Размещено на http://www.allbest.ru/

1

4

Доклад

Тема «Основные синдромы и симптомы расстройств мышления»

Содержание

Введение

Глава 1. Проблема мышления в свете исторических концепций

Глава 2. Классификации расстройств мышления

Глава 3. Описание основных видов нарушения мышления. Стадии развития бреда

Глава 4. Описание основных синдромов, включающих в себя нарушения мышления

Список использованных источников и литературы

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Примеры нарушения мышления

Введение

Приведём основания, по которым рассматриваемый вопрос можно считать актуальным.

Нарушения мышления являются одним из наиболее часто встречающихся симптомов при психических заболеваниях. Клинические варианты расстройств мышления чрезвычайно многообразны. Психология мышления -- одна из самых разработанных областей психологической науки, она являлась всегда центральной проблемой и именно в этой области психологии яснее всего обнаруживаются различия исходных теоретических позиций исследователей. Единой квалификации или единого принципа анализа этих расстройств нет; происходит это потому, что при описании и анализе нарушений мышления исследователи базировались на различных психологических теориях мышления, на различных философско- методологических положениях.

Как известно, симптомы являются основой диагностики, однако их ценность может значительно различаться. Большинство симптомов в психиатрии неспецифично. Есть некоторое количество специфических симптомов. Патогномонических же практически не существует. Таким образом, основное диагностическое значение симптомов реализуется через их синдромы.

При решении многих практических вопросов психиатрии правильно описанный синдром значит много больше, чем верно поставленный нозологический диагноз. Поскольку причины большинства психических расстройств пока не определены, а основные применяемые в психиатрии лекарственные средства не обладают нозологически специфичным действием, то назначение терапии в большинстве случаем ориентируется на ведущий синдром.

Объектом исследования данной работы является процесс мышления. Предметом являются нарушения и патологии процесса мышления.

Цель данной работы - рассмотреть основные классификации симптомов нарушения мышления, а так же описать основные синдромы.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Рассмотреть проблему мышления в свете исторических концепций.

2. Рассмотреть проблему нарушений и патологии мышления в историческом разрезе.

3. Выделить и раскрыть формы нарушения и патологии мышления.

бред синдром нарушение мышление

Глава 1. Проблема мышления в свете исторических концепций

Школа ассоциативной психологии. Психологи этой школы понимали познание как созерцание. Это неизбежно вело к отрыву объекта от субъекта. Лишь субъективные ощущения, образы восприятия и представлений оказывались конечным предметом мыслящего разума (нет ничего в разуме, чего не было бы раньше в ощущениях). Мышление у ассоцианистов состоит из “понятий”, “суждений” и “умозаключений”. Понятие тут - связь (ассоциация) имени с сохраненными в чувственном образе представлениями об общих качествах некоторого множества объектов. Суждение определялось как ассоциативная операция, связывающая утверждением или отрицанием значения имен, а умозаключение как вывод, формально неизбежное следствие из ряда подобных ассоциаций. Мышление сводилось к процессу ассоциативных связей следов прошлого и наличного сенсорного опыта, замыкаясь в кругу чисто субъективных переживаний, окончательно отрываясь от своего действительного предмета и лишаясь своей главной способности - творческого синтеза знаний. Мышление рассматривается как производная функция от других психических функций: памяти, внимания. Своего качества мышление не имело.

Эти положения ассоциативной психологии определили во многом исследования в области патологии мышления. Нарушения мышления выводились из нарушений других функций. Пытались показать, что в основе нарушения мышления лежало нарушение так называемых предпосылок интеллекта: памяти, внимания. Так, например, нарушение мыслительной деятельности больных эпилепсией объяснялось нарушением комбинаторных способностей, неустойчивостью внимания.

Вюрцбургская школа. Представители вюрцбургской школы выдвинули положение, что мышление несводимо к процессу ассоциаций, что оно имеет свою специфику, не сводимую к наглядно-образному содержанию ощущений и восприятия. Механизмом мышления является, по их мнению, детерминирующая тенденция, идущая от представления цели, не осознаваемая самим человеком. Выдвинув впервые понятие "цель", "задача", эта школа противопоставила механизм мышления чувственному познанию. Мышление было объявлено актом "чистой" мысли, не связанной ни с прошлым опытом, ни со знанием.

Нарушения мышления тут трактуются как вторичные, как проявление нарушений особой "активности", "интенции" психики. Например, у больного шизофренией мыслительные операции, направленные на практические действия, сохранены, память и внимание его не нарушены, однако он не в состоянии синтезировать отдельные, сами по себе правильные умозаключения.

Гештальт психология. Большое влияние на исследования мышления оказали работы школы гештальтпсихологии. В работах В. Келера, М. Вертхаймера, К. Дункера мышление рассматривается как внезапное, неподготовленное прежним опытом и знаниями "понимание" ситуации. Деятельность мышления заключается, по их мнению, в том, что отдельные части ("конфигурация") проблемной ситуации переструктурируются; образуется новое "целое", новый "гештальт". Отдельные элементы проблемной ситуации воспринимаются в новых отношениях, в зависимости от нового "гештальта".

Само же переструктурирование происходит благодаря внезапному схватыванию -- "инсайту". Несмотря на то что гештальт психологи в лице К. Дункера, Н. Майера ставили вопрос о продуктивности мышления, они не смогли раскрыть его специфики и анализировали его либо путем переноса принципов строения восприятия, либо выводили его из явлений сознания; для представителей гештальтпсихологии не существовало объекта вне сознания.

Бихевиоризм. Согласно этой концепции, в жизнедеятельности животных и человека, протекающей по принципу “стимул - реакция”, возникает внутреннее взаимодействие навыков речи, лишенной ее внешней, сигнально-звуковой реактивности, что как раз и образует психический процесс, именуемый мышлением.

