Ревматоидный артрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Владивостокский Государственный Медицинский Университет

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии

История болезни

больной: Г.Л. А. 66 лет

Клинический диагноз основного заболевания: ревматоидный артрит, серопозитивный, поздняя стадия, полиартрит, активность 2 степени (DAS28=4,4), IV рентгенологическая стадия, эрозивный, III функциональный класс.

Куратор: Городинский. М.Е

512 Леч. Факультет

Владивосток 2014

Паспортная часть

1. ФИО: Г.Л.А.

2. Возраст: 66 лет.

3. Национальность: русская.

4. Семейное положение: замужем, двое детей.

5. Образование: среднее.

6. Профессия: секретарь.

7. Место жительства: Владивосток.

8. Дата поступления в клинику - 09/01/2014

9. Дата курации: 13/01/2014

Жалобы на момент поступления в стационар

Боли в проксимальных плюснефаланговых, межфаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных суставах. По утрам скованность в движениях. Сильная боль в правом коленном суставе. Припухлость, покраснение, отечность перечисленных суставов. Усиление боли в суставах при изменениях погоды, и после нагрузок, даже незначительных. Онемение в левой части тела (бедро, рука, левый бок). Спонтанные, ни с чем не ассоциированные покалывания в области сердца до нескольких раз в месяц. Пациентка отмечает, что в последние несколько лет чаще стала болеть острыми респираторными вирусными заболеваниями, которые имеют более агрессивное течение, чем раньше. Невозможность выполнения трудовой и других видов деятельности.

Жалобы на момент курации

Слабость, общее недомогание. По утрам скованность в движениях. Ноющие боли в левом коленном суставе. Онемение в левой части тела.

Расспрос по системам

1. Общее состояние: Средней степени тяжести.

2. Нервно - психическое состояние: Больная спокойная, сдержанная. Настроение без резких перемен. Снижение памяти на настоящие или прошлые события нет. Дрожания конечностей, судорог, нарушения кожной чувствительности не отмечает.

3. Система органов дыхания: Кашель отсутствует. Приступов удушья нет. Одышки нет. Дыхание спокойное, не затрудненное.

4. Сердечно - сосудистая система: Боли в области сердца, ощущений перебоев в деятельности сердца, ощущение пульсации нет. Отеков нет. Спонтанные, ни с чем не ассоциированные покалывания в области сердца до нескольких раз в месяц.

5. Система органов пищеварения: Боли в животе, изжога, тошнота, метеоризм отсутствуют. Стул регулярный, самостоятельный. Аппетит удовлетворительный.

6. Система мочевыделения: Боли в поясничной области, оттеки, непроизвольные и болезненные мочеиспускание отсутствуют. Моча светлого соломенного цвета, прозрачная.

7. Опорно - двигательная система: слабые боли в проксимальных плюснефаланговых, межфаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных, левом тазобедренном суставах. При ходьбе прихрамывает на левую ногу.

8. Органы чувств: Со слов пациентки изменение слуха, зрения, обоняния, осязания, вкуса нет.

Анамнез болезни

ревматоидный артрит сустав терапия

В 2003 году, появились острые боли, припухлость, покраснения кистей, стоп, локтевых и коленных суставов. В связи с этим, обратилась в поликлинику к ревматологу, после чего была госпитализирована в больницу, где был выставлен диагноз ревматоидный артрит. После этого, в течении 10 лет регулярно наблюдалась у ревматолога, при необходимости поступала на стационарное лечение.

Базисная терапия состояла из цитостатиков (метотрексат), НПВП (диклофенак), витамины и препараты кальция.

В течении этого времени отмечала нарастание боли в суставах.

Последние полгода ежедневно делала себе инъекции НПВП - "диклофенак".

В последние две недели произошло резкое ухудшение состояния, после чего была госпитализирована в больницу, где находится по сей день.

Анамнез жизни

Родилась хх.хх.1948г., в городе Владивосток. Там получила общее среднее, средне - специальное образование.

Работала на стройке на должности штукатур-маляр. Вышла замуж, родила ребенка. Заболела ревматоидным артритом.

Объективное исследование

Общий осмотр: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Конституция нормостеническая. Телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Кожа обычной окраски, чистая, теплая, гладкая. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отеков нет. Волосяной покров развит в соответствии с полом и возрастом. Мышечный слой в норме, тонус мышц удовлетворительный, при пальпации безболезненный. Осанка правильная. Врожденных аномалий нет. Мозговой череп преобладает над лицевым. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Язык обычных размеров, влажный. Склеры белого цвета. Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет.

Лимфатические узлы:

- Затылочные - не пальпируются.

- Околоушные - не пальпируются.

- Поднижнечелюстные - не пальпируются.

- Подподбородочные - не пальпируются.

