Роль медсестры в медстраховании

74

• Оглавление
• Введение...................................................................................................................3
• Глава 1. Роль среднего медицинского персонала в организации медицинского страхования в России..............................................................................................7
• 1.1. Роль среднего медицинского персонала в реализации социальной политики государства.............................................................................................7
• 1.2. История становления сестринского дела в России и в Ульяновской области....................................................................................................................24
• Глава 2. Профессиональные предпочтения представителей сестринского дела в организации медицинского страхования и установки населения (по результатам социологического исследования)...................................................35
• 2.1. Ход и результаты исследования....................................................................35
• 2.2. Медицинское страхование в Ульяновской области: современное состояние и перспективы.....................................................................................54
• Заключение.............................................................................................................65
• Список литературы................................................................................................69
• Приложения
• Введение
• Вступление человечества в XXI век сопровождается обострением ряда проблем, в числе которых на одном из первых мест практически во всех странах мира стоит здоровье населения. Неблагоприятное состояние экологии, многочисленные стрессы, чрезвычайная напряженность повседневной жизни человека способствуют развитию и хронизации различных заболеваний, которые передаются из поколения в поколение. Увеличиваются масштабы заболеваний, угрожающих генофонду любой нации, таких как ВИЧ-инфекция, СПИД, наркомания, токсикомания, алкоголизм.
• Кроме того, российская система здравоохранения в целом страдает от несбалансированности медицинских кадров, неэффективной подготовки и использования сестринского персонала. Безусловно, сохранение основных тенденций может повлечь за собой постепенное вырождение нации.
• Существуют попытки внедрить в отечественную практику предупреждающую модель из мировой медицинской науки. Реформа здравоохранения в России, как отмечают специалисты, направлена не только на обеспечение доступности и качества предоставляемых населению услуг, но и усиление профилактической направленности. Однако решение задач такой модели медико-социальной помощи представляется практически невозможным без реального полноценного участия специалистов, имеющих среднее и высшее медицинское образование по специальности «сестринское дело» и составляющих самую многочисленную категорию работников здравоохранения.
• Становится все более очевидным, что в условиях социально-экономического и административного реформирования в Российской Федерации стратегия развития сестринского дела должна соответствовать меняющейся парадигме медицины, быть социально приемлемой и при этом гарантировать высокое качество оказания медпомощи населению.
• Осмысление новой концепции медико-социальной помощи и роли сестринского персонала в ее реализации требует и совершенно иного научного обоснования происходящих в этой сфере процессов. В новой модели медсестра многоуровневой подготовки выступает в роли менеджера, активно участвуя в рациональной организации лечебно-диагностического процесса, творческой личности, систематизирующей и индивидуализирующей уход за больными, активного члена лечебной бригады, грамотно и самостоятельно оказывающего помощь пациентам с использованием современных технологий сестринского процесса.
• В этой связи профессия медсестры предстает как кардинально изменяющаяся в общественном сознании и в сознании носителей медицинской профессиональной культуры. К сожалению, процесс идеологической трансформации носит зачастую противоречивый и замедленный характер, что существенно снижает эффективность проводимых реформ в целом, и обновление сестринского дела, в частности.
• Поэтому сегодня наиболее адекватным поставленным организационно-управленческим и административным задачам развития сестринского дела представляется социологический подход, позволяющий дополнить узко направленные медицинские исследования более широким социальным контекстом и выявить латентные факторы, процессы и явления, тормозящие его развитие.
• Сестринское дело как тема исследования имеет междисциплинарный характер и рассматривается не только в социологии и ее отраслевых направлениях, но и в научном поле медицины, педагогики, психологии и др.
• В большей степени проблемы медико-социального характера рассматриваются в социологии медицины, развитие которой обязано таким ученым как Мак-Интайр, Е. Blackwell, A. Gotjan, L. Henderson, И.В. Венгрова, Ю.А. Шилинис, А.В. Решетников, Черников В.М. и др.; в психологии и психиатрии - А. К. Ануфриев, Н. Зорин и др.; в педагогике -Г.М. Перфильева, в социологии - З.С. Шангареева, И.Э. Чудинова и др.
• Медико-социальные и демографические аспекты в контексте социологических концепций социальной политики, социальной стратификации отражены в работах российских исследователей Жукова В.И., Голенковой З.Т., Никитина В.А., Осадчей Г.И., Радаева В.В., Уржа О.А., Фролова С.С, Шаркова Ф.И., Юдиной Т.Н. и др. В социологии социальных групп - в исследованиях Мансурова В.А., Лукша О.В. и др.
• В целом сестринское дело и медико-социальная проблематика, как в социологии, так и в других отраслях знания находится в стадии формирования своих исследовательских границ.
• Объект исследования - медико-социальная поддержка населения России.
• Предмет исследования - сестринское дело как социально-трудовой процесс и особая форма медико-социальной поддержки населения, направленная на гуманизацию общемедицинской практики в России и Ульяновской области.
• Гипотеза исследования - средний медицинский персонал играет существенную роль в организации медицинского страхования на территории Ульяновской области.
• Цель дипломного исследования заключается в социологическом анализе сестринского дела и определения на его основе основных направлений совершенствования и гуманизации этой деятельности в Ульяновской области, удовлетворяющих медико-социальным запросам населения региона.