Культурно-историческая концепция развития. Мышление является особой формой человеческой деятельности, рождающейся в практике, когда перед человеком встает необходимость разрешить какую-нибудь задачу. Психические свойства формируются в процессе онтогенетического развития. Всякий процесс усвоения начинается с конкретного действия с предметами. В дальнейшем операция утрачивает характер внешнего действия с предметами и производится во внешней речи, а потом "про себя", "в уме". Благодаря этому она абстрагируется от конкретных предметных условий и приобретает более обобщенный характер.

Мышление является деятельностью, опирающейся на систему понятий, направленной на решение задачи, подчиненной цели, учитывающей условия, в которых задача осуществляется. Для успешного выполнения задачи необходимо постоянно удерживать эту цель, осуществлять программу операций, сличать ход выполнения с ожидаемым результатом. На основе этого сличения происходит коррекция неправильных ходов. Мышление - это обобщенное и опосредованное познание. Основные характеристики мышления в свете Культурно-исторической концепции развития:

1. Мышление, как обобщение, проходит длинный путь развития.

2. Мышление имеет социальную природу - обобщение есть всегда обобществление.

3. Мышление рассматривается как деятельность, а это значит, что рассматривая его мы можем употреблять термины теории деятельности: мотив, цель, операции и т.д.

Глава 2. Классификации расстройств мышления

Разделение расстройств мышления на группы, как и всякая классификационная схема, является условным. Клиническая практика показывает множество примеров этого. Наблюдаются сложные переплетения различных видов расстройств мышления, и поэтому описание отдельных их типов первоначально возможно лишь при условии выделения основных, наиболее типичных проявлений и отвлечения от ряда признаков, свидетельствующих о близости этих расстройств с другими. Лишь после этого можно говорить о соотнесении определенного типа расстройств мышления с другими, близкими ему по механизмам симптомообразования.

Первую классификационную схему патологии мышления предложил В. Гризингер. Он различал два вида аномалий мышления: болезненные представления относительно формы мышления и аномалии представлений относительно их ложного содержания (ложное содержание мыслей). К первой группе расстройств автор относил замедление и ускорение мышления, ко второй -- бред. Сам автор подчеркивал условность такого деления. Деление патологии мышления на расстройства по форме и по содержанию сохранилось с небольшими изменениями до нашего времени и вошло в большинство руководств по психиатрии. Все расстройства следуя этому принципу разделяются на 2 группы: расстройства мышления по форме (ускорение мышления, замедления мышления, наплывы и обрывы мыслей, разорванное мышление и т.д.) и расстройства мышления по содержанию (навязчивые, сверхценные и бредовые идеи). Признаки, по которым выделяются группы данной классификации, является слишком общими. Так же нужно отметить, что расстройства первой группы редко встречаются (если вообще встречаются) без вторых. Наиболее известна имеющая большое теоретическое и практическое значение систематика расстройств мышления Б. В. Зейгарник. Представим её ниже.

1. Нарушения операционной стороны мышления: недостаточность уровня обобщения и искажение процесса обобщения;

2. Нарушения динамики мыслительной деятельности: лабильность мышления («скачка идей»), инертность («вязкость») мышления, непоследовательность суждений;

3. Нарушения мотивационного компонента мышления: разноплановость мышления, резонерство, нарушения критичности мышления.

Поскольку классификация Б. В. Зейгарник хорошо представлена во многих контрольных и курсовых на подобные темы, ограничимся лишь приведением некоторых примеров из книги Б. В. Зейгарник “Патопсихология” в Приложении 1 (ПРИМРЕРЫ 1-18). Расстройства мышления рассмотрим, следуя классификации врача-психиатра И.В. Журавлёва. Представим ниже эту классификацию.

1. Нарушение мотивации: утрата мотива (мутизм, эхолалии), искажение мотива (разноплановость мышления, резонёрство, паралогическое, разорванное мышление);

2. Нарушение целеобразования: ускоренное, замедленное мышление, шперрунг;

3. Нарушение целенаправленности мышления: персеверации, обстоятельность мышления, навязчивости;

4. Нарушение субъективности мышления: патологическое отчуждение (наплыв мыслей, идеаторные автоматизмы), нарушение критичности мышления (сверхценные идеи, бред) Рассмотрим подробно каждый вид нарушения. Большинство приведенных примеров взяты из книги Б. В. Зейгарник “Патопсихология”. Есть примеры из интернета и из других книг, представленных в списке литературы.

Глава 3. Описание основных видов нарушения мышления

1. Нарушение мотивации.

1.1 Утрата мотива. Тут можно отметить два вида нарушения: мутизм и эхолалия.

Мутизм - утрата установки на общение. Проявляется обычно отсутствием спонтанной и ответной речи при сохранной способности разговаривать и понимать обращенную к больному речь. Мутизм наблюдается в основном при истерии и шизофрении.

Эхолалия - автоматическое повторение чужих слов, наблюдаемое при некоторых психических заболеваниях (шизофрении, поражении лобных долей мозга и др.) у взрослых и детей.

Пример из художественной литературы: Литвинов медленно взял эту руку и слабо пожал ее. «Будемте друзьями», - шепнула Ирина. «Друзьями», - задумчиво повторил Литвинов. «Да, друзьями… Будемте запросто, как будто никогда ничего не случилось…» «Как будто ничего не случилось…» - повторил опять Литвинов (И. Тургенев, Дым).

1.2. Искажение мотива: разноплановость мышления, резонёрство, паралогическое мышление, разорванное мышление.

Разноплановость мышления - расстройство, при котором суждения больных о каком-нибудь явлении протекают как бы в разных плоскостях. В мыслительной деятельности больных переплетаются логические суждения, обрывки представлений, элементы воспоминаний, желаний.

