Гострий інфаркт міокарда, ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю: клініко-патогенетичні та хронобіологічні детермінанти, результати тривалого спостереження та медикаментозної корекції

Погруповий аналіз змін ліпідного профілю крові продемонстрував підвищення рівня ЗХС, ТГ та ЛПНЩ у плазмі крові пацієнтів обох груп, але, поряд із цим, був вірогідно більшим у пацієнтів групи ІІ, у порівнянні з пацієнтами групи І, що свідчить про більш інтенсивну вираженість атеросклеротичного процесу в даної категорії пацієнтів.

Із 56 відібраних для аналізу пацієнтів за 1 рік після перенесеного ГІМ померло 21,42% пацієнтів, із них 14,28% - під час перебування в стаціонарі, а 7,14% - упродовж одного року спостереження. Погруповий аналіз летальності показав, що в групі І показник госпітальної летальності складав 5,35%, а за 1 рік спостереження померло 1,78% пацієнтів, таким чином загальний показник летальності складав - 7,13%. Серед пацієнтів групи ІІ загальний показник летальності за рік після перенесеного ГІМ складав 14,29%, із них 8,93% припадало на госпітальну летальність, а 5,36% - на позагоспітальну. Отже, в групі пацієнтів із проведеною механічною реканалізацією та стентуванням інфарктзв'язаної КА показники летальності значно менші на всіх етапах у порівнянні з групою тромболізису, що дає підстави стверджувати про високу ефективність інтервенційних втручань в обраної категорії пацієнтів. Частота виникнення повторного ГІМ упродовж одного року спостереження була теж значно нижчою в пацієнтів групи І і складала 3,57% проти 7,14% осіб групи ІІ.

Нами проаналізовано яким чином змінювався вміст основного маркера некрозу міокарда - Тр-І у пацієнтів обох груп у момент поступлення та на фоні лікування ГІМ. Виявлено, що вихідний рівень Тр-І перевищував нормативні значення в обох групах (42,64+6,01 нг/мл в групі І та 39,41+5,79 нг/мл (р>0,5), що свідчить про вираженість некротичного процесу в цієї категорії пацієнтів. На 10-й день ГІМ відмічався вірогідно вищий рівень Тр-І (р<0,001) у пацієнтів групи ІІ (0,53+0,01 нг/мл (група І) проти 2,14+0,12 нг/мл (група ІІ)), що свідчить про більшу ефективність механічної реканалізації в порівнянні з тромболітичною терапією стосовно зменшення рівня маркерів некрозу міокарда.

Важливим аспектом оцінки ефективності проведеного лікування є зіставлення змін показників ЕхоКГ всередині груп І і ІІ. Визначено, що в групі успішної механічної реканалізації інфарктзв'язаної КА відбувся вірогідний приріст КДО (+14,61%, p<0,01), невірогідні коливання КСО (-5,12%, p>0,2), вірогідна позитивна динаміка ЗФВ (+29,14%, p<0,001), в групі тромболітичної терапії гемодинамічний ефект був менш вираженим згідно зі змінами КДО (+5,84%, p>0,1) та КСО (-2,6%, p>0,5), відмічався вірогідний приріст ЗФВ (+15,69%, p<0,01), але зміни були менш виражені у порівнянні з групою І.

Отже, у пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, рання механічна реканалізація з наступним стентуванням інфарктзв'язаної КА є безпечним підходом, якому можна надати перевагу перед консервативною стратегією ведення пацієнтів, оскільки це покращує показники скоротливої функції міокарда та зменшує кількість летальних подій упродовж одного року спостереження.

Незважаючи на відновлення кровотоку в інфарктзалежній КА, систолічна та діастолічна функції міокарда ЛШ досить часто відновлюються лише через кілька діб і навіть тижнів після його реперфузії. Поряд із цим, попри позитивний вплив (відновлення кровотоку в зоні інфаркту), реперфузія може супроводжуватися збільшенням пошкодження міокарда (так зване реперфузійне пошкодження) або реперфузійною аритмією. Із урахуванням теоретичних та експериментальних уявлень про патогенез реперфузійного ушкодження потенційно корисними можуть бути скевенджери вільних радикалів, антиоксиданти, засоби, що знижують активність нейтрофілів. До таких препаратів належить блокатор 5-ліпоксигенази кверцетин в ін'єкційній формі. Найбільш важливими якостями препарату є потужна антиоксидантна дія, гальмування активності ряду мембранозв'язаних ферментів, модуляція рівня оксиду азоту в ушкоджених тканинах та крові, а також протекція мембранозв'язаних ферментів, які корегують іонний гомеостаз.

