Физическая реабилитация при сахарном диабете

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО СПОРТА И ТУРИЗМА РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ "БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ"

Факультет оздоровительной физической культуры и туризма

Кафедра лечебной физической культуры

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

На тему: "Физическая реабилитация при сахарном диабете"

Исполнитель:

студентка 3 курса 034 группы

Дудко Татьяна Тадеушевна

Руководитель:

преподаватель

Сипайло Ольга Иосифовра

МИНСК 2011

Оглавление

Перечень условных обозначений

Введение

Общая характеристика работы

Глава 1. Анализ научно-методической литературы

1.1 Краткие анатомо-физиологические данные

1.2 Этиология сахарного диабета

1.3 Патологическая анатомия и патогенез

1.4 Патологическая физиология

1.5 Классификация заболевания

1.6 Клиническая картина

1.7 Диагностика

1.8 Средства физической реабилитации, применяемые при сахарном диабете

1.8.1 Лечебная гимнастика

1.8.2 Самостоятельные занятия

1.8.3 Дозированная ходьба

1.8.4 Методика массажа при сахарном диабете

1.8.5 Гидротерапия

1.9 Фитотерапевтическое лечение сахарного диабета

Глава 2. Методы и организация исследования

2.1 Методы исследования

2.1.1 Анализ научно-методической литературы

2.1.2 Педагогический эксперимент

2.1.3 Медико-биологические методы исследования

2.1.4 Методы математической статистики

2.2 Организация исследования

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждения

3.1 Комплексная программа физической реабилитации при сахарном диабете

3.2 Анализ результатов исследования

Заключение

Список использованной литературы

Приложение

Введение

Сахарный диабет -- это заболевание, характеризующееся нарушением всех видов обмена веществ и, в первую очередь, углеводного, патологическими изменениями в различных органах, обусловленными абсолютной или относительной недостаточностью инсулина. Это одно из наиболее распространенных в мире хронических заболеваний.

Актуальность данной темы несомненна. В структуре эндокринных заболеваний сахарный диабет занимает около 60--70 %. На детский контингент приходится до 8 % больных диабетом. По последним данным экспертов ВОЗ, заболеваемость диабетом в промышленно развитых странах составляет 1,5-- 4 % населения. С учетом не диагностированных случаев около 6 % населения страдает сахарным диабетом. Число больных во всем мире около 60 млн.

Заболеваемость выше среди лиц пожилого возраста. В возрасте 65 лет и выше показатель распространенности диабета (явного и скрытого) повышается приблизительно до 16 %. Не менее высокий процент заболеваемости наблюдается среди лиц с ожирением. Так, у людей с умеренной степенью ожирения частота диабета увеличивается в 4 раза, с резко выраженным ожирением -- в 30 раз. Таким образом, ожирение и пожилой возраст относятся к факторам риска, предрасполагающим к развитию диабета. По мнению большинства авторов, истинная заболеваемость сахарным диабетом в 2 раза и более выше зарегистрированной. Это объясняется большим распространением скрытых (латентных) форм сахарного диабета.

Незаменимым оказывается сочетание регулярных занятий аэробной и другими видами двигательной активности, рациональное питание, а также более разумный взгляд на жизнь, переполненную различными стрессовыми ситуациями. Ведь медикаментозной терапии недостаточно для того, чтобы чувствовать себя хорошо и жить полноценной жизнью.

Идея использования физических упражнений для лечения сахарного диабета и восстановления не нова. Еще в 600 г. до нашей эры ее высказал индийский врач Сушрута. В последующие столетия отношение к физическим упражнениям как методу лечения диабета постоянно менялось. Сегодня ученые знают, что идея использования постельного режима в качестве терапии диабета является ошибочной. Исследования показали, что уже после 7 дней постельного режима метаболизм сахара в крови существенно нарушается.

В начале 1900 г. исследователи наконец нашли доказательство, позволившее обосновать использование физических упражнений в процессе реабилитации лиц, страдающих диабетом. В 1919 г., когда измерение уровней содержания глюкозы в крови стало обычной процедурой, ученые доказали, что кратковременный период двигательной активности может вызывать снижение уровня содержания глюкозы в крови. Инсулиновые препараты появились в 1921 г. Вскоре после этого (1926 г.) в "Британском медицинском журнале" была опубликована статья Р. Д. Лоуренса, в которой отмечалось, что занятия физическими упражнениями могут способствовать снижению уровня глюкозы в крови под влиянием введенного в организм инсулина, тем самым уменьшая потребность в инсулине у больных, страдающих диабетом I типа.

Результаты исследования Лоуренса положили начало интенсивным исследованиям влияния регулярных занятий физической активностью как составной частью лечения сахарного диабета.

Общая характеристика работы

Цель работы: Совершенствование физической реабилитации при сахарном диабете.

Исходя из цели работы, поставлены следующие задачи:

1. На основании анализа научно-методической литературы выявить наиболее эффективные средства физической реабилитации для больных сахарным диабетом.

2. Разработать комплексную программу физической реабилитации при сахарном диабете.

3. Показать эффективность комплексной программы физической реабилитации при сахарном диабете.

Структура и объем дипломной работы работы.

Дипломная работа состоит из следующих разделов:

Введение

Общая характеристика работы

-ГЛАВА 1. Анализ научно-методической литературы.

-ГЛАВА 2. Методы и организация исследования.

-ГЛАВА 3. Результаты исследования и их обсуждения.

- Заключение.

- Список использованных источников.

ГЛАВА 1. Анализ научно-методической литературы

1.1 Краткие анатомо-физиологические данные

Поджелудочная железа - вторая по величине железа пищеварительной системы, ее масса 60-100 г, длина 15-22 см. Железа имеет серовато-красный цвет, дольчатая, расположена забрюшинно, простирается в поперечном направлении от двенадцатиперстной кишки до селезенки. Ее широкая головка располагается внутри подковы, образованной двенадцатиперстной кишкой, и переходит в тело, пересекающее поперек I поясничный позвонок и заканчивающееся суженным хвостом у ворот селезенки. Железа покрыта тонкой соединительнотканной капсулой.

