Угрожающие преждевременные роды. Рубец на матке после операции кесарево сечение. Анемия легкой степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО

«Омский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ №1

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ:

Голашова Анастасия Викторовна, 23 года.

Клинический диагноз:

Беременность 35 недель. Положение плода продольное, предлежание головное, позиция2, вид передний. Угрожающие преждевременные роды. Рубец на матке после операции кесарево сечение (2015). Анемия легкой степени

Куратор: Аминева К.С., 506

группа, лечебный факультет

Дата курации: 15.02.16 г. - 26.02.16 г.



I. Паспортные данные

- Ф.И.О. пациента: Голашова Анастасия Викторовна

- Возраст: 23 года

- Дата рождения: 29 ноября 1992 г.

- Образование: среднее

- Место работы, должность: домохозяйка

- Место жительства: Омская область, г.Омск, улица Семиреченская, д.112

- Семейное положение: замужем

- Дата поступления: 9 февраля 2016 г.

II. Анамнез

а) Жалобы при поступлении: на интенсивные, тянущие, не иррадиирующие боли внизу живота.

Жалобы на момент курации: жалоб нет

б) Анамнез жизни:

Родилась в Омской области, в 1992 году, вторым ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, окончила 11 класснов средней школы.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, острый гастродуоденит, железодефицитная анемия (ныне текущая)

Операции: аппендэктомия по поводу острого аппендицита в 2013 году, кесарево сечение по поводу беременности 37 недель в 2015 году.

Травмы, гемотрансфузии отрицает.

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен (непереносимость лекарственных средств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток не отмечает).

В) акушерский анамнез:

- менструальная функция:

Менархе в 17 лет, установились сразу. Тип и характер месячных: длительность - 4-5 дней, периодичность - 28 дней, умеренные, регулярные, болезненные в первый день. С началом половой жизни характер менструаций не изменился. Последняя менструация 04.06.2015 года, безболезненная, выделения умеренные.

- половая жизнь с 21 года, регулярная. Состоит в браке, мужу 30 лет здоров, курит.

- Беременность вторая, роды вторые

1-я беременность	2015 год Кесарево сечение в 37 недель, повышение АД до 140/80 мм рт ст, отеки голеней. Родилась девочка, масса 2520, рост 49 см.
2-я беременность	настоящая

- Анамнез течения настоящей беременности:

Женскую консультацию посещала, первое посещение в 5 недель.

1-я половина беременности: токсикоз легкой степени на 12-13 неделе (рвота до 5 раз в день)

2-я половина беременностии: отмечала повышение АД до 130/80 мм рт ст, принимает Допегит Ѕ таблетки 2 раза в день. Дату первого шевеления плода не помнит. 9 февраля 2016 года почувствовала тянущую боль внизу живота, СМП была доставлена в рд№6. 14.02 - повышение АД до 130/80 мм рт ст, при этом было чувство головокружения, головная боль, слезотечение. На момент курации жалоб не предъявляет.

III. Данные объективного исследования

1. Наружный осмотр: общее состояние удовлетворительное, головной боли нет, зрение ясное. Телосложение правильное. Рост 170 см, вес-71,750 кг. Конституция нормостеническая. Кожные покровы обычной окраски, тургор сохранен, высыпания отсутствуют. Слизистые розового цвета, влажные. Язык не увеличен, умеренно влажный. Сосочки умеренно выражены; язв, трещин, отпечатков зубов нет.

Костно мышечная система. Мышцы развиты умеренно, симметрично. При пальпации мышцы нормотоничны, безболезненные, мышечная сила сохранена, одинакова с обеих сторон. При осмотре деформаций костей не выявлено. Болезненности при пальпации и перкуссии нет. Поверхность костей гладкая, без утолщений и размягчений. При осмотре суставы не увеличены, кожа над ними не изменена. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, над - и подключичные ямки хорошо выражены.

Молочные железы средних размеров, округлой формы, мягкие, при пальпации безболезненные, соски выпуклые, выделения из соска отсутствуют. Околососковое поле не изменено.

Позвоночник: физиологические изгибы выраженны умеренно, искривлений нет, при пальпации, постукиванию и осевой нагрузке болезненности нет. Движения в полном объеме, безьолезненные. Ромб Михаэлиса правильной формы 10х11 см.

2. Сознание ясное. Общемозговые симптомы на момент осмотра отсутствуют. Головной боли нет, зрение ясное. Двигательная сфера без нарушений. Пациентка контактна, разговор ведёт свободно, настроение ровное. Менингиальных симптомов нет. Органы чувств без патологических изменений.

