Метод экстракорпоральной детоксикации – гемодиализ

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«САТКИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»

Курсовая работа

Метод экстракорпоральной детоксикации - гемодиализ

Специальность: 31.02.01 Лечебное дело

Форма обучения: очная

Студент: Хаматвалеев Айдар Рафисович

Группа: 24- Ф

Руководитель: Рюмина Светлана Николаевна

Сатка 2018

Содержание

Введение

1. Общие сведения о методике гемодиализа

1.1 Определение гемодиализа

1.2 История создания и развития методики гемодиализа в России

1.3 Общая схема проведения процедуры гемодиализа

1.4 Показания для назначения процедур гемодиализа

1.5 Противопоказания для назначения процедур гемодиализа

1.6 Подготовка больных и ввод их в программу гемодиализа

1.7 Аппарат «искусственная почка»

1.8 Диализатор и магистрали

1.9 Осложнения у пациентов, получающих хронический гемодиализ

2. Практическое исследование

2.1 Анализ динамики количества больных, проходящих процедуры гемодиализа в Российской Федерации за 2015, 2016, 2017 годы

2.1.1 Обеспеченность субъектов РФ всеми видами заместительной почечной терапии на 31.12.2016 года

2.1.2 Кратность проведения сеансов гемодиализа по федеральным округам и в целом по России в 2015 году

2.2 Анализ динамики изменения количества больных, проходящих процедуры гемодиализа по материалам отчетов ГБУЗ «Районная больница Сатка» 2015, 2016, 2017 года

2.3 Особенности качества жизни больных с хронической почечной недостаточностью при лечении гемодиализом

2.4 Рекомендации для пациентов отделений гемодиализа

Заключение

Список использованных источников

Приложения

Введение

Когда существует необходимость в частых мероприятиях по детоксикации организма больного, то чаще всего используются экстракорпоральные методы детоксикации организма. Эти методы заключаются в очистке крови или ее составных частей вне организма с помощью специальных аппаратов и возвращении очищенной крови в организм больного. Таким образом, дополнительно используется искусственный детоксикационный орган («искусственная почка», «печень», «сердце» и др.) [7, с. 14].

Гемодиализ - это один из методов искусственной экстракорпоральной детоксикации организма человека. Он применяется для внепочечного очищения крови у лиц с острой и хронической почечной недостаточностью, а также при отравлениях химическими веществами и нарушениях электролитного состава крови. Этот метод принято относить к методам заместительной почечной терапии.

Заместительная почечная терапия - безальтернативный, жизненно необходимый вид медицинской помощи, без оказания которого больной почечной недостаточностью погибает.

Примерно у 14 миллионов россиян сегодня можно диагностировать признаки хронической болезни почек (ХБП). Из-за нее 41,5 тысячи человек ежегодно становятся инвалидами. Но знают о своей болезни единицы - ведь нарушения в работе почек годами протекают незаметно. А появление симптомов часто говорит об уже крайне запущенной стадии болезни. Многие годами ходят с повышенным артериальным давлением, даже не подозревая о том, что вообще-то нужно проверить почки. И очень часто пациенты узнают о диагнозе ХБП уже тогда, когда помочь им может только диализ или трансплантация.

В структуре заместительной почечной терапии наряду с трансплантацией почки и перитонеальным диализом доминирующее положение принадлежит гемодиализу. Гемодиализ является основным методом подготовки больных к аллотрансплантации почки и лечения таких больных в послеоперационном периоде.

Гемодиализ - аппаратный метод очищения крови, который будучи эффективным для острых и хронических состояний, наиболее широко применяется как у нас в стране, так и за рубежом.

В США обеспеченность гемодиализом составляет 2 тысячи человек на 1 миллион населения. В Японии - 2,5 тысячи человек на 1 млн. в Европе - 1,4 тысячи человек на 1 млн. В России - 212 человек на 1 миллион.

Из-за неблагоприятной экологии в городах и неправильного образа жизни увеличивается число интоксикаций, количество больных почечной недостаточностью, большинство из которых - лица трудоспособного возраста. Одним из передовых методов лечения людей, страдающих от этих проблем, является гемодиализ, что обуславливает актуальность и социальную значимость этой работы.

Цель исследования: изучение аппаратного метода очищения крови - гемодиализа, как способа экстракорпоральной детоксикации организма.

Задачи:

1 Провести анализ литературы по проблемам заместительной почечной терапии и рассмотреть метод гемодиализа.

2 Познакомиться с методом использования аппарата «искусственная почка» на базе ГБУЗ «Саткинская районная больница», изучить виды, оснащение, оборудование и технику проведения процедур гемодиализа.

3 Проанализировать аспекты обеспечения заместительной почечной терапией и гемодиализом в Российской Федерации

4 Провести анализ данных отчета ГБУЗ «Районная больница г. Сатка» по вопросам применения гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью.

5 Разработать список рекомендаций для пациентов отделений гемодиализа.

Объект исследования: метод экстракорпоральной детоксикации - гемодиализ.

Предмет исследования: использование гемодиализа у пациентов с хронической почечной недостаточностью в Саткинском районе.

Методы исследования:

1 Анализ литературных источников.

2 Анализ учетно-отчетной документации ЛПУ.

3 Текущее наблюдение.

4 Статистическая обработка данных.

Гипотеза: применение гемодиализа является эффективным методом экстракорпоральной детоксикации почечных больных и способствует улучшению общего состояние и качества жизни пациентов.

1. Общие сведения о методике гемодиализа

1.1 Определение гемодиализа

Гемодиализ - мембранный метод экстракорпоральной детоксикации. Он основан на диффузии из крови через полупроницаемую мембрану мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электролитов и других веществ, задерживающихся в крови при уремии [2, с. 26]. Этот метод получил широкое распространение, так как на сегодняшний день являются очень перспективными мембранные технологии, в которых ведущую роль играют процессы диффузии, ультрафильтрации, конвекции и осмоса, позволяющие за счет вида мембраны, размера и количества пор, площади поверхности осуществлять процессы переноса белков, электролитов и газов [3, с. 16].

