Детская хирургия

Б31 В4Объективное обследование с подозрением на атрезию пищевода следует начинать с зондирования пищевода резиновым катетером № 8-10. Зонд лучше вводить через рот. При атрезии пищевода зонд проходит на глубину 10-12 см (до слепого конца) и дальше не идет.В норме он свободно проходит в желудок. Введение зонда в желудок целесообразно проводить каждому новорожденному сразу после его рождения. Это, с одной стороны, позволит своевременно диагностировать атрезию пищевода до появления аспирационной пневмонии, с другой стороны (при отсутствии атрезии), удалить околоплодные воды из желудка для предупреждения возможной их аспирации и у здорового новорожденногоПри подозрении на наличие атрезии пищевода его зондирование должно обязательно сочетаться с проведением пробы Элефанта: в пищевод быстро вводится 20 мл воздуха с помощью шприца, подсоединенного к зонду (катетеру), стоящему в пищеводе. При нормальной проходимости пищевода воздух пройдет в желудок. Если имеется атрезия пищевода, то он с шумом выйдет обратно через рот и нос новорожденного. Для установления окончательного диагноза необходимо рентгенологическое исследование. Проведение его в роддоме нецелесообразно из-за часто допускаемых при этом ошибок. В роддоме для установления диагноза атрезии пищевода необходимо произвести зондирование его и пробу ЭлефантаПосле установления диагноза атрезии пищевода на основании зондирования и положительной пробы Элефанта в условиях роддома, ребенка необходимо начинать готовить к операции. План подготовки должен включать ведение ребенка в роддоме до момента транспортировки, транспортировку в детский хирургический стационар и передачу его в руки хирургов.

Б32В2Желудочно-пищеводный рефлюкс у детейВ группе заболеваний пищевода наиболее часто встречается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Название патологии происходит от слов gaster - желудок, oesophagus - пищевод и refluxus - обратное течение. В основе болезни лежит развитие характерных признаков заброса желудочного содержимого (реже - содержимого двенадцатиперстной кишки) в просвет пищевода и развитие воспалительного поражения нижней части пищевода (рефлюкс-эзофагита). В разделе “Болезни органов пищеварения у детей/Пищевод” приведены данные об анатомическом строении пищевода, которые помогают понять механизм развития желудочно-пищеводного рефлюкса. Рефлюкс может происходить из-за расслабления или снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере (мышце-запирателе); нарушения опорожнения желудка; повышения внутрибрюшного давления. Срыгивания у детей раннего возрастаПод срыгиванием понимают пассивный заброс небольшого количества желудочного содержимого в глотку и ротовую полость. Это манифестация гастро-эзофагального рефлюкса (ГЭР) без признаков эзофагита. ГЭР обычное физиологическое явление у детей первых трех месяцев жизни и часто сопровождается привычным срыгиванием или рвотой. Помимо недоразвития нижнего отдела пищевода, в основе рефлюкса у новорожденных лежат такие причины как незначительный объем желудка и его шарообразная форма, замедление опорожнения. В основном физиологический рефлюкс не имеет клинических последствий и проходит спонтанно, когда эффективный антирефлюксный барьер постепенно устанавливается с введением твердой пищи - к 12-18 месяцам после рождения.В основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов детей раннего возраста, как правило, лежат нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы. Вегетативная дисфункция, чаще всего, обусловлена гипоксией головного мозга, развивающейся в период неблагоприятно протекающих беременности и родов. Установлена взаимосвязь между родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга, чаще в шейном отделе, и функциональными расстройствами пищеварительного тракта.Наличие ГЭРБ можно предположить, когда ГЭР проявляется срыгиваниями и рвотой, не отвечающими на пробное лечение с использованием густых детских смесей и медикаментов. Клинические симптомы, которые должны насторожить родителей и врача - это рвота с примесью крови, задержка физического и психического развития ребенка, постоянный немотивированный плач, кашель, нарушение сна.Редко встречается у детей синдром руминации (“жевания жвачки”). При данном состоянии происходит заброс желудочного содержимого в ротовую полость и повторное его проглатывание. Отмечено, что, оставаясь одни. Дети могут поперхиваться собственным языком или пальцами. Как правило, этот синдром наблюдается у детей от 2 до 12 месяцев, но может встречаться у детей школьников. Напряженная ситуация в семье способствует проявлениям руминации, поэтому данное состояние расценивается как проявление повышенной нервозности и тревоги у ребенка.Лечение срыгиваний у детей разделено на несколько последовательных этапов. Ряд авторов рекомендует частые кормления малыми порциями. В то же время, кормление небольшими объемами приводит к увеличению числа кормлений и, соответственно, к увеличению числа “послеобеденных” промежутков, что увеличивает число срыгиваний после еды и усиливает беспокойство родителей. В реальной практической деятельности эту меру очень тяжело применить, так как частые кормления ограничивают активность родителей; также уменьшение объема кормления может оказаться стрессом для ребенка, когда он голоден и не хочет прекращать сосать. Эффективность этой рекомендации не доказана. Однако объем кормления должен быть уменьшен, и, в конечном счете, необходимо подобрать частоту кормлений во избежание перекармливания малышей.-Особое значение в раннем возрасте отводится так называемой постуральной терапии. Она направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого и уменьшает риск развития эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка грудного возраста желательно проводить в положении под углом 45-60 градусов. Так как ночью во время сна отсутствует перистальтика пищевода, необходимо, чтобы ребенок спал с приподнятым головным концом кроватки в положении на боку.-Рекомендации диетической коррекции срыгиваний при смешанном и искусственном вскармливании основаны на анализе соотношения: казеин/сывороточные белки, в назначаемой смеси. Основываясь на том, что смесь для ребенка должна по составу максимально соответствовать женскому молоку, приоритет в современном вскармливании отдается сывороточным белкам. Однако научные исследования, доказывающие преимущества сывороточных белков над казеином, малоубедительны. Смеси содержат больше белков, чем грудное молоко, с другим соотношением аминокислот. Считают, что казеин способствует створаживанию, и что младенцы, вскармливаемые смесями с большим содержанием сывороточных белков, срыгивают чаще. Показано, что казеин козьего молока способствует более быстрому створаживанию и большей плотности створоженной массы, чем сывороточные белки. Остаточное желудочное содержимое через 2 часа после кормления, при использовании казеиновых белков, больше, чем при кормлении смесью на основе сывороточных белков. Это способствует более медленному опорожнению желудка и связано с лучшим створаживанием. Замедленное опорожнение желудка от смеси с казеинами по сравнению со смесью с сывороточными белками, привело в последнее время к появлению “новой” казеин-преобладающей молочной смеси. Она рекомендована для вскармливания “голодных младенцев”, что обусловлено хорошей насыщающей способностью казеина. Эти смеси сгущаются злаковыми и, таким образом, применяются для лечения срыгиваний. Часть 2. Рефлюкс-эзофагит у детейВоспалительное поражение слизистой оболочки пищевода, связанное с гастроэзофагеальным рефлюксом, получило название рефлюкс-эзофагита. Очень редко рефлюкс-эзофагит встречается как самостоятельное заболевание. Как правило, он наблюдается при поражении верхних отделов пищеварительного тракта - при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом гастродуодените и т.