Возможности компьютерной томографии в планировании тактики лечения передней нестабильности плечевого сустава у военнослужащих

Размещено на Allbest.ru

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

им. С.М. КИРОВА

Диагностическое исследование

ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ПЛАНИРОВАНИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

Санкт-Петербург - 2015 г.

РЕФЕРАТ

Болезни костно-мышечной системы являются серьезной угрозой здоровью населения. В Государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации, по прямым затратам (стоимость медикаментов, амбулаторного обслуживания, стационарного лечения и пенсий по инвалидности) они занимают ведущее место среди других классов заболеваний, составляя 23 % затрат на все болезни (Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 году», 2006). Повреждение плечевого сустава часто приводит к инвалидизации пациентов и снижению уровня их жизни. Поэтому получение полной и своевременной информации о поврежденных структурах имеет огромное значение в плане лечения и прогноза.

Целью этой работы этой работы явилось определение возможностей компьютерной томографии в планировании тактики лечения передней нестабильности плечевого сустава.

Работа основана на результатах комплексного клинического и лучевого обследования 22 больных, 7 из которых являлись профессиональными спортсменами. Всем пациентам было выполнено КТ - исследование обоих плечевых суставов, здоровый сустав являлся контрольным. Исследования проводились на 64-срезовом компьютерном томографе Toshiba Aquilion.

В ходе работы нами были определены необходимые параметры КТ-обследования и набор инструментов постпроцессорной обработки, позволяющие изучать анатомические структуры плечевого сустава. Отработана методика КТ-исследования плечевого сустава, позволяющая получить определенные критерии, позволяющие спланировать врачу-травматологу объём оперативного вмешательства на предоперационном этапе. Доказана высокая эффективность этой методики в визуализации различных анатомических структур.

Результаты исследования могут найти применение в клинической практике травматологических отделениях крупных госпиталей и больниц, клиниках Военно-медицинской академии.

Работа выполнена на страницах, содержит 36 рисунков, 5 таблиц. Библиографический указатель состоит из 111 источников. По материалам этих исследований опубликована работа в сборнике тезисов «VI Международного Конгресса Молодых Ученых 2016», сделано 2 доклада на научных сообществах, подано рационализаторское предложение.

