Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

“Затверджено”

на методичній нараді кафедри

загальної хірургії №2

Завідувач кафедри

д.мед.н.,професор

О.Ю.Іоффе

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ ПІДГОТОВКИ СТУДЕНТІВ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

З МЕДСЕСТРИНСЬКОЇ ВИРОБНИЧОЇ ПРАКТИКИ З ХІРУРГІЇ

ТА САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ В ХІРУРГІЧНОМУ ВІДДІЛЕННІ

Навчальна дисципліна	Сестринська виробнича практика
Модуль №2	Основні обов'язки та професійні дії медичної сестри хірургічного відділення.
Змістовий модуль №1	Гемостаз. Переливання крові. Реанімаційні заходи у хірургічних хворих.
Тема заняття №1	Кровотеча та крововтрата.
Курс	3 курс
Факультет	Медичний факультет №1 та 4

Київ 2011

1. Актуальність теми

Під час медсестринської практики студенти мають засвоїти важливість проблеми кровотеч, їх лікування, зупинку кровотеч при пораненнях окремих судин та органів, що є одним з найважливіших розділів сучасної хірургії.

Велика втрата крові загрозлива для життя. Особливо грізною вважається артеріальна кровотеча. Швидка втрата крові може призвести до смерті внаслідок порушення серцевої діяльності, падіння артеріального тиску, гіпоксії. На практичному зайняті студенти мають оволодіти практичними навичками з зупинки кровотечі відповідно конкретним цілям.

Кровотечі містять у собі і інші загрози, так при пораненнях великих вен можлива повітряна емболія. При кровотечах в порожнину перикарду виникає тампонада серця, при крововиливах в мозок виникають паралічі та парези, а при локалізації в життєво важливих центрах і смерть. Втрата крові близько 4-4,5%, по відношенню до маси тіла вважається смертельною.

Знання клініки та діагностики зовнішніх та внутрішніх кровотеч, вміння встановити їх характер, своєчасно надати першу медичну та лікарську допомогу, вміти зупинити кровотечу, необхідні в підготовці лікарів будь-якого фаху. Кровотеча являє собою безпосередню загрозу життю хворого та від правильних дій лікаря залежить доля хворого.

2. Конкретні цілі

- Діагностувати різні види кровотеч за даними обстежень.

- Опанувати методи визначення крововтрати.

- Практично відпрацювати методи тимчасової зупинки кровотечі: пальцеве притискання; методика і техніка накладання давлючої пов'язки, закрутки, джгута, тампонування рани.

- Навчитися застосовувати методи остаточної зупинки кровотечі: механічні, фізичні, біологічні.

- Набути та закріпити навички остаточної зупинки кровотечі: перев'язка судин, прошивання судин та тканин.

3. Базові знання, вміння, навички необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
фізіологія людини	- Намалювати схему малого і великого кола кровообігу. Знати механізм утворення тромбу, склад крові, її роль в обмінних процесах. Визначити складові ОЦК і їх розподіл судинному руслі. Описати клітинний механізм спонтанного гемостазу. - Знати показники загального аналізу крові.
Анатомія людини	- Класифікувати судини голови, шиї, грудної клітки, черепа і таза кінцівок. - Описувати судини шлунка, кишковика, органів малого таза. - Описувати будову судин, м'язів. - Визначити особливості будови артерії і вен. - Визначати місця притиснення судин до кісткових виступів.
Гістологія	- Володіти знанням про структуру артерій, вен, капілярів людини. - Малювати схему будови клітини.

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

4.1 Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент

Термін	Визначення
Гематома	Крововилив, що розсуває тканини і утворює обмежену порожнину
Гемоторакс	Накопичення крові в плевральній порожнині у зв'язку з травмою грудної клітки або легень
Гемоперикард	Накопичення крові в навколосерцевій сумці внаслідок травми
Гемоперитонеум	Накопичення крові в черевній порожнині
Джгут	Гумовий ланцюг, завдовжки 1,5 метри з елементами кріплення на кінцях (петлі, гачок)
Тромбоцит	Формений елемент крові, що приймає участь в утворенні тромбу
Тромб	Щільний згусток крові в судині або порожнині серця
Тромбоцитопенія	Патологічно низький вміст тромбоцитів в циркулюючій крові
Адгезія тромбоцитів	Прилипання тромбоцитів до судинної стінки в зоні пошкодження інтими судини
Агрегація тромбоцитів	Склеювання тромбоцитів і утворення тромбоцитарного згустку
Гемофілія	Хвороба, обумовлена вродженим дефіцитом факторів згортання крові і призводить до розвитку небезпечних кровотеч
Гемостаз	Зупинка кровотечі
Мелена	Чорні, дьогтеподібні калові випорожнення, що утворюються при змішуванні крові з соляною кислотою
Емболія	Оклюзія судини тромбом, повітрям, стороннім тілом, жиром
Шунт	Обхід, поєднання в судинах

4.2 Теоретичні питання до заняття

1. Класифікація кровотеч за етіологією, видом судин та часом виникнення.

2. Механічні причини кровотеч.

3. Яка причина гемофілії.

4. Клініка і діагностика гемофілії.

5. Лікувальні заходи у хворих на гемофілію.

6. Що таке холемія і її причина.

7. Тромбоцитопенія і тромбоцитопатія і їх роль в виникненню кровотечі.

8. Кровотечі, зумовлені порушенням згортаючої системи крові.

9. Первинні і вторинні кровотечі. (ранні і пізні) і їх причини.

10. Ознаки артеріальних та венозних кровотеч.

11. Суб'єктивні та об'єктивні симптоми гострої кровотечі.

12. Ускладнення які виникають при кровотечах.

13. Симптоми, характерні для кровотечі з шлунку, сечостатевих шляхів, легенів, кишок.

14. Види і діагностика травматичної аневризми.

15. Як називають крововиливи в череп, порожнину перикарду, в плевральну і черевну порожнину, в суглоб.

16. Лікування травматичних аневризм.

17. Методи визначення величини крововтрати.

18. Механізм самостійного судинно-тромбоцитарного гемостазу.

19. Які допоміжні методи дослідження ви знаєте при кровотечах.

20. Профілактика вторинних кровотеч.

21. Клінічні симптоми при хронічних кровотечах.

22. Геморагічний шок, клініка, діагностика.

23. Патогенез геморагічного шоку.

24. Лікування геморагічного шоку.

25. Чим небезпечна гостра крововтрата?

26. Зупинка вторинних кровотеч.

27. Методи тимчасової зупинки кровотечі.

28. Правила накладання джгута.

29. Механічні методи кінцевої зупинки кровотеч.

