Тромбоцитопеническая пурпура, тяжелой степени тяжести; постгеморрагическая анемия смешанной этиологии, легкой степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации

БГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»

Кафедра факультетской педиатрии

История болезни

Клинический диагноз: тромбоцитопеническая пурпура, тяжелой степени тяжести; постгеморрагическая анемия смешанной этиологии, легкой степени

Зав кафедрой - Заслуженный врач РФ

д.м.н., профессор А.А. Вялкова

Преподаватель - к.м.н., ассистент А.И. Буракова

Куратор - Алымбаев А.Ш. студент 5-го курса

стоматологического факультет 51с группы

Дата курации 12.12 по 14.12.2012 г.

Оренбург 2012



Паспортная часть

Ф.И.О:

Возраст, дата рождения:

Кем направлен больной: ЦРБ

Дата поступления:

Домашний адрес:

Посещает детские учреждения (ясли, сад, школа): нет

Переносимость лекарственных препаратов: нет

Диагноз:

при поступлении: тромбоцитопеническая пурпура

клинический: тромбоцитопеническая пурпура, тяжелой степени тяжести; постгеморрагическая анемия смешанной этиологии, легкой степени

Жалобы больного

На наличие сыпи, тромбоцитопении в ОАК

На момент курации: единичные подкожные кровоизлияния преимущественно на нижних конечностях.

Анамнез заболевания

Болен около 12 дней, после перенесенного ОРЗ появились геморрагические высыпания, в ОАК тромбоцитопения до 51. С 06.12.12 по 10.12.12 лечился в ЦРБ, после направлен в ОДКБ.

Анамнез жизни ребенка

Ребенок от 2 беременности 2 родов, беременность протекала с токсикозом 1 половины беременности, роды физиологические в срок, ребенок закричал сразу. Вес 3200, рост 50 см. К груди приложен на 1 сутки Сосал активно. Массу набирал хорошо. Находился на естественном вскармливании до 1 года. Пищевой непереносимости нет.

Аллергологический анамнез: Аллергических реакций, сыпи в связи с приемом антибиотиков и других лекарственных препаратов, пищевых продуктов не было. Компоненты крови и другие кровезамещающие жидкости не переливались.

Наследственность и характеристика материально-бытовых условий семьи: отец…, мама…

Генеалогическая схема.

Данные объективного исследования

Состояние средней тяжести. Ребенок активный, дружелюбный, играет. Сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение астенического типа, рост 83 см вес 14 кг.

Кожные покровы с геморрагической сыпью на лице и конечностях, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно; видимые слизистые розовой окраски; периферические лимфоузлы не пальпируются. Температура тела 36.70С.

Опорно-двигательная система:

Мышцы развиты равномерно, в достаточной степени, тонус мышц сохранён. Мышечная сила сохранена равномерно с обеих сторон. Болезненности при пальпации нет, уплотнения, местные гипертрофии и атрофии отсутствуют. Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена; узуры отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не наблюдается. Болей в суставах нет. Конфигурация суставов не изменена, признаков воспалительного процесса нет. Кожа над суставами без изменений. Активные и пассивные движения свободные, в полном объеме, безболезненные.

Дыхательная система: носовое дыхание свободное, перкуторно-легочный звук.

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система:

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, без патологических шумов.

Пульс ритмичный, хорошего наполнения, напряженный, ЧСС 80 уд./мин., пульс 104 уд./мин., АД 90/50 мм. рт. ст.

Пищеварительная система:

Субъективные данные: болей в покое и при глотании нет, затруднения при глотании, потери аппетита нет, тошноты нет, зев чистый, живот мягкий безболезненный, селезенка не пальпируется, стул 1 раз в сутки без примесей.

Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное безболезненное, энуреза нет, цвет мочи светло-желтый, диурез адекватный.

Заключение по физическому и нервно-психическому развитию ребенка

Масса тела: 14 кг

Рост: 83 см

Физическое, нервное и психическое развитие соответствует возрастным и физиологическим нормам. Развитие пропорциональное, т.к. рост соответствует массе.

Данные лабораторного и инструментального методов исследования курируемого больного

План обследования:

1. ОАК

2. ОАМ

3. Биохимический анализ крови

4. Коагулограмма

5. Копрограмма

6. УЗИ органов брюшной полости

7. ЭКГ

1. ОАК (на 10.12.2012г.)