• ОГЛАВЛЕНИЕ
• ВВЕДЕНИЕ
• ГЛАВА 1. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ (обзор литературы).
• ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ исСЛЕДОВАНИЯ
• ГЛАВА 3. ОТРАБОТКА МЕТОДИКИ КТ-ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОПТИМАЛЬНОЙ ВИ-ЗУАЛИЗАЦИИ АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
• ГЛАВА 4. ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ПЛАНИРОВАНИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
• 
• ВВЕДЕНИЕ
• Болезни костно-мышечной системы являются серьезной угрозой здоровью населения. В Государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации, по прямым затратам (стоимость медикаментов, амбулаторного обслуживания, стационарного лечения и пенсий по инвалидности) они занимают ведущее место среди других классов заболеваний, составляя 23 % затрат на все болезни (Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 году», 2006). Повреждение плечевого сустава часто приводит к инвалидизации пациентов и снижению уровня их жизни. Поэтому получение полной и своевременной информации о поврежденных структурах имеет огромное значение в плане лечения и прогноза (11-12).
• Вывихи крупных суставов являются одним из самых актуальных разделов травматологии и ортопедии на протяжении последнего столетия. Среди всех травматических вывихов чаще всего встречается вывих в плечевом суставе, частота которого составляет от 36 % до 72 %. Под термином «хроническая посттравматическая нестабильность плечевого сустава» понимают повторяющийся вывих плеча вследствие осложнения первичного травматического вывиха, приводящий к нарушению нормальной функции сустава. Так, по данным медицинского университета Вашингтона, заболеваемость хронической посттравматической нестабильности плечевого сустава в общей популяции составляет 1,7 % и возрастает до 8 % у лиц с высоким уровнем физической активности. По данным W.T. Simonet (1984), в округе Олмстед, штат Миннесота (США), заболеваемость составляет 11,2 человека на 100 тыс. населения в год, среди них в 97,2 % случаев наблюдается передний (подклювовидный) первичный посттравматический вывих плеча. Авторы отмечают, что у мужчин данный вид повреждения плеча встречается в 5 раз чаще, чем у женщин, в связи с большим уровнем физической активности. По данным современных исследователей, у пациентов моложе 30 лет вероятность рецидива вывиха составляет 90 %, в то время как у пациентов старше 40 лет - 10 %. (11, 16, 26)
• Терминология
• Общепринятая система МКБ-10, переход статистического учета на которую в России осуществлен в 1999 году (16), классифицирует данные поражения как «вывих плечевого сустава» (S43.0) (12) и «повторяющиеся вывихи и подвывихи сустава» (M24.4) (11). Американской версии US ICD-10 CM, которая содержит более чем в 4 раза больше кодов, что позволяет производить кодирование данной патологии более точно: M 24.41 - «Recurrent dislocation, shoulder» (рецидивирующий вывих плеча), S43.0 - «Subluxation and dislocation of shoulder joint» (подвывих и вывих в плечевом суставе), с наличием до 4 знаком после точки, что позволяет закодировать сторону, направление и степень вывиха (26). Возможно, классификация МКБ-11, которую ВОЗ планирует подготовить к 2015 году, будет лишена этих недостатков, в бета версии МКБ-11 на сайте ВОЗ уже сейчас можно оценить значзначительное расширение возможностей классификации нестабильности плечевого сустава (50).
• Неоднократно повторяющиеся вывихи в суставе в отечественной литературе получили название привычный вывих, в зарубежной, и все чаще в отечественной литературе - хроническая рецидивирующая нестабильность сустава (4). Под нестабильностью плечевого сустава понимают нарушение центрации головки плечевой кости в суставной впадине лопатки вследствие несостоятельности стабилизирующих структур (8).
• В литературе встречаются противоречивые сведения о возможностях компьютерной томографии в определении критериев для планировании хирургического лечения передней нестабильности плечевого сустава. Расчёты размеров и объёма перелома Банкарта приводятся во многих исследованиях, однако только в единичных работах на небольшом объёме материала предлагаются принципы измерений для оценки повреждения Хилла-Сакса.
• ЦЕЛЬЮ этой работы этой работы явилось определение возможностей компьютерной томографии в планировании тактики лечения передней нестабильности плечевого сустава.
• При выполнении данной работы мы поставили перед собой следующие задачи:
• 1. Отработать методику КТ-исследования при передней нестабильности плечевого сустава.
• 2. Уточнить КТ - семиотику костных повреждений при передней нестабильности плечевого сустава и их влияние на предоперационную тактику.
• ГЛАВА 1. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ
• Анатомия и физиология плечевого сустава.
• Современные методы лучевой диагностики позволили расширить знания о нормальной анатомии и физиологии плечевого сустава, а также о механизмах развития патологических изменений сустава.
• Плечевой сустав является самым подвижным и наименее стабильным суставом человеческого тела, представляя собой шаровидное сочленение с большим объемом движений вокруг нескольких осей; движения в нем осуществляются во всех трех плоскостях. В настоящее время плечевой сустав рассматривается как единый комплекс из пяти тесно взаимосвязанных сочленений: трех истинных суставов (грудинно-ключичного, ключично-акромиального и плече-лопаточного) и двух физиологических сочленений (подакромиального и лопаточно-грудного) (20).
• Скелет плечевого сустава состоит из ключицы, лопатки и проксимального отдела плечевой кости. Суставная поверхность головки плечевой кости имеет шаровидную форму, она значительно крупнее суставной впадины лопатки, поэтому лишь частично контактирует с ней при любом положении плечевой кости. Конгруэнтность суставных поверхностей увеличивается за счет хрящевой суставной губы, которая формирует замкнутое кольцо по периферии суставного отростка лопатки. Благодаря соединению с суставным хрящом узкой зоной фиброзно-хрящевого перехода, сферичность и глубина суставной впадины лопатки увеличиваются на 50%, а площадь контакта с головкой плечевой кости доходит до 75% (2,5).
• Большая суставная поверхность головки плечевой кости контактирует в уплощенной суставной впадиной лопатки, имеющей эллипсовидную форму, на участке, не превышающем трети суставной поверхности головки (19).
• Суставная сумка представляет собой довольно тонкую синовиально-фиброзную муфту и образует три заворота, за счет которых увеличивается полость сустава. Околосуставные синовиальные сумки обеспечивают подвижность сустава. На нарушение биомеханики сустава они реагируют первыми (1,2).
• Утолщения фиброзного слоя суставной капсулы в некоторых ее местах рассматриваются как связки. Наиболее выраженная и постоянная - клювовидно-плечевая, волокна которой идут от клювовидного отростка к большому бугорку и межбугорковой борозде. Вторая, плечелопаточная связка, идущая от малого бугорка к передневерхнему отделу суставного отростка лопатки, выражена не всегда и может состоять из трех утолщений фиброзной капсулы: верхнего, среднего и нижнего (20).
• Низкая конгруэнтность суставных поверхностей в плече-лопаточном суставе - шаровидная головка и плоский суставной отросток лопатки являются основной причиной высокой частоты первичных вывихов (1,2,5).
• Вероятность рецидива первичного вывиха и перехода заболевания в хроническую нестабильность или привычный вывих плечевого сустава зависит от возраста пациента и уровня его физической активности на момент получения первичной травмы. Чем меньше возраст пациента и, чем активнее пациент, тем выше вероятность рецидива нестабильности (19, 23, 24).
• Патологическая анатомия и физиология вывиха в плечевом суставе.
• Существует ряд причин, приводящих к нарушению динамической стабилизации сустава: повреждение мышц вращательной манжеты, нарушение их иннервации или возникновение мышечного дисбаланса (34, 9). Направленность нестабильности как правило соответствует поврежденному сухожилию. (13, 50).
• Потеря натяжения связочного аппарата плечевого сустава за счёт повреждения статических ограничителей (отрыв фиброзной губы) снижает сопротивление смещению головки плечевой кости относительно суставного отростка лопатки на 20% (3, 14, 17). Кроме того, в суставе с перерастянутой капсулой при гиперэластичности или при повторяющейся микротравме, нет адекватной статической компрессии для обеспечения стабильности (18, 51).
• Появление костных дефектов головки плечевой кости или гленойда приводит к уменьшению площади костных окон сустава, тем самым снижая стабильность плечевого сустава. При значимых костных дефектах возможен вывих головки плечевой кости даже при минимальных смешениях (35, 46). В мировом сообществе плечевых и локтевых хирургов (SECEC) вопрос определения значимости костного дефекта до сих пор остаётся открытыми. Большинство экспертов придерживаются мнения о значимости дефекта не менее 20% - 30% от диаметра суставного отростка лопатки, однако все больше авторов склоняется к тому, что любой дефект гленоида является фактором риска для развития нестабильности (30, 40, 45).
• Одним из типичных костных повреждений структур плечевого сустава является вдавленный перелом задневерхнего сегмента головки плечевой кости, возникающий при контакте «мягкой» головки плечевой кости с «жестким» передненижним участком суставного отростка лопатки. Впервые данное повреждение при переднем вывихе плечевого сустава описали Хилл и Сакс в 1940 году, позже названное их именам. (32). По данным рада авторов повреждение менее 20% поверхности головки плечевой кости не считается выраженным дефектом (27, 47). О выраженном повреждении Хилла-Сакса следует говорить в случаях, когда головка плечевой кости соскальзывает с суставного отростка лопатки при отведении и наружной ротации (29, 36). Дефекты более 40% являются значимыми и доказана корреляция подобных дефектов с частотой рецидивирующих вывихов (28, 33). Дефекты от 20% -40% могут влиять на частоту вывихов, но это во многом зависит от их локализации и ориентации относительно передненижнего сегмента суставного отростка лопатки (48, 49).
• Биомеханические и анатомические предположения
• Важно определить какую роль играют передненижняя суставная губа и кость при распределении силы на комплекс верхней губы сустава при компрессионных нагрузках, что обеспечивает достаточную внутреннюю устойчивость.
• Грейс с соавт. (31) показал эффект прогрессирующего верхнегубного и костного дефекта на контактной поверхности сустава и давления на плечевой сустав при компрессионных нагрузках. Дефект передненижней верхней губы сократил контактную поверхность на 7% до 15% по сравнению с непораженными образцами, среднее контактное давление увеличилось на 8% до 20%. При дефекте передненижнего квадранта, соответствующему дефекту равному 30% диаметра нижнего сустава, контактная поверхность относительно всего сустава уменьшилась в среднем на 41%, в то время как среднее контактное давление увеличилось почти на 100%, а давление в передненижних квадрантах на 300% до 400%. Так как прогрессирующий дефект в передненижнем квадранте приводит к последующему увеличению среднего давления в зоне контакта и максимального давления, а также к уменьшению контактной поверхности, изолированное восстановление мягкой ткани (Банкарт) без пересадки кости у пациентов, страдающих значительным дефектом, должно выдерживать такую перегрузку на границе разделов восстановленной кости и мягкой ткани. Такая перегрузка в месте восстановления повышает вероятность неудачного исхода операции. В последние годы прилагалось много усилий определить морфологию, степень, расположение и взаимодействие разреженной костной ткани, которая, если ее не восстанавливать, может потенциально поставить под угрозу исход хирургического вмешательства.
• Банкарт и Де Бир (25) выяснили, что одним из факторов риска, обуславливающих неудачу при артроскопической стабилизации, основывается на анатомической связи дефекта, влияющего на головку плеча, и сустава, который находится в критическом положении. В частности, они ввели понятие "значительный дефект". Ученые определили значительный дефект, как дефект, в котором артроскопическое изображение сустава при рассмотрении в проекции с верхнего до нижнего края имеет форму перевернутой груши. Со стороны плечевой кости они определили значительный дефект кости, который по сути является зацепляющим повреждением Хилла-Сакса, расположенным таким образом, что он цепляет внешнюю часть сустава при физических нагрузках (90° отведение в сторону в сочетании с наружной ротацией на угол приблизительно 90°). Они обнаружили, что нестабильность, которая сопровождается "зацепляющими" повреждениями Хилла-Сакса, имеет больший риск повторного возникновения, если лечение выполняется стандартным артроскопическим капсуло-связочным восстановлением, подтверждая, что восстановления исключительно мягких тканей недостаточно для того, чтобы головка плеча выдерживала, оказываемое на нее давление.
• Рис. 1 Трехмерная реконструкция плечевого сустава. Вид снизу. G-T - область контакта с головкой плечевой кости. H-S - дефект Хилла-Сакса. В положении отведения и наружной ротации головка плечевой кости находится в суставной впадине.

