Антрумектомія з ваготомією в лікуванні гострокровоточивих гастродуоденальних виразок

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

ЩЕРБИНА МАКСИМ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.33+616.342]-002.44-005.1-036.11-089

АНТРУМЕКТОМІЯ З ВАГОТОМІЄЮ В ЛІКУВАННІ ГОСТРОКРОВОТОЧИВИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ ВИРАЗОК

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Фомін Петро Дмитрович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри хірургії №3.

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор, Шуляренко Володимир Адамович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка, професор кафедри хірургії та проктології

- доктор медичних наук, професор Дзюбановський Ігор Якович, Тернопільський медичний університет ім. І.Я. Горбачевського, завідувач кафедри хірургії факультету післядипломної освіти

Захист відбудеться "18" грудня 2008 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О. О. Богомольця МОЗ України за адресою: 01601, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця МОЗ України за адресою: 04119, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий "12" листопада 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворюваність на пептичну виразку шлунку та дванадцятипалої кишки продовжує залишатись на високому рівні в нашій країні і навіть зросла за останнє десятиріччя на 38,4% (Тутченко М.І., 2005), становлячи в Україні 2044,2 випадки на 100000 населення (Фомін П.Д., 2002). Успіхи медикаментозного лікування ґастродуоденальних виразок призвели останнім часом до стрімкого зниження хірургічної активності при цьому захворюванні (Фомін П.Д., 2005; Gralnek I.M., 2008). Однак консервативна терапія суттєво не зменшила частоту ускладнень виразкової хвороби, в тому числі і виразкової кровотечі (Ефименко Н.А. із співавт., 2004; Нецюк О.Г., 2006), до того ж змінилася структура ускладнень - збільшилося число поєднаних ускладнень (Millat B., 2000) і, так званих, «складних» виразок (Асадов С.А із співавт. 2004.; Юлдашев Р.Ш., 2004; Тарасенко С.В. із співавт., 2005).

У структурі ускладнень пептичної виразки (ПВ) одним із загрозливих є шлунково-кишкова кровотеча (ШКК), що спостерігається у 10 - 33% хворих (Хайрулін І.І., 2003; Шідловський В.О. із співавт., 2004). Завдяки прогресу ендоскопічних технологій стало можливим у 93% випадках зупиняти виразкову кровотечу і успішно проводити, при відсутності інших ускладнень, медикаментозне лікування ПВ (Подшивалов В.Ю., 2006; Нікішаєв В.М., 2006), тому при виразковій кровотечі хірургічні втручання виконуються лише при неефективності ендоскопічних методів гемостазу, рецидивах ШКК, незважаючи на їх застосування та при поєднанні кровотечі з іншими ускладненнями ПВ (Фомін П.Д. із співавт., 2005; Krstiж S., 2007). Отже, значна кількість операцій виконується вимушено в невідкладному порядку, при неможливості детального обстеження і в скорочених умовах передопераційної підготовки хворого (Ратчик В.М., 2005; Афендулов С.А. із співавт., 2006).

У таких умовах, коли ШКК поєднана із важкими патоморфологічними змінами в зоні виразкової деструкції, при велетенських ПВ, зменшується питома вага органозберігаючих втручань, і виникає потреба в застосуванні резекційних методів із пошуком менш травматичних та більш органозаощаджуючих. Операцією, яка відповідає названим умовам, є антрумектомія у поєднанні з одним із видів ваготомії. Ця операція займає певною мірою проміжне місце між органозберігаючими і резекційними методиками (Норкунас П.І., Норкунас Е.П., 1964, 1970). Вона дозволяє забезпечити оптимальний вихід при "складних" виразках, субкомпенсованому стенозі і пенетрації, супроводжується летальністю, близькою до органозберігаючої операції (Hubert J., 1980; Бачев И.И., 1992) і забезпечує до 98 - 100% хороші і задовільні віддалені результати (Harkins, 1962; Норкунас П.І., 1964, Wu X, 2002). Місце цієї операції в хірургічному лікуванні кровоточивих гастродуоденальних виразок остаточно не визначене, до того ж ще й досі вибір показань і методів лікування ШКК дискутується (Панцырев Ю.М., 2003; Шідловський В.О. із співавт., 2004; Brehant O., 2008).

Таким чином, необхідність уточнення показань до цієї операції і визначення її місця в лікуванні гострокровоточивих гастродуоденальних виразок (ГКГДВ), розробки засобів запобігання небажаних ускладнень, вдосконалення методичних і технічних аспектів її виконання обумовлюють актуальність запланованого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-досліднох роботи кафедри хірургії № 3 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця: «Розробка критеріїв вибору методу операції, ступеню ризику і ефективності хірургічного лікування гострокровоточивих гастродуоденальних виразок та пухлин шлунку на ранньому госпітальному етапі для покращення безпосередніх та віддалених результатів» (№ Держреєстрації - 0186.0117978 ).

Мета дослідження. Покращення безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування хворих з гострокровоточивими гастродуаденальними виразками шляхом розробки диференційованих показань та алгоритму застосування антрумектомії в поєднанні з різними видами ваготоміі.

Завдання дослідження.

1. Проаналізувати динаміку оперативної активності та частоти застосування антрумектомії в поєднанні з ваготомією в сучасних умовах при гострокровоточивих гастродуоденальних виразках.

2. Вивчити частоту та структуру післяопераційних ускладнень при застосуванні антрумектомії з ваготомією у хворих з гострокровоточивими та при планових, з приводу інших (без кровотечі) ускладнень гастродуоденальних виразок, оперативних втручаннях.

3. Дослідити особливості патоморфологічних змін зони виразкового ураження та антрального відділу шлунка при гострокровоточивих виразках.

4. Удосконалити відомі та розробити нові тактичні підходи та способи оперативних втручань на основі антрумектомії при ускладнених гастродуоденальних виразках.

5. Розробити алгоритм застосування антрумектомії в поєднанні з ваготомією при гострокровоточивих гастродуоденальних виразках на підставі визначення показань, термінів виконання та профілактики ранніх післяопераційних ускладнень.

6. Вивчити та проаналізувати в динаміці віддалені результати та якість життя у оперованих хворих після застосування антрумектомії в поєднанні з ваготомією.

Об'єкт дослідження: гастродуоденальні виразки, що ускладнені кровотечею.

Предмет дослідження: хірургічне лікування пацієнтів із гострокровоточивими гастродуоденальними виразками з використанням антрумектомії з ваготомією.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, інструментальні, ендоскопічні, рентгенологічні, патоморфологічні, анкетування, математико-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Проаналізована динаміка оперативної активності та частоти застосування антрумектомії в поєднанні з ваготомією при гострокровоточивих гастродуоденальних виразках в сучасних умовах досягнень гастроентерології та ендоскопічних технологій. Вперше на підставі порівняльного аналізу виявлена і наведена частота та структура РПУ після АЕ+ВТ в умовах ШКК і при планових втручаннях з приводу інших ускладнень ПВ без кровотечі. Розроблено заходи по зменшенню кількості РПУ в залежності від клініко-лабораторних, інструментальних відомостей про хворого та інтраопераційно виявлених особливостей виразкової деструкції.