• Задачи исследования:
• 1. Представить теоретико-методологические положения социологического анализа сестринского дела;
• 2. Сформулировать основные тематические направления социологических исследований, направленных на совершенствование и гуманизацию сестринского дела в Ульяновской области;
• 3. Определить место и статус среднего медицинского персонала в современной структуре российского общества;
• 4. Обосновать роль среднего медицинского персонала в социальной политике;
• 5. Проанализировать и обобщить исторический опыт сестринского дела в России;
• 6. Выявить основные этапы и современные особенности развития сестринского дела на территории Ульяновской области;
• 7. Представить результаты социологических исследований, направленных на оценку мнений медсестер о своей профессии и представлений пациентов об их деятельности.
• Теоретическую и методологическую базу исследования составили фундаментальные положения социологии, характеризующие социально-трудовые процессы, социальную структуру общества, профессиональные компетенции, а также позволяющие развивать прикладной уровень сестринского дела в регионе.
• Эмпирическую и информационную базу исследования составили нормативно-законодательные акты, законы, указы Президента РФ, постановления, распоряжения законодательной власти; положения органов управления Ульяновской области; архивные материалы; справочно-библиографические данные и информационные материалы СМИ; статистические данные Госкомстата РФ; научные работы, статьи в области социологии, здравоохранения и социальной работы; специальные медико-социальные программы; результаты социологических исследований исследовательских центров, организаций, вузов.
• Глава 1. Роль среднего медицинского персонала в организации медицинского страхования в России
• 1.1. Роль среднего медицинского персонала в реализации социальной политики государства
• В Конституции Российской Федерации (далее -- Конституция) определено, что здоровье людей в Российской Федерации охраняется (статья 7) и каждый имеет право на охрану здоровья (статья 41), благоприятную окружающую среду и достоверность информации о ней, возмещение ущерба, причиненного здоровью экологическим правонарушением (статья 42), а также указано, что поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физкультуры и спорта, экологии и санитарно-эпидемиологическому благополучию, финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения (статья 41).
• Охрану здоровья населения, вопросы обязательного медицинского страхования Конституция относит к совместному ведению Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.
• Конституция закрепляет право граждан на медицинскую помощь, которая является механизмом социальной защиты. Правовые режимы бесплатной медицинской помощи гарантируются государством за счет средств бюджетов и обязательного медицинского страхования, что свидетельствует об экономическом содержании правовой нормы бесплатной медицинской помощи. Правовой режим платной для граждан медицинской помощи является проявлением конституционных гарантий на медицинскую помощь и свободное развитие.
• Конституция определяет (статья 114), что Правительство обеспечивает проведение в Российской Федерации единой государственной политики в области здравоохранения. С этой целью принимаются меры по развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения (статья 41).
• Федеральным Конституционным Законом о Правительстве Российской Федерации (статья 16) установлено, что Правительство Российской Федерации принимает меры по реализации прав граждан на охрану здоровья, обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия. При этом в Законе указано на развитие системы бесплатного образования, обеспечение государственной поддержки фундаментальной науки (статья 17), разработку и осуществление мер по развитию физической культуры, спорта и туризма, а также санаторно-курортной сферы (статья 18). Это свидетельствует о том, что данный Федеральный закон определяет здравоохранение как подсистему охраны здоровья.
• Федеральным законом "Основы законодательства об охране здоровья граждан" (в дальнейшем -- Основы) были дифференцированы понятия охрана здоровья и здравоохранение: охрана здоровья (статья 1) рассматривается как система политических, экономических, правовых, социальных, культурных, научных, медицинских, санитарно-гигиенических, противоэпидемических мер. Мерами по охране здоровья граждан обеспечивается общественное здоровье, т.е. здоровье населения всей страны и больших групп людей, здравоохранение -- обеспечивает индивидуальное здоровье.
• Генеральной целью охраны здоровья в соответствии со статьей 8 Основ является поддержание долголетней активной жизни, которое достигается сохранением и укреплением физического и психического здоровья каждого человека, предоставлением ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Неотъемлемое право на охрану здоровья, обеспечиваются охраной окружающей среды, созданием благоприятных условий труда, быта и отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи[13, с. 22].
• В настоящее время необходимо решать задачу формирования общей государственной стратегии "Здоровье для всех" на основе единой структурированной системы охраны здоровья населения, создания государственной статистики общественного здоровья и разработки механизмов взаимодействия системы охраны здоровья с другими системами, равно как взаимосвязей с собственными подсистемами.
• Необходимость и срочность ее принятия определяется ухудшением популяционного и индивидуального (личного) здоровья населения, пониманием приоритета сохранения и укрепления здоровья, потребностью в оптимизации затрат на здравоохранение и растущим спросом на качественные медицинские услуги.
• Приоритетом должно стать формирование системы охраны здоровья, а все ее компоненты должны стать самостоятельными подсистемами. Система охраны здоровья, сформированная структурно, должна определяться показателями, характеризующими каждую ее составляющую. В этом случае появится реальная возможность оценивать влияние на здоровье населения всех включенных в систему компонентов, в том числе и здравоохранения.
• В настоящее время наименее разработаны показатели, позволяющие оценить влияние на здоровье факторов социально-экономического благополучия, здорового образа жизни, влияния экологии. Это может быть достигнуто в рамках социально-гигиенического мониторинга, реализуемого в соответствии с положением, утвержденным Правительством Российской Федерации[11, с. 40].