Отже, із метою вивчення додаткових можливостей оптимізації лікування пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, в умовах лікування базовою терапією (пролонговані нітропрепарати, антикоагулянти і антиагреганти, в-адреноблокатори за умов стабілізації стану, ІАПФ, статини, діуретики та інотропні засоби за потребою) обстежено 30 хворих (група 1), яким до загальноприйнятої схеми лікування було додано внутрішньовенний інгібітор 5-ліпоксигенази кверцетин - препарат українського виробництва - корвітин упродовж 5 діб за загальноприйнятою схемою, у зіставленні з іншими хворими (30 осіб), які отримували стандартну антиішемічну терапію (група 2). Усім обстеженим хворим на початку та після закінчення терапії корвітином у динаміці 28 діб спостереження проведено оцінку основних параметрів гемодинаміки та змін геометрії ЛШ з використанням Ехо-КГ в М-В-режимах, а також визначався вміст прозапальних цитокінів (Іл-1-б, Іл-6, Іл-10, ТНФ-, Нп), біомаркерів пошкодження міокарда (Тр-І) та імуноферментні показники вмісту гормонів (СРП, Тст).

Виділені в рамках проведеного дослідження групи, вірогідно розрізнялися лише за віком, який був меншим у групі корвітину (p<0,001) та рівнем гематокриту, який переважав у групі 1, за всіма останніми клініко-анамнестичними даними обидві групи були цілком зіставимі між собою.

Аналіз змін вмісту прозапальних цитокінів Іл-1-б, Іл-6, ФНП, Нп та протизапального цитокіну Іл-10 у пацієнтів з ГІМ, перебіг якого ускладнився ГЛШН, у залежності від обраної схеми лікування, показав, що в пацієнтів обох груп спостерігається значне підвищення порівняно з нормою рівнів Іл-1-б (29,01+4,15 пг/мл (група 1) та 32,16+4,76 пг/мл (група 2)), Іл-6 (36,45+5,12 (група 2) проти 30,27+4,32 (група 1) пг/мл), ТНФ- (48,31+3,12 (група 2) проти 44,26+2,67 (група 1) пг/мл, р>0,2) та Нп (18,27+2,78 (група 2) проти 15,36+2,34 (група 1) нмоль/л, р<0,05), причому в пацієнтів групи 2 всі три показники були дещо більшими, ніж у пацієнтів групи 1, хоча дані вірогідно не розрізнялись. У процесі лікування відбулося вірогідне зниження рівнів Іл-1-б (18,64+3,28 проти 9,73+1,36 пг/мл, р<0,02), Іл-6 (13,27+2,06 пг/мл проти 4,83+1,45 пг/мл), ТНФ- (22,16+1,41 проти 16,57+1,02 пг/мл, р<0,02), Нп (10,29+2,07 проти 4,24+1,21 нмоль/л, р<0,02), причому в групі пацієнтів, в яких до стандартної антиішемічної терапії було додано корвітин, зменшення показників, що вивчалися, було більш суттєвим, аніж у пацієнтів із ізольованою антиішемічною терапією, що вказує на здатність корвітину пригнічувати запальну ланку патогенезу ГІМ.

Проведено аналіз вмісту біомаркерів ГІМ з метою виявлення ефективності розроблених схем лікування. Встановлено, що, незважаючи на нижчий вихідний рівень Тр-І у групі 1 (39,40+1,71 (група 2) проти 29,52+2,31 (група 1) нг/мл відповідно, p<0,001), зменшення цього біомаркера некротичного процесу в міокарді було більш суттєвим на фоні призначення корвітину (15,45+1,25 проти 3,73+0,50 (група 1) нг/мл, p<0,001), що дає підстави говорити про його здатність сприяти швидшій нормалізації вмісту кардіоспецифічних ферментів та зменшенню кінцевої маси некрозу міокарда. Зіставлення змін вмісту СРП відповідно до запропонованого терапевтичного підходу показало, що вихідний рівень СРП в обох групах вірогідно не розрізнявся (0,14+0,01 (група 1) проти 0,15+0,03 мг/л (група 2), p>0,5), на фоні проведеного лікування залишився невірогідно більшим у групі 1 (0,09+0,01 проти 0,07+0,03 мг/л (група 2), p>0,2), однак відсоткове зниження рівня СРП було вірогідним як в групі 1, так і в групі 2.

Вивчення основних параметрів гемодинаміки на момент поступлення пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, у стаціонар і на фоні запропонованого лікування проведене в умовах виконання ЕхоКГ обстеження в М- та В-режимах із оцінкою сегментарної скоротливості ЛШ у групах додавання до базової терапії корвітину та ізольованої антиішемічної терапії. Порівняння основних гемодинамічних показників у групах 1 і 2 на початку та після проведеного лікування дало змогу виявити, що в групі корвітину відбувся вірогідний приріст КДО, невірогідні коливання КСО, вірогідне збільшення ЗФВ, у той час як в групі без включення в комплекс лікування корвітину гемодинамічний ефект був меншим відповідно до змін КДО, КСО, ЗФВ. Подальший аналіз стосувався результатів Ехо-КГ дослідження в В-режимі з секторальним сканування в 4-камерній проекції на фоні лікування корвітином (група 1) і базисної антиішемічної терапії (група 2). Виявлено, що на фоні включення до базисної антиішемічної терапії корвітину (група 1) проти ізольованої антиішемічної терапії (група 2) профіль регіональної скоротливості був подібним в обох групах, однак спостерігалось вірогідне збільшення показника скоротливості в сегменті РФВ₁₂ (р<0,05) для групи з додаванням корвітину.