- Поверхностные лимфатические узлы шеи - не пальпируются.

- Надключичные - не пальпируются.

- Подключичные - не пальпируются.

- Подмышечные - не пальпируются.

- Локтевые - не пальпируются.

- Предключичношилососцевидные - не пальпируются.

- Заключичношилососцевидные - не пальпируются.

- Глубокие лимфатические узлы шеи - не пальпируются.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр и пальпация области сердца

Выпячивания в области сердца: Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца в надчревной области нет.

Верхушечный толчок: в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, площадь около 2 кв.см, средней высоты, умеренной силы и резистентности.

Сердечный толчок: не определяется

Синдром кошачьего мурлыканья: не обнаруживается

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости:

Левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Правая - в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины Верхняя - на уровне 4-го ребра Левая - на 2,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Конфигурация сердца: нормальная

Аускультация

1. Общая характеристика тонов:

Ясные, ритмичные.

I тон на верхушке совпадает с пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после длительной паузы, громче, продолжительнее и ниже чем II тон.

II тон не усилен над легочной артерией, выше I тона по тональности, выслушивается после паузы.

2. Расщепление: не выслушивается

3. Щелчок открытия митрального клапана: не выслушивается

4. Ритм галопа: отсутствует

Артериальный пульс на лучевых артериях

на обеих руках: симметричный

ритм: правильный

частота: 72

Опорно-двигательный аппарат

На момент поступления в стационар:

Дистальные межфаланговые суставы - без патологии.

Проксимальные межфаланговые суставы - припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.

Пястно-фаланговые суставы - припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.

Лучезапястные суставы - припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.

Локтевые суставы - припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.

Плечевые суставы - припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.

Плюсне - фаланговые суставы - припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.

Голеностопные суставы - припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.

Коленные суставы - припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.

Тазобедренные суставы - припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.

Шейный отдел позвоночника - без патологии.

Поясничный отдел позвоночника - без патологии.

Все остальные суставы без патологии.

На момент курации:

Дистальные межфаланговые суставы - без патологии.

Проксимальные межфаланговые суставы - легкая болезненность.

Пястно-фаланговые суставы - легкая болезненность.

Лучезапястные суставы - легкая болезненность.

Локтевые суставы - легкая болезненность.

Плечевые суставы - легкая болезненность.

Плюсне - фаланговые суставы - легкая болезненность.

Голеностопные суставы - легкая болезненность.

Коленные суставы - легкая болезненность.

Тазобедренные суставы - легкая болезненность слева.

Шейный отдел позвоночника - без патологии.

Поясничный отдел позвоночника - без патологии.

Лабораторно-инструментальные исследования

ОАК:

Эритроциты 3.9*10 /л

Гемоглобин 131г/л

цветной показатель 0,88

лейкоциты 8,0*10 /л

Палочкоядерн. 3%

Сегментоядерн. 86%

Моноциты 4%

Эозинофилы 0,50%

Тромбоциты 219*10 /л

СОЭ 50мм/

Заключение: ускоренная СОЭ.

ОАМ:

Цвет светло-желтая

Плотность 1014

клетки эпителия 0-1 в п/з

лейкоциты 0-1 в п/з

эритроциты отсутствуют

реакция слабокислая

белок отсутствуют

Заключение: в пределах нормы.

Биохимический анализ крови:

общий белок 79г/л

альбумины 47%

глобулины 35%

фибриноген 15,000мг/л

мочевина 4,56

общий билирубин 13,9

АлАТ 0,05

АсАт 0,020

Заключение: диспротеинемия: гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; повышенное содержание фибриногена.

Рентгенологическое исследование

Снимок кистей лучезапястных суставов:

Сужение суставных щелей, истончение суставных хрящей, кистовидные просветления в головках пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов II - V пальца, костей лучезапястного сустава. Присутствуют и костные анкилозы.

Снимок локтевых суставов:

Сужение суставных щелей, истончение суставных хрящей, кистовидные просветления в головках лучевой и локтевой костей обоих суставов. Подвывихи и костные анкилозы отсутствуют.

Снимок плечевых суставов:

Сужение суставных щелей, истончение суставных хрящей, кистовидные просветления в головках плечевых костей обоих суставов. Подвывихи и костные анкилозы отсутствуют.

Снимок стоп и голеностопных суставов:

Сужение суставных щелей, истончение суставных хрящей, кистовидные просветления в головках большеберцовой, малоберцовой и таранной костей обоих суставов, плюснефаланговых суставов II - IV пальца. Присутствуют костные анкилозы.

Снимок коленных суставов:

Сужение суставной щели, истончение суставного хряща, кистовидные просветления в головках большеберцовой и малоберцовой костей обоих суставов. Подвывихи и костные анкилозы отсутствуют.

