Общеклиническое исследование мокроты, техника исследования. Исследование плеврального экссудата

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ: ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ, ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОГО ЭКССУДАТА

2009

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ

Мокрота, выделяемая больным, собирается в прокипяченные, лучше стерильные, фарфоровые баночки или в плевательницы.

Для исследования следует собирать утреннюю порцию, так как за ночь у больных в бронхах и кавернах скапливается большое количестве мокроты.

При незначительном выделении мокроты рекомендуется прибегать к отхаркивающим средствам или искусственному добыванию мокроты и слизи из гортани или еще лучше промывных вод желудка (технику взятия материала см. в разделе «Бактериологическая диагностика туберкулеза»).

Макроскопическое исследование сводится к определению общих свойств мокроты и производится путем непосредственного осмотра мокроты. По характеру мокрота бывает слизистая, слизистая с комочками гноя, слизисто-гнойная, гнойно-слизистая, гнойная и кровянистая. При определении характера мокроты нужно сопоставлять микроскопическую картину мокроты с ее внешним видом. При описании мокроты принято отмечать на первом месте в протоколе те элементы, которые в ней преобладают.

При осмотре мокроты невооруженным глазом можно увидеть следующее:

Фибринозные слепки, форма и величина их зависят от формы и величины бронхов, в просвете которых они образуются; эти образования имеют красноватый или белый цвет, плотные, трудно разрываются. Опущенные в сосуд с водой, они после встряхивания в воде развертываются, причем иногда выявляется их древовидное строение.

Кусочки ткани новообразования, появляющиеся в мокроте в случае проходимости бронха. Эти кусочки могут быть обнаружены в мокроте иногда раньше, чем опухоль будет диагносцирована клинически и рентгенологически.

Чечевицы, или линзы,-- желтовато-беловатые образования величиной с булавочную головку, представляющие собой кусочки омертвевшей легочной ткани, содержащей большое количество эластических волокон и туберкулезных бацилл.

Друзы актиномикоза -- мелкие плотноватые зернышки желтоватого или беловато-серого цвета, напоминающие манную крупу, плохо раздавливающиеся и располагающиеся в гнойных участках мокроты.

Глисты -- иногда с мокротой выделяются аскариды.

Микроскопическое исследование заключается в изучении под микроскопом нативного препарата; оно дает представление о клеточном составе мокроты. В нативном препарате можно увидеть лейкоциты, эритроциты, клетки плоского и мерцательного эпителия, альвеолярные и пылевые клетки, иногда при специальной окраске клетки сердечных пороков, а также спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, кристаллы холестерина, крючья и мембраны эхинококка, друзы актиномикоза, а также животные и растительные паразиты. Альвеолярные клетки мало известны лабораторным работникам, их часто принимают за моноциты или за лимфоциты. Величиной они с крупный мононуклеар крови, имеют обычно круглую форму и бледноголубую вакуолизированную протоплазму. Альвеолярные клетки обнаруживаются всегда в мокроте при свежих воспалительных процессах в легких.

Альвеолярные макрофаги, или пылевые клетки прежних авторов. являются активными клетками организма. С помощью витальной окраски установлено, что альвеолярные макрофаги обладают подвижностью, имеют пищеварительные вакуоли и очень интенсивно захватывают краски, т. е. имеют все признаки клеток мезенхимного происхождения. Очень часто в клетках имеется пигмент от светло-желтого до черного цвета. Нередко пигмент представляет собой гемосидерин и дает реакцию на берлинскую лазурь. Часто в клетках одновременно с пигментом, а иногда и без него встречаются жировые капельки, которые нередко заполняют всю клетку. В неокрашенной мокроте они имеют серовато-стальной цвет.

