Лечение сахарного диабета

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Реферат

Лечение сахарного диабета

План

1. Общие принципы лечения

2. Лечение сахарного диабета 1-го типа

3. Лечение сахарного диабета 2-го типа

4. Диетотерапия

5. Инсулинотерапия ИЗСД (препараты инсулина: химия, фармакология, виды)

6. Лечение ИНСД

7. Инсулинотерапия при ИНСД

8. Требования к терапии инсулинозависимого диабета у детей

9. Лечения больных при плановых хирургических вмешательствах

10. Самоконтроль при сахарном диабете

11. Прогноз

12. Список литературы

заболевание диабет гормон инсулин диетотерапия

1. Общие принципы лечения

В настоящее время лечение сахарного диабета в подавляющем большинстве случаев является симптоматическим и направлено на устранение имеющихся симптомов без устранения причины заболевания, так как эффективного лечения диабета ещё не разработано. Основными задачами врача при лечении сахарного диабета являются:

§ Компенсация углеводного обмена.

§ Профилактика и лечение осложнений.

§ Нормализация массы тела.

§ Обучение пациента.

Компенсация углеводного обмена достигается двумя путями: путём обеспечения клеток инсулином, различными способами в зависимости от типа диабета, и путём обеспечения равномерного одинакового поступления углеводов, что достигается соблюдением диеты.

Очень важную роль в компенсации сахарного диабета играет обучение пациента. Больной должен представлять, что такое сахарный диабет, чем он опасен, что ему следует предпринять в случае эпизодов гипо- и гипергликемии, как их избегать, уметь самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови и иметь чёткое представление о характере допустимого для него питания.

Идеальные цели лечения сахарного диабета включают сохранение нормального стиля жизни; нормализация обмена углеводов, белков и жиров; предотвращение гипогликемических реакций; предотвращение поздних осложнений диабета; психологическая адаптация к жизни с хроническим заболеванием. Эти цели могут быть лишь отчасти достигнуты у больных диабетом, что обусловлено несовершенством современной заместительной терапии. Вместе с тем, на сегодня твердо установлено, что чем ближе гликемия у больного к нормальному уровню, тем менее вероятно развитие поздних его осложнений диабета. В связи с этим разработаны критерии качества компенсации диабета, которые широко используется в диабетологической практике. К достижению хорошей компенсации диабета следует стремиться каждому больному с первых дней заболевания, чему способствует их обучение в так называемых “школах больного диабетом”. А там где не организовано такого рода школ, больные должны быть обеспечены, по крайней мере, специальными обучающими материалами (книги, брошюры, журналы, газеты) и дневниками больного диабетом. Самостоятельное и эффективное лечение также предполагает обеспечение всех больных диабетом портативными средствами экспресс-исследования гликемии, глюкозурии и кетонурии в домашних условиях, а также ампулами с глюкагоном для устранения тяжелой гипогликемии при помощи родных и близких.

2. Лечение сахарного диабета 1-го типа

Основные этапы лечения сахарного диабета

Основные мероприятия при сахарном диабете первого типа направлены на создание адекватного соотношения между поглощёнными углеводами, физической нагрузкой и количеством введённого инсулина.

1. Диетотерапия -- снижение потребления углеводов, контроль количества потребляемой углеводистой пищи. Является вспомогательным методом и эффективна только в сочетании с инсулинотерапией.

2. Физические нагрузки -- обеспечение адекватного режима труда и отдыха, обеспечивающего снижение массы тела до оптимальной для данного человека, контроль энергопотребления и энергозатрат.

3. Заместительная инсулинотерапия -- подбор базового уровня продлённых инсулинов и купирование после едовымх подъёмов глюкозы крови с помощью инсулинов короткого и ультракороткого действия.

4. Трансплантация поджелудочной железы -- обычно производится сочетанная пересадка почки и поджелудочной железы, поэтому операции проводятся у пациентов с диабетической нефропатией. В случае успеха обеспечивает полное излечение от сахарного диабета^.

5. Пересадка панкреатических островковых клеток -- новейшее направление в кардинальном лечении сахарного диабета I типа. Пересадка островков Лангерганса осуществляется от трупного донора и также, как и в случае с трансплантацией поджелудочной железы, требует тщательного подбора донора и мощной иммуносупрессии.

3. Лечение сахарного диабета 2-го типа

Методы лечения, применяемые при сахарном диабете 2-го типа, можно разделить на 3 основные группы. Это немедикаментозная терапия, применяемая на ранних этапах заболевания, медикаментозная, применяемая при декомпенсации углеводного обмена, и профилактика осложнений, осуществляемая во время всего течения заболевания.