• В основу формирования систем охраны здоровья и здравоохранения должны быть заложены принципы государственной ответственности за здоровье граждан и ответственности граждан за свое здоровье.
• Вместе с тем за последние несколько лет Россия регрессировала по основным показателям здоровья населения: уровню смертности и средней продолжительности жизни, заболеваемости и инвалидности населения, в том числе в связи с проблемами в системе здравоохранения.
• В настоящее время необходима модернизация и повышение эффективности здравоохранения исходя из главного приоритета -- сохранение и укрепление здоровья человека. В этой связи возрастает значимость системы здравоохранения как важного компонента обеспечения здоровья населения.
• Здравоохранение как социальный институт, воздействуя на формирование и эффективное использование человеческого капитала, может выступать в качестве социальной предпосылки экономического роста, фактора обеспечения конкурентоспособной экономики страны на мировом рынке.
• Задача удвоения ВВП требует ответа на ряд вопросов. Например, какой уровень здоровья граждан России обеспечит этот прирост и какой вклад здравоохранения и других составляющих системы охраны здоровья (политической стабильности, уровня доходов населения, состояния окружающей среды, качества питания, транспортной и экономической доступности медицинской помощи) необходим для этого.
• К основным проблемам системы здравоохранения следует отнести следующее[20, с. 42]:
• -- конституционные гарантии бесплатной медицинской помощи носят декларативный характер и не сбалансированы с финансовыми ресурсами, а права граждан на ее получение четко не определены. По данным ВОЗ Россия находится в предпоследней пятерке из 196 стран по реализации такой цели здравоохранения как "справедливое финансирование". На практике это означает снижение доступности медицинской помощи определенного качества для основной части населения. В результате человек, имеющий низкие доходы, не может получить необходимую ему, по состоянию здоровья, медицинскую помощь. Как следствие, нарастает платность при получении медицинской помощи, в том числе в теневых формах;
• -- управление ресурсами здравоохранения осуществляется неэффективно, используемая бюджетно-сметная модель финансирования консервирует избыточную сеть медицинских учреждений.
• Направление дополнительных средств в здравоохранение в связи с неэффективностью ее организационно-финансовых механизмов не изменит ситуацию.
• Имеются диспропорции между видами и уровнями медицинской помощи -- приоритет отдается дорогостоящим стационарным методам лечения. Из-за отсутствия финансовых стимулов эффективного хозяйствования страдает качество предоставляемой медицинской помощи при возрастающих издержках. Федеральный центр не выполняет в должной мере регулирующий функции по выравниванию условий предоставления медицинской помощи[20, с. 90]:
• -- страховые принципы финансирования здравоохранения не получили должной реализации. Системы обязательного страхования рисков, связанные со здоровьем граждан, страхование на случай болезни, от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний, по временной нетрудоспособности в связи с болезнью и другие разобщены;
• -- обязательное медицинское страхование не ввело страховые механизмы, способствующие развитию конкуренции и не включило в оборот здравоохранения необходимого объема финансовых ресурсов, не стало механизмом их эффективного расходования;
• -- работники здравоохранения относятся к одной из самых мало оплачиваемых категорий. Система и уровень оплаты труда не мотивируют их к качественной и результативной работе;
• -- отмечается увеличение стоимости новых медицинских технологий и рост затрат на здравоохранение, что обостряет проблему экономической эффективности использования ресурсов;
• -- происходит усиление импортозависимости по лекарственным средствам и медицинской технике и оборудованию;
• -- отсутствие системообразующих законов, регулирующих сферу здравоохранения, не позволило сформировать единство этого социального института, а переход к частноправовому регулированию данных отношений привел к ослаблению управляющей функции государства, не сформированы и рыночные отношения между субъектами системы здравоохранения;
• -- существующая многоканальность финансирования и различный правовой режим расходования финансовых средств бюджетов всех уровней, обязательного и добровольного медицинского страхования, платных услуг, является одной из причин их неэффективного расходования;
• -- наблюдается потеря системности и управляемости отраслью при сохранившихся органах управления всех уровней;
• -- отмечается нечеткость разделения компетенции Российской Федерации, ее субъектов и органов местного самоуправления. Процесс делегирования полномочий для здравоохранения прошел в двух направлениях: по вертикали по разделению компетенции -- государственное и муниципальное здравоохранение, что можно рассматривать как децентрализованный вариант реализации прав и гарантий граждан, а также частное, и по горизонтали по разделению функций -- общественное, ведомственное. При этом между подсистемами, нет четких границ, недостаточно конкретно содержание их деятельности и критерии оценки результатов;
• -- противоречивость статуса медицинских учреждений. Конституция определила, что государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают бесплатную для граждан медицинскую помощь, а нормы Гражданского Кодекса Российской Федерации определяют, что учреждением признается организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера и финансируется им полностью или частично.
• При недостаточности денежных средств субсидиарную ответственность по обязательствам учреждения несет собственник имущества. В реальной жизни учреждение вынуждено самостоятельно зарабатывать недостающие денежные средства для обеспечения своей деятельности за счет оказания платных услуг. В результате в здравоохранении в одном ряду на основе государственной и муниципальной собственности одновременно реализуются и государственные, и рыночные отношения[37, с. 44].
• Формирующиеся рыночные отношения на основе различных видов собственности изменили здравоохранение как социальный институт, в котором остались прежние принципы финансирования сети учреждений при снижении относительных показателей их обеспеченности финансовыми ресурсами. При этом государственные и муниципальные учреждения здравоохранения вынуждены приобретать материально-технические ресурсы по рыночным ценам. Возник дисбаланс доходов и расходов учреждений.
