Размещено на http://www.allbest.ru/

Курсовая работа

по оперативной хирургии и топографической анатомии

на тему: «Операции при внематочной беременности»

Введение. Актуальность темы. Необходимость изучения данного вопроса

В последнее время всё больше возрастает количество женщин, у которых беременность протекает с развитием разнообразных осложнений, не малую часть из которых составляет так называемая эктопическая или внематочная беременность.

Этому факту можно дать двоякое объяснение. С одной стороны, постоянно растет распространённость воспалительных заболеваний внутренних половых органов, увеличивается число хирургических вмешательств на маточных трубах, проводимых с целью регуляции деторождения, увеличение количества женщин, использующих ВМС.

С другой стороны, улучшились методы диагностики, и это привело к возможности диагностирования ненарушенной и даже регрессирующей внематочной беременности.

Распространенность. На сегодняшний день внематочными оказываются 1,4% всех беременностей. Внематочная беременность служит основной причиной смерти женщин в I триместре беременности. (1, стр. 32 - 48). Риск внематочной беременности повышается с возрастом и наиболее высок у женщин 35 -- 44 лет.

Вывод - внематочная беременность - распространенная патология женщин репродуктивного возраста, приводящая к формированию стойкого бесплодия, инвалидности, а иногда и смерти пациентки. Занимает ведущее место в структуре экстренной гинекологической патологии и требует неотложного оперативного лечения, поэтому изучение разнообразных методов хирургической коррекции представляет практический интерес.

Цель работы:

Изучить показания, противопоказания, виды и технику оперативных вмешательств при внематочной беременности, оценить их эффективность и безопасность.

Задачи:

1. Изучить анатомию маточной трубы как субстрата для развития эктопической беременности

2. Изучить способы хирургического лечения при различных видах внематочной беременности

3. Провести сравнительный анализ оперативных вмешательств выполняемых при эктопической беременности

Маточная труба как анатомический субстрат

операции внематочная беременность

Маточная труба, tuba uterina (salpinx), (1, стр. 34-36) - парный орган, располагается почти горизонтально по обеим сторонам дна матки, в свободном (верхнем) крае широкой связки матки. Трубы представляют собой цилиндрической формы каналы (трубки), один (латеральный) конец которых открывается в полость брюшины, другой (медиальный) - в полость матки. Длина трубы у взрослой женщины в среднем достигает 10-12 см, а ширина 0,5 см. Правая и левая трубы имеют неодинаковую длину. Различают несколько отделов маточной трубы: воронку маточной трубы, infundibulum tubae uterinae, расширение - ампулу маточной трубы, ampulla tubae uterinae, перешеек маточной трубы: isthmus tubae uterinae и маточную (интерстициальную) часть, pars uterina. Наружный конец, воронка маточной трубы, infundibulum tubae uterinae. несет брюшное отверстие маточной трубы, ostium ahdominale tubae uterinae, окаймленное большим количеством остроконечных выростов - бахромок трубы, fimbriae tubae. Каждая бахромка по своему краю несет мелкие вырезки. Самая длинная из них, яичниковая бахромка, fimbria ovarica, следует по наружному краю брыжейки трубы и представляет как бы желоб, идущий к трубному концу яичника, где и прикрепляется. Иногда на свободном брюшном конце трубы имеется небольшой пузыреобразный придаток, который свободно висит на длинной ножке. Брюшное отверстие трубы имеет диаметр до 2 мм; это отверстие сообщает полость брюшины через маточную трубу, матку и влагалище с внешней средой. Латеральная, расширенная часть, - ампула маточной трубы, ampulla tubae uterinae, является наиболее длинной ее частью, имеет изогнутую форму; просвет ее шире, чем у других частей, толщина до 8 мм. Медиальная, более прямая и узкая часть маточной трубы, ее перешеек, isthmus tubae uterinae, подходит к углу матки на границе между ее дном и телом. Это самый тонкий участок трубы, просвет его очень узок, толщина около 3 мм. Он продолжается в участок трубы, который находится в стенке матки - маточная часть, pars uterina. Эта часть открывается в полость матки маточным отверстием трубы, ostium uterinum tubae, имеющим диаметр до 1 мм. Маточная труба покрыта с боков и сверху серозной оболочкой, tunica serosa, составляющей верхнебоковые поверхности широкой связки матки, а часть маточной трубы, которая направлена в просвет широкой связки, свободна от брюшины. Здесь передний и задний листки широкой связки соединяются, образуя связку между трубой и яичником, называемую брыжейкой маточной трубы, mesusalpinx. Под серозной оболочкой находится рыхлая соединительная ткань типа адвентиции маточной трубы, подсерозная основа, tunica subserosa. Глубже залегает мышечная оболочка, tunica muscularis; она состоит из гладких мышечных волокон, расположенных в три слоя: более тонкого наружного продольного слоя (подбрюшинный), среднего, более толстого кругового слоя и внутреннего продольного слоя (подслизистый); волокна последнего лучше всего выражены в области перешейка и маточной части трубы. Мышечная оболочка маточной трубы более развита в медиальном ее отделе и в маточном конце и постепенно уменьшается в направлении к дистальному (яичниковому). Мышечная оболочка окружает самый внутренний слой стенки маточной трубы - слизистую оболочку, tunica mucosa, характерной особенностью которой являются продольно расположенные трубные складки, plicae tubariae. Складки ампулы маточной трубы хорошо выражены, они обладают большей высотой и образуют вторичные и третичные складки; складки перешейка развиты слабее, они ниже и вторичных складок не имеют, и, наконец, в интерстициальном (внутриматочном) отделе складки наиболее низки и весьма слабо выражены. По краям бахромок слизистая оболочка маточной трубы граничит с брюшинным покровом. Слизистая оболочка образована однослойным цилиндрическим реснитчатым эпителием, реснички которого мерцают в сторону маточного конца трубы; часть клеток эпителия лишена ресничек; эти клетки содержат секреторные элементы. Участок перешейка маточной трубы от матки идет под прямым углом и почти горизонтально; ампула маточной трубы располагается дугой вокруг латеральной поверхности яичника (здесь образуется изгиб); концевой отдел трубы, проходя по медиальной поверхности яичника, достигает уровня горизонтально идущей части перешейка (см. приложение № 1).