30. Застосування холоду та високої температури при зупинці кровотечі.

31. Засоби, що підвищують згортання крові та їх дія.

32. Хімічні методи зупинки кровотеч.

33. Біологічні методи зупинки кровотеч.

34. Роль фібриногену в зупинці кровотеч.

35. Назвіть точки притиснення артерій в типових місцях.

36. Яка хірургічна тактика при кровотечах із враженої селезінки.

37. Яка хірургічна тактика при кровотечах із враженої печінки.

38. Яка хірургічна тактика при кровотечах із пошкодженої нирки.

39. Догляд за хворими з кровотечами.

40. Комбіновані методи зупинки кровотеч.

41. Які ускладнення виникають від джгута.

42. Перша медична допомога при кровотечі.

43. Як утворюється несправжня і справжня аневризма.

44. Лікування травматичних аневризм.

45. Гемостатичні препарати і їх характеристики.

46. Показання до перев'язування судин на відстані.

4.3 Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті

- Вміння діагностувати та правильно класифікувати, знати клінічні і лабораторні ознаки різних кровотеч

- Вміння зупинити кровотечу шляхом пальцевого притиснення судин, накладанням тиснучої пов'язки, джгута, максимального згинання кінцівки в суглобі та інше

- Проведення обстеження хворих з кровотечею, особливо при внутрішніх та прихованих (збирання анамнезу, огляд, обстеження органів і систем).

- Вміння провести тампонаду рани, накласти затискач на судину, що кровоточить, застосувати препарати місцевої дії для зупинки кровотечі.

- Прошити та перев'язати судину в рані, виконувати пункцію гематоми. Скласти план лікування хворих з анемією та внутрішніми кровотечами різної локалізації.

5. Зміст теми

5.1 Методи тимчасової зупинки кровотечі

5.1.1 Техніка пальцьового притиснення артерій

Спосіб пальцьового притиснення артеріального стовбура на протязі заснований на стисканні стінки магістральної судини між пальцем та кісткою у визначених анатомічних точках.

Ця маніпуляція є незамінною у випадках, коли неможливо одразу надати більш радикальну допомогу.

Положення хворого

Хворий лежить на спині або сидить.

Техніка маніпуляції (рис.1.1):

На кінцівках пальцеве притиснення артеріального стовбура здійснюють проксимальніше за місце його пошкодження, на шиї та голові - дистальніше.

Стискання судин виконують кількома пальцями, але найефективніше - двома першими пальцями обох рук.

Скроневу артерію притискають вище та допереду від вушної раковини.

Сонну артерію - біля середини передньовнутрішнього краю груднино-ключично-соскоподібного м'яза до поперечного відростка VI шийного хребця.

Зовнішню щелепову артерію - до нижнього краю нижньої щелепи на межі задньої та середньої третин.

Скроневу артерію притискають до скроневої кістки в області скроні, попереду та вище козелка вуха.

Підключичну артерію - вище ключиці до 1 ребра (краще застосовувати різке відведення руки дозаду та донизу, при цьому артерію притискають до І ребра ключиці.

Пахвову артерію притискають у пахвовій западині до голівки плечової кістки.

Плечову артерію - до плечової кістки по внутрішньому краю двоголового м'яза.

Ліктьову артерію притискають до ліктьової кістки у верхній третині внутрішньої поверхні передпліччя.

Кровотечу з артерій кисті зупиняють одночасним притисканням ліктьової та променевої артерій до однойменних кісток по долонній поверхні нижньої третини передпліччя.

Черевну аорту притискають кулаком, що його розташовують зліва від пупка, до хребетного стовбура.

Рис. 1. Типові точки пальцевого притиснення артерій па протязі

Стегнову артерію - до горизонтальної гілки лобкової кістки нижче за пупартову зв'язку біля її середини.

Підколінну артерію - посередині підколінної ямки при напівзігнутому колінному суглобі до задньої поверхні виростків стегнової та великої гомілкової кістки.

На стопі одночасно (обома руками) притискають тильну артерію стопи на середині відстані між зовнішньою та внутрішньою кісточкою, нижче за гомілковостопний суглоб до І плеснової кісточки.

Таблиця 1. Місця пальцьового притискання судин

Місце кровотечі	Місце притискання	Об'єкти притискання	Місце контролю (пульсація зникає)
Нижня третина плеча, кисть, передпліччя	Середня третина плеча біля внутрішнього краю двоголового м'яза	Плечова артерія, до плечової кістки	Променева артерія
Середня і верхня третини плеча	Пахвова ямка	Пахвова артерія, до головки плечової кістки	Променева, плечова артерії
Плечовий суглоб	По верхньому краю середини ключиці зовні від місця прикріплення кивального м'яза до рукоятки груднини	Підключична артерія, до першого ребра	Променева і плечова артерії
Обличчя, верхня третина шиї	Середина переднього краю кивального м'яза	Зовнішня сонна артерія, до сонного горбика поперечного відростка 6-го шийного хребця	Лицева і скронева артерії
Обличчя волосиста частина голови	Кут нижньої щелепи	Лицева артерія, до внутрішньої поверхні нижньощелепної кістки	Скронева артерія
Органи таза	Черевна стінка над пупком	Черевна аорта, до хребта	Стегнова артерія
Стегно, гомілка, стопа	Середина пахової складки	Стегнова артерія, до горизонтальної гілки лобкової кістки	Артерії стопи
Гомілка, стопа	Підколінна ямка	Підколінна артерія, до кісток колінного суглоба	Артерії стопи

5.1.2 Техніка накладання джгута

Обладнання: Джгут Эсмарха

Положення хворого:

Хворий лежить на спині або сидить.

Техніка маніпуляції (рис. 2):

Кінцівку перед накладанням джгута, якщо немає перелому, трохи підіймають.

Накладати джгут потрібно на 8-10 см проксимальніше за місце поранення кровоносної судини (необґрунтоване вимкнення кровопостачання великого відділу сегменту кінцівки сприяє у відповідній мірі розвитку гіпоксії тканин, порушенню трофічних процесів, накопиченню токсичних продуктів розпаду нежиттєздатних тканин, створенню сприятливих умов для розвитку анаеробної інфекції; після знімання джгуту надходження в кровоносне річище значної кількості токсичних речовин викликає або поглиблює шоковий стан постраждалого) Джгут слід накладати на одяг або місце накладання обгорнути рівно рушником, пелюшкою. Накладати джгут потрібно з дозованим зусиллям, щоб досягти лише зупинки кровотечі. Показником достатнього стиснення є зникнення пульсу на артеріальних судинах периферійного відділу кінцівки.