• До настоящего времени развитие здравоохранения в нашей стране не приобрело характер зависимости от потребностей граждан, как потребителей медицинской помощи. Человек не стал центральной фигурой при формировании правоотношений на получение медицинской помощи, Потребности человека, государства, направленные на обеспечение необходимого уровня здоровья, не стали основой формирования организационно-экономической модели здравоохранения[37, с. 58]:
• -- соответствие организационно-правовых и экономических преобразований в отрасли необходимому уровню здоровья населения, с одной стороны, и социально-экономическим преобразованиям, происходящим в стране, и ресурсным возможностям государства, с другой;
• -- системность и сбалансированность, эволюционный характер изменений и их этапность, необходимый темп реформирования;
• -- вовлеченность в процесс реформирования работников системы здравоохранения, ассоциаций специалистов и граждан;
• -- применение мирового и отечественного опыта развития здравоохранения, учет потребностей общества, традиций, обычаев народов России;
• -- определение приоритетов и соблюдение баланса частных и публичных интересов в сфере здоровья (для государства -- интересов, связанных с общественным здоровьем, а для человека -- с личным здоровьем), возможности современных медицинских технологий.
• Реформирование здравоохранения должно основываться на национальных целях, стратегии приоритетов, оптимальном использовании ресурсов и целостном подходе.
• В основе предлагаемых мер должен быть заложен принцип конкретизации государственных гарантий медицинской помощи для человека на социально приемлемом уровне при обеспечении баланса ресурсов и обязательств системы здравоохранения по оказанию медицинской помощи надлежащего качества, с использованием следующих направлений[11, с. 22]:
• 1. Развитие стандартизации в здравоохранении, как основы реструктуризации медицинской помощи.
• 2. Распределение обязанностей по финансированию медицинской помощи между государством, работодателями и гражданами.
• 3. Перевод лечебных учреждений на одноканальное финансирование.
• 4. Осуществление реструктуризации медицинской помощи, направленной на сокращение издержек и формирование модели управляемой медицинской помощи на основе планирования объемов медицинской помощи и ее ресурсного обеспечения. Развитие менее затратных форм организации медицинской помощи.
• 5. Переход от бюджетного содержания медицинских учреждений к принципу оплаты оказанных ими пациенту услуг.
• 6. Переход к системе интенсивных финансообразующих показателей деятельности учреждений здравоохранения, зависящих от объема деятельности и качества труда (прикрепленный пациент в поликлинике, выбывший больной в стационаре, процент охвата профилактическими мероприятиями и т.д.).
• 7. Совершенствование системы страхования, повышение эффективности использования финансовых средств на основе объединения однородных рисков, связанных со здоровьем работающего населения: риска утраты заработка и риска необходимости получения медицинской помощи при болезни или травме.
• 8. Реализация конституционного принципа свободного развития, стимулирование развития добровольного медицинского страхования, осуществляемого работодателем, и (или) работником, как солидарной формы оплаты дополнительных медицинских услуг для себя и неработающих членов семьи и более эффективной по сравнению с формой их прямой оплаты.
• 9. Формирование программы государственных гарантий предоставления гражданам медицинской помощи должно осуществляться на иных принципах.
• На федеральном уровне целесообразно устанавливать требования к лечебным учреждениям, ресурсному их обеспечению в зависимости от их категории (перечням международных технических изделий медицинского назначения, лекарственных средств), применяемым медицинским технологиям, условиям комфортности для пациентов, совершенствуется номенклатура медицинских учреждений, а также клинические рекомендации по заболеваниям. Субъекты Российской Федерации вправе на своей территории предусматривать более широкие гарантии населению[6, с. 50].
• 1. ПЕРЕВОД ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ НА ОДНОКАНАЛЬНОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ
• Цены на их услуги должны отражать реальные затраты медицинских учреждений и устанавливаться в результате коллективных переговоров с участием профсоюзов, работодателей, профессиональных медицинских ассоциаций и органов власти соответствующего региона. Это позволит внедрить доказавшие свою эффективность в ряде территорий способы оплаты медицинских услуг по объемам деятельности, мотивирующие лечебные учреждения повышать качество услуг и одновременно сокращать издержки.
• Переход к полным тарифам, целесообразно, осуществить поэтапно. Для этого предлагается на первом этапе включить в тариф и обеспечить полное возмещение расходов, связанных непосредственно с оказанием медицинских услуг, а оплату расходов на содержание и развитие медицинских учреждений сохранить за собственником. При этом должны быть установлены правила, регламентирующие эффективное использование государственной и муниципальной собственности.
• При доведении сети учреждений здравоохранения до оптимальной численности, возможно, будет осуществить переход на оплату по полному тарифу, обеспечивающему возмещение всех расходов, по аналогии с частными медицинскими учреждениями.
• 2. ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НАПРАВЛЕННОЙ НА СОКРАЩЕНИЕ ИЗДЕРЖЕК И ФОРМИРОВАНИЕ МОДЕЛИ УПРАВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВЕ ПЛАНИРОВАНИЯ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЕЕ РЕСУРСНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ. РАЗВИТИЕ МЕНЕЕ ЗАТРАТНЫХ ФОРМ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
• Для решения этой задачи необходимо[6, с. 55]:
• -- усиление профилактического направления в здравоохранении на основе формирования новой тарифной политики;
• -- поэтапный переход от трехзвенной системы оказания медицинской помощи (врач -- медсестра -- санитарка) к двухзвенной (врач -- медсестра). Функцию обслуживания больных и содержания больниц целесообразно перевести на договорную форму со специализированными для этих целей организациями;
• -- включение профессиональных медицинских ассоциаций в формирование системы стандартизации в здравоохранении и работу, направленную на сокращение издержек;