Розроблені нові способи лікування («Спосіб ендоскопічного лікування виразкової гастродуоденальної кровотечі», патент України № 40924 А від 15.08.2001, «Спосіб апаратної резекції шлунка при гострокровоточивих виразках», патент України № 68196 А від 15.07.2004, «Спосіб консервативного лікування пептичних гастродуоденальних виразок, ускладнених кровотечами», патент України № 69326 А від 16.08.2004,). Удосконалені оперативні втручання із формуванням клапанних гастроентероанастомозів, методики реімплантації великого дуоденального сосочка і ушивання кукси дванадцятипалої кишки при ускладнених постбульбарних та навколососочкових виразках. На підставі патогістологічних досліджень встановлено, що патоморфологічні зміни стінки антрального відділу шлунку при ускладнених ПВ характеризуються гіперпластичними (73,7%) або атрофічними змінами (26,3%) слизової оболонки, власна м'язова пластинка зазнає атрофії, в підслизовій основі виникають явища ангіоматозу, м'язовий шар зазнає гіпертрофії із порушенням архітектоніки, склерозу та різноспрямованої орієнтації волокон, що негативно впливає на моторику шлунка.

Запропоновано алгоритм застосування АЕ+ВТ при ГКГДВ, який дозволяє зменшити кількість та тяжкість РПУ, знизити післяопераційну летальність та покращити загальні віддалені результати і якість життя прооперованих.

Практичне значення отриманих результатів. На основі уточнення показань, виявлення клінічних, ендоскопічних, інтраопераційних та патоморфологічних особливостей виконання АЕ+ВТ, порівняння результатів операцій на тлі ШКК та в плановому порядку розроблені критерії вибору методу АЕ+ВТ, виду, об'єму та часу виконання операції, що дозволило виробити раціональну лікувальну тактику у хворих, що потребують виконання цього виду оперативного втручання. Запропоновані рекомендації визначають тривалість та об'єм передопераційної підготовки, особливості інтра- та післяопераційного ведення хворих.

Створений алгоритм виконання АЕ+ВТ в умовах ШКК дозволив знизити частоту РПУ з 28,9% до 13,2%, запобігти деструктивним ураженням підшлункової залози в післяопераційному періоді при поширеній виразковій деструкції, достовірно зменшити загальну кількість постваготомних та пострезекційних синдромів з 42,3% до 21,2%. Завдяки застосуванню розробленого алгоритму виконання АЕ+ВТ вдалося достовірно покращити результати у віддаленому до 10 років періоді - досягти відмінних наслідків за Visick І у 64,4% обстежених після операції.

Результати проведених досліджень впроваджено в практику і використовуються в роботі Київського міського центру по наданню невідкладної допомоги хворим з шлунково-кишковими кровотечами на базі хірургічного відділення Київської міської клінічної лікарні № 12, лікарні швидкої медичної допомоги м. Києва. Основні положення роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрах хірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отриманні наукових результатів є основним і полягає у виборі напрямку, об'єму і методів дослідження, в постановці мети та формулюванні завдань. Дисертантом самостійно проаналізовано наукову та патентно-інформаційну літературу з проблеми хірургічного лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч, розроблено карти клінічних та параклінічних обстежень, створену базу даних прооперованих хворих. Самостійно сформовано групи обстежуваних, проведена первинна обробка та статистичний аналіз отриманих результатів дослідження. Автор брав безпосередню участь у виконанні оперативних втручань та здійсненні комплексу консервативних лікувальних заходів, аналізі та узагальненні результатів дослідження, підготовці наукових матеріалів до публікацій та доповідей на конференціях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідалися й обговорювалися на науково-практичних конференціях: «Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны» (Киев, 2002), 58-ій науково-практичній конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця з міжнародною участю «Актуальні проблеми сучасної медицини» (Київ, 2003), XXI з'їзді хірургів України, (Запоріжжя, 2005), ХІ Конгресі світової федерації українських лікарських товариств, (Полтава, 2006), ІХ з'їзді Всеукраїнського Лікарського Товариства (ВУЛТ), (Вінниця, 2007), на симпозіумі «Діагностика та лікування шлунково-кишкових кровотеч», (Київ 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 наукових робіт, в тому числі - 10 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 тези у збірниках матеріалів конгресів, симпозіумів та науково - практичних конференцій. Одержано 3 Деклараційних патенти на винахід.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 4 тематичних розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, додатків. Робота викладена на 154 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 34 таблицями, 20 рисунками. Список вивченої літератури включає 304 джерела, в тому числі - 78 іноземних.

антрумектомія ваготомія хірургічний гострокровоточивий

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал та методи досліджень. В основу роботи покладені результати оперативного лікування з застосуванням АЕ+ВТ у 383 хворих із ГКГДВ на базі міського центру по наданню допомоги хворим із ШКК м. Києва протягом 1993 - 2007 років. Наукове дослідження проведено в два етапи. На першому етапі проведено ретроспективний аналіз та порівняння результатів застосування АЕ+ВТ з 1993 по 1999 рр. 235 хворим з приводу ГКГДВ (основна група АІ) та 95 пацієнтам при планових оперативних втручаннях з приводу інших (без кровотечі) ускладненнях ПВ (група порівняння АІІ).

На підставі всебічного аналізу комплексу даних обстеження та порівняння результатів були уточнені показання, терміни виконання, удосконалені методи ендоскопічного гемостазу, техніки оперативного втручання, перед - та післяопераційного ведення хворих. Отримані дані першого етапу дозволили розробити та запропонувати для впровадження в практику алгоритм лікувальної тактики із застосуванням АЕ+ВТ у хворих з ГКГДВ. Цей алгоритм було застосовано на другому етапі з 2000 по 2007 рр. у 53 пацієнтів з ГКГДВ.

У процесі виконання дослідження проаналізовано динаміку оперативної активності при ГКГДВ в сучасних умовах з позиції досягнень сучасної гастроентерології та ендоскопічної технології, а також простежено частоту застосування АЕ+ВТ у структурі оперативних втручань.

Для оцінки РПУ використовували розроблену в клініці класифікацію: 1. Група І РПУ - пов'язані з обширністю виразкової деструкції та вимушеною травматичністю втручання на виразці (гострий післяопераційний панкреатит, нездатність кукси дванадцятипалої кишки та анастомозів, ятрогенні пошкодження). 2. Група ІІ РПУ - пов'язані з самим видом оперативного втручання, серед яких були підгрупи ІІ А - функціональні порушення (гастростаз, діарея), ІІ Б - органічні ускладнення (перфорації гострих, виразок, післяопераційні кровотечі, спайкова кишкова непрохідність, ІІ В - ускладнення, обумовлені тяжкістю ШКК (гостра серцево-судинна недостатність, РДС дорослих, пневмонії, гнійно-септичні). 3. Група ІІІ РПУ - пов'язані з прогресуванням супутньої патології чи випадкові.

