Лабораторная диагностика у больных с хроническим вирусным гепатитом С

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

"Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова"

Медико-психолого-социальный институт

Кафедра общепрофессиональных дисциплин

Курсовая работа

(по дисциплине "Инфекционные болезни")

Лабораторная характеристика у больных с хроническим вирусным гепатитом С в ГБУЗ РХ "Абаканская клиническая инфекционная больница"

Абакан, 2015

Оглавление

Введение

Глава 1. Современные аспекты этиопатогенеза и клинико-лабораторной диагностики вирусного гепатита С

1.1 Морфология и структура вирусного гепатита С

1.2 Этиология и патогенез вирусного гепатита С

1.3 Клиническая картина хронического вирусного гепатита С

1.4 Диагностика хронического вирусного гепатита С

1.5 Лабораторные показатели поражения печени при вирусном гепатите С

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждения

3.1 Клиническая оценка маркеров вирусного гепатита С

3.2 Оценка показателей клинического анализа крови у больных вирусным гепатитом С

3.3 Оценка показателей биохимического анализа крови

3.4 Выделение основных клинических синдромов

Выводы

Список литературы

Введение

Вирусный гепатит С представляет собой инфекционную болезнь человека с преимущественным поражением печени. В настоящее время абсолютно очевидны серьезные проблемы, которые связаны с данной инфекцией: высокая частота формирования хронических форм, длительное бессимптомное течение, манифестация заболевания на поздних стадиях (цирроз печени), четкая ассоциация с развитием гепатоцеллюлярной карциномы (Дерябин, 2011).

В мире насчитывается около 500 млн инфицированных вирусным гепатитом С. Ежегодно умирает около 10 тыс. больных. 15-20% больных острым гепатитом С заканчивается выздоровлением, у 85% приводит к развитию хронического вирусного гепатита С, протекающим бессимптомно, а через 10-15 лет приводящий к циррозу печени. В общей структуре хронических вирусных гепатитов доля ХГС составила в 2014 году 79 %.

В результате проведения комплекса многоплановых профилактических мероприятий, в том числе в рамках национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения, в Российской Федерации заболеваемость острым гепатитом С снижается, о чем свидетельствуют следующие данные: в 2013 году в России заболеваемость острым гепатитом С составила 1,55 на 100 тыс. населения, в 2014 году 1,47 на 100 тыс. населения, а в 2005 году - 32,2 на 100 тыс. населения. Заболеваемость хроническим гепатитом С (ХГС) напротив увеличивается, в 2014 году этот показатель составил 39,94 на 100 тыс. населения (в абсолютных числах - это 57 197 человек), а в 2013 г, этот показатель составлял 39,26 на 100 тыс. населения (56 123) (Рекомендации, 2014).

В абаканском клинической инфекционной больнице прослеживается данные иной статистики: на период 2013 года составила 257 человек на 100 тыс. населения, в 2014 года 206 человек на 100 тыс., что доказывает снижение уровня заболеваемости по Хакасии.

Обращает на себя внимание, что среди регистрируемого в последние годы в Российской Федерации ХГС половину составляли лица младше 40 лет.

В структуре гепатита С отмечено увеличение числа больных с генотипом 3а. Выявлена значительная частота сочетания гепатита С с гепатитом В. Маркеры вируса гепатита В (ВГВ) обнаруживаются у пациентов с ХГС в 22% случаев, что делает обоснованной целесообразность вакцинации против ВГВ больных ХГС (Лобзин, 2008).

В последнее время всё больше приобретает ко-инфекция вирусов гепатита С вирусом иммунодефицита человека, в связи с высокой распространенностью заболеваний, вызванных этими вирусами и неблагоприятными клиническими последствиями. Из 35 млн ВИЧ инфицированных примерно 20 % (7 млн) диагностирован хронический вирусный гепатит С.

Установлена низкая частота перинатальной передачи ВГС от матерей с ХГС родившимся у них детям (3,5%), в то время как у женщин с сочетанием ХГС с ВИЧ-инфекцией перинатальная передача ВГС составила 14-16% (Нагоев, 2006).

Целью исследования является изучение особенностей лабораторной диагностики периферической крови при хроническом вирусном гепатите С.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Проведение клинической оценки маркеров инфекции хронического вирусного гепатита С.

2. Оценка показателей клинического анализа крови у больных хроническим вирусным гепатитом С.

3. Оценка показателей биохимического анализа крови у больных хроническим вирусным гепатитом С.

4. Выделение основных лабораторных синдромов поражения печени при хроническом вирусном гепатите С.