• Рис.2 Трехмерная реконструкция плечевого сустава. Вид снизу. G-T - область контакта с головкой плечевой кости. H-S - дефект Хилла-Сакса. Головка плечевой кости «соскальзывает» с края суставной впадины (рецидив вывиха).
• Впоследствии эта работа была частично подтверждена индексом тяжести нестабильности, в котором разряжение костной ткани сустава и головки плеча рассматривалось как четкое противопоказание для проведения артроскопической операции (22). При определении индекса тяжести нестабильности, Balg заявляет, что не существует простого способа для определения пациентов, у которых вероятнее всего разовьется хроническая нестабильность после артроскопической операции Банкарта, и для кого будет более приемлемой открытая операция. Однако, в проспективном исследовании сходных случаев ими были обнаружены следующие факторы риска: пациенты, возраст которых на момент операции составил менее 20 лет, занимающиеся соревновательными или контактными видами спорта, или спортом, в котором активно задействованы верхние конечности, гиперэластичность плеча или выявленные радиографически дефекты кости (повреждение Хилла-Сакса определенное в переднезаднем снимке плеча в наружной ротации и/или дефект твердой нижней границы сустава).
• Итои с соиследователями (37, 53, 44) проследили непосредственную анатомическую взаимосвязь между положениями головки плечевой кости и сустава в различных критичных положениях, когда все передние структуры мягких тканей были сохранены. Это открытие послужило толчком к возникновению такого чрезвычайно важного понятия как "ход сустава (трэк)".

Рис.3-4 VRT-реконструкция суставной впадины в аксилярной проекции. Выделенная синим область - часть суставной поверхности, контактирующая с головкой плечевой кости в положении отведения и ротации. Красная стрелка - «дорожка гленоида»	Трехмерная модель плечевого сустава в положении 90є - отведения, вид снизу. Область головки плечевой кости в положении 90є - отведения, контактирующая с суставной впадиной лопатки при ротации.