Этиология внематочной беременности

Экзогенные факторы

Острая или хроническая инфекция органов малого таза. Сальпингит приводит к изменению гистологической структуры маточной трубы, к фиброзу и рубцовым изменениям, нарушающим ее транспортную функцию из-за сужения, формирования ложного хода, изменения реснитчатого эпителия и неполноценной перистальтики. Это препятствует движению нормальной яйцеклетки, способствуя ее имплантации в трубе.

Хирургические вмешательства на маточных трубах. Частота эктопической беременности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний или восстановления их проходимости после перевязки.

Беременности, полученные путем экстракорпорального оплодотворения.

Эндогенные факторы

1. Врожденные дефекты маточной трубы (например, дивертикулы и карманы).

2. Доброкачественные опухоли или кисты трубы.

3. Фибромиомы матки в области трубного угла.

4. Эндометриоз труб.

5. Околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза и/или брюшной полости.

6. ВМС. Часто эктопическая беременность возникает при использовании ВМС.

Вывод. Причины внематочной беременности достаточно разнообразны. Наряду с экзогенными существуют и эндогенные факторы, влияющие на данную патологию. В каждой стране существует своя классификация внематочной беременности. Наиболее признанной считается МКБ 10.

Классификация внематочной беременности

По МКБ (10 пересмотр), (2, стр. 4-5)

1. Абдоминальную (брюшную) беременность

2. Трубную беременность:

o Беременность в маточной трубе

o Разрыв маточной трубы вследствие беременности

o Трубный аборт

3. Яичниковую беременность

4. Другие формы внематочной беременности, такие как:

o Шеечная

o Комбинированная

o В роге матки

o Внутрисвязочная

o В брыжейке матки

o Неуточнённая

Отечественные гинекологи классифицируют внематочную беременность на:

o Ампулярную

o Истмическую

o Интерстициальную

o Яичниковую

o Развивающуюся на поверхности яичника

o Развивающуюся интрафолликулярно

o Брюшную

Также существует деление на:

o Первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально).

o Вторичную (имплантация в брюшной полости происходит вследствие изгнания плодного яйца из трубы)

Лечение эктопической беременности

Основным методом лечения внематочной беременности остается хирургический. Разработаны разнообразные варианты оперативных вмешательств при эктопической беременности той или другой локализации. Производятся как традиционные вмешательства, так и использованием новых технологий.

