Роль медицинской сестры в организации ухода при мочекаменной болезни пациентами в условиях стационара

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Министерство здравоохранения Пензенской области

ГБОУ СПО "Пензенский областной медицинский колледж"

Роль медицинской сестры в организации ухода при мочекаменной болезни пациентами в условиях стационара

Выпускная квалификационная работа

по специальности 34..02.01 Сестринское дело

Выполнила: Бибарсова Василя Асиятовна Гр 37

Пенза 2016



ВВЕДЕНИЕ

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) - болезнь обмена веществ, вызванная различными причинами, нередко носящая наследственный характер, характеризующаяся образованием камней в мочевыводящей системе (почках, мочеточниках, мочевом пузыре или уретре). Камни могут образоваться на любом уровне мочевыводящих путей, начиная от почечной паренхимы, в мочеточниках, в мочевом пузыре и заканчивая мочеиспускательным каналом.

Согласно статистике Пензенской области общая заболеваемость мочекаменнойболезньюв 2015 году составила 810 случаев на 100 тыс. населения.Можно проследить динамику увеличения числа зарегистрированных больных. Так, в 1994 году общая заболеваемость мочекаменной болезнью составила 300, 2005 - 520, 2011 - 730 случаев на 100 тыс. населения. Именно в данные годы был отмечен наиболее высокий уровень заболеваемости МКБ (приложение 1).

Как правило, возраст пациентов варьируется от 20 до 50 лет. Однако, возникновению данного заболевания подвержены практически все возрастные группы, включая как новорожденных, так и лиц пожилого возраста. Как правило, мочевые камни образуются у мужчин чаще, однако, в отличие от женщин, у людей мужского пола реже встречаются тяжелые формы заболевания с коралловидными конкрементами.

В различных странах мира из 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью. МКБ занимает одно из первых мест среди урологических заболеваний, составляя в среднем по России 34,2% (приложение 1). Доказанаэндемичность регионов России не только почастоте, но и по виду образуемых мочевых камней.

Так, в Южных регионах доминируют камни из соединений мочевой кислоты, а в Московском регионе - оксалаты.

В последнее время имеются убедительные данные о преобладании МКБ у женщин с дальнейшей тенденцией к росту, причем, но сравнению с мужчинами, у женщин МКБ не только стала более частым заболеванием, но и возникает в сравнительно молодом возрасте. Камни локализуются несколько чаще в правой почке, нежели в левой и чаще в лоханке, чем в чашечках.

В ходе своей деятельности медицинская сестра решает определенные задачи, такие как:

создание базы информационных данных о пациенте;

выявление потребностей пациента в медицинском обслуживании;

обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;

составление плана ухода и обеспечение ухода за пациентом в соответствии с его потребностями;

определение эффективности процесса ухода за пациентом и достижение цели медицинского обслуживания данного пациента[8].

Также стоит помнить о том, что главная обязанность медицинской сестры -- это выполнение назначенных врачом манипуляций, процедур и вмешательств.

В каждом конкретном случае назначения врача индивидуальны: все зависит от профиля отделения и нозологической формы заболевания, тяжести состояния пациента и объема помощи, который должен быть оказан согласно стандартам оказания медицинской помощи [19].

Предмет исследования -пациенты с мочекаменной болезни условиях стационара.

Объект исследования-профессиональная деятельность медицинской сестры при мочекаменной болезни в условиях стационара.

Цель: изучить роль медицинской сестры в организации ухода при мочекаменной болезни пациентами в условиях стационара.

Задачи:

Проанализировать имеющиеся литературные данные по теме исследования.

Рассмотреть общую характеристику мочекаменной болезни, этиологию, патогенез, лечение и профилактику.

Охарактеризовать роль медицинской сестры в организации ухода при мочекаменной болезни пациентами в условиях стационара.

Сделать выводы.

Методы исследования:

Изучение состояния проблемы по результатам научно-теоретического анализа медицинской литературы по данной теме.

Сбор информации (по данным официальной статистики и анкетирования).

Эмпирический метод, анализ результатов опроса и беседы.

Обобщение, выводы.

Гипотеза исследования: Хорошее владение теоретическими знаниями и практических навыков в организации ухода при мочекаменной болезни пациентами в условиях стационара необходимо медицинской сестре для оказания квалифицированной помощи.

Практическая значимость работы: Практическая значимость заключается в том, что подробное раскрытие изучаемого материала по теме исследования позволяет повысить качество сестринской помощи.



ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1.1 Этиология, патогенез

Почка -- парный орган, одной из функций которого является фильтрация электролитов и продуктов метаболизма (приложение 2). Данные соединения в составе мочи выводятся из организма. Некоторые из химических соединений, растворённых в моче, могут образовывать кристаллы и откладываться на стенках почечных чашечек и лоханки, постепенно формируя конкременты [7].

Мочекаменная болезнь -полиэтиологическое заболевание, характеризующееся наличием камня или нескольких камней в почках и/или мочевых путях. Это одно из наиболее распространенных урологических заболеваний и встречается не менее чем у 1-3 % населения, причем наиболее часто в возрасте 20-50 лет. Больные составляют 30-40 % всего контингента урологических стационаров. Камни чаще локализуются в правой почке [16].

Двусторонние камни наблюдаются у взрослых в 15-30 % случаев, а у детей - в 2,2-20,2 %. Несмотря на изменение социальных и демографических условий жизни населения, сохраняющиеся эндемические очаги заболеваемости (Средняя Азия, Кавказ, Поволжье, Крайний Север, Австралия, государства Балканского полуострова, Бразилия, Турция, Индия, восточные районы США и т. д.) свидетельствуют о значимом влиянии факторов внешней среды и географических условий на возникновение и развитие мочекаменной болезни.

В настоящее время единой теории патогенеза мочекаменной болезни нет. Генез камнеобразования разделяют на каузальный (этиологический) и формальный (патогенетический) [23].

Этиология (каузальный генез). Среди факторов камнеобразования ведущее место занимают врожденные энзимопатии (тубулопатии), пороки анатомического развития мочевых путей, наследственные нефрозо- и нефритоподобные синдромы.