Віддалені наслідки лікування в динаміці вивчалися у 243 хворих. Їх оцінювали за клінічними проявами пострезекційних та постваготомних розладів у 243 пацієнтів, а також за системою Visick, модифікованою Goligher J.C. (1968) (182), та за шкалою SF-36 (1992, 1999) (61), адаптованою до нашого дослідження. Вивчення віддалених результатів здійснювали за даними анкетного опитування (173), амбулаторних (76) та стаціонарних (29) обстежень.

Для оцінки та аналізу клінічного матеріалу створена база даних хірургічного лікування хворих з гастродуоденальними виразками, яким виконана АЕ+ВТ, на основі комп'ютерної програми «Microsoft Excel», в яку внесені дані історій хвороби пацієнтів, що лікувались в клініці, результати амбулаторних та стаціонарних обстежень після операції, дані анкетування пацієнтів. Оцінка статистичної достовірності виявлених факторів проводилася за формулами Student та Fisher. Залежно від виду розподілу вихідних даних визначалися параметричні й непараметричні показники та використовувалися програми з пакету «Статистика».

Результати досліджень.

Протягом першого етапу дослілдення (1993 - 1997 рр.) у центрі шлунково-кишкових кровотеч м. Києва лікувалося 2486 хворих з приводу ГКГДВ, з них оперовано - 1019 (40,9%). В подальші роки оперативна активність прогресивно і значно зменшується: 1998 - 35,4%, 1999 - 21%, 2000 - 20%, 2002 - 12,1%, 2004 - 8,1%, 2006 - 4,7%, 2007 - 3,6%. Водночас, динаміка застосування АЕ+ВТ у структурі оперативних втручань мала зворотні зміни: в періоді 1993 - 1997 рр. вона складала 18,4%, в 2005 - 30,8%, 2006 - 42,9%, 2007 - 30,8% (Рис. 1).



Рис. 1. Діаграма динаміки оперативної активності та питомої ваги АЕ+ВТ у хворих з ГКГДВ

За останнє десятиріччя прогресивно зменшується загальна кількість оперативних втручань при ГКДВ, але збільшується питома вага АЕ+ВТ з 14,6% (2002 - 2004 рр.) до 35,0% (2005 - 2007 рр.). Частка виконання АЕ+ВТ при ГКШВ зменшилася з 14,9% (1993 - 1999 рр.) до 8,3% (2000 - 2007 рр.), (р>0,05). Вказану тенденцію пов'язуємо з впровадженням сучасних схем консервативного лікування ПВ і ендоскопічних методів гемостазу та ЕМ.

Застосування АЕ+ВТ у хворих на першому етапі. Середній вік оперованих хворих основної групи (АІ) склав - 45,2 ± 9,6 р., а групи порівняння (АІІ) - 43,7 ± 10,2 р. (р>0,05). Тривалість шлункового анамнезу у пацієнтів групи АІ склала 11,3 ± 7,1 а виразкового - 8,55 ± 6,6 років та 11,7 ± 6,9 і 9,1 ± 7,1 роки відповідно у групі АІІ (р>0,05).

Серед хворих обох груп виразкову кровотечу вже мали раніше 19,6% і 14,7% пацієнтів, а 34,8% з них неодноразово. Крім того 47 (14,2%) пацієнтів мали рецидивну ПВ після різних видів операцій: в групі АІ - 37 (15,7%) (ушивання перфоративної виразки - 18, дуодено- або пілоропластика - 8, СПВ або ТВ з дуодено- або пілоропластикої - 11), в групі АІІ - 10 (10,5%) пацієнтів (ушивання перфоративної виразки - 6, дуоденопластика - 4, одна з них з СПВ). Більшість пацієнтів як основної (63,8%), так і групи порівняння (67,4%) мали супутню патологію з індексом поліморбідності 1,3 та 1,6 відповідно (р>0,05). За даними ФГДС у пацієнтів основної групи АІ ПВ розташовувалась в ДПК у 211 (89,8%) (ЦДПК - 184, дзеркальні - 9, постбульбарні - 18), ДПК та шлунку (Джонсон ІІ) - у 11(4,7%), пілоричного каналу (Джонсон ІІІ) - у 7(3,0%), антрального відділу (Джонсон І) - у 6 (2,5%) хворих. Загалом в ДПК виявлено 231 виразковий дефект переважно на задній стінці - 70,1%, на інших стінках - 22,1%, постбульбарні, навколососочкові виразки - 7,8%. Розміри ПВ в обох групах коливались від 0,5 до 8,0 см, а, так звані, велетенські (> 3,0см) виразки склали 31,9% (група АІ), що в 2 рази було частіше (р < 0,01) ніж в групі АІІ (15,8%) .

У хворих групи порівняння АІІ ПВ розташовувалась в ДПК у 91 (95,79%) (ЦДПК - 81, дзеркальні - 5, постбульбарні - 5), ДПК та шлунку (Джонсон ІІ) - у 2 (2,1%), пілоричного каналу (Джонсон ІІІ) - у 1 (1,05%), антрального відділу (Джонсон І) - у 1 (1,05%) пацієнта. Загалом в ДПК виявлено 93 виразкових дефекти на задній стінці - 75,4%, на інших стінках - 19,3%, постбульбарні, навколососочкові виразки - 5,3%.

Основним ускладненням ПВ у хворих групи АІ була ШКК, за ступенями важкості якої пацієнті розподілилися таким чином: помірна - у 85 (36,2%), середня - у 71 (30,2%), важка - у 79 (33,7%) осіб, серед останніх 6 (7,6%) були в стані геморагічного шоку. За даними екстреної ФГДС стан гемостазу у виразці було встановлено як F ІА - у 5 (2,1%), F ІВ - у 11 (4,6%), F ІІА - у 35 (14,9%), F ІІВ - у 31 (13,2%), F ІІС - у 44 (18,7%), F ІІІ - у 109 (46,4%) пацієнтів. При ендоскопічних стигматах F I та F IІА, ІІВ у 78 (33,2%) осіб застосовувався ендоскопічний гемостаз, при цьому двічі у 38, тричі - у 5 і ендоскопічному моніторингу підлягали 43 пацієнта.

Поряд з основним ускладненням ШКК у 180 (76,6%) осіб були інші ускладнення ПВ у вигляді сукупності важкої пенетрації, стенозу та кровотечі. На порівняння, у пацієнтів групи АІІ, що оперовані в плановому порядку, ці поєднання стенозу та пенетрації були у 59 (62,1%) хворих, що достовірно (р<0,05) менше, ніж в основній групі АІ.