Оперативные доступы

1. Среднесрединная (1, стр. 41-43) или нижнесрединная лапаротомия (применяется при массивном спаечном процессе, профузном кровотечении, тяжелой сопутствующей соматической патологией)

2. Надлобковый разрез по Пфанненштилю

3. «Точечный» при использовании лапароскопической техники (2, стр. 25).

Лапаротомный доступ обеспечивает возможность адекватной ревизии органов малого таза, надежный и тщательный гемостаз, быстроту выполнения и высокую экономичность. Лапароскопический метод обеспечивает косметичность вмешательства, меньшую продолжительность операции, сокращает травматизацию окружающих органов и тканей.

Виды вмешательств

Операции на маточных трубах (1, с. 47-51).

1.Удаление маточной трубы

Сальпингэктомию (см. приложение № 2) выполняют при обширном повреждении маточной трубы, при непрекращающемся кровотечении после сальпинготомии, а также, если больная в дальнейшем не планирует иметь детей (например, если внематочная беременность развилась после перевязки маточных труб).

Техника операции. Доступ - нижнесрединная лапаротомия, надлобковый (по Пфанненштилю). По вскрытии брюшной полости, отграничении петель кишечника и сальника дно матки прошивают лигатурой или захватывают щипцами (пулевые, двузубчатые), не прокалывая эндометрий. Матку подтягивают и выводят в рану. Если труба находится в спайках, их осторожно, острым путем, разъединяют и расправляют трубу с брыжейкой. На брыжейку трубы последовательно накладывают несколько длинных зажимов Кохера до угла матки и трубу отсекают по зажимам. Зажимы обшивают кетгутовыми лигатурами, а культи перевязывают. Трубный угол матки иссекают вместе с трубой. Рану матки ушивают 2--3 кетгутовыми швами.

Первую и последнюю лигатуры связывают, тем самым культя мезосальпинкса подтягивается к углу матки.

Перитонизация культи мезосальпинкса и угла матки осуществляется за счет круглой связки, которую несколькими кетгутовыми швами подшивают к задней поверхности матки. Производят туалет брюшнополости и рану ушивают послойно наглухо.

Резекция маточной трубы. Преимущества этого метода перед сальпингэктомией состоят в том, что операцию можно выполнить через микролапаротомный доступ и в дальнейшем сформировать анастомоз между оставшимися частями маточной трубы ввести руку в брюшную полость, захватить и вывести в рану матку и придатки пораженной стороны. Производится гемостаз, удаление участка трубы с остатками плодного яйца.

Сальпингооварикоэктомия. В прошлом при наличии неизменённых придатков матки с противоположной стороны применялся именно этот вид оперативного вмешательства, однако в настоящее время удаление нормального яичника считается неоправданным. Это связано с тем, что в (3, стр. 34-35) настоящее время появилась возможность для экстакорпорального оплодотворения, для чего необходимо максимальное восстановление генеративного потенциала.

Сальпингостомия (salpingostomia). Вскрывают брюшную полость. В рану подтягивают матку, высвобождают и расправляют трубу вместе с мезосальпинксом. Часть брюшного конца трубы отсекают круговым разрезом, как показано на Края трубы обшивают отдельными кетгутовыми швами; при этом слизистую оболочку слегка выворачивают наружу. Последующие этапы операции обычные (см. приложение № 3, 4).

Операция при трубной беременности с перитубарной гематомой

Брюшную полость вскрывают срединно-продольным или поперечным разрезом. Производят осмотр органов брюшной полости. Обычно труба вместе с перитубарной гематомой находится в рыхлых сращениях и легко выделяется. После разъединения спаек конгломерат, состоящий из гематомы и беременной трубы, высвобождают рукой. По выделении трубы следует сразу наложить зажимы на мезосальпинкс и маточный конец трубы. После наложения зажимов кровопотеря прекращается. Из брюшной полости удаляют излившуюся кровь. Брыжейку трубы пересекают между зажимами, маточный конец трубы иссекают из угла матки и беременную трубу с гематомой удаляют. Зажимы заменяют кетгутовыми лигатурами. На угол матки вкладывают 2--3 кетгутовых шва. Перитонизацию культей -производят за счет перекрытия их круглой связкой, которую перебрасывают и подшивают к задней стенке матки, а при необходимости -- частично и к яичнику. Производят туалет брюшной полости и окончательное удаление жидкой крови и сгустков. Тщательно осматривают придатки противоположной стороны с целью выяснения их состояния, а также включения возможности, хотя и редкой, двусторонней трубной беременности. На этом операция заканчивается. Брюшную полость ушивают наглухо, послойно.