Энзимопатии (тубулопатии) представляют нарушения обменных процессов в организме или функций почечных канальцев в результате различных ферментативных нарушений, которые могут быть как врожденными, так и приобретенными. Наиболее распространенными являются следующие энзимопатии: оксалурия, уратурия, генерализованная аминоацидурия, цистинурия, галактоземия, фруктоземия, синдром де Тони-Дебре-Фалкони [30].

Этиологические факторы развития камнеобразования на фоне врожденных тубулопатий можно разделить на экзогенные и эндогенные.

Экзогенные факторы: географические, социально-экономические, алиментарный, пол, возраст, химический состав воды и т. д. С учетом экзогенных факторов, повышенное камнеобразование в теплое время года, особенно в странах с жарким климатом, объясняется теорией дегидратации (в сочетании с высокой минерализацией воды и повышением концентрации мочи) и потерей с мочой натрия. С увеличением жесткости питьевой воды и содержанием в ней кальция и магния возрастает частота камнеобразования [35].

Эндогенные факторы. Общие: гиперкальциурия, А-авитаминоз, D-авитаминоз или передозировка витамина D, гиперпаратиреоз, бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите, употребление в большом количестве определенных химических веществ (сульфаниламидов, тетрациклинов, антацидов, ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикоидов и т. д.), длительная или полная иммобилизация и т. д.

Местные (приводящие к нарушению уродинами к и): стриктуры мочеточника, первичные и вторичные стенозы лоханочно-мочеточникового сегмента, аномалии мочевых путей, нефроптоз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, инфекция мочевых путей и т. д. Затрудненный отток мочи из почек приводит к нарушению экскреции и резорбции составных элементов мочи, выпадению (кристаллизации) солевого осадка, а также создает условия для развития воспалительного процесса [24].

Риск камнеобразования значительно увеличивается при наличии в организме одновременно нескольких предрасполагающих к заболеванию факторов.

Патогенез (формальный генез). В основе формального генеза камнеобразования лежат коллоидно-химические и биохимические процессы. Согласно теории катара лоханки, образующееся в результате воспаления лоханки и десквамации эпителия органическое вещество становиться ядром камнеобразования (матрицей). Согласно кристаллоидной теории, перенасыщение мочи кристаллоидами в количестве, переходящем за пределы растворимости, приводит к выпадению их в осадок и формированию камня [21].

Согласно коллоидной теории камнеобразования, моча - это сложный раствор, перенасыщенный растворенными минеральными солями (кристаллоидами) и состоящий из мелкодисперсных белковых веществ (коллоидов). Последние, находясь в химическом взаимоотношении с кристаллоидами, удерживают их в моче здорового человека в растворенном виде, т. е. создается коллоидно-кристаллоидное равновесие [5].

При нарушении количественных и качественных соотношений между коллоидами и кристаллоидами в моче могут наступить патологическая кристаллизация и камнеобразование. Одним из значимых факторов камнеобразования является реакция мочи (рН). Она определяет оптимум активности протеолитических ферментов и седиментацию мочевых солей [13].

В настоящее время считают, что основой формального генеза мочекаменной болезни являются канальцевые поражения почек, ведущие к повышенному образованию мукопротеидов, связывающих защитные коллоиды, и нейтральных мукополисахаридов, которые могут образовывать комплексы с мочевыми солями как на слизистой оболочке почечных сосочков, так и в просвете почечных канальцев в виде цилиндров, превращаясь в микролиты [2].

На фоне тубулопатий (энзимопатий), нарушений обмена веществ, играющих роль этиологических факторов, осуществляется действие разнообразных экзо- и эндогенных, общих и местных патогенетических факторов.Мочевые камни являются концентрически наслоенными кристаллическими агрегатами. Концентрические наслоения формируются в результате роста кристаллов, между которыми имеются белковые вещества -мукопротеиды и красящие (пигментные) вещества [9].

В настоящее время используется минералогическая классификация мочевых камней. Около 60-80 % мочевых камней является неорганическими соединениями кальция (приложение 3).

Оксалаты (реакция мочи кислая или щелочная) - камни, состоящие из кальциевых солей щавелевой кислоты, как правило, темного цвета, почти черные с шиповатой поверхностью, очень плотные (приложение 3) [6].

Фосфаты (реакция мочи кислая или щелочная) - камни сероватого или белого цвета, непрочны, легко ломаются, часто сочетаются с инфекцией.

Ураты (реакция мочи кислая) - камни, состоящие из мочевой кислоты и ее солей, желто-коричневого, иногда кирпичного цвета с гладкой или слегка шероховатой поверхностью, довольно плотные.

В большинстве случаев мочевые камни имеют смешанный химический состав. Редко встречаются цистиновые, ксантиновые, холестериновые камни [17].

1.2 Симптоматика и осложнения

Клинические проявления заболевания зависят прежде всего от локализации камня (приложение 4) и определяются наличием или отсутствием нарушения оттока мочи из почки и инфекции мочевых путей. В начале заболевания при наличии камней в почке, не нарушающих отток мочи, мочекаменная болезнь может протекать бессимптомно.

Размер камня не является определяющим в клинической картине болезни. Так, наиболее крупные коралловидные камни, являясь малоподвижными, редко остро нарушают пассаж мочи по верхним мочевым путям и до появления инфекционных и функциональных осложнений могут длительное время не вызывать жалоб [22].

Наиболее характерными клиническими симптомами, обусловленными нарушением уродинамики, функции почки и присоединившимся воспалительным процессом, являются боль, гематурия, дизурия, отхождение камней, редко анурия (постренальная), пиурия.

Острая боль в поясничной области (почечная колика) наблюдается не менее чем у 80 % больных мочекаменной болезнью. Причиной почечной колики является внезапное нарушение оттока мочи, обусловленное обструкцией (закупоркой) верхних мочевых путей камнем. Боль при почечной колике внезапная, острая, с периодами облегчения и повторными приступами, начинается в области почки или по ходу мочеточника и имеет типичную иррадиацию вниз в подвздошную, паховую области и т. д. Больные ведут себя беспокойно, не находя положения тела, при котором уменьшились бы болевые ощущения [31].

В результате резкого повышения внутрилоханочного давления при почечной колике возможно развитие пиеловенозного рефлюкса в форникальной зоне, что проявляется ознобом и тотальной макрогематурией после купирования почечной колики. В возникновении гематурии большое значение имеет выраженная венозная гипертензия в почке на фоне острой окклюзии мочеточника.