• -- переход от двухэтапной системы организации медицинской помощи, включающей поликлинику и больницу, к многоэтапной системе и формирование моделей организации медицинской помощи в зависимости от плотности населения, места проживания (город, село), профилей заболеваемости, территориальной доступности медицинской помощи, включая:
• -- развитие института общей врачебной практики рассматривать как расширение функций участкового терапевта, участкового педиатра и приобретение ими отдельных функций врачей-специалистов (ВОП для взрослого населения, ВОП для детского населения), а также изменение возраста пациентов -- модель семейного врача, которую более целесообразно реализовать преимущественно в сельской местности и небольших городских поселениях, в том числе -- самостоятельно хозяйствующего субъекта;
• -- развитие модели многопрофильных поликлиник, объединяющих педиатрическую, терапевтическую и акушерско-гинекологическую помощь, включение их в единые центры с больницей;
• -- совершенствование и продвижение модели организации медико-социальной помощи, включающей медицинский уход, контроль назначений и выполнение назначений, реализуемый на дому и в специализированных отделениях сестринского ухода в структуре больниц на основе долевого участия средств социального обеспечения и здравоохранения;
• -- создание нормативной базы, обеспечивающей развитие стационарозамещающих форм организации медицинской помощи, включая доступность для амбулаторных больных высокоспециализированной медицинской помощи в больничных учреждениях;
• -- проведение медико-экономического анализа деятельности службы скорой помощи, разработка клинических рекомендаций, позволяющих врачу-диспетчеру вирифицировать показания для неотложной помощи на дому, транспортировке в стационар и оказания неотложной помощи, включая необходимый объем диагностических исследований в специализированном отделении краткосрочного пребывания больницы;
• -- разработку модели центра самопомощи для городов, особенно крупных (имеются зарубежные аналоги).
• По экспертным оценкам итогом проведения реструктуризации медицинской помощи должно стать снижение необходимости лечения в больничных условиях в 3-4 раза. Сэкономленные средства можно направить на развитие медицинских технологий, что, в свою очередь, обеспечит медико-экономический эффект без снижения доступности медицинской помощи для граждан.
• Реструктуризация должна обеспечить перегруппировку ресурсов внутри и между звеньями, этапами и уровнями медицинской помощи в целях использования наилучших и наименее затратных решений с учетом меняющихся потребностей в услугах.
• Перемещение ресурсов от оплаты больничной помощи к оплате амбулаторной помощи, в том числе оказываемой в больницах (сокращение направления финансовых средств на стационарный этап медицинской помощи с 70% до 50% от объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи), должно обеспечить более рациональное их использование. Многоэтапность медицинской помощи должна обеспечить направление пациента в то учреждение и к тем специалистам, где ему будет оказана медицинская помощь, эффективная с клинической и экономической точек зрения;
• 3. ПЕРЕХОД ОТ БЮДЖЕТНОГО СОДЕРЖАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ К ПРИНЦИПУ ОПЛАТЫ ОКАЗАННЫХ ИМИ ПАЦИЕНТУ УСЛУГ
• Значительной части учреждений предполагается законодательно предоставить большую самостоятельность и гибкость в использовании ресурсов, при обеспечении их прозрачности для государства и общественности, что должно привести к оптимизации сети учреждений. Средства, высвобожденные в результате оптимизации системы здравоохранения, станут существенным "инвестиционным" ресурсом отрасли.
• 4. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ СТРАХОВАНИЯ, ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ НА ОСНОВЕ ОБЪЕДИНЕНИЯ ОДНОРОДНЫХ РИСКОВ, СВЯЗАННЫХ СО ЗДОРОВЬЕМ РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ: РИСКА УТРАТЫ ЗАРАБОТКА И РИСКА НЕОБХОДИМОСТИ ПОЛУЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ БОЛЕЗНИ ИЛИ ТРАВМЕ
• Это сформирует экономическую мотивацию к повышению интенсивности лечения, проведению профилактических и реабилитационных мероприятий. Средства, затраченные по этим направлениям, приведут к сокращению выплат по временной или стойкой утрате трудоспособности.
• В рамках медико-социального страхования предоставляются все гарантированные виды медицинской помощи, реализуя принцип оплаты лечения каждого застрахованного из одного, а не нескольких источников.
• С целью балансировки ресурсов и обязательств по медико-социальному страхованию работающего населения Федеральным законом устанавливается ставка страхового взноса, исчисляемая в процентах от фонда оплаты труда. Кроме того, федеральным законодательством устанавливается порядок ежегодного определения субъектами Российской Федерации минимальной суммы страхового взноса (в части медицинского страхования) на одного застрахованного[13, с. 56].
• Такая мера позволит приблизить отчисления работодателей на медико-социальное страхование работников к реальной стоимости страховой защиты (стоимости страхового года) и, кроме того, соответствует курсу на противодействие теневым формам выплаты заработной платы.
• Страхование неработающих граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, возможно, осуществлять в форме государственного медицинского страхования. Обязательства региональных органов власти по взносам на медицинское страхование неработающего населения должны определяться не самими региональными властями исходя из имеющихся средств, а исходя из методики расчета подушевого норматива финансирования (стоимости страхового года), носящей обязательный характер и обеспеченной доходными источниками бюджетов субъектов Российской Федерации.
• Человек, а не медицинское учреждение, должен стать центральной фигурой в системе правоотношений по поводу получения медицинской помощи. При этом у него необходимо сформировать понимание здоровья, как блага, общественно и государственно-значимого, и осознанную потребность в получении им медицинской помощи, обусловленную информированностью о показателях заболеваемости, смертности, инвалидности, реальных возможностях здравоохранения и медицинской науки.
• Медицинские услуги должны предоставляться тем медицинским учреждением, которое выбрал человек, деньги должны следовать за пациентом, при этом необходимо исключить многократное прикрепление граждан к различным медицинским учреждениям. Правила доступа медицинских организаций, в том числе ведомственных и частных, к работе в системе страхования должны быть просты и прозрачны, стимулируя конкуренцию между ними организаций.
