Аліментарна реабілітація хворих, що перенесли інфаркт міокарда, в санаторно-курортних закладах

41

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

Пономаренко Владислав Іванович

УДК 616.127.-005.8-036.8/838-085.838

Аліментарна реабілітація хворих, що перенесли інфаркт міокарда, в санаторно-курортних закладах

14.02.01- Гігієна, медичні науки

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії Міністерства охорони здоров'я України

Науковий консультант: Ванханен Володимир Вiльямович, професор, доктор медичних наук, професор кафедри гігієни і екології з курсом гігієни харчування Дніпропетровської державної медичної академії

Офіційні опоненти: Ципріян Віктор Iванович, доктор медичних наук, профе-сор, завідуючий кафедрою гігієни харчування Національ-ного медичного університету ім. О. О. Богомольця

Козярин Іван Петрович, доктор медичних наук, професор, завідуючий кафедрою гігієни харчування дітей та підлітків Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

Карпенко Петро Олександрович, доктор медичних наук, професор, Головний дієтолог МОЗ України, керівник клініки Інституту екогігієни і токсикології ім. Л.І.Медведя

Провідна організація: Український науковий гігієнічний центр МОЗ України

Захист відбудеться " 20 " травня 1999 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.01 “Гігієна” в На-ціональному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: 252057, Київ - 57, пр. Перемоги, 34, гігієнічний корпус, аудиторія № 2.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця за адресою: 252057, Київ - 57, вул. Зоологічна, 3

Автореферат разіслано “ 19 ” квітня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор О.П.Яворовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Існування понад 20 років системи етапного лікування ІМ свідчить про значну соціальну, медичну і економічну ефективність впровадження раннього санаторно-курортного лікування (Бобров В. А. і співавт., 1995, Iванов Є. М., Ендакова Е. А., 1996, Ванханен В. В. і співавт., 1998). Його важливим складовим елементом є адекватна дiєтотерапiя, яка не тільки безпосередньо потенціює гомеостатичний потенціал оздоровчих заходів, але і оптимiзує сприятливий вплив на організм специфічних курортних чинників (Абрамов В. В. і співавт., 1997, Гордiєнко В. С., 1997). Без організації харчування, яке б сприяло корекції порушених функцій, органічно доповнювало комплекс лікувальних впливів, ефективність медичної реабілітації буде значно нижче очікуванної (Ванханен В. В. і співавт., 1997, Передерій В.Г., 1998, Rudel L.L. et al., 1995, Thompson G. R., 1995). Вивченням основних тенденцій розвитку нутріціологiї з питань опрацювання концептуальної схеми харчування хворих на ІМ установлена наявність значної кількості різнопланових робіт, що стосуються сучасних підходів до побудови антиатеросклеротичної дієти (Аронов Д. М. і співавт., 1996, Погожева А. В. і співавт., 1994, Самсонов М.А. і співавт., 1997, Bolton-Smith C., 1996, Cameron J. А., 1995 та ін.). Конкретне лiмiтування фізіолого-гігієнічних вимог, що пред'являються до неї, передбачено, в основному, для організації стаціонарного лікувального або домашнього дієтичного харчування (Губа М. І., Смолянський Б. Л., 1988, Губергриць А. Я., Лiневський Ю. В., 1989, Смолянський Б. Л., Абрамова Ж. І., 1993, Столмакова Г. I. і співавт., 1991 та ін.). Безпосередня екстраполяція їх регламентів на санаторні алiментарні програми, як і реалізація абстрактних, іноді надмірно оберігаючих схем призначення харчування, з урахуванням медико-біологічної специфіки осіб, що проходять санаторно-курортну реабілітацію, не доцільні (Карпенко П.А., 1996, Колесник Е. О. та співавт., 1997). При обґрунтуванні вимог до дiєтотерапii необхідно в кожному конкретному випадку чітко визначити мету і завдання, що обумовлюють її досягнення і представляються першорядними (Конишев В. А., Василевська Л. С., 1992).

Аналіз опублікованих нормативно-інформаційних матеріалів, що стосуються санаторного харчування контрольного контингенту, показав, що в основному вони, або використовують дані більш ніж 14-річної давності (у розвинених країнах, в зв'язку з удосконаленням теоретико-методичної бази, ревізія проводиться кожні 5 років) і, відповідно, не адаптовані в повному обсязі до особливостей сучасного санаторного етапу реабілітації, або носять у ряді випадків загальний декларативний характер (не містять контрольних нормативів по всьому спектру нормуючих "Нормами фізіологічних потреб..." (1991 г.) харчових речовин адекватні рекомендації про шляхи оптимального практичного задоволення потреб хворих на ІМ в мікронутрiєнтах з урахуванням як гомеостазу організму, так і фінансово-технічних можливостей харчоблоків оздоровниць і т. п.), що не робить можливим адекватне впровадження всього спектра наукових основ нутріціологii, повноцінне регламентування алiментарних програм (Бабов К. Д. і співавт., 1996, Слiдзевська I. К. та спiвавт., 1997, Новосад А. М. і співавт., 1984, Хомазюк І. Н. і співавт., 1997 та ін.). Відкритими залишаються питання, що пов'язані з методологічними передумовами до складання алгоритму дiєтотерапii у відділеннях реабілітації (біологічні аспекти її призначення, фоновий харчовий статус осіб, що надходять, фактичний стан вторинної алiментарної профілактики); єдиною базисною унiфікованою дієтою, включаючи її кінцеву ланку - середньодобовий продуктовий набір і орієнтовне семиденне меню; застосуванням спеціальних харчових продуктів або біологічно активних добавок. Відсутні роботи, виконані в режимі натурного експерименту, які стосуються вивчення потреб в енергії і харчових речовинах хворих на ІМ на етапі санаторної реабілітації, а також чітко віддиференційовані за різними рівнями (органiзменним, системним, органо-тканинним, клітинно-субклітинним, молекулярно-генетичним) моделі харчування, які пропонуються різними авторами, що дозволяє зробити висновки про відсутність апробованих за індикаторними маркерами гігієнічних принципів харчування осіб групи спостереження. Особливу актуальність, у зв'язку з екологічною ситуацією в Україні, набуває опрацювання базових аліментарних впливів, які чинять не тільки лікувально-профілактичну, але й детоксикуючу дію (Вихованець Т. А., Черенков В. М., 1997, Трахтенберг І. М., 1997).

На фоні відсутності належної наукової організаційно-методичної основи, що забезпечує всебічне нормування санаторної дiєтотерапiї післяiнфарктних хворих, виявляється ще один недолік, що притаманний харчуванню практично всіх організованих колективів (Карпенко П.О., 1996, Кононова I. I., 1996), - орієнтація добового меню не на фізіологічні потреби, а на фінансові витрати. Це призводить до частих небажаних змін хімічного складу раціонів і зменшення асортименту набору продуктів, пов'язаних з динамікою цін.