Дизурия возникает при расположении камней в юкставезикальном и интрамуральном отделах мочеточника. Вследствие рефлекторных влияний бывает поллакиурия, а во время почечной колики - даже острая задержка мочи. Ввиду выраженной дизурии возможна ошибочная гипердиагностика цистита, простатита и т. д. [33].

Отхождение камней, как правило, сопровождается почечной коликой, однако может быть без болевых ощущений. Способность к самостоятельному отхождению во многом зависит от размера и локализации камня, а также анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей. При длительном нахождении камня в мочеточнике без тенденции к отхождению прогрессивно ухудшается функциональное состояние мочевых путей и почки, вплоть до ее гибели [14].

При наличии камней обоих мочеточников или при камне мочеточника единственной (или единственно функционирующей) почки может развиться постренальная анурия, требующая неотложных лечебных мероприятий.Пиурия (лейкоцитурия) при мочекаменной болезни является важным симптомом, указывающим на присоединение инфекции мочевых путей, что имеет место у 70-80 % пациентов.Правильнее рассматривать данный симптом как проявление калькулезного пиелонефрита, весьма часто сопровождающего мочекаменную болезнь [27].

Мочекаменная болезнь имеет целый ряд осложнений, способных привести к серьезным последствиям. Дробление камней почек, мочевого пузыря и мочеточников может решить большую часть из них. Поэтому, если человек страдает МКБ, ему нужно посетить уролога как можно раньше. Уролог, собрав предварительные сведения и отталкиваясь от данных анализов, даст исчерпывающие советы по лечению мочекаменной болезни данного случая.

Распространенные осложнения при МКБ. Макрогематурия как частный случай нефролитиаза. Всегда требует удаления камней.Острая задержка мочеиспускания возможна из-за закупорки уретры самостоятельно отходящим камнем или его фрагментами [26].

Уретрит - воспаление мочеиспускательного канала (уретры), обусловленное поражением стенки канала болезнетворными вирусами и бактериями.

Хроническая почечная недоcтаточность, вызванная необратимым снижением массы действующих нефронов почек из-за длительно существующего воспаления в почке. Хроническая почечная недостаточность появляется при всех прогрессирующих почечных заболеваниях.

Пионефроз как терминальная стадия гнойно-деструктивного пиелонефрита.Пионефротическая почка окружается плотной склеротической тканью, ее мочеточник поражается склерозом, почка может быть разделена на самостоятельные полости, часто заполненные камнями, мочой, гнойными и отмершими тканями [34].

При пионефрозе нарушение оттока мочи из почки сохраняется долгие годы, а камнеобразование непристанно прогрессирует. Осложнения приводят к необратимой утрате почкой своей функциональной способности, к потере сократительной функции мочевыводящих путей и к появлению почечной недостаточности. Отмирающая почка часто удаляется.

Острая почечная недостаточность, иногда имеющая место из-за закупорки мочеточника камнем, двухсторонних камнях мочеточника, либо при единственной почке у пациента.Угнетение функций мочевыводящих путей и самой почки, вплоть её гибели, вызванное длительным стоянием камня в верхних мочевых путях без его отхождения. Частый случай -- коралловидные камни [3].

Острый пиелонефрит, вызванный большой скоростью размножения микроорганизмов в моче на фоне почечной колики. Бактерии быстро поражают обессиленную почку, что приводит к повышению температуры тела пациента, к появлению недомогания и слабости. Уролог должен в этом случае оперативно принять меры к проведению диагностики и эффективного лечения, иначе возможен летальный исход.

Острый пиелонефрит может быть также осложнен образованием гнойничков в почке, паранефритом и некрозом почечных сосочков, что может привести к лихорадке или сепсису. Выявленные симптомы требуют также пристального внимания уролога, предполагая принятие мер по срочному восстановлению пассажа мочи и санации почки [1].

Хронический пиелонефрит, как отдельное осложнение при мочекаменной болезни, способное вызывать тянущие боли в животе и в области поясницы. Хронический пиелонефрит часто сопровождается нахождением конкрементов в почках. В этом случае медикаментозная терапия дает очень мало эффекта, а самую действенную роль может сыграть только процедура дробления камней.

Хронический цистит, может быть вызван нахождением камня в почке, а также при переохлаждении и при ОРЗ. Хронический гипертрофический цистит характерен для длительного нахождения камня в мочевом пузыре, при хроническом нарушении акта мочеиспускания и др.

Нарушение пассажа мочи при МКБ. Отдельно стоит упомянуть, как разновидность осложнения при мочекаменной болезни, нарушение пассажа мочи из чашечно-лоханочной системы и по верхним мочевым путям. Нарушение пассажа мочи способствует угнетению функции почки и вызывает в почке воспалительные процессы при общем повышении температуры и признаков озноба [10].

Если уролог своевременно не восстановит нарушение оттока мочи из почки и не назначит пациенту курс соответствующей антибактериальной терапии, развитие ситуации может привести к септическому шоку, либо смерти пациента. При появлении почечной колики необходима госпитализация в урологическое отделение стационара.

Повторное образование камней. Повторное камнеобразование встречается после самостоятельного отхождения конкрементов (в том числе после процедуры дробления камней). Рецидивы нередки после удаления коралловидных камней почек, либо из-за особенностей организма больного [4].

1.3 Диагностика и лечение

Необходимо детализировать жалобы и уделить внимание следующим особенностям анамнеза: длительность и характер мочекаменной болезни (односторонний, двусторонний, рецидивный), эпизоды камнеотхождения, эпизоды гематурии и ее характер, возможная наследственность по заболеванию, предшествующие методы лечения (консервативные и хирургические), сопутствующие заболевания (эндокринные, желудочно-кишечного тракта, травмы крупных костей и суставов и т. д.)[18].

При отсутствии почечной колики и хронической почечной недостаточности состояние больного может быть удовлетворительным. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек отмечается у больных с сопутствующей анемией при тяжелом двустороннем процессе, осложненном хроническим пиелонефритом и почечной недостаточностью. Депигментация кожи голеней и стоп может указывать на А-авитаминоз, перенесенную пеллагру.