д.Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ): боли в подложечной области, неприятное чувство “саднения, жжения” за грудиной сразу после проглатывания пищи или во время приема пищи. При выраженных болях дети отказываются от еды. Боли за грудиной могут возникать при быстрой ходьбе, беге, глубоких наклонах, поднятии тяжестей. Нередко дети отмечают боль за грудиной и в подложечной области после приема пищи, усиливающуюся в положении лежа или сидя.Самый характерный симптом - изжога. Обычно она возникает натощак или после еды и усиливается при физической нагрузке. Дети младшего возраста не умеют описывать симптомы изжоги. Из других диспептических расстройств могут быть тошнота, звучная отрыжка, рвота, икота, затруднение глотания.Диагностика ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита проводится на основании данных истории развития болезни, особенностей клиники и результатов инструментальных и лабораторных методов. “Золотым стандартом” диагностики рефлюкс-эзофагита на современном этапе является эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Эндоскопический метод позволяет выявить отек и покраснение слизистой оболочки пищевода, ее эрозивно-язвенные поражения. Широко применяется УЗИ органов брюшной полости. Среди инструментальных методов диагностики наиболее информативными являются 24-часовая pH-метрия и функциональные диагностические тесты (эзофагальная манометрия). Сочетание этих методов позволяет оценить состоятельность нижнего пищеводного сфинктера у пациента по продолжительности кислой и щелочной фазы в положении стоя и лежа, давление в области пищеводно-желудочного перехода. Возможно также проведение фармакологических проб, в частности, введение щелочных и кислых растворов. Также в диагностике ГЭР у детей большую ценность представляют радиоизотопные и рентгенофункциональные исследования, которые включают водно-сифонную пробу или нагрузку с газообразующей смесью. В последние годы применяется метод эхографии для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса.Лечение ГЭРБ, учитывая многокомпонентность данного состояния, комплексное. Оно включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию. Выбор метода лечения или их комбинация проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. Также своевременная диагностика и адекватная терапия ГЭРБ позволяют снизить частоту приступов удушья и улучшить качество жизни пациентов с бронхиальной астмой.

Б32В3Судорожный синдром - Одно из наиболее грозных осложнений нейротоксикоза, повышения внутричерепного давления и отека мозга. Чаще всего судороги это ответная реакция организма на внешние раздражающие факторы. Причиной возникновения судороги также может быть острые вирусные инфекции, травма, нарушение обмена веществ, менингит, энцефалит, нарушение мозгового кровообращения, коматозных состояниях. Результатом токсикоза или азотемии может явиться нарушение общемозговых функций, внутричерепной гипертензии и отека мозга. Судороги наблюдаются при эпилепсии, токсоплазмозе, опухолях головного мозга, действии психических факторов, вследствие травм, ожогов, отравлений. Причиной возникновения судорог могут быть расстройства обмена веществ (гипогликемия, ацидоз, гипонатриемия, обезвоживание), нарушение функции эндокринных органов (недостаточность надпочечников, нарушение функции гипофиза), артериальная гипертензия. При спазмофилии судороги обусловлены гипокальциемией. Судорожные приступы могут развиться вследствие уплотнения мозговой ткани за счет кровоизлияния в мозг или последующего развития спаек, глиозе, как следствие склерозирующего процесса. Судороги могут быть и у новорожденных; их причиной могут быть асфиксия, гемолитическая болезнь, врожденные дефекты развития ЦНС. У детей раннего возраста морфологическая и функциональная незрелость мозга обусловливают низкий порог возбудимости ЦНС и ее склонность к диффузным реакциям. Этому также способствуют возрастная гидрофильность ткани мозга и повышенная сосудистая проницаемость. Клинические проявления судорожного синдрома очень характерны. Ребенок внезапно теряет контакт с окружающими, взгляд становится блуждающим, глазные яблоки сначала плавают, а затем фиксируются вверх или в сторону, голова запрокинута, руки сгибаются в кистях и локтях, ноги вытягиваются, челюсти смыкаются. Возможно прикусывание языка. Дыхание и пульс замедляются, может наступить остановка дыхания. В медицине судорожные состояния условно делят на эпилептические (истинные) и неэпилептические. Судороги бывают генерализованные и локальные, однократные и серийные, клонические и тонические. Клонические судороги характеризуются повторным сокращением и расслаблением отдельных групп мышц, тонические -- длительным напряжением мышц, преимущественно в разгибательной позе (вынужденное положение); клонико-тонические судороги -- периодическая смена тонической и клонической фаз. Частые некупирующиеся судороги переходят в судорожный статус -- особо неблагоприятное состояние у больных детей. С целью выявления нейроинфекции или кровоизлияния проводят люмбальную пункцию, для уточнения диагноза при судорогах у детей, требуется экстренное лабораторное определение уровня глюкозы, кальция, магния, натрия, бикарбонатов, азота мочевины, креатинина, билирубина в крови, газового состава артериальной крови. При оказании неотложной помощи при судорогах нужно поступать следующим образом: обеспечение доступа свежего воздуха, аспирация слизи из верхних дыхательных путей; предотвращение западения языка, физические методы охлаждения при гипертермии, достаточная оксигенация;восстановление дыхательной и сердечной деятельности. При судорогах применяют седуксен (реланиум, диазепам, сибазон, валиум) внутримышечно или внутривенно в 10 % растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия в дозе 0,3-- 0,5 мг/кг, в тяжелых случаях до 2,5--5,0 мг/кг. Разовая доза для детей в возрасте до 3 мес составляет 0,5 мл 0,5 % раствора, в возрасте от 3 мес до 1 года -- 0,5-- 1,0 мл, от 3 до 6 лет -- 1,0--1,5 мл, для детей школьного возраста -- 2--3 мл. -При некупирующихся судорогах введение препарата в той же дозе можно повторить через 2--3 ч. Седуксен можно комбинировать с натрия оксибутиратом в дозе 70--100--150 мг/кг внутривенно струйно или капельно в изотоническом растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. -При некупирующихся судорогах показано проведение барбитурового наркоза: гексенал или натрия тиопентал в виде 0,5--1,0 % раствор вводят внутривенно медленно