• 5. ФОРМИРОВАНИЕ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДОЛЖНО ОСУЩЕСТВЛЯТЬСЯ НА ИНЫХ ПРИНЦИПАХ
• В настоящее время программа формируется на основе объемных показателей деятельности медицинских учреждений и гарантирует им возможность произвести эти объемы медицинской помощи в соответствии с заданием, получить соответствующее финансирование, т.е. является инструментом оценки эффективности государственных расходов и управления ресурсами государственной и муниципальной системы здравоохранения.
• 6. ИЗМЕНЕНИЕ КАДРОВОЙ ПОЛИТИКИ В ОТРАСЛИ
• Процессы формирования и использования медицинских кадров существенно отличаются от общих тенденций занятости экономически активного населения. В целом по стране рост занятости в социальной сфере, в том числе в здравоохранении, возрос в полтора раза, а темпы движения работающих снизились. Формирование кадрового состава отрасли по врачебным и сестринским специальностям происходит неравномерно. За последние тридцать лет число занятых должностей врачей увеличилось в два раза, медицинских сестер -- на 30%. [12, с. 60]
• Неуклонное возрастание числа врачей при уменьшении численности средних медицинских работников может быть мерой компенсации дефицита современных медицинских технологий и неэффективной организации труда. Недостаточное количество младшего медицинского персонала приводит к тому, что часть их обязанностей переходит к среднему медицинскому персоналу, а часть функций среднего медицинского персонала -- к врачам. В результате нарушается система распределения обязанностей и снижается качество медицинской помощи.
• Необходимо изменить соотношение должностей «врач -- средний медработник» в пользу средних медицинских работников. Принципиальным вопросом является повышение уровня оплаты труда. В противном случае любые попытки реформировать здравоохранение не будут успешны из-за сохранения теневого рынка медицинских услуг.
• Необходимой мерой должно стать совершенствование нормативной базы по труду. Так, например, существующая система разделения больничных учреждений по коечной мощности, от которой зависит финансирование и формирование оплаты труда руководителей, является серьезным сдерживающим фактором реструктуризации коечной сети. Основой формирования должны стать показатели деятельности, отражающие конкретный объем и уровень медицинской помощи.
• Одной из мер закрепления кадров в сельской местности может быть введение повышающего коэффициента доплат медицинским работникам, сельских медицинских учреждений, причем, чем дальше от городского поселения, тем выше коэффициент доплаты.
• 7. ИЗМЕНЕНИЕ СИСТЕМЫ ПОДГОТОВКИ КАДРОВ
• Изменения в системе подготовки кадров должны включать: обучение вопросам экономики здравоохранения и стандартизации, подготовку новых учебников по клиническим специальностям для медицинских высших учебных заведений, основанных на доказательной медицине и, включающих обучение по стандартизации в здравоохранении[13, с. 19].
• -- введение организационных и экономических мер борьбы с полипрагмазией (формулярная система и система дотирования эффективных лекарственных средств);
• Необходим закон о здравоохранении в Российской Федерации, закрепляющий принципы единства системы здравоохранения и медицинского страхования; содержание, особенности правового режима и юридические гарантии одноканального финансирования медицины; конкретизация полномочий муниципальных образований, субъектов Российской Федерации и Российской Федерации и их разграничение.
• Заключение
• Успех реформы здравоохранения зависит от темпа вовлеченности в процесс реформирования всех субъектов системы, прежде всего граждан, работников системы здравоохранения, включая ассоциации специалистов, работодателей и соответствовать социально-экономическим преобразованиям в стране и ресурсным возможностям государства.
• Можно ожидать следующие последствия предлагаемых мер:
• -- для населения -- повышение доступности и качества медицинской помощи, повышение ответственности граждан за состояние здоровья, формирование навыков рационального поведения на рынке медицинских услуг;
• -- для медицинских работников -- возможность легально получать достойную заработную плату в соответствие с объемом и качеством оказываемых услуг;
• -- для государства -- сохранение и укрепление здоровья граждан.
• Здравоохранение, как социальный институт, должно участвовать в формировании ответственности экономически активного населения трудоспособного возраста за свое здоровье, активной их позиции в решении социальных вопросов и ответственности за здоровье неработающих членов семьи. При этом государство может передать работодателю функции и ответственность по формированию нового стиля социально-экономического поведения граждан трудоспособного возраста через использование финансовых инструментов (страхования, кредитов, предоставления налоговых льгот и т.д.), точкой приложения которых должен стать человек, его здоровье.
• Вовлечение человека, семьи в целом, в использование финансовых инструментов, обеспечивает реализацию прав граждан, как субъектов правоотношений социальных институтов (здравоохранение, образование, жилье, культура и т.д.). При этом необходимо трансформировать социальные институты таким образом, чтобы их организационные структуры были самостоятельными хозяйствующими субъектами, заинтересованными в объеме и качестве произведенного ими труда и обеспечивающими достойную оплату труда и качество жизни своим работникам.
• Государство же должно усилить заботу о тех категориях неработающих граждан, которые в силу возраста или состояния здоровья (дети, пенсионеры и. т.д.) нуждаются в этом. В таком случае должна возрастать роль федерального центра наряду с органами исполнительной власти и местными администрациями в обеспечении социальных обязательств государства (например, соплатежи Пенсионного фонда за неработающих пенсионеров).
• Таким образом, требуется парадигма новой социальной политики, направленной на развитие экономических основ социальных институтов, формирование активного социально-экономического поведения трудоспособных членов общества и обеспечение повышенной социальной защиты людей, в силу возраста или болезни, нуждающихся в особой заботе.
• 1.2. История становления сестринского дела в России и в Ульяновской области