Отже, включення ін'єкційної форми блокатора 5-ліпоксигенази кверцетину - препарату Корвітин - у комплексну терапію в пацієнтів з ГІМ та ГЛШН пригнічує активність цитокінової ланки патогенезу ГІМ, обмежує зону некрозу міокарда та сприяє поліпшенню насосної функції серця.

Таким чином, у результаті комплексного клініко-діагностичного дослідження створено прогностичну модель перебігу ГІМ, ускладненого ГЛШН, що дозволяє спрогнозувати ймовірність виникнення летального випадку в обраної категорії пацієнтів та оптимізувати лікувальну тактику шляхом проведення негайної реканалізації інфарктзв'язаної КА та додаванням до базисного лікування внутрішньовенної форми кверцетину.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено узагальнення результатів визначення основних клініко-анамнестичних, біохімічних, імуноферментних, інструментальних предикторів розвитку та прогресування синдрому гострої лівошлуночкової недостатності в пацієнтів із гострим інфарктом міокарда. На підставі розробки даної концепції пропонується нове вирішення науково-практичної проблеми, що виявляється в створенні прогностичної моделі перебігу гострого інфаркту міокарда, ускладненого гострою лівошлуночковою недостатністю з оптимізацією схем лікування, шляхом вивчення ранніх маркерів розвитку, прогресування серцевої недостатності та її запобігання з використанням реваскуляризації шляхом коронарного втручання та тромболітичної терапії міокарда й ад?ювантної кардіопротекторної терапії.

1. Чоловіча стать (р<0,001), старший вік (р<0,01), передня локалізація інфаркту міокарда (р<0,001), наявність післяінфарктного кардіосклерозу в анамнезі (р<0,01) є незалежними предикторами більш важкого перебігу гострої лівошлуночкової недостатності. У той же час клінічно виражена гостра лівошлуночкова недостатність характеризується більш високим рівнем прозапальних цитокінів (інтерлейкіну-1-б, інтерлейкіну-6, туморнекротичного фактора, неоптеріну), тропоніну-І, С-реактивного протеїну, тестостерону та зниженням загальної фракції викиду порівняно з неускладненим перебігом гострого інфаркту міокарда.

2. Старший вік пацієнтів (ВШ - 1,5), більш високий клас гострої лівошлуночкової недостатності (ВШ - 2), наявність цукрового діабету (ВШ - 1,3) та серцевої недостатності в анамнезі (ВШ - 3), передня локалізація інфаркту міокарда (ВШ - 4,5), ожиріння (ВШ - 1,15), загальна фракція викиду менше 40% (ВШ - 1,2) є незалежними предикторами виникнення летальної події в пацієнтів із гострим інфарктом міокарда й гострою лівошлуночковою недостатністю. Окрім того, зростання рівня прозапальних цитокінів (інтерлейкіну-1-б, інтерлейкіну-6, туморнекротичного фактора, неоптеріну, С-реактивного протеїну) та тропоніну-І поряд із погіршенням вихідних даних Ехо-КГ також сприяють зростанню ймовірності виникнення летальної події в даної категорії пацієнтів.

3. Найбільш прогностично несприятливою для розвитку серцевої недостатності в післяінфарктному періоді (через 1 рік після виникнення інфаркту міокарда) є сукупність наступних анамнестичних і клінічних ознак: стенокардія, що передувала інфаркту (р<0,001), артеріальна гіпертензія (р<0,001), передня локалізація інфаркту міокарда (р<0,001), повторний інфаркт (р<0,001), наявність будь-яких ознак гострої лівошлуночкової недостатності, а також збільшення вихідного рівня прозапальних цитокінів, С-реактивного протеїну, тропоніну-І, а також початкове та поетапне зменшення загальної фракції викиду в пацієнтів із гострим інфарктом міокарда, перебіг якого ускладнився синдромом гострої лівошлуночкової недостатності.

4. У пацієнтів із гострим інфарктом міокарда, перебіг якого ускладнився синдромом гострої лівошлуночкової недостатності, спостерігається підвищення вмісту ліпідів крові (р<0,01), збільшується частота виявлення багатосудинного ураження вінцевих артерій та гемодинамічно значимих стенозів (р<0,01) за даними селекційної коронароангіографії, причому наведені процеси прогресують зі зростанням класу серцевої недостатності.