в 5 % растворе глюкозы по 3--5--10 мл (40--50 мг/год жизни). Возможно введение миорелаксантов (листенон, тубарин) с последующим переводом на ИВЛ. -При судорожном синдроме необходимо проведение дегидратационнои терапии: сульфат магния вводится внутримышечно в виде 25 % раствора из расчета 1 мл на год жизни ребенка; лазикс (фуросемид) вводят внутривенно или внутримышечно в дозе 3-- 5 мг/кг массы тела в сутки; осмодиуретики (маннитол, сорбитол) вводят из расчета 5--10 мл/кг; применяют концентрированные растворы плазмы, альбумин. Если эти мероприятия безуспешны, производят люмбальную пункцию с медленным выведением 5--10 мл цереброспинальной жидкости. -Такие препараты как глюкокортикоиды (преднизолон в дозе до 10 мг/кг), оксигенотерапию, гипербарическую оксигенацию, проводят коррекцию метаболических нарушений, восстанавливают гемодинамику назначают при судорожном статусе дополнительно. После приступа назначают пирацетам в больших дозах внутривенно или через рот в сутки: детям до 3 лет -- 3 г, старше 5 лет -- до 5--10 г. Гипертермический синдром -- состояние глубокого нарушения терморегуляции у детей с повышением температуры тела до 39 °С и более за счет избыточной теплопродукции и ограничения теплоотдачи. Типичным признаком для гипертермического синдрома является бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, а для гипертермии -- их гиперемия. Наиболее опасны гиперпиретическая (свыше 41 °С) температура тела, при которой отмечаются глубокие церебральные, дыхательные, циркуляторные и обменные расстройства. Следует иметь в виду, что температура тела 38--40 °С также переносится некоторыми детьми очень тяжело и может угрожать жизни больного. Истинный гипертермический синдром требует неотложной помощи и интенсивной терапии, которую проводят по двум направлениям: борьба с гипертермией и коррекция жизненно важных функций организма. При гипертермии необходимо любым образом понизить температуру тела, для этого используют физические и медикаментозные методы охлаждения. Тело освобождают от одежды и этим улучшают теплоотдачу; на область проекции крупных сосудов (на шею, в паховую область) накладывают пузыри со льдом или холодной водой. В медицине основным жаропонижающим препаратом в детской практике является парацетамол (панадол, ацетоминофен). Парацетамол угнетает “центральный” синтез простагландинов, регулирующих процесс повышения температуры. Препарат назначают в разовой дозе 10--15 мг/кг. Введение препарата в той же дозе может быть повторено по показаниям, но не ранее чем через 2 ч. Гипертермический эффект может быть достигнут с помощью анальгина, обладающего, кроме того, выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием. Назначают внутрь, внутримышечно и внутривенно. Детям вводят анальгин внутримышечно из расчета 0,1 -- 0,2 мл 50 % раствора или 0,2--0,4 мл 25 % раствора на 10 кг массы тела. Для применения внутрь и использования в детской практике выпускаются таблетки по 0,05; 0,1; 0,15 и 0,5 г. Высшая разовая доза для детей 1 г, суточная -- 2г. Анальгин содержится в комбинированных лекарственных средствах: баралгин (спазмалгон, максиган) содержит в одной таблетке анальгин (0,5 г), спазмолитик типа папаверина (0,005 г) и ганглиоблокатор (0,001 г). Пенталгин содержит в одной таблетке анальгина и парацетамола по 0,3 г, кодеина 0,01 г, кофеинбензоата натрия 0,05 г и фенобарбитала 0,01 г. -Еще одним средством помогающем в борьбе с гипертермией являются нейроплегические препараты, которые назначают в составе литической смеси: 1 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена), 1 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена),8 мл 0,25 % раствора новокаина. -Для улучшения периферического кровообращения показано внутривенное введение коллоидных растворов (реополиглюкин) из расчета 10--15 мл/кг массы тела ребенка, изотонических растворов глюкозы и натрия хлорида в соотношении 2:1. Общее количество вводимой жидкости составляет 20--25 мл/кг массы тела. -В период оказания помощи при гипертермическом синдроме температуру тела у больного ребенка контролируют каждые 30 мин или 1 ч. Показан особый питьевой режим (кипяченая вода, 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, оралит, минеральная вода, соки). Обычно на каждый градус выше 37 °С требуется дополнительное введение жидкости из 38 °С показан прием жидкости из расчета 130-- 150 мл/кг, расчета 10 мл/кг массы тела. Например, ребенку в возрасте 1 года при температуре тела при температуре 39 °С -- 140--160 мл/кг, при 40 °С-- 150--170 мл/кг.

Б32,В1Диафрагмальная грыжа может быть врожденной или появиться после травмы. Наиболее распространенная врожденная форма диафрагмальной грыжи лечится хирургическими методами. Такое состояние часто связано с неадекватным развитием легких. У детей с диафрагмальной грыжей и с заболеванием легких обычно наблюдается затрудненное дыхание и гипоксия (см. недоношенность). Если респираторная система новорожденного развита достаточно, то шансы на полное выздоровление и, начиная с этого времени, на нормальную жизнь -- хорошие. ПРИЧИНЫ. Вследствие нарушения внутриутробного развития диафрагмальная грыжа может присутствовать от рождения. Это происходит в тех случаях, когда сегменты диафрагмы плода не могут соединиться полностью. Диафрагмальная грыжа также может быть результатом травмы, например сильного удара по груди или брюшной полости, что может случиться во время автомобильной аварии или в результате несчастного случая во время занятий спортом.ПРИЗНАКИ, СИМПТОМЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ. Признаки и симптомы диафрагмальной грыжи обычно присутствуют от рождения. Признаки включают одышку (сильно затрудненное дыхание) и цианоз (голубоватый оттенок кожи и слизистых в результате кислородной недостаточности). Ребенку может ис­полниться несколько недель или месяцев, когда недостаточность дыхания станет очевидной. Если петля тонкой или толстой кишки попадает в отверстие диафрагмальной грыжи или закручивается в ней, то вследствие произошедшей непроходимости кишечника может начаться рвота, могут появиться спастические боли в животе (колики), судороги, боль после еды и запор.ДИАГНОЗ. Диафрагмальная грыжа диагностируется врачом на основе признаков и симптомов. Подтвердить диагноз можно с помощью рентгеновских снимков.ЛЕЧЕНИЕ. Единственным методом лечения диафрагмальной грыжи у новорожденных является хирургическое вмешательство. В связи с тяжелой легочной недостаточностью и поступлением недостаточного количества кислорода оперативное вмешательство должно быть, как правило, выполнено в течение первых нескольких часов жизни младенца. Легочная недостаточность наступает потому, что легкие сжаты и не могут заполниться воздухом. Из-за недостаточного развития легких шансы на выживание у новорожденного в таком состоянии, вне зависимости от хирургического вмешательства, могут быть ниже 50%. В некоторых случаях ребенок может быть помещен в инкубатор на несколько дней, чтобы укрепилось его здоровье и он продвинулся в своем развитии. Маловероятно, что у тех младенцев, которые находятся в относительно хорошем состоянии в течение 24-48 часов, могут возникнуть серьезные проблемы со здоровьем.

