здравоохранения Российской Федерации была разработана программа поддержки грудного вскармливания и утвержден ряд нормативно-методических документов. Согласно этим документам, в лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения и детства рекомендуется проводить следующую работу по поддержке естественного вскармливания:
- иметь доступную печатную информацию, касающуюся практики грудного вскармливания, которую следует регулярно доводить до сведения всего медицинского персонала;
- информировать всех беременных женщин о преимуществах грудного вскармливания и необходимости раннего прикладывания новорожденного ребенка к груди матери (в течение первых 30 минут после родов);
- обеспечивать круглосуточное совместное пребывание матери и ребёнка в палате «мать и дитя» родильного дома и поощрять грудное вскармливание по требованию ребенка;
- обучать матерей технике кормления ребенка грудью и сохранения лактации;
- стремиться к проведению в течение первых 4-6 месяцев жизни исключительно грудного вскармливания, то есть, не давать здоровым новорожденным детям никакой пищи, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями;
- обеспечивать преемственность в работе женской консультации, акушерского стационара, детской поликлиники и детского стационара. Эти мероприятия необходимо проводить с учетом состояния здоровья, как матери, так и ребенка Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ. - М.: Союз педиатров России, Нациоанльная Ассоциация Диетологов и Нутрициологов, ГУ Научный центр Здоровья Детей РАМН, ГУ НИИ Питания РАМН, 2009. - С. 34..
2.2 Техника грудного вскармливания
Обучение матери технике и практике грудного вскармливания, основным методам сцеживания молока, уходу за молочными железами должно проводиться на занятиях в «Школе материнства» при женской консультации или детской поликлинике и продолжаться в родильном доме и детской поликлинике.
Если раньше в роддомах учили матерей мыть соски перед кормлением, то сейчас эта процедура считается необязательной, так как частое мытье может повредить кожу сосков и спровоцировать возникновение трещин.
При «классических» положениях при кормлении мать либо сидит прямо, поддерживая ребенка на коленях или бедрах, либо лежит с ребенком, который находится сбоку. Тем не менее, существует много других положений кормления, и мать может попробовать любое из них.
Помогая матери приложить ребенка к груди, персоналу медицинского учреждения следует придерживаться следующих пунктов Руководство по здоровому питанию грудных детей и детей раннего возраста для среднего медицинского персонала. Адаптированный вариант методических рекомендаций для Европейского региона Всемирной организации здравоохранения с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза / Под ред. Е.В. Усовой, Т.В. Камардиной, М.В.Попович. - М., 2003. С. 21.:
- голова и туловище ребенка должны находиться на одной прямой линии, чтобы ребенку было легче глотать;
- лицо ребенка обращено к груди матери, нос напротив соска;
- туловище ребенка прижато к телу матери;
- мать придерживает все тело новорожденного снизу, а не только его голову и плечи;
- мать должна поддерживать грудь пальцами снизу возле грудной клетки, большой палец находится сверху груди. Пальцы не должны быть близко к соску. Это сдавливает синусы и затрудняет отток молока;
- сначала надо коснуться соском губ ребенка, подождать, пока ребенок широко откроет рот, затем быстро придвинуть ребенка к груди, направив его нижнюю губу ниже соска.
Важнейший принцип заключается в том, что ребенок должен иметь возможность легко взять грудь (сосок и ареолу) полным ртом. Для этого его тело должно быть близко к материнскому, а голова должна иметь возможность двигаться без каких-либо ограничений
В материалах учебного семинара ВОЗ «Основы ухода за новорожденным и грудное вскармливание» содержатся следующие рекомендации:
«Правильное прикладывание к груди: шаг за шагом.
1. Удобно расположитесь, расслабьтесь. Примите удобное положение, лежа или сидя, чтобы удерживать ребенка близко к груди в течение сравнительно долгого времени. Существует множество способов кормления: сидя, лежа, на корточках. Ни одно из них нельзя расценивать как «правильное» или «неправильное», если вы расслаблены и ребенок удобно расположен.