Рассмотрим в качестве примера выполнение больным задачи на классификацию из книги Б.В. Зейгарник “Патопсихология”. Такие больные объединяют объекты в течение выполнения одного и того же задания то на основании свойств самих предметов, то на основании личных вкусов и установок. Так, больной С-в (параноидная форма шизофрении), выполняя задание на "классификацию предметов", пытается образовать группы животных, растений, но тут же добавляет: "Но если подходить с точки зрения моего личного вкуса, то я не люблю грибы, я выброшу эту карточку. Когда-то отравился грибами. А вот это платье мне тоже не нравится, оно не изящное, я их положу в сторону. А вот моряк мне нравится, и спорт я признаю (объединяет моряка и лыжника в одну группу)".

Таким образом, больной теряет цель задания не потому, что он истощился, а потому, что выполняет классификацию исходя то из "личного" вкуса, то кладя в основу воспоминание о том, что он "отравился грибами".

А. Н. Леонтьев говорил о том, что "усвоенные человеком значения могут быть более узкими или более широкими, менее адекватными или более адекватными, но они всегда сохраняют свой объективированный, как бы "надличный характер". У описываемых нами больных этот "надличный" характер значений теряется.

Результаты выполнения больными с разноплановым мышление задач на классификацию можно посмотреть в Приложении 1 (ПРИМЕР 19, ПРИМЕР 21).

Резонёрство - это расстройство мышления определяется клиницистами как "склонность к бесплодному мудрствованию", как тенденция к непродуктивным многоречивым рассуждениям. Б. В. Зейгарник считает, что механизмом "резонерства" являются не столько нарушения интеллектуальных операций, сколько повышенная аффективность, неадекватное отношение, стремление подвести любое, даже незначительное, явление под какую-то "концепцию". Другие авторы считают, что главное тут то, что больной не различает конкретные и абстрактные понятия.

Приведём пример резонерского мышления (пример взят из интернета). Отрывок из дневника под названием «Любовь к материи»: «Материя излучает жизнью, мыслью, возрастом, происхождением, характером и капризом. Пример: я впервые полюбил карандаш и тетрадь правописания. Полюбить материю значит полюбить фантазию всей вселенной, значит жизнь сказочную мне представится право доставить на экран человечества».

Результаты выполнения задач на сравнении понятий больными с резонерским мышление можно посмотреть в Приложении 1 (ПРИМЕР 20).

Паралогическое мышление - дефектно в своих предпосылках, доказательствах, иногда в причинных соотношениях. Больные удивляют своей «кривой» логикой при сохранной памяти, способности к счету, понимании и рассудительности по отношению ко многим обычным явлениям. Отмечается патологическая склонность больных к паралогизмам. Паралогизм -- это неправильное, ложное рассуждение, логическая ошибка в умозаключении, происшедшая непреднамеренно и являющаяся следствием нарушения законов и правил логики.

Еще Аристотелем были выделены три основных вида паралогизмов -- ошибки в связи с подменой доказываемого тезиса, ошибки в основании доказательств и ошибки в способе доказательства. К. Займов находит все эти типы паралогизмов и в мышлении психически больных, приводя такие примеры паралогического мышления. Больной, страдающий параноидной формой шизофрении, считает, что жена ему изменяет, так как предполагаемый соперник носит синий костюм, а его жене нравится синий цвет. Здесь часть объекта отождествляется с целым. Другой пример: больной с параноическим бредом ревности утверждает, что жена изменяет ему с соседом, живущим этажом ниже. Доказательство этого он видит в том, что, развешивая для сушки на балконе белье, жена (умышленно, по его мнению) уронила некую интимную принадлежность своего туалета на балкон этого соседа. Здесь мы видим паралогизм, построенный на бездоказательной основе. Третий пример: больная по имени Роза заявляет, что она царица, так как все знают, что роза -- царица цветов. Здесь паралогическое суждение является неправильным силлогизмом, ложным доказательством.

Иногда паралогическое утверждение может быть построено на фонетическом сходстве понятий. По К. Заимову -- это парафонетическое паралогическое мышление. Пример: больной шизофренией, услышав неосторожно высказанное во время обхода сомнение врача, не циркулярный ли у него психоз, утверждал, что ему угрожают казнью с помощью циркулярной пилы.

Разорванное мышление - проявляется неправильным, необычно-парадоксальным сочетанием представлений. Отдельные понятия вне всякой логической связи нанизываются друг на друга, мысли текут вразброд. Сопровождается разорванностью речи - семантической диссоциацией при известной синтаксической сохранности. При резкой степени выраженности и разорванности страдает и грамматический строй речи ("словесный салат", "словесная окрошка"). Характерен симптомом монолога - речевая неистощаемость при отсутствии потребности в собеседнике.

Пример можно посмотреть в Приложении 1 (ПРИМЕР 22, ПРИМЕР 23).

Разорванная речь характеризуется:

Во-первых, в довольно длительных высказываниях больных нет никакого рассуждения; больные произносят ряд фраз, но не сообщают в них никакой содержательной мысли, не устанавливают никаких, хотя бы ложных, связей между предметами и явлениями.

Во-вторых, в речи больных нельзя обнаружить определенного объекта мысли. Так, больной называет ряд предметов -- воздух, материю, художника, происхождение человека, красные кровяные шарики, но в его высказывании нет смыслового объекта, нет логического подлежащего. Приведенные отрывки нельзя изложить другими словами.

В-третьих, больные не заинтересованы во внимании собеседника, они не выражают в своей речи никакого отношения к другим людям. "Разорванная" речь этих больных лишена основных, характерных для человеческой речи признаков, она не является ни орудием мысли, ни средством общения с другими людьми.

