1

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кировская государственная медицинская академия

Кафедра офтальмологии

Зав. каф.: д.м.н.,

профессор Чупров А. Д.

Преподаватель:

д.м.н. Леванова О.Г.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: ФИО, 70 год.

Основной диагноз: Открытоугольная III а (оперированная) глаукома левого глаза. Открытоугольная II а глаукома правого глаза. Артифакия левого глаза. Начальная катаракта правого глаза.

Сопутствующие заболевания: ГБ III стадии. ХСН I. ФК II.

Куратор: студентка группы

П-431

Запольских А.А.

Дата курации: 15.02.11.

Киров -2011

Ф. И. О.;

Год рождения - 1940 (70 лет).

Место жительства - г. Киров;

Место работы - пенсионер, инвалид III группы;

Дата поступления в стационар -10.02.11. ( 10.00 ч).

Жалобы

На момент поступления в стационар больной предъявлял жалобы на снижение зрения, затуманивание, периодическое покалывание в правом глазу.

Анамнез болезни

Считает себя больным с 1997 года, когда впервые отметил снижение зрения, затуманивание в левом глазу. Обратился за помощью к офтальмологу: была проведена операция по поводу открытоугольной IIIа глаукомы левого глаза. В 2006 году был прооперирован по поводу катаракты левого глаза.

С лета 2010 года, когда отметил снижение зрения, затуманивание в правом глазу. В начале февраля присоединилось покалывание в правом глазу. Обратился к офтальмологу поставлен диагноз: открытоугольная IIа глаукома правого глаза. После чего был направлен в ККОБ.

Анамнез жизни

Родился в 1940 году в Кировской области, оричевский район, деревня Софоничи. Материально-бытовые условия хорошие. Питание полноценное. Сон достаточный.

Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Ходил в армию. Работал токарем. Сейчас на пенсии. Является инвалидом III группы.

Из перенесенных заболеваний: ОРЗ, грипп.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает; переломов костей и гемотрансфузий не было.

Женат, имеет одного сына.

Вредные привычки - не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Непереносимости лекарственных препаратов имеется на эгилок.

Общий осмотр

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, осанка прямая, походка ровная. Больной является нормостеником (эпигастральный угол 90? )

Антропометрические данные:

-рост 178 см (Р);

-вес 102 кг (М).

Система дыхания

1. Статический осмотр:

· над- и подключичные ямки ;умеренно выражены;

· ключицы симметричны;

· angulus Ludovici умеренно выражен;

· эпигастральный угол равен 90?;

· межреберные промежутки не расширены;

· лопатки плотно прилегают, симметричны;

Вывод: у больной нормостенический тип грудной клетки.

2. Динамический осмотр:

· тип дыхания брюшной;

· дыхание глубокое, ритмичное;

· ЧДД=16, соотношение вдоха и выдоха сохранено;

· движение грудной клетки в акте дыхания равномерное, отставаний какой-либо половины нет, выбуханий и западений межреберных промежутков не наблюдается, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Перкуссия: над всей поверхностью легких - ясный легочный звук одинаковой силы над правым и левым легким.

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система

Артериальный пульс на лучевых артериях симметричен, нормального наполнения и напряжения, частота - 70 в минуту. Во всех аускультативных точках тоны сердца ритмичные, соотношение тонов не изменено, патологических шумов не выявлено.

Система пищеварения

Живот нормальных размеров, симметричен, участвует в акте дыхания. Грыжевых и опухолевидных образований не наблюдается. Напряжение брюшной стенки не определяется, болезненность отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско патологии не выявила. Печень нормальных размеров. Селезёнка не пальпируется.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Таким образом, в данной системе патологии не выявлено.

Предварительный диагноз

Открытоугольная III а (оперированная) глаукома левого глаза. Открытоугольная II а глаукома правого глаза. Артифакия левого глаза. Начальная катаракта правого глаза.

Дополнительные методы обследования

1. ОАК без патологии.

2. ОАМ без патологии.

3. Суточная тонометрия с 11.02.11 по 14.02.11.

Утро Вечер

OD (мм.рт.ст) OS OD (мм.рт.ст.) OS

32 18 31 16

30 20 25 17

30 18 20 13

22 18 22 13

Вывод: ВГД в правом глазу повышено. Разность утреннего и вечернего давления больше 3 наблюдается 12.02.11., 13.02.11,14.02.11.

4. Определение границ поля зрения - периметрия.

5. Определение остроты зрения ( по таблице Сивцева - Головина).

Status localis

Окончательный диагноз

Открытоугольная III а (оперированная) глаукома левого глаза. Открытоугольная II а глаукома правого глаза. Артифакия левого глаза. Начальная катаракта правого глаза.

Обоснование: на основании жалоб больного: на снижение зрения, затуманивание, периодическое покалывание в правом глазу, и проведенного обследования: суточная тонометрия (выявлено повышенное ВГД в правом глазу до 32 мм.рт.ст., разность утреннего и вечернего давления больше 3 наблюдается 12.02.11., 13.02.11,14.02.11.), е периметрии (выявлено сужение полей зрения), а также биомикроскопии ( выявлено начальное помутнение хрусталика в правом глазу; ДЗН бледный, обширная глаукомная экскавация, сдвиг сосудистого пучка, артерии сужены, вены извитые).

Лечение

В правый глаз:

Rp: Sol.Timololi 0.5%-5 ml

D.S.По 1 капле 2 раза в день. ?-адреноблокатор

Rp: Sol. Travatani 0,004%-5 ml

D.S. По 1 капле на ночь. противоглаукомный препарат

Rp: Sol. Dorzopti 4%-5 ml

D.S. По 1 капле 2 раза в день. противоглаукомный препарат - местный ингибитор карбоангидразы

В правый и левые глаза:

Rp: Sol.Еmoxipini 1%- 0,5 ml

D. S. Вводить по 0,5 мл 1 раз парабульбарно. антиоксидант

Rp: Sol. Actovegini 4%- 2 ml

D.t. d. №10 in amp.

S. Внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в день. ноотроп

зрение глаз глаукомный хрусталик

Этапный эпикриз

Больной находится во 2 хирургическом отделении ККОБ с 10.02.11. Поступил с жалобами на снижение зрения, затуманивание, периодическое покалывание в правом глазу. Были проведены исследования: ОАК, ОАМ, суточная тонометрия, периметрия, определение остроты зрения ( по таблице Сивцева - Головина), в ходе которых был поставлен диагноз: открытоугольная IIIа (оперированная) глаукома левого глаза. Открытоугольная IIа глаукома правого глаза. Артифакия левого глаза. Начальная катаракта правого глаза. Было назначено следующее лечение: тимолол, траватан, дорзопт, эмоксипин, актовегин.

Прогноз

Прогноз для жизни - благоприятный.

Прогноз для здоровья (зрения) - относительно благоприятный при постоянной терапии.

Размещено на Allbest.ru