Таким чином, при майже однаковій наявності поєднання пенетрацї та стенозу в обох групах важкість хворих групи АІ обтяжувалася виникненням ще і ШКК, що впливало на особливості ведення перед- і післяопераційного періодів у пацієнтів. Одразу з моменту госпіталізації та клініко-ендоскопічної верифікації джерела кровотечі призначалась передопераційна підготовка, яка включала противиразкову, гемостатичну та інфузійну терапію, спрямовану на корекцію гіповолемічних і гемодинамічних порушень. Оперативне втручання у хворих основний групи АІ проводилось у відстроченому періоді - у 164 (69,8%), на висоті кровотечі - у 24 (10,2%), невідкладні операції - 33 (14,0%), на висоті рецидиву кровотечі - у 14 (6,0%) хворих. До невідкладних операцій відносимо втручання в терміни 12 - 24 години у хворих, що мали середній або важкий ступені важкості кровотечі з високим ризиком виникнення РРК, навіть в умовах застосування сучасних ендоскопічних мір гемостазу. Дані по видах АЕ+ВТ у пацієнтів в групах АІ та АІІ наведені в таблиці 1.

Таблиця 1. Варіанти АЕ+ ВТ у досліджуваних групах хворих

Ваготомія	Група АІ	Група АІІ
	Спосіб АЕ	Спосіб АЕ
	БІ	Б ІІ	Всього	БІ	Б ІІ	Всього
		Г.-Ф.	Клап.			Г.-Ф.	Клап.
ТВ	1	18		19	(2)*	10	-	12
СВ	23 (1)*	170(2)*	14	207	2	78	1	81
КВ	-	1	-	1	-	1	-	1
Без ВТ	-	8		8	-	1	-	1
Всього (%)	24(1)* 10,2%	197(2)* 83,8%	14 6,0%	235 100%	4 (2)* 4,2%	90 94,7%	1 1,1%	95 100%

Примітка: (1)* - терміно-латеральний анастомоз; (2)* - ГЕА по Ру; Г.-Ф. - ГЕА за Більрот ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера; Клап.- клапанний ГЕА

Рішення про виконання АЕ приймалось після лапаротомії, виходячи з особливостей виразкового ураження, (великі розмири інфільтрату, пенетрації, стеноз), стану ДПК та зони дуоденоеюнального переходу, враховувались загальний стан та вік пацієнта, кваліфікація оперуючого хірурга. У 32,76% хворих (АІ) і 44,2% (АІІ) виявлено ознаки дуоденостазу та злукові зміни в зоні дуоденоеюнального переходу, що пояснювалось тривалим виразковим анамнезом із загостреннями та реактивним, або на тлі пенетрацї, панкреатитом. Тому у більшості (89,8% і 95,8%) хворих обох груп АЕ завершували за способом Більрот ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера (у 6,6% з формуванням клапанного ГЕА) з обов'язковою корекцією ХДН за способом Стронга-Вітебського. З цих же причин в 2 випадках ГЕА сформовано за способом Ру. Методика операції за способом Більрот І була традиційною, але в 3 випадках виконано термінолатеральний анастомоз з метою прикриття куксою шлунку «складної» кукси ДПК.

У групі АІ у 12 (5,1%) та групі АІІ - у 4(4,2%) пацієнтів з велетенськими постбульбарними та навколососочковими ПВ виразкова деструкція розповсюджувалась на дистальні відділи жовчовивідних шляхів, тому їм виконані складні втручання з формуванням біліоєюнального або біліодуоденального анастомозів с трансєюнальним (трансдуоденальним) зовнішнім дренуванням холедоха або і панкреатичної протоки за методами, що розроблені в клініці. Основними видами ВТ в досліджуваних групах були СВ (88,1% і 85,3%), ТВ (8,1% і 12,6%), КВ (0,4% і 1,05%), У 8 пацієнтів (3,4%) групи АІ та одного (1,05%) групи АІІ з постваготомними рецидивними виразками виконано тільки АЕ.

При виконанні АЕ для уточнення можливих орієнтирів проксимальної межі антрального відділу шлунка у 37 пацієнтів проведено маркування прошиванням І, ІІ, ІІІ екстраорганих вен дистального відділу шлунку по малій та точки Ван Готтема - по великій кривинам з подальшим патогістологічним дослідженням видалених препаратів. Майже в 94,6% проксимальна межа антрального відділу знаходилась по малій кривині між ІІ та ІІІ шлунковими венами, а по великій - на середині між точкою Ван Готтема та нижньою короткою судиною шлунку. У випадках ближче до декомпенсованого стенозу проксимальна межа в 91,6% була посередині між І та ІІ венами по малій кривизні, а по великій - на рівні нижньої короткої судини шлунку.

Безпосередні результати АЕ+ВТ в обох групах оцінено з позиції частоти розвитку і структури ранніх післяопераційних ускладнень (РПУ) та післяопераційної летальності. РПУ у хворих групі АІ спостерігалися у 68 (28,9%), а групі АІІ - у 14 (14,7%) пацієнтів (р<0,01). При порівнянні структури, відповідно запропонованої класифікації, РПУ І групи у хворих групи АІ спостерігалися в 3,4 рази частіше (р<0,01)), ніж в групі АІІ (7,2% та 2,1%), РПУ ІІ групи відповідно - 17,4% та 10,5% (р>0,05), РПУ ІІІ групи - 4,3% та 3,2% (р>0,05). Серед оперованих в групі АІ померли 5 (2,1%), причинами смерті були панкреонекроз (4) та гостра серцево-судинна недостатність (1), а в групі АІІ помер - 1 (1,1%) від ТЕЛА. На підставі проведеного порівняльного аналізу частоти та структури РПУ у оперованих були визначені основні фактори, що впливали на їх розвиток.

І. Передопераційний період: тривалість виразкового анамнезу (РПУ І, ІІа, ІІв), тяжкість виразкової деструкції (РПУ І, ІІа, ІІб), важкість ШКК (РПУ І, ІІа, ІІв, ІІІ), вік і супутня патологія (РПУ ІІв, ІІІ). ІІ. Інтраопераційний етап: травматичність та тривалість операції (РПУ І, ІІб, ІІв, ІІІ), ХДН (РПУ І, ІІа), варіанти ГЕА (РПУ ІІа), ваготомії (РПУ ІІа, ІІб), злукові процеси в черевній порожнині (РПУ ІІб, ІІа), тяжкість крововтрати (РПУ ІІв, ІІІ). ІІІ. Післяопераційний період: важкість анемії (РПУ ІІв, ІІІ), больовий синдром (РПУ ІІа, ІІб, ІІв, ІІІ), тривалість ліжкового режиму (РПУ ІІв, ІІІ).