Тромбоциты- 51г/л

Лейкоциты-9,2*10х9 г/л

Нв-51 г/л

Эритроциты 4.2*10x9

2. Биохимический анализ крови (на 11.12.2012г.)

Общий белок 65 г/л

Альбумин- 43.3 г/л

Мочевина 6,3 мкмоль/л

Креатинин -58,3 мкмоль/л

Общий холестерин-5,2 мкмоль/л

Биллирубин общий- 13.0 мкмоль/л

АлАТ- 10.1 мкмоль/л

АсАТ-15, 6 мкмоль/л

Щелочная фосфатаза- 423,1 мкмоль/л

Глюкоза -4, 7 мкмоль/л

Кальций- 14,5 мкмоль/л

Железо- 14,5 мкмоль/л

Калий - 3,97 мкмоль/л

3. Миелограмма

Показатели	Показание	Пределы колебаний, %
Ретикулярные клетки	0,9	0,1-1,6
Бласты	0,5	0,1-1,1
Миелобласты	1	0,2-1,7
Нейтрофильные: промиелоциты миелоциты метамиелоциты палочкоядерные сегментоядерные	1 9,5 8 20,5 10,5	1,0-4,1 6,9-12,2 8,0-14,9 12,8-23,7 13,1-24,1
Базофилы	0,5	0-0,5
Эритробласты	1,5	0,2-1,1
Нормобласты: базофильные полихроматофильные оксифильные	3,0 7 11,5	1,4-4,6 8,9-16,9 0,8-5,6
Моноциты	0,5	0,7-3,1
Лимфоциты	21,5	4,3-13,7
Лейко-эритробластическое отношение	3	2,1-4,5
Костномозговой индекс нейтрофилов	0,65	0,5-0,8
Заключение: при наличии клиники можно думать о тромбоцитопенической пурпуре

Обоснование клинического диагноза

Диагноз: тромбоцитопеническая пурпура, тяжелое, острое течение; постгеморрагическая анемия смешанной этиологии, легкой степени поставлены на основании:

1.Жалоб больного: высыпания на коже в виде множества подкожных кровоизлияний (синяков) разных размеров и формы по всему телу, преимущественно на нижних конечностях и лице.

2. Анамнестических данных: Заболевание началось приблизительно 10 дней назад, после перенесенного ОРВИ, затем появились гемморагические высыпания по всему кожному покрову, с преимущественной локализацией на ногах. Затем родители мальчика обратились в ЦРБ г. Кувандыка. В ОАК наблюдалась тромбоцитопения 51 г/л.

3. Клинического осмотра: Тяжелое общее состояние. Кожный покров бледно-розового цвета, умеренной влажности и эластичности. На туловище, лице и конечностях - элементы геморрагической сыпи на разных стадиях развития, пальпация кожи над участками сыпи безболезненна.

4. Лабораторных и инструментальных данных:

1. ОАК (на 10.12.2012г.)

Тромбоциты- 50г/л

Нв-103 г/л

Эритроциты 4.2*10x9

2. Биохимический анализ крови (на 11.12.2012г.)

Общий белок 65 г/л

Альбумин- 43.3 г/л

Мочевина 6,3 мкмоль/л

Креатинин -58,3 мкмоль/л

Общий холестерин-5,2 мкмоль/л

Биллирубин общий- 13.0 мкмоль/л

АлАТ- 10.1 мкмоль/л

АсАТ-15, 6 мкмоль/л

Щелочная фосфатаза- 423,1 мкмоль/л

Глюкоза -4, 7 мкмоль/л

Кальций- 14,5 мкмоль/л

Железо- 14,5 мкмоль/л

Калий - 3,97 мкмоль/л

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с геморрагическим васкулитом, гемофилией, апластической анемией, острым лейкозом, миелокарцинозом.

От геморрагического васкулита и гемофилии тромбоцитопеническая пурпура отличается наличием тромбоцитопении, отсутствием суставных проявлений, нормальным временем свертывания крови (последнее при гемофилии замедлено).

При гипопластической анемии помимо снижения количества тромбоцитов наблюдаются анемия, лейкопения и гранулонитопения, а в костномозговом пунктате и трепанате - гипо- или аплазия.