Поджелудочная железа по существу состоит из 2 желез: экзокринной и эндокринной. Экзокринная часть железы вырабатывает у человека в течение суток 500-700 мл. панкреатического сока, который содержит протеолитические ферменты трипсин и химотрипсин, и амилолитические ферменты: амилазу, гликозидазу, галактозидазу, липолитическую субстанцию - липазу и др., участвующие в переваривании белков, жиров и углеводов. Эндокринная часть поджелудочной железы продуцирует гормоны, регулирующие углеводный и жировой обмен (инсулин, глюкагон, соматостатин и др.)

Экзокринная часть поджелудочной железы представляет собой сложную альвеолярно-трубчатую железу, разделенную на дольки очень тонкими соединительнотканными междольковыми перегородками, отходящими от капсулы. В дольках тесно лежат ацинусы размером 100-150 мкм, образованные одним слоем крупных ациноцитов пирамидальной формы ( всего 10-12). Клетки тесно соприкасаются друг с другом и лежат на базальной мембране. Круглое ядро, содержащее крупное ядрышко, залегает в базальной части клетки. В центре ацинуса виден узкий просвет. Цитоплазма вокруг ядра базофильная. В апикальной части клетки большое количество гранул зимогена, каждая диаметром до 80 нм. Клетки содержат элементы зернистой эндоплазматической сети с высоким содержанием рибосомной РНК и свободные рибосомы. Хорошо развитый комплекс Гольджи расположен над ядром. В клетках много митохондрий. Межклеточные контакты сходны с контактами эпителиоцитов кишечных ворсинок.

Ацинус со вставочным протоком является структурно-функциональной единицей экзокринной части поджелудочной железы. Секрет поступает в просвет ацинуса через апикальную поверхность клетки (мерокринная секреция). В центре ацинуса располагаются типичные для поджелудочной железы центроацинозные эпителиоциты, которые образуют стенку выводящего секрет вставочного протока. Уплощенные центроацинозные клетки имеют неправильную форму, овальное ядро.

Из вставочных протоков секрет поступает во внутридольковые протоки, образованные однослойным кубическим эпителием, лежащим на базальной мембране. Окруженные рыхлой соединительной тканью внутридольковые протоки впадают в междольковые, которые проходят в соединительнотканных перегородках, а междольковые - в главный проток поджелудочной железы. Этот проток начинается в области хвоста железы, проходит через тело и головку слева направо и, соединившись с общим желчным протоком, впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки на вершине ее большого сосочка. В конечном отделе протока имеется сфинктер протока поджелудочной железы.

В головке железы формируется добавочный проток поджелудочной железы, открывающийся в двенадцатиперстной кишке на ее малом сосочке. Иногда оба протока анастомозируют между собой. Стенки протоков выстланы цилиндрическим эпителием, в эпителии главного протока имеются и бокаловидные гландулоциты.

Секреция ациноцитов находится под контролем блуждающих нервов и стимулируется гормоном холцистокинином. Секретин оказывает влияние на центроацинозные клетки и эпителиоциты, выстилающие стенки внутридольковых протоков, тем самым стимулирует секрецию большого количества жидкого панкреатического сока с малым количеством ферментов и большим - бикарбонатов. Однако влияние холецистокинина наиболее эффективно при одновременном действии секретина и нормальном функционировании блуждающих нервов.

Эндокринная часть поджелудочной железы образована группами клеток - панкреатическими островками (островки Лангерганса), которые располагаются в виде округлых, неправильной формы образований диаметром 0,1-0,3 мм в толще железистых долек. Количество панкреатических островков у взрослого человека колеблется от 200000 до 1 800000.

Клетки островков содержат множество покрытых мембранами гранул, отличающихся от гранул зимогена ацинозных клеток. Преобладают бета-клетки (60-80 %), которые секретируют инсулин. Наряду с ними веются альфа-клетки (10-30 %), вырабатывающие глюкагон; дельта-клетки (около 10 %) синтезируют соматостатин. Соматостатин угнетает выработку гипофизом гормона роста и синтез ферментов ацинозными клетками, а также выделение инсулина и глюкагона бета- и альфа-клетками. РР-клетки, расположенные по периферии островков, синтезируют полипептид, который стимулирует выделение желудочного и панкреатического сока экзокринной частью железы. Многочисленные бета-клетки занимают внутреннюю часть островка. Альфа-клетки у человека располагаются группами по всему островку.

Инсулин оказывает многостороннее влияние на организм: способствует превращению глюкозы в гликоген, жир, усиливает обмен углеводов в мышцах, связывается с рецепторами цитолеммы, что изменяет ее проницаемость для ряда веществ и активацию ферментных систем. Гормон оказывает анаболическое действие. Кроме того, он способствует образованию гепатоцитами и липоцитами триглицеридов из свободных жирных кислот. Глюкагон, подобно инсулину, усиливает образование триглицеридов из жирных кислот, но одновременно стимулирует их окисление в гепатоцитах, в связи с чем образуются кетоновые тела. Постоянный уровень глюкозы в крови в пределах 0,8-1,0 г/л регулируется инсулином и глюкагоном. При повышении концентрации глюкозы в крови, протекающей через поджелудочную железу, секреция инсулина клетками увеличивается и уровень глюкозы в крови снижается.

Поджелудочная железа новорожденного очень мала, ее масса около 2-3 г. К 3-4 месяцам жизни масса железы увеличивается вдвое, к 3 годам достигает 20 г, а в 10-12 лет равна 30 г. Поджелудочная железа новорожденного относительно подвижна. К 5-6 годам железа принимает вид, характерный для железы взрослого человека. У новорожденных и детей раннего возраста железа отличается очень обильным кровоснабжением, а также большим абсолютным и относительным количеством панкреатических островков: так, в 6 месяцев их около 120000, у взрослого около 800000 при массе железы 70-100 г.

1.2 Этиология сахарного диабета

По литературным данным, у 25% больных имеются указания на передачу сахарного диабета по наследству. Встречаются семьи, где сахарным диабетом больны почти все (родители, братья, сестры и др.) Нередко отмечаются также в наследственности ожирение и подагра. Все это указывает не только на значение общих условий жизни, но и на врожденную неполноценность островкового аппарата поджелудочной железы у многих больных.