Во время проведения процедуры гемодиализа кровь со скоростью 100-300 мл/мин., максимально до 500 мл/мин., проходит через диализатор с избранной по характеру удаляемого вещества полупроницаемой мембраной, по другую сторону которой циркулирует диализирующий раствор с установленной концентрацией его (от 0 до необходимой). В течение 10 минут при скорости 300 мл/мин, очищению подвергается приблизительно 1 объем внутрисосудистого сектора внеклеточного водного пространства, составляющего около 1/12 всей воды организма. Количество выведенного вещества определяется проницаемостью мембраны для вещества (величина, обратная коэффициенту отражения мембраны) и концентрационным градиентом его между кровью и диализирующей жидкостью. При удалении мочевины, равномерно распределяющейся по всему водному пространству организма в силу электронейтральности молекулы и размеров близких к молекуле воды, необходим по крайней мере двенадцатикратный обмен внутрисосудистого сектора.

Клинический эффект обеспечивается при острой почечной недостаточности практически ежедневными 2-4 часовыми процедурами очищения крови до восстановления естественной почечной функции (2-3 недели); в терминальной стадии хронической почечной недостаточности - пожизненно, 2-3 раза в неделю 4-часовые процедуры под контролем концентрации мочевины, креатинина, калия и др. биохимических показателей крови при обязательном взвешивании пациента. Удаляемый объем в результате конвекции жидкости обычно составляет 2-3 литра.

1.2 История создания и развития методики гемодиализа в России

Шотландский химик Томас Грэм впервые использовал термин «диализ» для описания движения растворов через полупроницаемую мембрану, а Адольф Фик в 1855 году дал математическое описание этого процесса.

Впервые удаление с помощью диализа из крови животных веществ, способных диффундировать через полупроницаемую мембрану, было произведено Джоном Абелем в 1913 году. Первый гемодиализ у больного с ОПН с использованием гемодиализатора, названного «искусственной почкой», провели в 1943 году Уильям Кольфф и Георг Берк.

В настоящее время существует несколько десятков моделей аппарата «искусственная почка», однако принцип конструкции Уильяма Кольффа практически не изменился [1, с. 26-27].

В нашей стране первые статьи о применении «искусственной почки», по материалам зарубежной литературы, появились в середине 50-х гг. Первый в Советском Союзе аппарат «искусственная почка» был создан в НИИ экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов (НИИ ЭХАИ) в 1957 г. М.Г. Ананьевым, Е.А. Вайнрибом, Ю.М. Козловым и Е.Б. Горбовицким. Проведенные сравнительные испытания советской искусственной почки и искусственных почек Moeller, Necker-Hospital (Usifroid) показали, что гемодиализатор НИИ ЭХАИ не уступает названным моделям, а по некоторым показателям даже превосходит их [приложение 1]. Применение советской искусственной почки в столичных лечебных учреждениях показало большую ее эффективность, простоту в эксплуатации.

Одним из важнейших преимуществ отечественной модели было небольшое количество (в 3-4 раза меньшее по сравнению с зарубежными аналогами) необходимой для заполнения аппарата донорской крови, что позволило В.А. Аграненко и В.В. Ворожищеву в 1962 г. впервые в мире выполнить на этом аппарате гемодиализ без использования донорской крови. Это имело принципиальное значение, так как в те годы определение резус-фактора только внедрялось в клиническую практику, и проблема посттрансфузион- ных осложнений стояла очень остро. К тому же значительную долю больных с острой почечной недостаточностью, нуждающихся в лечении диализом, составляли именно больные с посттрансфузионными осложнениями. В основу модели был положен пластинчатый диализатор, изготовленный из органического стекла. Между пластинами располагались два слоя целлофана. Благодаря специальным приспособлениям пластины стягивались, создавалась полная герметичность. Диализатор отличался малым сопротивлением, что позволяло работать за счет разницы артериального и венозного давлений без применения насоса. Тем не менее, аппарат комплектовался двумя поршневыми насосами, которые работали мягко, обеспечивая непрерывный кровоток за счет сдвига фаз на 180°. Насосы точно поддерживали заданную скорость. В аппарате «искусственная почка» (АИП) имелся ротаметр для измерения скорости тока крови, воздухоуловитель и уловитель сгустков крови. Полный объем заполнения аппарата кровью составлял 420 мл при полезной поверхности диализатора 1,5 . Монтаж аппарата занимал не более 2 часов. Модель была продемонстрирована М.Г. Ананьевым, Е.А. Вайнрибом, Ю.М. Козловым и Е.Б Горбовицким 16 июня 1960 г. в Московском обществе урологов. Первые серийные аппараты АИП-60 стали выпускаться на медико-инструментальном заводе в Казани. Лабораторией НИИ ЭХАИ, возглавляемой Ю.Г. Козловым, были также разработаны кровать-весы, которые отличались большой точностью (±10 г), и установка для деминерализации воды (на основе ионообменных смол). Кровать-весы по существу являлись операционным столом, смонтированным на легко движущейся тележке, а главное - позволявшим точно контролировать водный баланс больного как во время процедуры гемодиализа, так и после нее [приложение 2].

Первый гемодиализ в Советском Союзе был выполнен на АИП Moeller А.Я. Пытелем и сотрудниками в урологической клинике II ММИ на базе 1-й Московской городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова 4 марта 1958 г. В 1960 г. в Москве в Центральном институте переливания крови был создан почечный центр. Помимо него организованы три клинико-экспериментальные лаборатории: в урологической клинике II Московского медицинского института на базе 1-й Городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова, где искусственная почка применяется с 1958 г., в урологической клинике ЦИУ на базе клинической больницы им. С.П. Боткина, где гемодиализ стал применяться с 1960 г. и в урологической клинике I ММИ им. И.М. Сеченова.

А.Я. Пытель опубликовал в 1961 г. первую в России книгу по гемодиализу, где суммировали данные зарубежной литературы и свой личный опыт применения искусственной почки при лечении 22 больных ОПН (34 гемодиализа).