• Итои с соиследователями (54) ввели понятие хода (трэка) сустава. Используя трехмерные КТ-снимки, они обнаружили биполярный дефект, который в различных динамических ситуациях при отведении и наружной ротации может потребовать применения костного импланта. Они уточнили контактную поверхность головки плеча и сустава при вывихе плеча. Они продемонстрировали, что, когда рука поднимается, контактная поверхность сустава смещается с нижнемедиального к верхнелатеральному участку задней суставной поверхности головки плеча, образуя область контакта между суставом и головкой плеча. Они обозначили эту зону как ход сустава (трэк). Интактный ход сустава без значительного дефекта обеспечивает стабильность кости. Расстояние от медиальной границы скрепления вращающей манжеты к плечевой кости составило 18,4 ± 2,5 мм, или 84% ± 14% ширины сустава при отведении руки по отношению к лопатке на 60° или 90° отведения по отношению к туловищу. Омори и соавт. (41) измерили ширину хода сустава у живых пациентов. В этом предварительном исследовании был использован полудинамический метод; они заявили, что ширина хода сустава при отведении руки на 90° составила 85% ± 12% ширины сустава. Позднее они сопоставили данные 30 добровольцев и пришли к выводу, что ширина хода сустава составила 83% ± 12% (неопубликованные данные, Омори, Август 2013). Цельность хода сустава и расположение повреждения Хилла-Сакса с учетом медиальной границы хода сустава стало необходимым условием при определении таких биполярных дефектов кости с повышенным риском, при которых предполагается применение стандартных стабилизирующих операций, как например восстановление Банкарта. Мы считаем, что определение понятий зацепляющих/незацепляющих повреждений Хилла-Сакса, хотя и является очень важным в определении значительного дефекта, все же нуждается в уточнении относительно того, как они связаны с ходом сустава
• Концепция зацепляющих/незацепляющих повреждений Банкарта и Де Бира (25) полностью согласуется с концепцией хода сустава Итои и соавт. (54). Это взаимодополняющие концепты, так как они в равной степени оценивают взаимозависимость биполярного дефекта во время динамических движений плеча. Наличие зацепляющего повреждения Хилла-Сакса может быть определено артроскопически при отведении/наружной ротации руки, в то время как ход сустава можно проследить как артроскопически, так и с помощью снимка КТ. Итои с коллегами (52) и Боуле с соавт. (43) заявляют, что биполярные повреждения кости являются зацепляющими, так как для образования повреждения Хилла-Сакса требуется зацепление. На самом деле был при воспроизведении точного механизма и приложении необходимого усилия все биполярные повреждения будут зацепляться. Эту концепцию доработал Курокава с соавт. (39), который рекомендовал при определении зацепляемости повреждений Хилла-Сакса больше полагаться на ход сустава, а не на динамическую интраоперационную оценку. Динамическая интраоперационная оценка практически всегда производиться до восстановления Банкарта. Однако такой способ диагностики может потенциально стать причиной излишней диагностики зацепления повреждений Хилла-Сакса, так как недостаточно плотное прилегание связки позволяет головке плеча чрезмерно выдаваться вперед, что способствует зацеплению дефекта плечевой кости за край сустава. Подобное перемещение вперед головки плеча при движении по горизонтали показано экспериментально. Курокава и соавт. дали определение "действительно зацепляющему повреждению Хилла-Сакса" как повреждению, которое зацепляется после проведения операции Банкарта или повреждению, которое выходит за рамки траектории хода сустава. На основании более позднего определения этого понятия исследователи отметили, что в 100 случаях хронического переднего вывиха, у 94 пациентов диагностировалось повреждение Хилла-Сакса и у 7 пациентов (7.4%) было выявлено "действительно зацепляющее повреждение Хилла-Сакса. Парк и соавт.21 напротив заявляли о широком распространении повреждения Хилла-Сакса, взяв за основу старое определение понятия. Они артроскопически изучили на предмет наличия зацепления плечевые кости 983 пациентов, перенесших операцию Банкарта, и обнаружили наличие зацепления в 70 случаях (7.1 %). Необходимо особо отметить тот факт, что при оценке распространения действительно зацепляющих повреждений Хилла-Сакса использование динамической артроскопической оценки после восстановления Банкарта показало такой же результат, как и при оценке на основе концепции хода сустава. Также следует отметить. что распространение действительно зацепляющих повреждений Хилла-Сакса (7%) путем динамической артроскопической оценки после восстановления Банкарта встречается не настолько часто, как было заявлено ранее (34% - 46%). (38, 42)
• Биполярный дефект кости: On-Track и Off-Track повреждения Хилла-Сакса
• Важность достаточного объема костной ткани, как элемента стабильности была подтверждена, и поэтому возникла необходимость правильной интерпретации и оценки для определения того, к какому типу (On Track/Off Track) относится повреждение. Как было упомянуто ранее, динамическое взаимодействие биполярного дефекта оценивалось артроскопически до выполнения операции Банкарта, которая была сопряжена с риском оказаться лишь частично надежной, поскольку не отвечала анатомическому и биомеханическому состоянию плеча с интактным капсульно-связочным комплексом. С другой стороны, оценка зацепления артроскопически после завершения операции Банкарта не является самым правильным решением с точки зрения анатомически-функционального аспекта, и может поставить операцию под угрозу из-за чрезмерного давления на недавно восстановленный капсульно-верхнегубный комплекс при отведении и наружной ротации, что подвергает риску всю операцию в целом. По сути такие артроскопические приемы предоставляют качественную информацию в отношении зацепления повреждений Хилла-Сакса. Однако, мы придерживаемся мнения, что зацепление необходимо определить количественно. Очень важным с этой точки зрения является тот факт, что Итои с соавт. (37) делали акцент на количественную оценку биполярного дефекта. Диагностическая артроскопическая оценка для оценки зацепления/незацепления повреждений Хилла-Сакса, которая производиться до выполнения операции Банкарта, должна быть пересмотрена в свете новых концепций, которые включают в себя оценку хода сустава с учетом сопутствующего дефекта сустава и расположения повреждения Хилла-Сакса по отношению к ходу сустава.

• ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
• компьютерный томография плечевой сустав
• Оценены повреждения костных структур плечевых суставов у 22 военнослужащих, 7 из которых являлись курсантами Военного института физической культуры (профессиональные спортсмены). Все пациенты имели в анамнезе первичный вывих плеча. Проводилось консервативное лечение. Они поступали в клинику Военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии с рецидивом вывиха.
• Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрастным группам.