Враховуючи вищезазначене, проблема, що вирішується цією роботою, має особливу важливість і актуальність як у теоретичному, так і прикладному планах, забезпечуючи одержання нових, обгрунтованих в реальних умовах, наукових даних і, на їх базі, створення системи вторинної алiментарної профілактики "епідемії ХХ століття" - ІМ на ключовому етапі реабілітації санаторно-курортному.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано згідно з рішеннями Правління ЗАТ “Укрпрофоздоровниця” № П4-7 від 14.11.95р., № П2-5 від 05.08.1998 р., програмою науково-дослідної роботи Дніпропетровської державної медичної академії за темою “Розробити комплексний підхід до організації харчування в сучасних умовах в спеціалізованих санаторних відділеннях ” (номер держреєстрації 0196У004673), планами Української проблемної комісії “Гігієна харчування” та проблемної комісії Дніпропетровської державної медичної академії “Гігієна харчування, клінічна дієтологія і гастроентерологія ” по обґрунтуванню фізіолого-гігієнічних вимог до харчування і аліментарної профілактики (первинної та вторинної) неінфекційних захворювань у різних біосоціальних популяціях населення.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження - гігієнічне обґрунтування вимог до аліментарної реабілітації хворих, що перенесли інфаркт міокарда, в сучасних санаторно-курортних закладах.

Завдання дослідження: 1) розробити методологічні основи концепції організації харчування хворих, що перенесли інфаркт міокарда, в сучасних санаторно-курортних закладах, дати кількісну і якісну характеристику біологічним факторам, що впливають на харчові потреби контингенту спостереження; 2) вивчити фоновий (при надходженні на реабілітацію) харчовий статус хворих та стан фактичного санаторного харчування хворих на інфаркт міокарда; 3) обґрунтувати рекомендовані адекватно-профілактичні рівні споживання енергії та нутрієнтів контрольної біосоціальної популяції; 4) розробити адаптовані до фізіологічних потреб осіб, що оздоровлю-ються, добовий продуктовий набір та універсальне орієнтовне семиденне меню; визначити вимоги до режиму харчування у відділеннях реабілітації санаторно-курортних закладів; 5) обґрунтувати наукові підходи до застосування біологічно активних добавок до санаторних харчових раціонів післяінфарктних хворих та провести натурне обґрунтування парадигми нутріцевтичної та парафармацевтичної оптимізації реабілітаційної ефективності дієтотерапії осіб групи спостереження; 6) вивчити медичну ефективність розроблених гігієнічних вимог до тематичних аліментарних програм.

Наукова новизна одержаних результатів. Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що: а) досягнуто подальшого розвитку методологічних основ концепції харчування хворих на ІМ у сучасних санаторно-курортних закладах; б) вперше проведено вивчення та дана комплексна гігієнічна оцінка науковим передумовам регламентування дієтотерапії контрольного контингенту (біологічних факторів, харчового статусу і стану фактичного санаторного харчування); в) вперше, в ході поліаспектних натурних досліджень, обґрунтовано адекватно-профілактичні рівні потреби в енергії і харчових речовинах, що рекомендовані післяінфарктним хворим на етапі санаторної реабілітації; г) з врахуванням фізіологічних потреб в нутрієнтах осіб, що оздоровлюються, удосконалено діючий добовий продуктовий набір, отримали подальший розвиток основні елементи санаторної аліментарної програми: вимоги до режиму харчування, структури добових раціонів, що консолідовані у розробленому універсальному орієнтовному семиденному меню для відділень реабілітації; д) вперше розроблено наукові основи застосування біологічно активних добавок до санаторних харчових раціонів післяінфарктних хворих, в тому числі осіб, які зазнали шкідливої дії екологічних чинників; обґрунтовано парадигму нутріцевтичної оптимізації хімічного складу і парафармацевтичного потенціювання реабілітаційної ефективності дієтотерапії осіб групи спостереження.

Прикладне значення і практичне використання результатів дослідження. Результати досліджень, які є складовою частиною державних програм щодо оптимізації харчування населення, мають практичне значення, яке полягає в розробці принципово нової парадигми функціонування дієтологічних підрозділів санаторно-курортних кардіологічних закладів (відділень), профільних відділень санітарно-епідеміологічних станцій, Центрів Здоровя по: а) регламентуванню робочої програми санаторних їдалень; б) здійсненню контролю за дотриманням гігієнічних вимог до дієтотерапії (харчових раціонів, режиму харчування, застосування БАД) післяінфарктних хворих на етапі санаторно-курортної реабілітації; в) проведенню санітарно-просвітницької роботи, пропаганди основ адекватної вторинної аліментарної профілактики інфаркта міокарда.

Основні положення дисертаційної роботи відображені в методичних рекомендаціях “Санітарно-гігієнічні вимоги та контроль за організацією харчування післяінфарктних хворих в сучасних санаторно-курортних закладах” (затверджені ЗАТ “Укрпрофоздоровниця”, наказ № 25 від 30.01.97 р.), інформаційному листі “Фізіолого-гігієнічні вимоги до хімічного складу дієтотерапії післяінфарктних хворих в умовах комплексної санаторно-курортної реабілітації” (затверджені ЗАТ “Укрпрофоздоровниця”, наказ № 25 від 30.01.97 р), методичних рекомендаціях “Медико-біологічні вимоги до застосування біологічно активних добавок до санаторних харчових раціонів післяінфарктних хворих” (затверджені ЗАТ “Укрпрофоздоровниця”, наказ № 07-12/201 від 09.06.98р.). Їх впровадження у відділеннях реабілітації оздоровниць України забезпечило 20-відсоткове підвищення найближчої медичної ефективності санаторного етапу реабілітації контрольного контингенту (акт впровадження ЗАТ “Укрпрофоздоровниця” від 04.08.98 р.).

Наукові дані, що одержані в ході реалізації програми досліджень, впроваджені в навчальний процес по нутріціології у ВНЗ медичного профілю (акти впровадження: по Дніпропетровській державній медичній академії від 12.05.98 р, Донецькому медичному університету ім. М.Горького від 20.05.98 р., Національному медичному університету ім. О.О.Богомольця від 25.09.98 р.).

Декларація особистої участі дисертанта в опрацюванні наукових положень, що винесені на захист. Автор особисто провів експериментальну та натурну частину дослідження, здійснив аналіз отриманих даних, сформулював висновки та основні наукові положення, що винесені на захист, а також підготував практичні рекомендації (гігієнічні вимоги до дієтологічних програм,включаючи застосування БАД) по вторинній аліментарній профілактиці інфаркта міокарда на етапі санаторно-курортної реабілітації.