Наряду с исследованием нативных препаратов, в ряде случаев для клиники имеет значение и цитология мокроты. Цитологическое исследование производится обычно в подозрительных случаях на новообразование легкого. Для исследования выбирают слизистые участки сероватого цвета.. напоминающие крупные бактериальные колонии, а также прожилки крови. Из выбранного материала деревянной палочкой осторожно, стараясь не травмировать клетки, готовят мазки, которые после высушивания на воздухе окрашивают по гематологической методике. Цитологическое исследование препаратов мокроты в окрашенных мазках следует производить при малом увеличении микроскопа с тем, чтобы не пропустить клетки новообразования, нередко располагающиеся в мазках в виде единичных конгломератов.

Особое внимание следует обращать при исследовании свежих препаратов мокроты на наличие эластических волокон, что указывает на разрушение легочной ткани.

Эластические волокна бывают двух типов: 1) неизмененные, среди· которых различают волокна с сохранением альвеолярного строения, с частичным сохранением его и без сохранения, 2) измененные волокна.

Неизмененные эластические волокна выделяются в виде небольших: пучков и представляют собой блестящие, двуконтурные нити со слегка: заостренными концами, ветвистые, иногда густо переплетенные, местами· повторяющие форму альвеол. Этот тип волокон встречается обычно» у больных при свежем распаде легочной ткани, обусловленном большей частью туберкулезом, но иногда и другими легочными заболеваниями (гангрена легкого, абсцесс и т. п.).

Измененные волокна бывают коралловидные и обызвествленные. Первые при малом увеличении микроскопа представляют собой грубые, неблестящие образования чаще темного цвета, при большем увеличении -- трубые волокна, покрытые каплями жира различной величины; капли эти как будто нанизаны на волокна, что придает последним вид кораллов. Такой тип волокон встречается у больных со старым кавернозным процессом.

Обызвествленные волокна имеют вид небольших пучков, состоящих из грубоватых волокон, пропитанных солями извести. В связи с последним обстоятельством они становятся ломкими и распадаются на отдельные фрагменты. Если в нативном препарате, кроме обызвествленных волокон, находят соли извести, кристаллы холестерина, а в окрашенном препарате-- туберкулезные бактерии часто в виде осколков, то наличие указанных четырех элементов в мокроте, получивших в совокупности название тетрады Эрлиха, указывает на обострение и распад в зоне старого петрифицированного туберкулезного очага.

ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ МОКРОТЫ

Приготовление препаратов. Содержимое баночки или плевательницы переливают в чашку Петри, которая помещается на темном фоне.

Пользуясь небольшими, хорошо заостренными и для каждой мокроты отдельными деревянными палочками длиной 20--22 см, отбирают на предметное стекло гнойные комочки мокроты из 5--6 различных участков ее; на стекло с нанесенными комочками мокроты накладывают другое стекло и, раздвигая оба стекла в противоположные стороны, готовят препараты-мазки размером не более половины стекла. Мазки не должны быть ни очень толстые, ни очень тонкие. Один мазок окрашивается на туберкулезные бактерии, а другой -- по граму на общую флору.

Фиксация и окраска препаратов на туберкулез по Циль-Нильсену. Высушенные на воздухе мазки фиксируются на пламени горелки (газовой, спиртовой) троекратным проведением через пламя. Затем на фиксированный мазок наливают разведенный основной фуксин или парафуксин и подогревают препарат до появления паров. После охлаждения мазка краску сливают и мазок обмывают водой. Затем обесцвечивают, наливая на стекло 10--15% серную кислоту (или 3% солянокислый спирт) до появления бледнорозового цвета, вновь смывают мазок водой, наливают на него 0,5%о раствор метиленовой синьки на полминуты. После синьки препарат обмывают водой, просушивают на воздухе и подвергают бактериоскопии. Микроскопировать начинают с левого верхнего угла сверху вниз, затем вновь поднимают вверх и т. д., проходя все поле зрения до конца препарата.