Глава 1. Современные аспекты этиопатогенеза и клинико-лабораторной диагностики вирусного гепатита С

1.1 Морфология и структура вирусного гепатита С

Вирус гепатита С - мелкий сферический вирус (30-60 нм), имеющий оболочку. У вируса гепатита С очень маленький геном, в нем всего 1 ген, в котором зашифрована структура 9 белков. Эти белки участвуют в проникновении вируса в клетку, в создании и сборке вирусных частиц и в переключении на себя некоторых функции клетки. Три белка вируса, участвующие в формировании вирусной частицы, называются структурными, остальные 6 белков выполняют разные ферментативные функции и называются неструктурными. Геном вируса гепатита С представлен 1 нитью нефрагментированной позитивной рибонуклеиновой кислоты (+РНК), которая заключена в капсулу. Эту капсулу называют капсидом, а образующий ее белок - нуклеокапсидным белком. Для обозначения этого белка часто используют другие названия - core или сердцевинный белок. Этот белок играет очень важную функцию в сборке вируса, регуляции синтеза вирусной РНК и, что самое неприятное, он может нарушать иммунный ответ инфицированного человека. Капсид с РНК, в свою очередь, заключен в оболочку из липидов (жироподобных веществ) и белков. Эти белки имеют свое название - оболочечный белок 1 (Е 1) и оболочечный белок 2 (Е 2/N3). Белки Е 1 и Е 2/N3 образуют комплекс, главными функциями которого являются обеспечение связывания вируса с клеткой и проникновения в нее. Если бы удалось создать лекарственный препарат, нарушающий эти процессы, можно было бы победить гепатит С. Но, к сожалению, до сих пор нет возможности детально изучить связывание вируса с клеткой и проникновение в нее. Кроме того к основным компонентам вируса относятся: две вирусные протеазы (NS2 и NS3), гелиназа (NS4) и РНК-полимераза (NS5) (Лобзин, 2008).

Одна из ярких особенностей генома вируса заключается в существовании в нем участков, где очень часто происходят мутации (замена компонентов гена), что сказывается на свойствах вирусных белков, в особенности оболочечных. Из-за этого в белках Е 1 и Е 2/N3 быстро меняются поверхностные участки. Но именно эти участки у ВГС формируют "антигенное лицо" оболочечных белков, которое распознают антитела. Быстро меняющееся "антигенное лицо" антитела не узнают и соответственно не могут уничтожить вирус. В результате вирус ускользает из-под иммунного контроля и постепенно разрушает печень (Сероев, 2008).

Еще одна важная особенность ВГС заключается в способности вируса существовать в человеке в виде набора близкородственных, но не совсем идентичных вирусных частиц, называемых квазивидами. Среди вирусов такая способность встречается редко. В каждом квазивидовом наборе есть главный, преобладающий вариант, который чаще инфицирует клетки, и есть редкие вирусные варианты. Когда иммунной системе удается уничтожить преобладающий вирус, один из редких занимает его место.

Известно 11 генотипов HCV и более 80 субтипов. В клинической практике разграничивают 6 генотипов, из них основные 1а, 1в, 2а, 2в, 3а. В России чаще обнаруживаются генотипы: 1 (a и b), 2a и 3a. У одного и того же больного могут выявляться HCV разных генотипов (Покровский, 2006).

1.2 Этиология и патогенез вирусного гепатита С

HCV-специфический гуморальный иммунный ответ характеризуется образованием антител, направленных против структурных, а также неструктурных антигенов HCV. При инфекции HCV не наблюдается специфического антительного ответа. Доказана возможность повторного инфицирования HCV не только иными, но и гомологичными штаммами (Учайкин, 2012).

HCV-специфический клеточный и гуморальный иммунный ответ носит поликлональный и мультиспецифический характер. Ведущую роль в иммунопатогенезе ХГС имеют недостаточность и качественные особенности Т-хелперного (Тх) ответа CD4+ на ранних этапах инфекции. Для активации Т-хелперов CD4+ необходимо распознавание ими антигенов вируса, представленных молекулами главного комплекса гистосовместимости (HLA) II класса на поверхности антигенпрезен-тирующих клеток (макрофагов, дендритических клеток, В-лимфоцитов). Txi являются стимуляторами клеточного ответа и секретируют провоспалительные цитокины (интерферону, интерлейкин-2, факторы некроза опухоли и усиливающие цитотоксические реакции, оказывают прямое цитотоксическое действие на трансформированные клетки, индуцируют цитотоксичность нормальных макрофагов. Тх 2 являются стимуляторами гуморального ответа и продуцируют ряд интерлейкинов, оказывающих противовоспалительное действие (интерлейкины-4 и -10) за счет подавления действия интерферона (Шувалова, 2005).

В поражении инфицированных HCV гепатоцитов рассматриваются:

Прямой цитопатический эффект вируса - действие компонентов вириона или вирусоспецифических продуктов на клеточные мембраны и структуры гепатоцита. Показано, что core-протеин HCV вовлечен в целый ряд клеточных процессов. Он способен модулировать транскрипцию и трансляцию некоторых клеточных генов и вызывать фенотипические изменения гепатоцитов.

