ЗМІСТ

• ВСТУП
• РОЗДІЛ 1 Захворювання органів дихання
• 1.1 Бронхіальна астма
• 1.1.1 Психоаналіз
• 1.1.2 Поведінкова психологія
• 1.1.3 Системний підхід
• 1.1.4 Астма й емоції
• 1.1.5 Астматичний дистрес
• 1.1.6 Образ власного „я” у дітей з бронхіальною астмою
• 1.2 Кашель
• 1.3 Афонія
• РОЗДІЛ ІІ Матеріал та методи дослідження
• 2.1 Характеристика методів дослідження
• 2.2 Характеристика обстежуваних
• РОЗДІЛ ІІІ Результати дослідження
• ВИСНОВКИ
• СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

ВСТУП

За сучасних екологічних умов досить поширеними стали захворювання дихальної системи. Поширення захворювань досить інтенсивно спостерігається в останні роки, як серед дорослих, так і серед дітей. У етіології і патогенезі захворювання органів дихання велику роль відіграють фактори психологічного впливу.

Видатні клініцисти минулого - французький клініцист Арман Труссо (1801-1867) і великий росіянин учений-клініцист Сергій Петрович Боткін висловлювали глибокі думки про психічний фактор у походженні і плин захворювань органів дихання. С.П.Боткін із властивим йому даром сполучити тонку клінічну спостережливість із глибоким науковим аналізом і узагальненням представив ряд випадків, що яскраво демонструють тісний зв'язок БА з факторами психологічного порядку (Боткін, 1950).

Власне дослідження психологічних факторів органів дихання проводилися головним чином у рамках двох напрямків, або парадигм психологічної науки - психоаналізу і психології поведінки (біхевіоризму).

Предмет дослідження - вплив психологічного стану на протікання захворювань дихальної системи.

Об`єкт дослідження - захворювання дихальної системи.

Мета дослідження полягає в тому, щоб встановити залежність між психічним станом та протіканням захворювань дихальної системи.

Постановка мети вимагає вирішення певних завдань:

1) аналіз захворювань дихальної системи у зв`язку з психічними станами людини;

2) провести емпіричне дослідження серед хворих на бронхіальну астму;

3) встановити зв`язок між показниками якості життя (ЯЖ) хворих на БА за супутніх психоемоційних станів.

РОЗДІЛ 1 Захворювання органів дихання

1.1 Бронхіальна астма

1.1.1 Психоаналіз

Дослідження, що проводилися в рамках психоаналізу, йшли в руслі історії і логіки розвитку так називаної "психосоматичної медицини". Даний підхід у його класичному варіанті прийнято пов'язувати з іменами Alexander (1950), French (1941) і Dunbar (1948). Ключові концепції психосоматичної медицини розвивалися від теорії „символічної мови органів” і теорії „специфічного емоційного конфлікту” - і далі, до теорії „профілю особистості”. Дослідження фокусувались переважно на реконструкції подій дитинства в дорослих хворих астмою. БА розглядалася як соматична маніфестація психодинамічного конфлікту, корені якого вбачалися у відносинах дитини з матір'ю в раннім дитинстві. Дефіцит емоційної експресії в матері хворого БА, недолік у безумовному позитивному прийнятті дитини, амбівалентні і негативні відчуття стосовно хворої дитини - усе це, як думали, сприяє тому, що „стримуваний (або безголосий) плач” трансформується в приступ астми. У руслі концепції „профілю особистості” йшов пошук якогось єдиного особистісного типу, що привертає до психосоматичного захворювання взагалі і до БА зокрема. Досліджувалося питання про те, чи існує зв'язок особливостей особистості з імовірністю розвитку в людини БА. Пошуки єдиного особистісного типу так і не увінчалися успіхом. Виділені за допомогою опитувальника MMPІ, що займає ведуче місце серед особистісних опитувальників у психодіагностичних дослідженнях, особистісні профілі хворих БА виявилися подібними лише в одному - у наявності „V”-подібної конфігурації так називаної "невротичної тріади" (відповідно шкали 1, 2 і 3). Даний паттерн, як відомо, характерний для популяції хворих хронічними соматичними захворюваннями, розцінюється як обумовлений неспецифічним впливом хронічної хвороби на психіку і, у силу цього, не може вважатися унікальним для хворих астмою.