Широко изучается патогенез и лечение диализом различных видов острой почечной недостаточности, в том числе распространенные в то время постабортная и послеродовая септическая ОПН, ОПН при гемотрансфузионных осложнениях, синдроме длительного раздавливания, острая почечная недостаточность у детей. Среди авторов - В.А. Аграненко, В.В. Ворожищев, С.Д. Голигорский, Б.Ф. Кавешникова, Г.П. Кулаков, И.Н. Кучинский, Л.А. Левицкая, Н.А. Лопаткин, А.Я. Пытель, М.Ф. Сакаева, Н.Н. Скачилова, М.И. Сорокина, А.А. Трикашный и т.д. В 1963 г. выполнен первый гемодиализ ребенку. Изучаются проблемы гепаринизации, сосудистого доступа, кислотно-щелочного равновесия, показания и противопоказания к лечению гемодиализом. Создание АИП НИИ ЭХАИ послужило предпосылкой для широкого внедрения гемодиализа в практику отечественного здравоохранения, что позволило снизить летальность при различных формах ОПН до 28% (ранее она достигала 95%). Расширились показания к гемодиализу. Искусственная почка стала применяться при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, при отравлениях техническими жидкостями, оперативных вмешательствах.

Эти успехи открыли путь и для пересадки почки. 15 апреля 1965 г. открыт НИИ экспериментальной хирургии МЗ СССР под руководством Б.В. Петровского, выполнившего первую в нашей стране успешную операцию трансплантации почки. К 1971 г. в Советском Союзе организовано более 50 почечных центров, оснащенных исключительно отечественной аппаратурой, проведено более 8000 операций, спасены тысячи человеческих жизней, подготовлены медико-технические кадры, способные использовать искусственную почку для лечения самых различных заболеваний. Накопленный опыт применения гемодиализа показал, что можно улучшить прогноз больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН). В 1967 г. в клинике I ММИ им. И.М. Сеченова, руководимой Е.М. Тареевым, открыто первое в стране отделение хронического гемодиализа на базе Московской клинической больницы № 24. Конечно же, гемодиализ больным с терминальной почечной недостаточностью проводился и ранее, в отделениях острой почки.

В 1964-1965 гг. в лаборатории аппаратуры для внепочечного очищения крови НИИ ЭХАИ разработан аппарат АИП-140 (М.Г. Ананьев, Ю.Г. Козлов, Е.Б. Горбовицкий, А.С. Ткаченко), который в последующем модифицирован в 1967 г. Ю.Г. Козловым, Г.Н. Беньяш, Г.К. Лисициной и А.И. Хайтлиным. Аппарат, универсальный по своему назначению, мог применяться для проведения гемодиализа у больных как с острой, так и с хронической почечной недостаточностью. Новый аппарат отличался от своих предыдущих моделей (аппаратов АИП-60 и АИП-60м) рядом конструктивных особенностей, позволяющих упростить подготовку к гемодиализу, снизить вероятность возникновения вредных побочных реакций, связанных с техникой подготовки и проведения операции, уменьшить эксплуатационные расходы. гемодиализ пациент российский

Серийный выпуск аппарата АИП-140 был начат в 1969 г. Ленинградским производственным объединением «Красногвардеец». В 1967 г. в лаборатории аппаратуры для внепочечного очищения крови НИИ ЭХАИ была закончена разработка первой отечественной установки для хронического гемодиализа «Диахрон-80», обладающей по сравнению с известными зарубежными моделями аналогичного назначения значительно меньшим (в 4-5 раз) объемом первоначального заполнения кровопроводящей системы. Поскольку этот объем в установке «Диахрон-80» составлял 80-100 мл, то для первоначального заполнения не требовалась донорская кровь. Установка состояла из трех самостоятельных узлов: диализатора, рециркулятора и перфузионного насоса. Важным её достоинством было относительно небольшое сопротивление кровотоку, что позволяло обеспечить необходимую эффективность очистки крови от токсических продуктов при непосредственном (без насоса) подсоединении к больному по схеме «артерия - вена». Высокое качество стерилизации достигалось кипячением или автоклавированием элементов кровопроводящей системы. Сборка диализатора производилась в асептических условиях в течение 20-30 минут. Серийный выпуск установки «Диахрон-80» намечался на Ленинградском производственном объединении «Красногвардеец» в 1970-1971 гг.

В 1971 г. коллектив конструкторского отдела московского предприятия ЦКБ «Геофизика» приступил к разработке отечественной многоместной системы для лечения больных с хронической и острой почечной недостаточностью. Руководителем отдела был А.М. Балабанов, медицинским руководителем работы - доцент кафедры урологии ЦОЛИУв Г.П. Кулаков. Благодаря творческому содружеству этих двух талантливых людей, за два года (1971-1973) была спроектирована модель многоместного аппарата для гемодиализа на шесть диализных мест (СГД-6).

Этим же коллективом был разработан многоместный отечественный аппарат СГД-8. В 1980 г. вышла книга В.Ю. Клейзы и Б.Э. Дайниса «Ангиохирургические аспекты подготовки больного к гемодиализу». Следующей вехой в истории отечественного гемодиализа стало издание первой монографии по хроническому гемодиализу В.М. Ермоленко в 1982 г. Эти две книги на долгие годы стали настольными для всех специалистов, занимающихся гемодиализом.

Увеличивается число нефрологических клиник, отделений, что, естественно, приводит к росту потребности в соответствующих специалистах-нефрологах, владеющих методикой экстракорпорального гемодиализа. В 1983 г. на базе больницы им. С.П. Боткина создается первая кафедра нефрологии ЦОЛИУв с отделением нефрологии и гемодиализа под руководством Г.П. Кулакова, а в 1984 г. он становится первым членом-корреспондентом АМН СССР по вакансии нефрология-гемодиализ. Распад Советского и Союза и дальнейшие перемены в нашей стране приостановили развитие гемодиализа в России. С 1995 г. началось его постепенное возрождение: появление перитонеального диализа (1995), создание Российского диализного общества (1997) под руководством Н.А. Томилиной и сайта Российского диализного общества в Интернете. Создан национальный почечный Регистр, результаты которого регулярно публикуются в основанном в 1999 г. журнале «Нефрология и гемодиализ» [4].