Иммуноопосредованное повреждение, направленное на внутриклеточные антигены HCV, представляющие собой либо непосредственное взаимодействие цитотоксического Т-лимфоцита с клеткой-мишенью (цитотоксическая реакция, результатом которой является коллоидно-осмотический лизис клетки-мишени), либо опосредованное цитокинами. Выявлены активированные CD4- и CDS-лимфоциты в портальных трактах и внутри долек, а также экспрессия молекул HLA I и II классов и молекул адгезии на поверхности гепатоцитов и клеток желчных протоков. Отсутствует прямая корреляция между уровнем виремии, HCV RNA в печени, а также экспрессией антигенов вируса в ткани печени и активностью печеночного процесса (лабораторной и гистологической). У больных с более активным Т-клеточным иммунным ответом на HCV-инфекцию наблюдается более низкий уровень виремии, более высокая активность печеночного процесса. Иммунная реакция на антигены вируса, осуществленная Т-лимфоцитами, является основной причиной апоптоза, что рассматривается как один из основных механизмов повреждения гепатоцитов при HCV-инфекции (Сероев,2008).

О спонтанном выздоровлении от гепатита С можно говорить в случаях, когда пациент, не получая специфической терапии, хорошо себя чувствует, наблюдается нормализация биохимических показателей крови, отсутствует увеличение размеров печени и селезенки, отсутствует в крови HCV RNA в течение не менее 2 лет после острого гепатита С.

Вирус ВГС передается через зараженную кровь и в меньшей степени через другие биологические жидкости человека. РНК вируса обнаружена в слюне, моче, семенной и асцитической жидкостях. Вертикальная передача ВГС от беременной к плоду редка, но возможна при высоких титрах вируса у матери или при сопутствующем инфицировании вирусом иммунодефицита человека. Роль половых контактов в передаче в ВГС достаточно невелика и составляет около 5-10% (при передаче ВГВ - 30%). Частота половой передачи возбудителя возрастает при сопутствующей ВИЧ-инфекции и большом количестве сексуальных партнеров. Определение идентичных генотипов ВГС в семьях подтверждает возможность (хотя и маловероятную) его бытовой передачи (Ющук, 2011).

Скринингу подлежат:

· Беременные женщины (в I и III триместрах беременности)

· Реципиенты крови и ее компонентов, органов и тканей (при подозрении на инфицирование ВГС и в течение 6 месяцев после переливания компонентов крови)

· Персонал медицинских организаций (при приеме на работу и далее 1 раз в год, дополнительно - по показаниям)

· Пациенты центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии (при поступлении и при необходимости по клиническим и эпидемиологическим показаниям)

· Пациенты перед поступлением на плановые хирургические вмешательства, перед проведением химиотерапии (не ранее 30 дней до поступления или начала терапии)

· Больные с хроническими заболеваниями, в том числе с поражением печени (в процессе первичного клинико-лабораторного обследования, дополнительно - по показаниям)

· Пациенты наркологических и кожно-венерологических диспансеров, кабинетов, стационаров, исключая больных дерматомикозами и чесоткой (при постановке на учет и далее не реже 1 раза в год, дополнительно - по показаниям)

· Опекаемые и персонал учреждений с круглосуточным пребыванием детей или взрослых (при поступлении и далее не реже 1 раза в год, дополнительно - по показаниям)

· Контактные лица в очагах острого и хронического гепатита С (не реже 1 раза в год; через 6 месяцев после разобщения или выздоровления (смерти) больного ХГС)

· Лица, относящиеся к группам риска по заражению ВГС (при выявлении факторов риска):

· - потребители инъекционных наркотиков и их половые партнеры;

· - лица, оказывающие услуги сексуального характера, и их половые партнеры;

· - мужчины, практикующие секс с мужчинами;

· - лица с большим количеством случайных половых партнеров

· Лица, находящиеся в местах лишения свободы (при поступлении в учреждение, дополнительно - по показаниям)

· Доноры крови (ее компонентов), органов и тканей, спермы (при каждой донации или каждом взятии донорского материала)

· Дети в возрасте до 12 месяцев, рожденные от инфицированных ВГС матерей

· Больные с иммунодефицитом (больные онкологическими заболеваниями, пациенты на гемодиализе, пациенты на лечении иммунодепрессантами и др.)

· Больные, имеющие заболевание печени неясной этиологии (в процессе первичного клинико-лабораторного обследования) (Рекомендации, 2014).

1.3 Клиническая картина хронического вирусного гепатита С

Хронический гепатит С (ХГС) - это диффузное заболевание печени продолжительностью 6 и более месяцев, причиной которого является вирус гепатита С, протекает, как правило, со скудной клинической картиной и преходящим уровнем трансаминаз.

Заболевание чаще протекает субклинически, отличительной его особенностью является торпидное, латентное, малосимптомное течение, нередко длительное время нераспознанное. ХВГС развивается через 6 мес после перенесенного, чаще в скрытой форме, острого вирусного гепатита С. Течение болезни волнообразное. Заболевание характеризуется последовательной сменой острой, латентной фаз и фазы реактивации, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (Шувалова, 2005).

В острую фазу в 10-15% возможна полная элиминация вируса и выздоровление, несмотря на сниженную активность клеточных и гуморальных факторов иммунитета. Острая фаза ХВГС чаще характеризуется волнообразным течением с повторным повышением температуры тела до субфебрильных цифр и пиками повышения активности АлАТ. Периоды обострения сменяются фазами ремиссии. Латентную фазу чаще регистрируют у женщин как "хроническое вирусоносительство". При объективном исследовании выявляется незначительное увеличение печени, имеющей плотную консистенцию (Дерябин, 2011).