Завдяки отриманим і систематизованим даним були удосконалені тактичні підходи, розроблено алгоритм застосування АЕ+ВТ і напрямки профілактики та зменшення можливих РПУ (Рис.2), що були впроваджені на другому етапі (2000 -2007 рр.) у 53 хворих (контрольна група АІІІ) з ГКГДВ.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Середній вік хворих групи АІІІ склав - 45,0 ± 6,5 років, тривалість шлункового анамнезу - 11,1 ± 6,1 а виразкового - 10,3 ± 6,1 років. Серед пацієнтів виразкову кровотечу мали раніше 15,1%, а 37,5% з них неодноразово. Рецидивна ПВ після ушивання (7) та дуоденопластики (3) з приводу перфоративної виразки була у 10 (18,8%) осіб, а кількість пацієнтів, що мали супутню патологію з індексом поліморбідності 1,6 зросла до 88,7% (р>0,05).

За даними ФГДС, у пацієнтів контрольної групи ПВ розташовувалась у ДПК у 46 (86,8%) (ЦДПК - 35, дзеркальні - 6, постбульбарні - 5), ДПК та шлунку (Джонсон ІІ) - у 3 (5,7%), пре- та пілоричного каналу (Джонсон ІІІ) - у 3 (5,7%), антрального відділу (Джонсон І) - у 1 (1,9%) хворого. Загалом в ДПК виявлено 55 виразковий дефект: на задній стінці - 78,2%, на інших - 12,4%, постбульбарні, навколососочкові виразки - 9,4%. Розміри ПВ коливались від 0,8 до 7,0 см, а велетенські виразки склали 43,4%.

За ступенями важкості ШКК пацієнти розподілилися таким чином: помірний - 16 (30,2%), середній - у 10 (18,9%), важкий - у 27 (50,9%) хворих, з них 4 (14,8%) були у стані геморагічного шоку.

За даними екстреної ФГДС, стан гемостазу в ПВ був таким: F ІА - у 2 (3,8%), F ІВ - у 3 (5,7%), F ІХ - у 2 (3,8%), F ІІА - у 5 (9,4%), F ІІВ - у 8 (15,1%), F ІІС - у 7 (13,2%), F ІІІ - у 26 (49,1%) пацієнтів. На відміну від першого, на другому етапі у всіх хворих з ГКГДВ (за винятком тих, що мали стигмату F ІІІ) застосовувались ЕГ, переважно діатермо- та плазмено-аргонова коагуляція поєднана із аплікацією капрофером, а також запропонований спосіб (патент України № 40924 А) з обов'язковим ЕМ згідно прийнятому в клініці діагностично-лікувальному алгоритму.

У комплексі противиразкової терапії стали застосовувати внутришньовенне введення ІПП та запропонованого способу (патент України № № 69326 А), а при клініко-лабораторних даних можливого панкреатиту призначали інгібітори ферментів підшлункової залози та сандостатин.

У процесі виконання АЕ виконували мобілізацію шлунку та ДПК без грубих маніпуляцій на “скомпрометованій” виразковою деструкцією голівці підшлункової залози та вже на операційному столі вводили інгібітори ферментів підшлункової залози. Проксимальну межу антрального відділу визначали на підставі урахування екстраорганих судин шлунка, при формуванні ГЕА використовували прецизійну техніку та сучасний шовний матеріал. Операція закінчувалась заведенням трансназально двох зондів: один для декомпресії кукси шлунка, другий - для ентерального харчування в тонку кишку.

Оперативне втручання проводилось у відстроченому періоді - у 29 (54,7%), на висоті кровотечі - у 2 (3,8%), невідкладні - у 16 (30,2%), на висоті РРК - у 6 (11,3%). Слід відзначити, що серед оперованих на висоті РРК у 4 він був діагностований завдяки ЕМ до появи клінічних ознак кровотечі. Збільшення в 2,2 рази невідкладних операцій обумовлено тим, що їх стали частіше застосовувати на підставі впровадження бальної оцінки імовірності високого ризику виникнення РРК.

У більшості хворих (94,3%) АЕ завершували за способом Більрот ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера (в 26,1% з формуванням клапанного ГЕА) та обов'язковою корекцією ХДН за способом Стронга-Вітебського. При способі Більрот І (5,7%) виконано термінолатеральний анастомоз з метою прикриття «складної» кукси ДПК шлунку. У 3 (5,7%) хворих з велетенськими постбульбарними та навколососочковими ПВ, коли виразкова деструкція розповсюджувалась на дистальні відділи жовчовивідних шляхів, виконані складні втручання з формуванням біліоєюнального (1) або біліодуоденального (2) анастомозів с трансєюнальним (трансдуоденальним) зовнішнім дренуванням холедоха.

При аналізі безпосередніх наслідків АЕ+ВТ досягнуто зниження в 2,2 рази кількості РПУ в контрольній АІІІ (13,2%) порівняно з основною АІ (28,9%) групою хворих (р<0,05). Летальних наслідків не було. Частота та структура РПУ в групах, що порівнювалися, наведена в таблиці 2.

Таблиця 2. Частота та структура РПУ в порівняльних групах

Хворі	Структура ускладнень	Всього
	Група І	Група ІІ	Група ІІІ
		ІІа	ІІб	ІІв
Група АІ N=235	17/6* (7,2%)	18 (7,7%)	4 (1,7%)	19** (8,1%)	10 (4,3%)	68** (28,9%)
Група АІІІ N=53	1/0* (1,9%)	3 (5,7%)	1 (1,9%)	1** (1,9%)	1 (1,9%)	7** (13,2%)

Примітка: *,** - р<0,05; / - у знаменнику кількість деструктивних форм гострого післяопераційного панкреатиту

Частоту РПУ групи І зменшено в 3,8 разів без жодного випадку панкренекрозу; РПУ групи ІІ - в 1,8, а РПУ ІІв, що обумовлені тяжкістю ШКК (гостра серцево-судинна недостатність, РДС дорослих, пневмонії, гнійно-септичні) - в 4,3 разі; РПУ групи ІІІ - в 2,3 разі (р<0,05). Серед оперованих у контрольній групі не було летальних випадків.

Патоморфологічні особливості антрального відділу шлунку при ускладнених ГДВ. При патогістологічному дослідженні стінки видаленого антрального відділу шлунку в 73,7% випадків, переважно при велетенських пенетруючих ПВ, було виявлено гіперпластичні зміни в слизовій оболонці із збільшенням її товщини, продуктивна, запальна реакція з формуванням лімфоїдних фолікулів, що свідчить про підвищення функціональної активності залоз та гіперсекрецію. В 26,3% випадків, з переважанням стенозуючого компоненту ускладнень ПВ, спостерігалися субатрофічні зміни із зменшенням товщини слизової оболонки та кількості залоз, розширенням шлункових ямок з ентералізацією в них епітелію а також атрофічними змінами м'язової пластинки слизової оболонки, що є ознаками порушення секретовиділення. У підслизовій оболонці переважав набряк, склероз, вогнищевий ангіоматоз із варикозними змінами вен, облітерація артерій. М'язовий шар мав ознаки гіпертрофії з порушенням архітектоніки та різнонаправленої орієнтації м'язових волокон з розростанням сполучної тканини, що сприяє порушенню моторики і негативно впливає на моторно-евакуаторну функцію шлунка.