К неблагоприятным внешним факторам, влияющим на развитие сахарного диабета, следует отнести длительное переедание и особенно переедание продуктами, богатыми углеводами, причем наиболее вредное действие оказывает длительный избыточный прием сахаристых веществ. Частое сочетание диабета с ожирением также указывает на то, что развитию сахарного диабета способствует переедание, т. к. в основе всякого прогрессирующего ожирения лежит нарушение энергетического баланса в связи с избыточным потреблением пищи, не соответствующим энергетическим потребностям организма. В этиологии диабета большое значение имеют отрицательные острые психические факторы (испуг, смерть близких, неприятности и т. д.) или длительное психическое перенапряжение. Нередко симптомы сахарного диабета, появляются непосредственно после острых психических травм. Но в этих случаях, как правило, не представляется возможным решить, имело ли здесь место выявление скрыто протекавшего заболевания или психическая травма явилась первичным этиологическим фактором в развитии заболевания. Уменьшение заболеваемости диабетом во время войны и нарастание в послевоенные годы, по-видимому, должно быть поставлено в связь с определенным состоянием высших отделов центральной нервной системы, а также с изменением питания населения во время войны.

Возникновение диабета после перенесенных инфекций (грипп, ангина и др.) дает основание предположить известное этиологическое значение инфекции в развитии инфекционно-токсического поражения островкового аппарата. Но в этих случаях также нельзя исключить имевшую место до этого скрыто протекавшую недостаточность островкового аппарата.

В большинстве случаев этиология сахарного диабета остается или невыясненной, или только предположительной.

1.3 Патологическая анатомия и патогенез

Наиболее характерные изменения при сахарном диабете установлены в островковом аппарате поджелудочной железы, главным образом в в-клетках, и в капиллярах ряда тканей и органов. Ранними и обратимыми изменениями являются исчезновение гранул в бета-клетках островков и отложение гликогена. К необратимым изменениям относятся гиалиноз и фиброз островков. При панкреатите, опухолях поджелудочной железы, гемохроматозе развитие сахарного диабета связано с уменьшением числа бета-клеток островков.

Приблизительно у ¹/₄ больных сахарным диабетом не установлено морфологических изменений поджелудочной железы. К распространенным изменениям при сахарном диабете относятся поражения капилляров, так называемой микроангиопатии, наличие которых установлено в капиллярах почек, сетчатой оболочки, скелетных мышц, кожи. Наиболее существенные изменения заключаются в утолщении основной мембраны капилляров и отложении гликопротеинов.

Частые нахождения морфологических изменений в островках поджелудочной железы у больных, страдающих сахарным диабетом, получение экспериментального диабета у животных при полном или частичном удалении поджелудочной железы и ряд других данных дали основание отвести клеткам островков поджелудочной железы, продуцирующим инсулин, центральное место в патогенезе сахарного диабета. Однако у некоторых больных при сахарном диабете не наблюдается понижения инсулиновой активности крови. При этом может отмечаться нормальное содержание свободного и типичного инсулина -- биологически активных его фракций. В самой ранней стадии сахарного диабета (предиабет) бывает даже гиперплазия островков и повышение инсулиновой активности крови.

Все это привело к представлению, что первичные нарушения, приводящие к сахарному диабету, могут заключаться в нарушениях тканевого метаболизма, для компенсации которых требуется количество инсулина, превышающее физиологическую потребность в нем. Развивающаяся при прогрессировании заболевания недостаточность бета-клеток островков и неспособность обеспечить повышенную продукцию инсулина приводят к декомпенсации нарушений метаболизма, к развитию скрытой, а затем явной формы заболевания. Эта форма сахарного диабета, в основном, определяется относительной недостаточностью инсулина, но при развитии вторичных изменений в бета-клетках к относительной недостаточности может присоединяться абсолютная недостаточность.

Наряду с формами, характеризующимися таким патогенезом, могут быть формы с первичной абсолютной недостаточностью бета-клеток островков, вызванные панкреатитом, опухолями поджелудочной железы, гемохроматозом, удалением поджелудочной железы. Возможно, что первичная недостаточность инсулина возникает и при так называемом спонтанном сахарном диабете, особенно у молодых людей.

При некомпенсированном сахарном диабете нарушены многие виды обмена, что связано с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина. Понижаются синтез и распад белков, проходимость глюкозы через клеточные мембраны, ассимиляция глюкозы, как аэробная, так и анаэробная, синтез нейтральных жирных кислот и повышается липолиз.

Как уже отмечалось, в патогенезе сахарного диабета у многих больных имеет значение ожирение, вероятно, вследствие первичного нарушения тканевого метаболизма. Существенное значение в развитии сахарного диабета может иметь переедание, особенно продуктов, богатых углеводами. Вызывая перенапряжение функции бета-клеток островков, переедание может способствовать выявлению скрытой их недостаточности и развитию скрытого и явного сахарного диабета. Одним из факторов, обусловливающих скрытую недостаточность бета-клеток островков, является наследственная, врожденная их неполноценность.

1.4 Патологическая физиология

В основе сахарного диабета лежит абсолютная или относительная недостаточность инсулина, которая может быть панкреатического и внепанкреатического происхождения. Панкреатическая инсулиновая недостаточность является результатом органического или функционального поражения бета-клеток лангергансовых островков поджелудочной железы. Экспериментально панкреатическую инсулиновую недостаточность можно вызвать полным удалением поджелудочной железы или ⁹/₁₀ ее, введением аллоксава, вызывающего избирательно некроз бета-клеток, а также дитизона, связывающего в в-клетках цинк и тем самым тормозящего депонирование в них инсулина.

Функциональная недостаточность бета-клеток может быть вызвана в эксперименте путем их функционального перенапряжения длительным внутрибрюшинным введением раствора глюкозы. Повышенная концентрация глюкозы в крови вначале вызывает раздражение, затем напряжение и перенапряжение и, наконец, истощение инсулинообразующей потенции островков. Таков же один из путей воздействия соматотропного гормона гипофиза (гормона роста) на лангергансовы островки у взрослых собак и кошек.