2. Нарушение целеобразования

Ускорение мышления - мышление, которое характеризуется быстрым переключением с одного целевого представления на другое, с одной темы разговора на другую без того, чтобы суметь её завершить и в нужном месте поставить логическую точку. В более тяжёлых формах переходит в “скачку идей. Наблюдается у больных маниакально-депрессивным психозом. Характерная особенность этого нарушения заключается в ускорении процесса образования ассоциаций.

Рассмотрим этот тип нарушения на примере метода актуализации ассоциаций. При выполнении такого задания не наблюдается значительного снижения уровня обобщения; операции сравнения, переноса не нарушены. Но возникающие ассоциации носят хаотический характер и не оттормаживаются. Отдельные слова вызывают новые ассоциации, которые больные тут же высказывают; любое возникающее представление, любое эмоциональное переживание получают свое отражение в речи больных. Больные сосредоточиваются на экспериментальном задании лишь на короткие промежутки времени. Например, понимая смысл пословицы, они не могут ее объяснить. Нередко какое-нибудь слово пословицы вызывает "цепочку" ассоциаций; иногда больные, не объяснив пословицы, приводят подходящий пример из своей жизни; последний напоминает им еще что-нибудь сходное, и мысль больных протекает в случайном направлении.

Рассмотрим пример. Больной в гипоманиакальном состоянии выполняет задачу на классификацию. Выделив группу людей, т.е. выполняя задание на уровне правильных обобщений, вдруг, увидев картинку "кузнец", стал декламировать: "Мы кузнецы и друг нам -- молот... Люблю... старые революционные песни... песня -- наш друг. А есть здесь, среди них карточки, напоминающие песню, искусство вообще? Да, картинки неважно нарисованы; кто вам их рисовал, художник? От слова "худо". Больной смеется, держит в руках картинку и не выполняет задание. Когда экспериментатор просит его обратиться к заданию, напоминая, что надо найти принцип классификации, больной замечает: "Да, я хотел людей отделить от животных", и продолжает раскладывать по обобщенному признаку.

Неустойчивость способов выполнения работы достигает у некоторых больных чрезвычайно утрированной формы -- повышенной "откликаемости". Они не только не в состоянии удерживать ход своих суждений в установленном ранее направлении, но и начинают реагировать на любой раздражитель, к ним не адресованный. Так, услышав, как другой больной говорит, что сегодня ему на завтрак дали колбасу, больной, передававший рассказ о том, как галка, перекрасившись, полетела в голубятню, говорит: "И голуби ее угостили колбасой".

Замедленное мышление - антипод описанного выше нарушения, в основе которого лежит инертность связей прошлого опыта. В этих случаях больные не могут менять избранного способа своей работы, изменять ход своих суждений, переключаться с одного вида деятельности на другой. В более тяжелых формах может переходить в мутизм.

Подобные нарушения часто встречаются у больных эпилепсией, иногда у больных с отдаленными последствиями тяжелых травм головного мозга, при некоторых формах умственной отсталости. Такие больные не справляются даже с элементарными заданиями, если последние требуют переключения. Так, например, один больной в опыте, где ему надо было опосредовать свой процесс запоминания и воспроизведения слов с помощью рисунка (составление пиктограмм), сразу придумывал условные обозначения для опосредования слов, если он мог нарисовать "человека", и не мог этого сделать в тех случаях, когда ему казалось неудобным рисовать человека.

Из-за подобной инертности связей прежнего опыта больные часто не упускают при выполнении задания ни одной детали, ни одного свойства предметов и в результате не приходят даже к элементарному обобщению. Из этого стремления к уточнению, из желания исчерпать при решении какого-нибудь вопроса все многообразие фактических отношений и возникает то своеобразное эпилептическое "резонерство", проявляющееся в обстоятельности, излишней детализации, которое метафорически обозначается в клинике как "вязкость" мышления.

Шперрунг - «закупорка мыслей», «обрыв мыслей», задержка мышления, внезапная остановка, перерыв ассоциативного процесса. Шперрунг проявляется во внезапной остановке течения мыслей. Наблюдается у больных шизофренией и легко обнаруживается в беседе. Больной внезапно замолкает, а затем объясняет свое молчание тем, что у него произошла задержка мыслей, на какое-то время возникло чувство отсутствия мыслей. Особенно легко шперрунг обнаруживается при экспериментально-психологическом исследовании, когда отмечаются различные по продолжительности остановки в деятельности больного, соответствующим образом им объясняемые как «пропадание мысли».

Шперрунги могут длиться от нескольких секунд до нескольких дней. Иногда они идут вместе с признаками психического автоматизма, и состояние отсутствия мыслей больным объясняется как результат их «отнятия».

После шперрунга, как правило, содержание мыслей больного не меняется. В отличие от заторможенного мышления депрессивных больных задержка мысли не влияет на скорость протекания ассоциативных процессов, после задержки мысли вновь текут быстро.

3. Нарушение целенаправленности мышления: персеверации, обстоятельность мышления, навязчивости.

Персеверации - склонность к застреванию в сознании больного каких-либо мыслей, представлений, образов, слов или фраз, вне зависимости от изменения ситуации и нарушения цели деятельности. Персеверация проявляется в речи больного.

Персеверации наиболее часто наблюдаются в рамках грубой органической патологии головного мозга -- при церебральном атеросклерозе, старческом слабоумии, болезни Альцгеймера, болезни Пика. Персеверации являются частым структурным компонентом моторной афазии. Так, страдающий моторной афазией больной по просьбе врача повторяет за ним слово «да», после этого врач безуспешно просит его повторить за ним слово «нет», но больной упорно говорит «да». Лишь после длительного перерыва больной смог повторить за врачом «нет». В таких случаях персеверациям в речи часто сопутствуют и двигательные персеверации. Далеко не всегда больной правильно оценивает наличие у себя такого рода проявлений.