Гіпотеза „психосоматичної специфічності”, пошуку змістовного, логічного, однозначного зв'язку між психологічними феноменами і клінічними симптомами також активно висувалася прихильниками психосоматичної медицини. Ставилося питання про те, яким чином феномен, описуваний мовою усередині-особистісного конфлікту, тобто мовою психологічного, трансформується у феномен, описуваний на анатомо-фізіологічній або молекулярно-біологічній мовах. Була виділена сімка „захворювань психосоматичної специфічності”, серед яких БА зайняла центральне місце, на довгий час ставши улюбленим об'єктом досліджень лідерів даного напрямку.

Психоаналітичний напрямок справедливо критикувалося з різних сторін хоча б за статистичну невивіреність результатів. Піддавалася сумніву сама ідея специфічності. Методологічна помилка вбачалася в підміні неспецифічними (головним чином психоемоційними) факторами специфічних етіологічних факторів астми. Проте дослідження в руслі ідей про психосоматичну специфічності дотепер не утратили своєї актуальності і в даний час продовжуються. Серед них, наприклад, роботи про психосоматичні взаємини при БА в дітей; психосоматична теорія БА, що стосується ролі емоційних факторів і етіології астми і ролі внутрішніх конфліктів визначеного типу, що передують маніфестації захворювання; пошук MMPі-корелятів психодинамічного конфлікту при БА. Основні положення теорії "специфічного емоційного конфлікту" і "профілю особистості" послужили далі відправною точкою в проведенні ряду експериментальних і клінічних досліджень емоційних переживань, особистісних особливостей хворих БА, мікросоціальних умов і їх ролі в етіології і патогенезі захворювання [15].

Розвиток психоаналітичного напрямку в сучасному його розмірі зв'язується з іменами McDougall, Florіn etal.

Ідеї психосоматичної медицини в її класичному варіанті одержали свій розвиток у недавній публікації Mіtranі (1993) про ролі „нементализованих” переживань у етіології і лікуванні психосоматичної астми (мається на увазі один із клініко-патогенетичних варіантів БА - нервово-психічний).

У цілому досвід вивчення психосоматичних співвідношень при астмі в рамках даної доктрини, безсумнівно, заслуговує на увагу. Цей підхід, підкреслимо, відрізняє загальну тенденцію до усебічного вивчення особистості хворого, вивченню сімейного анамнезу, а також досить позитивна в той час тенденція до психологізації терапії. Історично психосоматична медицина починалася як реакція на лабораторну орієнтацію, на вузько локалістичний і механістичний підхід до БА. За рахунок посилення ролі особистості хворого відбувся рух уперед - від медицини органів до медицини організму, до цілісності.

1.1.2 Поведінкова психологія

Починаючи з 1960-х рр. прихильники психоаналітичної орієнтації поступово витісняються з області психосоматичних досліджень БА. На їхнє місце приходять фахівці з психології поведінки. У 1970-і рр. найбільша по обсягу публікацій група досліджень проводиться в рамках поведінкової доктрини. Принципова теоретична позиція в даному випадку полягає в наступному. У противагу психоаналізу, який вважає, що усвідомлення несвідомих психічних процесів пацієнтом з БА веде до зменшення або повного усунення симптомів хвороби, у руслі поведінкового підходу з його відомою схемою "стимул-реакція" внутрішнім механізмам (а саме, переживанням, конфліктам хворого) приділяється досить мало уваги. Дослідник фокусується на різних формах поведінки як сукупність реакцій організму на стимули зовнішнього середовища [10]. Усі психічні явища при цьому зводяться до реакцій організму, переважно руховим, моторним.

Прикладом такого підходу може служити модель, представлена Сrееr і Kotses, що розглядає психологічні і поведінкові перемінні в термінах функціональних відносин. Вивчається, яким чином визначені виміри астми (показники функції зовнішнього дихання, ті або інші клінічні прояви хвороби) залежать від змін різних психологічних або поведінкових змінних. Стратегія досліджень подібного роду наступна. У лабораторних умовах хворих астмою піддають впливу різних психологічних стресорів і спостерігають вироблений ними ефект у плані впливу на хворобу.

Подібно тому, як розвивається, поведінка людини (від контролю з боку інших до самоконтролю), йде і розвиток поведінкового підходу. До середини 70-х років майже всі поведінкові втручання в БА (головним чином, дитячу) включали дослідження по типу „контроль зі сторони інших”.