Б33В1Клиппеля-триноне синдром (син.: невус варикозный остеогипертрофический, дизэмбриопатия сосудисто-костная) - врожденный порок развития. Характеризуется обширной поверхностной ангиомой с гипертрофией тканей и варикозным расширением вен пораженной конечности. Ангиома обычно видна уже при рождении ребенка (в единичных случаях проявляется в раннем детском возрасте) в виде обширного пятнистого телеангиэктатического сосудистого невуса (пламенеющий или «винный» невус), в 50% случаев - кавернозного, расположенного по всей длине одной из нижних конечностей. Немногочисленные рассеянные участки поражения могут быть на коже туло­вища, значительно реже гемангиома локализуется на верхней конечности. Цвет ангиомы может варь­ировать от бледно-красного до интенсивно пурпурного. Ткани пораженной конечности гипертрофи­руются (как мягкие, так и костные) за счет интенсивной васкуляризации нередко с наличием артериовенозных анастомозов (Вебера синдром). Пораженная конечность или ее часть удлинена и обычно быстрее растет за счет костной гипертрофии в длину, а также утолщена за счет гипертрофии мягких тканей в условиях повышенного кровоснабжения. Рентгенологически выявляют утолщение кортикального слоя костей конечности и остеопороз, что приводит к деформации конечности с развитием сколиоза. Возможна также деформация суставов, утолщение или дистрофия мышцы. В некоторых случаях наступает не гипертрофия, а атрофия костей и мягких тканей конечности. Варикозное расширение вен пораженной конечности становится выраженным в юношеском возрасте и может сопровождаться тромбофлебитом поверхностных вен, при травме телеангиэктатических участков поражения кожи возможны кровотечения. Глубокая венозная сеть при синдроме Клиппеля-Треноне может быть развита плохо или отсутствовать. Возможны другие аномалии развития: полидактилия, синдактилия, голубой невус, расширение легочных вен, пороки развития висцеральных вен, которые могут быть причиной мелены, ректальных кровотечений. Различают также абортивные варианты синдрома: без сосудистых невусов, без гипертрофии костей или без варикозно расширенных сосудов. Возможны также «перекрещенные» формы, при которых ангиомы кожи выражены на одной конечности, а варикозное расширение- на другой. Течение процесса неуклонно прогрессирующее. Дифференциальный диагноз проводят с синдромом Маффуччи, синдромом Бина.Лечение симптоматическое. Необходимы ортопедическая обувь, профилактика тромбозов. Вопрос о хирургическом лечении решается индивидуально.

Б33В2Мастит новорожденных-воспаление молочной железы -чаще наблюдается у новорожденных в период физиологического набухания молочных желез. Причиной гнойного мастита является инфицирование через выводные протоки железы или поврежденную кожу при недостаточно правильном уходе за новорожденным. Возбудителем является золотистый стафилококк. При развитии гнойного процесса отмечается воспалительная инфильтрация железистой ткани с образованием в ее дольках одного или нескольких гнойников. Клиническая картина. Заболевание проявляется увеличением размеров молочной железы, ее уплотнением, повышением местной температуры, гиперемией кожи и болезненностью. Вскоре появляется флюктуация в отдельных участках инфильтрированной железы. При этом может страдать и общее состояние: ребенок беспокоен, плохо сосет, повышается температура. В случае поздней диагностики мастит может перейти в флегмону грудной стенки. Гнойный мастит особенно опасен для девочек. При тяжелых формах мастита гибнет часть железы, облитерируются выводные протоки. Дифференциальный диагноз проводят в первую очередь с физиологическим нагрубанием желез, при котором отсутствуют все признаки воспаления.Лечение в инфильтративной фазе заболевания консервативное: полуспиртовые компрессы, мазевые повязки, физиотерапия. При абсцедировании-хирургическое лечение (разрезы в радиальном направлении, отступя на 3-4 мм от околососкового кружка над участком размягчения

Б33В3Врожденная экстрофия мочевого пузыря- это тяжелый порок развития, при котором у ребенка отсутствует передняя стенка мочевого пузыря и соответствующая ей передняя брюшная стенка (стенка живота). Этот порок встречается у одного из 40 000 - 50 000 новорожденных. У мальчиков в 2 раза чаще девочек. Природа данного порока до сих пор не ясна. Экстрофия мочевого пузыря всегда сопровождается тотальной эписпадией и расщеплением лобковых костей. Таким образом, при осмотре новорожденного определяется округлый дефект на животе (дыра), задней стенкой которого является одна из стенок самого мочевого пузыря. Слизистая оболочка мочевого пузыря ярко-красного цвета, на ней видны два отверстия в виде щелей (это устья мочеточников), из которых толчками выделяется моча и орошает промежность, половые органы, внутренние поверхности бедер. При натуживании ребенка (крик, смех) стенка мочевого пузыря выпячивается, а моча начинает изливаться быстрее. Пупок у такого ребенка нечетко определяется по верхнему краю отверстия в животе. Диаметр отверстия при экстрофии мочевого пузыря колеблется от 3 до 8 см. Расхождение лобковых костей достигает 4-7 см, что в дальнейшем отражается на его походке - появляется так называемая «утиная» походка. Часто экстрофия мочевого пузыря сочетается с паховой грыжей, крипторхизмом и другими пороками развития. Уход за такими детьми очень сложен. Они не могут находиться со сверстниками. А постоянный контакт слизистой оболочки стенки мочевого пузыря с внешней средой способствует развитию пиелонефрита. Различают несколько степеней экстрофии мочевого пузыря: -При 1 степени экстрофии мочевого пузыря диаметр отверстия на животе менее 4 см и расхождение лобковых костей менее 4 см с минимальными сопутствующими пороками. -При 2 степени экстрофии мочевого пузыря диаметр отверстия на животе 5-7 см и расхождение лобковых костей 6 + 2,8 см с присутствием нескольких сопутствующих пороков. -При 3 степени экстрофии мочевого пузыря выявляются тяжелые сопутствующие пороки развития, расхождение лобковых костей более 9 см. Лечение экстрофии мочевого пузыря только хирургическое. Операция должна проводиться в ранние сроки. По мнению большинства урологов, эти сроки колеблются от периода новорожденности до 2-3 лет. В зависимости о степени экстрофии мочевого пузыря выделяют несколько групп операций: -При 1 степени экстрофии выполняют пластические операции, цель которых в восстановлении передней стенки мочевого пузыря и закрытии дефекта передней брюшной стенки (живота). Для этого могут использовать как местные собственные ткани ребенка, так и различные пластические материалы.- При 2 степени экстрофии мочеточники пересаживают в участок толстой кишки. -При 3 степени создают специальный резервуар и толстой кишки и пересаживают в него мочеточники. При всех видах экстрофии также выполняют операцию, направленную на устранение эписпадии и устранение расхождения лобковых костей и дефекта передней брюшной стенки (живота).