Немедикаментозная терапия

1. Диетотерапия -- снижение потребления легкодоступных углеводов, контроль количества потребляемой углеводистой пищи, предпочтение продуктам, содержащим пищевые волокна.

2. Растительные сахароснижающие средства -- вспомогательные средства в достижении компенсации углеводного обмена.

3. Дозированные физические нагрузки -- обеспечение адекватного режима труда и отдыха, обеспечивающего снижение массы тела до оптимальной для данного человека, контроль энергопотребления и энергозатрат.

4. Прекращение употребления алкоголя крепче 9 градусов.

Медикаментозная терапия

1. Пероральные сахароснижающие препараты -- применяются с целью стимуляции секреции в-клетками поджелудочной железы дополнительного инсулина, с целью восстановление нормальной концентрации глюкозы в крови.

2. Производные сульфонилмочевины (Толбутамид, Карбутамид, Хлорпропамид, Глибенкламид, Глипизид, Гликлазид, Гликвидон, Глимепирид) повышают секрецию инсулина в-клетками поджелудочной железы.

3. Прандиальные регуляторы гликемии (Репаглинид, Натеглинид) являются секретагогами, обладающими быстрым всасыванием и коротким периодом сахаропонижающего действия.

4. Бигуаниды (метформин) снижают абсорбцию глюкозы в кишечнике и её производство в печени, повышают чувствительность тканей к действию инсулина. Тиазолидиндионы (розиглитазон, пиоглитазон) стимулируют генетические механизмы, участвующие в метаболизме глюкозы, повышают чувствительность тканей к глюкозе.

5. Ингибиторы б-гликозидазы (акарбоза) угнетают кишечные ферменты, расщепляющие сложные углеводы до глюкозы, тем самым снижая всасываемость глюкозы на уровне кишечника.

6. Заместительная инсулинотерапия при неэффективности других мер.

4. Диетотерапия

Обычно лечебное питание при сахарном диабете начинают со стандартной диеты, сбалансированной диеты(стол N 9), содержащей 50% углеводов, 20% белков и 30% жиров и соблюдении регулярного 5-6 разового питания(чтобы углеводы не скапливались на один прием, т.е. продукты, содержащие углеводы, нужно также употреблять равномерно в течение дня).Общая калорийность 2300 ккал в сутки. Употребление жидкости в сутки - около 1,5 литра. Вариант такого питания приведен в таблице ниже.

Расчет индивидуальной диеты представляет собой достаточно сложную задачу, которую желательно решать совместно с диетологом.

Из сахарозаменителей на сегодня широко используются аспартам (представляющий собой химическое соединение аспарагиновой и фенилаланиновой аминокислот), сорбит и фруктоза.

В диету больного диабетом может быть включен препарат, антагонист амилазы и сукразы, снижающий всасывание сложных углеводов - акарбоза.

Характеристика диеты № 9

Диета номер 9 отличается сниженной энергетической ценностью, нормальным употреблением белков, некоторым ограничением жиров, существенным ограничением углеводов. Следует ограничить употребление сахара и всей пищи, которая его содержит в больших количествах, также нужно снизить употребление соли и холестерина. Такое питание направлено на увеличение в рационе витаминов, минеральных веществ и прочих полезностей, которые так необходимы организму для борьбы с диабетом. Возможные исключения диета позволяет только тем больным, которым вводят инсулин, в этом случае некоторые особенности стола № 9 должен отрегулировать ваш лечащий врач.

Основная цель - привести обмен углеводов в нормальное состояние для организма и предупредить нарушение обмена жиров, ожирение, осложнения диабета.

Диета рекомендует такие правила питания:

· Каши и макароны ограничить.

· Ржаной хлеб употреблять не более 250 г в сутки.

· Суп лучше есть без мяса.

· Из молочных продуктов полезны творог, кефир, молоко, а вот на сыр и сметану лучше особо не налягать.

· Из мяса можно есть курятину, индюшатину, говядину, телятину, но в отварном виде, а свинину лучше ограничить.

· Рыбу также следует есть только нежирную.

· Из овощей можно есть практически без ограничений капусту, огурцы, помидоры, зелень, морковь, а для картошки и кукурузы нужен строгий учет.

· Из фруктов - лучше кислые ягоды - кислые яблоки, красная смородина и т.д.

· Напитки - лучше чай, кислый сок, можно также и кофе, но только слабый.