Віддалений період. При дослідженні в динаміці від 1 до 10 років віддалених результатів статистично достовірно (р<0,05) досягнуто зменшення загальної кількісті постваготомних та пострезекційних синдромів у хворих групи АІІІ і по відношенню до пацієнтів групи АІ відмічено зменшення їх по першому року після операції - з 59,5% до 26,3%, після 5 років - з 42,3% до 21,2%. Кількість відмінних результатів достовірно (р<0,01) збільшується за рахунок переводу Visick ІІ в Visick І, але кількість віднесених до Visick ІІІ та Visick ІV суттєво не відрізняються, останнє обумовлено важкими, в наслідок тривалого виразкового процесу, змінами в суміжних органах, що не покращуються через вдосконалення хірургічної допомоги, інтенсивної терапії та заходів реабілітації. Вивчаючи віддалені результати, звертали увагу на поліпшення самопочуття хворих і відчуття задоволення життям у психоемоційному, фізичному і соціальному аспектах. «Якість життя» пацієнтів після АЕ+ВТ у віддаленому періоді від 1 до 10 років після оперативного втручання оцінена за шкалою MOS SF-36 (табл. 3).

Таблиця 3. Узагальнюючі показники «якості життя» в групах хворих

Показники «якості життя»	АЕ+ВТ N=61	Здорові особи N=52
Фізичний статус	67,7±6,1 (68,7)*	73,3±6,1 (77,8)*
Психічний статус	58,9±6,8 (59,1)*	63,1±6,7 (64,6)*
Загальний статус	47,1±6,4 (48,5)*	48,7±6,9 (50,0)*

Примітка: () - значення медіани. * - p>0,05

Вивчаючи отримані результати, згідно опитування за MOS SF-36, можемо стверджувати, що в групі хворих яким виконана АЕ+ВТ (19 з контрольної групи та 42 хворих з основної) показники фізичного, психічного та загального статусу хоча і мали тенденцію до зниження але достовірно не відрізнялися від даних у здорових осіб.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені дані та нове вирішення актуального завдання сучасної хірургічної гастроентерології - покращення результатів хірургічного лікування гострокровоточивих гастродуоденальних виразок, шляхом вдосконалення діагностично-лікувальної тактики, визначення показань, факторів ризику та створення комплексного алгоритму виконання антрумектомії з ваготомією.

1. В сучасних умовах завдяки досягненням гастроентерології та ендоскопічним технологіям хірургічна активність при ГКГДВ в умовах спеціалізованого центру протягом 14-річного періоду знизилась з 40,9% до 3,6%, але в структурі оперативних втручань частота виконання АЕ+ВТ зросла з 18,4% до 30,8%.

2. Підставами для застосування АЕ+ВТ при ГКГДВ були тривалий
(8,55 ± 6,6 років) виразковий анамнез, наявність поєднаних, крім кровотечі, ускладнень - важкої пенетрації, стенозу (76,6%), рецидивні післяопераційні виразки (15,7 - 18,8%), велетенські постбульбарні та навколососочкові виразки з розповсюдженням деструкції на дистальні відділи жовчовивідних шляхів (5,1 - 5,7%), інтраопераційні ознаки дуоденостазу на тлі злукових змін в зоні дуоденоєюнального переходу (32,8%).

3. РПУ, при майже однакових ускладненнях ПВ, спостерігалися в 1,9 разів частіше після АЕ+ВТ в умовах виразкової кровотечі ніж у хворих без кровотечі при планових оперативних втручаннях (28,9% і 14,7%). Ускладнення, що пов'язані з обширністю виразкової деструкції та травматичністю втручання були тільки в 1,2 рази частіше (25,0% та 21,4 %), при майже однаковій частоті ускладнень, пов'язаних з варіантами АЕ+ВТ (60,3% та 64,2%) та прогресуванням супутньої патології (14,7% та 14,3%), з показниками летальності 2,1% і 1,1% (р > 0,05).

4. Патоморфологічні зміни в стінці антрального відділу шлунку при ускладнених ГДВ характеризуються гіперпластичними (73,7%) або субатрофічними (26,3%) змінами слизової оболонки, власна м'язова пластинка зазнає атрофії, в підслизовій основі виникають явища ангіоматозу, м'язовий шар зазнає гіпертрофії, склерозу та порушення архітектоніки із різноспрямованої орієнтацією волокон, що негативно впливає на секреторну та моторну функції шлунка.

5. Удосконалені тактичні підходи, програми інтенсивної терапії в перед та післяопераційному періодах в поєднані з застосуванням прецизійної техніки, сучасних видів шовного матеріалу та апаратів при виконанні АЕ+ВТ дозволяють знизити частоту РПУ з 28,9% до 13,2%, а післяопераційного панкреонекрозу з 5,1% до 0 та летальність з 2,1% до 0.

6. Впровадження алгоритму застосування АЕ+ВТ сприяло зменшенню загальної кількісті постваготомних та пострезекційних синдромів по першому року після операції з 59,5% до 26,3%, після п'яти років з 42,3% до 21,2%, що збільшило відмінні (Visick І) результати з 33,6% до 64,4% за рахунок зменшення добрих (Visick ІІ) - з 56,9% до 26,6% при відносно стабільних рівнях задовільних (Visick ІІІ) - 7,3% - 6,6% та незадовільних (Visick ІV) - 2,2%. Оцінка якості життя за MOS SF-36 у хворих, що перенесли АЕ+ВТ, за рівнями фізичного, психічного та загального статусів, хоча і має тенденцію до зниження, проте достовірно не відрізняється від даних у здорових осіб.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Фомін П.Д., Шепетько Є.М., Щербина М.В. Аналіз застосування клапанних гастроентероанастомозів при використанні антрумектомії з ваготомією в лікуванні гострокровоточивої виразки дванадцятипалої кишки Хірургія України. - 2002. - № 2. - С. 5-6. (Автору належить огляд літератури, обстеження хворих, обробка даних, оформлення до друку).

2. Фомін П.Д., Щербина М.В., Повч О.А., Козлов С.С. Антрумектомія з ваготомією при велетенських і рецидивних виразках дванадцятипалої кишки і використання клапанних гастроентероанастомозів // Експериментальна і клінічна медицина. - 2004. - № 3. - С. 165-167. (Автору належить обстеження хворих, узагальнення та аналіз отриманих результатів).