У человека панкреатическая инсулиновая недостаточность чаще всего возникает в пожилом возрасте в результате склероза сосудов поджелудочной железы и внутриостровкового перикапиллярного фиброза, что ведет к гипоксии островков и торможению образования инсулина, поскольку этот процесс происходит при повышенном потреблении кислорода. Указывают также на возможность образования аллоксана при нарушениях пуринового обмена. Перенапряжение островкового аппарата с последующим его истощением может развиваться при ожирении и длительном переедании.

1.5 Классификация заболевания

Комитет экспертов ВОЗ по сахарному диабету предложил следующую классификацию сахарного диабета и других категорий нарушения толерантности к глюкозе.

1. Клинические классы

1.1. Сахарный диабет:

Инсулинзависимый сахарный диабет-1тип.

Инсулиннезависимый сахарный диабет-2тип:

у лиц с нормальной массой тела;

у лиц с ожирением.

1.1.3. Другие типы сахарного диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами:

заболеваниями поджелудочной железы;

заболеваниями гормональной природы;.

состояниями, вызванными лекарственными средствами или воздействием химических веществ;

изменением инсулина или его рецепторов;

определенными генетическими синдромами;

смешанными состояниями.

1. 2. Нарушенная толерантность к глюкозе:

у лиц с нормальной массой тела;

у лиц с ожирением;

нарушенная толерантность к глюкозе, связанная с другими состояниями и синдромами.

1. 3. Сахарный диабет беременных.

2. Статистически достоверные классы риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития сахарного диабета):

предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе;

потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.

1.6 Клиническая картина сахарного диабета

диабет физический реабилитация гидротерапия

Различают три основные стадии сахарного диабета: предиабет, скрытый диабет и явный диабет. При предиабете -- наиболее ранней стадии заболевания -- уровень сахара в крови натощак и проба на толерантность к глюкозе нормальны. Предположение о предиабете у женщин возникает при рождении крупных плодов (весом 4100 г и особенно выше 4500 г), повторной гибели плодов, а также при наличии неблагоприятной в отношении диабета наследственности и ожирения. Однако диагноз предиабета может быть поставлен только ретроспективно, при развитии явного или скрытого диабета у матери.

При скрытом сахарном диабете уровень сахара крови натощак нормальный, отсутствует гликозурия; проба на толерантность к глюкозе патологическая. Сахар крови натощак (при определении по методу Хагедорна и Иенсена) не превышает 120 мг%, через час после нагрузки глюкозой -- 200 ме% и выше через 2 часа -- 160 мг% и выше. При определении по методу Шомодьи--Нельсона соответствующие цифры --100,180 и 140 мг%. При явном сахарном диабете отмечается гипергликемия натощак и в течение дня, а также гликозурия. Основные жалобы больных с явным сахарным диабетом в период декомпенсации -- жажда, полиурия, похудание, слабость, понижение трудоспособности. Нередко отмечаются зуд кожи и влагалища, нагноительные процессы, фурункулез, карбункулы, пародонтоз. Со стороны кожи отмечаются сухость, ксантоз (желтоватая окраска ладонных поверхностей кистей, подошвенной поверхности стоп, распространяющаяся иногда на другие отделы кожи), рубеоз-- расширение сосудов с покраснением кожи в области щек, надбровных дуг, подбородка. Ксантоз связан с нарушением процесса перехода в печени каротина в витамин А и накоплением каротина в коже. Наблюдаются ксантелазмы.

При декомпенсированных формах заболевания имеется мышечная слабость. При длительном существовании декомпенсированного сахарного диабета наблюдаются атрофические изменения мышц и нерезкий остеопороз. При дегидратации -- сухость видимых слизистых оболочек. Нередко возникают изменения в сердечно-сосудистой системе -- атеросклероз артерий различной локализации с соответствующими клиническими проявлениями. У больных сахарным диабетом значительно чаще, чем у лиц соответствующего возраста, не страдающих диабетом, поражаются атеросклерозом артерии нижних конечностей с нарушением в них кровообращения, трофики и развитием гангрены.

Декомпенсированные формы сахарного диабета часто сочетаются с туберкулезом легких, который у таких больных имеет наклонность к острому прогрессированию и образованию каверн. У больных с кетовом отмечается наклонность к очаговым пневмониям. При длительно существующем декомпенсированном сахарном диабете у некоторых больных развиваются жировая инфильтрация печени и цирроз. Жировая инфильтрация печени с большим увеличением ее объема наблюдается преимущественно в детском возрасте и сочетается часто с задержкой роста и гипогенитализмом -- так называемый синдром Мориака.

У пожилых больных, особенно страдающих ожирением, нередко наблюдаются воспалительные процессы в желчных путях и желчном пузыре.

Со стороны органов мочевыделения часто наблюдается бактериурия, нередко бессимптомная, являющаяся, по-видимому, одной из причин повышенной наклонности больных сахарного диабета к развитию пиелонефритов -- острых и хронических.

К очень серьезным осложнениям сахарного диабета относится диабетический гломерулосклероз (синдром Киммельштиля--Уилсона). Диабетический гломерулосклероз, так же как и диабетическая нейроретинопатия, клинически чаще проявляется у больных с декомпенсированным сахарным диабетом большой давности, заболевших в детском или юношеском возрасте. Однако эти осложнения возможны также при диабете легкой формы и небольшой давности и даже при предиабете.

Основные патологические проявления диабетического гломерулосклероза заключаются в утолщении основной мембраны капилляров клубочков и отложении между эндотелиальными клетками гиалиноподобного вещества, по химическому строению относящегося к гликопротеинам. Прогрессирование процесса приводит к облитерации и гибели клубочков. Наличие узловатого интеркапиллярного гломерулосклероза считается специфичным для сахарного диабета. Наиболее ранним признаком диабетического гломерулосклероза является небольшая протеинурия, у некоторых больных единственный симптом в течение ряда лет.

В дальнейшем развивается картина недостаточности почек с исходом в уремию. Нередко наблюдается общий отек. Диабетический гломерулосклероз нередко сочетается с диабетической ретинопатией.

Наиболее частыми поражениями глаз являются диабетическая ретинопатия и катаракты. К основным морфологическим проявлениям диабетической ретинопатии относятся утолщения основной мембраны капилляров, ее расщепление, разрывы, исчезновение внутристеночных клеток, дегенерация невронов, палочек, колбочек, ганглиозных клеток сетчатки с разрастанием глии. Развиваются макроаневрзмы, появляется экссудация. При пролиферирующем ретините происходит разрастание рубцовой ткани.