Б34В1 Эмфизема врождення долевая -- порок развития долевого бронха, обусловленный дефектом хрящевых колец, перегибом бронха, гипертрофией его слизистой оболочки, сдавленней сосудов с последующим возникновением вентильного механизма и резким вздутием паренхимы соответствующего участка легкого, обычно доли.Патогенез. Развитие врожденной долевой, или лобарной, эмфиземы связано с затруднением выхождения воздуха во время выдоха из доли легкого вследствие наличия вентильного механизма. Постоянное повышенное давление в паренхиме доли ведет к перерастяжению альвеолярного аппарата, разрушению межальвеолярных перегородок с образованием множества мелких воздушных полостей. Доля резко увеличивается в размерах, легочная ткань теряет эластичность. Возрастает внут-рилегочное давление, отмечается спадение здоровых участков легкого, средостение соответственно локализации пораженной доли смещается в противоположную сторону (медиастинальная грыжа).Классификация. Различают острую и хроническую лобарную эмфизему. Клиника. Острая лобарная эмфизема проявляется в период новорожденности в виде одышки, сухого кашля и приступов удушья во время кормления. Часто присоединяющаяся пневмония еще более ухудшает состояние новорожденного. Перкуторно определяют коробочный звук над зоной эмфиземы и смещение средостения в здоровую сторону, аускультативно-- ослабленное везикулярное дыхание в результате сдав-ления здоровых участков легкого. Хронический вариант лобарной эмфиземы встречается при отсутствии тенденции к прогрессирующему увеличению вздутого участка легкого, когда организм адаптируется к возникшей ситуации, исчезает одышка в покое, кашель. Грудная клетка постепенно увеличивается в объеме на стороне эмфиземы. Типичным рентгенологическим признаком долевой эмфиземы является серповидная форма коллабированного легкого, оттесняемого светлым эмфизематозным участком к диагфрагме или куполу плевральной полости в зависимости от того, какая доля поражена. Этим лобарная эмфизема отличается от пневмоторакса, при котором легкое поджато к корню. Труднее проводить дифференциацию с напряженной кистой. При лобарной эмфиземе в отличие от кисты рентгенологически в светлой зоне можно заметить легочный рисунок.Диагностика. Основана на клинических и рентгенологических данных, результатах бронхографии и ангиопульмонографии.Дифференциальная диагностика. Следует проводить с приобретенной эмфиземой на почве инородного тела долевого бронха, пневмотораксом, гигантской солитарной кистой легкого (см. Кисты легкого) и напряженной гигантской буллой после острой деструкции легкого. В отличие от напряженной кисты при врожденной лобарной эмфиземе рентгенологически в светлой зоне можно заметить легочный рисунок. Для уточнения природы заболевания применяют ангиопульмонографию. При хроническом течении лобарной эмфиземы можно использовать метод бронхографии.Лечение. Хирургическое (торакотомия, удаление пораженной доли), причем острый вариант заболевания с синдромом внутрилегочного напряжения служит показанием к экстренной операции. При отсутствии признаков дыхательной недостаточности в покое (хроническая эмфизема) с операцией можно не торопиться, тем более, что возможны случай самоизлечения.Прогноз. Благоприятный при хронической форме, а также в случае своевременной хирургической коррекции острой формы

Б34В2Ожоги пищевода возникают при попадании в него едких химических веществ при случайном приеме внутрь или вследствие суицидальных попыток. Этиология и патогенез Чаще ожоги возникают при приеме едкого натра (каустическая сода, натрия гидроокись), концентрированных растворов серной, хлористоводородной, уксусной (уксусная эссенция) кислот, реже наблюдаются ожоги фенолом, лизолом, спиртовым раствором йода (йодная настойка), сулемой. КлассификацияВыделяют 3 степени ожога пищевода. При ожоге 1 степени поражаются только поверхностные слои слизистой оболочки пищевода; при ожоге II степени поражение распространяется до мышечной его оболочки, при ожоге III степени наблюдается поражение всех слоев пищеводной стенки, а также параэзофагеальной клетчатки и окружающих органов. При ожоге III степени помимо местных выражены и общие явления, обусловленные интоксикацией и шоком. При ожогах II и особенно III степени (если больного удается спасти) развиваются рубцовые изменения в пищеводе, стриктуры, рубцовое укорочение пищевода, в ряде случаев -- хроническое изъязвление стенки пищевода.При ожоге пищевода в типичных случаях течение подразделяют на 3 периода: 1-й -- острый (до 1--1 1/2 нед), проявляющийся гиперемией, отеком, некрозом и изъязвлениями слизистой оболочки, в этот период из-за сильной боли глотание невозможно; 2-й -- подострый (1 1/2 --3 нед), период грануляции и постепенного восстановления возможности принимать жидкость и пищу; 3-й -- хронический, период рубцевания, нарастающего сужения пищевода и возобновления дисфагии. Предварительный диагноз устанавливают на основании анамнеза и оценки тяжести общего состояния больного. Характер едкой жидкости, принятой больным, можно установить либо с его слов, либо по остаткам жидкости, находящейся в емкости (чашка, пузырек, бутылка), из которой больной ее пил. Следует, однако, иметь в виду, что надпись на флаконе или бутылке не всегда соответствует характеру ее содержимого (едкое вещество может по небрежности храниться в случайной, неприспособленной посуде). Первый и наиболее яркие симптомы -- сильное жжение и боль в полости рта, глотки, за грудиной и в эпигастральной области, возникающие сразу вслед за проглатыванием едкого вещества. Нередко появляется рвота. Губы отекают. В тяжелых случаях развиваются шок, потеря сознания. Если в течение 1--2 дней смерть больного не наступила, появляются выраженная одышка вследствие отека гортани, рвота слизью и кровью, в рвотных массах можно определить кусочки слизистой оболочки. Повышается температура тела. Глотание невозможно. Вследствие глубокого поражения стенки пищевода возможны пищеводные кровотечения, симптомы, обусловленные развитием медиастинита или других осложнений, нарушения функции почек (вследствие их токсического поражения). -В случаях средней тяжести через несколько дней уменьшается боль, однако глотание затруднено, отмечаются повышенная саливация, срыгивание кровянистым отделяемым. При осмотре полости рта видны следы ожога слизистой оболочки. Через 10--20 дней постепенно восстанавливается способность проглатывать жидкость и жидкую пищу, однако глотание долго остается болезненным. В период рубцевания, через несколько недель дисфагия возобновляется; при резком стенозировании пищевода больной не может принимать жидкость и пищу, развивается истощение. -При тяжелых отравлениях едкими веществами больные умирают вследствие интоксикации, шока, развития гнойных осложнений (медиастинит, абсцесс и гангрена легкого, плеврит). Из осложнений могут наблюдаться тяжелые пищеводные кровотечения, перфорации пищевода, развиваться пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи. Наиболее частым поздним осложнением химических ожогов пищевода является развитие