5. Розвиток летальних подій серед пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, ускладненим гострою лівошлуночковою недостатністю, має хроноритмологічне підґрунтя та підпорядковується циркадним та циркадіанним ритмам. Аналіз ймовірності змін основних клініко-лабораторних показників у погодинному розподілі летальності для пацієнтів із ознаками вираженої лівошлуночкової недостатності свідчив про підвищення в ранішні години рівнів систолічного артеріального тиску, глюкози, протромбінового індексу, гематокриту, швидкості зсідання еритроцитів, лімфоцитів і зменшення загальної фракції викиду й, навпаки, збільшення у вечірні години фібриногену, трансаміназ та лейкоцитів.

6. Реєстрація добового профілю артеріального тиску “non-dipper” у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда, ускладненим гострою лівошлуночковою недостатністю, є прогностично несприятливим фактором і асоціюється з активацією запального та некротичного процесу й прогресуванням ознак серцевої недостатності.

7. У пацієнтів із гострим інфарктом міокарда, ускладненим гострою лівошлуночковою недостатністю, рання механічна реканалізація з наступним стентуванням інфарктзв'язаної коронарної артерії є безпечним підходом, якому можна надати перевагу перед консервативною стратегією ведення пацієнтів, оскільки це покращує показники скоротливої функції міокарда й зменшує кількість летальних подій упродовж одного року спостереження.

8. Включення ін'єкційної форми блокатора 5-ліпоксигенази кверцетину - препарату Корвітин - у комплексну терапію в пацієнтів із гострим інфарктом міокарда та гострою лівошлуночковою недостатністю пригнічує активність цитокінової ланки патогенезу інфаркту, обмежує зону некрозу міокарда та сприяє зростанню насосної функції серця.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для оцінки ризику розвитку летальної події в пацієнтів із гострим інфарктом міокарда, ускладненим синдромом гострої лівошлуночкової недостатності, слід враховувати показники, які найбільше впливають на ймовірність її виникнення, із використанням наступного рівняння множинної регресії:

Летальна подія=19,34 + 0,564925*клас ГСН + 0,080519*ТрІ + 0,04435*Іл-1-б + 0,063774* ТНФ- + 0,06615*Нп - 0,117*ЗФВ_1-2доба

(Середня відносна похибка наближення = 3%)

2. При побудові відповідної схеми терапії та розробці темпів фізичної активності на госпітальному етапі в пацієнтів, які перенесли гострий інфаркт міокарда, ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю, слід враховувати значення хроноритмологічних періодів “підвищеного ризику” та “відносного благополуччя” в плані розвитку летальних подій.

3. Для пригнічення активності цитокінової ланки патогенезу інфаркту міокарда, обмеження зони некрозу, профілактики прогресування серцевої недостатності в пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, ускладненим синдромом гострої лівошлуночкової недостатності, рекомендовано використання з першої доби препаратів, які володіють мембранопротекторними властивостями (внутрішньовенної форми кверцетину).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ілащук Т.О. Особливості коронарного кровотоку залежно від добового профілю артеріального тиску у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та ішемічною хворобою серця // Буковинський медичний вісник. - 2002. - Т. 6, № 3-4. - С. 32-34.

2. Тащук В.К., Ілащук Т.О., Демешко М.І., Ілащук І.І., Полянська О.С., Поліщук О.Ю. Особливості порушень добового ритму артеріального тиску у хворих на артеріальну гіпертензію в залежності від реакції на стрес-тести // Галицький лікарський вісник.- 2003.- №1.- С.27-28. (Здобувач брала участь у лікуванні та обстеженні переважної більшості хворих, самостійно проводила аналіз клінічного перебігу захворювання, брала участь у підготовці матеріалів до друку).

3. Тащук В.К., Ілащук Т.О., Турубарова-Леунова Н.А., Дячук О.В., Шевчук В.А. Особливості впливу антикоагулянтів на коронарний резерв і гемодинамічні особливості перебігу гострого інфаркту міокарда // Клінічна та експериментальна патологія. - 2004. - Том 3, №2. - С.36-38. (Дисертант брала участь у лікуванні та обстеженні переважної більшості хворих, самостійно проводила аналіз клінічного перебігу захворювання, брала участь у підготовці матеріалів до друку).

4. Тащук В.К., Владковський І.К., Поліщук О.Ю., Ілащук Т.О., Гречко С.І., Іванчук П.Р., Турубарова-Леунова Н.А., Тащук І.А., Ель-Халіфа С.М., Міссауі Хашмі. Статеві аспекти розвитку кардіальної патології // Буковинський медичний вісник. - 2004. - Т. 8, № 3-4. - С. 92-95. (Здобувач брала участь у лікуванні та обстеженні переважної більшості хворих, самостійно проводила аналіз клінічного перебігу захворювання, брала участь у підготовці матеріалів до друку).

5. Тащук В.К., Ілащук Т.О., Турубарова-Леунова Н.А., Гречко С.І. Особливості добових коливань артеріального тиску у хворих з гострими формами ішемічної хвороби серця та артеріальною гіпертензією // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2005. - Т. 5, № 3(11). - С.43-45. (Здобувач брала участь в лікуванні та обстеженні переважної більшості хворих, самостійно проводила аналіз клінічного перебігу захворювання, брала участь у підготовці матеріалів до друку).