Рис. 2. Техніка накладення джгута Эсмарха:

а - розтягування джгута, б - накладення розтягнутого джгута, в - закріплення кінця джгута, г - закріплення записки

Джгут накладають, виконуючи повний оберт та дозовано розтягуючи ту його частину, яка обвинулася навколо кінцівки. Наступні тури лягають зверху, повністю або на дві третини перекриваючи попередній.

Кінцівку з накладеним джгутом необхідно іммобілізувати.

Якщо, крім кровотечі, є перелом кістки, то джгут доцільно накладати на кінцівку, при можливості, поза рівнем перелому.

Джгут можна тримати не більше ніж 1,5 години на верхній, і 2 години - на нижній кінцівці. Якщо доставку постраждалого не може бути забезпечено у вказані терміни, джгут слід кожну годину на декілька хвилин послаблювати або знімати, а при відновленні кровотечі накладати його знову, але трохи вище місця першого накладення.

- Час накладення джгута необхідно обов'язково зазначити у супровідній записці.

При першій можливості джгут необхідно розслабити або зняти, змінивши його на стискальну пов'язку.

Рис. 3. Накладання джгута па сонну артерію

Зупинення кровотечі за допомогою джгута при пораненні сонної та пахвової артерії має деякі особливості, обумовлені анатомічними особливостями шиї та пахвової області.

При пораненні сонної артерії (рис. 3) джгут накладають із застосуванням з протилежного боку шиї шини Крамера, підручних засобів у вигляді шматка дошки, палки, піднятої руки (плеча) постраждалого. Під пальці, що стискають сонну артерію, слід підкласти повздовж (по артерії) ватно-марлевий валик, згорнутий бинт і т. п. Потім, не відпускаючи пальця, джгут накладають за загальними правилами, при цьому із здорового боку він проходить по шині, яка захищає від стиснення не поранену сонну артерію.

Зупинка кровотечі при пораненні пахвової артерії (дистальної її частини) - в області голівки плечової кістки джгут накладають у вигляді вісімки (рис. 4). Не припиняючи пальцьового притискання, під палець підводять середину джгута. Потім розтягують сильно джгут, в середній його частині перехрещують над ключицею. Кінці джгута з'єднують у здоровій пахвовій області. Бажано під джгут на поранену артерію попередньо підкласти ватно-марлевий валик, згорнутий бинт і т. п.

Рис. 4. Накладання джгута при пораненні пахвинної артерії

Помилки та ускладнення при накладанні джгута Накладання джгута без достатніх показань.

Накладання джгута на оголену шкіру може викликати її ішемію, та навіть некроз тканин.

Неправильний вибір місця для накладання джгута найгрубіша помилка, коли джгут накладають на стегно або плече при пораненні кровоносних судин стопи або кисті.

Слабке затягнення джгута призводить до стиснення тільки вени, що веде до застійної гіперемії у кінцівці і посилення кровотечі.

Тривале перебування джгута на кінцівці може призвести до пошкодження нервів (парези, паралічі), ішемічної контрактури і навіть гангрени частини чи всієї кінцівки, і створює сприятливі умови для розвитку анаеробної інфекції.

Хворого з накладеним джгутом потрібно в екстреному порядку направити до лікувальної установи для остаточної зупинки кровотечі.

5.1.3 Техніка накладання стискальної пов'язки

Капілярні кровотечі, витікання крові з пошкоджених дрібних артерій і вен при пораненні шкіри, м'язів, інших м'яких тканин зупиняють стискальною пов'язкою.

Техніка маніпуляції:

Шкіру навколо пошкодження на відстані 3-4 см від країв рани обробляють розчином антисептика.

На рану накладають стерильну серветку, яку 2-3 турами фіксують до бинтованої поверхні.

В проекції рани вкладають пелот (щільно складену серветку, марлю, бинт, вату і т. д.) для локального стиснення тканин, які кровоточать.

Щільно бинтують по пелоту наступними турами бинта.

Кровотечу з вен кінцівок, додатково до стискальної пов'язки, може бути зупинено наданням останнім підвищеного (вище за рівень серця) положення.

5.1.4 Техніка тимчасової зупинки кровотечі максимальним згинанням кінцівки

Артеріальну кровотечу з дистальних відділів верхніх та нижніх кінцівок (кисть, середня і нижня третини передпліччя, гомілки, стопи) доцільно зупиняти із застосуванням прийомів їх фіксації у положенні максимального згинання.

Положення хворого: Хворий лежить на спині.

Техніка маніпуляції (рис. 5): Для верхньої кінцівки:

В область ліктьового суглоба кладуть пелот (щільно складену серветку, марлю, згорнений бинт, ватно-марлевий валик і т. п.).

Передпліччя максимально згинають до зникнення пульсу на променевій артерії, припинення кровотечі витікання крові з рани.

В такому положенні передпліччя фіксують до плеча ременем або бинтом.

З метою зупинки кровотечі з підключичної, пахвової та плечової артерії максимально відводять назад обидва плеча і фіксують їх ременем або бинтом у положенні найбільшого наближення одне до одного (рис. 6). У цьому випадку разом з плечем відводять дозаду і допереду ключицю, яка притискає підключичну артерію до першого ребра і зупиняє кровотечу на всіх рівнях верхньої кінцівки.

Рис. 5. Тимчасова зупинка кровотечі шляхом фіксації кінцівки у положенні максимального згинання

Хворий лежить на спині, у підколінну ямку вкладають ватно-марлевий валик (пелот).

Стегно приводять до живота, а гомілку згинають і фіксують до стегна бинтом або ременем.

Для нижньої кінцівки:

- Кровотечу з стегнової артерії зупиняють згинанням нижньої кінцівки у кульшовому суглобі з попередньо покладеним валиком і фіксацією її до тулуба.

Рис. 6. Зупинка кровотечі з підключичної артерії максимальним відведенням плеча

5.1.5 Техніка тимчасової зупинки кровотечі перетисканням судини, яка кровоточить, у рані

При зовнішній артеріальній кровотечі у поєднанні з переломом кістки зробити тимчасову зупинку кровотечі у ряді випадків (поранення підключичної артерії та перелом ключиці, поранення стегнової артерії та перелом стегнової кістки у верхній третині, поранення пахвової або плечової артерії та перелом плечової кістки) описаними способами вкрай складно, або ж вони є непридатними.

В таких випадках на місці пригоди і на момент доставки оптимальним є перетискання судини, яка кровоточить, в рані.

Цей спосіб не заважає колатеральному кровообігу, чим дозволяє зберегти у визначеному відсотку випадків (у залежності від виду та рівня пошкодження магістральної артерії) життєздатність кінцівки.