Рубцовых сужений (стенозов) пищевода, его рубцовых деформаций и укорочения. Окончательный диагноз устанавливают тогда, когда можно точно определить степень поражения и возникшие осложнения. -Рентгенологическое исследование пищевода в первые дни проводить не следует, необходимо добиться стабилизации состояния больного. Через несколько дней после ожога (при средней тяжести поражения) при концентрированном рентгенологическом исследовании можно отметить отечность слизистой оболочки пищевода и локальные спазмы. В более поздние периоды информативность рентгенологического исследования значительно выше: можно определить места, протяженность и выраженность рубцовых сужений и деформаций пищевода. --Эзофагоскопия в первые дни противопоказана, в дальнейшем возможна только в периоде рубцевания и эпителизации слизистой оболочки, при этом проводить ее следует крайне осторожно. Эзофагоскопия позволяет определить протяженность поражения, проследить за динамикой процесса, своевременно выявить формирующиеся стриктуры (они чаще образуются в дистальном отрезке пищевода, над кардиальным сфинктером; несколько реже в области глоточно-пищеводного соединения и на уровне бифуркации трахеи). Неотложная терапия; необходимы срочная госпитализация, парентеральное введение обезболивающих средств (для борьбы с шоком), введение желудочного зонда, обильно смазанного маслом, для выведения желудочного содержимого и промывания желудка с целью нейтрализации едкого вещества. При отравлениях щелочами желудок промывают разведенным раствором уксусной кислоты (3--6%) или растительным маслом, при отравлениях кислотами -- слабым (2%) раствором натрия гидрокарбоната. В сомнительных случаях желудок промывают молоком. До введения зонда назначают обильное питье слабых растворов уксусной кислоты или гидрокарбоната натрия (в зависимости от характера яда) или же молока (1 /г--2 стакана взрослому). Промывание с помощью зонда проводят после предварительного введения под кожу наркотических анальгетиков (промедол 1 мл 2% раствора) и атропина сульфата (1 мл 0,1% раствора), а также местной анестезии полости рта и глотки 2% раствором дикаина. Промывание желудка эффективно только в первые 6 ч после отравления. Необходима дезинтоксикационная терапия. Парентерально вводят гемодез, реополиглюкин, солевые растворы. Для профилактики и лечения инфекционных осложнений назначают парентерально антибиотики широкого спектра действия (ампициллина натриевая соль, ампиокс, гентамицина сульфат, цефамезин и др.). Чтобы уменьшить развитие рубцовых изменений в пищеводе, назначают препараты гормонов коры надпочечников парентерально. В зависимости от характера принятого яда и особенностей клинической картины применяют средства, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы, функцию почек, при значительной кровопотере проводят гемостатическую и кровезамещающую терапию и т. д. Введение жидкости внутрь в первые 1 --3 сут исключается, а в более тяжелых случаях этот запрет продолжается до 5--7 дней, затем дробными порциями в небольших количествах разрешают прием сливок, молока, сырых яиц, теплого бульона. Постепенно диету расширяют. При тяжелых ожогах пищевода для обеспечения питания больного через 7--10 дней накладывают гастростому.После стихания острых воспалительных явлений при ожогах 2--3-й степени с целью ранней профилактики развития стенозов начинают бужирование пищевода, которое продолжают несколько недель. Если развитие стеноза не удается предотвратить, прибегают к оперативному лечению -- созданию искусственного пищевода. При своевременно начатом лечении благоприятные результаты наблюдаются в 90% случаев. Профилактика ожогов пищевода в первую очередь заключается в правильном хранении едких веществ в местах, не доступных для детей. На посуде с этими веществами должна быть яркая этикетка с надписью «Яд, опасно!

Б34В3Врожденный вывих бедра является тяжелым врожденным дефектом. Данное заболевание встречается у девочек в 5-10 раз чаще, чем у мальчиков. Двустороннее поражение встречается в 1,5-2 раза реже одностороннего.Клиника врожденного предвывиха, подвывиха и вывиха бедра у детейОсновные симптомы врожденного вывиха бедра:1Симптом щелчка (его также называют симптомом соскальзывания, симптомом неустойчивости) Исследование должен проводить специалист. Симптом выявляют при положении ребенка на спине. Ноги его сгибают в коленных и тазобедренных суставах, большие пальцы исследующего располагаются на внутренней, а прочие на наружной поверхности бедра. Этот симптом выявляется двояко: в одних случаях производится вправление головки во впадину, в других -- ее вывихивание.В норме щелчка быть не должно. Иногда при обследовании слышится хруст в коленных суставах, для маленьких детей это норма. Он обусловлен несоответствием темпов роста костей и связок суставов. При наличии заболевания (т.е. при положительном симптоме щелчка) ощущается как бы поршнеобразное скольжение головки бедренной кости, слышится щелчок. Симптом щелчка -- признак неустойчивого тазобедренного сустава характерен для новорожденных и часто даже у нелеченых детей исчезает к 7 - 10-му дню. Иногда симптом щелчка сохраняется на более продолжительный срок (1 - 2 месяца). Однако в последние годы в связи с более широким применением методов лечебной гимнастики у грудных детей имеет место более продолжительное сохранение симптома щелчка, поэтому частота его при вывихе имеет тенденцию к возрастанию, и этот симптом нередко сохраняется до 3-6 месяцев.2-Ограничение отведения бедерЭтот симптом практически всегда отмечается при данной патологии на 1-м году жизни. 3-Асимметрия ягодичных складок 4- Укорочение нижней конечности 5-Наружная ротация ногиРешающее значение в диагностике имеет УЗИ-диагностика и рентгенография тазобедренного сустава. ЛечениеСуществуют два основных метода лечения данной патологии: консервативное и оперативное (т.е. хирургическое). Если вовремя и правильно поставлен диагноз, то применяются консервативные методы лечения. В таком случае ребенку индивидуально подбирается шина, которая позволяет удерживать ножки ребенка в положении сгибания в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом и отведения в тазобедренных суставах, что способствует правильному их развитию и формированию. Консервативное лечение детей с врожденным предвывихом, подвывихом и вывихом бедра является ведущим методом. Чем раньше удается добиться сопоставления вертлужной впадины и головки бедра, тем лучшие условия создаются для правильного дальнейшего развития тазобедренного сустава. Идеальным сроком для начала лечения следует считать первые дни жизни ребенка, т. е. тогда, когда вторичные изменения впадины и проксимального конца бедренной кости минимальны. Однако консервативное лечение применимо и в случае запоздалой диагностики у детей более старшего возраста, даже старше 1 года, т. е. тогда, когда имеется сформированный вывих бедра. Диагностика и лечение детей с предвывихом, подпывихом и вывихом бедра должна производиться в первые 3 месяца жизни, более поздние сроки принято считать запоздалыми.