6. В.К.Тащук, Т.О.Ілащук, І.О.Маковійчук. Вікові та статеві аспекти гомеостазіологічної ланки гострих форм ішемічної хвороби серця // Кровообіг та гемостаз. - 2005. - №3-4. - С. 84-87. (Здобувач брала участь у лікуванні та обстеженні хворих, самостійно проводила аналіз клінічного перебігу захворювання і готувала матеріали до друку).

7. В.К. Тащук, Т.О. Ілащук, І.О. Маковійчук. Реєстр гострого інфаркту міокарда Північної Буковини: статеві аспекти гомеостазіологічних детермінант // Мат. Міжнародного форуму Кардіологія вчора, сьогодні, завтра”. - Український кардіологічний журнал. - 2006.- Спеціальний випуск. - С. 204-206. (Дисертантом самостійно здійснено клініко-інструментальне обстеження переважної кількості хворих, статистичну обробку та підготовку матеріалів до друку).

8. Ілащук Т.О. Гостра серцева недостатність на фоні інфаркту міокарда: клінічні та функціональні аспекти // Клінічна та експериментальна патологія. - 2006. - Т.V, №2. - С. 27-29.

9. В.К.Тащук, Т.О.Ілащук, І.І.Ілащук. Реєстр гострого інфаркту міокарда у мешканців Північної Буковини // Буковинський медичний вісник. - 2006. - Т. 10, №3. - С. 86-88. (Дисертант брала участь в лікуванні та обстеженні переважної більшості хворих, самостійно проводила аналіз клінічного перебігу захворювання, брала участь в підготовці матеріалів до друку).

10. В.К.Тащук, Т.О.Ілащук. Хронобіологічні аспекти розвитку гострої серцевої недостатності на фоні гострого інфаркту міокарда: мотивація летальності // Буковинський медичний вісник. - 2006. - Т. 10, №4. - С. 175-177. (Дисертантом самостійно здійснено клініко-інструментальне обстеження переважної кількості хворих, статистичну обробку та підготовку матеріалів до друку).

11. Тащук В.К., Ілащук Т.О., Турубарова-Леунова Н.А., Поліщук О.Ю., Окіпняк І.В. Клініко-функціональні особливості перебігу інфаркту міокарда, ускладненого гострою серцевою недостатністю // Вісник наукових досліджень. - 2006. - №4. - С. 62 -63. (Здобувач брала участь в лікуванні та обстеженні переважної більшості хворих, самостійно проводила аналіз клінічного перебігу захворювання, брала участь в підготовці матеріалів до друку).

12. Тащук В.К., Ілащук І.І., Ілащук Т.О. Сучасні аспекти лікування гострої серцевої недостатності: клінічний досвід // Клінічна та експериментальна патологія. - 2007. - Т.VІ, №1. - С. 106-108. (Дисертант брала участь в клінічних дослідженнях, аналізі та узагальненні результатів).

13. Ілащук Т.О. Корвітин у лікуванні пацієнтів із гострим інфарктом міокарда, ускладненим гострою лівошлуночковою недостатністю // Буковинський медичний вісник. - 2007. - Т. 11, №2. - С. 48-50.

14. Патент на корисну модель 25242 А61Р 9/00 Спосіб лікування гострого інфаркту міокарда, ускладненого гострою серцевою недостатністю / Ілащук Т.О. №25242 // Бюл. №11.- 2007.

15. Ілащук Т.О. Порівняльна характеристика ефективності екстреної черезшкірної реваскуляризації та тромболітичної терапії у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда, ускладненим гострою лівошлуночковою недостатністю // Буковинський медичний вісник. - 2007. - Т. 11, № 3. - С. 37-39.

16. Ілащук Т.О. Особливості перебігу гострого інфаркту міокарда, ускладненого гострою лівошлуночковою недостатністю в залежності від типу добового профілю артеріального тиску // Клінічна та експериментальна патологія. - 2007. - Том 6, №3. - С. 50-52.

17. Ілащук Т.О. Стан коронарного кровотоку в пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, ускладненим гострою лівошлуночковою недостатністю // Клінічна та експериментальна патологія. - 2007. - Т.VI, № 2. - С. 39-41.

18. Ілащук Т.О. Клініко-інструментальні маркери оцінки перебігу гострого інфаркту міокарда, ускладненого гострою лівошлуночковою недостатністю// Biomedical and Biosocial anthropology. - 2007. - №8. - С. 95-98.

19. Патент на корисну модель 25243 А61В 5/0205 А61Р 9/00 Спосіб прогнозування летального випадку у пацієнтів з гострою серцевою недостатністю / Ілащук Т.О. №25243 // Бюл. №11.- 2007.

20. Ілащук Т.О. Клінічні особливості перебігу гострого інфаркту міокарда, ускладненого гострою лівошлуночковою недостатністю залежно від важкості перебігу серцевої недостатності // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2007. - Том 6, № 3. - С. 80-83.