Апробація результатів дисертації. Результати натурних досліджень, що виконані в рамках дисертаційної роботи, пройшли всебічну апробацію на науково-практичній конференції “Актуальні питання курортології” (Євпаторія, 1996р.), 3-ій та 5-ій Міжнародних конференціях “Франція і Україна, науково-практичний досвід у контексті діалогу національних культур” (Дніпропетровськ, 1996р., 1998р.), науково-практичній конференції “Актуальні питання профілактичної медицини” (Харків, 1996 р.), 2-й Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю по народній та нетрадиційній медицині (Дніпропетровськ, 1996 р.), Міжнародній науково-практичній конференції “Природні лікувальні ресурси, сучасна теорія і практика бальнеолікування, правові аспекти охорони і експлуатації родовищ мінеральних вод і лікувальних грязей (Саки, 1996 р.), науково-практичній конференції “Гігієнічні проблеми охорони здоровя населення” (Дніпропетровськ, 1997 р.), Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нетрадиційні методи діагностики і лікування в курортній практиці” (Київ, 1997 р.), Міжрегіональній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми санаторно-курортної реабілітації” (Одеса, 1997 р.), науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю з дня заснування санітарних органів України (Донецьк, 1998 р.), регіональній конференції “Безпека життєдіяльності населення: проблеми та шляхи їх рішення ” (Дніпропетровськ, 1998 р.), міжнародному екосимпозіумі “Програма виживання в умовах техногенного пресингу” (Дніпропетровськ, 1998 р.).

Цільову апробацію роботи проведено на конференції профільних спеціалістів кафедри гігієни і екології з курсом гігієни харчування і кафедри здоровя Дніпропетровської державної медичної академії.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 2 монографії: “Санаторно-курортная диетотерапия больных, перенесших инфаркт миокарда”. - Запорожье: Видавець, 1997. - 144 с. (6 глав, в т.ч. 3 самостійні) і “Биологически активные добавки в санаторно-курортной диетотерапии больных ишемической болезнью сердца”. - Киев: Тамед, 1998. - 160 с. (7 глав, в т.ч. 5 самостійних); 16 наукових статей, в т.ч. 7 самостійних, 13 тез в збірках наукових праць (матеріалів) конференцій і симпозіумів різного рівня.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 306 сторінках комп'ютерного тексту, в т.ч. 61 сторінці, що містять 40 таблиць, 5 малюнків і схем, і складається зі вступу, основної частини, що включає 10 розділів (огляд літератури, загальні дані, програма, об'єкти, матеріал і методи досліджень, 8 розділів власних експериментальних і натурних досліджень, аналіз і узагальнення результатів), висновків і списку використаної літератури - 710 джерел вітчизняних і зарубіжних авторів.

Основні наукові положення, що виносяться на захист.

1. Розроблена модифікація діючих дієтологічних підходів, що базується на функціонально-гомеостатичній концепції з урахуванням клініко-патогенетичного регламентування фармакодинамічної біологічної дії їжі на організм, дозволяє підвищити медичну ефективність санаторного етапу реабілітації хворих на ІМ, сформувати у них адекватний адаптаційний синдром.

2. Врахування онтогенетичних і статевих особливостей метаболізму, антропометричного статусу, фонової забезпеченості нутрієнтами хворих на ІМ, а також закономірностей, що склалися у фактичному санаторному харчуванні - важлива передумова найбільш повного використання профілактичних та лікувальних властивостей тематичних аліментарних програм.

3. Нормування та оцінювання енергетичної оптимальності дієтотерапії контрольного контингенту повинні базуватися на притаманному середньодобовій важкості їх фізичної активності КФА, що дорівнює 1,4. При аналізі фактичного харчування, плануванні споживання харчових продуктів необхідно орієнтуватися на адекватно-профілактичні коефіцієнти розрахунку рівнів екзогенного надходження нутрієнтів, які рекомендовані, та складають за середньозваженим вмістом на 1000 ккал білків, у т. ч. тваринних, жирів, у т. ч. ПНЖК -6, ПНЖК -3, НЖК, вуглеводів, у т.ч. моно-, дисахаридів, харчових волокон, відповідно (г): 38,5; 19,2; 30,8; 9,2; 1,5; 7,7; 142,3; 25,0 та 11,5; вітамінів А, Є, С, тіаміну, рибофлавіну, В₆ , ніацину, В₁₂, фолату (мг): 0,38; 7,69; 38,46; 0,77; 0,85; 1,23; 9,61; 0,001 та 0,077; мінеральних речовин (мг): кальцію, фосфору, магнію, заліза, цинку, йоду (мг): 384,61; 461,54; 230,27; 5,77; 7,69 та 0,077.

4.Для приведення хімічного складу раціонів у відповідність до потреби у харчових речовинах післяінфарктних хворих, оптимізації реабілітаційного ефекту цих речовин показане використання біологічно активних добавок: нутрицевтиків - нормалізування статусу ПНЖК -6, вітаміну С, тіаміну, рибофлавіну, ніацину, калію, кальцію та магнію; парафармацевтиків - детоксикації організму та підсилення гомеостатичного потенціалу їжі стосовно “критичних” для ІХС та ІМ органів та систем.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Програма, засоби і обсяг досліджень. Виходячи з мети і завдань роботи, алгоритм її практичної реалізації, що базується на наукових положеннях про функції їжі і її біологічну дію на організм, включав в себе такі послідовні рівні: 1) регламентування науково-теоретичних передумов організації харчування, в т.ч. застосування біологічно активних добавок до їжі (БАД), контрольного контингенту; 2) вивчення кількісної і якісної структури фактичного санаторного харчування, а також стану харчового статусу хворих на ІМ; 3) обґрунтування рекомендованого рівня споживання енергії і харчових речовин особами, що проходять реабілітацію в тематичних санаторних відділеннях; 4) опрацювання оптимальних параметрів дієтотерапії (вимог до харчового раціону і режиму харчування) контингенту спостереження; 5) обґрунтування парадігми нутріцевтичної і парафармацевтичної корекції гомеостатичного потенціалу санаторних аліментарних програм післяінфарктних хворих; 6) натурну перевірку фізіолого-гігієнічної адекватності і медико-біологічної ефективності розробленої моделі харчування у відділеннях реабілітації санаторно-курортних закладів.