2. Держите ребенка в таком положении, чтобы ему не приходилось вытягивать шею. Кому понравится есть с вытянутой шеей? Это значит, что ребенка следует повернуть грудью к свой груди, т.е. животиком к вашему животу. Проверьте, удобно ли вашему ребенку.
3. Приложите ребенка близко к груди, чтобы ему не приходилось прилагать усилия и тянуться к груди во время кормления. Ваш сосок будет поврежден, если ребенок приложит максимум усилий для удержания его во рту.
4. Придерживайте ребенка за спинку, а не за голову. Если голова ребенка крепко зажата, он инстинктивно будет стараться вывернуться, «бороться» у груди.
5. Носик ребенка должен быть на одном уровне с соском. Это значит, что ребенку придется повернуть немного голову, чтобы достать сосок, помогите ему, поддерживая за нижнюю часть спинки.
6. Не следует пальцами регулировать расстояние между носиком ребенка и грудью. Зажимая пальцами грудь, вы нарушаете ее форму, тем самым затрудняя ребенку захват соска. При правильном положении ребенок дышит через края носовых ходов.
7. Не держите и не двигайте грудь по подобию бутылки. Ваши движения помешают ребенку ухватиться за грудь. Ребенок должен полностью захватить грудь (и сосок, и околососковый кружок - ареолу), чтобы достать место скопления молока. Если есть необходимость в поддержке груди, поддерживайте снизу, желательно всей ладонью, ребром прижатой к грудной клетке. Пальцы держите на расстоянии (приблизительно 10 см) от соска.
8. Если ребенок сонный или неспокойный, привлеките его внимание к кормлению нежным прикосновением к щечке или ко рту пальцем либо соском. Выдавите капельку молока на поверхность соска, это будет стимулировать дальнейший аппетит ребенка. Дети обычно открывают при этом ротик и делают языком «доящие» движения.
9. Когда вы увидите, что рот ребенка широко открыт, язычок находится глубоко внизу рта, вся ваша задача: проявить ловкость, быстро приблизить ребенка к себе и дать ему шанс «ухватиться». Потребуется опыт нескольких кормлений, чтобы научиться, не все дается сразу, с первой попытки.
10. Если ребенок сердится, сильно голоден или плачет в момент прикладывания к груди, он поднимает язык, делая кормление невозможным. Постарайтесь успокоить его до кормления. У некоторых детей наблюдаются периоды протеста перед каждым кормлением. Используйте любую возможность кормить ребенка, когда появляется возможность. Вы можете помочь ему в этот момент взять грудь, и он даже не заметит этого. Если ребенок предпочитает одну грудь, дайте ему ее!
11. Помните, что ребенка нужно притягивать к груди, а не вам тянуться к нему грудью.
2.3 Возможные проблемы при грудном вскармливании
Недостаточное количество молока (гипогалактия). Гипогалактия истинная (или первичная) встречается редко, не более чем у 5% женщин. В остальных случаях снижение выработки молока вызвано различными причинами, основными из которых являются: отсутствие у женщины доминанты лактации (психологического настроя), эмоциональный стресс, раннее и необоснованное введение докорма детскими смесями, необходимость выхода на работу, болезнь ребенка, болезнь матери и т.д.
В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде так называемых лактационных кризов, под которыми понимают временное уменьшение количества молока, возникающее без видимой причины. В их основе лежат особенности гормональной регуляции лактации. Лактационные кризы обычно возникают на 3 - 6 неделях, 3, 4, 7, 8 месяцах лактации. Их продолжительность в среднем составляет 3 - 4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребёнка. В таких случаях оказывается достаточным более частое прикладывание ребенка к груди в сочетании с кормлением из обеих грудей. Полный покой и отдых матери. Разнообразное, полноценное, с высокими вкусовыми качествами питание. Тёплое питьё напитков особенно с использованием лактогонных трав или препаратов за 15-20 мин до кормления, а также специальных продуктов лактогонного действия.