Клинически диабетическая ретинопатия проявляется в прогрессирующем понижении зрения с развитием водной слепоты. При офтальмоскопическом исследовании определяются красные "точечные образования", напоминающие кровоизлияния и соответствующие микроаневризмам, участки восковидного экссудата и в ряде мест -- дегенеративные изменения сетчатки.

Со стороны нервной системы часто наблюдается полиневрит, при тяжелых формах которого понижаются и исчезают сухожильные рефлексы, наступают атрофические изменения в мышцах. Течение заболевания длительное, нередко до полугода и больше.

У женщин часто наблюдаются нарушения менструального цикла -- аменорея, гипоолигоменорея и понижение детородной функции. У мужчин -- развитие гипопластических изменений в тестикулах, понижение потенции.

1.7 Диагностика

Диагноз предположительно ставится на основании жалоб больного (жажда, выделение большого количества мочи, похудание, слабость) и окончательно подтверждается путем исследования мочи па содержание сахара и определения содержания сахара в крови. Оценка тяжести состояния производится на основании клинической картины, степени гипергликемии и гликозурии, а также по наличию кетоновых тел в моче, запаха ацетона в выдыхаемом воздуха и по тяжести ацидоза.

Дифференциальный диагноз с другими заболеваниями обычно прост. При несахарном диабете, нефросклерозе, хроническом гломерулонефрите с недостаточностью функции почек общими симптомами с сахарным диабетом являются полиурия и полидипсия. Но, в отличие от сахарного диабета, удельный вес мочи при этих заболеваниях низкий, гликозурия отсутствует, сахар крови нормален. Несколько более сложно разграничение легких форм диабета, характеризующихся гликозурией и нормальными цифрами сахара крови натощак, от почечной гликозурии. Общим симптомом при этих заболеваниях является гликозурия. Следует помнить, что при высокой гликозурии у больных почечным диабетом может быть наличие кетоновых тел в моче. Дифференциальный диагноз уточняется путем определения кривой сахара крови с нагрузкой глюкозой или сахарозой. При почечной гликозурии, в отличие от сахарного диабета, кривая сахара крови нормальная, но наблюдается значительное понижение порога проходимости почек для сахара (порог проходимости у большинства здоровых людей находится в пределах 180--190 мг% или имеет место небольшое отклонение от этого уровня) и появление сахара в моче при физиологическом уровне подъема сахара крови. При дифференциальном диагнозе диабетической комы от других бессознательных состояний помогает наличие при диабетической коме тяжелого кетоза, гипергликемии, гликозурии, дегидратации, адинамии. При интоксикации наркотиками могут иметь место гипергликемия и гликозурия, но не отмечается ни состояния кетоза, ни дегидратации. При уремии нередко наблюдаются судорожные сокращения тех или других групп мышц, повышенное артериальное давление, аммиачный запах и отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, отсутствие в моче кетоновых тел, отсутствие гипергликемии.

Иногда диагноз диабетической комы ошибочно ставится больным сахарным диабетом с развившимся при лечении инсулином тяжелым гипогликемическом состоянием. Но гипогликемическое состояние развивается, в отличие от диабетической комы, быстро, обычно на фоне удовлетворительного состояния больных, протекает с возбуждением, судорогами или ригидностью мышц, потоотделением, отсутствием гипотонии, ацетонового запаха в выдыхаемом воздухе, отсутствием гликозурии и кетонурии. Сахара в крови мало (обычно ниже 60 мг%).

Наличие у больных диабетической комой ригидности отдельных мышц или более распространенные судороги заставляют предположить наличие дополнительного тяжелого патологического процесса.

Важное значение в дифференциальном диагнозе между сахарным диабетом и другими заболеваниями имеет тщательный анамнез, собранный у больных или окружающих их лиц.

1.8 Средства физической реабилитации, применяемые при сахарном диабете

1.8.1 Лечебная гимнастика

Физическая активность диабетиков должна быть основана на законах и принципах теории и методологии физического воспитания. Важно учитывать возраст пациента, степень метаболического контроля, диету, тип, дозу и момент введения инсулина у инсулинзависимых больных.

Под воздействием дозированной физической нагрузки у больных уменьшается гипергликемия и гликозурия, усиливается действие инсулина. Вместе с тем установлено, что значительные нагрузки вызывают резкое повышение содержание сахара в крови. При физической нагрузке, благодаря усилению окислительно-ферментативных процессов, повышается утилизация глюкозы работающими мышцами, а под влиянием тренировок увеличивается синтез гликогена в мышцах и печени. Возникающая при физической нагрузке гипогликемия приводит к повышению секреции соматотропного гормона, который стабилизирует углеводный обмен и стимулирует распад жира. Физическая тренировка позволяет больному преодолевать мышечную слабость, повышает сопротивляемость организма к неблагоприятным факторам. Физические упражнения оказывают положительное воздействие на нервную систему, нарушения в работе которой имеют большое значение в патогенезе сахарного диабета. Тренировки благоприятно действуют на ССС, являясь эффективным средством профилактики атеросклероза - заболевания, сопутствующего сахарному диабету.

При выполнении упражнений скоростного характера или упражнений выполняемых непродолжительное время, в мышцах преобладают анаэробные процессы, которые ведут к ацидозу и очень незначительно влияют на уровень глюкозы в крови. Упражнения же, выполняемые с вовлечением крупных мышечных групп в медленном и среднем темпе и со значительным количеством повторений, вызывают в мышцах усиление окислительных процессов, благодаря чему не только расходуется гликоген, но и потребляется глюкоза из крови. Подобная форма мышечной деятельности более приемлема для больных сахарным диабетом, так как усиленное потребление глюкозы мышцами и ее сгорание ведет к уменьшению гипергликемии. Надо также учитывать, что при физических упражнениях, выполняемых с выраженным мышечным усилием, расходование гликогена значительно больше, чем при свободных упражнениях. Успех в физической реабилитации больных сахарным диабетом зависит от комплекса используемых средств, среди которых доминируют различные формы ЛГ в сочетании с физиотерапевтическими методами (бальнеотерапия, электропроцедуры и др.) и массажем.