3. Фомін П.Д., Шепетько Є.М., Щербина М.В. Сучасні аспекти використання антрумектомії з ваготомією в лікуванні гострокровоточивих гастродуоденальних виразок // Хірургія України. - 2005. - № 1(13).- С. 2-4. (Автору належить аналіз літератури, підбір та клінічне спостереження хворих, анкетування, оформлення до друку).

4. Фомин П.Д., Шепетько Е.Н., Щербина М.В., Гармаш Д.А. Эффективность энтерального зондового питания с применением смесей компании Nestle у больных после операции по поводу кровоточащей язвы и рака желудка // Клінічна хірургія. - 2005. - № 4-5. - С. 39-40. (Автором проведено клінічне спостереження хворих, статистична обробка результатів).

5. Фомін П.Д., Братусь В.Д., Нікішаєв В.Л., Щербина М.В. Еволюція тактичних підходів до вибору хірургічного лікування ускладнених форм виразкової хвороби // Шпитальна хірургія. - 2005. - № 1. - С. 189-194. (Автор провів огляд літератури, аналіз отриманих даних, оформлення до друку).

6. Фомін П.Д., Шепетько Є.М., Щербина М.В., Смерека А.В. Технічні особливості реімплантації великого дуоденального сосочка при ускладнених юкстапапілярних виразках // Шпитальна хірургія. - 2005. - № 1 (3). - С. 15 -19.(Здобувач провів огляд літератури, аналіз хворих та отриманих даних).

7. Шепетько Є.М., Фомін П.Д., Заплавський О.В., Щербина М.В. Тактика та результати хірургічного лікування ускладнених постбульбарних та юкстапапілярних виразок // Хірургія України. - 2006. - № 2(18). - С. 14-25. (Автор виконав огляд літератури, аналіз хворих, статистичну обробку даних).

8. Фомін П.Д., Шепетько Є.М., Щербина М.В., Гула Г.В. Збільшення актуальності антрумектомії з ваготомією при оперативному лікуванні виразки, ускладненою гострою кровотечею // Клінічна хірургія. - 2006. - № 4-5. - С. 28-29. (Автор провів огляд літератури, аналіз оперованих хворих, статистичну обробку результатів, оформлення до друку).

9. Фомін П.Д., Братусь В.Д., Шепетько Є.М., Щербина М.В. Використання антрумектомії в лікуванні гастродуоденальних виразок при шлунково-кишковій кровотечі // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хіруругії. - 2007. - № 2. - С. 33-34. (Автором проведено аналіз літератури, клінічне спостереження, анкетування пацієнтів, статистична обробка результатів).

10. Фомін П.Д., Гічка С.Г., Щербина М.В. Патоморфологічні зміни антрального відділу шлунка при гострокровоточивих пілородуоденальних виразках // Український журнал хірургії. - 2008. - № 1. - С. 18-20. (Автором проведено аналіз літератури, підбір матеріалу, статистична обробка результатів).

11. Спосіб ендоскопічного лікування виразкової гастродуоденальної кровотечі / Патент України 40924 А від 15.08.2001 (автори Ігнатов О.В., Ананко О.А., Біляков-Бельский О.Б., Іванчов П.В., Щербина М.В.). (Автором проведений огляд літератури, клінічне спостереження хворих, аналіз та узагальнення отриманих результатів).

12. Спосіб апаратної резекції шлунка при гострокровоточивих виразках / Патент України № 68196 А від 15.07.2004. - Опубл. Бюл. № 7 (автори Шепетько Є.М., Фомін П.Д., Щербина М.В., Шепетько О.Є.). (Автором проведений огляд літератури, аналіз прототипів, клінічне спостереження хворих, оформлення роботи).

13. Спосіб консервативного лікування пептичних гастродуоденальних виразок, ускладнених кровотечами / Патент України № 69326 А від 16.08.2004. Опубл. Бюл. № 8 (автори Фомін П.Д., Карасьова О.В., Щербина М.В.). (Автором створена схема лікування, проведено клінічне спостереження хворих, оформлення роботи).

14. Фомін П.Д., Шепетько Є.М., Щербина М.В., Повч О.А., Лобода С.С. Антрумектомія з ваготомією при гострокровоточивих велетенських виразках дванадцятипалої кишки // Матеріали XXI з'їзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - Т. ІI. - С. 536-538. (Автор провів огляд літератури, обстеження хворих, статистичну обробку результатів).

15. Шепетько Є.М., Фомін П.Д., Заплавський О.В., Шепетько О.Є., Смерека Г.В., Щербина М.В., Єфремов В.В. Хірургічне лікування ускладнених постбульбарних та юкстапапілярних виразок // Матеріали XXI з'їзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - Т. ІI. - С. 547-549. (Здобувач провів огляд літератури, обстеження хворих, статистичну обробку даних, оформлення до друку).

16. Фомін П.Д., Шепетько Є.М., Щербина М.В., Сидоренко В.М., Смерека А.В., Лобода С.С. Застосування антрумектомії з ваготомією в лікуванні гастродуоденальних гострокровоточивих виразок // Матеріали ІХ з'їзду Всеукраїнського Лікарського Товариства (ВУЛТ). - Вінниця, 2007. - С. 449. (Автору належить аналіз літератури, підбір та клінічне спостереження хворих, анкетування, оформлення до друку).

АНОТАЦІЯ

Щербина М.В. Антрумектомія з ваготомією в лікуванні гострокровоточивих гастродуоденальних виразок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ, 2008.

Дисертацію присвячено покращенню результатів хірургічного лікування гострокровоточивих гастродуоденальних виразок (ГКГДВ), шляхом оптимізації виконання антрумектомії з ваготомією (АЕ+ВТ). Виявлено, що на тлі зниження з 40,9% до 3,6%, загальної оперативної активності збільшується з 18,4% до 30,8% в наслідок поширеної виразкової деструкції частка АЕ+ВТ при ГКГДВ. Проведено порівняльний аналіз частоти та структури ранніх післяопераційних ускладнень (РПУ). Патоморфологічними дослідженнями доведено, що в слизовій оболонці антрального відділу спостерігаються гіперпластичні (73,7%) або субатрофічні (26,3%) зміни, а м'язовий шар зазнає гіпертрофії, склерозу та різноспрямованої орієнтації волокон, що негативно впливає на моторику шлунка. Розроблено та впроваджено раціональну тактику та алгоритм виконання АЕ+ВТ при ГКГДВ, завдяки яким зменшилась кількість РПУ з 28,9% до 13,2%, деструктивного панкреатиту з 5,1% та летальність з 2,1% до 0. У віддаленому до 10 років періоді досягнуто зменшення з 42,3% до 21,2% кількості постваготомних та пострезекційних синдромів. За даними анкетування (SF-36), досягнуто покращення якості життя: фізичного, психічного та загального статусів пацієнтів.

Ключові слова: гастродуоденальна виразка, шлунково-кишкова кровотеча, хірургічна тактика, антрумектомія, ваготомія.