Если мать заранее не подготовлена к такой ситуации, то при первых признаках снижения лактации она пытается докормить ребёнка смесями. Поэтому одной из важных задач участкового врача и медсестры детской поликлиники является разъяснение безопасности кратковременных лактационных кризов.
Мероприятия, применяемые при вторичной гипогалактии (лактационных кризах) Неонатология / Техника прикладывания к груди / Информационный медицинский портал. :
- более частые прикладывания к груди;
- урегулирование режима и питания матери (включая оптимальный питьевой режим за счет дополнительного использования не менее 1 литра жидкости в виде чая, компотов, соков);
- воздействие на психологический настрой матери;
- ориентация всех членов семьи (отца, бабушек, дедушек) на поддержку грудного вскармливания;
- контрастный душ на область молочных желёз, мягкое растирание груди махровым полотенцем;
- использование специальных напитков, обладающих лактогонным действием;
- не вводить в питание ребёнка детские молочные смеси без рекомендаций врача.
Плоские или втянутые соски. Такие соски встречаются редко и не являются препятствием к грудному вскармливанию. В этом случае можно использовать формирователи сосков, которые вкладываются в чашечку бюстгальтера. Если после родов ребенок не может взять грудь, молоко необходимо сцеживать и кормить им ребенка из чашечки параллельно с применением формирователей сосков. Через 2-4 нед обычно соски увеличиваются настолько, что прикладывание ребенка к груди становится возможным.
Трещины на сосках. Чтобы избежать их возникновения, следует точно выполнять правила прикладывания ребенка к груди. Главное, чтобы нижняя десна малыша не терлась о сосок (язык ребенка закрывает его нижнюю губу и десну). Когда кормление закончено, надо выдавить несколько капель молока, смазать им сосок и оставить на 15-20 мин: пусть подсохнет на открытом воздухе. Такая процедура очень полезна. Если трещинка все-таки образовалась и болит, мать должна начинать кормить ребенка со здоровой груди. Когда молоко начнет прибывать, следует приложить малыша к другой груди. Если боль сильная, надо прервать кормление на 1-2 дня, но продолжать сцеживать молоко из травмированной груди при помощи молокоотсоса. Можно кормить ребенка сцеженным молоком из ложечки (чашечки). Обработать соски пуреланом (100% ланолин). Между кормлениями целесообразно использовать пористые одноразовые и многоразовые вкладыши для бюстгалтера или вентилируемые накладки, которые соберут вытекшее молоко и дадут соску просохнуть.
Нагрубание груди. Нередко, когда молоко прибывает впервые, грудь вследствие обилия молока становится тяжелой, твердой, горячей. Выход из этой ситуации только один: ребенок должен сосать грудь часто. Нельзя оставлять грудь «без работы». Тогда молока будет вырабатываться столько, сколько нужно малышу.
Если ребенку не под силу отсасывать большое количество молока, излишки после кормления надо сцеживать. Иногда помогают легкий массаж груди и сосков, теплый душ перед началом кормления, холодный компресс на грудь, применение гомеопатических средств (по назначению врача) и др.
Закупорка протока (лактостаз). Ткань молочной железы разделена на 10-20 секций. Из каждого сегмента выходит по протоку. При закупорке протока молоко не вытекает из груди, образуется болезненная припухлость с красноватым цветом кожи. Может повыситься температура.
Этого не следует допускать. При правильном прикладывании ребенка к груди и достаточной длительности кормления (без ограничения) все будет в порядке.
Действия должны быть такими же, как и при нагрубании: более частое прикладывание ребенка к груди, сцеживание, массаж грудной железы.