1.1.3 Системний підхід

У своєму науково-психологічному змісті дослідження останніх років характеризуються тенденцією до подолання умоглядності досліджень попередніх десятиліть, тенденцією до більш строгої диференціації психологічних детермінант. В даний час у дослідженні психологічних факторів БА простежується тенденція до переходу від концептуальних моделей, що представляють лінійну залежність, до моделей системним, багатофакторним і багаторівневим, які включають психологічні, соціальні і біологічні фактори, складним чином взаємодіючі при БА. Якщо раніш у психосоматичній медицині спостерігалася якась дихотомія, поділ хвороб на „психосоматичні” і „органічні”, то сучасний системний підхід знімає дану дихотомію як що не відбиває клінічної реальності. Хворий не розглядається у відриві від контексту (психологічного, сімейного, соціального), а даний контекст, у свою чергу, використовується з метою оптимізації лікувального і реабілітаційного процесів. Як психологічний контекст або система виступає сукупність емоційних, когнітивних і поведінкових характеристик хворого; як соціальна система - його родина, професійне оточення, суспільство в цілому.

1.1.4 Астма й емоції

Відносини між емоціями й астмою досить складні. Відомо, наприклад, що загострення астми часто зв'язуються з періодами підвищеної емоційності. Причинно-наслідкові відносини, що зв'язують астму з емоційністю, до кінця не з`ясовані. Неясно, наприклад, чи передує висока тривожність астмі або вона складається як результат постійного страху приступу ядухи [12].

В даний час виділений ряд пояснювальних моделей, а також опосередкованих фізіологічних ланок, що зв'язують астму з емоційністю.

На наш погляд, світло на дану проблему проливають сучасні уявлення про функціональну організацію центрального дихального механізму з його аферентними системами. Характеризуючи особливості регуляції дихання в різних умовах, у тому числі і під впливом екстремальних факторів, дослідники говорять про варіабельність типів (паттернів) дихання в окремих індивідів, про здатності людини усвідомлено контролювати свої дихальні рухи. Під паттерном дихання мається на увазі сукупність параметрів, що характеризують об'ємно-тимчасові відносини дихального акта. Компоненти дихального паттерна включають:

- частоту дихальних циклів за 1 хв.;

- тривалість окремого циклу, його інспіраторної і експіраторної фаз;

- частку видиху в загальній тривалості циклу, так називаний корисний цикл;

- дихальний об`єм, або глибину дихання;

- середні і пікові швидкості інспіраторних і експіраторних потоків;

- легеневу вентиляцію, або хвилинний об`єм дихання.

По співвідношенню частоти і глибини дихання розрізняють наступні типи паттерну:

- нормопноїчний, з "середніми" показниками;

- тахипноїчний, з відносно частим і поверхневим диханням;

- брадипноїчний, із глибоким і рідким диханням.

Ця класифікація дає можливість установити характерні закономірності реакцій дихання на функціональні навантаження. Дослідники неодноразово зверталися до питання про те, якою мірою індивідуальні особливості паттерну дихання і його реакцій на ті або інші стимули є вродженими, генетично обумовленими, а в яких - набутими в ході онтогенетичного розвитку. Виявилося, що такі показники, як бронхіальна прохідність і нейрогенний драйв, обумовлені головним чином впливом факторів середовища [5].

Особливістю респіраторної функції людини є мінливість рівня легеневої вентиляції і, особливо , паттерну дихання. Лабільність дихального паттерну, характерні реакції дихання на емоційні впливи - усе це так чи інакше привертало увагу дослідників. Відомо, наприклад, що медитація веде до зниження частоти дихання і підвищенню його регулярності, полегшує його довільну затримку. Читання тексту або слухання розповіді супроводжуються частішанням дихання, причому музичний ритм (або звуки дихання іншої людини) може ставати пейсмекером ("диригентом") для дихальних рухів. У цьому зв'язку цікава одна з робіт класика вітчизняної психології Л.С.Виготського (1987), у якій проводився експериментальний запис дихання під час читання прозаїчних і поетичних уривків, що мають різний ритмічний лад.