1.3 Общая схема проведения процедуры гемодиализа

Непосредственно процедура гемодиализа осуществляется с помощью аппарата «искусственная почка» и диализатора. Кровь пациента по артериальному пути с помощью кровяного насоса подаётся к диализатору. Попутно в неё из гепаринового насоса вкачивается индивидуально подобранное количество гепарина или его аналогов. В диализаторе кровь очищается от шлаков, солей и избыточной воды. В диализатор также поступает специальная диализирующая жидкость, которая восполняет теряемые в процессе фильтрации и необходимые для жизни микроэлементы, такие как хлорид натрия, бикарбонат или ацетат натрия, хлориды кальция, калия и магния.

Далее диализат удаляется из диализатора, а кровь проходит через воздушную ловушку и воздушный датчик, которые предотвращают попадание в кровяное русло пузырьков воздуха. После удаления воздуха кровь возвращается к пациенту через венозный путь.

1.4 Показания для назначения процедур гемодиализа

В первую очередь при назначении гемодиализ принимают во внимание медицинские показания, однако, немаловажное значение имеют эмоциональная устойчивость больных, их готовность сотрудничать с медицинским персоналом, перспектива возвращения к профессиональной деятельности [1, с. 34].

Основные показания к применению гемодиализа:

- острая почечная недостаточность;

- системные заболевания (красная волчанка);

- острые отравления спиртами и техническими жидкостями;

- изотоническая гипергидратация при заболевания сердца, печени, почек при неэффективности медикаментозной дегидратации;

- гиперкалиемия вследствие недостаточности функции почек, надпочечников, избыточного применения антагонистов альдостерона или калийсодержащих растворов при неэффективности традиционной терапии;

- азотемия продукционного или ретенционного генеза на фоне недостаточности функции почек [2, с. 343].

1.5 Противопоказания для назначения процедур гемодиализа

Противопоказаниями для проведения процедур гемодиализа являются следующие группы заболеваний.

Инфекционные заболевания, которые могут спровоцировать попадание микроорганизмов в кровь и развитие эндокардита (воспаления сердца) или сепсиса (заражения крови). Процедура гемодиализа способствует усилению тока крови и распространению возбудителей.

Инсульт и психические заболевания: эпилепсия, психоз, шизофрения. Процедура является стрессовым фактором и может усугубить изменения в нервной системе, которые произошли ранее. При очистке крови возникает незначительный отек мозга, который вызывает головную боль и может спровоцировать приступ психического расстройства. Низкий интеллект и неспособность исполнять инструкции врачей и медсестер делают процедуру гемодиализа невозможной.

Активный туберкулез легких и других внутренних органов. Усиление кровообращения вызывает распространение микобактерий туберкулеза по всему организму. Еще одна сложность в том, что больные туберкулезом не могут посещать гемодиализные центры, чтобы не заразить других пациентов.

Злокачественные опухоли. Гемодиализ может способствовать появлению метастазов раковых опухолей, так как усиленный кровоток разносит злокачественные клетки по телу.

Хроническая сердечная недостаточность, первые месяцы после инфаркта миокарда. При гемодиализе может возникнуть дисбаланс калия, кальция и магния и другие изменения химического состава крови. Результатом этого может стать нарушение сердечного ритма и остановка сердца. А застой крови при сердечной недостаточности связан с риском образования тромбов и их отрывом во время гемодиализа.

Злокачественная артериальная гипертензия. Тяжелая форма гипертонии, когда давление поднимается до значений 300-250/160-130 мм рт. ст при этом поражаются сосуды, сердце, глазное дно и почки. У таких больных процедура может спровоцировать кратковременное повышение давления, связанное со спазмом сосудов. Результатом могут стать инсульт или инфаркт миокарда.

Возраст старше 80 лет. У людей страдающих сахарным диабетом гемодиализ противопоказан после 70 лет. Это связано с возрастными нарушениями сердца и сосудов. Вены не обеспечивают достаточный поток крови для диализа и могут не выдержать дополнительной нагрузки. К тому же у таких пациентов из-за атрофии сосудов практически невозможно выделить участок вены для регулярного проведения процедур, а сниженный иммунитет повышает вероятность инфекционных осложнений.

Заболевания крови - нарушения свертываемости крови, лейкоз, апластическая анемия. При прохождении крови через диализатор ее клетки могут повреждаться, что усиливает анемию. Введение гепарина снижает свертываемость крови и повышает опасность внутреннего кровотечения [12].

1.6 Подготовка больных и ввод их в программу гемодиализа

Для проведения процедуры гемодиализа пациенту необходимо встать на учёт в диализном центре или отделении гемодиализа, к которому он прикреплён территориально. Направление на процедуры, как правило, даёт врач-нефролог, у которого этот пациент наблюдается [9, с. 4].

Принятие решения о начале диализного лечения должно основываться на клинико-лабораторных данных. Диализ должен быть начат при наличии одного из перечисленных и, тем более, при сочетании следующих симптомов:

- признаки уремии: серозит, нарушения кислотно-основного (ацидоз) и электролитного баланса, кожный зуд;

- невозможность консервативными методами контролировать статус гидратации и/или артериальное давление;

- прогрессивное ухудшение статуса питания;

- энцефалопатия и когнитивные нарушения.

Такие симптомы часто, хотя не во всех случаях наблюдаются при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 5-10 мл/мин/1.73 м2 . При меньших значениях необходимо начинать диализное лечение даже при отсутствии клинической симптоматики.

Начало диализного лечения может быть отложено в исключительных случаях, когда преимущества отложенного начала лечения представляются очевидными, например, у пациентов с отсутствием клинической симптоматики на период созревания артерио-венозной фистулы [6, с. 4-5].

Непосредственная подготовка больного к лечению гемодиализом начинается с обеспечения сосудистого доступа. Для этого возможно создание артериовенозной фистулы. Фистула - «сосуд» удобный для пунктирования и обеспечения сосудистого доступа. Создаётся путём сшивания вены и артерии на внутренней поверхности предплечья, в такой последовательности:

- Сначала вводится анестезия и выполняется обработка будущего места разреза.