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной, глубина средняя, частота - 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется жесткое дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, частота 84 в минуту, умеренного наполнения, напряжения и величины, форма пульса не изменена, сосудистая стенка гладкая, эластичная, безболезненная. АД на плечевых артериях справа и слева 120/80 мм рт ст. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от срединоключичной линии - высокий, резистентный, положительный. Границы относительной сердечной тупости: правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в V межреберье, левая совпадает с верхушечным толчком - V межреберье на 1,5 см кнутри от срединоключичной линии, верхняя на уровне III ребра. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный, частота 65 в мин. I тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Система органов пищеварения.

Полость рта: губы розового цвета; высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный. Сосочки умеренно выражены, язв, трещин, отпечатков зубов нет. Аппетит сохранен, непереносимости продуктов нет, сухости во рту и неприятного привкуса нет, глотание свободное; изжога, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм отсутствуют, отхождение газов свободное, стул нормальный без особенностей. Запах изо рта отсутствует. Перистальтика желудка и кишечника не наблюдается. Кожа живота бледно-розового цвета, расширения поверхностных вен нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень и кишечник без особенностей.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации стоя и лежа почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненностей по ходу мочеточников нет. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-7 раз в день.

3. Акушерское исследование:

- наружное: живот овоидной формы, симметричный, окружность - 94 см.. Пупок без изменений. Грыжевых выпячиваний нет. Расхождение прямых мышц живота и их напряжение не определяется. Рубец после операции кесарево сечение размером 3,8 см, при пальпации зона рубца безболезнена.

Пальпация приемами по Леопольду - Левицкому:

1-й прием: цель-определение высоты стояния дна матки и часть плода, находящуюся в её дне. Техника: ладони обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали её дно, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Результат: ВСДМ - 25 см. В области дна матки определяется тазовый конец- крупная, неплотная, без четкой сферичности часть плода.

2-й прием: цель-определение позиции, вида плода, возбудимость матки. Техника: руки сдвигают со дна матки на правую и левую её стороны до уровня пупка и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Результат: спинка (широкая и изогнутая поверхность обращена влево) - 1 позиция, вид - передний. Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей.

3-й прием: цель-определение предлежащей части плода и её отношение к малому тазу. Техника: правой рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Результат: предлежание головное (круглая, плотная часть плода).

4-й прием: цель - определить предлежащую часть, место нахождения предлежащей части, в каком положении находится предлежащая головка. Определить наличие или отсутствие симптома баллотирования. Техника: врач становится лицом к ногам беременной и кладет ладони по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части.

Определение симптома баллотирования: ладони обеих рук плотно прижимают к боковым отделам головки плода, затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок левой руке. Результат: предлежание головное, головка находится над полостью входа в малый таз в согнутом положении. Определяется симптом баллотирования головки.

Окружность живота на уровне пупка - 94 см. Высота стояния матки над лоном - 25 см.

Предполагаемая масса плода:

(ОЖ+ВСДМ)х100 (94+25)/4 х100= 2975

Долженствующая масса плода:

(рост-90)/2х100 (170-90)/2х100=4000

Допустимая кровопотеря: 0,5% от массы тела - 350 мл.

- размеры таза:

Distantia spinarum - 25 см.

Distantia cristarum - 28см.

Distantia trochanterica - 35 см.

Conjugata externa - 20 см.

Истинная конъюгата - 11 см

- Ниже пупка справа выслушивается сердцебиение плода - ритмичное, приглушенное, 140 ударов минуту.

- наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу.

Акушерское исследование (10.02.16 год):

Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая. Влагалище узкое, слизистая оболочка - без патологических изменений. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, слизистая оболочка розового цвета. Шейка матки отклонена кзади длиной до 2,5 - 3,0 см, сформирована, неравномерно размягчена, наружный зев закрыт. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, над входом в малый таз. Таз емкий. Мыс недостижим. Выделения - умеренные, слизистого характера, без запаха.

IV. Вспомогательные инструментальные и лабораторные методы исследования

Моча на белок (12.02.2016 г.)

Белок в моче 0.16 г

Анализ отделяемого (09.02.2016 г.)

	уретры	Шейки матки	Вагины
лейкоциты	2-5	3-8	2-7
Гонококк Нейсера	Не обнаружены
трихомонас
Клетки плоского эпителия	единичные
Др.кокков и диплококков	Умеренное количество
Степень чистоты	3

09.02.2016 г.