Яскраво виражене тахипное спостерігається в стані тривоги, при інтелектуально-емоційній напрузі (Бреслав, 1984). При крайніх ступенях стресового стану тахипное може переростати в бурхливу гіпервентиляцію, неодмінним супутником якої стає різка гіпокапнія, яка у свою чергу веде до порушення мозкового кровообігу. Тенденція до подібних реакцій лежить в основі досить розповсюдженого явища - гіпервентиляційного синдрому. Цей синдром найчастіше провокується психогенними факторами або важким фізичним навантаженням, супроводжується тривожним станом з вегетативними розладами і виявляється в нездатності затримати подих і в схильності до тахипное. Утім, тривалу гіпервентиляцію і супутню гіпокапнію можна спостерігати і як прояв емоційного стану людини перед звичайним клініко-фізіологічним дослідженням. У цьому зв'язку необхідною умовою правильності вимірів параметрів дихання є виключення, по можливості, усіх сторонніх подразників: досліджуваного ізолюють від апарата, створюють приємний музичний фон [7].

Зв'язок між активністю вищих відділів мозку і центрального дихального механізму - двосторонній. Інакше кажучи, крім впливу, що роблять надстовбурні структури на дихання, останнє у свою чергу впливає на різні функції ЦНС. Починаючи з древньої системи йога прагнуть використовувати вплив режиму дихання на процеси вищої нервової діяльності для керування психічним станом людини, зокрема, при БА.

1.1.5 Астматичний дистрес

Терміном „астматичний дистрес” ми позначаємо весь комплекс психосоматичних взаємин астми й емоцій, що зустрічається в клінічній практиці. Спектр можливих форм прояву астматичного дистресу досить широкий. Це і негативні емоційні реакції, пов'язані із самим фактом захворювання, зі зміною фізичного стану хворих на різних етапах захворювання (при його становленні, загостренні, хронізації), з таким стресовим фактором, як елементарна „неможливість дихати”. Це і різні астенічні і психопатологічні стани, що розвилися на фоні хвороби, пов'язані з відповідною реакцією ЦНС на патологічні процеси в органах дихання, а також із впливом визначених видів медикаментозної терапії. Нарешті, цей вплив актуальних життєвих подій на виникнення і плин захворювання.

Явища астматичного дистресу, у реальній клінічній практиці існуючі у відомій єдності, можна представити у вигляді наступних трьох компонентів:

1. БА як узагальнена відповідь організму на емоційно несприятливу життєву ситуацію;

2. Вплив емоцій на протікання БА;

3. БА як причина емоційного неблагополуччя.

У кожнім конкретному клінічному випадку ці компоненти з'являються і різних співвідношеннях у залежності від безлічі факторів: ведучого патогенетичного механізму БА, ступеня важкості і тривалості захворювання, особливостей особистості хворого і т.п.

1. У клінічній практиці можна спостерігати випадки, що коли запускаючим захворювання фактором є гостра або пролонгована (хронічна) психічна травма, як при наявності фону у вигляді спадкової схильності, алергійній конституції, хронічних інфекцій органів дихання і т.п., так і при його відсутності. У цих випадках БА розвивається по механізму, близькому до механізму посттравматичного стресового порушення, а приступи БА при цьому можуть чергуватися з приступами гіпервентиляції і з "напливами" тривоги. Показано, що не самі по собі життєві події, якими б тяжкими вони ні були, а саме стримування (активне уникання обговорень даних подій, прагнення придушити тяжкі переживання) служить фактором, що сприяє погіршенню соматичного стану [10].

2. Для хворого астмою одна лише думка про забутий вдома інгаляторі, що став уже притчею, є чинником, здатним запустити приступ ядухи. Визначені емоції як негативного, так і позитивного спектра можуть провокувати приступ. У число емоційно-стресових впливів, що вірогідно знижує показники бронхіальної прохідності і зухвалий приступ ядухи, поданим різних авторів, включені: записаний на магнітофон голос матері, що прослухується дитиною-астматиком; обговорення в групі хворих БА різного роду несприятливих життєвих ситуацій; гіпнотичне вселяння неприємних життєвих обставин; прослуховування магнітофонного запису "астматичного дихання", а також перегляд відеофільму аналогічного змісту.