- После того как артерию обнажают, делают перевязку и пересечение всех латеральных ветвей.

- Далее на протяжении 4-5 см мобилизуют подкожную боковую вену на руке. Перевязывают латеральные ветви. Накладывают зажимы на проксимальный отрезок мобилизованных сосудов. Перевязывают и пересекают вены в дистальной зоне.

- После этого свободные участки венозных и артериальных сосудов рассекают на 20-25 мм вдоль. Сшивают между собой обвивным непрерывным швом с использованием атравматичной иглы с синтетической нитью. В зависимости от методики, анастомоз может иметь различную ширину (3-5 мм или 20-25 мм).

- В конце рану послойно ушивают и накладывают на нее повязку.

Помимо внутренней поверхности предплечья операции по созданию фистулы возможны на внешней поверхности бедра и на внешней поверхности голени.

После процедуры самое важное, чтобы артериовенозная фистула смогла успешно сформироваться к сроку гемодиализа. Именно поэтому процедуру проводят заблаговременно - не позднее 4-х недель до начала основного лечения. Фистула имеет поверхностное расположение с достаточным артериальным током крови и обладает толстыми стенками. Кроме того, установленная фистула не подвержена инфекционным осложнениям и способна действовать очень продолжительное время - буквально несколько десятилетий [9 с. 6].

Помимо фистулы возможна постановка артериовенозного протеза. По нескольким причинам к операции имплантации сосудистых протезов предъявляют повышенные требования. Во-первых, для многих больных изначально или после многочисленных перенесенных операций по созданию сосудистого доступа это вмешательство может являться единственным шансом для обеспечения долговременного гемодиализа. Во-вторых, постоянный сосудистый протез, как и любое инородное тело, более подвержен бактериальному инфицированию, чем артериовенозная фистула, что приводит к значительному увеличению риска инфекционных осложнений. В-третьих, в случае развития осложнений реконструктивные операции на СП или с использованием СП наиболее трудны и требуют определенного опыта.

Материалы, используемые для создания артериовенозного протеза:

Биологические:

1 Аутологичная вена.

2 Гомологичная вена: трупная или живого донора.

3 Пупочная вена.

4 Трупная артерия.

5 Ксенососуд (сонная артерия быка).

Полубиологические: пористый синтетический протез, прорастающий соединительной тканью.

Синтетические:

6 Дакрон.

7 Тефлон.

Основные требования, предъявляемые к сосудистым протезам:

- инертность;

- тромборезистентность;

- механическая и химическая стабильность;

- устойчивость к биологическому разрушению;

- эластичность;

- простота и удобство применения.

Использование ССП для создания сосудистых доступов позволяет, с одной стороны, обеспечить долговременную функцию вновь созданного доступа, а с другой - максимально сократить развитие соответствующих осложнений. Это возможно при условии соблюдения принципов применения СП, а именно:

- строгий режим асептики и антисептики;

- протяженность соустья СП с артерией не должна превышать 6 мм;

- анастомоз формируется только по типу «конец в бок» под углом 90°, что позволяет минимизировать риск развития синдрома обкрадывания;

- соустье сосудистого протеза с веной должно формироваться под углом около 0-45° и иметь длину не менее 15 мм, что позволяет обеспечить наилучшие гемодинамические условия для оттока крови из СП и отдаляет неизбежное развитие стеноза и тромбоза в этой зоне по причине гиперплазии неоинтимы;

- обеспечение во время манипуляций крайне бережного обращения к стенкам сосудов и ССП;

- применение специального шовного материала;

- размещение протеза в подкожном тоннеле должно происходить без перекручивания протеза по оси [5, с. 10-11].

Чаще всего протез, имеющий вид дуги, устанавливается на предплечье. Возможно использование и прямых соединителей. На бедре с помощью прямого протеза соединяют бедренную или подколенную артерию с подкожной веной, а с помощью дугообразного - поверхностную бедренную артерию с проксимальной частью подкожной вены.

До недавнего времени было необходимо при создании сосудистого доступа обходить место локтевого сгиба, чтобы исключить варианты перегиба протеза. Но в последнее время появились сосудистые протезы, которые не подвержены перегибам за счет лазерных колец и сохраняют свою эластичность.

Пунктирование протеза для подключения больного к аппарату «искусственная почка» возможно немедленно после сшивания протеза с сосудами.

Период ввода больных в программу гемодиализа в зависимости от состояния больного длится от нескольких дней до нескольких недель. В это время гемодиализ проводят ежедневно или через день, продолжительность сеанса ограничивается 2-3 часами. Это делается для предупреждения синдрома нарушенного равновесия.

Первые сеансы гемодиализа проводят с достаточной ультрафильтрацией, чтобы определить величину «сухой массы» - предела массы тела больных, при котором дальнейшее уменьшение объёма внеклеточной жидкости приведёт к гипотензии. Эта величина необходима для контроля гипертонии и выработки питьевого режима.

По окончании адаптивного периода частота и продолжительность сеансов гемодиализа изменяются. Процедуры проводят 2-3 раза в неделю, их длительность от 4 до 8 часов. Диализное время зависит от площади используемого гемодиализатора, вида мембран, тяжести заболевания и прочих условий [1, с. 44-45].

Если требуется срочное проведение процедуры гемодиализа проводится катетеризация подключичной, бедренной или ярёмной артерии.

1.7 Аппарат «искусственная почка»

Схематически «искусственная почка» представляет собой гемодиализатор и устройство, приготавливающее и подающее диализирующий раствор. В гемодиализаторе происходит процесс диффузии из крови в диализирующий раствор различных веществ.

Состав диализирующего раствора обычно меняют в зависимости от содержания основных электролитов в плазме больного, однако, для большинства пациентов подходит умеренно гипонатриевый и гипокалиевый диализирующий раствор [1, с. 27].