Обладнання:

Антисептик для обробки шкіри.

Стерильні рукавички та серветки.

Затискач кровоспинний (типа Кохера, Мікулича).

Положення хворого:

Хворий лежить на спині.

Техніка маніпуляції (рис. 7):

Попередньо здійснюють пальцеве притиснення магістральної артерії.

Шкіру, по можливості, обробляють розчином антисептика.

Рану, що кровоточить, розширюють гачками.

Виділяти кінці розірваної магістральної артерії не слід, тому що вони, скоротившися, заглиблюються в м'які тканини, і їх пошук являє значні труднощі.

Послабивши пальцевий тиск, визначають місцезнаходження магістральної судини.

Розкривши затискач, браншами проколюють всі тканини проксимальної кровотечі та закривають затискач. Кінці його повинні знаходитися за стінкою пошкодженої судини.

У випадку надання допомоги на місці травми з метою, щоб під час транспортування затискач не розкрився, його вушка треба зв'язати бинтом, шворкою, товстою ниткою.

На рану накладають асептичну пов'язку, кінцівку іммобілізують.

5.1.6 Техніка тимчасової зупинки кровотечі в рані прошиванням місця, яке кровоточить, за допомогою Z-подібного шва

Зупинку кровотечі в рані за допомогою Z-подібного шва здійснюють у тих випадках, коли після накладання кровоспинного затискача кровотеча не зупиняється у зв'язку з тим, що судина, яка скоротилася, надто глибоко занурюється в оточуючу клітковину.

Рис. 7. Зупинка кровотечі в рані накладанням затискача

Обладнання:

Антисептик для обробки шкіри.

Стерильні рукавички та серветки.

Голкотримач, велика різальна голка з ниткою (товстий шовк, кетгут).

Положення хворого: Хворий лежить на спині. Техніка маніпуляції (рис. 8):

Попередньо здійснюють пальцеве притиснення магістральної артерії.

Шкіру, при можливості, обробляють антисептиком.

Рану, що кровоточить, розширюють гачками.

Визначають місце кровотечі.

Місце, що кровоточить, прошивають Z-подібним швом (при зав'язуванні Z-подібний шов набуває 8-подібної форми).



Рис. 8. Прошивання місця, яке кровоточить, за допомогою Z-подібного шва

5.1.7 Техніка тимчасової зупинки кровотечі накладанням лігатури на судину, яка кровоточить, у рані

Різновидом перетискання судини в рані з метою тимчасової зупинки кровотечі є накладання лігатури.

Обладнання:

Антисептик для обробки шкіри.

Стерильні рукавички та серветки.

Голкотримач, велика крута різальна голка з ниткою (товстий шовк, кетгут).

Положення хворого: Хворий лежить на спині.

Техніка маніпуляції (рис. 9):

Попередньо здійснюють пальцеве притиснення магістральної артерії.

- Шкіру, при можливості, обробляють антисептиком.

- Рану, що кровоточить, розширюють гачками.

- Визначають місце кровотечі з кінця пошкодженої судини шляхом послаблення пальцевого притиснення.

- Всі тканини, що оточують ділянку, яка кровоточить, і дещо проксимальніше, захоплюють голкою та проводять нитку.

- Кінці проведеної нитки зв'язують, стискаючи тканини до тих пір, доки повністю не зупиниться кровотеча. Не слід коротко зрізувати кінці нитки, щоб їх легко можна було знайти.

- На рану накладають асептичну пов'язку, кінцівку іммобілізують.

Рис. 9. Зупинка кровотечі у рані прошиванням судин

Наведені методики перетискання судини в рані, яка кровоточить, відрізняються від захоплення кінців судин та їх перетискання затискачем або накладанням лігатури тим, що при цьому не завдають додаткової травми судині. Це є особливо важливим для здійснення наступного проведення відновної операції на магістральних судинах.

Завершується відновлення цілості пошкодженої ділянки проростанням кров'яного згустку фібробластами.

Через деякий час після утворення вторинного тромбу настає зворотний процес, процес розщеплення фібрину - фібриноліз. Він здійснюється під впливом активного ферменту плазміну, який утворюється з неактивного плазміногену. Внаслідок цього процесу тромб розчиняється, замість нього утворюються регенеративні елементи - епітелій, неоінтима, гранулююча сполучна тканина. Таким чином, фібриноліз є кінцевим етапом гемостазу.

Якщо самостійний гемостаз виявляється недостатнім і кровотеча триває, застосовують хірургічний гемостаз. Залежно від умов надання медичної допомоги і кваліфікації медичного працівника, зупинка кровотечі може бути тимчасовою і остаточною. У більшості випадків тимчасову зупинку кровотечі проводять молодші медичні працівники на місці пригоди, а також при транспортуванні потерпілого в стаціонар. Іноді тимчасовий гемостаз застосовують сторонні люди при наданні взаємодопомоги. Остаточну зупинку кровотечі проводять у стаціонарі, в ряді випадків - за допомогою операції.

5.1.8 Пальцьове притиснення судини в рані

Одягнувши стерильну рукавичку або обробивши руки спиртом, хлоргексидином чи іншим антисептичним засобом, відчуваючи струмінь крові, притискають кровоточиву судину в рані, зупиняючи тим самим кровотечу.

5.1.9 Туга тампонада рани

Виконують за допомогою марлевого тампона і застосовують на тих ділянках тіла, де неможливо застосувати інші способи зупинки кровотечі. Як правило, таку зупинку виконують при глибоких ранах. Пінцетом туго виповнюють тампоном просвіт рани, при цьому судини в глибині перетискаються. Поверх тампона на рану ще накладають гемостатичну пов'язку.

5.1.10 Тимчасове шунтування судини

Виконують звичайно в умовах, що близькі до таких у операційній. Обидва кінці пошкодженої артерії з'єднують щільноеластичною трубкою, навколо якої стінку судини фіксують лігатурами. Позитивним є те, що в ділянці тіла, яка розташована дистальніше від місця пошкодження, зберігається кровообіг. Шунт може функціонувати до кількох діб, поки не з'являться умови для остаточної зупинки кровотечі.

5.1.11 Накладання затискача на судину, яка кровоточить

За наявності стерильного затискача можна перетиснути кровоточиву судину ним. Частіше спосіб застосовують при сильній кровотечі із глибоко розташованих судин кінцівки, таза, черевної, грудної порожнин. Найкраще кровозупинний затискач можна накласти, розширивши рану стерильними ранорозширювачами. Його накладають на саму судину, коли її добре видно, або на ділянку кровотечі, коли кінці судини скорочуються і ховаються в м'яких тканинах рани, стараючись не захопити при цьому нервових стовбурів. Затискачем перетискають ушкоджену артерію з її центрального кінця. Якщо на даній ділянці є комуніканти і кровоточить периферичний кінець, то на нього накладають інший затискач. На рану, навколо затискача, кладуть стерильні марлеві серветки і щільно прибинтовують, фіксуючи затискач.