21. Ілащук Т.О., Тащук В.К., Владковський І.К., Горобець К.В. Особливості добового профілю артеріального тиску у хворих на інфаркт міокарда // Всеукраїнська науково-практична конференція "Сучасні методи діагностики і лікування в клініці внутрішніх хвороб".-2004.-Вінниця. - №8 (1). С.12. (Дисертант брала участь в лікуванні та обстеженні переважної більшості хворих, самостійно проводила аналіз клінічного перебігу захворювання, брала участь в підготовці матеріалів до друку).

22. Ілащук Т.О., Поліщук О.Ю., Полянська О.С., Тащук В.К. Добовий ритм артеріального тиску при артеріальній гіпертензії залежно від реакції на стрес-тести, структурно-функціональні зміни лівого шлуночка та стан вінцевих судин // Українська науково-практична конференція "Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні".- 2004.- Київ. - С.66. (Дисертантом самостійно здійснено клініко-інструментальне обстеження переважної кількості хворих, статистичну обробку та підготовку матеріалів до друку).

23. Тащук В.К., Ілащук Т.О., Полянська О.С., Маковійчук І.О. Стать-детерміновані гомеостазіологічні аспекти атерогенезу // VII національний конгрес кардіологів України.-2004.-Дніпропетровськ. - С.190. (Дисертант брала участь в лікуванні та обстеженні переважної більшості хворих, самостійно проводила аналіз клінічного перебігу захворювання та статистичну обробку матеріалів, брала участь в підготовці матеріалів до друку).

24. Ілащук Т.О., Поліщук О.Ю., Ілащук І.І., Гречко С.І. Циркадність коливань артеріального тиску у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та ішемічною хворобою серця // VII національний конгрес кардіологів України.-2004.-Дніпропетровськ. - С.190. (Дисертант брала участь в лікуванні та обстеженні переважної більшості хворих, самостійно проводила аналіз клінічного перебігу захворювання, брала участь в підготовці матеріалів до друку).

25. Тащук В.К., Ілащук Т.О., Турубарова-Леунова Н.А., Владковський І.К., Полянська О.С., Іванчук П.Р. Гемодинамічні особливості дії антикоагулянтів при гострому інфаркті міокарду // Всеукраїнська науково-практична конференція “Терапевтичні читання пам'яті академіка Л.Т.Малої", Харків, 20-21 травня 2004 року, С. 233. (Дисертантом самостійно здійснено клініко-інструментальне обстеження переважної кількості хворих, статистичну обробку та підготовку матеріалів до друку).

26. В.К.Тащук, Т.О.Ілащук, C.І.Гречко, О.П.Дінова. Особливості добових коливань артеріального тиску у хворих на артеріальну гіпертензію та ішемічну хворобу серця // Всеукраїнська науково-практична конференція "Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування". - Івано-Франківськ, 2005. - С. 43. (Дисертант брала участь в клінічних дослідженнях, аналізі та узагальненні результатів).

27. Т.О.Ілащук, В.К.Тащук. Стан коронарного кровотоку у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та ІХС залежно від добового профіля артеріального тиску // Ліки України, додаток, спеціалізоване інформаійне видання, 2005 р. Збірка наукових праць I Національного конгресу лікарів внутрішньої медицини. - Київ, 2005. - С. 45-46. (Дисертант брала участь в лікуванні та обстеженні переважної більшості хворих, самостійно проводила аналіз клінічного перебігу захворювання, брала участь в підготовці матеріалів до друку).

28. Т.О.Ілащук, В.К.Тащук, І.О.Маковійчук, І.К.Владковський, Міссауі Хашмі. Статеві особливості розвитку та перебігу гострого Q-інфаркту міокарда за даними дослідження "Регіон" // ІІ науково-практична конференція з міжнародною участю "Оздоровчі ресурси Карпат і прилеглих регіонів". - Чернівці, 2005. - С. 173-174. (Дисертантом самостійно здійснено клініко-інструментальне обстеження переважної кількості хворих, статистичну обробку та підготовку матеріалів до друку).

29. В.К.Тащук, Н.А.Турубарова-Леунова, Т.О.Ілащук, П.Р.Іванчук, С.В.Світун. Особливості раннього ремоделювання лівого шлуночка хворих на гострий інфаркт міокарда за даними дослідження "Регіон" // ІІ науково-практична конференція з міжнародною участю "Оздоровчі ресурси Карпат і прилеглих регіонів". - Чернівці, 2005. - С. 179-180. (Дисертант брала участь в клінічних дослідженнях, аналізі та узагальненні результатів).

30. Ілащук Т.О., Тащук В.К., Поліщук О.Ю. І.І.Ілащук. Статеві особливості розвитку та перебігу гострого Q-інфаркту міокарда // Мат. VIII З'їзду Всеукраїнського лікарського товариства (ВУЛТ).- Київ, 2005.- С.67-68. (Дисертантом самостійно здійснено клініко-інструментальне обстеження переважної кількості хворих, статистичну обробку та підготовку матеріалів до друку).