Персеверации обнаруживаются и при амнестической афазии. Больной называет показываемый ему предмет, а затем и все другие предметы называет теми же словами. Например, увидев чайник, больной говорит: «Это -- пить… кипятят, а потом пьют». Затем ему показывают наперсток и он говорит: «Ну, чайник.. шить им надо. У дочки есть такая штука».

Существуют многочисленные наблюдения персевераций в мышлении и речи при шизофрении. Крепелин связывал это с обеднением представлений и тенденцией заполнять эти пробелы мышления за счет предшествующих представлений.

Персеверации наблюдаются и при резком утомлении, а также в состоянии алкогольного опьянения. В таких случаях, однако, они носят эпизодический, кратковременный характер.

Персеверации следует отличать от стереотипий (склонность к повторению одних и тех же актов психической деятельности). Персеверации, характеризуются тем, что уже законченное действие целиком или в каких-то своих элементах проникает в последующее, направленное на решение новой задачи, хотя для ее выполнения персевераторные компоненты деятельности, начавшейся в рамках выполнения предшествующей задачи, чужды и непригодны. При стереотипиях же деятельность больного (мыслительная, речевая, двигательная) утрачивает всякий смысл, вообще не связана с решением какой-либо задачи. Мы не можем уловить связи стереотипных оборотов в мышлении или речи с какой-либо предшествовавшей деятельностью, они также чужды и прежним мыслительным заданиям.

Обстоятельное мышление характеризуется детализацией, вязкостью, застреванием на отдельных деталях. При ответах даже на простой вопрос пациент пытается бесконечно углубиться в мельчайшие подробности. Характерно для эпилепсии.

Пример: “Меня беспокоят головные боли. Знаете, вот в этом месте виска слегка давит, особенно когда встаешь или сразу после того, как ложишься, иногда после еды. Такое легкое давление в этом месте бывает когда много читаешь, тогда слегка пульсирует и что-то бьется... Потом поташнивает, это бывает в любое время года, но особенно часто осенью, когда ешь много фруктов, правда, и весной на дождь тоже самое бывает. Такая странная тошнота снизу вверх и сглатываешь... Хотя не всегда, иногда она бывает, будто в одном месте стоит комок, который не проглотишь”.

Навязчивые мысли -- один из видов навязчивых состояний (обсессий). Навязчивые состояния условно разделяют на навязчивости в интеллектуально-аффективной (фобии) и моторной (компульсии) сферах. Деление условно - чаще всего в структуре обсессий соединены несколько видов навязчивостей.

Навязчивые мысли характеризуются теми же основными свойствами, которые присущи всем навязчивым явлениям вообще.

Основные отличительные черты навязчивых мыслей (С. А. Суханов, В. П. Осипов):

1. Навязчивые мысли непроизвольно и даже вопреки воле возникают в сознании человека. Сознание при этом остается непомраченным, ясным.

2. Навязчивые мысли не находятся в видимой связи с содержанием мышления, они носят характер чего-то чуждого, постороннего мышлению больного.

3. Навязчивые мысли не могут быть устранены волевым усилием больного. Больной не в состоянии от них освободиться.

4. Навязчивые мысли возникают в теснейшей связи с эмоциональной сферой, сопровождаются депрессивными эмоциями, чувством тревоги.

5. Оставаясь чуждыми мышлению в целом, они не отражаются на интеллектуальном уровне больного, не приводят к нарушениям логического хода мышления, но их наличие сказывается на продуктивности мышления, умственной неработоспособности больного.

6. Болезненный характер навязчивых мыслей осознается больным, к ним существует критическое отношение.

Иногда навязчивости могут перерастать в бред, но это единичные случаи. Основное отличие навязчивой идеи от бредовой -- критическое отношение больного к навязчивым мыслям, остающимся чуждыми его мышлению, его личностной позиции.

Наиболее часто навязчивые мысли носят характер навязчивых сомнений. Больной постоянно сомневается в своих действиях, например, закрыл ли он, уходя из дому, дверь, выключил ли свет, закрыл ли воду и газ, сделал ли необходимую запись. Несмотря на то что больной понимает необоснованность своих сомнений и их болезненный характер, тем не менее он часто и многократно предпринимает проверку своих действий. Такого больного относительно нетрудно убедить в необоснованности его сомнений, но этим он не избавляется от них -- навязчивые сомнения возникают вновь, иногда лишь меняется их объект, направленность.

Иногда навязчивые сомнения настолько аффективно насыщены, что приводят к появлению ложных воспоминаний.

Навязчивые страхи (фобии) характеризуются явным преобладанием в структуре навязчивости аффекта тревоги. Они всегда сопровождаются выраженной вегетодистонической симптоматикой, больной бледнеет, у него отмечаются дрожь, потливость, тахикардия.

Фобии можно разделить на 4 группы:

1) фобии особых ситуаций и общения (акрофобия, агорафобия, антропофобия);

2) фобии опасности окружающего мира (айхмофобия, нозофобия, зоофобия);

3) фобии дисфункции внутренних органов (эритрофобия, дефекациофобия);

4) фобии совершения насилия над собой или другим (суицидофобия, гомоцидофобия).

С навязчивыми мыслями и страхами часто связаны навязчивые влечения. Больные испытывают неопределимую потребность совершить тот или иной поступок, действие.

Навязчивые действия также очень разнообразны -- навязчивый счет (аритмомания), стремление часто мыть руки, читать подряд все вывески на улице, произносить бранные слова (копролалия) и т. п. Сочетание навязчивых мыслей или страхов с навязчивыми влечениями к действиям обычно наблюдается в рамках обсессивно-компульсивного синдрома.