5.2 Остаточна зупинка кровотечі

Остаточного припинення кровотечі досягають механічними, фізичними, хімічними та біологічними методами.

5.2.1 Механічні методи зупинки

У деяких випадках для кінцевого припиненні кровотечі застосовують методи тимчасової зупинки: гемостатична пов'язка (при капілярних, венозних, невеликих артеріальних кровотечах),підняте положення кінцівки (при кровотечі з розірваного варикозно розширеного вузла вен нижніх кінцівок).

Невеликі капілярні або паренхіматозні кровотечі можуть бути зупинені шляхом тугої тампонади рани марлевим тампоном. Введений у рану тампон тисне на її стінки і кровоточиві судини, через що в них сповільнюється рух крові і створюються сприятливі умови для утворення тромбу. Припинення кровотечі шляхом тампонування може бути використане при капілярній кровотечі з прямої кишки, піхви, порожнини носа, з паренхіматозних органів, пазух твердої мозкової оболонки, кісткових порожнин. Цей метод має свої недоліки. Введення тампонів гальмує регенерацію тканин, у разі тампонування свіжих ран створюється небезпека їх інфікування; раннє видалення тампона може бути причиною вторинної кровотечі. Видаляти тампон рекомендують не раніше як через 6-7 діб. Маніпуляція ця часто буває болючою, тому її треба проводити після знеболення.

Закручування судини затискачем

При кровотечі із судин невеликого калібру їх можна затиснути затискачем і перекрутити кілька разів уздовж осі. На місці розірваної і завернутої всередину інтими утворюється тромб, і кровотеча припиняється.

Залишення затискача на затисненій судині

До вимушених методів кінцевої зупинки кровотечі спід віднести залишення в кровоточивій рані затискача на затисненій судині протягом 4-7 днів до тромбування. Метод не надійний і застосовується рідко при ушкодженні великих судин в глибоких ранах і неможливості застосувати інший метод кінцевого припинення кровотечі.

Перев'язка судини в рані

Накладання лігатури на кровоточиву судину проводять так. Судину захоплюють спеціальним кровоспинним затискачем і нижче перев'язують. Перед цим судину бажано ізолювати від прилеглих тканин. Перед тим як захопити кровоточиву судину, треба добре роздивитися, щоб не потрапили в затискач сусідні близько розташовані тканини і органи (нерви, кишки та ін.). Для запобігання ретроградній кровотечі треба перев'язувати обидва кінці судини (проксимальний і дистальний).

У деяких випадках на судину (рідко на артерію, частіше на вену) накладають бічну лігатуру. Така лігатура не перекриває просвіту судини, а лише дещо його звужує.

У разі накладання на судину лігатури перше затягування нитки проводять при накладеному затискачі, друге - після його зняття.

Прошивання судини в рані

Метод цей застосовується у разі небезпеки зісковзування лігатури із судини. Затискач із затисненою судиною піднімають дещо вгору, під кінчиком затискача проколюють голкою з ниткою м'які тканини із судиною і перев'язують їх по обидва боки від нього.

Недоліком описаного методу є небезпека проколювання судин, які розташовані глибше, і виникнення з них додаткової кровотечі.

Обколювання кровоточивої судини застосовують тоді, коли захопити затискачем кровоточиве місце в судині важко або його в рані не видно. Нитку з допомогою голки проводять через м'які тканини навколо і поблизу судини (за типом "кисету") і зав'язують. При цьому судина стискається разом із м'якими тканинами. Метод застосовують при перев'язуванні судин шлему, твердої мозкової оболонки, фасцій, деяких м'язів, сальника, брижі.

Перев'язка судини на протязі

При кровотечі із судини, яка розташована в септичній, гнійній рані або пухлині, що розпадається, коли технічно неможливо застосувати жоден із описаних вище методів, виконують перев'язку судини проксимальніше від місця кровотечі, у здорових тканинах. Показаннями до такої перев'язки є: неможливість перев'язати кровоточиву судину в рані через її ламкість, гнильний розпад або розчавлення тканин, оскільки будь-яка орієнтація в них стає неможливою. Крім того, цей метод можна застосовувати як попередній етап перед деякими операціями (перев'язування зовнішньої сонної артерії перед резекцією щелепи, перев'язування язикової артерії перед видаленням язика). Цей метод має і негативні сторони: якщо колатералі добре розвинені, кровотеча може продовжуватися, а якщо погано - може виникнути змертвіння ділянки, яка кровопостачається цією артерією.

Накладання судинного шва

Накладання судинного шва є ідеальним механічним методом остаточної зупинки кровотечі. Позитивною якістю цього методу є те, що при ньому повністю відновлюється кровообіг у пошкодженому руслі. Великі судини можна зшивати без використання оптики, дрібні - за допомогою мікрохірургічної техніки. Уразі повного розриву судини накладають круговий шов, у разі пристінкового - бічний. Підчас накладання судинного шва треба дотримувати таких умов: а) найсуворіша асептика і антисептика, оскільки результат зшивання судин багато в чому залежить від стану рани; б) обов'язково з'єднувати судини внутрішніми їх оболонками; в) наявність відповідних інструментів для накладання шва - тонких анатомічних пінцетів, спеціального шовного матеріалу з атравматичними голками, голкотримача (у останні роки запропоновано спеціальні апарати, за допомогою яких судини з'єднують танталовими скріпками або спеціальним медичним клеєм); г) уникнення травматизації і відокремлення судини від зовнішньої оболонки на значній відстані, бо при цьому можуть пошкоджуватися судини, які живлять її стінку.

Пластика судини

Заміна ушкодженого відрізка судини трансплантатом (консервована судина або синтетичний трансплантат). Тепер, у зв'язку з розробкою техніки протезування судин, наявності судинозшивальних апаратів і антикоагулянтів (препаратів, які запобігають зсіданню крові), відновлювальні операції на судинах застосовуються все ширше. Судинний шов або трансплантація судин протипоказані в разі інфікування рани.

Емболізація судин

Метод полягає в тому, що під рентгенологічним контролем через спеціальний катетер, уведений в кровоточиву судину, вводять емболи, які закривають її просвіт. Звичайно це кульки желатину, силікону, полістиролу. Згодом у місці знаходження ембола утворюється згусток крові. При планових хірургічних втручаннях емболізацію можна проводити до операції (наприклад, для обмеження крововтрати при резекції пухлини). В екстрених випадках ця маніпуляція дозволяє зупинити кровотечу з пошкодженої артерії. Частіше використовується у разі кровотеч з легеневих, бронхіальних, мозкових, шлункових судин.