Группа крови (I)

Резус фактор (+) положительный

Общий анализ крови (09.02.16)

Эритроциты - 3,7х1012/л

Hb - 102 г/л

Цветовой показатель - 0,91

Лейкоциты - 4,2х109/л

CОЭ - 9 мм/ч

эозинофилы - 2%

палочкоядерные - 5%

сегментоядерные - 57%

лимфоцитов - 34%

моноцитов - 2%

Заключение: анемия легкой степени.

Общий анализ мочи: 12.02.16

Цвет: светло желтый

Удельный вес 1018

Прозрачность: прозрачная

Белок: 0,14 г/л

Сахар: отрицательный

Лейкоциты: 3-4 в поле зрения

Эпителий плоский: единичный

Слизь: местами

Заключение: отклонений нет

Анализ крови на RW отрицательный.

Биохимический анализ крови (12.02.16):

Общий белок 82 г/л

Альбумин 45 г/л

Мочевина 7,3 ммоль/л

Креатинин 70 мкмоль/л

Билирубин 11,8 мкмоль/л

АлАТ 0,46 мкмоль/л

АсАТ 0,23 мкмоль/л

Тимоловая проба 3,0 ед

Заключение: отклонений нет.

УЗИ 12.02.16

Один плод, в головном предлежании. Соответствует 35 неделе беременности, плацента по передней стенке, толщина плаценты 37 мм. Колличество околоплодных вод умеренное. Предполагаемая масса плода 2530+100 г. Рубец на матке 3,8 см. Бипариетальный Размер головки плода 87 мм. Окружность головы 325 мм. Окружность живота 313. Длина бедра 65 мм. Число сердечных сокращений 138. Мышечный тонус в норме.

V. Диагноз и его обоснование

Диагноз: Беременность 35-36 недель. Положение плода продольное, предлежание головное, позиция 2, вид передний.

Угрожающие преждевременные роды.

Рубец на матке после операции кесарево сечение (2015).

Анемия легкой степени.

Наличие беременности можно доказать присутствием у пациентки достоверных признаков беременности, а именно:

1. Прощупываются части плода-при пальпации определяются гологвка, спинка, мелкие части плода.

2. Ясно прослушиваются сердечные тоны плода, которые носят ясный ритмичный характер, с частотой 140 ударов в минуту.

3. Движения плода ощущаемые беременной

4. Положение плода в матке у беременной при пальпации живота методами акушерского наружного исследования определяется как продольное, предлежащая часть-головка, в первой позиции, переднем виде. Головка находится низко над входом в малый таз.

5. При влагалищном исследовании данной беременной определяется предлежащая часть-головка, которая находится низко над входом в малый таз.

6. Наличие данных кардиомониторного исследования, из которых следует регистрация нормальной сердечной деятельности плода.

7. Ультразвуковое исследование, при котором определяется один плод в головном предлежании, соответствцующий 35-36 неделе беременности.

8. Высота стояния дна матки у беременной составляет 25 см. Дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком.

Обоснование срока беременности и дата предполагаемых родов:

*по дню последней менструации (дата первого дня последней менструации - 3 месяца и +7 дней) (04.06.15 г.) - 35-36 нед., роды 11.03.16 г.

*по овуляции (от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации - 14-16 дней и + 273-274 дня) 35-36 нед., роды 11-13.03.16 г.

*по сроку беременности при первом обращении в жен. консультацию (08.07.15 г.-5 нед.) - 35-36 нед., роды 10.03.16 г.

*по УЗИ (9.02.16 г.-35 нед.) -роды 15.03.16 г.

Угрожающие преждевременные роды можно доказать наличием у пациентки жалоб на на интенсивные, тянущие, не иррадиирующие боли внизу живота. Шейка матки не изменена; плод расположен предлежащей частью близко к малому тазу.

беременный преждевременный роды акушерский

VI. Этиология

Не существует единой теории развития преждевременных родов. Из-за большого количества факторов риска невозможно точно выявить причину, в связи с чем прогнозирование ПР затруднено. Все факторы риска можно выделить в две большие группы:

Материнские факторы

Одна и более предыдущих беременностей окончились преждевременно^[4]

· Аборты и диагностические выскабливания полости матки^[6]

· Ампутация или другие операции на шейке матки.