Операции на матке

Экстирпация матки. Шейку обнажают в зеркалах, на заднюю губу накладывают зажим Мюзо. Отсепаровывают мочевой пузырю от передней стенки влагалища и производят разрез, ведущий в Дугласово пространство. Матку оттягивают в сторону и вниз, кардинальную связку рассекают. Перевязывают маточные сосуды с обеих сторон. Приступают к вскрытию брюшины Дугласова пространства, после чего матку захватывают крепкими щипцами, мобилизуют, выводят в кольпотомную рану и удаляют. На культи придатков накладывают зажимы Кохера, сосуды лигируют. Операцию завершают перитонизацией.

Операция при беременности в рудиментарном роге матки

Развитие беременности в роге матки встречается крайне редко, однако диагностируется она значительно позже, чем трубная, примерно к 12--16-недельному сроку беременности (2, стр. 46-47). Именно в эти сроки наблюдается ее прерывание.

Техника операции. Особенности ее состоят в том, что при удалении рудиментарного рога вместе с трубой обеспечивается щадящее отношение к развитой части матки. Лигируют круглую связку зачаточного рога, собственную связку яичника той же стороны, мезосальпинкс удаляемой трубы и ножку рудиментарного рога, соединяющую его с развитой половиной матки. Перитонизацию культей производят круглой связкой, конец которой вместе с концом собственной связки яичника вшивают в верхний отдел раны оставшейся матки.

Нередко в результате разрыва беременного рудиментарного рога возникает обширная гематома, которая не позволяет выделить яичник. В этих случаях технически операция может быть упрощена и ускорена путем одновременного удаления яичника вместе с беременным рогом и трубой.

При этом лигируют не собственную связку яичника, а воронкотазовую и брыжейку его. После туалета брюшной полости и удаления из нее крови рану ушивают послойно, наглухо.

Операция при трубной беременности в интерстициальном отделе с оставлением неизмененной части трубы

Необходимость такого варианта операции встречается относительно редко. Беременность в межуточной части трубы (интерстициальная), как правило, нарушается, сопровождаясь разрывом плодовместилища -- угла матки (см. приложение №5). Реже происходит обширное разрушение верхней части тела матки. Такие разрывы матки всегда приводят к быстрой и интенсивной кровопотере. Поэтому при интенстициальной форме внематочной беременности всегда встает вопрос об ампутации той или иной части матки. Тем не менее, в ряде случаев может обсуждаться возможность сохранения генеративной функции. Эти обстоятельства делают необходимым рассмотрение техники консервативно-пластической операции.

Техника выполнения операции. Центральный конец трубы иссекают вместе с углом матки (иссекается вся разрушенная ткань матки), а периферический -- резецируют в пределах части. Оставшуюся часть трубы подтягивают к матке и центральный конец ее вшивают в рану (на место резецированного участка) с таким расчетом, чтобы пересаженный конец трубы достигал полости матки. Трубу вкруговую подшивают к матке, а на рану матки накладывают глухие отдельные узловые кетгутовые швы в 2 этажа. При массивном кровотечении производят ампутацию, дефундацию матки

Операция при яичниковой беременности

Объем оперативного вмешательства при яичниковой беременности зависит от характера и величины гематомы, возникшей в результате ее нарушения. Объем операции следует ограничить резекцией в пределах неизмененной части.

Техника операции. Лигируют и пересекают собственную- и воронкотазовую связки яичника, мезоовариум, мезосальпинкс с иссечением маточного участка трубы. Культи придатков сближают и перитонизируют круглой связкой матки обычным способом.

Операции, применяемые при прогрессирующей трубной беременности

Выдавливание или искусственный трубный аборт (2, стр. 15).