АННОТАЦИЯ

Щербина М.В. Антрумэктомия с ваготомией в лечении острокровоточащих гастродуоденальных язв. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, 2008.

Диссертация посвящена улучшению результатов хирургического лечения острокровоточащих гастродуоденальных язв (ОКГДЯ), путем оптимизации сроков выполнения, усовершенствования известных и разработкой новых тактических подходов и способов выполнения антрумэктомии с ваготомией (АЭ+ВТ).

В основу работы положены результаты хирургического лечения 383 пациентов, перенесших АЭ+ВТ в Киевском городском центре по оказанию помощи больным с желудочно-кишечным кровотечением. Установлено, что на современном этапе на фоне прогрессирующего снижения с 40,9% до 3,6% хирургической активности при ОКГДЯ увеличивается с 18,4% до 30,8% частота выполнения АЭ+ВТ.

Исследование выполнено в два этапа. На первом этапе (1993 - 1999 гг.) проведен ретроспективный сравнительный анализ применения АЭ+ВТ в двух группах больных: основная (группа АІ) - 235 пациентов с ОКГДЯ и группа сравнения (группа АІІ) - 95 больных, оперированных в плановом порядке по поводу осложнений пептической язвы без кровотечения. В обеих группах у большинства пациентов (АІ - 76,6%, АІІ - 62,1%) было сочетанное осложнение пептической язвы в виде пенетрации с разными стадиями стеноза, но у больных группы АІ оно усугублялось еще и кровотечением умеренной степени (36,2%), средней (30,2%) и тяжелой (33,7%) с проявленими геморрагического шока (7,6%).

Операции АЭ+ВТ в модификациях способов Бильрот І (10,2%) или Бильрот ІІ (89,8%) с ТВ (8,1%), СВ (88,1%), КВ (0,4%) и без ВТ (3,4%) проводилась в отсроченном периоде (69,8%), на высоте кровотечения (10,2%), в неотложном порядке (14,0%), на высоте рецидива кровотечения (6,0%). Проведенный анализ частоты и структуры ранних послеоперационных осложнений показал, что после выполнения АЭ+ВТ в условиях язвенного кровотечения число осложнений было в 2 раза больше (28,9%) по сравнению с плановыми, без кровотечения, операциями (14,7%) с показателями послеоперационной летальности ? 2,1 и 1,1%.

На основании изучения непосредственных результатов оперативного лечения с использованием АЭ+ВТ в первом периоде исследования разработана рациональная тактика и алгоритм выполнения операции у данной категории пациентов, разработаны новые методики в предоперационной подготовке, модифицированы и изучены функционально выгодные варианты выполнения операции. Разработанные рекомендации и алгоритм применены на втором этапе (2000-2007 гг.) у 53 больных с ОКГДЯ, которые составили контрольную группу АІІІ.

Разработанные рекомендации позволили уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений с 28,9% до 13,2%, частоту деструктивных форм панкреатита с 5,1,%, а послеоперационную летальность с 2,1% до 0.

Проведенные патоморфологические исследования показали, что в слизистой оболочке антрального отдела желудка выявляются гиперпластические (73,7%) и атрофические (26,3%) изменения, а в подслизистом слое наблюдается отек, склероз, очаговый ангиоматоз: варикозная извитость вен, облитерация артерий. В мышечном слое развивается гипертрофия, нарушение архитектоники, разнонаправленность в ориентации мышечных волокон, склероз.

В отдаленном до 10 лет периоде уменьшилась с 42,3% до 21,2% частота постваготомных и пострезекционных синдромов, по шкале Visick достоверно увеличилось количество отличных и хороших результатов. При оценке качества жизни у оперированных путем анкетного опроса по шкале MOS SF-36 показатели физического, психического и общего статуса хотя и имели тенденцию к снижению, однако, статистически достоверно не отличались от показателей у здоровых лиц.

Ключевые слова: гастродуоденальная язва, желудочно-кишечное кровотечение, хирургическая тактика, антрумэктомия, ваготомия.

SUMMARY

Shcherbina M.V. Antrumectomy with vagotomy in the treatment of bleeding gastroduodenal ulcers. - Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a specialty 14.01.03 - Surgery. - National Medical University named after A.A. Bogomolets, Kiev, 2008.

Purpose of work - to improve results of surgical treatment of patients with bleeding gastroduodenal ulcers (BGU) by optimization in choosing of indications and kind of antrectomy with vagotomy (AE+VT). It was found that surgery activity in BGU during last years reduced from 40, 9% to 3,6%, but in structure of types operations AE+VT increased from 18,4% to 30,8%.

On the first stage (1993 - 1999 yrs) two groups of patients (pts) after AE+VT were analyzed: group AI (235 pts) with BGU and group AII (95 pts) with complications without bleeding. Early postoperative complications (EPC) in 1,9 times were frequently in group AI, mortality 2,1% (AI) and 1,1% (AII).

Pathomorphological investigations of removed antrum showed hyperplastic (73,7%) or subatrophy (26,3%) changes in mucus and hypertrophy, sclerosis and disturbance of fibres orientation in a muscular layer that negatively influenced on motility of stomach.

Rational improved tactic and algorithm of AE+VT were developed and proposed on bleeding gastroduodenal ulcers which allowed in control group (AIII) - 53 patients - to decrease the amount of early postoperative complications from 28,9% to 13,2%. It was succeeded to decrease the general amount of post vagotomy and post resection syndromes from 42,3% to 21,2%. On the base of confirmed the results of estimation of quality of life after the questionnaire of SF-36 was showed improved quality of patient's life.

Key words: ulcer of stomach, ulcer of duodenum, bleeding, surgical tactic, antrumectomy, vagotomy.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АЕ ? Антрумектомія

АЕ+ВТ ? Антрумектомія з ваготомією

ВТ ? Ваготомія

ДПК ? Дванадцятипала кишка

ГЕА ? Гастроентероанастомоз

ГКГДВ ? Гострокровоточива гастродуоденальна виразка

ГКДВ ? Гострокровоточива дуоденальна виразка

ГКШВ ? Гострокровоточива шлункова виразка

ЕГ ? Ендоскопічний гемостаз

ЕФГДС ? Езофагофіброгастродуоденоскопія

ІПП ? Інгібітори протонової помпи

КВ ? Комбінована ваготомія

ОЗО ? Органозберігаюча операція

РПУ ? Ранні післяопераційні ускладнення

РДС ? Респіраторний дістресс синдром

РКК ? Ранній рецидив кровотечі

РШ ? Резекція шлунку

СВ ? Селективна ваготомія

СПВ ? Селективна проксимальна ваготомія

ТВ ? Трункулярна ваготомія

ТЛА ? Термінолатеральний анастомоз

ШКК ? Шлунково-кишкова кровотеча

ХДН ? Хронічна дуоденальна непрохідність

ЦДПК ? Цибулина дванадцятипалої кишки

Размещено на Allbest.ur