Видалення або резекція органа

Застосовують у тих випадках, коли інші методи зупинки кровотечі виявилися безуспішними. Тоді кровоточивий орган видаляють (наприклад, спленектомія, резекція печінки).

5.2.2 Фізичні методи зупинки

Ґрунтуються на застосуванні високих або низьких температур. Високі температури викликають коагуляцію білків і утворення тромбу, низькі - спазм судин. Існує ряд інструментів для гемостазу, принцип дії яких відрізняється. Більшість з них застосовують для хірургічних втручань як з використанням традиційних, так і мінімально інвазивних підходів. При наявності певного досвіду застосування цих інструментів дозволяє знизити крововтрату і зменшити пошкодження тканин. Крім того, за рахунок сухості операційного поля покращується його огляд і, відповідно, скорочується час операції.

Застосування холоду

Цей метод використовують, як правило при невеликих капілярних кровотечах. На ділянку кровотечі накладають міхур наповненій холодною водою, льодом, снігом, в деяких випадках хворому дають ковтати лід. Дія холоду на розташовані глибоко кровоточиві судини рефлекторна. Зниження температури супроводиться спазмом судин, що сприяє самоспиненню кровотечі. Низька температура частіше використовується при незначних кровотечах із стінки шлунка, кишок, матки, сечового міхура, судин мозку. Лід застосовують і у разі внутрішньошкірних чи підшкірних крововиливів. Треба пам'ятати, що застосування холоду з метою зупинки кровотечі ненадійне. Тривалий вплив холоду за одночасного порушення живлення тканин може призвести до некрозу шкіри відповідної ділянки.

Застосування гарячих рідин

Застосовують гарячий (56-60 °С) ізотонічний розчин хлориду натрію або інший антисептик. Серветку, змочену цим розчином, прикладають на декілька хвилин до кровоточивої ділянки. Метод застосовують в основному при операціях на грудній клітці, черевній порожнині і в нейрохірургії (кровотечі з м'язів паренхіматозних органів чи кісткової тканини).

Електрокоагуляція

Електрокоагуляцію (діатермію), як правило, проводять під час операції при кровотечах із дрібних судин за допомогою спеціального апарата і локального нагрівання тканин до температури 60-80 °С. При електрокоагуляції пінцетом або затискачем, до якого під'єднаний струм високої частоти, захоплюють і стискають пошкоджену судину. При стисканні браншів біоактивних пінцета або затискача між ними проходить електричний струм, що зумовлює підвищення температури в тканині і утворення тромбу.

Електроніж

За допомогою електроножа можна розсікати тканини безкровно, бо разом з розсіченням настає коагуляція судин. При цьому через тканини проводиться електричний струм високої частоти. Для того, щоб розсікати і/або коагулювати тканини використовують спеціальні "олівці", з'єднані з джерелом електроструму. На відміну від електрокоагуляції, наконечник електроножа не нагрівається, а під час дотику до тканин у них утворюється висока температура, яка коагулює білки. Проте, несприятлива дія електроструму, зокрема при використанні монополярного електроножа, може проявлятися в стимуляції м'язів. Застосування біполярного електроножа фактично усуває ризик ураження хворого.

Лазерна хірургія

Використовують сфокусоване у вигляді пучка електронне випромінювання. Лазери застосовують для розсікання, випаровування і одночасної коагуляції наміченої ділянки без пошкодження оточуючих тканин. Механізм дії лазера полягає в накопиченні енергії в судині, яка кровить, і стимуляції згортання. Метод широко використовують в урології, гінекології, хірургії ЛОР-органів, ортопедії, нейрохірургії, косметичній і торакальній хірургії. Лазерна фотокоагуляція має ряд переваг перед електрокоагуляцією: при ній немає безпосереднього контакту електрода з тканинами; некробіотична зона в ділянці коагуляції невелика; забезпечує кращий огляд судини, що коагулюється, бо вона не закрита електродом.

Лазер також поєднують з фотоактивними засобами для проведення фотодинамічної терапії злоякісних новоутворень. При цьому фотоактивний засіб (наприклад, Photofrin) вводять в тканину пухлини, де він накопичується в клітинах пухлини, які інтенсивно діляться. Наступна активація препарату за допомогою лазера приводить до загибелі злоякісних клітин.

Мікрохвильовий ніж

Мікрохвилі являють собою вид електромагнітної енергії. їх поширення супроводжується виділенням тепла. Мікрохвильовий ніж-інструмент, який дозволяє концентрувати високоенергетичне мікрохвильове поле навколо ріжучого краю вістря. Завдяки тому, що мікрохвилі поглинаються тканинами, цей метод забезпечує глибоку коагуляцію тканин, що особливо необхідно при маніпуляціях на таких рясно васкуляризованих органах, як печінка і селезінка. Крім того, спеціальні мікрохвильові катетери використовують для неінвазивного лікування ряду захворювань, наприклад, аденоми передміхурової залози.

Ультразвуковий ніж

В цьому пристосуванні для розсікання тканин використовують енергію ультразвукових хвиль. Пошкодження оточуючих тканин мінімальне. Поряд з розсіканням тканин, ультразвуковий ніж "запаює" судини, що кровоточать. Операційне поле залишається чистим, оскільки обвуглювання незначне. В коагуляційному режимі прилад створює значно більш низькі температури, ніж електрокоагулятор, електроніж і лазер. Крім того, хворий не контактує з електрострумом. Ультразвуковий ніж широко використовують як при ендоскопічних, так і при відкритих хірургічних втручаннях.

Аргонний променевий коагулятор

Прилад, який використовує концентрований пучок іонізованого аргону (так звану "аргонову плазму"), для дії на тканини електричного струму високої частоти без безпосереднього контакту. Цей метод використовують для зупинки кровотоку як з поверхневих ран, так і з паренхіматозних органів (наприклад, з печінки, селезінки). Аргонний променевий коагулятор забезпечує більш ефективне припалювання судин, ніж електроніж і характеризується меншим пошкодженням оточуючих тканин. Крім того, є можливість припалювати більш крупні судини (діаметром до 2-3 мм). Струмінь аргону - безколірного інертного газу, що не має запаху - дозволяє коагулювати тканини на великих ділянках, забезпечує чистоту операційного поля.