У больной с прогрессирующей трубной беременностью (при локализации плодного яйца в ампулярном отделе трубы) плодное яйцо можно осторожно выдавить. Этот метод в настоящее время не применяется в связи с тем, что очень велика вероятность повторного возникновения трубной беременности.

Органосберегающие и пластические операции на трубах

Следует отметить, однако, что производство щадящей операции не всегда возможно, (1, с. 68-72) так как часто прерывающаяся внематочная беременность (трубная, яичниковая и др.) сопровождается образованием обширной гематомы, выделить из которой трубу или яичник (при яичниковое беременности) не представляется возможным или это связано со значительным повреждением тканей.

Помимо описанной выше техники оперативных вмешательств, при трубной беременности возможны и консервативно-пластические операции на трубах. Целью этих операций является сохранение маточных труб для восстановления в дальнейшем репродуктивной функции женщины, последующих беременностей.

Удаляют сегмент трубы, несущий плодное яйцо, после чего выполняют анастомоз двух концов трубы. В зависимости от протяженности повреждения труб можно осуществлять анастомозы пяти видов:

o интерстициально-истмический

o интерстициально-ампулярный

o истмико-истмический

o истмико-ампулярный

o ампулярно-ампулярный

Методика их выполнения в принципе одинакова.

При невозможности выполнения сальпинго - сальпингоанастомоза можно перевязать оба конца трубы и наложить анастомоз позднее.

Тубо-тубальные анастомозы, выполняемые с целью восстановления фертильности, используют в следующих случаях:

1) после трубной стерилизации, при которой либо вырезают часть маточной трубы, либо накладывают на нее зажим Халька, либо коагулируют ее.

2) при патологических процессах, приводящих к локальным окклюзиям труб, например при нодозном перешеечном сальпингите и эндометриозе.

Истмико-истмический анастомоз выполняется довольно легко, так как диаметры просветов совпадают. Ампула, длина которой 5--8см,-- это самая длинная часть яйцевода, диаметр ее просвета колеблется от 1--2 мм на ампулярно-истмическом участке и до 1 см в ампулярно-инфундибулярном участке.

Поэтому при выполнении истмико-ампулярного анастомоза необходимо несколько изменить методику операции, чтобы совместить просветы.

После резекции непроходимых концов труб на мышечный слой накладывают анастомоз в 2 слоя нитей 8--0, помещаемых в каждой четверти круга (З, 6, 9 и 12 часов); аналогичным прерывистым швом сближают и серозные оболочки.

До осуществления анастомоза прерывистым швом (нити 6--0) сближают мезосальпинкс. Хорошее соединение концов анастомоза важнее, чем полная его герметичность.

Истмико-ампулярный анастомоз. При истмико - ампулярном анастомозе через устье трубы до участка непроходимости проводят небольшой металлический зонд с шариковым концом. Брюшину вокруг конца трубы осторожно снимают, обнажая мышечный слой. Затем зонд продвигают вперед, создавая просвет, соответствующий просвету перешеечного сегмента. Если это не удается (например, когда на ампуле находится зажим Узка), хирург может расширить просвет перешейка, производя 2--3-миллиметровый разрез вдоль противоположного брыжеечному краю истмического сегмента с последующим срезанием образующихся углов.

Тубо-интерстициальный анастомоз накладывают аналогичным способом, за тем лишь исключением, что для облегчения гемостаза в окружающую рог область вводят смесь одинаковых слабых растворов вазопрессина и окситоцина. Рог осторожно «очищают», пока не будет получен проходимый (проверенный путем хромотубации) интрамуральный яйцевод нормального вида. Тубо-интерстициальный анастомоз дает меньше осложнений во время беременности и родов, чем трубно-маточная имплантация. Еще одно преимущество этой операции в том, что полностью удаляется трофобласт (см. приложение № 6).

Также к восстановительным операциям относятся следующие операции.

Сальпингоовариолизис - освобождение матки и придатков (яичников и труб) из спаек, (3, стр. 11-12) выполняется почти всем в качестве первого этапа операции

Фимбриопластика - пластика бахромок, они обладают функцией движения для захвата и перемешения яйцеклетки, устранение слипания бахромок, удаление спаек, перекрывающих просвет трубы (см. приложение № 7).