31. Ілащук Т.О., Тащук В.К., Ілащук І.І. Стан коронарного кровотоку у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та ІХС // Мат. науково-практичної конференції “Первинна та вторинна профілактика церебро-васкулярних ускладнень артеріальної гіпертензії” - Київ, 2006. - С. 77. (Дисертант брала участь в лікуванні та обстеженні переважної більшості хворих, самостійно проводила аналіз клінічного перебігу захворювання, брала участь в підготовці матеріалів до друку).

32. Тащук В.К., Ілащук Т.О., Турубарова Н.А. Скоротливість міокарда та гепарин при гострому інфаркті міокарда і артеріальній гіпертензії // Мат. науково-практичної конференції “Первинна та вторинна профілактика церебро-васкулярних ускладнень артеріальної гіпертензії” - Київ, 2006. - С. 162. (Дисертант брала участь в клінічних дослідженнях, аналізі та узагальненні результатів).

33. Тащук В.К., Ілащук Т.О., Іванчук П.Р. Добовий профіль артеріального тиску у пацієнтів з інфарктом міокарда та серцевою недостатністю // Мат. науково-практичної конференції “Первинна та вторинна профілактика церебро-васкулярних ускладнень артеріальної гіпертензії” - Київ, 2006. - С. 163. (Дисертант брала участь в лікуванні та обстеженні переважної більшості хворих, самостійно проводила аналіз клінічного перебігу захворювання, брала участь в підготовці матеріалів до друку).

34. Тащук В.К., Ілащук Т.О. Особливості добового профілю артеріального тиску у пацієнтів з інфарктом міокарда та серцевою недостатністю // Мат. науково-практичної конференції “Первинна та вторинна профілактика церебро-васкулярних ускладнень артеріальної гіпертензії” - Київ, 2006. - С. 164. (Дисертантом самостійно здійснено клініко-інструментальне обстеження переважної кількості хворих, статистичну обробку та підготовку матеріалів до друку).

35. В.К.Тащук, Т.О.Ілащук. Варіанти добового профілю артеріального тиску у пацієнтів з інфарктом міокарда та серцевою недостатністю у поєднанні з артеріальною гіпертензією // Матеріали науково-практичної конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування”, 23 березня 2006 року, м. Івано-Франківськ; 2006. - С.83-84. (Дисертант брала участь в клінічних дослідженнях, аналізі та узагальненні результатів).

36. Т.О.Ілащук, В.К.Тащук. Інфаркт міокарда та гостра серцева недостатність: клінічні особливості перебігу // Матеріали Об'єднаного пленуму правлінь асоціацій кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України в рамках виконання Державної програми запобігання та лікування серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань на 2006 - 2010 роки. - Київ, 2006. - С. 72. (Дисертантом самостійно здійснено клініко-інструментальне обстеження переважної кількості хворих, статистичну обробку та підготовку матеріалів до друку).

37. В.К.Тащук, Т.О.Ілащук. Розвиток та перебіг гострого інфаркту міокарда із зубцем Q у статевому аспекті // Матеріали Об'єднаного пленуму правлінь асоціацій кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України в рамках виконання Державної програми запобігання та лікування серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань на 2006 - 2010 роки. - Київ, 2006. - С. 73. (Дисертант брала участь в лікуванні та обстеженні переважної більшості хворих, самостійно проводила аналіз клінічного перебігу захворювання, брала участь в підготовці матеріалів до друку).

АНОТАЦІЯ

Ілащук Т.О. Гострий інфаркт міокарда, ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю: клініко-патогенетичні та хронобіологічні детермінанти, результати тривалого спостереження та медикаментозної корекції. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, Івано-Франківськ, 2008.

Використано клініко-діагностичний комплекс (електрокардіографія, ехокардіографія, добове моніторування артеріального тиску, селективна коронароангіографія, імуноферментний аналіз) у 368 пацієнтів із гострим інфарктом міокарда, ускладненим гострою лівошлуночковою недостатністю з метою створення прогностичної моделі перебігу ускладненого інфаркту міокарда з оптимізацією схем лікування, шляхом вивчення ранніх маркерів розвитку, прогресування серцевої недостатності та її запобігання з використанням реваскуляризації міокарда й ад?ювантної кардіопротекторної терапії. Проведено порівняльний аналіз використання медикаментозної та механічної реваскуляризації міокарда та вивчено ефективність додаванням до базисного лікування внутрішньовенної форми кверцетину.

Ключові слова: інфаркт міокарда, гостра лівошлуночкова недостатність, прогноз, прозапальні цитокіни, реваскуляризація, кардіопротекторна терапія.

АННОТАЦИЯ

Илащук Т.А. Острый инфаркт миокарда, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью: клинико-патогенетические и хронобиологические детерминанты, результаты длительного наблюдения и медикаментозной корекции. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Ивано-Франковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Ивано-Франковск, 2008.