Основные принципы лечебного питания при сахарном диабете:

1) частые (не менее 4-5 раз) и регулярные приемы пищи;

2) более или менее одинаковые по количеству углеводов и калорийности основные приемы пищи (завтрак, обед, ужин);

3) разнообразие диеты: широкое использование ассортимента продуктов, не содержащих большого количества сахаров;

4) замена сахара сорбитом или ксилитом, а также сахарином, которые добавляют в приготовляемые блюда и напитки. Для больных диабетом с избыточным весом, чтобы усилить чувство насыщения, нужно включать в диету такие овощи, как свежая и квашеная капуста, салат, шпинат, зеленый горошек, огурцы, помидоры.

5. Инсулинотерапия ИЗСД

Алгоритм лечения при инсулинозависимом сахарном диабете

Поскольку инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) характеризуется абсолютной инсулиновой недостаточностью, то заместительная терапия инсулином проводится на всех этапах развития заболевания. И по этой же причине лечение ИЗСД таблетированнымисахароснижающими препаратами, в частности сульфаниламидами и, тем более, бигуанидами, абсолютно противопоказано даже в короткий период временной ремиссии ИЗСД, в начале болезни.

Препараты инсулина

В настоящее время фармацевтическая промышленность выпускает препараты говяжьего, свиного и человеческого инсулинов, причем первый от человеческого отличается тремя аминокислотами, второй - одной и потому интенсивность образования антител к первому выше, чем ко второму.

Очистка препарата инсулина путем повторной кристаллизации и хроматографии используется для производства так называемого “монопикового” инсулина, который хотя и лишен белковых примесей, но содержит примеси в виде химических модификаций молекулы инсулина - моно-дезамидо инсулина, моно-аргинин инсулина и др., а также имеет кислую среду, что способствует развитию побочных местных реакций на препараты инсулина. Дополнительной очисткой такого препарата с помощью ионообменной хроматографии устраняются и эти примеси и получают так называемый “монокомпонентный” инсулин (МС), который содержит только инсулин и имеет, как правило, нейтральную рН. Все препараты человеческого инсулина - монокомпонентные. В настоящее время говяжий, свиной и человеческий инсулины могут производиться с помощью генной инженерии и полусинтетически.

Препараты инсулина разделяют на три группы в зависимости от продолжительности их действия:

короткого действия (простой, растворимый, нормальный, семиленте) инсулин с длительностью действия 4-6 часов;

средней продолжительности (промежуточного) действия (ленте, НПХ) - до 10-18 часов;

длительного действия (ультраленте), с продолжительностью - 24-36 часов.

Препараты инсулина для введения инсулиновым шприцем содержатся во флаконах в концентрации 40 ЕД в 1 мл раствора, а для введения инсулиновыми ручками - в так называемом “катридже” в концентрации 100 ЕД в 1 мл.

Инъекции инсулина обычно производят специальными инсулиновыми шприцами в подкожно-жировую клетчатку. Причем в домашних условиях, место введения инсулина не обязательно дезинфицировать (протирая, например, спиртом), а вполне достаточно соблюдать гигиену тела - регулярный ежедневный душ, чистое белье и т.п. Рекомендуемые места для самостоятельного введения инсулина - область живота, бедра, ягодицы и предплечья. Средняя суточная доза инсулина при ИЗСД составляет 0,4-0,9 ед/кг массы тела: когда она выше, то это обычно свидетельствует об инсулинорезистентности, но чаще о передозировке инсулина, а более низкая потребность наблюдается в период неполной ремиссии ИЗСД. В состоянии компенсации обмена 1 ед инсулина снижает гликемию на пике действия примерно на 1,5-2 ммоль/л (30-40 мг%), а одна “хлебная единица” (12 г углеводов) повышает ее приблизительно на 3 ммоль/л (60 мг%).

В настоящее время в широкой клинической практике используются две основные схемы инсулинотерапии: (а) традиционная инсулинотерапия, когда дважды в сутки вводится только инсулин промежуточного действия или вместе с инсулином промежуточного действия вводится инсулин короткого действия. Распространенный ранее режим однократного в сутки введения инсулина длительного или промежуточного действия, в комбинации с простым инсулином, используется на сегодня относительно редко; (б) интенсивная инсулинотерапия включает две схемы - 1) введение дважды в сутки инсулина промежуточного действия дополняется инсулином короткого действия, обычно вводимым перед тремя основными приемами пищи; 2) концепция “базис-болюс” - частое введение простого инсулина (“болюса”) перед приемами пищи производится на фоне вводимого в вечерние часы инсулина длительного действия (“базис”). К интенсивной терапии относят и лечение дозатором инсулина - аппаратом, автоматически непрерывно подающим инсулин в подкожно-жировую клетчатку.