При регламентуванні наукових основ дієтотерапії хворих на ІМ в рамках теорії функціональних систем, нами використаний комплекс гігієнічних, фізіологічних, біохімічних, імунологічних, фізико-хімічних і математичних методів (і засобів) дослідження, обсяг і номенклатура яких склали: 1) експери-ментальні дослідження на білих інбредних щурах-самцях: а) визначення вмісту у крові загального холестерину (ХС), холестерину ліпопротеїдів низької, дуже низької і високої щільності (ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ і ХС ЛПВЩ), тригліцеридів (ТГ) тонкошаровою хроматографією, пероксидного гемолізу еритроцитів (ПГЕ) за позаеритроцитарним гемоглобіном, що надходить до середовища, - 252 аналізи; б) визначення в тканині серця антиокислювального потенціалу за методом Клебанова Г.І. і співавт., малонового діальдегіду (МДА) і дієнових коньюгатів (ДК) фотометрично - 126 аналізів (Гаврилов В.Б., Машкорудна М.І., 1983, Клебанов Г.І. і співавт., 1988, Строєв Є.А., Макарова В.Г., 1986, Шаршунова М. і співавт., 1980); 2) натурні дослідження у відділеннях реабілітації санаторіїв “Великий Луг” і “Бердянськ” Приазовського відділення ЗАТ ”Укрпрофоздоровниця”: а) вивчення фактичної і рекомендованої санаторної дієтотерапії за меню-розкладками (Методичні рекомендації з питань вивчення фактичного харчування..., 1984) і методом хімічного визначення маркерних харчових речовин (Бєльський Н.К., 1983; Методичні вказівки з гігієнічного контролю..., 1986; Методи оцінки забезпеченості населення вітамінами, 1987; Проскурякова Г.В., Єрьомін Ю.Н., 1982; Скурихін І.М. і співавт., 1987) - 310 добових раціонів, 613 аналізів; б) вивчення антропометричних показників фізичного розвитку (Методика оцінки харчового статусу людини..., 1995) - 3976 визначень; в) вивчення функціонального стану організму: аналіз електричного опору шкіри (ЕОШ) і швидкості переробки інформації (ШПІ) комплексом пристроїв “Діагноз”-504 визначення; обсягу стійкості уваги за допомогою коректурної проби - 504 визначення; ударного і хвилинного обсягів крові(УО і ХО), фракції викиду (ФВ) ехокардіографічно на апараті “Aloka SSD-680” - 240 визначень; ЕКГ, артеріального тиску (АТ), частоти серцевих скорочувань (ЧСС), числа метаболічних одиниць і толерантності до фізичного навантаження в ході постановки проби PWC з використанням електрокардіографа ЕК І К-01, ртутного сфігмоманометра, велоергометра Ве-02-252 проби PWS - 1260 визначень; м'язової сили і статичної витривалості за методом динамометрії - 504 визначення; психологічного статуту за методикою напівструктурованого інтерв'ю Konig і Denolin (1976) - 126 опитаних, 4-х рівнева реєстрація - 6 психопатологічних синдромів; суб'єктивних симптомів ІХС і ІМ (самопочуття) - 120 осіб, що досліджувалися, за 7 показниками; аутоаналіз тяжкості навантаження, що виконується за методикою Борга - 252 дослідження (Виноградова Т.С. і співавт., 1986, Мурашко В.В., Струтинський А.В., 1987; Орлов В.Н., 1984); г) визначення загальних гематологічних показників: гемоглобіну фотоелектроколориметрично, лейкоцитів в камері Бюркера з сіткою Горяєва за допомогою мікроскопа МБ-10, тромбоцитів і ретикулоцитів методом морфологічного дослідження формених елементів і уніфікованим методом з використанням азура І, протромбінової активності модифікованим методом Лемана, фібриногена по Каллену - 616 аналізів (Балуда В.П. і співавт., 1962, Гарбець Б.А., 1983, Меншиков В.В. і співавт., 1987); д) вивчення імунологічного і гормонального статусів: визначення в крові Т-лімфоцитів в реакції спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана (Є-РОК), В-лімфоцитів методом спонтаного розеткоутворення з еритроцитами барана в системі еритроцити-антитіла-комплемент (ЄАС-РОК), функціональної активності лімфоцитів в реакції бласттрансформації (РБТЛ) з неспецифічним мітогеном-фітогемаглютиніном, імуноглобулінів А, М, G радіальною імунодифузією, лізоцима спектрофотометрично - 1620 аналізів; пов'язаного з білками йоду (ПБЙ) нітритно-роданідним методом і паратгормона радіоімунологічно - 132 аналізи (Єрьомін Ю.Н. і співавт., 1976; Пастер Є.У. і співавт., 1989, Меншиков В.В. і співавт., 1987, Чернушенко Є.Ф., Когосова Л.С., 1978, Manchini G. et al., 1965); є) вивчення білкового, ліпідного, вітамінного і мінерального метаболізму: визначення екскрекції загального азоту, сечовини і креатиніну, відповідно, напівмікрометодом К'єльдаля, за кольоровою реакцією з діацетилмонооксимом і кольоровою реакцією Яффе-150 аналізів; в крові загального білка по біуретовій реакції, альбумінів (А) і глобулінів (Г) електрофоретичним розподілом на плівках з ацетату целюлози, сечовини кольоровою реакцією з діацетилмонооксимом, креатиніну методом Поппера-525 аналізів; концентрації в крові ХС, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПДНЩ, ТГ, фосфоліпідів (ФЛ), фракційного складу (ФЛ), фосфатиділсерину (ФС), фосфатиділінозіту (ФІ), сфінгомієліну (СМ) і (ФХ) фосфатиділхоліну мембран еритроцитів (МЕ) тонкошаровою хроматографією з використанням денситометра FRJ 65 m, а також фракційного жирнокислотного складу МЕ і мембран тромбоцитів (МТ) за 13 показниками хроматографічним методом - 4350 аналізів; інтенсивності перекисного окислення ліпідів (МДА, ПК, ПГЕ) зазначеними в пункті 1 методами - 676 визначень; суб'єктивних патологічних симптомів і клінічних симптомів вітамінної недостатності - 126 осіб, що досліджувалися, відповідно, за 7 і 18 оціночними критеріями; в крові вітаміну А, каротиноїдів, токоферолів, аскорбінової кислоти, вітаміну В₁₂, фолієвої кислоти, рибофлавіну, піридоксальфосфату, ТДФ-ефекту і в сечі N₁ - МНА за узагальненими методиками Інституту харчування РАМН - 1440 аналізів; в крові заліза, загальної залізозв'язуючої спроможності сироватки крові (ЗЗСС) і процента насичення трансферину залізом (НЖСС) за допомогою набору реактивів фірми “Лахема” (Чехія), фосфору по відбудові фосфорномолібденової кислоти, кальцію, калію, магнію, цинку, свинцю, кадмію і ртуті атомно-абсорбційним спектрофотометром, в сечі йоду нітритно-роданідним методом- 1182 аналізи (Князьков В.І., Логаткін М.Н., 1984, Колб В.Г., Камишников В.С., 1982, Меншиков В.В. і співавт., 1987, Методи оцінки забезпеченості населення вітамінами, 1987, Строєв Є.А., Макарова В.Г., 1986); ж) вивчення енерготрат і енергетичної адекватності харчування: визначення витрат енергії при окремих видах діяльності непрямою калориметрією - 1596 аналізів легеневого газообміну; контроль за споживанням їжі і динамікою маси тіла в процесі аліментарної енергометрії - 560 людино-прийомів їжі, 112 визначень (Бузник І.М., 1978, Вітте Н.К., Петрунь Н.Н., 1955, Ізраельсон З.І., Каплун З.С., 1983; Потреби в енергії і білку, 1987).

Основні результати роботи. Концепція санаторно-курортної дієтотерапії хворих на інфаркт міокарда. При формулюванні парадігми харчування післяінфарктних хворих застосований системний підхід, що базується на теорії функціональних систем. Як методологічна основа системного підходу до обгрунтування кількісно-якісних параметрів дієтотерапії запропонована функціонально-гомеостатична концепція, що адаптована до специфіки санаторної реабілітації. Її вихідними складовими елементами є загальні закони проведення аліментарних заходів, а також постулати теорії збалансованого і адекватного харчування. Показано, що в клініко-патогенетичному аспекті можна виділити три ланки біологічної дії їжі на організм осіб, що оздоровлюються в санаторних відділеннях реабілітації: специфічну, що запобігає аліментарним захворюванням, неспецифічну, що перешкоджає розвитку і прогресуванню неінфекційних захворювань і фармако-динамічну, що відбудовує порушені хворобою гомеостаз і діяльність фізіологічних систем організму.