Навязчивые действия могут носить характер защитных, ритуальных. Больной определенным образом и определенное число раз прикасается к двери для того, чтобы не произошло несчастья с кем-либо из его близких. Хотя он и понимает нелепость своих ритуальных действий, но с их помощью добивается разрядки присущего фобиям мучительного аффекта, чувства тревоги, испытывает облегчение. Сочетание навязчивых мыслей и представлений, страхов с навязчивыми действиями типа ритуалов характерно для ананкастического синдрома.

Навязчивые состояния наблюдаются главным образом при неврозе навязчивых состояний и психастении. В первом случае обсессии обычно носят более кратковременный характер и отличаются относительно большей податливостью лечению. Гораздо постояннее они в тех случаях, когда невротическое состояние возникает у психастенического психопата с присущим ему, тревожно-мнительным характером. Невроз навязчивых состояний у этих больных возникает особенно легко и отличается стойкостью обсессивной симптоматики.

Навязчивые состояния наблюдаются также и в клинике таких психозов, как шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия, при некоторых органических поражениях головного мозга. Причем их специфичность определяется своеобразием характерного для каждого заболевания ведущего симптомокомплекса и особенностями их патогенеза.

Пример навязчивой идеи можно посмотреть в Приложении 1 (ПРИМЕР 24).

4. Нарушение субъективности мышления.

4.1. Патологическое отчуждение

Ментизм (наплыв мыслей) - симптом, который отличается непроизвольным возникновением и неподчиняемостью воле больного. Субъективно больной крайне тягостно переживает наплыв мыслей, их направленность совершенно не зависит от его сознания, никаким волевым усилием наплыв мыслей нельзя ни прекратить, ни направить в обычное русло рассуждений. Нередко эти мысли даже не приобретают четкого речевого оформления и возникают в сознании в виде лишенных конкретного содержания образов, представлений, понятий. Многие психиатры ментизм рассматривают как вид ассоциативного автоматизма (малый автоматизм). Ментизм наблюдается при шизофрении, иногда при экзогенно-органических психозах, в их начальной стадии, в случаях нерезких расстройств сознания при маниакальном ступоре. Характерная особенность ментизма при шизофрении -- его затяжное течение, наплыв мыслей лишь на короткое время оставляет больного.

Идеаторные или ассоциативные автоматизмы являются результатом мнимого воздействия на процессы мышления и другие формы психической деятельности. К идеаторным автоматизмам относится звучание мыслей: о чем бы ни подумал больной, его мысли громко и отчетливо звучат в голове; этому расстройству предшествует "шелест мыслей" - тихое и неотчетливое их звучание. Впоследствии развивается симптом "отнятия мыслей", при котором у больного мысли исчезают из головы, и феномен сделанных мыслей - убеждение, что его мысли принадлежат посторонним лицам, чаще всего его преследователям. Нередки и "сделанные сновидения" - сновидения определенного содержания, как правило, с особым значением, вызываемые при помощи воздействия. К идеаторным автоматизмам относится также симптом разматывания воспоминаний, проявляющийся тем, что больные вопреки своей воле и желанию под влиянием посторонней силы вынуждены вспоминать те или иные события своей жизни; нередко одновременно с этим больному показывают картины, иллюстрирующие воспоминания. Идеаторные автоматизмы охватывают также феномен сделанных настроения, чувств (больные утверждают, что их настроения, чувства, симпатии и антипатии являются результатом воздействия извне), сновидений.

4.2. Нарушение критичности мышления

Сверхценные идеи - отдельные суждения или группы суждений, аффективно насыщенных и носящих стойкий, фиксированный характер. Различают сверхценные идеи, наблюдающиеся у психически здоровых (такие идеи ещё называют доминирующими), и патологические, являющиеся признаком психического заболевания (являются выражением дисгармонической психики и связаны с паралогическим мышлением и резонерством). Доминирующая идея может претерпеть развитие и превратится в истинную сверхценную идею.

Пример сверхценной идеи в норме: преданность человека какой-либо научной идее, ради доказательства правоты которой он готов пренебречь всем остальным, своими личными интересами и интересами своих близких, т. е. всем, что не относится к преобладающим в его сознании мыслям.

Сверхценная идея патологическая по своему содержанию, имеет отличительные свойства. Это, во-первых, ее неосознанность больным в качестве идеи ложной, болезненной и, во-вторых, медленный темп ее развития. Оба эти признака отличают сверхценные идеи от навязчивостей, так как при навязчивых состояниях больные осознают чуждость своих болезненных переживаний, не могут с ними примириться, пытаются с ними бороться. Навязчивые состояния возникают пароксизмально, для них не характерно постепенное развитие. Сверхценная идея в своем развитии все более овладевает сознанием больного, к ней присоединяются новые сверхценные идеи. Она настолько сливается с личностью больного, что воспринимается им как единственно верное представление или система представлений, которые он активно защищает.

Сверхценная идея может перерастать в бредовую. Такой вид аффективного бредообразования определяется как кататимическое.

Сверхценные идеи как бы занимают промежуточное положение между навязчивыми и бредовыми. В отличие от навязчивых сверхценные идеи не остаются чуждыми личности больного, интересы его полностью сосредоточиваются на круге болезненных переживаний. Больной не только не борется со своими сверхценными мыслями, а напротив, пытается добиться их торжества. В отличие от бреда сверхценные мысли не приводят к столь значительным изменениям личности.

Условные критерии отличия сверхценной идеи от бреда:

1. Критерий психологической понятности, выводимости болезненных переживаний больного. Клинический анализ сверхценных идей позволяет уловить их психогенез, связь с актуальными для больного реальными переживаниями, их соответствие преморбидным личностным особенностям больного. 2. Возможность разубеждения больного

Сверхценные идеи чаще всего возникают у личностей с психопатическим складом характера. Наиболее типично их развитие у паранояльных психопатов, в этих случаях сверхценные идеи нередко оказываются этапом параноического развития. Особенно благоприятной почвой для параноического бредообразования нередко бывает сплав паранояльных и эпилептоидных черт характера.