Возраст	Количество больных
	Абс.	%
20-25	10	45
26-30	5	23
31-35	3	13
36-40	3	13
41-50	1	6
Всего	22	100

• Все исследуемые были мужчинами.
• Из таблицы 1 видно, что основной группой пациентов представлены молодые люди в возрасте от 20 до 30 лет - 68 % всех обследованных.
• В качестве контрольной группы оцениваются неповрежденные суставы тех же пациентов.
• Сканирование проводилось на 64-срезовом спиральном компьютерном томографе Toshiba Aquilion. Укладка пациента в горизонтальном положении, на спине. Расположение верхних конечностей - либо обычное, либо в состоянии иммобилизации. Выполнялось одновременное сканирование обоих плечевых суставов. Технические параметры исследования представлены в таблице:
• Таблица №2. Технические параметры

Толщина cреза	Интервал	Pitch	кВ	mAc
2,0-2,5	1,0-1,3	0,8	120-140	250+

• Проведение сканирования пациента, включая укладку пациента, занимает в среднем 4-5 минут. Постпроцессорная обработка изображений для проведения соответствующих измерений проводится за 10-12 минут.
• ГЛАВА 3. ОТРАБОТКА МЕТОДИКИ КТ-ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОПТИМАЛЬНОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ АНАТОМИЧЕСКИХ СТПУКТУР ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
• Используя программное обеспечение компьютерного томографа Toshiba Aquilion 64 после оценки структур сустава на аксиальных срезах строятся трехмерные VRT-реконструкции обоих плечевых суставов.

• Рис.5 Оценка повреждения Хилла-Сакса производилось измерением расстояния между прямой, равноудаленной от линии прикрепления сухожилий мышц, вращающих плечо (зеленая линия) по задней поверхности головки плечевой кости и параллельной прямой, проходящей через наиболее удаленную точку костного дефекта.
• Следующим шагом являлось удаление головок плечевых костей с помощью программного инструмента «Bone remove». Полученные реконструкции выводились в плоскости параллельные суставным поверхностям лопаток. Далее производилось измерение поперечных размеров суставных поверхностей поврежденного и неповрежденного суставов (рис. 6-7).

• Рис.6-7 На данном изображении приводятся VRT-реконструкции суставных впадин поврежденного (слева) и неповрежденного (справа) суставов с измерениями. Методика измерения: проводилась вертикальная линия от надсуставного бугорка к нижнему краю суставной впадины. Измерение поперечного размера выполнялось перпендикулярно полученной линии в наиболее широком отделе суставной впадины.
• В случае повреждения суставных поверхностей обоих суставов использовалась следующая методика: на изображении суставной впадины чертится правильная окружность по заднему и нижнему краю суставной поверхности
• Рис.8-9 Слева реконструкция неповрежденной суставной впадины: окружность не выходит за пределы переднего края.

• Справа реконструкция поврежденной суставной впадины: окружность выходит за пределы переднего края. Поперечный размер суставной поверхности до повреждения (L_нг) равен диаметру окружности, синей линией обозначена величина дефекта.
• Величина дефекта (D) вычисляется вычитанием поперечного размера поврежденного сустава (L_пг) из поперечного размера неповрежденного сустава (L_нг).
• Для вычисления дорожки гленойда поврежденного сустава использовалась формула:
• 0,83L_нг - D = 0,83L_нг - (L_нг - L_пг) = L_пг - 0,17L_нг, где
• L_нг - поперечный размер неповрежденного сустава,
• L_пг - поперечный размер поврежденного сустава.
• Для оценки повреждения Хилла-Сакса на «зацепляемость» сравнивались «дорожка гленойда» поврежденного сустава и величина повреждения Хилла-Сакса с помощью формулы:
• K = L_пг - 0,17 L_нг / L_{H-S ,}где
• К - коэффициент отношения «дорожки гленоида» поврежденного сустава к величине повреждения Хилла-Сакса
• L_нг - поперечный размер суставной поверхности лопатки нормального сустава
• L_пг - поперечный размер суставной поверхности лопатки поврежденного сустава
• L_H-S - величина дефекта головки плечевой кости.
• В случае, если К > 1, дефект Хилла-Сакса является незацепляющим и не требует проведения «реимплиссажа». В случае К ? 1, дефект Хилла-Сакса является зацепляющим и требует проведения «реимплиссажа».
• В нашем исследовании мы используем для измерений трехмерные реконструкции, опираясь на следующие умозаключения:
• 1) Учитывая сложность механизма повреждений Хилла-Сакса и Банкарта трехмерные реконструкции наиболее наглядно позволяют визуализировать полученные костные повреждения, а также соотношения костей и костных фрагментов относительно друг друга.
• 2) В результате повреждений костные структуры головки плеча и суставная впадина лопатки в некоторых случаях выраженно деформированы, что затрудняет выведение их в определенную плоскость, на которой возможно провести вычисления.
• 3) В полученной формуле вычисляется безразмерная величина, которая является соотношением двух измеренных расстояний.
• В качестве доказательства возможности использования трехмерных VRT-реконструкций для измерений нами была проведена корреляция измерений на мультипланарных реконструкциях по краям суставной впадины и 3D-изображением:

• Рис. 10-15. При измерении поперечных размеров суставных впадин на плоскостных и трехмерных изображениях, разница у всех 22 пациентов не превышала 0,1 см, что не является критичным, учитывая погрешность самого измерения. Соответственно можно сделать вывод, что применение VRT-изображений в данном исследовании допустимо.
• ГЛАВА 4. ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ПЛАНИРОВАНИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
• Полученные данные были интерпретированы в соответствие с выработанной методикой.
• Размещено на Allbest.ru
• Размещено на Allbest.ru

LH-S = 2,7 см	Lпг - 2,9 см	Lнг - 3,2 см

• Рис.16-18 № Пациент К. VRT-реконструкции (слева направо): плечевого сустава, вид сзади; суставная поверхность лопатки поврежденного сустава; суставная поверхность лопатки неповрежденного сустава. Коэффициент К>1, дефект суставной поверхности лопатки < 25 %. Учитывая полученные данные была выполнена операция Банкарта с выполнением «реимплиссажа».