Ребенок отказывается от груди. Такое возможно, если ребенок заболел, в этом случае нужно обязательно вызвать врача. Трудности с кормлением грудью могут возникнуть: при использовании бутылочек, сосок; при неправильном прикладывании ребенка к груди; при нагрубании молочных желез и др. Этого нельзя допускать. Иногда маме кажется, что ребенок отказывается от груди. На самом деле он может реагировать на нервное состояние матери, на резкий запах духов, дезодоранта и т. п. Причину отказа необходимо установить и устранить.
Плач. Если ребенок часто плачет, надо найти причину этого: голодный, мокрый, пучит живот, заболел, холодно, хочет спать, мешает табачный дым и др.
Мама должна научиться «переводить» плач ребенка. Малыша надо взять на руки, покачать, перепеленать, дать грудь. Если это не помогло, сохраняйте спокойствие, снова попытайтесь устранить причины плача. Если не получилось, необходимо вызвать врача.
Заболевание кормящей матери. Даже при инфекционном заболевании мамы надо продолжить грудное вскармливание. В грудном молоке содержатся иммуноглобулины, которые защитят ребенка от инфекции. Если мать принимает какие-то лекарства, это не является препятствием для кормления грудью, так как они попадают в молоко в малых количествах. Однако врач обязательно должен знать о том, что пациентка кормит грудью ребенка.
молочный железа грудной вскармливание
Заключение
Все дети должны находиться на исключительно грудном вскармливании с момента рождения до возраста примерно 6 месяцев, но во всяком случае в течение первых 4 месяцев жизни.
Предпочтительно продолжать грудное вскармливание и после первого года жизни, а в группах населения с высокой распространенностью инфекций пользу ребенку может принести продолжение грудного вскармливания в течение всего второго года жизни и даже дольше.
Каждая страна должна поддерживать, защищать грудное вскармливание и способствовать его распространению.
Грудное молоко является самым лучшим питанием для грудных детей, так как обеспечивает ребенка всеми питательными веществами, которые ему нужны в первые 6 месяцев (26 недель) жизни. Кроме того, в нем содержатся питательные вещества, которые удовлетворяют уникальные потребности маленького человека, - некоторые незаменимые полиненасыщенные жирные кислоты, некоторые молочные белки и железо в легко усвояемой форме. Грудное молоко также содержит иммунологические и биологически активные вещества, которых нет в детских питательных смесях промышленного производства и которые обеспечивают защиту от микробных и вирусных инфекций, а также могут способствовать адаптации и развитию кишечника новорожденного.
Грудное вскармливание означает получение ребенком грудного молока непосредственно из груди; этот термин следует отличать от кормления грудным молоком.
Правильное прикладывание ребенка к груди способствует тому, что он будет получать достаточное количество молока. Поддержка и помощь медицинского персонала имеют огромное значение, особенно, если у матери нет опыта грудного вскармливани.
Список литературы
1. Абольян Л.В., Бердикова Т.К. Значение исключительно грудного вскармливания для здоровья, физического и нервно-психического развития детей первого года жизни (на примере г. Волгоград) // Педиатрия. 2005. №5. С. 53-57.
2. Абольян Л.В., Зубкова Н.З. Современные подходы к грудному вскармливанию ребенка / Библиотека доктора Кормарова.
3. Акушерство: Учебное пособие / Под ред. И.В. Дуды. - 3-е изд., испр. - М.: Издательство Оникс, 2007 - 286с.
4. Водяников Л.Г. Помощь матерям в кормлении грудью (пособие для персонала роддомов)
5. Глобальная стратегия по питанию детей грудного и раннего возраста: протокол ВОЗ
6. Информация для женщин и не только для женщин
7. Конь И.Я., Абольян Л.В., Фатеева Е.М., Гмошинская М.В. Организация работы по охране и поддержке грудного вскармливания в лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения и детства. Пособие для врачей. - М.: МЗСР РФ, 2005. - 47с.
8. Котлуков В.А. Современные технологии охраны и поддержки грудного вскармливания // Педиатрия. 2010. Т. 89. №86. С. 59.