Устройство основных узлов современного гемодиализного аппарата [приложение 4] определяет его функциональные возможности в проведении того или иного вида гемодиализной терапии. В настоящее время следует различать три основных вида гемодиализа: обычный (традиционный, conventional); высокоэффективный диализ (high efficiency hemodialysis) и высокопоточный гемодиализ с использованием высокопроницаемых мембран (high flux hemodialysis).

В случае проведения обычного гемодиализа используют диализаторы с площадью поверхности от 0,8 до 1,5 кв.м. с мебраной, обладающей низкой гидравлической проницаемостью (различные типы целюлозных мембран). Поток крови обычно устанавливается в пределах от 200 до 300 мл/мин, что определяется весом пациента и длительностью предполагаемой терапии (обычно 4-5 часов). Скорость потока диализного раствора (диализата) обычно не превышает 500мл/мин.

Высокоэффективный гемодиализ проводится на диализаторах с площадью поверхности от 1,5 до 2,2 кв.м. От обычного гемодиализа он отличается большей скоростью потока крови (350 - 500 мл/мин) и диализата (600 - 800 мл/мин). Продолжительность терапии, как правило, короче (3 - 4 часа). Для проведения высокоэффективного гемодиализа требуется диализный раствор с бикарбонатным буфером.

Высокопоточный гемодиализ, так же как и высокоэффективный, проводится на диализаторах с большей площадью, при тех же высоких значениях потока крови и диализата. Отличает его использование мембран хорошо проницаемых для веществ с более высоким молекулярным весом (high flux мембраны). Клиренс мочевины и других низкомолекулярных веществ остается таким же, как и при высокоэффективном диализе, так как он в большей степени зависит не от проницаемости мембраны, а от величины потока крови и диализата. При данной методике диализной терапии необходима самая современная аппаратура, позволяющая осуществлять точный контроль УФ и бикарбонатный диализирующий раствор (желательно стерильный, т.к. высока вероятность обратной фильтрации).

Современный диализный монитор состоит из двух основных функциональных частей: контура экстракорпоральной обработки крови и контура приготовления диализного раствора [приложение 3], которые контактируют только через полупроницаемую мембрану диализатора.

Контур экстракорпоральной обработки крови состоит из:

ѕ насоса крови;

ѕ датчика артериального давления;

ѕ детектора наличия воздуха;

ѕ датчика венозного давления;

ѕ венозного зажима;

ѕ насоса гепарина.

Насос крови. Обычная скорость потока крови для взрослых пациентов 200 - 300 мл/мин и до 600 мл/мин в случае высокоэффективного диализа. Обычно для гемодиализных аппаратов используется насос крови перистальтического типа: необходимая окклюзия сегмента магистрали обеспечивается двумя вращающимися роликами на пружинной подвеске. Для индикации скорости потока крови служит сигнал с мотора, пропорциональный частоте вращения головки насоса. Для использования сегментов с различными внутренними диаметрами (7,8 мм), зазор между роликами и треком насоса должен быть регулируем. Основная погрешность в показания индикатора вносится сегментом магистрали. Значение скорости потока крови может отличаться от истинного также из-за чрезмерного разряжения на входе насоса или из-за повышенного давления на выходе. Исходя из этого допустимое отклонение в +/-10% следует считать приемлемым. При большой начальной скорости вращения насоса крови в магистрали происходят резкие перепады давления, что может негативно сказаться на фистуле. Один из способов предотвращения возможных отрицательных последствий это постепенное увеличение скорости насоса после включения.

Датчики артериального и венозного давлений. Измерение давления в магистрали крови производится в двух точках: перед насосом крови (артериальное давление) и перед возвратом крови пациенту (венозное давление).

Контроль давления перед насосом крови необходим для индикации повышенного разряжения (< -200 мм рт.ст.). Причиной этого могут служить: неправильное положение заборной иглы, перегиб магистрали, падение АД у пациента или проблемы с сосудистым доступом. Измерение давления возвращаемой пациенту крови необходимо для обнаружения тромбирования, перегиба магистрали или неправильного положения возвратной иглы. Уменьшение венозного давления до нуля будет информировать о рассоединение магистрали. В этой связи является оправданным ограничение нижнего предела срабатывания тревоги по венозному давлению на 10 - 20 мм рт.ст.

В аппаратах для гемодиализа применяются два типа манометров: механические и электронные. Электронные манометры более надежны и, как правило, дают меньшую погрешность измерения (<+/-10%). Некоторые аппараты в качестве артериального используют механический датчик «подушечного» типа, который вырабатывает тревогу при заданном уровне артериального давления. Существенный недостаток такого типа датчиков - это отсутствие постоянного контроля за давлением.

Детектор наличия воздуха. Детектор должен с одинаковым успехом определять как наличие воздуха, так и присутствие пены в венозной магистрали. Наиболее часто используемый ультразвуковой детектор, полностью отвечает этим требованиям. Некоторые модели устанавливаются на венозную ловушку, некоторые на венозную магистраль ниже ловушки. Преимущество последнего варианта - это возможность использования магистралей с ловушками воздуха различного размера.

Большое значение имеет регулировка чувствительности детектора воздуха. При заниженной чувствительности мелкие пузырьки воздуха могут остаться незамеченными, при повышенной чувствительности происходит постоянное срабатывание тревоги. Некоторые аппараты устроены так, что контролируют чувствительность в ходе процедуры. Это повышает безопасность проведения диализа.

Насос гепарина. Для гемодиализа применяются два типа насосов гепарина: шпрцевые и перистальтические. Наиболее широко используются - шприцевые. В сравнении с ними перистальтические насосы имеют преимущество - наличие шприца для них непринципиально. Максимальная скорость подачи гепарина должна быть 10 мл/ч, погрешность индикации не хуже +/-10%. Поскольку насос гепарина устанавливается непосредственно за насосом крови, он должен преодолевать положительное давление до 400 мм рт.ст.

Контур приготовления диализного раствора состоит из:

ѕ система деаэрации;

ѕ система регулирования и контроля температуры;

ѕ система пропорционального смешивания;

ѕ система контроля проводимости;

ѕ система контроля и регулирования ультрафильтрации;

ѕ детектор протечки крови.