При непроходимости в ампуллярных отделах с образованием сактосальпинксов (мешковидных расширений маточных труб) производят операцию неосальпингостомии (формирование нового выходного отверстия трубы).

При этом производится экономное отсечение запаянного участка, затем стенка трубы рассекасется в продольном направлении в 3 местах, формируя 3 “лепестка”. На каждый “лепесток” подшивается к наружной оболочке трубы.

При закрытии начальных отделов маточных труб участок без просвета иссекается, проверяется проходимость трубы. Затем формируется маточно-трубный или трубно-трубный анастомоз - концы соединяются для восстановления проходимости.

Видеоассистированные операции

Лечение внематочной беременности производят и с использованием новых технологий. Лапароскопическая операция является одновременно и диагностическим и лечебным мероприятием (2, с. 175).

Диагностическая лапароскопия. После введения лапароскопа аспирируют кровь. При значительном гемоперитонеуме для санации брюшной полости используют трубки большого диаметра. Осматривают органы малого таза, при необходимости разделяют спайки. Тщательно осматривают обе маточные трубы. Если плодное яйцо находится в маточной трубе, она веретенообразно утолщена, возможно кровоизлияние в ее стенку. При осмотре уточняют, нет ли разрыва стенки маточной трубы. При трубном аборте плодное яйцо видно у брюшного отверстия маточной трубы или обнаруживается среди аспирированных из брюшной полости сгустков крови. Обязательно отмечают признаки, (2, с. 177-179) имеющие значение для дальнейшей фертильности: наличие спаек в малом тазу, состояние яичников и другой маточной трубы, локализацию и размеры плодного яйца, расположение желтого тела и длину оставшейся части маточной трубы при ее резекции.

Лапароскопическая операция

Техника операции. Лапароскопическую сальпинготомию производят из двух или трех проколов передней брюшной стенки. Первым троакаром диаметром 10--11 мм, пунктируют брюшную стенку ниже пупка. Это отверстие используют для введения инструментов. Второй прокол троакаром (диаметром 5 мм) производят над лобком (для введения телескопа). Согласно другой методике, отверстие над лобком (диаметром 5--7 мм) служит для введения щипцов, фиксирующих маточную трубу, а два отверстия, расположенные латерально (диаметром 5 мм) -- для введения остальных инструментов (со стороны пораженной маточной трубы) и телескопа (с противоположной).

Пораженную маточную трубу захватывают атравматичными щипцами. По противобрыжеечному краю делают продольный разрез игольчатым электродом или лазером. С помощью изогнутых ножниц разрез увеличивают до 1--2 см. Обычно плодное яйцо сразу выделяется из маточной трубы, если это не происходит, его удаляют атравматичными щипцами. Чтобы удалить оставшиеся части плодного яйца, маточную трубу промывают раствором Рингера с лактататом.

Полученный материал направляют на гистологическое исследование для подтверждения диагноза внематочной беременности и исключения трофобластической болезни.

Кровотечение останавливают с помощью электро- или лазерной коагуляции. Дефект стенки маточной трубы оставляют или ушивают. В экспериментальных исследованиях показано, что оставление или закрытие дефекта маточной трубы не влияет на фертильность и частоту образования спаек (1, с. 197-198).

Вывод

Все виды вмешательств при внематочной беременности делятся на радикальные (сальпингэктомия, сальпинговариэктомия, ампутация матки), паллиативные (резекция маточной трубы, сальпингостомия), органосберегающие (сальпинголизис, неосальпингостомия, фимбриопластика, различные анастомозы).

Первые два вида операций направлены на удаление субстрата и предотвращают рецидив внематочной беременности, выполняются часто по жизненным показаниям. Последний вид операций относится к высокотехнологичным и направлен на сохранение репродуктивной функции женщины.

Приложение № 1

1. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. С-Пб. Гиппократ, 1992, с. 440

2. Грязнова И.М. Внематочная беременность. М. Медицина 1980, с. 276

3. А.Н. Стрижаков с соавт. Принципы и этапы восстановительной терапии после трубной беременности. «Акушерство и гинекология» - 1996 - №3 - стр. 9 - 12.

3. W.w.Beck Obstetrics And Gynecology 3rd edition. Williams and Wilkins 1995, р. 588

Размещено на Allbest.ru