У молодых пациентов (до 45 лет) может наблюдаться артериальная гипертензия (почечная гипертензия). Для больных с уратнымлитиазом характерна избыточная масса тела. Особое внимание уделяется осмотру и пальпации живота и поясничной области. При пальпации почек и легком поколачивании поясничной области может быть выявлена болезненность (положительный симптом Пастернацкого) [29].

Обязательным является пальпация и перкуссия мочевого пузыря, так как не исключается возможность хронической задержки мочи вследствие наличия камней мочевого пузыря или при заболеваниях, предрасполагающих к их развитию (гиперплазия или рак предстательной железы). Исследование больных мужского пола должно заканчиваться ректальной пальпацией предстательной железы, которая позволяет выявить возможные сопутствующие заболевания предстательной железы (гиперплазия или рак, простатит, камни). При пальпации pervaginam иногда удается прощупать камень околопузырного отдела мочеточника [11].

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови. У больных чаще наблюдаются нормальные показатели общего анализа крови, однако во время почечной колики или атаки острого пиелонефрита отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, возможно выявление сопутствующей анемии.

Общий анализ мочи - могут иметь место незначительная протеинурия (белок 0,03-0,3 г/л), микрогематурия (свежие эритроциты), единичные цилиндры. При наличии калькулезного пиелонефрита наблюдаются пиурия (лейкоцитурия) и бактериурия. Лейкоциты свыше 10 в п/з свидетельствуют о воспалительном процессе.

Клиническое значение имеет оценка рН мочи (кислая, щелочная) и показателей относительной плотности мочи (удельный вес) [12].

Кристаллы солей могут быть эпизодическими и нередко зависят от характера питания и рН мочи. Кристаллы мочевой кислоты с рН менее 6,0 характерны для уратного нефролитиаза и мочекислого диатеза; фосфаты кальция и магния при рН 7,0 и выше - для фосфатного литиазаи фосфатурии; оксалаты кальция - для кальций-оксалатногоуролитиаза или оксалурического диатеза.

Биохимическое исследование крови и мочи включает определение содержания креатинина, мочевины, кальция, магния, неорганического фосфора, мочевой кислоты и т. д. Суммарная функция почек определяется уровнем мочевины и креатинина в сыворотке крови и в суточной моче (суточная экскреция) [20].

Лечение. Приступ почечной колики снимается с помощью препаратов спазмолитического и анальгезирующего действия. Основное лечение мочекаменной болезни проводят в отсутствие острых проявлений. Мочекаменная болезнь считается хирургическим заболеванием, однако уролитиаз, вызванный образованием уратов, можно лечить медикаментозно, принимая препараты, растворяющие эти камни. Остальные виды конкрементов требуют механического удаления [25].

Лечение мочекаменной болезни осуществляется с помощью двух основных методов: литотрипсии и хирургического. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия - эффективный метод лечения мочекаменной болезни, при котором камни в мочевыводящих протоках разбиваются с помощью ударной волны, и затем выводятся с мочой (приложение 4).

Метод отлично зарекомендовал себя, благодаря ему показания к оперативному вмешательству при лечении мочекаменной болезни значительно сузились. Операции, с помощью которых осуществляется лечение мочекаменной болезни, делятся на открытые и эндоскопические, а также на органосохраняющие и радикальные.

Радикальной операцией является удаление почки, в том случае, если она утратила свою функцию. Методом предпочтения в выборе хирургического лечения мочекаменной болезни являются эндоскопические методики, позволяющие проводить удаление камней не производя разреза в брюшной полости [28]. 

Спазмолитики.Препараты этой группы применяют для устранения приступа ПК, отхождения мелких конкрементов и уменьшения отека тканей при длительном стоянии конкремента. Учитывая, что воспалительные изменения обычно сопровождаются болью и лихорадкой, целесообразно в ряде случаев использовать комбинированную терапию - сочетание спазмолитиков с НПВП.

В зависимости от механизма действия спазмолитики подразделяют на 2 основные группы: нейротропные и миотропные. В лечении МКБ могут быть использованы обе группы препаратов.Механизм действия нейротропных спазмолитиков - это нарушение передачи нервных импульсов по вегетативным ганглиям или нервным окончаниям, стимулирующим гладкомышечные волокна. К нейтропным спазмолитикам относятся М-холиноблокаторы, которые делятся на третичные (атропин, скополамин), проникающие через гематоэнцефалический барьер и четвертичные (метацин).

Спазмолитический эффект холиноблокаторов обусловлен способностью препаратов данной группы угнетать холинергическую иннервацию гладкомышечных органов. Вместе с тем некоторые холиноблокаторы, например платифиллин, обладают миотропными спазмолитическими свойствами. Нейротропные спазмолитические средства из числа М-холиноблокаторов наиболее широко используют для предупреждения и купирования спазмов гладкой мускулатуры органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и мочевыводящих путей, а также в качестве бронхолитическихсредств. Нейротропные спазмолитики у больных МКБ применяют редко ввиду выраженных побочных эффектов и низкой спазмолитической активности.

У миотропных спазмолитических препаратов выделяют несколько механизмов воздействия на гладкомышечные волокна.

Ингибирование фермента фосфодиэстеразы, превращающейцАМФ в цГМФ. Аденозин 3'-5'-цикломонофосфат (цАМФ) и гуанозин 3'-5'-цикломонофосфат (цГМФ) играют важную роль в регуляции тонуса гладкомышечных клеток. Увеличение концентрации этих веществ напрямую связано с релаксацией мускулатуры. Внутриклеточная концентрация циклических нуклеотидов определяется относительной скоростью их образования с помощью агонист-индуцируемой стимуляции аденилатциклазы (агонист - норадреналин) и гуанилатциклазы (агонист - ацетилхолин), а также скоростью их гидролиза фосфодиэстеразными ферментами клеток (ФДЭ).