При традиционной инсулинотерапии инсулин вводится за 30 минут до еды, перед завтраком и ужином (интервалы между этими приемами пищи должны составлять около 12 часов), причем до 60-70% суточной дозы вводится утром, а 30-40% - вечером. Эффективность лечения пролонгированными препаратами повышается, когда одновременно вводится простой инсулин, который предотвращает значительное повышение гликемии после завтрака и ужина.

У ряда больных наиболее эффективен режим трехкратного введения инсулина в течение суток: инсулин промежуточного действия назначается с инсулином короткого действия утром перед завтраком, а перед ужином (в 18-19 часов) вводится инсулин короткого действия и лишь на ночь (в 22-23 часа), перед сном вводится второй раз в сутки инсулин промежуточного действия.

Смеси (миксты) препаратов инсулина очень удобны для проведения традиционной инсулинотерапии, поскольку состоят из готовой смеси инсулинов короткого действия и средней продолжительности, которая вводится одним шприцем два раза в день перед завтраком и ужином. Обычно производится четыре типа такого рода смесей, в которых содержится соответственно 10%, 20%, 30% или 40% простого инсулина (например, Хумулины М1, М2, М3 или М4, соответственно) в смеси с препаратом промежуточного действия (Изофан). Фармакокинетические характеристики этих препаратов инсулина определяются, с одной стороны, простым инсулином - начинают действовать эти препараты через 30 мин после введения, а с другой, и пролонгированным инсулином, что обеспечивает “уплощенный” пик действия, растянутый во времени от 2 до 8 часов после введения инсулина; продолжительность действия определяет только пролонгированный инсулин и она составляет 12-16 часов.

Основной недостаток традиционной инсулинотерапии состоит в необходимости строгого соблюдения стабильного режима питания и физической активности. Это обстоятельство является одной из главных причин, по которой в последние годы многие больные ИЗСД предпочли перейти на режим интенсивной инсулинотерапии, который делает жизнь больного менее регламентированной, что улучшает ее качество.

Интенсивная инсулинотерапия.

С началом серийного производства специальных, удобных для частого введения инсулина, шприцев (так называемых инсулиновых ручек) с атравматичными инъекционными иглами, режим частого введения инсулина (интенсивная инсулинотерапия) стал более привлекательным для многих больных ИЗСД.

Принцип интенсивной инсулинотерапии заключается в том, что с помощью утренней и вечерней инъекций инсулина промежуточного действия создается определенный фоновый (базальный) уровень инсулинемии между приемами пищи и в ночные часы, а за 30 мин перед основными приемами пищи (3-4 раза в день) вводится адекватная предстоящей пищевой нагрузке доза простого инсулина. На фоне режима интенсивной инсулинотерапии, в отличие от традиционного, суточная доза пролонгированного инсулина оказывается существенно меньше, а простого - больше.

Вместо двух инъекций инсулина промежуточного действия можно в вечерние часы ввести однократно инсулин длительного действия, что обеспечит базальный уровень инсулинемии в ночное время и днем между приемами пищи; перед основными приемами пищи вводится простой инсулин (концепция “базис-болюс”).

Для удобства больных инъекции инсулина пролонгированного действия стараются совместить с инъекциями простого инсулина, например, перед завтраком и ужином.

Показания к применению человеческого инсулина.

Теперь, когда налажено промышленное производство человеческого инсулина, возникает естественный вопрос - кому он в первую очередь показан, так как в виду дороговизны ими не могут быть обеспечены все больные сахарным диабетом, да и нет в этом крайней необходимости. Поскольку препараты человеческого инсулина обладают наименьшей иммуногенностью, их целесообразно назначать при коротких, временных курсах инсулинотерапии, например, при диабете беременных или для быстрой компенсации острых обменных нарушений, возникших у больных ИНСД, получающих таблетированные сахароснижающие средства. Их также предпочтительнее назначать при ИЗСД у детей, которые, как известно, очень активно реагируют на введение чужеродных белков.

Назначение человеческого инсулина показано больным с аллергией к другим видам инсулина, а также при инсулиновыхлипоатрофиях и липогипертрофиях.

Следует подчеркнуть, что в случае хорошей компенсации, достигнутой на свином инсулине, нет особой необходимости переводить больного на лечение человеческим инсулином, так как при этом могут потребоваться более частые инъекции инсулина и смена привычного и удобного режима инсулинотерапии, на новый неудобный, без какой-либо гарантии получить хорошие показатели обмена.