В период реактивной фазы иммунокомпетентные клетки полностью утрачивают свою функциональную активность, защитную функцию, что приводит к прогрессированию инфекционного процесса. Данная фаза обычно развивается спустя многие годы после инфицирования и означает начало манифестного течения хронического вирусного гепатита С.

Клиническая картина характеризуется преимущественно наличием астеновегетативных симптомов (слабость, снижение трудоспособности), снижением аппетита, наличием гепатолиенального синдрома. Возможна потеря массы тела, повторное повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Обращает на себя внимание возможность развития внепеченочных (системных) проявлений (Абдурахманов, 2011).

Доказана связь с хронической HCV-инфекцией таких внепеченочных проявлений, как выраженная криоглобулинемия, мембранозно-пролиферативный гломерудонефрит, поздняя кожная порфирия. Предположительной считается связь HCV-инфекции с идиопатической тромбоцитопенией, красным плоским лишаем, синдромом щегрена и В-клеточной лимфомой. Среди клинических проявлений криоглобулинемии необходимо отметить слабость, артралгии, пурпуру, периферическую полинейропатию, синдром Рейно, артериальную гипертензию, поражение почек. Из эндокринной патологии превалируют гипотиреоз, гипертиреоз. Поражение органа зрения проявляется язвенным кератитом и увеитом. Разнообразные поражения кожи описаны в сочетании с ХВГС, из них кожный некротизирующии васкулит с папулезными или петехиальными высыпаниями, обусловленный отложением криоглобулинов, наиболее четко ассоциирован с вирусной инфекцией. Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронического вирусного гепатита С в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Могут наблюдаться мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, миастении. При хроническом гепатите С, в отличие от гепатита В, не регистрируются интегративные формы. В развитии внепеченочных поражений обсуждается также роль возможной репликации HCV в различных органах и тканях (помимо печени и кроветворной системы) с развитием цитотоксических Т-клеточных реакций, направленных на антигены вируса, аутоантигены, образовавшиеся вследствие непосредственного повреждающего действия вируса на клеточном уровне. Фаза реактивности последовательно переходит в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному (Покровский, 2006).

1.4 Диагностика хронического вирусного гепатита С

В отличии от ВГВ, в диагностике которого учитываются антигенные и антительные маркеры, при ВГС методом ИФА определяются только антитела. Антигены HCV если и попадают в кровь, то в количествах которые практически не улавливаются. Это существенно ограничивает возможности оценки течения и активности инфекционного процесса. Антигены могут быть обнаружены в биоптатах печени при использовании иммуногистохимических методов исследования. Недавно появились указания о разработке нового подхода к индикации антигенов HCV в крови. Первым этапом является освобождение антигенов из клеточных структур путем лизирования сыворотки, вторым - улавливание антигенов с помощью специфических моноклональных антител. Внедрение этого метода в клиническую практику призвано существенно обогатить возможности диагностики и контроля за течением ВГС (Лобзин, 2008).

Антитела к антигенам вируса гепатита С (анти-HCV) в своем большинстве (за исключением антител к coreAG класса IgM) не свидетельствуют о продолжающейся репликации вируса, не характеризуют ее активность, могут соответствовать постинфекции. Необходимо также учитывать, что у реципиентов, которым была перелита инфицированная кровь, могут обнаруживаться анти-HCV донора, при однократной индикации не обязательно свидетельствующие о посттрансфузионном заражении. Индикация антител в основном решает задачу этиологического диагноза, но не характеризует течение инфекции (острое, хроническое) и не определяет диагноз (Абдурахманов, 2011).

Антитела образуются к каждому из вирусных белков, расположенных в структурной и неструктурной областях HCV. Этим определяется их неодинаковая специфичность и разная диагностическая информативность. Для скрининговой индикации анти-HCV используют метод ИФА, а в качестве подтверждающего референс-теста - метод иммуноблоттинга (RIBA). Информативность исследований существенно повышается при комплексной оценке широкого спектра анти-HCV, обязательно в условиях динамического контроля. Такая система наблюдения позволяет уловить изменения соотношения антител к разным антигенам. Оценка результатов только разовых исследований не всегда убедительна с учетом возможности так называемой фазы окна. Такой подход особенно важен для разграничения острой фазы ВГС от хронической (Нагоев, 2006).

В латентную фазу анти-HCV класса IgM практически не определяется. Они вновь появляются во время обострений, в основном в сочетании с повышением АЛТ. При HCV-инфекции динамический контроль за активностью АЛТ существенно дополняет оценку динамики анти-HCV и является важным критерием характеристики течения болезни. Обнаружение в крови РНК HCV является основным критерием, характеризующим вирусемию, которая свидетельствует о продолжающейся активности репликации HCV. В связи с малым содержанием РНК для контроля может быть использован только метод ПЦР. Определение РНК в крови называют "золотым стандартом" диагностики и разграничения разных вариантов течения ВГС. Только в основе определения РНК стало возможным генотипирование вируса, существенно повысившее информативность лабораторного исследования. РНК выявляется в крови уже через 1-2 недели после заражения, т.е задолго до появления анти-HCV., либо при отсутствии антител (Сероев, 2008).