Задачи лечебной гимнастики: способствовать снижению гипергликемии, а у инсулинзависимых больных содействовать усилению его действия; улучшить функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем; повысить физическую работоспособность; препятствовать развитию микро- и макроангиопатии.

Показания: все формы сахарного диабета. При осложнении диабета ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда методика лечебной гимнастики строится с учетом этих заболеваний, а также микро- и макроангиопатии.

Противопоказания: гипергликемия в пределах 16,6 ммоль/л (300 мг %) и выше, наличие в моче ацетона, признаки "прекоматозного" состояния.

Физические нагрузки у больных диабетом должны быть динамичными. При любой форме диабета необходим строгий контроль за общим функциональным состоянием больного и уровнем глюкозы в крови.

На протяжении всей систематической практики должны развиваться двигательные способности (в первую очередь -- выносливость, сила и быстрота, а также координация (ловкость и подвижность)).

При лечении сахарного диабета программа тренировок с использованием физических нагрузок строится с учетом функционального состояния, основывается на имеющихся функциональных нарушениях со стороны различных органов и систем.

При легкой форме сахарного диабета в занятиях лечебной гимнастикой используются упражнения для всех мышечных групп. Движения выполняются с большой амплитудой, в медленном и среднем темпе, а для мелких мышечных групп -- в быстром. Постепенно вводятся более сложные в координационном отношении упражнения, упражнения с предметами, на снарядах (гимнастической стенке, скамейке) и с отягощениями.

Длительность занятия -- 35-45 минут, плотность достаточно высокая. Кроме лечебной гимнастики необходимо использовать дозированную ходьбу постепенно увеличивая расстояние с 5 до 10-12 км, спортивно-прикладные упражнения (ходьбу на лыжах, катание на коньках, плавание, греблю, бег), игры (волейбол, баскетбол, бадминтон, теннис) при строгом врачебно-педагогическом контроле в процессе занятий. Плотность занятия составляет 60-70 %. ЧСС_мах=ЧСС_покоя+50-60% резерва сердца (PC).

При диабете средней тяжести занятия лечебной гимнастикой и регламентация двигательного режима способствуют стабилизации дозировки лекарственных препаратов. Применяются упражнения умеренной и малой интенсивности для всех мышечных групп. Продолжительность занятия 25-30 минут, плотность невысокая. Кроме лечебной гимнастики следует широко применять дозированную ходьбу на 2-7 км. Плотность занятия 30-40%.

ЧСС_мах=ЧСС_покоя+30-40% PC.

В качестве лечебной гимнастики, направленной на повышение тонуса мышц нижних конечностей, можно рекомендовать комплекс Бюргера.

Выполненный утром, этот комплекс подготавливает больного к последующей ходьбе.

В начале в постели необходимо поднять ноги под углом 30⁰ (на подушку или специальное приспособление), чтобы обеспечить хороший отток крови из вен (2 мин.). Затем сесть на кровать и опустить ноги, чтобы вены снова наполнились кровью (3 мин). При этом могут возникнуть чувство онемения и незначительные болевые ощущения в пальцах или во всей стопе.

После этого вновь необходимо принять строго горизонтальное положение (5 мин). В зависимости от выраженности ишемии длительность пребывания в первом и втором положении можно сократить, но продолжительность пребывания всего цикла должна быть не менее 10 мин. Комплекс делают 3 раза в сутки.

При тяжелой форме заболевания, а также при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы у людей среднего и пожилого возраста первые занятия следует проводить по методике, характерной для болезни сердечно-сосудистой системы. Общая нагрузка на организм небольшая и умеренная. Широко используются упражнения для мелких и средних мышечных групп. Упражнения для крупных групп мышц, включаются постепенно и осторожно по мере адаптации организма к нагрузке. Занятия проводятся индивидуально.

При дозировке нагрузки необходимо учитывать, что длительно выполняемые в медленном темпе физические упражнения снижают содержание сахара в крови, поскольку при этом расходуется не только гликоген мышц, но и сахар крови.

Занятия лечебной гимнастикой следует проводить не раньше, чем через час после инъекции инсулина и легкого завтрака. В противном случае может возникнуть гипогликемия.

У больных сахарных диабетом механизм саморегуляции уровня сахара нарушен, так как уровень инсулина в крови у них не может измениться в зависимости от уровня физической активности: экзогенно введенный инсулин будет проявлять одинаковую активность и в состоянии полного покоя, и на фоне значительной физической нагрузки.

Планируя физические нагрузки у больных сахарным диабетом, необходимо в первую очередь оценить активность введенного инсулина, его уровень в крови в момент проведения физических упражнений. Следует учитывать следующее:

Непременным условием адекватной реакции на физические нагрузки является достаточный уровень инсулина в крови:

Должны быть нормальные запасы гликогена в печени. При несоблюдении этих условий на физической нагрузке возможно значительное изменение уровня сахара в крови в сторону как снижения (рабочая гипогликемия), так и повышения (рабочая гипергликемия):

Физические нагрузки у больных с избыточным уровнем инсулина (низкий уровень сахара в крови к началу физических упражнений) могут привести к тяжелой гипогликемии во время и после нагрузки (избыточный уровень инсулина будет способствовать усилению образования гликогена в печени и тормозить процесс превращения его в глюкозу и выход глюкозы в кровь):

Физические нагрузки у больных с дефицитом инсулина в часы занятий (высокий уровень сахара в крови к началу упражнений) может быть причиной тяжелой декомпенсации заболевания, сопровождающейся значительным повышением уровня сахара в крови и даже появлением ацетона в моче и выдыхаемом воздухе.

1.8.2 Самостоятельные занятия

При лечении больных в стационаре, особенно тучных, для получения лучшего лечебного эффекта целесообразно назначать дополнительные самостоятельные занятия в вечернее время под наблюдением дежурной медицинской сестры. Больным, находящимся на постельном режиме, назначают 3--4 простых упражнения без отягощения для верхних конечностей, туловища и нижних конечностей в чередовании с дыхательными упражнениями.