Туберкулезные микобактерии в окрашенном по Циль-Нильсену препарате представляются красными на синем фоне слизи. Чаще всего они располагаются под углом друг к другу среди лейкоцитов или внутри них в виде тонких, прямых, иногда слегка изогнутых, изящных красных палочек с зернистостью или без нее. Окрашены они обычно равномерно на всем протяжении в ярко красный цвет. Подсчитывать количество бактерий, обнаруженных в препарате, излишне, так как оно зависит от многих причин и не отражает характер процесса. Количество бактерий следует указывать лишь при обнаружении единичных экземпляров в препарате.

При бактериоскопическом исследовании на туберкулез следует обращать особое внимание на возможное присутствие в препарате кислотоупорных сапрофитов, которые могут дать повод для ошибочного смешения их с туберкулезными микобактериями, хотя они имеют ряд морфологических и тинкториальных особенностей.

Кислотоупорные сапрофиты отличаются от туберкулезных микобактерий по следующим признакам.

По морфологии: кислотоустойчивые сапрофиты обычно более толстые, грубые, редкозернистые в отличие от тонких, изящных частозернистых туберкулезных микобактерий. Кроме того, они отличаются большим полиморфизмом -- в одном и том же препарате встречаются длинные и короткие, толстые и тонкие палочки, иногда со вздутиями на концах, иногда заостренные или веретенообразные.

По окраске: кислотоупорные сапрофиты часто бывают неравномерно окрашены; наряду с ярко окрашенными, встречаются очень бледные экземпляры, а иногда встречаются палочки, полюсы которых окрашены по-разному; кроме того, и оттенок в окраске кислотоупорных сапрофитов иной, чем у туберкулезных микобактерий: буроватый или, наоборот, розоватый.

По расположению: кислотоупорные сапрофиты обычно располагаются среди слизи и клеток плоского или мерцательного эпителия, иногда на красноватом фоне, в то время как туберкулезные микобактерий чаше всего располагаются среди лейкоцитов.

Обнаружение в мокроте бактерий с указанными выше тинкториальными и морфологическими особенностями заставляет проверить их спиртоустойчивость путем повторного обесцвечивания окрашенного по Циль-Нильсену мазка 96° спиртом в течение 5--10 минут и дополнительной окраски 0,5%о раствором метиленовой синьки. Если в препарате есть туберкулезные микобактерий, обладающие, кроме кислотоустойчивое, и спиртоустойчивостью, они после дополнительного обесцвечивания спиртом останутся красными. Если красные при окрашивании по Циль-Нильсену бактерии после перекраски потеряют свою первоначальную окраску и превратятся в синие или хотя бы частично изменят свой красный цвет, то это будет свидетельствовать о том, что эти бактерии кислотоупорные, но спиртоподатливые, т. е. не туберкулезные. При окраске мазков мокроты на туберкулез пользуются для обесцвечивания 3% солянокислым спиртом, что дает возможность сразу выявлять кислою- и спиртоустойчивость обнаруженных в препарате бактерий.

Исследование мокроты методом флотации. В силу недостаточной чувствительности бактериоскопического метода туберкулезные микобактерий, находясь в исходном материале иногда в скудном количестве, не могут быть выявлены обычным методом окраски по Циль-Нильсену. При применении же более чувствительного метода флотации эти скудные количества туберкулезных микобактерий могут быть обнаружены.

Этот метод основан на том, что при встряхивании двух жидкостей с различным удельным весом жидкость с более легким у дельным весом поднимается вверх и увлекает за собой туберкулезные микобактерий, находящиеся во взвешенном состоянии в смеси.

Мокрота в количестве от 1 до 10--15 мл (не больше) переливается в бутылку или колбу емкостью в 250 мл, куда добавляется на глаз равное количество 0,5% раствора едкого натра или кали, и в течение 5--10 минут тщательно встряхивается для растворения комочков слизи и гноя, Затем для полной гомогенизации ставится на водяную баню при 56° на 30 минут. К гомогенизированному материалу добавляется приблизительно 100 мл дестиллированной воды и 0,5 мл ксилола или бензина. Все содержимое снова тщательно встряхивается в течение 5--10 минут, затем в бутылку добавляется еще около 100 мл дестиллированной воды до горлышка бутылки. Последнюю оставляют стоять при комнатной температуре на 20--30 минут. После стояния на поверхности жидкости образуется сливкообразное кольцо.