LH-S = 1,7 см	Lпг - 3,1 см	Lнг - 2,3 см

• Рис.19-21 Пациент М. VRT-реконструкции (слева на право): плечевого сустава, вид сзади; суставная поверхность лопатки поврежденного сустава; суставная поверхность лопатки неповрежденного сустава. Коэффициент К<1, дефект суставной поверхности лопатки > 25 %. Учитывая полученные данные была выполнена операция Латарже-Бристоу без выполнениея «реимплиссажа».

LH-S = 2,2 см	Lпг - 3,3 см	Lнг - 2,4 см

• Рис.22-24 Пациент М. VRT-реконструкции (слева на право): плечевого сустава, вид сзади; суставная поверхность лопатки поврежденного сустава; суставная поверхность лопатки неповрежденного сустава. Коэффициент К>1, дефект суставной поверхности лопатки > 25 %. Учитывая полученные данные была выполнена операция Латарже-Бристоу с выполнением «реимплиссажа».

• Таблица №3 Распределение пациентов по объему повреждений

Дефект суставной поверхности лопатки ? 25 % поперечного размера	Дефект суставной поверхности лопатки < 25 % поперечного размера	Повреждение Хилла-Сакса без зацепления	Повреждение Хилла-Сакса с зацеплением
15 (68%)	7 (32%)	10 (45%)	12 (55%)

• Таблица №4. Распределение пациентов по коэффициенту отношения «дорожки гленоида» поврежденного сустава к величине повреждения Хилла-Сакса

K>1	K? 1
10 (45%)	12 (55%)

• В зависимости от полученных результатов пациентам планировались различный объем оперативного вмешательства. В случае повреждения суставной поверхности лопатки меньше 25% поперечного размера пациенту проводилась фиксация хрящевой суставной губы к переднему краю суставной поверхности лопатки («операция Банкарта»), в случае повреждения более 25% пациенту проводилось восстановление дефекта суставной поверхности лопатки костным аутотрансплантантом («операция Латарже-Бристоу»). В случае коэффициента K>1 пациентам не требуется проведения процедура подшивания сухожилия подостной мышцы в область дефекта головки плечевой кости («реимплиссаж»).

• Таблица №5. Распределение пациентов по виду оперативных вмешательств.
• У всех пациентов наличие/отсутствие «зацепления» было подтверждено в ходе предоперационной диагностической артроскопии. В дальнейшем тактика оперативного вмешательства не менялась.
• Рис.25-27 Пациент Ш. Трехмерные VRT-реконструкции суставной поверхности лопатки, выполненные через неделю после рецидива переднего вывиха правого плеча. Первичный вывих наблюдался за полгода до рецидива.

• Рис.28-30 Тот же пациент. Трехмерные VRT-реконструкции суставной поверхности лопатки через сутки после операции Латарже-Бристоу. Пациент наблюдался в течение 5 месяцев после операции. Жалоб нет.
• Рис.31-33 Пациент М. Трехмерные VRT-реконструкции суставной поверхности лопатки, выполненные через 3 дня после рецидива переднего вывиха правого плеча. Первичный вывих наблюдался за 1,5 месяца до рецидива.