Больным, находящимся на палатном режиме, целесообразно назначать также легкие варианты упражнений, в том числе для укрепления мышц брюшного пресса.

Больным с общим режимом можно назначать простые комбинированные упражнения для туловища и конечностей в чередовании с дыхательными упражнениями, упражнения для укрепления мышц брюшного пресса и упражнения с сопротивлением. Количество назначаемых упражнений не должно быть большим, вполне достаточно назначать 4--5 упражнений с повторением каждого упражнения по 4--6 раз.

1.8.3 Дозированная ходьба

Хороший лечебный эффект можно получить и от дозированной ходьбы на свежем воздухе. Для проведения дозированной ходьбы, лучшим является время после тихого часа.

Для больных сахарным диабетом, особенно при склонности его к полноте, кроме лечебной гимнастики, можно в порядке выбора рекомендовать также дозированную ходьбу, хождение пешком, пешеходные экскурсии, ближний пешеходный туризм, прогулочную езду на велосипеде не в быстром темпе, а также умеренный физический труд, в саду, по дому, на огороде. Больному среднего возраста при удовлетворительном состояний сердечно-сосудистой системы, кроме перечисленных выше форм двигательной реабилитации, можно разрешать дозированную греблю, чередуемую с паузами отдыха, дозированные лыжные прогулки, а также дозированные по времени игры в городки и теннис.

Для тренированных больных прекрасной физической нагрузкой является рыбная ловля со спиннингом и охота. В литературе описан случай, когда больной 47 лет, имевший постоянную гликозурию от 2 до 5%, избавился от нее в результате усиленного моциона на охоте (М. М. Радкевич). Назначение больному дозированной ходьбы должно проводиться не только с учетом его возраста, но и характера патологического процесса, сопутствующих заболеваний, условий труда и быта, а также склонности и подготовки больного к тем или иным физическим упражнениям.

Правильность назначенной дозировки необходимо проверять. Если в результате проводимых больным занятий будет наблюдаться положительная динамика в отношении содержаний сахара в крови, гликозурии и веса, то занятия можно продолжать и постепенно усиливать. Если же после занятий у больного будет наблюдаться сильная слабость и значительное, утомление, говорящие о перегрузке организма, дозировку следует снижать.

При нарастании гипергликемии, гликозурии, появлении ацидоза занятия следует временно прекращать и после ликвидации декомпенсации осуществлять с уменьшенной дозировкой или переходить на другие, более легкие виды физических упражнений. Назначая те или иные физические нагрузки больному, получающему инсулин, его необходимо предупреждать, что при значительной физической нагрузке (длительная туристическая экскурсия, охота, рыбная ловля со спиннингом, продолжительная прогулка на лыжах и т. п.) доза инсулина должна быть несколько уменьшена, так как физическая работа увеличивает потребление углеводов.

Необходимо также предупреждать больного, чтобы он при выполнении тех или иных физических упражнений всегда имел при себе сахар и съедал 1-2 куска в случае возникновения чувства голода, дрожания рук, слабости, говорящих о начале развития гипогликемического состояния. Следует также рекомендовать, чтобы во время длительно протекающих физических упражнений (пешеходный туризм, охота, рыбная ловля и т. п.) и после их окончания для утоления жажды занимающийся использовал не простую воду, а щелочно-соляные воды, ощелачивающие организм и способствующие более быстрой ликвидации кислых продуктов, образующихся при длительной физической деятельности.

1.8.4 Методика массажа при сахарном диабете

Задача массажа:

Ш нормализовать обмен веществ;

Ш улучшить трофику мышц;

Ш улучшить общее состояние больного;

Ш улучшить психо-эмоциональное состояние.

Массаж с использованием дыхательных упражнений способствует утилизации глюкозы из крови и ее полному использованию мышцами, что значительно уменьшает содержание сахара в крови.

Методика. Начинают массаж с области спины, положение больного -- лежа на животе. Приемы осуществляют с незначительной силой и интенсивностью, применяя поглаживание, растирание, разминание, вибрацию -- непрерывистую лабильную, обращая особое внимание на места перехода мышц в сухожилия, апоневрозы, крупные мышечные группы, проводя приемы избирательно (щипцеобразные разминания, круговые растирания, накатывание). Все манипуляции осуществляют по направлению к ближайшим крупным лимфатическим узлам. Делают массаж надплечий, воротниковой зоны -- движения по направлению от нижнего отдела затылочной области головы к плечам, приемы: поглаживание обхватывающее, щипцеобразное, гребнеобразное; растирание щипцеобразное, круговое; пересекание; пиление; разминание щипцеобразное, поперечное; надавливание; сдвигание; растяжение; вибрация лабильная непрерывистая одной, двумя руками. При массаже области поясничного отдела, таза и нижних конечностей по задней поверхности все приемы проводят по направлению к ближайшим крупным лимфатическим узлам, акцентируя внимание на переходы мышц в сухожилия и места прикрепления мышц к костной ткани, особенно крупных мышц. Массаж нижних конечностей начинают с задней поверхности бедра, затем переходят на голень, стопу. Продолжают массаж на передней поверхности бедра, голени, стопы.

Завершают сеанс массажем области груди и живота, чередуя его с дыхательными упражнениями. Длительность процедуры -- 30--40 мин, на курс -- 12--15 сеансов, лучше через день.

Исходя из субъективного состояния больного, дифференцируют количество процедур в неделю.

1.8.5 Гидротерапия

Обмен веществ тесно связан с теплообменом, и они оба находятся в тесной зависимости от функции нервной системы и регулируются корой мозга и подкорковыми центрами. Холодные и прохладные процедуры в известных температурных пределах действуют возбуждающе как на процесс ассимиляции, так и на процесс диссимиляции, благоприятствуя нормальному течению этих процессов. Все охлаждающие процедуры, вызывая повышение процессов сгорания в организме, вызывают некоторое усиление обмена веществ. При этом повышение обмена происходит преимущественно за счет сгорания без азотистых веществ -- углеводы, жиры. Это усиление обмена продолжается недолго и прекращается вскоре вслед за прекращением водолечебной процедуры. При этом если процедуры даются повторно, то организм привыкает к ним и уже не отвечает на них такой интенсивной реакцией, как при первых процедурах. Если же с таким привыканием бороться дальнейшим понижением температуры процедуры, то тогда может наступить уже распад белковых веществ.