Пипеткой отсасывается часть образовавшегося у горлышка бутылки белого кольца и наносится на два предметных стекла, заранее разложенных на большом стекле, покрывающем нагретую до 70--80° водяную баню. На подсушенный мазок наносят еще раз несколько капель из кольца. Такое наслаивание производится в общем 5--6 раз до использования, всего кольца, причем каждая капля подсушивается до нанесения следующей.

Мазки оставляются до полного высыхания на подогретом стекле, покрывающем водяную баню, где они и фиксируются, а затем их подвергают окраске по Циль-Нильсену с той разницей, что основной разбавленный фуксин наливается на предметные стекла, находящиеся на водяной бане, на 10 минут.

Промывные воды желудка предварительно не центрифугируются, а флотируется все добытое от больного количество жидкости. К полученной жидкости добавляется 1--2 мл 0,5% едкого натра, бутыль встряхивается в течение 5 минут (но не ставится на водяную баню), затем добавляется 0,5 мл бензина. В дальнейшем материал обрабатывается так же, как и мокрота.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОГО ЭКССУДАТА

По внешнему виду различают следующие типы экссудата, наиболее часто встречающиеся у туберкулезных больных при экссудативном плеврите: серозный, серозно-геморрагический, серозно-гнойный, гнойный, хилезный.

Наиболее ценным исследованием в экссудате является подсчет клеточной формулы жидкости, которая дает представление об их содержании в том или ином экссудате.

Подсчет клеточной формулы особенно ценно иметь при повторных анализах, иначе может ускользнуть направление изменений, например, возрастание нейтрофилов в лимфоцитарном, серозном экссудате или увеличение лимфоцитов в жидкости эозинофильного характера. Для характеристики клеток Н. А. Шмелев и Э. Л. Вольфсон предлагают пользоваться тремя видами окраски: витальной, оксидазной и азурэозиновой. Наиболее простой из них является окраска по способу Романовского азурэозиновой смесью. Приготовленная краска наливается на фиксированный мазок на 6--8 минут, но не более. Затем препарат смывается водой и высушивается на воздухе. Процентное соотношение отдельных видов клеточных элементов вычисляется из подсчета 200 клеток.

Мазки из экссудата приготовляют по следующей методике: доставленная прозрачная жидкость центрифугируется (из мутных и тем более гнойных жидкостей препарат готовится без центрифугирования); после центрифугирования жидкость из пробирки быстро сливается и из осадка приготовляются мазки. Затем мазки высушивают на воздухе, фиксируют в метиловом спирту в течение 3--5 минут и окрашивают по Романовскому. Н. А. Шмелев предлагает для исследования экссудатов пользоваться витальным способом окраски. Этот метод позволяет наиболее быстро к полноценно исследовать клетки в полостных жидкостях. Его преимущество перед техникой фиксированного мазка заключается, во-первых, быстроте приготовления препарата, так как не нужно фиксировать и красить мазок; во-вторых, в большей сохранности клеток; в третьих, витально окрашенный препарат позволяет лучше диференцировать группу клеток с круглыми ядрами и базофильной протоплазмой.

По цитологической картине различают несколько типов плевральных жидкостей: 1) эозинофильный и эозинофильно-лимфоцитарный, 2) лимфоцитарно-эритроцитарный скудноклеточный; лимфоцитарный; лимфоцитарно-нейтрофильный, 3) нейтрофильно-серозный и гнойный, 4) мононуклеарно-моноцитарный, макрофаговый, мезотелиальный.