Больным, которые получали лечение свиным инсулином, можно назначать человеческий инсулин в той же дозе, а при переводе с говяжьего - суточная доза обычно уменьшается на 10%. Примерно у трети больных потребность в инсулине снижается, но у трети она повышается ввиду ранее не компенсированного сахарного диабета. У оставшейся трети потребность в инсулине не изменяется.

У некоторых больных при смене препарата инсулина с говяжьего на человеческий, может измениться и симптоматология гипогликемических реакций. Несмотря на выраженное снижение гликемии, ее симптомы могут проявляться со значительным запаздыванием, а то и вовсе отсутствовать, вплоть до неожиданной потери сознания в гипогликемической коме. Этот феномен особенно характерен для больных ИЗСД с устойчивой нормогликемией: в этом случае перепады гликемии, которые определяют интенсивность проявления симптомов-предвестников гипогликемической комы, незначительны.

При смене препарата с чужеродного, на человеческий инсулин чрезвычайно важно обратить внимание больного на то, что назначение человеческого инсулина не гарантирует, само по себе, улучшения метаболических показателей - этого можно достичь лишь при постоянном контроле над качеством лечения на фоне лечения любым препаратом инсулина.

Модификация схемы инсулинотерапии.

Существуют некоторые достаточно простые правила подбора инсулинотерапии или модификации ранее назначенной схемы лечения, при условии, что больной получает адекватную диетотерапию. В противном случае, вначале корректируется диетотерапия. С указанными правилами должны быть знакомы не только врачи, но и больные диабетом, чтобы оперативно, по данным гликемии корректировать лечение.

Осложнения инсулинотерапии проявляются в виде гипогликемических реакций, иммунной инсулинорезистентности (с потребностью в инсулине более 200 ед./сут), аллергии, липоатрофии (уменьшение количества жировой ткани в месте укола, "ямка") или липогипертрофии (избыточное развитие ткани (по большей части фиброзной) в подкожно-жировой клетчатке в месте укола, "холмик"). Иммунная инсулинорезистентность, аллергия и липоатрофии обусловлены образованием антител к животным инсулинам и поэтому терапией выбора при этих видах осложнений является назначение человеческого инсулина. Липогипертрофию вызывает ежедневное введение инсулина в одно и то же место. Если инсулин вводится в один и тот же участок тела не чаще одного раза в неделю липогипертрофия не развивается. Эффективного терапевтического метода лечения липогипертрофии не существует и если она представляет выраженный косметический дефект, то удаляется хирургически.

6. Лечение ИНСД

С самой начальной стадии болезни чрезвычайно важно обучать больных лечению и контролю заболевания в домашних условиях; лечение обычно начинают с подбора оптимальной диетотерапии и, по возможности, расширяется объем физической активности. Если это лечение не нормализует нарушенный обмен веществ - назначаются таблетированные сахароснижающие средства (ТСС), сульфаниламиды или бигуаниды, а в случае их неэффективности - комбинация сульфаниламидов с бигуанидами или ТСС с инсулином. При полном истощении остаточной секреции инсулина - переходят на монотерапию инсулином.

Диетотерапия является базисом лечения ИНСД и ее принципы были подробно изложены выше. Здесь лишь заметим, что строгое соблюдение диеты (особенно при ожирении) и повышение физической активности больного, могут существенно снизить потребность в сахароснижающих препаратах при ИНСД.

Алгоритм лечения при инсулиннезависимом сахарном диабете

Физические упражнения, уменьшая инсулинорезистентность, способствуют снижению гиперинсулинемии и улучшают толерантностью к углеводам. Кроме того, липидный профиль становится менее атерогенным - снижаются общий холестерин плазмы и триглицериды, и повышается холестерин липопротеинов высокой плотности.

Сульфаниламиды (препараты сульфанилмочевины) являются производными молекулы мочевины, в которой атом азота замещается различными химическими группами, что определяет фармакокинетические и фармакодинамические различия этих препаратов. Они стимулируют секрецию инсулина.

Все препараты сульфаниламидов быстро всасываются даже когда принимаются вместе с едой и поэтому их можно принимать во время еды.Краткая характеристика наиболее распространенных сульфаниламидов.

· Толбутамид (син. бутамид, орабет), таблетки по 0,25 и 0,5 г - наименее активный среди сульфаниламидов и обладает самой короткой продолжительностью действия - 6-10 часов, в связи с чем может назначаться 2-3 раза в день. Хотя это один из первых препаратов сульфанилмочевины, он до сих пор применяется достаточно широко, так как имеет мало побочных эффектов.