Факторы, обусловленные текущей беременностью

· Низкий социально-экономический статус матери и связанные с этим недоедание, недостаточное потребление витаминов и микроэлементов^[7]

· Злоупотребление алкоголем, никотином^[8] и наркотическими веществами.

· Возраст младше 18 и старше 35 лет^[9].

· Хронические стрессовые ситуации^[10].

· Преждевременный разрыв плодного пузыря.

· Многоводие или маловодие.

· Тяжелые системные заболевания и ухудшение их течения на фоне беременности.

· Инфекции, как половых органов, так и системные^[8].

· Предлежание плаценты и ПОНРП.

· Маточные кровотечения^[11].

· Травмы

· Мужской пол плода

· Операции на органах брюшной полости и предраковые состояния шейки матки

Патогенез

Наиболее распространены две теории механизма развития ПР.

· Уровень прогестерона снижается, а эстрогена повышается, в результате чего увеличивается выработка окситоцина, который и стимулирует маточные сокращения.

· Децидуальная активация^[12] - изучена мало и не доказана.

Но в подавляющем большинстве случаев не удается с точностью установить механизм развития ПР. В современном акушерстве принято считать, что они являются результатом воздействия сразу нескольких факторов, а не одного, и в каждом случае в зависимости от сочетания факторов и их количества, механизм развития ПР будет отличаться^[13].



VII. Лечение

1. Режим свободный

2. Диета - Основной вариант стандартной диеты

3. Для лечения жда: Сорбифер 100 мг внутрь 2 р/день

4. С целью седативного действия:

Rp.: T-rae Valerianae 30 ml

D.S.: По 10 капель внутрь 2 раза в день, в течении 5 дней

5. Профилактика гипоксии плода:

Р-р рибоксина 10,0 в/в струйно

Аскорбиновая кислота 5%-5 мл в 5 мл физ.раствора в/в струйно

6. Гипотензивная терапия: Допегит Ѕ таблетки 2 раза в день

7. Нормализация реологических и коагуляционных показателей крови

Курантил 1 табл. х 3 раза в день;

8. Физиотерапевтическое лечение для прояления токолитического эффекта и нормализации маточно-хорионального кровообращения:

Электрофорез с расствором магния сульфата 25% синусоидальным модулированным током на нижние отделы живота (проекция матки), 1раз в сутки, утром, на курс 10 сеансов.

План ведения родов: учитывая высокий риск материнского травматизма у повторнородящей с рубцом на матке после операции кесарево сечение (2015 г.), родоразрешить путем операции кесарево сечение в плановом порядке в доношенном сроке беременности.

VIII. Дневники курации

15.02.2016 год

Жалоб не предъявляет.

Общее состояние удовлетворительное, головные боли не беспокоят, зрение ясное, кожные покровы обычной окраски, высыпания отсутствуют. Пульс 68 уд/мин ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/80 мм рт ст 9на обеих руках). Живот мягкий, безболезенный. Матка при осмотре в нормотонусе, положение плода продольное, предлежание головное, головка над входом в малый таз. Сердцебиения плода ритмичное, приглушенное 144 уд/мин.

Околоплодные воды целы, отеков нет. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Выделения светлые, слизистые. Физиологические отправления в норме.

16.02.2016

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм рт.ст., пульс 80 уд/мин; ритмичный. Головные боли не беспокоят. Зрение ясное. Матка в нормотонусе, не возбудима при пальпации. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд/мин. Выделения светлые, слизистые. Физиологические отправления в норме.

17.02

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД 110/80 мм рт.ст., пульс 74 уд/мин; ритмичный. Головные боли не беспокоят. Зрение ясное. Матка в нормотонусе, не возбудима при пальпации. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 142 уд/мин. Выделения светлые, слизистые. Физиологические отправления в норме.

IX. Эпикриз

Голашова А.В.. 23 года поступила в род дом №6 09.02.16 года с жалобами на тянущие боли в низу живота. Состояние при поступлении удовлетворительное. Был поставлен диагноз: Беременность 35-36 недель. Положение плода продольное, предлежание головное, позиция 2, вид передний. Угрожающие преждевременные роды. Рубец на матке после операции кесарево сечение (2015). Анемия легкой степени.

На данный момент ей проводится медикаментозная терапия антигипертензивными препаратами, антиоксидантами, препаратами улучшающими реологические свойства крови, противоанемическими препаратами. Также ведётся подготовка беременной к родам. Пациентка находится под наблюдением.

Размещено на Allbest.ru