Б35В1Переломы ключицы являются довольно частым повреждением и встречаются как у новорожденных, так и у людей и зрелом возрасте. Чаще всего они встречаются в молодом возрасте. Переломы ключицы у новорожденных могут произойти как при применении ручного пособил в родах, так и без такового. У детей переломы ключицы чаще бывают поднадкостничными, у взрослых-со смещением. Чаще переломы ключицы локализуются в средней трети или на границе средней и дистальной трети. Переломы происходят в результате падения на вытянутую руку, локоть, наружную поверхность плеча или при непосредственной травме ключицы. Близость сосудисто-нервного пучка обусловливает возможность его повреждения и той или иной степени, что требует обязательного обследования больного. Реже наблюдаются переломы акромиального конца ключицы, которые манифестируют вывихи ключицы в акромиально-ключичном сочленении. Клиника. Переломы ключицы у новорожденных нередко диагностируют, когда появляется костная мозоль, хорошо заметная и пальпируемая. Поднадкостничные переломы у детей проявляются припухлостью, гематомой, болью, нарушением функции конечности. При переломах у взрослых заметна не только гематома и припухлость, но и деформация, обусловленная смещением отломков: надплечье укорачивается по ширине и опускается. При пальпации определяется характер смещения костных отломков, который, как правило, типичен: проксимальный отломок смещается кверху и кзади, дистальный - книзу и кпереди. На рентгенограмме подтверждается характер смещения. Лечение переломов ключицы не является трудной задачей. Практически все переломы ключицы, леченные консервативно, срастаются. Сращение ключицы даже в положении смешения фрагментов не приводит к существенным функциональным нарушениям, а косметический изъян в виде деформации со временем уменьшается, особенно при переломах у детей и лиц молодого возраста. При переломах ключицы у новорожденных осуществляют иммобилизацию прибинтовыванием ручки к туловищу на 5-7 дней. У детей иммобилизация достигается фиксацией конечности на клиновидной подушке при поднадкостничном переломе без смещения. При переломах со смещением у детей и взрослых сопоставление отломков осуществляют путем разведения и приподнимания надплечий, удерживаемой в этом положении 8-образной бинтовой повязкой, туры которой перекрещиваются на спине. Для увеличения степени разведения надплечий под местом перекреста бинта укладывают ватномарлевый пелот, высотой 5- 6 см, который, во избежание смещения, приклеивают к коже клеолом. Для предупреждения ослабления повязки туры бинтов прошивают. Репозиция и иммобилизация при переломах ключицы могут быть достигнуты на шине Кузминского, овале Титовой, гипсовой повязке М.И. Ситенко. Продолжительность иммобилизации - у детей 2 нед, у взрослых - 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 нед. Оперативное лечение переломов ключицы имеет ограниченные показания: переломы ключицы с выраженным смешением при угрозе перфорации кожи или значительном диастазе между отломками, интерпозиции, а также при сдавлении сосудисто-нервного пучка или при угрозе его повреждения в процессе закрытой репозиции. Оперативное лечение состоит в открытой репозиции и остеосинтезе толстой спицей. Иммобилизацию после операции осуществляют на клиновидной подушке в течение 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Б35В2Отморожениеразвиваются обычно при однократном более или менее длительном воздействии температуры ниже нуля. Степень чувствительности к холоду у детей весьма различна. Она зависит от ряда чисто физических причин и состояния организма ребенка. Из физических факторов окружающей среды, способствующих отморожению, следует назвать влажность воздуха и ветер. При большой влажности и сильном ветре отморожение может наступить даже при сравнительно небольшом понижении температуры воздуха. Из биологических факторов имеют значение возраст, пониженное питание ребенка и нарушение кровообращения. У маленьких детей, страдающих малокровием, при пониженном питании отморожение возникает легче. Тесная обувь и одежда, стесняющие кровообращение, также способствуют отморожению. Степень отморожения зависит от сочетания упомянутых выше условий, но чем ниже температура воздуха, тем скорее может произойти отморожение и тем глубже оно будет. Различают общее замерзание и местное отморожение различной степени. При местном отморожении различают четыре его степени: -I степень характеризуется расстройством кровообращения кожи без необратимых повреждений, т. е. без некроза; -II степень сопровождается некрозом поверхностных слоев кожи до росткового слоя; III степень - тотальным некрозом кожи, включая ростковый слой, и подлежащих слоев; При IV степени омертвевают все ткани, включая кости. кровообращения, нарушения чувствительности и местные изменения в зависимости от степени повреждения и присоединившейся инфекции. В отличие от ожога, при котором все явления наступают сразу и непосредственно после повреждения, при отморожении процесс в тканях развивается постепенно. Степень отморожения определяют через некоторое время после повреждения. Так, пузыри могут появиться на 2 - 5-й день, т.е., клиническая картина вначале может казаться более благоприятной, и только в поздние сроки выясняется степень поражения. Лечение отморожения До последнего времени оказание первой помощи при общем замерзании и местном отморожении заключалось в согревании больного, для чего после поступления в приемный покой применяли необходимые меры: введение сердечных препаратов, оксигенотерапию, растирание конечностей; ребенка или отмороженную конечность погружали в теплую ванну и постепенно повышали температуру воды до 37 - 38°С. Последующее лечение проводили в зависимости от степени отморожения. Совершенно иной подход к лечению отморожений предложен А. 3. Голомидовым (1958). Метод апробирован в эксперименте и клинике А. Н. Дубягой и Н. Г. Гладуном (1976), которые отметили, что в основе повреждения клеточных элементов, подвергающихся воздействию низких температур, лежит не действие самого холода, а повышение температуры в поверхностных слоях переохлажденных тканей (при согревании теплом извне) до уровня восстановления обменных процессов. Сохраняющаяся длительный период