9. Михеева И.Г., Курасова О.Б. Влияние грудного вскармливания на нервно-психическое развитие детей первого года жизни // Педиатрия. 2003. №6. С. 3-6.
10. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ. - М.: Союз педиатров России, Национальная Ассоциация Диетологов и Нутрициологов, ГУ Научный центр Здоровья Детей РАМН, ГУ НИИ Питания РАМН, 2009. - 68с.
11. Неонатология / Техника прикладывания к груди / Информационный медицинский портал.
12. Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание. Часть I. Учебный семинар ВОЗ\ЮНИСЕФ
13. Противопоказания к грудному вскармливанию
14. Развитие Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку» в Российской Федерации. Министерство здравоохранения РФ. - М: Издательство ФНИИ медицинских проблем формирования здоровья МЗ РФ, 2000. - 64 с.
15. Техника кормления грудью / Красноярский центр грудного вскармливания.
Приложение 1
Строение молочной железы
Приложение 2
Окситоциновый рефлекс
Приложение 3
Таблица 1 Состав (на 100 мл) зрелого грудного молока и коровьего молока и рекомендации о составе детской питательной смеси
|
Компонент |
Средние величины для зрелого грудного молока |
Детская питательная смесь (a) |
Коровье молоко |
Питательная смесь домашнего приготовления (b) |
|
|
Энергия (кДж) |
280 |
250-315 |
276 |
221 |
|
|
(ккал) |
67 |
60-75 |
66 |
63 |
|
|
Белок (г) |
1,3 (c) |
1,2-1,95 |
3,2 |
2,1 |
|
|
Жир (г) |
4,2 |
2,1-4,2 |
3,9 |
2,5 |
|
|
Углеводы (г) |
7 |
4,6-9,1 |
4,6 |
8,0 |
|
|
Натрий (мг) |
15 |
13-39 |
55 |
36 |
|
|
Хлор (мг) |
43 |
32,5-81 |
97 |
63 |
|
|
Кальций (мг) |
35 |
59 |
120 |
75 |
|
|
Фосфор (мг) |
15 |
16,3-58,5 |
92 |
60 |
|
|
Железо (?г) |
76 (d) |
325-975 (e) |
60 |
39 |
|
|
Витамин А (?г) |
60 |
39-117 |
35 |
23 |
|
|
Витамин С (мг) |
3,8 |
5,2 |
1,8 |
1,2 |
|
|
Витамин D (?г) |
0,01 |
0,65-1,63 |
0,08 |
0,05 |
|
а Допустимый диапазон (одна величина указывает минимальные допустимые значения).b Рассчитано, исходя из рецепта детской питательной смеси домашнего приготовления.с Подлинный белок=0,85 г на 100 мл (исключая небелковый азот), хотя некоторая часть небелкового азота используется для жизнеобеспечения и физического развития грудных детей.d Железо в грудном молоке характеризуется высокой биологической доступностью, всасывание составляет 50-70%.е Железо в детской питательной смеси характеризуется низкой биологической доступностью, всасывание составляет всего 10%. |
Приложение 4
Таблица 1 Различия между грудным женским молоком, молоком животных и искусственными смесями
|
Грудное молоко |
Молоко животных |
Искусственные смеси |
||
|
Бактериальные загрязнители |
нет |
вероятны |
вероятны при приготовлении |
|
|
Противоинфекционные факторы |
присутствуют |
отсутствуют |
отсутствуют |
|
|
Факторы роста |
присутствуют |
отсутствуют |
отсутствуют |
|
|
Белки |
необходимое количество, легко усваиваются |
слишком много, усваиваются с трудом |
состав белков частично сбалансирован |
|
|
Жиры |
достаточно основных жирных кислот, липаза для пищеварения |
недостаток основных жирных кислот, липаза отсутствует |
недостаток основных жирных кислот, липаза отсутствует |
|
|
Железо |
немного, хорошо всасывается |
немного, плохо всасывается |
дополнительные добавки, плохо всасывается |
|
|
Витамины |
достаточно |
недостаточно «А» и «С» |
витаминные добавки |
|
|
Вода |
достаточно |
требуется дополнительно |
может потребоваться дополнительно |
Приложение 5