Біологічний ефект аліментарних програм забезпечується в процесі виконання їжею притаманних їй функцій. Їх реалізація досягається шляхом впровадження в практику санаторіїв фізіолого-гігієнічних вимог до харчового раціону і режиму харчування, при розробці яких необхідно враховувати комплекс біологічних, екологічних і соціальних чинників, що модифікують харчові потреби.

Біологічні аспекти організації санаторного харчування післяін-фарктних хворих. При організації харчування необхідно враховувати стать, вік, антропометричний статус осіб, що підлягають реабілітації. Відповідно до “Норм фізіологічних потреб...” (1991) потреба в їжі у чоловіків, в середньому, на 12% вища, ніж у жінок. У кардіологічних санаторних відділеннях оздоровлюються здебільшого чоловіки, питома вага яких складає 95,8%. З віком метаболізм нутрієнтів зазнає закономірної зміни. За його онтогенетичними змінами все населення умовно можна розподілити на 3 вікові групи: 18-29 років, 30-39 років та особи 40 років і старші. Виходячи з наведеного положення, віковий склад контрольного контингенту має свої особливості. До санаторіїв направляються, здебільшого, особи старшого віку (після 40 років). Квота 1-ої і 2-ої вікових груп складає 0,2% і 6,0% відповідно.

При обґрунтуванні нормативів харчування, відборі волонтерів для натурних досліджень згідно вимог метода стандартів і шкал регресії орієнтувались на, так звані, стандартні показники фізичного розвитку післяінфарктних хворих: зріст 170,60,3 см ( =2,8 см), вага тіла - 73,60,5 кг (=4,7 кг), переважний тип конституції - нормостенічний. Зазначені середньозважені ваго-зростові значення можна вважати типовими для сукупності, що вивчалась, оскільки в межах М1 знаходилось майже 70% окремих величин.

Фонова (при надходженні в санаторій) забезпеченість регламентованими нутрієнтами хворих, що перенесли інфаркт міокарда. В ході натурного дослідження, що ставило своєю метою вивчити фонові показники харчового статусу осіб, що надходять на реабілітацію, установлений низький рівень альбумінів (38,01,5 г/л), що призводить до паралельного нівелювання до 1,160,06 коефіцієнта АГ. Причому у 3,2 - 7,4% осіб, що досліджувалися, зазначені показники були нижчі від мінімальної фізіологічної константи, що в кінцевому підсумку, з урахуванням гомеостатичного впливу регулюючих метаболізм нутрієнтів систем, може розглядатися як ранній діагностичний симптом порушення синтезу і пластичної функції білків. Це підтверджується даними екскреції продуктів азотистого обміну: зменшенням вмісту азоту сечовини в добовій сечі до 5,3г і ПБЙ до 741мг. При аналізі електрофореграм виявлені зміни у глобулінових фракціях: поряд зі зниженням вмісту -глобулінів зменшилися і, особливо, -глобуліни.

Одним із незалежних чинників ризику ІМ є дисліпідемії. У волонтерів контрольної групи діагностована помірна гіперхолестеринемія: вміст ХС склав, в середньому, 5,80,3 ммоль/л, перевищуючи на 11,5% оптимальне значення. Зафіксована концентрація ТГ в крові 3,90,1 ммоль/л, що свідчить про напружений стан їх метаболізму. У персоніфікованому розрізі ліпідний статус характеризувався різко вираженим дисбалансом (концентрація ХС >6,2 ммоль/л, ТГ>11,0 ммоль/л) у 20-25% осіб. Фоновий вміст ХС ЛПВЩ в крові (0,810,04 ммоль/л) наближався до нижньої межі норми. Поряд з цим, середньогрупове значення ХС ЛПНЩ (3,20,2 ммоль/л) на 23,1% перевищило гомеостатичний рівень, зумовивши співвідношення ХС ЛПВЩ до ХС ЛПНЩ 1 до 4. У контексті наведених даних необхідно відзначити, що концентрація ТГ, що перевищує 2,3 ммоль/л, на фоні співвідношення ХС ЛПНЩ до ХС ЛПВЩ>5, супроводжується високим ризиком розвитку нефатального інфаркта, а також смертю від ІХС. Наведене положення розповсюджується майже на 50% післяінфарктних хворих, що надходять до санаторіїв. В цілому серед контингенту, що направляється до відділень реабілітації, біля 100% осіб мають різного ступеню вираженості гіперліпопротеїнемію, здебільшого ІІб і IV типів.

Значну роль в етіопатогенезі ІМ відіграє недостатнє споживання вітамінів та мінеральних речовин. Зменшення рівня аскорбінової кислоти в крові до 4,10,3 мг/л вказує на неадекватне надходження зазначеного нутрієнта в організм, що реєструється у 94,6% досліджуваних осіб. Квота осіб з недостатністю вітаміну С (рівень в крові менш 4 мг/л) склала 63,8%, в т.ч. з глибоким дефіцитом (менше 2 мг/л) 5,1%. Аналогічна закономірність виявлена при аналізі даних про метаболізм вітамінів групи В. За середніми величинами показники забезпеченості тіаміном, рибофлавіном і піридоксином, відповідно, на 10,4%, 1,7% і 24,4% були нижчими від встановлених нормативів (частота реєстрації дефіциту 57,7-69,3%). Середньозважена величина екскреції з сечею N₁-МНА, а також вміст в крові вітаміну В₁₂ і фолієвої кислоти відповідали діапазону коливань норми, проте у значної частини осіб, яких обстежено (16,1-51,4%), їх рівень досягав 80-90% мінімального фізіологічного значення. Неадекватне харчування осіб, що обстежувалися, у передсанаторний період мали суттєвий негативний вплив на забезпеченість їх жиророзчинними вітамінами, найбільш виражені форми якого реєструвалися у відношенні каротиноїдів (вміст в крові 0,950,11 мг/л з реєстрацією біохімічних проявів дефіциту у 42,1% осіб) і вітаміну Е ( 9,50,4 мг/л, 16,4%).

Показано, що в цілому у когорти, що обстежувалась, вміст кальцію і магнію в крові знаходився на рівні або трохи нижче мінімальної межі норми (відповідно 2,160,05 ммоль/л і 0,820,01 ммоль/л). Разом з тим, звертає на себе увагу наявність біохімічних проявів недостатності першого з зазначених макроелементів в 22,3% хворих на ІМ. Результати визначення концентрації в крові заліза (14,81,2 ммоль/л), доповнені даними про ОЖСС і НЖСС (60,53,4 мкмоль/л і 31,52,2%), свідчать про високу, в цілому для хворих, потенційну можливість прихованої форми дефіциту мікроелемента, що реєструється на момент проведення натурного дослідження у 12,3 - 16,5% волонтерів. Нераціональність стаціонарного харчування зумовила 27,4% частоту реєстрації дефіциту цинку і 8,2% - гіпотиреоїдного стану. Причому, залежність, що встановлена між кількістю йоду в сечі і його надходженням з харчовими раціонами (0,74:1 - 0,78:1), дозволила виключити у вигляді причинного фактора патологію у функціонуванні щитовидної залози.