• Рис.34-36 Тот же пациент. Трехмерные VRT-реконструкции суставной поверхности лопатки через 6 месяцев после операции Латарже-Бристоу. Отмечается консолидация имплантата с суставной поверхностью лопатки, кистовидная перестройка суставной впадины. Жалоб пациент активно не предъявляет.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• Проблема лечения передней нестабильности во многом зависит от качественной диагностики. Ключевым методом диагностики при повреждениях костных структур плечевого сустава является метод компьютерной томографии, как наиболее приемлемый для визуализации, а также для дальнейшего наблюдения за пациентом в случаях применения металлоконструкций.
• Метод компьютерной томографии позволяет определить ряд критериев для планирования хирургического лечения передней нестабильности в плечевом суставе, что позволяет врачу-травматологу определить объем оперативного вмешательства, а также избежать достаточно травматичной процедуры динамической артроскопии. Компьютерная томография позволяет с большой достоверностью судить о повреждениях костных структур плечевого сустава. К недостаткам метода КТ относится высокая стоимость оборудования, необходимость в специальной подготовке персонала, в 12 раз большая доза лучевой нагрузки, чем при других методах.
• На 22 пациентах нами отработана методика КТ- исследования на аппарате Toshiba Aquilion, предложена формула, позволяющая быстро вычислить критерий, показывающий необходимость применения дополнительного хирургического пособия. КТ на современных аппаратах является высокоинформативным методом визуализации структур плечевого сустава.
• Выводы
• 1. 64-срезовый компьютерный томограф Toshiba Aquilion обладает достаточным набором программных инструментов постпроцессорной обработки для качественной и наглядной визуализации структур плечевого сустава.
• 2. Используемая методика позволяет получить дополнительную информацию, используя стандартные укладки без применения дополнительных приспособлений и введения контрастных веществ.
• 3. Для оценки повреждений помимо использования мультипланарных реконструкций возможно проводить измерения на трехмерных VRT-изображениях.
• 4. При использовании данной методики, возможно отказаться от проведения динамической артроскопии, как травматичного метода, обладающего склонностью к гипердиагностике.
• 5. При исследовании плечевых суставов с привычным вывихом проведение компьютерной томографии является обязательным, в связи с высоким процентом установки металлоконструкций, которые затрудняют дальнейшее динамическое наблюдение с использованием других методов.
• СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
• 1. Айдаров В.И., Асянин С.А. Комплексная реабилитация при поражениях мышечно-связочного аппарата плечевого пояса //Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. Материалы конференции. СПб, 2000. С.244.
• 2. Архипов С.В. Посттравматическая нестабильность, заболевание ротаторной манжеты плечевого сустава у спортсменов и лип физического труда (Патогенез, современные методы диагностики и лечения). Автореф. дис. докт. мед. наук. М. 1998. 48 с.
• 3. Архипов С.В. Артроскопическое лечение постгравматнческой нестабильности плечевого сустава (критический анализ применения различных методов артроскопнческих стабилизирующих операций на плечевом суставе)// VII съезд травматологов-ортопедов России. Тез. докл.. Новосибирск. 2002. С. 386 -387.
• 4. Васильев В.Ю., Монастырев В.В. Хирургическое лечение рецидивирующей нестабильности плечевого сустава // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2008. - №4. - С. 104-105.
• 5. Ветошкин С А., Корнилов Б.М. К вопросу о типах повторяющегося вывиха плеча // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Сб. научных трудов. - Екатеринбург, 1997.- С.78 - 84.
• 6. Вихтинская И.А., 2009; Григорьева Е.В., Ахмеджанов Ф.М., 2009; Мицкевич В.А., 2004; Труфанов Г.Е. и др., 2014; Черкес-заде Д.И., Берглезов М.А., 1991
• 7. Ерофеев А.Т. Алгоритм диагностики при повреждении области плечевого сустава / Актуальные вопросы травматологии и ортопедии : сб. посвящен 40-летию кафедры травматологии и ортопедии и ВПХ ОмГМА. Омск, 2006. С. 133-138.
• 8. Доколин С.Ю. Хирургическое лечение больных с первичными вывихами плеча с использованием артроскопии / С.Ю. Доколин : автореф. дис. канд. мед. наук. -- СПб., 2002. -- 151 с.
• 9.Загородний Н.В.. Шевченко СБ.. Лазко Ф.Л.. Верещагин Н.А.. Применение гольмневого лазера в хирургическом лечении привычного вывиха плеча// Учебно-методическое пособие. М.: РУДН. 2004. 22
• 10. Задний вывих плеча как ортопедическая проблема / В. А. Родичкин. Лечение травм верхней конечности и их последствий : материалы науч.-практ. конф. Киев, 2007. С. 71-72.
• 11. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: 10-й пересмотр /ВОЗ Женева,- М.: Медицина, 1995.-т. 1, ч. 1. - 698 с.
• 12. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: 10-й пересмотр /ВОЗ Женева,- М.: Медицина. 1995.-т. 1, ч. 2. - 663 с.
• 13. Повелихин А.К. Новые подходы к проблеме диагностики и реабилитации больных с привычным вывихом плеча: Автореф. дне... докт. мед. наук. Самара. 1996.40 с.
• 14. Повелихин А.К. Новые подходы к проблеме диагностики и реабилитации больных с привычным вывихом плеча: Автореф. дне... докт. мед. наук. Самара. 1996.40 с.
• 15. Прозоровский В.Ф., Геворкян А.Д. Оперативное лечение передней нестабильности плечевого сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. № 4. С. 14-18.
• 16. Приказ Министерства здравоохранения Российской федерации № 170 от 27 мая 1997 года «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра»
• 17. Рахимов С.К. Устройство для определения амплитуды движений при привычном вывихе плеча: Метод, разработка. Акмол. гос. мед. нн-т. Акмола. 1996. 3 с.
• 18. Семёнов В.И.. Решетников Н.П.. Дляснн Н.Г. Хирургическая реабилитация больных с привычным вывихом плеча// VI съезд травматологов и ортопедов России. Тез. докл. Нижний Новгород. 1997. С. 867.
• 19. Тихилов P.M., Трачук А.П., Доколин С.Ю. Лечебная тактика при первичных травматических вывихах плеча// VII российский национальный конгресс "Человек и его здоровье". Мат-лы конгресса. СПб. 2002. С. 47.
• 20. Труфанов Г.Е. Непрямая магнитно-резонансная артрография в диагностике хронической рецидивирующей нестабильности плечевого сустава / Труфанов Г.Е. [и др.] // www.medline.ru. Том 9: Рентгенология и радиология. 2008. С. 1-13