Различия во внутриклеточном распределении изоферментов ФДЭ являются важным фактором, определяющим их индивидуальную регуляторную роль. По данным серии экспериментальных исследований установлено около 7 различных семейств ФДЭ: Ca2+-кальмодулин-зависимые (ФДЭ I), ц-ГМФ-стимулируемые (ФДЭ II), ц-ГМФ-ингибируемые (ФДЭ III), ц-АМФ-специфические (ФДЭ IV), ц-ГМФ-специфические (ФДЭ V), фотоспецифические (ФДЭ VI), высокоаффинные (устойчивые) (ФДЭ VII). В гладкомышечных клетках мочевыводящих путей обнаружено существование по крайней мере трех различных изоформ (I, II, IV), однако также преобладает ФДЭ IV.

Для устранения патологического спазма ВМП применяются спазмолитики, обладающие этиопатогенетическим и симптоматическим воздействием, направленным на устранение спазма и боли, а также предупреждение осложнений, связанных с нарушением функции ВМП и кишечника. Купируя спазм, спазмолитики нормализуют функционирование органов: восстанавливают уро- и гемодинамику ВМП.

Наиболее часто в России применяются препараты, содержащие дротаверин. Дротаверин как одно из производных изохинолина селективно блокирует фосфодиэстеразу (ФДЭ IV), которая содержится в гладкомышечных клетках мочевых путей, вследствие чего повышается концентрация циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Повышение концентрации цАМФ связано с релаксацией мускулатуры, уменьшением отека и воспаления, в патогенезе которых принимает участие ФДЭ IV.

Препараты этой группы применяют для устранения приступа ПК. Спазмолитики улучшают отхождение мелких конкрементов до 0,7-10 мм [2,3], уменьшают отек тканей при длительном стоянии конкремента.

Спазмолитический эффект дротаверина у больных с ПК, обусловленной нефро- и уретролитиазом, был показан в клинических исследованиях. Особенностью действия препарата было не только купирование ПК, но и восстановление пассажа мочи по мочевыводящим путям.



1.4 Особенности сестринской деятельности при мочекаменной болезни

Медсестра должна внимательно выслушать пациента и обратить внимание на наличие болей или дискомфортных ощущений в поясничной области, изменение цвета мочи, расстройства мочеиспускания (полиурия, олигоурия и др.). Важно выяснить, имело ли место переохлаждение, отравления, какова специфика работы и условия жизни пациента. Обратить внимание на наследственность. Наличие вредных привычек (наркомания). Знать особенности течения почечной патологии у стариков [32].

Медсестра должна иметь представление об инструменатльных и лабораторных методах исследования. В ее обязанности входит подготовка пациентов к различным видам обследования почек и мочевыводящих путей. От правильности проведенной процедуры к обследованию зависит качество полученных данных.Участие в диагностическом процессе медицинской сестры складывается из ее знаний об основных методах диагностики при заболеваниях почек и умения выполнять отдельные диагностические задачи в качестве помощника врача [14].

Медицинская сестра должна принимать непосредственное участие в подготовке пациентов к различным исследованиям:должна уметь собрать мочу на исследование. Подсчитать суточный диурез; подготовить пациента к УЗИ почек и мочевыводящих путей; подготовить к рентгенологическому исследованию, экскреторной пиелографии. Уметь выполнить катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером; различать радиоизотопный и УЗИ метод исследования. Оказать доврачебную помощь при почечной колике [16].

В обязанности медсестры также входит заполнение медицинской документации, при необходимости сопровождение пациентов к месту обследования. Знать специфику проблем, с которой обычно сталкиваются больные с почечной патологией.

Подготовка пациента к УЗИ почек:

Установить доверительные отношения с пациентом.

Объяснить пациенту цель, ход и смысл предстоящего исследования и получитьсогласие.

Исключить из питания в течение 3 дней газообразующие продукты (овощи, фрукты,молочные, дрожжевые продукты, чёрный хлеб, фруктовые соки); таблетированныеслабительные.

Принимать при метеоризме по назначению врача активированный уголь.

Исключить приём пищи за 18-20 часов до исследования.

Не курить перед исследованием.

Взять с собой на УЗИ полотенце и простыню.

Проводить или транспортировать пациента в радиоизотопную лабораторию[7].

Медицинская сестра должна пояснить, что для общего анализа пациентов используют первую утреннюю порцию мочи (нужно, чтобы предыдущее мочеиспускание было не позже, чем в 2 часа ночи). Всю порцию утренней мочи собирают сразу после сна (натощак) при свободном мочеиспускании. Мужчины при мочеиспускании должны полностью оттянуть кожную складку и освободить наружное отверстие мочеиспускательного канала. Женщины должны раздвинуть половые губы. Первые несколько миллилитров мочи сливают в унитаз. Сбор проводят в специальный контейнер, плотно закрывают крышкой и доставляют мочу в лабораторию. Нельзя брать мочу из судна, горшка [12].

Последовательность выполнения катетеризации мочевого пузыря:

1) приготовить резиновый катетер Нелатона, Пеццера, Померанцева - Фолея, стерильный глицерин или вазелиновое масло, 2 стерильных пинцета, стерильные марлевые салфетки, тампоны, раствор фурацилина (1: 5000), раствора перманганата калия (1: 10 000), шприц емкостью 10 мл, корнцанг, почковидный лоток, судно, мочеприемник, клеенку, 70 %-ный раствор этилового спирта, стерильные резиновые перчатки;

2) вымыть руки дважды с мылом под струей проточной воды, обсушить полотенцем;

3) положить больного на кровать на спину с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах и разведенными ногами [22].

Катетеризация мочевого пузыря женщины:

1) постелить под таз клеенку;

2) подставить судно;

3) произвести туалет наружных половых органов женщины;

4) при помощи двух салфеток или тампонов развести половые губы в месте нахождения наружного отверстия уретры;

5) пинцетом захватить ватный тампон, смоченный в растворе фурацилина (1: 5000) и продезинфицировать наружное отверстие уретры;

6) надеть стерильные перчатки;

7) стерильным пинцетом взять стерильный катетер, предварительно смазанный стерильным глицерином, на расстоянии 4-5 см от слепого конца, наружный конец катетера зафиксировать между IV и V пальцами правой руки;

8) I и II пальцами левой руки развести большие и малые половые губы [14];

9) осторожно, без усилий ввести катетер в уретру на 5-7 см, наружный конец катетера опустить в судно или мочеприемник, появление мочи свидетельствует о том, что катетер находится в мочевом пузыре;

10) после остановки самостоятельного выделения мочи из катетера слегка нажать над лобком, удалить из мочевого пузыря остатки мочи и вытянуть катетер.