3. Усі види патогенного впливу астми як важкого хронічного захворювання на психіку хворого можна представити як соматогенні і психогенні. Клінічна картина хвороби, її особливості і наслідки такі, що БА сама по собі є могутнім психологічним впливом, що вивільняє в людини цілий спектр негативних емоцій: паніку, страх, дратівливість, тривогу, депресію, утому, ледь стримувану ворожість на увесь світ і т.п. Афективні порушення - супутник будь-якого хронічного соматичного захворювання (Миколаєва, 1992). У самих різних дослідженнях установлена кореляція між важкістю астми і ступенем виразності особистісних порушень, тяжкістю психопатологічних змін.

Сама по собі недостатність дихання при БА породжує стан напруги, що буде інтенсифікувати інший дистрес. При цьому важливо зрозуміти, як переживається це стиснута у своїй волі життя з моменту відомої психологічної перебудови, що відбувається в людині, що вперше одержала діагноз астми, щоб запобігти тій трансформації і зламанню особистості, що може відбуватися в міру розвитку хвороби.

Світовідчування хворого, тривалий час страждаючою хронічною дихальною недостатністю (Франсуа, 1992), точно передає те порочне коло прогресуючого погіршення функції зовнішнього дихання, коли зривши дихальної функції неминуче веде за собою зрив психологічний.

Найсильнішим стресором є і приступ ядухи, коли хворий відчуває страшну самітність у своїй хворобі, коли по суті рветься зв'язок з іншим світом. Тут на перший план виходять панічні і фобічні реакції (Carr et al., 1992). До них приєднуються і фобічні реакції пацієнтів як відповідь на медичні процедури (Creer et al., 1991). І нарешті, різного роду ірраціональні страхи, серед яких ведуче місце належить так званій "стероїдній фобії", що активно досліджується в роботах німецьких авторів.

Як відомо, поширеність потреби в стероїдної терапії серед хворих БА досить велика, а альтернативних лікарських засобів, близьких по ефективності до глюкокортикостероїдів, у даний час не має. Разом з тим відзначається настільки ж розповсюджене серед хворих БА недостатньо строге проходження рекомендаціям лікарів на предмет медикаментозної, головним чином, стероїдної терапії. Це виражається в тому, що хворі не так часто, як того вимагають рекомендації лікаря, використовують глюкокортикостероїди при загостренні захворювання, усіляко прагнуть затримати початок терапії глюкокортикостероїдами і/або використовують недостатньо ефективне дозування, швидко знижують підтримуючу дозу і самостійно скасовують стероїди. На перший погляд, усе це має під собою реальні підстави: поряд з численними свідченнями виправданості, життєвої необхідності застосування глюкокортикостероїдів у лікуванні хворих БА, є настільки ж численні дані про супровідну гормональну терапію ускладнень, що часто носять інвалідизуючий характер; при цьому, незважаючи на ефективність даних лікарських засобів у плані швидкого купірування загострень і значного поліпшення прохідності дихальних шляхів, такий найважливіший показник, як "якість життя" хворих БА, що приймають глюкокортикостероїди, аж ніяк не поліпшується [4].

На думку багатьох дослідників, а також клініцистів, у даному випадку велику роль відіграють фактори психологічного порядку, а саме складні переплетення психосоціальних факторів. Серед них - проблеми в сфері міжособистісних відносин хворого - у відносинах „лікар-хворий”, „лікар-медсестра-хворий”, „хворі-близькі родичі”; установки пацієнтів стосовно хвороби і її лікування, у тому числі і так звані суб'єктивні концепції хворого на предмет інгаляційної стероїдної терапії, що досить відрізняються від концепцій лікаря. Так, вивчаючи за допомогою кластерного аналізу установки у відношенні лікарської терапії, Osman et al. (1993) прийшли до висновку про те, що в хворих БА існує глибоко укорінений загальний кластер установок типу "анти-" стосовно медикаментозної терапії, зокрема до стероїдної терапії, поза залежністю від того, чи призначається ця терапія для усунення загострення захворювання або мова йде про підтримуючу терапію стероїдами, призначеними для стабілізації клінічної ремісії.

Показано, що хворі БА, що не дотримувались рекомендацій лікаря в плані прийому інгаляційних стероїдів, мали більш високі (у порівнянні з тими, хто дотримував) показники депресії і тривоги. Інші дослідники, що одержали подібні результати, задаються питанням про те, чи поліпшить лікування депресії і тривоги положення справ у відношенні проходження медичним рекомендаціям. Відповіді на дане питання поки не отримано.