Больным с подозрением на хронический ВГС рекомендуется биопсия печени. Наиболее целесообразно выполнении биопсии при лапароскопии. Характерным морфологическими признаками хронического ВГС являются лимфоидные скопления или фолликулы в портальных трактах, которые могут встречаться изолированно или в сочетании с воспалительной инфильтрации портальных трактов и повреждением желчных протоков той или иной степени выраженности. Обычно наблюдаются мелкоочаговые некрозы и лимфоидно-клеточные инфильтраты внутри долек, жировая дистрофия гепатоцитов.

Гистохимический анализ позволяет выявить антиген в ткани печени, с помощью ПЦР обнаруживают РНК YCV. Чем выше содержание HCV в печени, тем более выражены признаки воспаления. Высокие концентрации вируса выявляются в поздних стадиях хронического заболевания печени (Нагоев, 2008).

1.5 Лабораторные показатели поражения печени при вирусном гепатите С

Частота и выраженность изменений лабораторных показателей у больных ХВГС варьируют. Изменения лабораторных показателей могут отсутствовать либо ограничиваться только повышением активности сывороточных аминотранфераз, но могут наблюдаться и ярко выраженные изменения периферической крови, иммунологических тестов. К ним относятся анемия, тромбоцитопения, лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ. Снижение уровня гемоглобина менее 100 г/л наблюдается редко. Анемия нормохромного реже гипохромного типа. У некоторых может носить и гемолитический характер (Ющук, 2011).

У больных ХВГС снижение тромбоцитов ниже нормы (220 *10⁹/л) наблюдаются редко, данные характерны для больных циррозом печени. Тромбоцитопения может быть связана также с гиперспленизмом. Повышение количества тромбоцитов свыше 680 *10⁹/л) отмечается у некоторых больных, злоупотребляющим алкоголем и наряду с нейтрофильным лейкоцитозом рассматривается как следствие этанолового фактора.

Количество лейкоцитов у больных ХГС в среднем оставляет 5 * 10⁹/л, также варьирует. У больных циррозом печени оно ниже - 4,6 *10⁹/л. Снижение количества лейкоцитов (4 *10⁹/л) незначительно. У некоторых больных лейкопения наблюдается в остутствие спленомегалии и может быть обусловлена иммунными механизмами. Лейкоцитоз около 15 *10⁹/л наблюдается на фоне YCV-инфекции В-клеточной лимфомы (Сероев, 2008).

Повышение СОЭ более 20 мм/ч отражающее белковые сдвиги, чаще отмечается у больных циррозом печени, чем у больных с хроническим гепатитом. Большая частота увеличения СОЭ отмечается у женщин, чем у мужчин (Нагоев, 2006).

При анализе результатов биохимического исследования у больных с заболеваниями печени целесообразно выделять четыре лабораторных синдрома, каждый из которых в известно степени соответствует определенным морфологическим и функциональным изменениям в органе: цитолитический, мезенхимально-воспалительный синдром, холестатический синдром, синдром печеночно-клеточной недостаточности. Обычно в каждом конкретном случае заболевания имеет место сочетание нескольких биохимических синдромов.

1. Цитолитический синдром - данный синдром отражает повреждение гепатоцитов; неспецифическая реакция клеток печени на действие повреждающих факторов. В основе цитолиза лежит изменение проницаемости мембран клеток и их органелл, что приводит к выходу составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь. Эти нарушения могут быть обратимыми и необратимыми. Лабораторно и клинически проявляется в виде следующих признаков в крови: гиперферментемия - АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЛДГ, альдолаза, гипербилирубинемия (преимущественно за счет прямого билирубина), повышение уровня сывороточного железа и витамина В 12, гипоальбуминемия, уменьшение содержания факторов свертывания крови: фибриногена, протромбина, акцелерина, проконвертина, антигемофильных глобулинов.

2. Синдром холестаза обусловлен нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов и поражением желчных канальцев. Проявляется ультраструктурными изменениями гепатоцита гиперплазией гладкой цитоплазматической сети, изменением биллиарного полюса гепатоцита, накоплением компонентов желчи в гепатоците. Лабораторные признаки холестатического синдрома: повышение активности щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы и некоторых других экскреторных ферментов, гиперхолестеринэмия, нередко в сочетании с повышением содержания фосфолипидов, липопротеидов, желчных кислот, гипербилирубинемия (за счет повышения концентрации прямого билирубина), повышение в крови уровня желчных кислот - дезоксихолевой и холевой.

3. Мезенхимально-воспалительный синдром является выражением процессов сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и активации ретикуло-гистиоцитарной системы в ответ на антигенную стимуляцию. Большинство острых, а также активных хронических заболеваний печени протекает с повреждением гепатоцитов, следовательно, с цитолитическим синдромом, а также с повреждением мезенхимы и стромы печени, что и составляет суть мезенхимально-воспалительного синдрома. В развитии последнего большая роль принадлежит взаимодействию мезенхимальной системы с поступающими вредоносными веществами и микроорганизмами из кишечника. Часть из них является антигенами. Антигенная стимуляция кишечного происхождения наблюдается и в нормальных условиях, но особо значительных размеров она достигает при патологических состояниях. Наряду с "традиционными" участниками (купферовские клетки и пр.) антигенного ответа, активная роль в его возникновении принадлежит лимфоидно-плазматическим и макрофагальным элементам, входящим в инфильтраты, прежде всего портальных трактов.