Эозинофильный экссудат наблюдается при туберкулезных плевритах, особенно при пневмоплевритах. Эозинофилы могут являться преобладающим родом клеток в экссудатах. Однако в некоторых случаях эозинофилы бывают представлены в несколько меньшем проценте (10--20%). Остальные клетки составляют лимфоциты. Экссудат в этих случаях становится эозинофильно-лимфоцитарным. Наряду с эозинофилами и лимфоцитами, в них бывают представлены и гистиоциты, иногда базофилы и нейтрофилы.

Эозинофильный экссудат образуется вскоре после наложения лечебного пневмоторакса, особенно после пережигания спаек. По клинической картине такой экссудат характеризуется благоприятным течением, склонен к быстрому исчезновению и не является препятствием к продолжению как искусственного пневмоторакса, так и таких вмешательств, как торакокаустика.

Лимфоцитарный тип экссудата представляет собой наиболее известную картину туберкулезной жидкости. В нем можно выделить несколько подтипов. В одних случаях острый период образования жидкости в плевре нередко сопровождается почти полным отсутствием клеток. При исследовании осадка после длительного центрифугирования можно обнаружить единичные эритроциты и лимфоциты, В других случаях экссудат с самого начала богат клетками и состоит не только из лимфоцитов, но и других клеточных элементов -- эозинофилов, моноцитов, гистиоцитов и нейтрофилов, т. е. наблюдается полиморфная картина. Этот тип экссудата Н. А. Шмелев описывает под названием лимфоцитарно-эозинофильного. Лимфоцитарный экссудат, как скудноклеточный, так и обильно содержащий клетки, встречается и в остром периоде туберкулезных плевритов и пневмоплевритов, и в холодном. Третий подтип лимфоцитарного экссудата (лимфоцитарно-нейтрофильный) характеризуется значительной примесью нейтрофилов. Он является неблагоприятным по своему клиническому значению и представляет переход к следующей группе.

Нейтрофильный тип экссудата может быть как серозным, так и гнойным.

Серозный выпот, содержащий нейтрофилы, представляет собой начальную фазу нагноения, это -- микрогнойный экссудат. Рассасывание нейтрофильных экссудатов при пневмоплевритах, по наблюдениям Н. А. Шмелева, является большой редкостью, при поддержании же пневмоторакса нейтрофильный серозный экссудат переходит в макроскопически гнойный.

Гнойный экссудат по своему характеру бывает исключительно нейтрофилным. Он отличается от серозно-гнойного выпота тем, что все нейтрофилы в гнойном экссудате находятся в состоянии дегенерации и значительной деструкции.

Мононуклеарный тип экссудатов состоит из моноцитов, гистиоцитов и клеток мезотелия. Моноцитов в экссудате может быть только выражением быстро преходящей фазы в течении экссудативного процесса. Он наблюдается при высыпании бугорков в плевре. При исследовании экссудата моноциты обнаруживаются в значительном количестве и располагаются обычно группами. Макрофаговая реакция наблюдается главным образом при таких осложнениях, как кровоизлияние в плевральную полость, а также в незначительной степени при гнойных экссудатах туберкулезного характера. Мезотелиальные клетки обнаруживаются обычно наряду с макрофагами. Большое количество их наблюдается, однако, не при туберкулезе, а при таких заболеваниях, как новообразование.

Помимо цитологического исследования, экссудат подвергается также и бактериоскопическому исследованию на туберкулезные микобактерии. Для обнаружения туберкулезных микобактерии серозный экссудат длительно центрифугируется, затем верхний слой сливается, из осадка делают мазки и подвергают микроскопированию.

При отрицательных бактериоскопических результатах следует прибегать к исследованию экссудата методом флотации. Последний флотируется также, как и мокрота, при количествах от нескольких капель до 15--20 мл.

Использованная литература:

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. Ї 4-е изд., перераб. и доп. Ї К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. Ї 656 с.