Таблица 1 Влияние потребления и состояния здоровья матери на содержание питательных микроэлементов Методические рекомендации ВОЗ для Европейского региона с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза «Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста», 2003
|
Питательные микроэлементы, на которые влияет состояние здоровья матери |
Питательные микроэлементы, на которые не влияет состояние здоровья матери |
|
ТиаминРибофлавинВитамин В6Витамин В12Витамин DВитамин АЙодСелен |
ЦинкЖелезоФолатКальций |
|
|
Характеристики |
Характеристики |
|
|
Низкий уровень потребления или статус у матери снижает количество этих питательных веществ, выделяемое в молоко, а низкие концентрации в грудном молоке могут отрицательно повлиять на развитие ребенка. Запасы большинства этих питательных веществ в организме ребенка малы и легко истощаются, вследствие чего увеличивается зависимость ребенка от устойчиво достаточного поступления с грудным молоком и/или прикормом. Концентрация в грудном молоке может быть быстро восстановлена за счет увеличения уровня потребления матерью. |
Потребление матерью (включая добавки) и недостаточность у матери относительно мало влияют на выделение этих веществ в грудное молоко. Поскольку концентрации в молоке не снижаются, когда мать испытывает недостаточность, она не защищена от дальнейшего истощения запасов этих веществ во время лактации. Получение матерью добавок этих питательных веществ во время лактации скорее пойдет на пользу матери, чем ее ребенку. Низкий уровень потребления или запасы этих пищевых веществ у матери мало влияют на количества, которые будут требоваться ребенку из прикорма. |
Приложение 6
Таблица 1 Техника грудного вскармливания
1. Голова и тело вашего ребенка должны быть на одной линии.2. Прижимайте тельце ребенка к своему под прямым углом к вашему телу. |
3. Ребенок должен быть обращен лицом к груди и носом к соску.4. Положение должно быть удобным как для вас, так и для ребенка. |
|
5. Голова ребенка запрокинута назад, а ротик широко раскрыт.6. Подносите ребенка к груди, а не наоборот. |
7. Ваш ребенок должен захватить ротиком сосок, околососковый кружок и некоторую часть окружающей ткани груди8. Ваш ребенок должен начать с нескольких быстрых всасывающих движений, а затем замедлить их по мере высвобождения молока из груди. |
Приложение 7
Таблица 1 Положение матери и ребенка во время кормления грудью
ПОЗИЦИЯ КОЛЫБЕЛИЭто положение удобно, если вы хотите освободить руку во время кормления. |
ПОЗИЦИЯ КОЛЫБЕЛИ (ПРОТИВОПОЛОЖНАЯ РУКА)Это хорошая позиция для начала кормления, если у вас возникли проблемы с грудным вскармливанием. |
|
ПОЛОЖЕНИЕ ПОД МЫШКОЙЭто положение удобно, если у вас большая грудь, если вам делали кесарево сечение или для маловесных младенцев. |
ПОЛОЖЕНИЕ ЛЕЖАЭто положение особенно полезно при ночном кормлении или если вы неважно себя чувствуете. |
Приложение 8
Основные правила успешного грудного вскармливания
1. Необходимо прикладывать ребенка к груди матери в течение первого часа после рождения. Ребенок при этом получает ценное вещество -- молозиво.
2. Следует обеспечить круглосуточное совместное пребывание в одной палате матери и ребенка.
3. Необходимо осуществлять телесный контакт матери и ребенка «кожа к коже», он важен для установления тесной эмоциональной связи между ними.
4. Следует следить за тем, чтобы ребенок был правильно приложен к груди.
5. Грудное вскармливание нужно осуществлять по требованию ребенка, а не по расписанию.
6. Если потребуется, следует кормить ребенка также и ночью.