В результате реакции мезенхимальных элементов, а также компонентов мощных инфильтратов, локализованных в портальных трактах и самих дольках, возникают различные нарушения гуморального и клеточного иммунитета. Характеризуется повышением уровня гамма-глобулинов сыворотки крови, часто с гиперпротеинемией, изменениями белково-осадочных проб (тимоловая, сулемовая), повышением уровня IgG, IgM, IgA, появление неспецифических антител к ДНК, митохондриям, гладкомышечным волокнам, изменениями реакции бласто-трансформации лимфоцитов и теста миграции лейкоцитов, ускорением СОЭ, лейкоцитоз(-пения), эозинофилией, повышением С-реактивного белка.

4. Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности (без печеночной энцефалопатии) - это группа биохимических признаков, свидетельствующих о значительном снижении различных функций печени. Лабораторные признаки синдрома малой печеночно-клеточной недостаточности: понижение активности холинэстеразы в плазме крови, уменьшение содержания в сыворотке крови протромбина, гипоальбуминемия,. Гипопротеинемия, уменьшение содержания V, VII факторов свертывания крови, уменьшение концентрации холестерина, гипербиллирубинемия, повышение в крови уровня трансаминаз (АЛАТ, АСАТ) (Учайкин, 2012).

Глава 2. Материалы и методы исследования

В работе проведен ретроспективный анализ 25 клинических историй болезни взрослых (15 мужчин и 10 женщин), в возрасте от 32 до 59 лет за период июль-декабрь 2014 года, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ РХ "Абаканская клиническая инфекционная больница" с диагнозом: Обострение хронического вирусного гепатита С. Диагноз подтвержден обнаружением вирусной РНК в ПЦР и серологических маркеров методом ИФА. Проводилось исследование основных показателей клинического анализа крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, лимфоциты). Для оценки активности вирусной инфекции и печеночного процесса, динамики течения заболевания проводилось исследование основных показателей клинико-лабораторных синдромов: цитолитический (АЛТ, АСТ), холестатический (билирубин, щелочная фосфатаза), мезенхимально-воспалительный (а-глобулины, y-глобулины, тимоловая проба), синдром малой печеночно-клеточной недостаточности (альбумин, холестерин, глюкоза, ПТИ).

Статическая обработка данных проводилась при помощи программы Microsoft Excel 2013.

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждения

3.1 Клиническая оценка маркеров вирусного гепатита С

Клиническая оценка маркеров хронического вирусного гепатита С основывалась на данных обнаружения серологических маркеров (анти-HCV-IgM, анти-HCV-IgG, анти-HCV-core, анти-HCV-NS). Для скрининговой индификации анти-HCV использован метод ИФА.

Нами было выявлено, что у 18 (70%) больных выявляются в высоких титрах сочетание анти-HCV-IgM и анти-HCV-IgG к структурным и неструктурным антигенам вируса гепатита. У 7 пациентов в 30% случаев выявляются в высоких титрах только анти-HCV-IgG.

Таким образом, наличие в крови анти-HCV-IgG говорит в пользу хронической инфекции вирусом гепатита С. Анти-HCV-IgM характерны для обострения хронического гепатита С, т.к они определяются совместно с анти-HСV-IgG. В фазу обострения антитела класса IgM выявляются в сочетании с повышением АЛТ.

Рис 1 - процентное соотношение серологических маркеров больных с обострением хронического вирусного гепатита С

3.2 Оценка показателей клинического анализа крови у больных вирусным гепатитом С

Нами было проведено исследование клинического анализа крови. Результаты показателей представлены в таблице 1.

Таблица 1. Клинический анализ крови больных хроническим вирусным гепатитом С

Показатели ОАК	Снижение нормальных показателей	В пределах нормальных показателей	Повышение нормальных показателей	Средние значения М ±m
Эритроциты,10 12/л	-	-	22	90 %	3	10 %	4,45 ±0,16
Гемоглобин, г/л	2	8 %	19	76%	4	16 %	142 ±5,6
Тромбоциты, 10 9/л	14	55 %	11	45 %	-	-	189 ±12,2
Лейкоциты, 10 9/л	-	-	25	100%	-	-	6,19 ±1,3
Лимфоциты, %			5	20%	20	80 %	51,5±1,2

При оценке данных таблицы количество эритроцитов у 25 больных составило в среднем 4,45±0,16 *10¹²/л. Колебания уровня эритроцитов от 3,8 до 5,5*10¹²/л. У 10% больных (у 1 женщины и 2 мужчин) наблюдался эритроцитоз (для женщин более 4,7*10¹²/л, для мужчин более 5,1*10¹²/л).