· Хлорпропамид (син. диабенез), таблетки по 0,1 и 0,25 г - имеет наибольшую продолжительность действия - более 24 часов и принимается, поэтому, 1 раз в день, утром. Его прием сопровождается наибольшей частотой побочных эффектов, самым серьезным среди которых является длительная и трудно устраняемая гипогликемия. Наблюдалось также развитие выраженной гипонатриемии и антабусоподобные реакции. На сегодня он используется относительно редко и рекомендуется, по возможности, избегать его назначения.

· Глибенкламид (син. манинил, бетаназ, даонил, эуглюкон), таблетки по 5 мг - один из наиболее часто используемых в Европе сульфаниламидов. Назначается, как правило, два раза в день, утром и вечером.

Тяжелые гипогликемии встречаются нечасто при лечении сульфаниламидами, главным образом, у больных, получающих хлорпропамид или глибенкламид. Особенно высок риск развития гипогликемии у пожилых больных с почечной недостаточностью или на фоне острого интеркуррентного заболевания, когда сокращается прием пищи, причем у пожилых гипогликемия может проявляться в основном психическими или неврологическими симптомами, затрудняющими ее распознавание. В связи с этим не рекомендуется назначать длительно действующие сульфаниламиды пожилым больным.

Очень редко в первые недели лечения прием сульфаниламидов развиваются диспепсия, кожная гиперчувствительность или реакция системы кроветворения.

Поскольку алкоголь подавляет глюконеогенез в печени, то его прием может вызвать гипогликемию у больного, получающего сульфаниламиды. Резерпин, клонидин и кардионеселективные в-блокаторы также способствуют развитию гипогликемии, подавляя в организме контринсулиновые механизмы регуляции и, кроме того, могут маскировать ранние симптомы гипогликемии. Снижают действие сульфаниламидов мочегонные, глюкокортикоиды, симпатомиметики и никотиновая кислота.

Бигуаниды являются производными гуанидина, они усиливают поглощение глюкозы скелетными мышцами. Бигуаниды стимулируют продукцию лактата в мышцах и/или органах брюшной полости и поэтому у многих больных, получающих бигуаниды, повышен уровень лактата. Однако молочнокислый ацидоз развивается лишь у больных со сниженной элиминацией бигуанидов и лактата или при повышенной продукции лактата, в частности, у больных с пониженной функцией почек (они противопоказаны при повышенном уровне креатинина сыворотки), с болезнями печени, алкоголизмом и сердечно-легочной недостаточностью. Молочно-кислый ацидоз особенно часто наблюдался на фоне приема фенформина и буформина, которые поэтому сняты с производства. На сегодня только метформин (син. глюкофаг, диформин) используется в клинической практике. Поскольку метформин снижает аппетит и не стимулирует гиперинсулинемии, то его применение наиболее оправдано при ИНСД тучных, облегчая таким больным соблюдение диеты и способствуя, тем самым, снижению массы тел. Метформин также улучшает липидный обмен, снижая уровень липопротеинов низкой плотности.

Период полувыведения метформина, который полностью всасывается в кишечнике и метаболизируется в печени, составляет 1,5-3 часа и потому он назначается 2-3 раза в день во время или после еды. Лечение начинают с минимальных доз - 0,25-0,5 г утром, чтобы предотвратить развитие побочных реакций в виде диспепсических явлений, которые наблюдаются у 10% больных, но у большинства быстро проходят. В дальнейшем, при необходимости, дозу можно увеличить до 0,5-0,75 г на прием, назначая препарат 3 раза в день. Поддерживающая доза принимается по 0,25-0,5 г 3 раз в день. Следует подчеркнуть, что лечение бигуанидами необходимо сразу отменить, когда у больного остро развивается заболевание почек, печени или сердечно-легочная недостаточность, а также при выраженных побочных эффектах.

Поскольку сульфаниламиды в основном стимулируют секрецию инсулина, а метформин улучшает, главным образом, действие инсулина, то они могут дополнять сахароснижающее действие друг друга. Комбинация этих препаратов не повышает риск побочных эффектов, не сопровождается неблагоприятным их взаимодействием и потому они с успехом комбинируются при лечении ИНСД.

Вторичная резистентность к сульфаниламидным препаратам.

Несмотря на то, что ведущим механизмом развития ИНСД является инсулинорезистентность тканей, секреция инсулина у этих больных с годами также снижается и поэтому эффективность лечения сульфаниламидами падает со временем: у 5-10 % больных ежегодно и у большинства - через 12-15 лет терапии. Такая потеря чувствительности называется вторичной резистентностью к сульфаниламидам, в противоположность первичной, когда они оказываются неэффективными с самого начала лечения.