низкая температура в глубжележащих тканях, спазм сосудов и обескровливание не способствуют поддержанию обменных процессов в вышележащих слоях. Следовательно, поверхностные слои, восстановив свою жизнедеятельность при согревании извне, погибают от асфиксии. Метод Голомидова предусматривает полную изоляцию переохлажденного участка тела от внешнего теплового воздействия. Без каких-либо манипуляций на конечность накладывают теплоизолирующую повязку из любого подручного материала с плохой теплопроводностью, тепло в этот участок приходит с током крови, а восстановление обменных процессов идет от внутренних слоев ткани к периферии параллельно улучшению кровотока. Чаще всего теплоизолирующую повязку формируют следующим образом: первый слой - марлево-ватный, следующий - полиэтиленовая пленка или клеенка, затем шерстяная ткань. Теплоизоляцию сочетают с мероприятиями, направленными на улучшение кровообращения за счет сосудорасширяющих средств и повышения термогенеза. Внутривенно капельно вводят подогретые до 38-39°С растворы: 5 % глюкозы, Рингера и др. В таком положении пострадавший остается до полного восстановления чувствительности, ощущения жара в пальцах рук или ног. После снятия теплоизолирующей повязки накладывают бальзамическую повязку с мазью Вишневского. Указанный метод, по данным авторов, позволил избежать сколько-нибудь выраженных признаков отморожения даже при самых высоких степенях переохлаждения. Лечение осложнений у детей зависит от степени отморожения и качества оказанной помощи. При отморожении II степени и возникающих осложнениях пузыри удаляют и накладывают асептическую повязку. Через 5 - 10 дней повязку снимают или заменяют новой. Рекомендуется физиотерапевтическое лечение (облучение кварцевой лампой, УВЧ-терапия). При глубоких отморожениях IV степени с омертвением части конечности производят некрэктомию. Очень важно следить за общим состоянием ребенка, правильным его питанием, активно бороться с интоксикацией и присоединившейся инфекцией раны (введение жидкостей, переливание крови, антибактериальная терапия, витамины, гормоны, физиотерапевтические процедуры и др.)Б35В3Лимфангиома у детей -- это Доброкачественная опухоль врожденного характера, микроскопическая структура которой напоминает тонкостенные кисты различных размеров -- от узелков диаметром 0,2-- 0,3 см до крупных образований. Этиология, патогенез Лимфангиомы чаще всего обнаруживают в первый год жизни ребенка (до 90%), реже в первые 2--3 года. Локализуются они там, где бывают скопления регионарных лимфатических уз­лов: в подмышечной области, на шее, щеках, губах, языке, паховой области, реже в области корня брыжейки, забрюшинном пространстве, средостении. Растут лимфангиомы относительно медленно, чаще синхронно с ростом ребенка, но иногда лимфангиомы резко увеличиваются независимо от возра­ста. Лимфангиомы встречаются значительно реже, чем гемангиомы, и составляют примерно 10--12% всех доброкачественных новообразований у детей. Классификация Различают простые лимфангиомы, кавернозные и кистозные. -Простая лимфангиома представляет собой разрастание лимфатических сосудов органических участ­ков кожи и подкожной клетчатки. -Кавернозная лимфангиома является наиболее частой формой, наблюдаемой у детей. Структура ее представлена неравномерно наполненными лимфой полостями, образованными из соединительнот­канной губчатой основы, содержащей гладкие мышечные волокна, эластический каркас и мелкие лимфатические сосуды, выстланные эпителием. -Кистозная лимфангиома может быть представлена одной или множеством кист величиной от 0,3 см до размера головы ребенка, которые могут сообщаться между собой. Внутренняя поверхность кист выстлана эндотелием, а стенки содержат плотную соединительную ткань. Могут существовать пере­ходные элементы лимфа нгиом, одна форма может сочетаться с другой. Диагноз Для уточнения анатомических вариантов расположения опухоли выполняют лимфографию. Для этой цели опухоль пунктируют и вводят водорастворимое контрастное вещество 10-- 20% концен­трации. После выполнения исследования контрастное вещество удаляют и полости, куда вводилось контрастное вещество, промывают изотоническим раствором хлорида натрия. Рентгеновские снимки выполняют в двух проекциях, что дает представление о расположении и анатомических взаимоотноше­­ниях опухоли. Дифференциальный диагноз Проводят с бранхиогенными кистами шеи, кистами из остатков щитовидно-подъязычного протока, дермоидами, спинномозговыми грыжами, липомами, тератомами, лимфадени­тами шеи. Внимательный осмотр больного помогает различить эти заболевания. Шейные кисты распо­лагаются по средней линии, не достигают больших размеров, связаны с трахеей и слегка смещаются при глотании. Бранхиогенные кисты располагаются по краю грудиноключично-сосцевидной мышцы. Лечение В основном хирургическое. Однако в некоторых случаях, при небольших лимфангиомах, локали­зующихся в области носа, губ, околоушной области, проводят склерозирующую терапию, как при гемангиомах. Хирургическое лечение заключается в иссечении лимфангиомы в пределах не­измененных тканей. Подобные вмешательства легче осуществляются при кистозных лимфангиомах. Ка­вернозные лимфангиомы часто распространяются в межфасциальные пространства, бывают спаяны с окружающими органами и тканями, и их полное иссечение не всегда возможно. В этих случаях оставшиеся участки лимфангиомы прошивают шелковыми или капроновыми нитями. Весьма эффек­тивна высокочастотная коагуляция (электрокоагуляция) оставшихся участков опухоли в плане предот­вращения рецидивирования. Иногда для долечивания используют склерозирующую терапию. Реже применяют отсасывание содержимого опухоли посредством пункции. Такой способ лечения бо­лее рационален у новорожденных при наличии больших лимфангиом на шее, когда затруднены дыха­ние, глотание, сосание. Это позволяет временно улучшить состояние больного и подготовить его к операции. Лимфангиомы, подверженные воспалительным процессам, лечат по общим принципам лечения больных с гнойными процессами. Лимфангиому вскрывают, дренируют. Иногда в результате воспалительного процесса лимфангиома может значительно уменьшиться и даже исчезнуть. Опера­тивное лечение проводят по стиханию воспалительного процесса.