Для внутривенных инъекций чаще всего используют вены локтевой ямки, поскольку они имеют большой диаметр, лежат поверхностно и сравнительно мало смещаются, а также поверхностные вены кисти, предплечья, реже - вены нижних конечностей [5].

Катетеризация мочевого пузыря мужчины:

1) между ногами поставить мочеприемник;

2) половой член обернуть ниже головки салфеткой;

3) продезинфицировать головку полового члена стерильной салфеткой, смоченной в растворе фурацилина (1: 5000);

4) смазать стерильный катетер стерильным глицерином;

5) надеть стерильные перчатки;

6) правой рукой пинцетом взять катетер на расстоянии 5 см от слепого конца, наружный конец зафиксировать между 1Уи V пальцами, свободный конец катетера опустить в мочеприемник [18];

7) I и II пальцами левой руки сдавить головку полового члена так, чтобы открылось наружное отверстие уретры;

8) ввести катетер в наружное отверстие уретры и, постепенно перехватывая катетер, вводить его по каналу глубже, а половой член левой рукой слегка подтягивать вверх;

9) если при введении катетера возникло препятствие, успокоить больного, порекомендовать расслабиться и глубоко подышать, а затем продолжить введение катетера;

10) при попадании катетера в мочевой пузырь из катетера начинает выделяться моча;

11) после прекращения выделения мочи слегка нажать над лобком для выведения остатков мочи, вытянуть катетер;

12) продезинфицировать использованное оснащение;

13) сделать запись о проведенной процедуре [26].

В обязанности медсестры также входит заполнение медицинской документации, при необходимости сопровождение пациентов к месту обследования. Знать специфику проблем, с которой обычно сталкиваются больные с почечной патологией.

I этап. Сестринское обследование.

При осмотре необходимо оценить тяжесть состояния больного: крайне тяжелое, бессознательное - наблюдается при тяжелых поражениях почек.Медсестра при осмотре обращает внимание на цвет кожных покровов: бледность (восковая бледность при амилоидозе); одутловатость лица, «мешки» под глазами, анасарка; сухость кожи, языка, следы расчесов (ХПН), покраснение, припухлость поясничной области (паранефрит) [25].

II этап. Определение проблем пациента (сестринские диагнозы) по приоритету.

Проведя тщательное сестринское обследование, медсестра выявляет медицинские проблемы пациента, формирует сестринские диагнозы:

плохой аппетит, кожный зуд, тошноту - уремия;

дизурические расстройства;

лихорадка, сопровождаемая ознобом;

нестерпимые боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область - почечная колика;

отеки (с чем связаны);

страх смерти при появлении кровянистой мокроты - макрогематурия;

склонность к образованию пролежней при уремии [31].

III этап - планирование сестринских вмешательств

Сестринские вмешательства при почечной колике могут быть следующими:

обеспечить пациента сухой теплой постелью;

поместить пациенты в теплую ванну (при невозможности -приложить грелку к поясничной области и на живот);

ввести внутримышечно 2-4 мл 50% раствора анальгина к 1мл 0,2% раствора платифиллина (но-шпы, папаверина);

вызвать врача;

проследить за обильным питьем жидкости;

психотерапевтическая поддержка пациента [17].

Итак, изучая анамнез, медсестре необходимо узнать о предшествовавших заболеванию эпизодах почечной колики, наследственной отягощенности, нарушениях диеты, низком потреблении жидкости, инфекциях мочевыводящих путей, подагре, заболеваниях кишечника или о специфической причине гиперкальциурии.

Определяют концентрацию Са, НСО3 и креатинина в сыворотке крови. В моче могут быть выявлены цистин, струвит или другие кристаллы; при подозрении на инфекционный процесс берут мочу на посев и выделение культур микроорганизмов [21].

Если состав камня не определен, объем мочи увеличивают, повышая потребление жидкости. Всех больных с инфекцией, мочекислыми или цистиновыми камнями обследуют и назначают соответствующее лечение. При обнаружении кальциевых камней врач обследует больного на гиперкальциемию и гиперпаратиреоз. Собирают суточную мочу для определения гиперкальциурии (> 300 мг у мужчин, > 250 мг у женщин); рН, экскреции мочевой кислоты и оксалата. Полученные результаты позволяют назначить специфическую терапию [7].

Качественный сестринский процесс предполагает: диетотерапию, контроль за суточным потреблением жидкости, проведение лечебной физкультуры, физиотерапевтических и бальнеологических процедур.

Характер питания является одним из главных факторов риска развития мочевых камней и, учитывая это, немаловажную роль приобретает диетотерапия, адекватное поддержание водного баланса и т.д. Диетические рекомендации основаны на данных химического анализа удаленного камня и направлены на коррекцию биохимических изменений в организме (Приложение 4) [15].

После установления химического состава конкремента назначается диета, оптимальная для каждого вида камней и вида мочекаменной болезни:

Если камень состоит из фосфатов, необходимо ограничение цельного молока и продуктов из него (для избегания ощелачивания и без того щелочной мочи), соли, исключение копченостей, солений, овощных и фруктовых отваров, соков, картофеля, овощей и фруктов (допустимы кислые сорта яблок), жирной пищи, шоколада. Рекомендованы бульоны из мяса, рыбы и круп, морковь, капуста, грибы, чернослив, мучные изделия. Из сладкого разрешается мед. Необходим прием подкисляющих минеральных вод.

При наличии уратов диета при мочекаменной болезни должна ограничивать продукты, употребление которых приводит к повышению образования мочевой кислоты. К ним относятся мясо и рыба, субпродукты. Должны быть ограничены грибы, бобовые, какао, кофе. Рекомендуется употреблять овощи, молоко, варенье из ягод и фруктов, крупы, хлеб (любой), лимоны, приправы, содержащие уксус. Если коротко описать «уратную диету» - это отказ от животных продуктов и переход на вегетарианство. Ураты являются единственной разновидностью мочевых камней, которые могут растворяться при приеме растворов лимонной кислоты. Для этого необходимо принимать свежеотжатый сок лимона.