Резистентность к сульфаниламидам проявляется прогрессирующей потерей веса, развитием гипергликемии натощак, посталиментарной гипергликемии, нарастанием глюкозурии и повышением уровня HbA1c.

При вторичной резистентности к сульфаниламидам вначале назначается комбинация инсулина и сульфаниламидов. Вероятность положительного эффекта комбинированной терапии высока лишь в том случае, когда она назначается на самых ранних этапах развития вторичной резистентности, т.е. при уровне тощаковой гликемии между 7,5-9 ммоль/л (140-180 мг%).

Наиболее распространенная схема комбинированного лечения состоит в том, что ранее назначенное лечение сульфаниламидами дополняется небольшими дозами (4-6 ед.) препаратов средней продолжительности действия (например, НПХ или смесь простого инсулина с НПХ или готовые “миксты” - смеси препаратов короткого и пролонгированного действия) перед завтраком и доза постепенно повышается с шагом 2-4 ед. каждые 2-4 дня. При этом доза сульфаниламида должна быть максимальной и такое лечение может сочетаться с гипокалорийной диетой (1000-1200 ккал/сут) при ИНСД тучных. При неэффективности режима однократного введения инсулина, он вводится два раза в сутки, с контролем гликемии в критических точках: натощак и в 17.00. Обычно необходимая доза инсулина составляет 10-20 ед./сут. Когда потребность в инсулине выше, это свидетельствует о полной резистентности к сульфаниламидам и тогда назначается монотерапия инсулином, т.е. сульфаниламидные препараты отменяются.

Монотерапия инсулином при ИНСД, т.е. не комбинируемая с сульфаниламидами, обязательно назначается при выраженной декомпенсации обмена, развившейся на фоне лечения сульфаниламидами, а также при болевой форме периферической нейропатии, амиотрофии или диабетической стопе, гангрене.

7. Инсулинотерапия при ИНСД

Несмотря на определение сахарного диабета II типа как “инсулиннезависимого”, у большого числа больных с этим типом диабета, в конце концов, развивается абсолютная инсулиновая недостаточность, что требует назначения инсулина (инсулинопотребный ИНСД). Лечение инсулином в виде монотерапии показано, прежде всего, при первичной резистентности к сульфаниламидам, когда лечение диетой и сульфаниламидами не приводит к оптимальным показателям гликемии в течение 4 недель, а также при вторичной резистентности к сульфаниламидам на фоне истощения резервов эндогенного инсулина, когда необходимая для компенсации обмена доза инсулина, назначаемая в комбинации с сульфаниламидами, оказывается высокой (более 20 ед./сут). Принципы лечение инсулином инсулинопотребного ИНСД и ИЗСД практически совпадают.

8. Основные требования к терапии инсулинозависимого диабета у детей (по Э. П. Касаткиной, 1986)

Диетотерапия:

1. Соответствие энергетической ценности и состава суточного рациона физиологическим потребностям организма, полное исключение рафинированных углеводов.

2. Четкое соблюдение времени приема пищи и дозирования углеводов в течение суток.

3. Ежедневный контроль за питанием, подсчет сахарной ценности каждого приема пищи.

Режим физических нагрузок:

1. Дозированность, т. е. четкое распределение физических нагрузок по времени суток (часы посталиментарной гипергликемии) и интенсивности.

2. Положительная эмоциональная окраска режима физических нагрузок.

Инсулинотерапия:

1. Суточная доза инсулина (у больного без кетоацидоза) не более 1ЕД/кгв сутки (на первом году заболевания в среднем 0,5 ЕД/кг в сутки, в последующие годы--0,7 ЕД/кг в сутки), у больного с массой тела выше 60кг--40 ЕД.

2. Соотношение дневной и ночной доз инсулина 2: 1.

3. Обязательное комбинирование препаратов инсулина длительного действия с 2--3 инъекциями (перед приемами основного количества пищи) инсулина короткого действия.

Особенности лечения и осложнения сахарного диабета у детей

Особенности лечения при сахарном диабете:

1. Полная нормализация нарушений обмена веществ.

2. Обязательность инсулинотерапии. Оптимальная доза инсулина--1ЕД/кг массы тела ребенка, а в период ремиссии-- 0,5 ЕД/кг.

3. Физиологичность диеты, рассчитанной на должную массу тела ребенка и предусматривающей умеренное ограничение жира и легкоусвояемых углеводов.

4. Физическая нагрузка: утренняя гимнастика, уроки физкультуры, умеренный физический труд.