Радіохірургія

Радіохірургія-руйнування тканини за допомогою одноразової дії сфокусованим пучком іонізуючого випромінювання. Стереотаксична променева хірургія -неінвазивна методика, за допомогою якої роблять розсічення пухлини з використанням гамма-ножа - пучка тонко сфокусованих гамма-променів. При цьому зразу проходить коагуляція судин, які пересікаються. Оточуючі тканини отримують мінімальну дозу опромінення. Прилад працює як в динамічному, так і в статичному режимах. Стереотаксичну променеву хірургію зазвичай використовували для лікування пухлин і судинних мальформацій головного мозку, проте останнім часом з'явилися повідомлення про лікування злоякісних пухлин шиї, грудної клітки, черевної порожнини, тазу та інших локалізацій.

Кріохірургія

Під час операцій на паренхіматозних органах (мозок, печінка, нирки) для припинення кровотечі може бути використане локальне замороження тканин (кріохірургія). В кріохірургічному оснащенні нового покоління усунені недоліки, пов'язані з недостатністю захисту здорових тканин від пошкоджень. Кріодеструкція - використання наднизьких температур для руйнування тканини (наприклад, пухлини). Цей метод уже набув певну популярність, він використовувався в лікуванні раку передміхурової залози і раку печінки.

5.2.3 Хімічні методи зупинки кровотечі

Застосовують разом із механічними або самостійно. В їх основі лежить спазм судин або підвищення згортання крові. Кровоспинні хімічні речовини ділять на зовнішні і внутрішні.

Судинозвужувальні препарати зменшують просвіт судин і сприяють їх тромбуванню. Залежно від вид)' кровотечі, ці медикаменти застосовують місцево, парентерально або всередину.

До них відносять розчин адреналіну (1:1000; по 0,5 мл підшкірно або по 10-20 крапель 3 рази на добу). У разі місцевого застосування використовують для змазування або вводять разом із місцевими анестетичними засобами, частіше в зуболікарській практиці. Метод має той недолік, що після припинення дії адреналіну судини можуть розширюватися, і кровотеча відновлюється.

Адроксон (стабілізований продукт окислення адреналіну) застосовують для зупинки капілярних і паренхіматозних кровотеч шляхом накладання марлевих тампонів, просочених 0,075% розчином, або внутрішньом'язового чи підшкірного введення по 1 мл 0,075% розчину 2-3 рази на добу.

Судинозвужуючий ефект виявляє норадреналін. При маткових, шлункових, легеневих кровотечах застосовують ріжки (по 20 крапель 3 рази на добу) або препарати з них (ерготал, ерготамін тощо).

До засобів, які підвищують згортання крові відносять: Аюпигеморагіті і гемостатичні засоби: препарати вітаміну К(1% розчин вікасолу внутрішньом'язово, фіноменадіон). Вони сприяють утворенню протромбіну в печінці.

Активатори утворення тромбопласту: 12,5% розчин дицинону, 10% розчин хлориду кальцію внутрішньовенно або перорально по 1 столовій ложці З рази на день, 10% розчин глюконату кальцію.

Інгібітори фібринолізу: 5% розчин амінокапронової кислоти (уводять внутрішньовенно 50-100 мл або всередину по 0,1 г на 1 кг маси тіла через кожні 4 год., часто застосовують при захворюваннях печінки, опіковій хворобі, гемофілії та ін.); амбен - препарат, подібний до амінокапронової кислоти (застосовується внутрішньовенно або внутрішньом'язово в 1% розчині по 5 мл 2-3 рази на добу); амінометилбензойна та транексамова кислота.

Інгібітори протеаз: гордокс, контрикал, трасилол.

Для місцевого застосування найчастіше беруть 3% розчин перекису водню. Серветки, тампони змочують розчином і накладають на рану. Препарат може бути використаний у разі кровотечі із слизових оболонок (ніс, ясна, язик, ямка після екстракції зуба) і з кісткової тканини. У тканинах перекис водню розпадається на воду і кисень. Поверхня рани при цьому покривається піною, а кров згортається.

Віск застосовують при трепанації черепа (ним заліплюють плоскі кістки черепа).

У стоматологічній практиці для кінцевої зупинки кровотечі з зубної лунки після екстракції зуба застосовується припікання трихлороцтовим залізом, кристалами калію перманганату, "пломбування" зубної ямки кетгутом або йодоформною турундою.

Крім того при кровотечах використовують препарати, що нормалізують проникність судинної стінки: ттшт С (5%- 10% розчин внутрішньовенно), рутин.

Кровоспинний ефект виявляє внутрішньовенне введення 5 ° о розчину натрію хлориду і 40% розчину глюкози. При невеликих ранах і подряпинах можна застосувати кровоспинний олівець.

5.2.4 Біологічні методи зупинки кровотечі

Методи ґрунтуються на властивостях біологічних тканин сприяти тромбоутворенню. Біологічні засоби поділяють на дві групи: для місцевого і загального застосування.

До препаратів першої групи (місцевих) належать: суха плазма, фібринна, гемостатична, желатинова губка, фібринна плівка, різні сироватки, гемофобін, тромбін та ін. Ними або присипають рану, або просочують введені в неї тампони. Розчин тромбіну можна вводити і в сечовий міхур та шлунок, якщо з цих органів спостерігається кровотеча. Для тампонади ямки зуба можна користуватися біопластиком.

Кращим місцевим кровоспинним методом, особливо з паренхіматозних органів, є тампонада кровоточивої рани власними тканинами хворого, багатими на тромбокіназу. З цією метою можна використати сальник на ніжці, м'яз, підшкірну основу. Клапті таких тканин прикладають у вигляді тампона до місця кровотечі або фіксують їх швами. Метод цей зручний тим, що "живий тампон" залишається назавжди в організмі, а тому такі рани можна зашивати наглухо.

До препаратів другої групи (загальних) біологічних гемостатичних засобів відносять свіжозаготовлену кров, фібриноген, плазму, кріопреципітат, анти-гемофільний глобулін, антигемофільну плазму і ін. Ці препарати в основному вводять парентерально (внутрішньовенно).

Із засобів загальної дії найвираженіший гемостатичний ефект має переливання свіжої цільної крові. У ній є ряд компонентів, які сприяють тромбоутворенню (протромбін, солі кальцію та ін.). Але треба пам'ятати, що показання до переливання цільної донорської крові різко звузились. Переливати донорську цільну кров можна лише у тих випадках, коли через об'єктивні причини неможливо отримати необхідні компоненти крові (еритроцитарну масу, свіжозаморожену плазму, тромбоцитарну масу та ін.).

Паралельно з кров'ю переливають нативну, суху або антигемофільну плазму, сироватку. Фібриноген випускається у висушеному вигляді. Перед застосуванням 1-2 г сухого порошку розчиняють в ізотонічному розчині натрію хлориду і вводять внутрішньовенно.