Снимок костей таза:

Cужение суставной щели, истончение суставного хряща. Подвывихи и костные анкилозы отсутствуют.

Тазобедренные суставы без патологий.

Снимок позвоночника:

шейный отдел без патологий,

грудной отдел без патологий,

поясничный отдел без патологий,

крестцовый отдел без патологий,

Заключение: ревматоидный артрит IV стадия.

На основе полученных данных можно поставить предварительный диагноз ревматоидный артрит серопазитивный, поздняя стадия, медленно прогрессирующее течение, активность 2 степени (DAS28=4,4),IV рентгенологическая стадия, III функциональный класс.

Дифференциальный диагноз

- подагра

- ревматоидный артрит

- остеоартроз

Заболевание подагра развивается на фоне повышенной мочевой кислоты в крови (X >0,420 ммоль\л), в следствии этого мочевая кислота уходит в ткани, чаще всего в суставы с образованием тофусов, и развития воспаления. При подагре наиболее чаще поражается один сустав на нижних конечностях, первый плюснефаланговый и проявляется болью воспалительного характера. Менее типично воспаление локтевых и лучезапястных суставов. На рентгенограмме видны кристалоидные выпадения. При лабараторных исследованиях выявляют повышенное содержание мочевой кислоты, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, и увеличение СОЭ.

При остеоартрозе происходит метаболическое поражение суставного хряща. Наиболее частая локализация остеоартроза: тазобедренный и коленный суставы. Крепитация, боль, увеличение объема суставов, и утренняя скованность - типичная клиническая картина остеоартроза. На рентгенограмме: сужение суставной щели, остеофиты. При лабораторных исследованиях обнаруживают умеренное повышение СОЭ и тиров ревматоидного фактора.

Ревматоидный артрит характеризуется симметричным хроническим эрозивным поражением артритом периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов. Для пораженных суставов характерны множественные глубокие трещины, и формирование паннуса. Нередко над пораженными суставами образуются ревматоидные узелки (очаг фибриноидного некроза). Для клинической картины присуще - недомогание, скованности в утренние часы, атралгии, субфебрильная температура. На рентгенограмме сустава видны множественные эрозии хряща, околосуставный остеопороз, сужение суставной щели, подвывихи в пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах. При лабораторных исследованиях: увеличенное СОЭ,СРБ, высокие титры ревматоидного фактора(Ig M).

Обоснование:

- Диагноз "ревматоидный артрит" можно поставить вследствие наличия следующих диагностических критериев:

утренняя скованность лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставов до 2 - 3 часов;

артрит более трех суставов; артрит суставов кисти; симметричный артрит - области лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставов имеют припухание периартикулярных мягких тканей;

рентгенологические изменения: на снимках обеих кистей и стоп, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных, голеностопных, имеются кистовидные просветления, сужены суставные щели, контуры суставных поверхностей нечеткие.

- Серапозитивный, т.к. титр антител = 20,(норма 1 - 5. 6 - 15- слабосерапозитивный)

- На медленно прогрессирующее течение указывают данные анамнеза заболевания и рентгенологического исследования: за время течения заболевания (12лет)

- За 2 степень активности следующие признаки: боли, покраснение, припухлость в суставах не только при движениях, но и в покое, скованность, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах. Гипертермия кожи над пораженными суставами умеренная. СОЭ - повышена до 50мм/ч DAS28 = 4,4

- IV рентгенологическая стадия определяется по данным рентгенологического обследования: на снимках обеих кистей и стоп, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных, голеностопных отмечается диффузный остеопороз, кистовидные просветления, сужены суставные щели, контуры суставных поверхностей нечеткие, присутствуют анкилозы.

- Функциональные нарушения III - ограничение движений в суставах, ощущение скованности по утрам; профессиональная и не профессиональная деятельность не сохранена, самообслуживание сохранено.

Лечение

На момент пребывания в стационаре:

Rp.: Tab. Methotrexati 0,025

Dtd N.10

S.: Принимать по 1 таблетке 3 раза в неделю.

Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2

Dtd N.30

S.: Принимать по 1 таблетке 3 раза в день после еды 2 недели.

Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005

Dtd N.20

S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день 10 дней

Rp.: Tab. Diprazini 0,025

Dtd N. 14

S.: по 1 таблетке 2 раза в день после еды 7дней.

Лечение микроволнами сантиметрового диапазона на область. Дистанционной методикой;

Средней дозой (40-60 Вт), зазор - 5 см;

Время воздействия - по 10 мин, через день;

Курс лечения - 12 процедур.

Амбулаторное лечение:

Rp.: Tab. Methotrexati 0,075

Dtd N.10

S.: Принимать по 1 таблетке 1 раз в неделю.

Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2

Dtd N.30

S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день после еды.

Размещено на Allbest.ru