• 21. Anterior traumatic shoulder dislocation associated with displaced greater tuberosity fracture: the necessity of operative treatment / P. Dimakopoulos [et al.] // J. Orthop. Trauma. 2007. Vol. 21, No 2. P. 104-112.
• 22. Balg F, Boileau P. The instability severity index score: A simple pre-operative score to select patients for arthro-scopic or open shoulder stabilisation. J Bone Joint Surg Br 2007;89:1470-1477.
• 23. Brav E.A. Recurrent dislocation of the shoulder. Ten year's experience with the Putti-Platt reconstruction procedure// Am J Surg. 1960. 100. 423-430
• 24. Boileau P., Mercier N., Roussanne Y., Thelu C.E.. Old J. Arthroscopic Bankart-Bristow-Latarjet procedure: the development and early results of a safe and reproducible technique//Arthroscopy. 2010. 26. 1434-1450.
• 25. Burkhart S, De Beer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: Significance of the inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy 2000;16:677-694.
• 26. Carol J. Buck. 2013 ICD-10-CM Draft Edition / Carol J. Buck./ Elsevier Health Sciences. - St. Louis, 2012. - 1872 p.
• 27. Chen A.L., Hunt S.A., Hawkins R.J.. Zuckennan J.D. Management of bone loss associated with recurrent anterior glenohumeral instability// Am. J. Sports Med. 2005. 33. 912-925.
• 28. Chen A.L., Hunt S.A., Hawkins R.J.. Zuckennan J.D. Management of bone loss associated with recurrent anterior glenohumeral instability// Am. J. Sports Med. 2005. 33. 912-925.
• 29. Cicak N.. Bilic R... Delimar D. Hill-Sachs lesion in recurrent shoulder dislocation: sonographic detection. J. Ultrasound Med. 1998. 9. 557-560.
• 30. Еуге-Вгоок A.L. Recurrent dislocation of the shoulder// Physiotherapy. 1971.1.7-13.
• 31. Greis PE, Scuderi MG, Mohr RA, Bachus KN, Burks RT. Glenohumeral articular contact areas and pressures following labral and osseous injury to the anteroinferior quadrant of the glenoid. J Shoulder Elbow Surg 2002;5: 442-451.
• 32. Нill Н.А., Sachs M.D. The grooved defect of the humeral head. A frequently unrecognized complication of dislocations of the shoulder joint. Radiology. 1940. 35. 690-700.
• 33. Hailey D.K.. Olix M.L. A review of the Bristow operation for recurrent anterior shoulder dislocation in athletes.. Clin. Orthop. Relat. Res. 1975. 106. 175-179.
• 34. Iflikhar T.B.. Kaminski R.S., Silva I. Jr. Neurovascular complications of the modified Bristow procedure. A case report1/ J. Bone Joint Surg. Am. 1984. 66. 951-952.
• 35. Itoi E.. Lee S.B.. Berglund L.J.. Berge L.L., An K.N. The effect of glenoid defect on anteroinferior stability of the shoulder after Bankart repair: cadaveric study// J. Bone Joint Surg. Am. 2000. 82. 35-46.
• 36. Itoi H.. Takayama A.. Shirai Y. Radiographic evaluation of the Hill-Sachs lesion in patients with recurrent anterior shoulder instability// J. Shoulder Elbow Surg. 2000. 9. 495--497.
• 37. Itoi E, Yamamoto N, Kurokawa D, Sano H. Bone loss in anterior instability. Curr Rev Musculoskelet Med 2013;6:88-94.
• 38. Kelkar R, Wang VM, Flatow EL, et al. Glenohumeral mechanics. A study of articular geometry, contact, and kinematics. J Shoulder Elbow Surg 2001;10:73-84.
• 39. Kurokawa D, Yamamoto N, Nagamoto H, et al. The prevalence of a large Hill-Sachs lesion that needs to be treated. J Shoulder Elbow Surg 2013;22:1285-1289.
• 40. Liou J.T., Wilson AJ, Totty WG, Brown JJ. The normal shoulder: Common variations that simulating pathologic conditions at MR imaging.' Radiology. 1993.186. 435-441.
• 41. Omori Y, Yamamoto N, Koishi H, et al. Measurement of the glenoid track in vivo, investigated by the three-dimensional motion analysis using open MRI. Poster 502. Presented at the 57th Annual Meeting of the Orthopaedic Research Society, Long Beach, CA, January 13-16, 2011.
• 42. Parke CS, Yoo JH, Cho NS, Rhee YG. Arthroscopic remplissage for humeral defect in anterior shoulder insta¬bility: Is it needed? Presented at the 39th Annual Meeting of Japan Shoulder Society, Tokyo, October 5-6, 2012.
• 43. Provencher MT, Abrams JS, Boileau P, Ryu RKN, Tokish JM. Challenging problems in shoulder instability: How to get it right the first time and what to do if you don't. ICL 282. Presented at the 2013 Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Chicago, IL, March 2013.
• 44. Saito H, Itoi E, Sugaya H, Minagawa H, Yamamoto N, Tuoheti Y. Location of the glenoid defect in shoulders with recurrent anterior dislocation. Am J Sports Med 2005;33:889-893.
• 45. Shively J.. Johnson J. Results of modified Bristow procedure//. Clin Orthop Relat Res. 1984.187. 150-153.
• 46. Singer G.C., Kirkland P.M., Emery R.J. Coracoid transposition for recurrent anterior instability of the shoulder. A 20-year follow-up study//' J Bone Joint Surg. Br. 1995. 77. 73-76.
• 47. Speer K.P.. Deng X., Borrero S., et al. Biomechanical evaluation of a simulated Bankart lesion//J. Bone Joint Surg. Am. 1994. 76. 1819-1825.
• 48. Spinner R.. Goldner R. Snapping of the medial head of the triceps and reciment dislocation of the ulnar nerve. J. Bone Joint Surg. 1998. 80(A2). 239-247.
• 49. Torg J.S.. Balduini F.C.. Bond C., Lehman R.C.. Gregg J.R.. Esterhai J.L.. et al. A modified Bristow-Helfet-May procedure for recurrent dislocation and subluxation of the shoulder. Report of two hundred and twelve cases ; J. Bone Joint Surg. Am. 1987. 69. 904-913.
• 50. URL: http://apps.who.int/classifications/icdll/browse/f/en. (дата обращения 06.05.2013).
• 51. Vallace A.L.. Hollinshead R.M.. Frank C.B. Electrothermal shrinkage reduces laxity but alters creep behavior in a lapine ligament model'/ J. Shoulder Elbow Surg. 2001.10. 1-6.
• 52. Warner JJP, Gerber C, Itoi E, Lafosse L. Shoulder insta¬bility: An international perspective on treatment. ICL 107. Presented at the 2013 Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Chicago, IL, March 2013.
• 53. Yamamoto N, Muraki T, Sperling JW, et al. Stabilizing mechanism in bone-grafting of a large glenoid defect. J Bone Joint Surg Am 2010;92:2059-2066.
• 54. Yamamoto N, Itoi E, Abe H, et al. Contact between the glenoid and the humeral head in abduction, external rotation, and horizontal extension: A new concept of glenoid track. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:649-656.
• Размещено на Allbest.ru