Пример сверхценной идеи представлен в Приложении 1 (ПРИМЕР 25).

Бред - совокупность болезненных представлений, рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне.

Критерии бреда по Ясперсу:

1. Субъективная уверенность в реальности болезненных переживаний;

2. Невозможность корригировать высказывания больного;

3. Несоответствие бредовых переживаний действительности.

Третий критерий может и не соблюдаться. Иногда в отдельных посылках больной может быть и прав. Например, то обстоятельство, что действительно имел место факт супружеской неверности жены, еще не исключает правомерности диагноза бреда ревности у мужа. Дело не в единичном факте, а в той системе суждений, которая стала мировоззрением больного, определяет всю его жизнь и является выражением его «новой личности».

Различают бред систематизированный и отрывочный.

Систематизированный (словесный, интерпретативный) бред характеризуется наличием определенной системы бредовых построений, при этом отдельные бредовые построения взаимосвязаны. Нарушено преимущественно абстрактное познание мира, окружающего больного, искажено восприятие внутренних связей между различными явлениями, событиями. Типичным примером систематизированного бреда является паранойяльный бред.

При несистематизированном, отрывочном (чувственном, образном) бреде переживания не имеют единого стержня, не связаны между собой. Отрывочный бред более нелеп, чем систематизированный, он менее аффективно насыщен и не в такой мере меняет личность больного. Чаще всего отрывочный бред проявляется в болезненном восприятии тех или иных фактов окружающей действительности, при этом бредовые переживания не объединяются в стройную логическую систему. В основе отрывочного бреда -- нарушение чувственного познания, непосредственного отражения предметов и явлений окружающего мира. В рамках несистематизированного бреда различают такие варианты, как чувственный (бред восприятия) и образный (бред представления).

Выделение некоторых форм бреда отражает представления о механизмах их образования. К таким формам относятся:

1. Резидуальный бред. Бред, остающийся после острого психотического состояния на фоне внешней нормализации поведения. Резидуальный бред содержит фрагменты прежних болезненных переживаний больного. Он может наблюдаться после острых галлюцинаторно-параноидных состояний, после делирия (делириозный бред), по выходе из эпилептического сумеречного состояния.

2. Аффективный бред. В основе аффективного бреда преимущественно лежат выраженные аффективные расстройства.

3. Катестезический. В катестезическом бредообразовании особое значение придается изменениям внутренней рецепции. Происходит бредовая интерпретация поступающих в головной мозг проприоцептивных импульсов из внутренних органов. Катестезическими могут быть бредовые идеи воздействия, преследования, ипохондрические.

4. Индуцированный бред. Индуцированный бред возникает как результат переработки бредовых идей психически больного, с которым соприкасается индуцируемый.

Наиболее распространенным является деление бреда по содержанию.

1. Группа экспансивного бреда: бред величия, богатства, изобретательства, реформаторства, высокого происхождения, эротический. Общим для них является наличие положительного тона, подчеркиваемая больным его экстраординарность, часто преувеличенный оптимизм.

2. Группа депрессивного бреда: бред самообвинения, самоуничижения и греховности. Для него характерны отрицательная эмоциональная окраска, пессимистические установки.

3. Группа бреда преследования: бредовые идеи отношения, значения, преследования, воздействия, отравления, ущерба, одержимости, дерматозойный бред.

Стадии развития бреда

1. Бредовое настроение -- уверенность в том, что вокруг произошли какие-то изменения, откуда-то (но пока неизвестно конкретно, откуда) надвигается беда;

2. Бредовое восприятие -- в связи с нарастанием тревоги появляется бредовое объяснение значения отдельных явлений;

3. Бредовое толкование -- бредовое объяснение всех воспринятых явлений;

4. Кристаллизация бреда -- образование стройных, законченных бредовых идей;

5. Затухание бреда -- появление критики к бредовым идеям;

6. Резидуальный бред -- остаточные бредовые явления. Наблюдается при галлюцинаторно-параноидных состояниях, после делирия, и при выходе из эпилептического сумеречного состояния.

Пример развития бредовой системы представлен в Приложении 1 (ПРИМЕР 26).

Глава 4. Описание основных синдромов, включающих в себя нарушения мышления

Паранойяльный синдром - состояние, проявляющееся систематизированными бредовыми идеями. Все внимание больного, его деятельность подчинены стремлению доказать свою правоту, реализовать болезненные побуждения. При бреде реформаторства и изобретательства больные разрабатывают различные проекты и конструкции вечного двигателя, при бреде ревности постоянно обнаруживают новые признаки измены, требуют признаний, устраивают тайные проверки и пр. Болезненные переживания высказываются крайне обстоятельно и детально. Встречается паранойяльный синдром при шизофрении, патологическом развитии личности, у параноических психопатов.

Параноидный синдром выражается отрывочными несистематизированными бредовыми идеями различного характера (бред отношения, воздействия, преследования и пр.). Болезненные высказывания сочетаются с галлюцинациями, чаще слуховыми. Больные слышат разные голоса, шумы, крики, "передающиеся с помощью специальной аппаратуры", и т. п. Встречаются симптомы деперсонализации. Параноидный синдром наблюдается при шизофрении, алкогольных, эпилептических, реактивных психозах и др.

Парафренный синдром. Характерны бредовые идеи величия, нередко носящие фантастический характер. Больные рассказывают о своем всемогуществе, употребляют фантастические сравнения, считают себя властелинами мира и пр. Синдром наблюдается при шизофрении, прогрессирующем параличе, алкогольных психозах.