Флоренс Найтингейл, первая исследовательница и основоположница современного сестринского дела, совершила переворот в общественном сознании и во взглядах на роль и место медицинской сестры в охране здоровья общества. Есть множество определений сестринского дела, на каждое из которых оказывали влияние особенности исторической эпохи и национальной культуры, уровень социально-экономического развития общества, демографическая ситуация, потребности населения в медицинской помощи, состояние системы здравоохранения и обеспеченность ее кадрами, а также представления и взгляды человека, формулирующего данное понятие[11, с. 40].

Первое определение сестринского дела было дано Флоренс Найтингейл в ее знаменитых "Записках об уходе" (1859 г). Придавая особое значение чистоте, свежести воздуха, тишине, правильному питанию, она характеризовала сестринское дело как "действие по использованию окружающей пациента среды в целях содействия его выздоровлению". Важнейшей задачей сестры, по мнению Найтингейл, было создание для пациента таких условий, при которых сама природа оказывала бы свое целительное действие. Найтингейл называла сестринское дело искусством, однако была убеждена в том, что это искусство требует "организации, практической и научной подготовки".

Впервые выделив в сестринском деле две области - уход за больными и уход за здоровыми людьми, она определила уход за здоровыми как "поддержание у человека такого состояния, при котором болезнь не наступает", уход же за больными как "помощь страдающему от болезни жить наиболее полноценной жизнью, приносящей удовлетворение". Найтингейл высказывала твердое убеждение в том, что "по сути своей сестринское дело как профессия отличается от врачебной деятельности и требует специальных, отличных от врачебных знаний". Впервые в истории она применила научные методы в решении проблем сестринского дела. Первые школы, созданные по ее модели в Европе, а затем и в Америке, были автономными и светскими. Преподавание в них вели сами сестры, особое внимание уделяя формированию специальных сестринских знаний, умений и ценностей. Под профессиональными ценностями понимали уважение к личности пациента, его чести, достоинствам и свободе, проявление внимания, любви и заботы, сохранение конфиденциальности, а также соблюдение профессионального долга. Не случайно девизом первого почетного международного сестринского общества стали слова: Любовь, Мужество, Честь[43, с. 90].

Но после смерти Найтингейл в обществе начали развиваться силы, противодействующие ее взглядам и идеалам. Бурное развитие в первой четверти нынешнего столетия в ряде западных стран, в том числе и в США, капиталистических рыночных отношений, не в последнюю очередь сказалось и на системе здравоохранения. Развитие медицины, как прибыльного врачебного бизнеса на Западе, обеспечило условия для быстрого технологического прогресса и создания сложной системы предоставления медицинских услуг. В процессе формирования системы здравоохранения в научно-организационном и в политическом плане врачи и администрация больниц стали рассматривать сестер лишь в качестве источника дешевой рабочей силы, способствовавшего достижению экономических целей.

Большинство сестринских школ в США и Европе перешли под контроль больниц, теоретическое и практическое обучение в них стали осуществлять врачи и администрация больниц. От сестер требовалось лишь беспрекословное выполнение распоряжений врача, их роль все чаще стала восприниматься как вспомогательная.

Однако, несмотря на сложившиеся социальные условия, лидеры сестринского дела из числа первых выпускниц школ Флоренс Найтингейл, неуклонно следовали идеалам своей выдающейся наставницы, стремясь к развитию комплекса специальных знаний, составляющих основу профессиональной сестринской практики. Они активно включились в формирование независимой сестринской практики в больницах, на дому, и в учреждениях, где возникала потребность в такой помощи со стороны отдельных лиц, семей и групп населения[17, с. 42].

Сестринская практика стала постепенно трансформироваться в самостоятельную профессиональную деятельность, базирующуюся на теоретических знаниях, практическом опыте, научных суждениях и критическом мышлении. Интерес к развитию научных исследовании в области сестринского дела был отчасти обусловлен широкими возможностями использования их результатов в созданных после второй мировой войны в ряде западных стран альтернативных поддерживающих службах здравоохранения. К ним, в первую очередь, относились дома сестринского ухода, в которых профессиональные сестры осуществляли наблюдение и обеспечивали всесторонний уход старикам, хронически больным и инвалидам, не нуждавшимся в интенсивных лечебных мероприятиях, т.е. во врачебных вмешательствах. Медицинские сестры взяли на себя ответственность за предоставление этой категории пациентов необходимого уровня помощи и поддержания оптимального качества их жизни и благополучия. Организация домов и отделений сестринского ухода, а также помощь на дому и создание служб сестринской помощи матерям и детям из числа малоимущих слоев населения обеспечили большую доступность медицинской помощи для населения в условиях безудержного роста цен в больничном секторе здравоохранения.

Подавляющее большинство (около восьмидесяти процентов) сестер продолжали работать в больницах. Однако использование современной медицинской аппаратуры и прогрессивных технологий потребовали от сестер нового качества знаний. Не было сомнений в том, что качество сестринской помощи всецело определяется уровнем профессионального образования.