Такі основні характерні риси фонової забезпеченості нутрієнтами хворих, які надходять на санаторну реабілітацію після інфаркта міокарда, що визначають направленість аліментарних коригуючих заходів.

Закономірності, що склалися у фактичному харчуванні в санаторних кардіологічних відділеннях. На фоні складеної структури раціонів, їх енергоцінність, в середньому, за рік становить 4023 ккал, перевищуючи рекомендовані значення в 1,6 рази. Гіперкалорійність харчування пов'язана з надлишковим споживанням білків - в 1,5 рази, жирів в 2,3 рази і вуглеводів - в 1,2 рази вище норми. В цілому санаторна дієтотерапія має білково-жирову орієнтацію з енергетичною квотою Б:Ж:В в середньому за рік 15,3:40,5:44,2. Її специфічною особливістю є вміст білків тваринного походження, що перевищує фізіологічні рівні (+78%), поєднаний з дефіцитом ПНЖК -3 і -6 (в середньому 72%), харчових волокон (20% в зимово-весняний період року) при надлишковості (в 5,8 - 8,6 разів) моно-, дисахаридів і холестерину (на 60%).

Харчові раціони характеризуються суттєвою (14-80%) недостатністю практично всіх вітамінів (виняток складають вітаміни Є і В₆), а також йоду і цинку (на 20% і 71,5% нижче значень, що регламентуються). Таким чином, хімічний склад фактичного харчування післяінфарктних хворих на етапі санаторно-курортної реабілітації не тільки не відповідає їх фізіологічним потребам, але і є істотним ризик-чинником прогресування ІХС.

Фізіологічна потреба в енергії післяінфарктних хворих на етапі санаторно-курортної реабілітації. У спеціалізованих санаторіях хворі проходять реабілітацію на фоні поступово зростаючих за рівнем складності оберігаючого та оберігаючетренуючого режимів рухової активності. Найбільш енергоємкими, з урахуванням добового бюджету часу, є лікувальна гімнастика (коефіцієнт фізичної активності (КФА) у чоловіків 2,314 - 3,157 і жінок 2,361 - 3,183), теренкур (КФА, відповідно, 2,742 - 3,257 і 2,910 - 3,474), легка і помірна активність в ході різноманітних видів відпочинку (КФА 2,713 - 3,228 і 2,354 - 3,151; 4,405 - 4,497 і 4,400 - 4,575). Установлено, що сумарна енергетична потреба чоловіків і жінок на I, II, III і IV рівні рухового режиму і в середньому за період оздоровлення, відповідно, складає (ккал/доб): 2388 і 2006, 2511 і 2107, 2737 і 2287, 2841 і 2418, 2612 і 2205, при КФА 1,282 і 1,302, 1,351 і 1,367, 1,473 і 1,484, 1,529 і 1,569, 1,402 і 1,431.

Зважаючи на існуючу організацію харчування в санаторіях (специфіка фінансування аліментарної програми, єдиний лімітований продуктовий набір, принципи формування харчових раціонів та інше) і біохімічні показники післяінфарктних хворих, при нормуванні калорійності офіційної дієти №10 і (3-й раціон) доцільна орієнтація на єдину середньозважену величину. Враховуючи, що квота жінок знаходиться на рівні біля 5%, санаторно-курортні раціони повинні базуватися на середньодобовій фізіологічній потребі в енергії чоловіків, яка дорівнює 2600 ккал. При зазначеній базисній величині ризик несприятливого впливу заснованих на ній раціонів на гомеостаз організму, у окремих осіб буде вкрай низьким, внаслідок не тільки адаптаційних закономірностей поведінки, але і наявності фізіолого-біохімічних процесів, що регулюють енергетичний баланс.

Рекомендовані рівні споживання нутрієнтів післяінфарктними хворими, що рекомендуються в спеціалізованих санаторних відділеннях. Регламентування хімічного складу дієтотерапії здійснено в 2 етапи. На першому етапі факторіальним методом (способом), що базується на специфіці метаболізму нутрієнтів як у загальнобіохімічному аспекті, так і в прив'язці до патології, що розглядається, розраховані калоричні коефіцієнти по кожній харчовій речовині. У подальшому в натурних дослідженнях згідно з загальноприйнятими уніфікованими методиками НДІ харчування РАМН і МОЗ України (Бондарєв Г.І. і співавт. 1986, Висоцький В.Г. і співавт., 1991, Смоляр В.І., 1989) і рекомендаціями експертів ФАО/ВОЗ (1966, 1987) з використанням ізокалорійних раціонів, послідовно взаємопов'язаних і варійованих за хімічним складом в напрямку білкижири, вуглеводивітамінимінеральні речовини по схемі 0,751,01,25 (при необхідності зі зменшенням “кроку” змін до 10% в межах <0,75 і >1,25) з врахуванням розрахункових нормативів, обгрунтовані адекватно-превентивні норми споживання нутрієнтів хворих на ІМ. Мегакалорія, що представляє їх, збалансована по основних харчових речовинах, має такі значення: білки, в т.ч. тваринні; жири, в т.ч. ПНЖК -6, ПНЖК -3; вуглеводи, в т.ч. моно-, дисахариди, харчові волокна (г/1000 ккал), відповідно, 38,46; 19,23; 30,77; 9,23; 1,54; 7,69; 142,31; 25,0; 11,5; вітаміни (мг/1000 ккал): вітамін А (ретінол еквівалент), вітамін Є (токоферол еквівалент), вітамін С, тіамін, рибофлавін, вітамін В₆, ніацин (ніацин еквівалент), вітамін В₁₂, фолат, відповідно, 0,38, 7,69, 38,46, 0,77, 0,85, 1,23, 9,61, 0,001, 0,077; мінеральні речовини (мг/1000 ккал): кальцій, фосфор, магній, залізо, цинк, йод, калій і натрій, відповідно, 384,61; 461,54; 230,77; 5,77; 7,69; 0,077; не менше 1920 і не більше 1540. В ході аналізу біохімічних зрушень в біологічних середовищах волонтерів встановлено, що ефективність дієтологічних програм, яка досягнута на базі наведених даних, має максимальні значення: нормалізувались коефіцієнт альбуміни/глобуліни, концентрація в крові ХС ЛПВЩ, аскорбінової кислоти, тіаміну, рибофлавіну і піридоксальфосфату; досяг “зони оптимальності” фізіологічних меж коливань рівень вітаміну А, каротиноїдів, вітаміну Є, рибофлавіну, вітаміну В₁₂, заліза, цинку і ПБЙ, реєструвалась статистично достовірна тенденція до оптимізації ХС, ТГ і ХС ЛПНЩ. Збільшення або зниження рекомендованого рівня споживання нутрієнтів, не тільки не супроводжувалося додатковою позитивною медико-біологічною ефективністю, але і по ряду аспектів виявляло негативну дію. Так, зі збільшенням вмісту азоту в раціонах, екскреція азоту сечовини і креатиніну збільшилася, відповідно, з 167,1 ммоль/доб і 5,7 ммоль/доб (споживання азоту 12 г/доб) до 204,6 ммоль/доб і 6,0 ммоль/доб (13,9 г/доб), досягнувши, в кінцевому підсумку 244,0 ммоль/доб і 6,5 ммоль/доб (16,0 г/доб), що може розглядатися як реалізація полігону розподілу фізіологічних біохімічних констант. Визначення ПБЙ виявило наступну залежність: при екзогенному надходженні білка 75 г/доб і 87 г/доб ПБЙ знаходився нижче оптимального і субадекватного значень, при споживанні 1002 г/доб він досягав оптимального рівня (78,9%), повністю компенсуючого потреби в елементі (креатиніновий коефіцієнт склав 27,8).