Синдром Кандинского-Клерамбо (синдром умственного автоматизма) - совокупность бреда преследования и воздействия с псевдогаллюцинациями и явлениями психического автоматизма. Больные убеждены, что кто-то или какое-то явление влияет на них извне, воздействует на их мысли, руководит поступками, гипнотизирует, электризует, вызывает образные воспоминания, радость, злобу, неприязнь и др. Движения и действия тоже приобретают характер сделанных, т. е. они будто под действием внешней силы двигают ногами и языком, поворачивают голову и пр. Наблюдается при шизофрении, эпилепсии, атрофических и органических заболеваниях центральной нервной системы.

Синдром Котара - синдром при котором подавленное настроение сочетается с бредовыми идеями отрицания собственного тела или отдельных его органов и частей, с убеждением, что окружающий мир по вине больного погиб и исчез.

Обсессивно-фобический синдром. Основное его содержание - широкий круг навязчивых явлений. Кроме навязчивых мыслей, очень распространены навязчивые страхи. При неврозах страхи часто логически понятны, тесно связанные с событиями, представляющих реальную опасность (страх заражения, страх толпы, страх смерти). При шизофрении помимо указанных вариантов могут наблюдаться очень необычные, оторванные от реальности страхи (страх заразится от предметов домашней обстановки “трупным ядом”, опасения того, что в пище окажутся иголки или булавки). Для этого синдрома так же характерны “ритуалы” - символические действия, предпринимаемые для смягчения чувств тревоги (помыть руки пять раз сначала красным, а потом зелёным мылом три раза).

Дисморфоманический (дисморфофобический) синдром. Это совокупность симптомов, возникающих, как правило, в подростковом и юношеском возрасте. Он может являться симптомом пограничных расстройств или принимать форму бреда (при шизофрении). Основа дисморфофобии -- это мнение о наличии какого-либо физического дефекта, недостатка или уродства. Как правило, сопровождается депрессивным настроем.

Синдром Капгра. Его основной особенностью является бредовое убеждение больного, что люди, окружающие его, являются не реальными лицами, а их двойниками, которые, как самозванцы, присвоили себе роль тех лиц, в которых они перевоплотились, и ведут себя, как они.

Список использованных источников и литературы

1.В.М. Блейхер. Расстройства мышления. - Киев: Здоровье, 1983. - 192 с.

2.Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия. - М.: Медицина, 2002. - 544 с.

3.Менделевич В.Д. Психиатрическая пропедевтика: Практическое руководство для врачей и студентов. - М.: ТОО “Техлит”, “Медицина”, 1997. - 496 с.

4.В. П. Осипов. Курс общего учения о душевных болезнях.- Берлин: Госиздат, 1923.- 723 с.

5.Попов Ю.В. Современная клиническая психиатрия. - М.: “Экспертное бюро-М”, 1997. - 496 c.

6.И. В. Журавлёв. Видеозаписи курса лекций “Основы психиатрии” на сайте Univertv.ru.

7.А.В. Снежневский. Руководство по психиатрии. Т - 1.- М.: Медицина, 1983. - 480 с.

8.А.В. Снежневский. Руководство по психиатрии. Т - 2.- М.: Медицина, 1983. - 544 с.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Примеры нарушения мышления

1. ПРИМЕРЫ нарушение операциональной стороны мышления - недостаточность уровня обобщения.

Наблюдается в основном у олигофренов, эпеллептических больных и больных, перенёсших энцефалит. Снижение уровня обобщения состоит в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях; оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами.

В качестве примеров рассмотрим решение больными задач, предлагаемых им экспериментаторами для исследования расстройств мышления.

Задачи на объединение понятий. В таких задачах больным предлагается классифицировать предметы по некоторым признакам и объяснить своё решение. При недостаточности уровня обобщения больные или отказываются объединять предметы или объединяют их в конкретно-ситуационные сочетания.

ПРИМЕР 1. Одну группу составляют яйцо, ложка, нож; другую -- тетрадь, перо, карандаш; третью-замок, ключ, шкаф; четвертую-галстук, перчатки, нитки и иголки и т.д. При этом испытуемый объясняет: "Он пришел с работы, закусил яйцом из ложечки, отрезал себе хлеба, потом немного позанимался, взял тетрадь, перо и карандаш..."

Задачи на исключение понятий. Больным предлагают исключить лишнее понятие из предлагаемого списка. Больным сложно справиться и с этой задачей.

ПРИМЕР 2. При предъявлении карточки, на которой изображены три пары часов и монет, один из больных этой группы не соглашается исключить деньги: "Нет, деньги не лишние. Во-первых, без денег не проживешь, потом ведь только на деньги можно купить часы". Когда же в процессе исследования экспериментатор объяснил, что монета здесь лишняя, больной серьезно протестовал и старался доказать общность часов и денег тем, что "и часы и деньги я могу в карман положить". Больная из этой же группы предлагает объединить часы, термометр и очки, так как, "если человек близорукий, он смотрит на термометр и на часы через очки".

При более выраженной степени интеллектуального снижения больные не могут понять самого смысла предлагаемой задачи и отказываются её решать. Нередко сразу же после ознакомления с инструкцией больные протестуют: "Здесь ничего лишнего нет, все предметы нужны".

ПРИМЕР 3. Больная Д. при предъявлении изображений ботинка, туфли, сапога и ноги заявляет: "Извините, здесь нет ничего лишнего. Это человеческая нога, на лее можно и туфлю, и ботинок, и сапог, и чулок надеть... Да, здесь чулок нет... Если женская нога, то туфля... А, может у нее нога больная -- то ботиночки... Для мужчины сапог подходящий, я так сужу". Когда же экспериментатор предлагает исключить ногу, так как она является частью тела, а остальные три предмета представляют собой обувь, больная смеется: "Что это вы шутите, не понимаю? Разве можно ногу удалить? Если бы не было у человека ноги, то зачем ему нужна обувь?"