Деаэрация. Способ удаления воздуха из воды во всех аппаратах одинаков - создание отрицательного давления от 500 до 600 мм рт.ст. Более высокое давление недостаточно, т.к. при давлении диализата ниже давления разряжения дегазация будет происходить внутри диализатора. В некоторых аппаратах для формирования более крупных пузырьков воздуха применяются специальные фильтры, в других вода распыляется при отрицательном давлении. В обоих случаях эффективность процедуры увеличивается.

Система пропорционального смешивания. Для приготовления диализной жидкости заданного состава необходимо диализный концентрат и очищенную воду смешать в заданной пропорции. Существует два типа гидравлической системы гемодиализного аппарата.

При первом типе поток диализной жидкости через диализатор непрерывен. Скорость потока диализной жидкости через диализатор задается насосом потока, а скорости подачи концентратов - насосами концентратов. Пропорция разведения определяется соотношениями скоростей насоса потока и насосов концентрата. Например, при скорости диализной жидкости 500 мл/мин скорость подачи концентрата «А» должна быть 14,3 мл/мин, концентрата «B» - 17,5 мл/мин, что соответствует соотношению 32,78:1,22:1 (концентрат «А» - PGS21, Fresenius; концентрат «B» - 8,4% бикарбоната натрия).

Другой вариант гидравлической схемы характерен прерывистым потоком диализной жидкости через диализатор. Основой такой системы является балансировочная камера или дуплексный насос. В данном случае скорость потока диализной жидкости определяется частотой хода поршня дуплексного насоса, либо частотой переключения балансировочной камеры, а пропорция разведения соотношением объемов забора дуплексного и концентратного насосов. Например, при объеме балансировочной камеры 30 мл подача концентрата «A» за один такт составляет 0,857 мл, а концентрата «B» - 1,050, что соответствует соотношению 32, 78:1, 22:1 (концентраты те же, что и в предыдущем примере).

В последнее время широко стало применяться автоматическое варьирование проводимости в ходе диализа (профиль натрия). Это достигается изменением скорости работы концентрационного насоса при постоянной скорости потока диализной жидкости. Однако следует учесть, что при этом наряду с концентрацией натрия изменяется и содержание других электролитов в диализном растворе. Некоторые современные гемодиализные аппараты могут быть оснащены дополнительным оборудованием для автоматического изменения в диализате содержания каждого иона.

Основной целью использования гемодиализа с изменяемой концентрацией натрия в диализирующем растворе является компенсация гипоосмолярности плазмы, которая возникает в ходе процедуры и приводит к гиповолемии и снижению АД. Обусловлена она двумя факторами: во-первых, быстрым удалением мочевины из плазмы крови (особенно в первые часы гемодиализа), а, во-вторых, диффузионной потерей электролитов. Наиболее приемлемым режимом профилирования натрия при 4-х часовой процедуре диализа является следующий вариант: в первые 50 мин терапии концентрация натрия поддерживается на уровне 160 ммоль/л, в последующие 50 мин - 130 ммоль/л, далее в течение 45 мин - 160 ммоль/л, затем - 130 ммоль/л на 45 мин и в заключении процедуры используется концентрация натрия 140 ммоль/л в течение 50 мин. В периоды с высоким содержанием натрия в диализате устанавливается большая скорость ультрафильтрации (режим профилирования ультрафильтрации).

Система контроля проводимости. Проводимость является параметром по которому судят о концентрации ионов в диализной жидкости. Она измеряется с помощью двух или более электродов, помещенных в диализат, через которые проходит электрический ток. В случае бикарбонатного диализа, для контроля соотношения двух концентратов, измерение проводимости должно осуществляться после разбавления каждой компоненты. Приемлемая точность измерения +/-2%. При изменении проводимости более, чем на +/-4% от установленного значения срабатывает тревога и поток диализной жидкости переключается в обход диализатора (байпас). Одна из проблем, встречающаяся при эксплуатации измерителей проводимости, связана с покрытием электродов слоем загрязнения. Своевременное обнаружение этого может быть обеспечено установкой дублирующего датчика проводимости, но с другой константой ячейки (константа ячейки - отношение расстояния между электродами к их площади). Одинаковое загрязнение электродов различной площади дает рассогласование показаний проводимости от датчиков, что является причиной тревоги, указывающей на загрязнение.

Система нагрева и контроля за температурой диализной жидкости. Во избежание интоксикации нагреватели для гемодиализных аппаратов изготавливаются из нержавеющей стали. Для предотвращения коррозии нагревателя сначала подогревается чистая вода, а потом к ней добавляется концентрат.

Температура диализной жидкости не может выходить за пределы «окна» 33 - 40 Гр.Ц., а при изменении более чем на +/-1 Гр.Ц. от установленного значения срабатывает тревога и поток диализной жидкости переключается в обход диализатора (байпас).

Существует определенная вероятность выхода из строя нагревательной системы. Внезапное уменьшение температуры не имеет особо опасных последствий для пациента - гипотермия распознается по клиническим симптомам: чувство холода и озноба.

Более того, у больных с нестабильной гемодинамикой, обусловленной ультрафильтрацией, использование диализного раствора с пониженной температурой (до 35 Гр.Ц.) приводит к стабилизации состояния (уменьшению выраженности гипотонической реакции). Указанная положительная реакция объясняется увеличением сократительной активности миокарда левого желудочка и повышением общего переферического сосудистого сопротивления.

Потенциально опасным является увеличение температуры свыше 42 Гр.Ц., что может привести к гемолизу и денатурации белка. В этой ситуации активируется тревога отключающая нагревательную систему.

Как правило, в аппарате находятся 2 датчика температуры (исключая датчики, используемые с целью температурной компенсации проводимости): один является элементом системы управления, второй элементом системы контроля температуры. В некоторых аппаратах, для повышения безопасности, система контроля разделена на две функционально независимые подсистемы: одна для индикации изменения температуры более чем на +/-1 гр.Ц., вторая для индикации превышения порога в 41 гр.Ц. В общей сложности в гидравлической системе аппарата могут находится до 3 датчиков температуры.