При наличии оксалатов диета при мочекаменной болезни исключает или резко ограничивает употребление продуктов, богатых ионами кальция и щавелевой кислотой: салата, шпината, щавеля, молока, сыра, творога, помидоров, чая, кофе, шоколада.

Рекомендованы крупы, овощные супы, фрукты, хлеб ржаной и пшеничный, растительные и животные жиры, рыба и мясо.Необходимо помнить, что при мочекаменной болезни нельзя самостоятельно «садиться» на диету, рекомендованную знакомыми или позаимствованную из сомнительных источников. Подбирать адекватную диету, схему питания и водный режим должен только врач после полного обследования и учета всех индивидуальных особенностей пациента.

Ввиду пониженной сопротивляемости к инфекции и возможности развития одного из наиболее грозных осложнений почечной недостаточности -- паротита (воспаление подчелюстной железы)-- обработка слизистой оболочки рта приобретает особое значение. Ее следует проводить ежедневно, не реже 2 раз в день растворами гидрокарбоната натрия (2%), фурацилина (1:5000) или другими дезинфицирующими жидкостями у всех нефрологических больных.

Специфической особенностью работы медсестры урологического отделения является необходимость регулярного взвешивания больных. Больных, страдающих почечной недостаточностью, взвешивают ежедневно, что позволяет следить за водным балансом организма, вовремя обнаружить задержку жидкости или, наоборот, избыточную потерю ее [32].

Увеличение или уменьшение массы тела сопоставляется с тщательно измеряемым диурезом, т. е. количеством выделенной мочи. У нефрологических больных с особой точностью (буквально до миллилитров) должно быть измерено количество выпитой жидкости и выделенной мочи за определенный период времени (обычно за сутки) [9].

Более часто, чем в урологическом отделении, нефрологическому больному делают разнообразные анализы (общие анализы крови и мочи, определение плотности и осмолярности мочи, пробы Зимницкого и Фольгарда, клиренс-тесты, исследование содержания остаточного азота, мочевины, креатинина, электролитов в сыворотке крови, определение кислотно-основного состояния, содержания сахара в крови, других биохимических показателей крови). У больных с тяжелыми формами почечной недостаточности после гемодиализа с помощью аппарата «искусственная почка» и особенно после пересадки почки эти анализы делают ежедневно, а нередко и 2-3 раза в день [34].

Ежедневно больным с почечной недостаточностью проводят внутривенные или подкожные вливания изотонического раствора хлорида натрия, раствора глюкозы, гидрокарбоната натрия, маннита, неокомпенсана и других жидкостей, обладающих диуретическим (т. е. мочегонным) или дезинтоксикационным (т. е. направленным против отравления) действием. Ежедневно или через день промывают желудок, ставят сифонные клизмы. Каждому больному проводят серии инъекций различных лекарственных средств (внутривенно, внутримышечно и подкожно) [5].

Почти каждому больному проводят гемотрансфузии (переливание крови), а нередко и обменные переливания крови, т. е. выпускание больших количеств собственной крови больного и замещение ее консервированной кровью. После таких лечебных мероприятий выполняют серии клинических и биохимических анализов.

Особо тщательного ухода требуют больные после гемодиализа с помощью аппарата «искусственная почка». В течение первых суток после него медсестра должна не реже чем каждые 3 ч (а при необходимости и чаще) измерять больному частоту пульса, артериальное давление, температуру тела. Необходимо также пристально следить за повязками, наложенными в месте установки артериовенозного шунта, чтобы не пропустить кровотечения из него [8].

Такого же тщательного наблюдения среднего медперсонала требуют больные после перитонеального диализа, у них необходимо также следить за состоянием повязок, наложенных на раны брюшной полости.Послеоперационное ведение больных после пересадки почки требует соблюдения абсолютной стерильности. Больной должен быть одет в стерильное белье, медсестра обрабатывает руки дезинфицирующими средствами (диоцид или др.), надевает стерильный халат. Для перевязок, инъекций и других процедур для каждого больного выделяется свой инструментарий, который хранится в индивидуальном стерильном биксе [17].

При проведении гемодиализа медсестра терапеевтического отделения, находящаяся около больного, безотрывно контролирует его состояние, каждые 15 мин измеряет частоту пульса и дыхания, артериальное давление, полученные данные сразу заносит в карту гемодиализа.

В течение всего гемодиализа медсестра следит за состоянием и стерильностью артериовенозного шунта. Постоянно осуществляется контроль за свертывающей системой крови, в обязанности медсестры входит периодическая отправка крови на анализ в лабораторию. Непосредственно перед диализом и после него больного взвешивают на специальной кровати-весах. В обязанность медсестры, проводящей гемодиализ, входит также обработка шунтов после их извлечения (вначале проточной водой, затем в течение суток в 6 % растворе перекиси водорода, после чего вновь промывание проточной водой и кипячение в течение 20 мин) [13].

Роль медсестры в реабилитации пациентов. Советы больным мочекаменной болезнью:

необходимо выяснить основной химический состав камней (определяется по внешнему виду камней или по повышенному количеству определенных солей в биохимическом анализе мочи) и кислотность мочи (определяется в общем анализе мочи), т.к. от этого зависит выбор минеральной воды и диета;

соблюдать правильный питьевой режим - нужно принимать 2-3 литра жидкости в сутки (минеральная вода, компот, морс, соки, отвары лекарственных трав, арбузы);

соблюдать диету с ограничением продуктов, содержащих те соли, из которых образуются камни [14];

не откладывать посещение туалета при позывах к мочеиспусканию - не допускать застоя мочи;

избегать переохлаждения;

своевременно проходить курс лечения при появлении признаков инфекции мочевых путей [2].

Диетотерапия сводится к ограничению общего количества потребляемой пищи, жиров, поваренной соли. Целесообразно полностью исключить бульоны, шоколад, кофе, какао, жареную и острую пищу. При нормальной клубочковой фильтрации рекомендуют прием не менее 1,5 л жидкости в сутки.