Тепловые процедуры умеренной температуры, те, которые применяются обычно в водолечебной практике, особенного влияния на обмен веществ не оказывают, а на белковый обмен они не оказывают никакого влияния.

Поэтому благоприятные результаты лечения холодными водолечебными процедурами надо объяснять не только влиянием этих процедур, но и другими моментами: после таких процедур, как упоминалось ранее, повышается потребность в движениях, удовлетворение ее обусловливает усиление процессов обмена. Кроме того, освежающее действие холодных процедур связывается с повышенным настроением, что отражается и на обмене веществ, оживляя его. То же самое наблюдается и с тепловыми процедурами умеренных температур: тепловые процедуры, не вызывающие повышения температуры тела, не оказывают заметного влияния на процессы обмена. Процедуры же высоких температур, приводящие к повышению температуры тела -- к перегреванию, вызывают повышение процессов обмена. Повышение процессов обмена вначале идет за счет повышения сгорания безазотистых веществ и уже в дальнейшем начинает наблюдаться повышение распада белковых веществ

1.9 Фитотерапевтическое лечение сахарного диабета

1. Крапива двудомная. Для приготовления настоя 50 г листьев крапивы заливают 500 мл кипятка, при этом лучше использовать эмалированную посуду. Спустя 2 часа настой процедить и пить по 1 чайной ложке 3 раза в день до еды. Лучше заваривать свежие листья. Из молодой крапивы можно приготовить щи и разные витаминные салаты.

2. Стручки фасоли. Собирают в августе и используют в виде отвара: 15--20 г стручков варят в течение 3--4 часов в 1 л воды до половины объема. Полученный отвар следует остудить, процедить и принимать по 1/2 стакана за 30 минут до еды 3--4 раза в день в течение 3--4 месяцев.

3. Корень одуванчика. 1 чайную ложку мелко нарезанного корня заваривают как чай в стакане кипятка, настаивают 20 минут, охлаждают, процеживают. Принимают по 1/4 стакана 3--4 раза в день.

4. Листья ореха грецкого. Для приготовления настоя 1 столовую ложку измельченных листьев заливают стаканом кипятка, кипятят 20 --30 секунд, настаивают, процеживают и принимают в течение дня. Можно также использовать перегородки грецкого ореха. Для этого перегородки от 40 штук грецких орехов заливают стаканом кипятка и томят на водяной бане в течение 1 часа. Внутренняя кастрюля должна быть стеклянной или эмалированной. Затем следует остудить, процедить и принимать по 1 чайной ложке 3 раза в день до еды.

5. Осина, кора. Используется при начальная стадии диабета. 1 столовую ложку сухой измельченной коры осины кипятить 30 минут на малом огне в 2 стаканах воды. Настоять, укутав, 2--3 часа, процедить. Принимать по 1/5--1/4 стакана 3 раза в день до еды. Пить до 3 месяцев и более.

6. Черника, лист. 1 столовую ложку сухих листьев черники на стакан кипятка. Настоять, укутав, 30--40 минут, процедить. Принимать по стакану настоя 3 раза в день в охлажденном виде небольшими глотками. Применяется при начальной стадии диабета.

7.Свекла красная. Свежий сок свеклы пьют при диабете по 1/4 стакана 4 раза в день.

8. Черника. Настой пьют при нетяжелых формах сахарного диабета. Находящийся в листьях неомертиллин значительно понижает содержание сахара в крови (1 чайную ложку измельченных листьев заварить стаканом кипятка, настоять 30 минут на горячей плите, процедить. Пить по 1/3 стакана 3 раза в день).

9. Сбор. Лопух (корни) -- 1 часть, фасоль стручковая, сухие створки -- 1 часть, черника (лист) -- 1 часть. 60 г сбора настаивать в литре холодной воды 12 часов. Затем кипятить 5 минут, настоять, укутав, 1 час, процедить. Принимать по 3/4 стакана 5 раз в день через час после еды.

10. Брусника обыкновенная. При диабете благотворное действие оказывают свежие ягоды брусники.

11. Голубика болотная. В народной медицине применяют отвар молодых побегов и листьев. 1 столовую ложку травы заварить стаканом кипятка, кипятить 10 минут на слабом огне, охладить, процедить. Принимать по столовой ложке 3 раза в день.

12. Сбор. Черника (лист)--1 часть. Фасоль стручковая, сухие створки-- 1 часть. Лен (семена)-- 1 часть. Овсяная солома - 1 часть. 3 столовые ложки сбора на 3 стакана воды. Кипятить 10 минут, настоять, укутав, 30--40 минут, процедить. Принимать по 1/4 стакана 6--8 раз в день.

13. Сбор. Трава хвоща полевого -- 20 г, трава горца птичьего -- 20 г, трава земляники -- 20 г. Столовую ложку сбора залить стаканом кипятка, кипятить 3--5 минут, настаивать 10-- 15 минут. Процедить. Принимать по столовой ложке за 20-30 минут до еды 3--4 раза в день.

14. Сбор. Листья черники -- 25 г, листья одуванчика -- 25 г, трава галеги лекарственной -- 20 г. Столовую ложку сбора залить 300 мл кипятка, прокипятить 5 минут, настоять, процедить. Принимать по 1/2 стакан а 2-- Зраза вдень перед едой за 20 минут.

При диабете 2--3 измельченные луковицы залить 2 чайными чашками теплой воды, выдержать 7--8 часов, процедить и пить настой по кофейной чашке 3 раза в день перед едой.

15. Сбор. Листья черники -- 25 г, трава галеги лекарственной -25 г, листья крапивы двудомной -- 25 г. Одну столовую ложку сбора залить 300 мл кипятка. Прокипятить 15 минут, настоять 5 минут, процедить. Принимать по 2--3 столовые ложки 3--4 раза в день перед едой за 20 минут.

16. Хвощ полевой. Для приготовления отвара берут 30 г хвоща полевого, заливают 1 стаканом кипятка, кипятят 5--7 минут, затем настаивают 2--3 часа. После процеживания через марлю принимают по 2--3 столовые ложки 3--4 раза в день перед едой.