Гемоглобин в среднем составил 142 ±5,6 г/л. Уровень колебания гемоглобина от 110 до 162 г/л. Повышение уровня гемоглобина более 140 г/л для женщин и более 150 г/л у мужчин наблюдалось в 4 случаях (16%). Снижение гемоглобина (для женщин ниже 120 г/л, для мужчин ниже 130 г/л) наблюдалось у 2 пациенток (8%).

Количество тромбоцитов, составившее в среднем 189 ±12,2*10⁹/л было в пределах нормы. Уровень колебания тромбоцитов от 114 до 305 *10⁹/л. Тромбоцитопения (ниже 150*10⁹/л) различной степени выраженности отмечена у 14 (55%) больных.

Количество лейкоцитов, составившее в среднем 6,19 ±1,3*10⁹/л было в пределах верхней границы нормы. Уровень колебания лейкоцитов от 4,6 до 7,89*10⁹/л.

Количество лимфоцитов составило в среднем 51,5±1,2%. Уровень колебания лимфоцитов от 29 до 63%. Лимфоцитоз более 36 % наблюдался у 20 больных (80%).

Таким образом, при обострении хронического вирусного гепатита С незначительно отмечается эритроцитоз, в 22 % отклонение от нормы гемоглобина и лимфоцитоз, а у большей половины исследуемых выявляется тромбоцитопения.

Рис. 1 - процентное соотношение показателей клинического анализа крови

3.3 Оценка показателей биохимического анализа крови

хронический вирусный гепатит печень

Проводилось исследование показателей биохимического анализа крови. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2. Биохимический анализ крови больных вирусным гепатитом С

Показатели	Снижение нормальных показателей	В пределах нормальных показателей	Повышение нормальных показателей	Средние значения М ±m
Общий билирубин, мкмоль/л			3	10%	22	90%	18,5 ±3,2
Прямой билирубин, мкмоль/л			3	10 %	22	90 %	9,3 ±1,2
Шеточная фосфотаза, Ед/л			3	10 %	22	90 %	173 ±21,5
АЛТ, Ед/л					25	100%	142,4 ±15,7
АСТ, Ед/л					25	100%	103,3 ±14,7
Тимоловая проба, Ед					25	100 %	6,2 ±0,3
Общий белок, г/л			25	100 %			72,5 ±2,1
Альбумин, г/л	3	10%	22	90 %			46,1 ±0,6
А 2-глобулин, %			7	30 %	18	70 %	11,8 ±0,4
y-глобулин,%					25	100 %	27,3 ±0,12
Холестерин, ммоль/л	14	56%	11	44%			3,5 ±0,25
Глюкоза, ммоль/л			25	100%			4,4 ±0,7
ПТИ,%	15	60%	10	40%			96,2 ±3,2

Оценка данных таблицы показала, что общий билирубин сыворотки в среднем составил 18,5 ±3,2 мкмоль/л. Колебания уровня общего билирубина от 8,5 до 45,8 мкмоль/л при нормальных показателях от 5,0 до 21 мкмоль/л. Гипербилирубинемия связана с повышением прямой фракции. Среднее значение прямого билирубина составило 9,3 ±1,2 мкмоль/л при норме до 3,4 мкмоль/л. Колебание было в пределах от 2,9 мкмоль/л до 16,7, повышение показателя было отмечено у 22 больных (90%.).

Среднее значение щелочной фосфатазы составило 173 ±21,5 Ед/л. Превышение нормы свыше 120 Ед/л наблюдалось в 90% случаев, а колебание составило от 105 до 284 Ед/л.

Активность сывороточных аминотрансфераз (АЛТ и АСТ) в среднем оставила 142,4 ±15,7 (от 79,2 до 195) и 103,3 ±14,7 (от 47,2 до 174) Ед/л, что превышало верхнюю границу нормы 38 Ед/л у всех больных.

Значение тимоловой пробы колебалось от 4,8 до 7,8 Ед, в среднем показатель составлял 6,2 ±0,3 Ед при норме до 4 Ед. повышение отмечалось в 100% случаев.

При оценке белков сыворотки крови уровень общего белка составило 72,5 ±2,1 г/л. Но существенно наблюдалась диспротеинемия. Среднее значение y-глобулинов и а 2-глобулинов было отмечено 27,3 ±0,12 и 11,8 ±0,4%. Повышение y-глобулинов свыше 21,0% от нормы отмечено у всех больных, а гиперальфа 2глобулинемия (больше 12%) у 18 больных (70%). Незначительная гипоальбуминемия отмечалась в 10 % случаев у 3 больных, содержание альбуминов отмечалось в пределах от 32 до 49 г/л при нормальных значениях от 35 до 55 г/л. Среднее значение было 46,1 ±0,6 г/л.

Гипохолестеринемия (мене 3,0 ммоль/л у женщин и 3,5 ммоль/л у мужчин) у 14 больных (56%) при среднем значении 3,5 ±0,25 ммоль/л, колебания чего составили 2,2-4,3 ммоль/л.

Уровень глюкозы в сыворотке крови в среднем сотавил в пределах нормы - 4,4 ±0,7 ммоль/л у 100% больных.