Система управления ультрафильтрацией. Во время гемодиализа вода под воздействием градиента гидростатического давления внутри диализатора переходит из крови в диализат. Скорость ультрафильтрации зависит от давления на мембране диализатора (трансмембранное давление), рассчитываемого как давление со стороны крови минус давление со стороны диализата. Давление крови в диализаторе зависит от скорости насоса крови и изменяется в ходе процедуры в небольших пределах. Таким образом, управлять ультрафильтрацией в большей степени можно путем изменения давления диализной жидкости.

Принципиально различают две системы управления ультрафильтрацией, условно называемые, по давлению и по объему. Далее приведено краткое описание работы каждой из систем:

В системе управления УФ по давлению с одним насосом дроссель ограничивает поток диализной жидкости. При увеличении скорости насоса разряжения давление в диализаторе будет уменьшаться.

В системе управления УФ по давлению с двумя насосами разряжение в диализаторе создается за счет повышенной, относительно насоса наддува скорости насоса разряжения.

В системе управления УФ по объему основным элементом является дуплексный насос Его особенность в том,что он одновременно подает и забирает из диализатора одинаковое количество жидкости. В данном случае разряжение задается насосом ультрафильтрации.

К основному недостатку систем с управлением ультрафильтрацией по давлению следует отнести ограничение на коэффициет ультрафильтрации (KUF) используемых диализаторов, что объясняется погрешностью измерения трансмембранного давления.

Коэффициент ультрафильтрации - это количество жидкости проходящей через мембрану за 1 час в расчете на 1 мм рт.ст. градиента трансмембранного давления

Например, при использовании диализатора с KUF 60 мл/ч/мм рт.ст. и точностью измерения ТМР +/-3 мм рт.ст. погрешность ультрафильтрационной системы будет +/- 180 мл/ч. Максимальная величина KUF зависит от конкретного устройства гидравлической системы.

Например, HD-secura, использующая два датчика давления до и после диализатора и имеющая специальный режим работы с высокопроницаемыми мембранами, может работать с диализаторами с KUF до 60 мл/ч/мм рт.ст. включительно.

Недостатками системы управления ультрафильтрацией по объему являются: во-первых, прерывистый поток диализной жидкости и следовательно уменьшение эффективности процедуры, во-вторых, чувствительность к проникновению воздуха внутрь замкнутого контура, что требует специальной системы деаэрации.

Система контроля ультрафильтрации. В первых моделях гемодиализных аппаратов измерение удаляемой из пациента жидкости в процессе диализа не производилось; контроль осуществлялся только по установленному ТМР, скорость удаления жидкости определялась приблизительно как произведение ТМР на KUF. Существенная погрешность такого рода вычислений была вызвана: 1.несоответствием определенного in vitro значения KUF реальному; 2. уменьшением KUF в ходе диализа; 3. неточностью определения ТМР.

Современная гемодиализная аппаратура автоматически определяет скорость удаления жидкости и выдает соответствующую информацию на табло, что позволяет проводить гемодиализ с программированным изменением ультрафильтрации.

О возможности проведения диализа с изменяемой на протяжении терапии скоростью УФ в случае профилирования натрия уже говорилось. Второй вариант терапии заключается в варьировании скорости УФ при стабильной (140 - 142 ммоль/л) концентрации натрия в диализирующем растворе. Наиболее популярной является методика при которой скорость УФ в первый час диализа ступенчато увеличивается до максимума, который поддерживается в течение первой половины диализной терапии, а затем постепенно уменьшается (до нуля) в конце процедуры. Естественно, что предлагаемые схемы терапии являются в некоторой степени условными и подлежат индивидуальной коррекции в каждом конкретном случае.

В случае системы управления УФ по объему способ контроля ультрафильтрата подсказан самой конструкцией гидравлической части: подсчет скорости работы насоса УФ.

В случае системы управления ультрафильтрацией по давлению возможны, как минимум, два варианта контроля удаленной жидкости. Первый, когда на основании измерения входного и выходного потоков диализата делается вывод о количестве ультрафильтрата поступившего из крови, и второй вариант, когда о скорости удаления жидкости судят по заполнению специальной электродной камеры.

Погрешность работы системы измерения УФ должна быть не хуже 50 - 60 мл/ч. При меньшем значении она становится неразличима на фоне неточности определения «сухого» веса пациента, пищи во время диализа и введенного физиологического раствора.

В качестве дополнительного усовершенствования системы контроля УФ следует упомянуть о возможности предотвращения обратной фильтрации.

Считается, что диализная жидкость не должна быть полностью стерильна, потому что мембрана диализатора является достаточно эффективным барьером для бактерий и их эндотоксинов. Однако при возникновении определенных условий наличие бактериальных продуктов может сыграть негативную роль.

Если диализ осуществляется при низкой скорости ультрафильтрации, то на определенном участке диализатора может наблюдаться изменение направления давления, а значит и обратная фильтрация проникновение диализной жидкости в кровь.

Наиболее подвержена обратной фильтрации та часть диализатора, где диализная жидкость подается, а кровь покидает диализатор. Если обратная фильтрация и возникает, то прежде всего в этом месте. Поскольку выходное давление крови измеряется на всех аппаратах, то разумный способ контроля обратной фильтрации - установка датчика входного давления диализата. Такие датчики, например, установлены в HD-secura и DW1000. Машина выдает тревогу когда входное давление диализата приближается к выходному давлению крови, тем самым предупреждая о появлении обратной фильтрации.

Если при использовании стандартной мембраны в условиях обратной фильтрации вероятность проникновения бактерий и эндотоксинов мала (хотя такие случаи и отмечаются), то при работе в тех же условиях с высокопроницаемой мембраной, размеры пор которой относительно велики, вероятность проникновения бактериальных продуктов в кровь увеличивается, что может привести к нежелательным побочным эффектам.

Другой способ предотвращения возможных последствий проникновения бактериальных продуктов в кровь - это установка специальных фильтров диализной жидкости для удаления бактерий и эндотоксинов, а также проведение гемодиализа с использованием стерильного диализного раствора..