Ученики и последователи идей Флоренс Найтингейл выступали за то, чтобы сестринское образование заняло достойное место в колледжах и университетах. Первые университетские программы подготовки сестер появились в США еще в конце прошлого века, однако их число значительно возросло в высших учебных заведениях Америки и Европы после второй мировой войны. Вскоре стали появляться новые теории и модели сестринского дела, а вслед за ними - даже научные школы со своими авторитетами. Так, известный теоретик сестринского дела Вирджиния Хенденсен, определяя взаимоотношения между сестрой и пациентом, отмечала, что "уникальная задача сестры в процессе ухода за отдельными лицами, больными или здоровыми, заключается в том, чтобы оценить отношение пациента к состоянию своего здоровья и помочь ему в осуществлении тех действий по укреплению и восстановлению здоровья, которые он мог бы выполнить сам, если бы имел для этого достаточно сил, воли и знаний". По мнению другой исследовательницы, Доротеи Орем, "основной целью деятельности сестры должно быть поддержка умения пациента заботиться о себе". [30, с. 54]

В профессиональном сестринском общении все чаще появлялись новые термины, такие как "сестринский процесс", "сестринский диагноз" и др. Им отводилось место и в новых формулировках сестринского дела. К примеру, в 1980 году Американская ассоциация сестер определила задачу сестры как "умение поставить сестринский диагноз и скорректировать ответную реакцию пациента на болезнь". Уточним, что сестринский диагноз отличается от врачебного тем, что определяет не болезнь, а ответную реакцию пациента в связи с болезнью. Развивающиеся сестринские знания требовали дальнейшего обсуждения, проверки, применения и распространения.

В 1952 году в свет вышел первый международный научный журнал по сестринскому делу - "Нерсинг Рисерч". В настоящее время только в Америке выходит около двухсот профессиональных сестринских журналов. К 1960 году стали появляться и программы докторантур в области сестринского дела, К концу семидесятых годов число медсестер, имеющих степень доктора наук, достигло в Соединенных Штатах 2000. В 1973 году в Америке была создана Национальная Академия сестринских наук, а в 1985 году Конгресс США принял законодательство, в соответствии с которым в рамках Национального Института здравоохранения в стране был создан Национальный центр сестринских исследований[11, с. 60].

Однако такие благоприятные условия для развития сестринского дела были далеко не везде. Пренебрежительное отношение к сестринской профессии и неправильное использование сестринского персонала во многих странах затормозили развитие не только сестринской помощи, но и всего здравоохранения в целом. Со слов выдающейся исследовательницы и пропагандистки сестринского дела в Европе, Дороти Холл, "многих проблем, стоящих сегодня перед национальными службами здравоохранения, можно было избежать, если бы в течение последних сорока лет сестринское дело развивалось такими же темпами, что и медицинская наука". "Нежелание признать, - пишет она, - что медицинская сестра занимает равноправное по отношению к врачу положение, привело к тому, что сестринский уход не получил такого развития, как врачебная практика, что лишило как больных, так и здоровых возможности пользоваться разнообразными, доступными, экономически эффективными сестринскими услугами".

Тем не менее, медицинские сестры во всех странах мира все с большей решительностью заявляют о своем желании внести профессиональный вклад в создание качественно нового уровня медицинской помощи населению. В условиях глобальных и региональных, социальных и экономических, политических и национальных преобразований они по-иному видят свою роль в обществе, выступая порой в качестве не только медицинского работника, но и воспитателя, учителя, адвоката пациента. На совещании национальных представителей Международного Совета сестер, проходившем в 1987 году в Новой Зеландии, единогласно была принята такая формулировка: "Сестринское дело является составной частью системы здравоохранения и включает в себя деятельность по укреплению здоровья, профилактике заболеваний, предоставлению психосоциальной помощи и ухода лицам, имеющим физические и психические заболевания, а также нетрудоспособным всех возрастных групп. Такая помощь оказывается медицинскими сестрами как в лечебных, так и в любых других учреждениях, а также на дому, везде, где есть в ней потребность".

Хочется верить в то, что и у наших российских сестер пробуждается чувство профессионального самосознания, что мы становимся равноправными участниками преобразований национальной системы здравоохранения и членами международного сестринского сообщества. Будущее сестринского дела в России в наших с вами руках, оно зависит от каждого из нас, от каждого сестринского коллектива. И пусть во всех наших начинаниях добрым и мудрым помощником и советчиком станет новый профессиональный журнал "Сестринское дело" [16, с. 49].

Наверное, нет человека, который не знал бы, кто такие медицинские сёстры. Многие вспомнят, что до 1917 года медицинских сестёр звали сёстрами милосердия или милосердными сёстрами. Кто-то, быть может, вспомнит, что в России сёстры милосердия впервые появились во время Крымской войны 1854-1855 годов в осаждённом Севастополе, и даже станет утверждать, что связано их появление с именем великого русского врача-хирурга Николая Ивановича Пирогова. А вот это будет не совсем верным утверждением, ибо своим появлением институт сестёр милосердия обязан не столько Пирогову, сколько одной замечательной женщине, некогда очень известной, а сейчас, к сожалению, очень редко вспоминаемой, - великой княгине Елене Павловне. Казалось бы, что Бог дал этой женщине всё необходимое для счастья: красоту, ум, дом - прекрасный дворец, восторг и почитание выдающихся людей своего времени, наконец, большую семью - мужа и пятерых дочерей. Но счастье это длилось недолго: в 1832 году умерла годовалая дочь Александра, а в 1836 году скончалась двухлетняя Анна; в 1845 году умирает девятнадцати летняя Елизавета, а ещё через год - старшая дочь Мария, которой был лишь 21 год. В 1849 году умер Михаил Павлович, и великая княгиня овдовела в возрасте 43 лет. После этого Елена Павловна полностью посвятила себя общественной и благотворительной деятельности.