Значение ПТИ в среднем составило 96,2 ±3,2%, колебание было в пределах 74-102%. Снижение протромбинового индекса ниже 80% наблюдалось у 15 больных в 60 % случаях.

Таким образом в биохимическом анализе крови у всех больных отмечается повышение печеночных трансаминаз и тимоловой пробы, в 90% случаев выявляется повышение общего билирубина за счет прямой фракции и щелочной фосфатазы, диспротеинемия за счет повышения фракции глобулинов и снижении альбумина и снижение уровня холестерина и протромбинового индекса у большей половины исследуемых.

3.4 Выделение основных клинических синдромов

Цитолитический синдром встречается у всей группы. Лабораторные признаки синрома характеризуют следующее: повышение активности трансаминаз, гипербилирубинемия за счет повышения прямой фрактии. Появление прямого билирубина свидетельствует о деструкции гепатоцитов с расширением промежутков, повышением давления в следствии воспалительного отека и попадания прямой билирубина непосредственно в кровь.

Рис. 2 - повышение показателей крови при цитолитическом синдроме

Повышение уровня щелочной фосфотазы, прямого билирубина говорит о наличии синдрома холестаза у больных с обострением хронического вирусного гепатита С.

Рис. 3 - повышение показателей при синдроме холестаза

Повышение фракции y-глобулинов и а-2глобулинов, а также повышение тимоловой пробы свидетельствует о мезенхимально-воспалительном синдроме.

Рис. 4 - повышение показателей при мезенхимально-воспалительном синдроме

Снижение белковообразовательной функции печени свидетельствует гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, гипербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение трансаминаз, снижение ПТИ, что доказывает малую печеночно-клеточную недостаточность.

Рис. 5 - снижение показателей при печеночно-клеточной недостаточности

Таким образом, при цитолитическом синдроме выявляется повышение активности печеночных трансаминаз и гипербилирубинемия за счет повышения прямой фракции. Синдром холестаза определяет высокий уровень щелочной фосфатазы и прямого билирубина Повышение глобулинов и тимоловой пробы свидетельствует о мезенхимально-воспалительном синдроме. Малую печеночно-клеточную недостаточность можно выявить при обнаружении в биохимическом анализе крови гипоальбуминемии, гипохолестеринемии, гипербилирубинемии за счет прямой фракции, а также при повышении трансаминаз, снижении ПТИ.

Выводы

1. У 70% больных выявлено в высоких титрах серологические маркеры в сочетании анти-HCV-IgM и анти-HCV-IgG и в 30% случаев только анти-HCV-IgG. Наличие в крови анти-HCV-IgG говорит в пользу хронической инфекции вирусом гепатита С. Анти-HCV-IgM характерны для обострения хронического гепатита С, т.к они определяются совместно с анти-HСV-IgG.

2. При обострении хронического вирусного гепатита С незначительно отмечается эритроцитоз, в 22 % отклонение от нормы гемоглобина и лимфоцитоз, а у большей половины исследуемых выявляется тромбоцитопения.

3. Таким образом в биохимическом анализе крови у всех больных отмечается повышение печеночных трансаминаз и тимоловой пробы, в 90% случаев выявляется повышение общего билирубина за счет прямой фракции и щелочной фосфатазы, диспротеинемия за счет повышения фракции глобулинов и снижении альбумина и снижение уровня холестерина и протромбинового индекса у большей половины исследуемых.

4. При цитолитическом синдроме выявляется повышение активности печеночных трансаминаз и гипербилирубинемия за счет повышения прямой фракции. Синдром холестаза определяет высокий уровень щелочной фосфатазы и прямого билирубина Повышение глобулинов и тимоловой пробы свидетельствует о мезенхимально-воспалительном синдроме. Малую печеночно-клеточную недостаточность можно выявить при обнаружении в биохимическом анализе крови гипоальбуминемии, гипохолестеринемии, гипербилирубинемии за счет прямой фракции, а также при повышении трансаминаз, снижении ПТИ.

Список литературы

1. Абдурахманов - Хронический вирусный гепатит - пособие для врачей, 2011 г

2. Дерябин П.Г., Шахгильдян И.В. "Гепатит С: фундаментальные и прикладные проблемы", М, 2011.-С.88- 98.

3. Лобзин Ю.В. - Вирусные гепатиты: пособие для врачей, М - 2008 г.

4. Нагоев - Острые и хронические гепатиты, М - 2006 г

5. Покровский, В.И., Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006. - 816 с. - С.560.

6. Рекомендации по диагностике и лечению хронического гепатита С, авторская группа Минздрава России - 2014 года

7. Сероев - Хронический вирусный гепатит, Московская академия им. Сеченова,- 2008 г

8. Учайкин В.Ф. Инфекционная гепатология. Руководство для врачей. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2012-640 с.

9. Шувалова, Е.П., Инфекционные болезни: Учебник / Е.П. Шувалова. - М.: НАУКА, 2005. - 913 с.

10. 12. Ющук, Н.Д., Инфекционные болезни: Учебник / Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгерова. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. - 707 с.

Размещено на Allbest.ru