На фоні дослідних раціонів, що містять біологічно активні речовини в межах 0,75% рекомендованих величин, частота реєстрації біохімічного дефіциту вітамінів і мінеральних речовин склала, відповідно 14,3 - 71,4% і 14,3 - 28,6%. Під впливом додаткового прийому нутрієнтів (+0,25N) вдалося нормалізувати їх статус, подальша оптимізація якого при збільшенні коригуючої дози +0,5N не відзначалася.

Підтримка гомеостазу організму, можливість його адекватної реакції на ризик-чинники великою мірою залежить від стану перекисного окислення ліпідів (ПОЛ). Вивчення спектра ФЛ МЕ на фоні харчування, що варіює за жировим і вітамінним складом, в напрямку 0,75NN показало достовірне (p<0,05) зростання рівня легкоокислюваних (ФС і ФІ) і зниження більш стійких до окислення (Х і СМ) фракцій ФЛ, що спостерігається при гальмуванні ПОЛ. Подальша модифікація ліпідного компоненту дієтотерапії (N1,25N) не дала додаткового позитивного впливу на процеси ПОЛ, що знайшло підтвердження при вивченні показників ліпопероксидації (МДА, ПК і ПГЕ).

Фізіолого-гігієнічні вимоги до середньодобового санаторного набору харчових продуктів для хворих, що перенесли інфаркт міокарда. Вихідними даними при обгрунтуванні і складанні середньодобового набору продуктів стали енергетичні і нутрієнтні потреби контрольного контингенту, втрати харчових речовин при тепловій кулінарній обробці, закономірності, що склалися в споживанні окремих продуктів з урахуванням перспектив виробництва і постачання, можливість виготовлення різноманітного асортименту страв. Згідно з зазначеними базовими матеріалами, хімічний склад харчових раціонів має такі значення: білки, в тому числі тваринні, - 106 г і 53 г; жири, в тому числі ПНЖК -6, -3, НЖК - 89,6 г, 26,9 г, 4,5 г і 22,4 г; вуглеводи, в тому числі моно- і дисахариди - 403,3 і 70,9 г, харчові волокна - 30 г, загальна енергоцінність - 2860 ккал, вітаміни: А - 1,3 мг, Є - 22,4 мг, С - 160,0 мг, тіамін - 2,6 мг, рибофлавін - 2,6 мг, В₆ - 3,5 мг, ніацин - 30,0 мг, В₁₂ - 3,6 мг, фолат - 0,26 мг; мінеральні речовини: кальцій - 1120 мг, фосфор - 1356 мг, магній - 678 мг, залізо - 17 мг, цинк - 23 мг, йод - 0,3 мг. Адекватний наведеним показникам середньодобовий продуктовий набір, максимально збалансований (в межах допустимих можливостей) відповідно до специфіки аліментарних програм післяінфарктних хворих, на нашу думку може бути таким: хліб житній - 150, хліб пшеничний - 150, борошно пшеничне - 15, крохмаль картопляний - 5, макаронні вироби - 10, крупи, бобові - 75, картопля - 350, овочі - 450, фрукти свіжі, ягоди - 200, соки фруктові - 200, кефір - 200, сметана - 20, сир твердий - 20, сир - 70, яйце - 1/3 шт, риба і рибопродукти - 100, м'ясо і субпродукти - 95, ковбасні вироби - 5, птиця - 25, масло вершкове - 30, олія - 30, томат-паста - 3, дріжджі - 1, чай - 2, какао - 1.

Особливу увагу слід приділяти вмісту в раціонах натрію хлориду: обмеження до 7 г/доб (2 г в продуктах харчування і до 5 г на руки). Враховуючи жорстке лімітування цукру, для забезпечення належних смакових якостей напоїв, рекомендується використовувати цукрозамінювачі. Щоб не допустити при цьому збільшення енергетичної цінності їжі, бажано не включати до рецептури страв цукрозамінювачі, солодкість яких нижча за її значення у сахарози.

Вимоги до організації харчування післяінфарктних хворих на етапі санаторно-курортної реабілітації. В натурних дослідженнях показано, що в санаторних відділеннях реабілітації найбільш раціональним є п'ятиразове харчування: перший сніданок о 8-9 год. (25% енергетичної цінності раціону), другий - о 11-12 год. (15%), обід - о 14-15 год. (35%), вечеря - о 18-19 год. (20%) і о 21 год. - склянка кисломолочного напою (до 5%). Необхідно, щоб відхилення від фіксованого графіка харчування не виходили за межі 30 хвилин при перервах між їжею (не вважаючи нічну перерву) не більше чотирьох-п'яти годин. На перший сніданок і обід слід відводити не менше 30 хвилин, на другий сніданок і вечерю - 10-15 і 20 хвилин.

На основі закономірностей, що сформувалися в санаторній дієтотерапії, рекомендованого продуктового набору, і вимог до режиму харчування, розроблений алгоритм складання добового раціону післяінфарктних хворих: закуска - сніданок, обід; перша страва - обід; друга страва - сніданок, обід, вечеря; напій або десерт - сніданок, другий сніданок, обід, вечеря; на ніч - кисломолочний напій; буфетні продукти і/або печені кулінарні вироби - сніданок, другий сніданок, обід, вечеря. Зважаючи на регламентовані вимоги до організації харчування контрольного контингенту з урахуванням досвіду країн Західної Європи і Америки, розроблено універсальне базисне орієнтовне семиденне меню для відділень реабілітації кардіологічного профілю. В його основу покладені рецептури блюд згідно з “Єдиною республіканською картотекою блюд для їдалень санаторно-курортних закладів” (Одеса, 1991).