Диетические рекомендации при уратномуролитиазе: исключение продуктов с высоким содержанием пуриновых соединений (являющихся источниками образования в организме мочевой кислоты), таких как различные мясные продукты (колбасы, мясные бульоны, субпродукты), бобовые, кофе, шоколад, какао. Низкая рН мочи и экскреция цитрата связана с высоким потреблением животного белка и алкоголя вследствие метаболического ацидоза. Исключение алкоголя и уменьшение белка в сбалансированной диете приводит к возрастанию рН и экскреции цитрата. Больному необходимо рекомендовать суточный прием 2,5-3,0 л жидкости для достижения объема мочи более 2 л/cутки [18].

Диетические рекомендации при кальций-оксалатномуролитиазе состоят в ограничении приема продуктов с высоким содержанием кальция, аскорбиновой кислоты и оксалата. К этим продуктам относятся молоко и молочные продукты, сыр, шоколад, зеленые овощи, черная смородина, клубника, крепкий чай, какао. Суточный объем жидкости должен составлять не менее 2 л в сутки.

Диета при кальций-фосфатномуролитиазе предусматривает ограничение потребления больным в пищу продуктов богатых неорганическим фосфором: рыбные продукты, сыр, молоко и молочные продукты. Суточное потребление жидкости должно достигать 2-2,5 литров в сутки [19].

При выявлении цистиновогоуролитиаза рекомендуется увеличить суточный объем потребляемой жидкости до 4 л/сут с количеством выделяемой мочи более 3 л/сут. Контроль эффективности проводимого профилактического лечения в первый год наблюдения проводят через каждые 3 месяца. В последующем контроль осуществляется 1 раз в 6 месяцев.

В комплексный контроль входит выполнение общего и биохимического анализов крови и мочи, УЗИ мочевой системы, рентгенологического исследования и т.д. При хроническом пиелонефрите 1 раз в 3 месяца проводят бактериологический посев мочи. Контроль за проведением профилактического лечения проводят в течение 5 лет после выявления мочекаменной болезни [31].

В случае необходимости возможна корректировка медикаментозного лечения.Больные наблюдаются в поликлинике у уролога.Труд больных мочекаменной болезнью не должен быть связан со значительными физическими нагрузками, действием на организм холода, сырости [9].

Сестринские вмешательства, включая работу с семьей пациента:

1. Провести беседу с пациентом и его близкими о необходимости строго соблюдать диету, предписанную врачом, разъяснив ее содержание о режиме питания и питьевом режиме (пить до 2-3 л жидкости в день), о физических нагрузках, регулярности опорожнения мочевого пузыря.

2. Обеспечить проверку передач пациенту.

3. Оказывать доврачебную помощь при приступе почечной колики.

4. Контролировать:

А. соблюдение пациентом режима, назначенного врачом;

Б. соблюдение диеты;

В. пульс и артериальное давление;

Г. количество выпиваемой за сутки жидкости;

Д. суточный диурез; цвет мочи;

Е. прием лекарственных препаратов.

5. Обучить пациента самопомощи при приступе почечной колики.

6. Информировать пациента о лекарственных препаратах, назначенных врачом (доза, правила приема, побочные эффекты, переносимость).

7. Подготавливать пациента к сбору анализов мочи, УЗИ почек, урографии, цистоскопии.

8. Обучить пациента подготовке к дополнительным методам обследования.

Доврачебная помощь при приступе почечной колики:

Вызвать врача.

Приложить грелку на поясничную область или поместить пациента в горячую ванну, если нет противопоказаний. Из-за возможности развития обморока нельзя оставлять пациента одного в ванне.

Дать пациенту 20-25 капель цистенала или 1 таблетку но-шпы.

Подготовить медикаменты:Но-шпа, папаверин, платифиллин, баралгин, анальгин, промедол, новокаин все препараты в ампулах.

Подготовка пациента к дополнительным методам исследования:

Внутривенная урография.

1. Информировать пациента о предстоящей процедуре и ходе ее выполнения.

2. Получить согласие пациента.

3. За 3 дня до исследования исключить газообразующие продукты.

4. При метеоризме по назначению врача прием активированного угля или настоя ромашки 2 раза в день.

5. Обеспечить прием слабительного средства по назначению врача накануне перед обедом.

6. Накануне вечером легкий ужин не позднее 19 ч.

7. Ограничить прием жидкости со второй половины дня накануне исследования.

8. Накануне около 22 ч поставить очистительные клизмы до «условно чистых» вод и утром за 1,5-2 ч до исследования.

9. Не принимать пищу, лекарства, не курить, не делать инъекции утром перед исследованием.

10. Освободить мочевой пузырь непосредственно перед исследованием.

Цистоскопия.

1. Информировать пациента о предстоящей процедуре и ходе ее выполнения.

2. Получить согласие пациента.

3. Освободить мочевой пузырь и тщательно подмыться перед исследованием.



Выводы

Диагностика мочекаменной болезни происходит на основании характерной клинической картины почечной колики и данных УЗИ. Информативны также компьютерная томография и магнитно-резонансная урография. Проводят развернутый анализ мочи, с применением функциональных проб (по Зимницкому, Нечипоренко и др.). Обязательно бактериологическое исследование мочи.

Задача медицинской сестры заключается в организации и оказании сестринской помощи, выполнения плана ухода за пациентами с заболеваниями мочевыделительной системы.



ГЛАВА2.ЭМПИРИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ РОЛИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОРГАНИЗАЦИИ УХОДА ПРИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТАМИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

2.1 Общая характеристика ПКОБ им. Бурденко

Пензенская областная клиническая больница имени Н.Н. Бурденко (ПОКБ им. Н.Н. Бурденко) - это лечебное учреждение с более чем 160-летней историей и славными традициями, расположенное в одном из красивых и зеленых районов города. На основании предложения Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области больница включена в Национальный Реестр «Ведущие учреждения здравоохранения России» за 2012 год.

Включение этого учреждения в Реестр означает признание лидирующей роли в развитие сферы здравоохранения региона. Признание лидирующей роли больницы связано с её деятельностью по оказанию медицинской помощи жителям Пензенской области, с тем, что она вносит позитивный вклад в общее социально-экономическое развитие своего региона.

Урологическое отделение является структурным подразделением областной клинической больницы. В своем составе имеет 11 палат, 33койки.Предназначением отделения является оказание специализированной лечебно-диагностической помощи пациентам с заболеваниями органов мочеполовой системы.