Однак вірогідно, що рівень знань пацієнтів про астму і стероїдну терапію не робить значимого впливу на їх поведінку в плані слідування рекомендаціям у відношенні даної терапії, а лише впливає на здатність хворого керувати приступом. У зв'язку з цим робиться справедливий висновок про те, що одних лише освітніх програм не досить для того, щоб поліпшити слідування рекомендаціям у відношенні стероїдної терапії.

Паніка й інші фобічні реакції сприяють погіршенню хвороби, прямо впливаючи на здатність хворого до ухвалення рішення в критичних обставинах, на ефективність керування приступом. У цьому зв'язку великий інтерес представляє група досліджень, що виходять з Amerіcan Denver Asthma Center.

1.1.6 Образ власного „я” у дітей з бронхіальною астмою

Структура ВКХ, таким чином, визначається ocoбливостями, пов'язаними як з самим пацієнтом (особисті особливості, ситуаційні впливи, соціальні характеристики, конституційні риси), так і з важкістю перебігу БА [7].

Аналогічних змін зазнає і структура, внутрішній зміст образу «я» хворої дитини -- захворювання у неї співпадає по часу з періодом формування та «розкриття» свого «я», формування особистості і світогляду [4]. Це призводить, в силу викривленої біопсихосоціальної ситуації розвитку, до порушення процесу становлення образу «я» і появи образу, цілком відмінного від аналогічного у здорових дітей і підлітків [4].

Кожний з компонентів, що складають в цілому ВКХ, вносить свій вклад у феноменологію та механізм психологічного реагування, адаптації до хвороби. Дослідниками була виявлена певна динаміка змін структури ВКХ в залежності від тривалості і важкості перебігу захворювання та комплексу особистих особливостей кожної хворої дитини.

Водночас з сенситивним, одержував розвиток і емоційний рівень ВКХ, спрямований на суб'єктивно-емоційне сприймання астми. Інтелектуальний рівень у хворих на БА дітей відповідав за уяву дитини про суттєвість захворювання і застосовані в зв'язку з цим засоби терапії.

Іншою особливістю формування даних рівнів ВКХ є схильність хворих змінювати критерії самооцінки за зміною свого стану і самопочуття. Для цього характерно використання хворими дітьми як «вигідних», так і «невигідних» критеріїв самооцінки свого соматичного статусу, вибір яких здійснювався ними в залежності від кожної конкретної ситуації.

Так, за подальшим прогресуванням захворювання та його лікуванням, домінуюче положення в структурі ВКХ займає мотиваційний рівень. Це був, по суті, процес перетворення ситуаційно зумовлених соматичних, емоційних і інтелектуальних рівнів в головний, психологічно зумовлений мотив необхідності збереження здоров'я, як на соматичному («тілесному»), так і на психологічному («духовному») рівнях. Ми відзначали наявність деяких закономірностей у формуванні ВКХ при БА: структура і співвідношення її рівнів залежали від тривалості захворювання, етапу і вигляду антиастматичної терапії, та рівня знань хворих про астму. Найбільш динамічним формування мотиваційного рівня ВКХ спостерігається у дітей, які одержували курс комбінованої медикаментозно-психологічної терапії, коригованої спеціальними навчальними програмами, ніж серед хворих, в терапії яких використовувалося тільки базисне східчасте лікування БА. Водночас з формуванням структури ВКХ у хворих на БА дітей відбувалося і формування образу власного «я», що являє, з позицій сучасної психосоматики, структурне утворення самосвідомості, образно кажучи, «залишковий продукт» діяльності всіх його сторін. Спостерігаються зміни в структурі «я» хворих дітей, пов'язані з тяжкістю перебігу БА, що змінює всю соціальну ситуацію розвитку, знижує рівень психологічних можливостей та психічного захисту хворих дітей, обмежує контакти з перевесниками і т. п.

Величезний вплив на формування та становлення образу власного «я» виявляла і викривлена соціальна і родинна ситуація. Дослідники вважають, що причиною початку захворювання в 50 % випадків є психоемоційні перевантаження в родині і школі та психотравмуючі чинники (сварки з батьками, відхилення перевесниками і т. п.), що в кінцевому підсумку також призводило до зміни структури і появі образу «я», відмінного від образу у здорових дітей аналогічного віку і статі.

1.2 Кашель