Медико-біологічні основи застосування біологічно активних добавок (БАД) до санаторних харчових раціонів післяінфарктних хворих. Головним критерієм обгрунтованості застосування БАД є знання специфіки метаболічних порушень при ІХС і ІМ. Додаткова умова - досягнення оптимального поєднання їх біологічної дії з особливостями механізму лікувального (дієтичного) впливу базової дієти. З урахуванням вищезазначених положень, потенціювання БАД позитивного медико-біологічного ефекту регламентованої у відділеннях реабілітації аліментарної програми доцільно проводитиза двома напрямками: 1) приведення за допомогою нутріцевтиків екзогенного надходження нутрієнтів у відповідність до фізіологічних потреб осіб тематичної групи, включаючи, у випадку необхідності, і додаткові профілактичні рівні споживання; 2) підсилення гомеостатичного потенціалу дієтотерапії. Вибір парафармацевтиків при цьому переслідує мету: а) оптимізації стану і функціональних можливостей “критичних” органів і систем; б) нормалізації метаболічних процесів і, відповідно, біохімічних показників біологічних середовищ організму; в) мінімізації або усунення ефектів патогенної дії екзогенних і ендогенних етіопатогенетичних ризик-чинників. Парадігма наукових основ застосування БАД санаторних харчових раціонів післяінфарктних хворих представлена на схемі.

Натурне обґрунтування концептуальної схеми підвищення ефективності санаторно-курортної дієтотерапії хворих на інфаркт міокарда за допомогою БАД. Нутріцевтики. Оптимізація ліпідного складу харчових раціонів. Аліментарним шляхом фізіологічна потреба хворих на ІМ в ПНЖК -3 може бути задоволена максимум на 50%. Для нівелювання вказаного дефіциту апробовано препарат жиру морських риб - ейконол, кожна капсула якого містить 25% ПНЖК -3 і вітамін Є в кількості 2,5 мг на 1 г

ПНЖК. Для натурних досліджень була обрана схема курсового прийому БАД: 8 капсул на день, у тому числі 3, 4 і 1, відповідно, після сніданку, обіду і вечері. При цьому рівень ПНЖК -3 в раціонах збільшився з 2 до 4 г, співвідношення -6:-3 склало 6:1, замість фонового - 12:1. Під впливом дієтотерапії з включенням ейконола до кінця реабілітаційного курсу відзначалася позитивна динаміка (p<0,05) індикаторних показників жирового обміну: рівень ХС, ХС ЛПНЩ і ТГ відповідно знизився на 10,6%, 8,7% і 20,4% (в контролі - 6,5%, 4,3% і 14,1%). Наявність в БАД вітаміну Є забезпечила відсутність індукції ПОЛ. Навпаки, було зареєстровано стабілізацію концентрації МДА до кінця лікування (зрушення -0,51...-0,75 ммоль/л, p>0,05), зниження ПГЕ до 1,7% (p<0,05) при достовірній нормалізації забезпеченості досліджуваних осіб вітаміном Є (33,2 мкмоль/л). Одержані зміни біохімічного статусу поєднувались з позитивними зрушеннями показників гемореології. Відзначалося зниження гіперфібриногенемії і протромбінової активності, більш виражене по відношенню до контролю (додаткове позитивне зрушення 9,2%, p<0,05). Переведення хворих на оптимізоване харчування відбилась на складі мембранних ліпідів: квота ПНЖК -3 в МЕ і МТ збільшилася на 1,52% і 2,28% при паралельній регресії рівня ПНЖК -6 на 1,11% і 2,90% (p<0,05). Наведена тенденція забезпечила позитивні зміни в показнику -6/-3, відхилення якого від фізіологічних значень знизилися в МЕ з 68,3% до 3,1%, досягнувши даних обстеження практично здорових осіб в МТ. Прийом ейконола забезпечив збільшення (з 0,68 до 0,72 в МЕ і з 0,84 до 0,90 в МТ, р<0,05) співвідношення ПНЖК/НЖК, що свідчить про підвищення ненасиченості мембран, зниження їх мікров'язкості. У даному плані представляє інтерес різнонаправлена динаміка ПНЖК з 20-вуглецевими атомами в МЕ і МТ, що знайшла свій максимальний прояв на фоні БАД: зниження С_20:4, що є попередником тромбоксану А₂ з проагрегантною дією, і суттєве зростання С_20:5 - субстрату тромбоксану А₃, який не має агрегантних властивостей. Потенціювання протиатеросклеротичної дії дієтотерапії контрольної БАД пов'язно зі зниженням рівня інгібування НЖК, кліренса ЛПНЩ, збільшенням швидкості катаболізму ЛПНЩ, прискоренням метаболізму ХС, інтенсифікацією його виведення з калом, зниженням синтезу ЛПНЩ і ТГ в печінці, активацією ліпопротеїдліпази і лецитин-холестеринацилтрансферази в сироватці крові, нормалізацією ліполіза ЛПДНЩ, синтезу жовчних кислот і інш.

Оптимізація вітамінного складу дієтотерапії. Скоригований в максимально допустимих межах санаторний раціон, що складений з натуральних продуктів, не забезпечує в повному обсязі потреби післяінфарктних хворих у вітамінах: рекомендований рівень екзогенного надходження вітаміну С, тіаміну, рибофлавіну і ніацину реалізується не більше, як на 72-86%. Враховуючи досвід використання вітамінів і полівітамінних препаратів для профілактики дефіцитних станів населення, рекомендації міжвідомчої ради по профілактиці захворювань і зміцненню здоров'я населення, об'єднаного Пленуму наукових рад АМН по медичних проблемах харчування, з широкого спектру преміксів необхідного хімічного складу нами для натурної апробації був обраний “Ундевіт”.

Результати біохімічних досліджень волонтерів, які отримують фактичне санаторне харчування, показали, що характерною особливістю їх вітамінного статусу є полігіповітаміноз. Так, відносна кількість хворих на ІМ, що мали дефіцит вітамінів С, В₁, В₂ і ніацину, складала 70,0%, 63,3%, 43,3% і 30,0%. Оптимізація структури продуктового набору покращила забезпеченість вітамінами осіб контрольної групи, яка проте, не досягнула адекватного рівня. Про це свідчить як значний процент (23,3 - 60,0%) осіб, що досліджувалися, з дефіцитними показниками біологічних середовищ, так і відсутність достовірних змін (за винятком АК) в середньогрупових величинах забезпеченості лімітованими нутрієнтами на фоні фактичного і скоригованого раціонів. Додаткове призначення до рекомендованого харчування 1 драже “Ундевіта” на добу, ліквідувавши недостатність екзогенного надходження вітамінів, забезпечило нормалізацію їх метаболізму. Достовірне (p<0,05) збільшення концентрації в крові АК, рибофлавіну, а також значення ТДФ-ефекту, екскреції з сечею N₁-МНА, досягнення зазначеними показниками до кінця періоду реабілітації “зони оптимальності”, свідчить про адекватний гомеостатичний потенціал БАД. Збільшення добової дози споживання вітамінів (наприклад, з прийманням інших преміксів) не доцільне, оскільки результатом, в даному випадку, буде виключно їх збільшене виведення з сечею.