Острый лейкоз характеризуется тяжелым состоянием больных, некротическими изменениями на слизистых оболочках, анемией, появлением в лейкограммебластных клеток, бластной метаплазией костного мозга.

Отличительными признаками миелокарциноза являются следующие: тяжелое общее состояние, лихорадка, исхудание, боль в костях, поражение костей с типичными рентгенологическими изменениями, нередко сопровождающееся патологическими переломами. При исследовании крови определяется анемия, степень которой не адекватна кровопотере, часто - лейкопения, появление в лейкограмме молодых форм (метамиелоцитов, миелоцитов и даже миелобластов), наличие эритробластов. В мазках костномозгового пунктата можно обнаружить атипичные клетки.

Принципы терапии

тромбоцитопеническая пурпура геморрагический синдром

Режим: больной должен быть госпитализирован в гематологическое отделение. Режим вначале постельный (во избежание кровотечений), по мере улучшения состояния - расширение режима.

Питание: рекомендован стол №16, питание, обогащенное витаминами, микроэлементами.

Глюкокортикоиды:

§ Нарушают взаимодействие антитромбоцитарных антител с антигенами тромбоцитов, что уменьшает их разрушение;

§ Уменьшают секвестрацию тромбоцитов в селезенке за счет снижения фагоцитарной активности макрофагов, вследствие чего количество

Rp.: Prednizolone 0.001 №10

D.S.: По 2 таблетки 3 раза в день (5 мг/кг), 14 дней.

Симптоматическое лечение геморрагического синдрома: Используется этамзилат (дицинон). Препарат увеличивает образование в стенках капилляров мукополисахаридов большой молекулярной массы и повышает устойчивость капилляров, снижает их проницаемость, оказывает гемостатический эффект.

Rp.: Etamsilate 0.25 №10

D.S.: По Ѕ таблетки 3 раза в день.

Укрепление сосудистой стенки:

Rp.: Ascorutini 0,05 №10

D.S.: По 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Tab. «Аcidifolici» 0,5 mg

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день

Гемостатики:

Rp.: Sol. Acidi Aminocapronici 5% - 100 ml

D.S 3 раза в день

Профилактика

Вопросы первичной профилактики не разработаны. Вторичная профилактика сводится к предупреждению рецидивов заболевания. Индивидуальный подход и особая осторожность необходима при вакцинации детей, страдающих тромбоцитопенической пурпурой. Школьники должны быть освобождены от занятий физкультурой. Детям с этим заболеванием не рекомендуется солнечная инсоляция. С целью профилактики геморрагического синдрома больным не назначают препараты, нарушающие агрегационные свойства тромбоцитов (бутадион, индометацин, барбитураты, кофеин). У перенесших это заболевание следует проводить контрольные исследования крови с подсчетом количества тромбоцитов и определением времени кровотечения по Дьюку в первые 3 месяца, после выписки - дважды в месяц, в последующем - ежемесячно. Обязательно исследование крови после каждого перенесенного заболевания.

Дневник курации

Дата	День болезни	Назначения
12.12.2012г Температура 36.8 Пульс 90 ЧДД 20 АД 100/70 мм рт.ст.	21 день болезни. Общее состояние без ухудшений, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы - геморрагическая сыпь на нижних конечностях. Кровотечений нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
13.12.2012г Температура 36.6 Пульс 86 ЧДД 18 АД 100/70 мм рт.ст.	Общее состояние стабильное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы - геморрагическая сыпь. Кровотечений нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
14.12.2012г Температура 36.7 Пульс 92 ЧДД 19 АД 100/70 мм рт.ст.	Общее состояние стабильное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы - геморрагическая сыпь. Кровотечений нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.



Прогноз

Исходом может быть выздоровление и клиническая ремиссия без нормализации лабораторных показателей. В редких случаях возможен летальный исход.



Литература

1. Исаева Л. А. «Детские болезни», М.: Медицина, 1994.

2. Окороков А. Н. «Диагностика болезней внутренних органов», М.: Медицинская литература, 2001 (т.3,5).

3. Окороков А. Н. «Лечение болезней внутренних органов», М.: Медицинская литература, 2001 (т.1,3).

4. Тур А. Ф. «Пропедевтика детских болезней», Ленинградское отделение: Медицина, 1971.

Размещено на Allbest.ru