З інших гемостатичних біологічних засобів можна назвати різні похідні сироватки (гемостол, аутогемостол, рекомбінантний гемопоетин).

5.3 Допомога при кровотечах та догляд за хворими

кровотеча артерія джгут пов'язка

5.3.1 Перша медична допомога та особливості догляду за хворими із зовнішньою кровотечею

У хворих із зовнішньою кровотечею особливу увагу потрібно приділяти вигляду пов'язки та стану рани. При артеріальній кровотечі необхідно слідкувати за станом джгута. Якщо він накладений правильно, то пульс на артеріях нижче джгута не визначається, кінцівка блідне, кровотечі немає. При недостатньо затягнутому або ослабленому джгуті можуть перетискатись лише венозні судини, що утруднює відтік крові з кінцівки, а по артеріальних судинах кров продовжує поступати і кровотеча із рани може підсилюватись. Під час транспортування потерпілого кінцівці з накладеним джгутом необхідно надати підвищене положення. Кінцівку бажано не іммобілізувати спеціально, але, якщо це потрібно, то така пов'язка не повинна прикривати джгут. Потерпілого з накладеним джгутом треба якнайшвидше госпіталізувати в найближчий лікувальний заклад для надання кваліфікованої лікарської допомоги. Під час транспортування такого хворого необхідно зігріти, накрити теплою ковдрою, дати випити гарячого чаю.

З метою припинення кровотечі вводять препарати, які посилюють згортання крові, зменшують фібриноліз, укріплюють судинну стінку. Застосовують 5-10 мл 5% розчину аскорбінової кислоти внутрішньовенно, хлорид кальцію 10% розчину по 1 столовій ложці 3 рази на день внутрішньо або 10 мл внутрішньовенно, амінокапронову кислоту по ЗО мл 5% розчину 2 рази в день внутрішньо, або 100 мл внутрішньовенно крапельно, фібриноген 2-4 г внутрішньовенно крапельно, адроксон по 1 мл 0,025% розчину до 4 рази на добу підшкірно або внутрішньом'язово, дицинон по 2-4 мл 12,5% розчину внутрішньовенно або внутрішньом'язово.

Необхідно слідкувати за діяльністю серцево-судинної, дихальної системи. При великих крововтратах треба наладити переливання реополіглюкіну або реоглюману, плазможелю, гемофузину, желатинолю та ін.

Однією з найчастіших зовнішніх кровотеч є носова кровотеча. Вона може бути травматичною (при переломах кісток носа, основи черепа, розривах слизової оболонки носа), післяопераційною, а також спонтанною - без видимих зовнішніх факторів. Причиною спонтанної кровотечі можуть бути: гіпертонічна хвороба; зміни судинної стінки при атеросклерозі, геморагічному діатезі; інфекційні захворювання - найчастіше грип, а також захворювання крові, печінки, нирок, доброякісні і злоякісні пухлини носової порожнини. При цьому кров (без наявності піни) може поступати назовні через носові отвори або в порожнину глотки чи рота. В результаті заковтування крові виникає блювота з домішками зміненої крові. Хворий стає неспокійним, кашляє, що підсилює кровотечу.

Його необхідно заспокоїти, переконати, що різкий кашель, збуджена розмова, неспокійна поведінка підсилює кровотечу. Треба посадити хворого дещо нахиливши голову вперед, що попереджує потрапляння крові в носоглотку. Якщо стан важкий його необхідно вкласти набік або на живіт, що попереджує аспірацію крові. На ділянку носа необхідно накласти загорнутий в хустинку міхур з льодом. Якщо його немає, намочити в холодній воді бинт, вату, шматок тканини. Застосовують також холод на потилицю. Якщо кровотеча не зупиняється, то слід двома пальцями великим і вказівним із силою притиснути крила носу до носової перегородки на 3-5 хв. Кров, яка поступає в рот, хворий повинен випльовувати. При неможливості зупинки кровотечі необхідно тампонувати носові ходи. Фельдшер може виконати передню тампонаду носа. Пінцетом беруть край турунди і на максимальну глибину вводять у носовий хід, а потім, щоразу перехоплюючи турунду біля носового ходу, спочатку легко, а потім із зусиллям виповнюють носовий хід. Процедуру виконують сухою турундою або змоченою гемостатиком -0,1% розчином адреналіну гідрохлориду, 3% розчином перекису водню, 10% розчином антипірину, 10% розчином хлориду кальцію, 5% амінокапроновою кислотою, гемофобіном, тромбіном тощо. Тампон може знаходитись в носових ходах до 24 год. Паралельно проводять медикаментозне лікування кровозупинними препаратами загальної дії.

При неефективності передньої тампонади носа, застосовують інші заходи (припікання кровоточивого місця на носовій перегородці електрокоагулятором; задню тампонаду носа; перев'язку решітчастої, внутрішньої щепленої, зовнішньої сонної артерій), які виконує лікар.

Зовнішня кровотеча може виникнути після видалення зуба. В цих випадках необхідно провести тугу тампонаду лунки зуба. Згортають серветку у вигляді тампона (за діаметром він повинен дорівнювати лунці, а довжиною - в два рази більший за зуб). Дно лунки очищають від згустків крові, промивають 3% розчином перекису водню.

Застосовують або сухий тампон, або просочений тромбіном, адроксоном, З% розчином перекису водню. Його вводять в лунку і примушують хворого міцно стиснути щелепи. При цьому лунка щільно тампонується і кровотеча зупиняється.

Іноді замість марлевого тампона використовують гемостатичну губку, фібринову плівку. Додатково можна прикладати холод до щелепи. В деяких випадках необхідно провести діатермокоагуляцію, накласти шви. Ці маніпуляції виконує лікар.

Рідше виникає кровотеча із слухового проходу. У цих випадках треба взяти шматок марлі, скласти її у вигляді турунди і щільно затампонувати слуховий прохід. Подальше лікування проводить лікар-отоларинголог.

Перша медична допомога та особливості догляду за хворими із внутрішньою кровотечею

Досить небезпечною с легенева кровотеча. Вона виникає при травмах або захворюваннях легень (бронхоектатична хвороба, туберкульоз, абсцес, пухлини легень, пневмонії та ін.). Кровотеча проявляється, як правило, нападом кашлю, при якому виділяється яскраво-червона піниста кров, кровохарканням. В окремих випадках легенева кровотеча може бути масивною (профузною). Слід пам'ятати, що будь-яка легенева кровотеча є грізною ознакою тяжкого захворювання, тому хворий повинен бути терміново госпіталізований і ретельно обстежений.