7. Нельзя давать новорожденному и грудному ребенку никакой другой пищи и питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, когда для этого имеются медицинские показания.
8. Не следует давать ребенку, находящемуся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).
9. Необходимо кормить ребенка исключительно грудным молоком до 6-месячного возраста.
10. С 6-месячного возраста обязательно нужно вводить адекватный прикорм.
11. Следует продолжать грудное вскармливание ребенка до года и более.
Приложение 9
Десять принципов успешного грудного вскармливания
1.Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и регулярно доводить ее до сведения всего медико-санитарного персонала.
2. Обучать весь медико-санитарный персонал необходимым навыкам для осуществления этой политики.
3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и методах грудного вскармливания.
4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.
5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они должны быть отделены от своих детей.
6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний.
7. Практиковать круглосуточное совместное размещение матери и новорожденного - разрешать им находиться вместе в одной палате 24 часа в сутки.
8. Поощрять грудное вскармливание по требованию.
9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких искусственных средств (имитирующих грудь или успокаивающих).
10. Поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из больницы или клиники.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Преимущества грудного вскармливания для здоровья ребенка и матери. Правила успешного грудного вскармливания, его режим и техника. Типичные ошибки и противопоказания к грудному вскармливанию. Основные принципы питания и режима дня кормящей матери.
курсовая работа [79,7 K], добавлен 25.03.2014Роль грудного вскармливания в формировании здоровья младенца. Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны матери, со стороны ребенка. Значение молозива для детей. Изучение состава грудного молока, особенности белкового состава грудного молока.
презентация [30,1 M], добавлен 12.04.2023Состав и важнейшие функции женского грудного молока. Особенности молозива и его влияние на организм ребенка. Преимущества грудного вскармливания. Техника прикладывания к груди, признаки правильного прикладывания. Причины возникновения лактостаза.
презентация [3,8 M], добавлен 27.03.2014Польза и необходимость грудного вскармливания младенца. Сравнительный состав женского молока и молока животного происхождения. Особенности молозива. Содержание витаминов. Сцеживание грудного молока. Принципы грудного вскармливания. Молокогонные средства.
презентация [203,3 K], добавлен 01.02.2017Преимущества грудного вскармливания детей первого года жизни. Структура и свойства женского молока, его необходимость для новорожденного ребенка; значение кормления для матери. Организация работы родильного отделения по пропаганде грудного вскармливания.
курсовая работа [74,6 K], добавлен 27.02.2011Распространенность грудного и искусственного вскармливания в РФ. Развитие грудных желез и становление лактации, рефлекс окситоцина. Отличия зрелого женского и коровьего молока: жировой компонент, углеводы, минеральные вещества. Состав грудного молока.
презентация [6,7 M], добавлен 24.01.2017Преимущества грудного вскармливания для женщины и ребенка. Состав грудного молока: фермент липаза, белковые компоненты, лактоза, витамины, железо и вода. Как грудное молоко защищает ребенка от инфекций. Основные этапы адаптации груди к лактации.
презентация [3,1 M], добавлен 12.05.2015Грудное вскармливание, его преимущества, правила и техника. Питание и режим кормящей матери. Медико-психологические проблемы при вскармливании ребенка грудью. Введение прикорма, его смысл. Анализ деятельности медсестры в организации вскармливания детей.
курсовая работа [508,5 K], добавлен 23.05.2016Виды вскармливания детей до года: естественное (грудное) кормление ребенка материнским молоком, смешанное - сочетание грудного молока и его искусственных заменителей, искусственное вскармливание. Режим питания кормящей. Основные правила введения прикорма.
презентация [189,5 K], добавлен 12.10.2014Биологические свойства женского молока, преимущества кормления им ребенка, основные правила и принципы. Проблемы грудного вскармливания и пути их решения, существующие противопоказания. Перевод на другой вид вскармливания и этапы введения прикорма.
дипломная работа [210,7 K], добавлен 18.12.2014