Осложнения сахарного диабета:

· Синдром Мориака: декомпенсация течения диабета с раннего детства; задержка роста и полового созревания, избыточные отложения подкожной жировой клетчатки на груди, животе, бедрах, лунообразное лицо, гепатомегалия.

· Синдром Нобекура: отставание в росте и половом развитии, уменьшение массы тела, жировая инфильтрация печени.

9. Тактика лечения больных сахарным диабетом при плановых хирургических вмешательствах

Предоперационный период:

1. Отмена пероральных сахаропонижающих препаратов и назначение инсулина.

2. Компенсация сахарного диабета.

3. Санация очагов инфекции.

4. Коррекция водно-электролитного обмена.

5. Профилактика недостаточности кровообращения(по показаниям).

Операционный период: 1. Введение перед операцией половины суточной дозы инсулина для инъекций. 2. Инфузия 5 % раствора глюкозы для восполнения затрат энергии и профилактики кетоацидоза. 3. Постоянный контроль за уровнем гликемии. 4. Введение актрапида каждые 2--3 ч под контролем уровня гликемии.

Послеоперационный период:

1. Дробное введение актрапида в первые 2--4 дня в зависимости от уровня гликемии.

2. Назначение после заживления операционной раны обычного режима (диета, пероральные сахаропонижающие препараты) или инсулина.

10. Самоконтроль при сахарном диабете

Самоконтроль уровня гликемии является одним из основных мероприятий, позволяющих добиться эффективной длительной компенсации углеводного обмена. В связи с тем, что невозможно на нынешнем технологическом уровне полностью имитировать секреторную активность поджелудочной железы, в течение суток происходят колебания уровня глюкозы крови. На это влияет множество факторов, к основным относятся физическая и эмоциональная нагрузка, уровень потреблённых углеводов, сопутствующие заболевания и состояния.

Так как невозможно всё время содержать больного в стационаре, то мониторинг состояния и незначительная коррекция доз инсулинов короткого действия возлагается на больного. Самоконтроль гликемии может проводиться двумя способами. Первый -- приблизительный с помощью тест-полосок, которые определяют с помощью качественной реакции уровень глюкозы в моче, при наличии глюкозы в моче следует проверить мочу на содержание ацетона. Ацетонурия -- показание для госпитализации в стационар и свидетельство кетоацидоза. Данный способ оценки гликемии достаточно приблизителен и не позволяет полноценно отслеживать состояние углеводного обмена.

Более современным и адекватным методом оценки состояния является использование глюкометров. Глюкометр представляет собой прибор для измерения уровня глюкозы в органических жидкостях (кровь, ликвор и т. п.). Существует несколько методик измерения. В последнее время широко распространились портативныеглюкометры для измерений в домашних условиях. Достаточно поместить капельку крови на присоединённую к аппарату глюкозоксидазного биосенсора одноразовую индикаторную пластину, и через несколько секунд известен уровень глюкозы в крови (гликемия).

Следует отметить, что показания двух глюкометров разных фирм могут отличаться, и уровень гликемии, показываемой глюкометром, как правило, на 1--2 единицы выше реально существующего. Поэтому желательно сравнивать показания глюкометра с данными, полученными при обследовании в поликлинике или стационаре.

11. Прогноз

В настоящее время прогноз при всех типах сахарного диабета условно благоприятный, при адекватно проводимом лечении и соблюдении режима питания сохраняется трудоспособность. Прогрессирование осложнений значительно замедляется или полностью прекращается. Однако следует отметить, что в большинстве случаев в результате лечения причина заболевания не устраняется, и терапия носит лишь симптоматический характер.

Список литературы

1. Древаль А. В. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ДРУГИЕ ЭНДОКРИНОПАТИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (лекции). Московский областной научно-исследовательский клинический институт.

2. «АКУШЕРСТВО» под ред. Академика РАМН Г.М. Савельевой, М., «Медицина» 2000.

3. Клиническая эндокринология. Руководство / Н. Т. Старкова. -- издание 3-е, переработанное и дополненное. -- Санкт-Петербург: Питер, 2002.

4. Строев Ю. И. и др.: Сахарный диабет. СПб, 1992

5. Дистергова О. В. Руководство по лечению сахарного диабета. Омск, 1996

6. Каминский А. В., Коваленко А. Н. Сахарный диабет и ожирение: клиническое руководство по диагностике и лечению. -- Киев: Издательство, 2010.

7. Михайлов В. В. Основы патологической физиологии: Руководство для врачей / Б. М. Сагалович. -- М.: Медицина, 2001.

Размещено на Allbest.ru