Обследовано 368 пациентов с остром инфарктом миокарда, осложненным острой левожелудочковой недостаточностью с использованием клинико-диагностического комплекса (электрокардиография, эхокардиография, суточное мониторирование артериального давления, селективная коронароангиография, иммуноферментный анализ) с целью создания прогностической модели течения осложненного инфаркта миокарда с оптимизацией схем лечения, путем изучения ранних маркеров развития, прогресирования сердечной недостаточности и ее предупреждения с использованием реваскуляризации миокарда и адьювантной кардиопротекторной терапии.

Обследования, проведенные пациентам, которые вошли в группу наблюдения и лечения, состояли из тщательного анализа клинических проявлений патологии, которая изучалась в рамках создания регистра острого инфаркта миокарда, в частности анализ жалоб, анамнез жизни и заболевания, оценка динамики электрокардиографии в первые - вторые, 14-е и 28-е сутки и через год после перенесенного острого инфаркта миокарда, проведение эхокардиографии в М- и В-режимах с оценкой регионарной сократимости левого желудочка в 12 сегментах в первые - вторые, 14-е и 28-е сутки, лабораторные исследования с оценкой общего анализа крови, ферментов, коагулограммы, содержания интерлейкина-1-б, интерлейкина-6, интерлейкина-10, туморнекротического фактора, неоптерина, тропонинов, С-реактивного протеина, тестостерона, которые определяли иммуноферментным методом. Также проанализированы результаты коронароангиографии, которая проводилась у 56 пациентов в первые сутки инфаркта миокарда с последующей реваскуляризацией путем стентирования в 33 (8,55%) или тромболизиса в 23 (6,25%) случаев.

Нами определены клинико-функциональные характеристики течения разных стадий острой левожелудочковой недостаточности с учетом уровней провоспалительных цитокинов, биомаркеров некроза миокарда, показателей функцинального состояния и регионарной сократимости миокарда левого желудочка. Показано, что увеличение уровня провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1-б, интерлейкина-6, туморнекротического фактора-б, неоптерина, С-реактивного протеина) и тропонина-І паралельно с ухудшением исходных даннях эхокардиографии способствуют росту вероятности возникновения летального события у пациентов с инфарктом миокарда, осложненным острой левожелудочковой недостаточностью. Установлено, что наиболее прогностически неблагоприятным в плане развития сердечной недостаточности в послеинфарктном периоде (через 1 год после возникновения инфаркта миокарда) является сочетание следующих анамнестических и клинических признаков: стенокардия, которая предшествовала инфаркту, артериальная гипертензия, передняя локализация инфаркта миокарда, повторний инфаркт, наличие любых признаков острой левожелудочковой недостачности, а также увеличение исходного уровня провоспалительных цитокинов, С-реактивного протеина, тропонина-І, также начальное и поэтапное уменьшение общей фракции выброса у исследуемой категории пациентов. Доказано, что развитие летальних исходов среди пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным острой левожелудочковой недостаточностью, имеет хроноритмологическую основу и подчиняется циркадным и циркадианным ритмам. Показано, что регистрация суточного профиля артериального давления “non-dipper” у пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным острой левожелудочковой недостаточностью, является прогностически неблагоприятным фактором и ассоциируется с активацией воспалительного и некротического процесса и прогрессированием признаков сердечной недостаточности.

Включение инъекционной формы блокатора 5-липоксигеназы кверцетина - препарата Корвитин - в комплексную терапию у пациентов с острым инфарктом миокарда и острой левожелудочковой недостаточностью угнетает активность цитокинового звена патогенеза инфаркта, ограничивает зону некроза миокарда и способствует улучшению насосной функции сердца.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность, прогноз, провоспалительные цитокины, реваскуляризация, кардиопротекторная терапия.

ANNOTATION

Ilashchuk T.O. Acute myocardial infarction complicating with аcute left ventricle heart failure: clinical, pathogenical and chronobiological determinants, results of the long observation and medical correction. - Manuscript.

Dissertation on competition of the Doctor of Medical Sciences degree in the speciality 14.01.11 - cardiology. - Ivano-Frankivsk state medical university, Ministry of Public Health of Ukraine, Ivano-Frankivsk, 2008.

The clinical and diagnostical complex (elektrocardiography, echocardiography, 24-hour blood pressure monitoring, angiography, imunoenzyme analysis) was used in 368 patients with acute myocardial infarction, complicated with acute left ventricle heart failure with the purpose of creation of complicated myocardial infarction prognostic model with treatment algorithms optimization by means of learning early markers of development, progressing of heart failure and its prevention by means of myocardial revascularization and adjuvant сardioproteсtive therapy. The comparison analysis of medical and mechanical revascularization of myocardium were done and the efficacy of adding intravenous form of kvercetin to the basic therapy were learned.

Key words: myocardial infarction, acute left ventricle heart failure, prognosis, proinflamation cytokines, revascularization, сardioproteсtive therapy.

Перелік умовних позначень